Caso Clínico: Episodio Depresivo Mayor Moderado en un Hombre de 45 Años, Lecture notes of Organic Chemistry

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Fecha y hora de elaboración: 04/10/2024 10:30 AM Ambulatorio Consulta Externa: Consulta psicológica Hospitalizado: No Cama: N/A

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

● Apellido paterno: Pérez ● Apellido materno: Rodríguez ● Nombre(s): Juan Carlos ● Edad: 45 años ● Fecha de nacimiento: 12/Oct/ ● Lugar de nacimiento: Ciudad de México, México ● Sexo: M ● Estado civil: Casado ● Religión: Católica ● Lengua: Español ● Ocupación: Ingeniero civil ● Sabe leer: Sí ● Sabe escribir: Sí ● Escolaridad: Licenciatura ● Domicilio: Calle Insurgentes 250 Colonia Roma Norte Delegación Cuauhtémoc Código Postal: 06700 Ciudad de México, México Teléfono Particular: 5551234567 Teléfono Móvil: 5512345678 Correo electrónico: [email protected] Familiar Responsable: María Gómez Parentesco: Esposa ● Fuente de información: Directa: Sí Confiable: Sí Completa: Sí ● Acude: Iniciativa propia

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

Estado de ánimo bajo, pérdida de interés en actividades y falta de energía desde hace 6 meses.

3. PROBLEMA O PADECIMIENTO ACTUAL:

El paciente refiere que desde hace 6 meses ha presentado una sensación de tristeza constante, desánimo, dificultad para concentrarse y falta de motivación para realizar actividades diarias que antes disfrutaba, como salir a caminar o pasar tiempo con su familia. Se siente cansado la mayor parte del tiempo, tiene dificultad para dormir y ha experimentado pérdida de apetito, lo que ha provocado una pérdida de peso de aproximadamente 5 kg. Además, manifiesta sentimientos de culpa y desesperanza, y ha tenido pensamientos de que la vida no tiene sentido, aunque niega ideación suicida activa. No está en tratamiento actual.

4. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

● Padre con depresión diagnosticada a los 50 años. ● Madre sin enfermedades mentales conocidas. ● Hermano con antecedentes de ansiedad generalizada.

5. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) No patológicos: ● Situación familiar: Vive con su esposa y dos hijos. Relación familiar estable, aunque siente que ha estado distante debido a su ánimo bajo. ● Situación de pareja: Casado desde hace 20 años, refiere buena relación, aunque ha notado menos interés en las actividades conjuntas. ● Situación laboral: Actualmente sigue trabajando como ingeniero civil, aunque ha reportado problemas de concentración y menos productividad. El trabajo le genera estrés adicional. ● Situación sociocultural: Clase media alta, acceso a servicios de salud y bienestar. ● Situación económica: Estable, aunque refiere preocupación por no poder cumplir sus metas profesionales debido a su bajo rendimiento. ● Aspectos étnicos: Latino. ● Aspectos religiosos: Católico, aunque menciona haberse alejado un poco de su fe en los últimos meses. ● Tensiones, conflictos, pérdidas: El paciente menciona que, hace 8 meses, falleció su suegro, lo que lo afectó profundamente. Desde entonces ha sentido que su estado de ánimo ha empeorado.

● Relación entre situaciones críticas y la enfermedad actual: El fallecimiento de su suegro y la presión laboral parecen haber detonado la aparición de los síntomas depresivos. b) Antecedentes Gineco-Obstétricos (No aplica en este caso por ser masculino). c) Desarrollo Psicomotor: Sin alteraciones en la infancia, desarrollo normal. d) Patológicos: ● Hipertensión arterial controlada con enalapril 10 mg diarios desde hace 5 años. ● No diabetes. ● Apendicectomía hace 10 años.

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

● Nervioso: Fatiga constante, dificultad para concentrarse. ● Cardiovascular: Palpitaciones ocasionales. ● Respiratorio: Sin alteraciones. ● Gastrointestinal: Pérdida de apetito, ha bajado aproximadamente 5 kg en los últimos 3 meses. ● Genitourinario: Sin alteraciones. ● Músculo-Esquelético: Sin dolores articulares o musculares. ● Piel y anexos: Piel seca, sin lesiones visibles.

7. ANTECEDENTE DE TRASTORNO MENTAL PREVIO:

● Niega diagnóstico psiquiátrico previo. ● No ha recibido tratamientos psiquiátricos. ● Sin hospitalizaciones psiquiátricas. ● Conductas de riesgo: ○ Autolesiones: Niega. ○ Ideas suicidas: Pensamientos de que la vida no tiene sentido, pero niega ideación suicida activa o planes de suicidio. ○ Niega conductas sexuales de riesgo o antecedentes de violencia.

8. CONSUMO DE SUSTANCIAS TÓXICAS:

● Tabaquismo: Niega. ● Alcohol: Consumo social, refiere haber reducido su ingesta debido a la pérdida de interés en salidas sociales. ● Drogas: Niega consumo de drogas ilícitas.

9. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:

● Paciente de sexo: Masculino ● De edad aparente: Igual a la cronológica ● Somatotipo: Normolíneo ● Facies: Triste ● Higiene y aliño: Adecuado ● Actitud: Colaboradora, pero retraída ● Conciencia: Lúcido y alerta ● Orientación: Intacto en persona, tiempo, lugar y circunstancia ● Psicomotricidad: Disminuida ● Ánimo: Triste, con desánimo marcado ● Afecto: Congruente con el ánimo ● Sensopercepción: Sin ilusiones ni alucinaciones ● Habla: Fluida, tono bajo ● Discurso: Coherente, pero lento ● Pensamiento: ○ Curso: Lento ○ Velocidad: Disminuida ○ Contenido: Ideas de culpa, desesperanza, pensamientos de inutilidad. ○ Niega ideación suicida activa. ● Funciones mentales superiores: Atención y concentración disminuidas. Memoria intacta. Juicio conservado.

10. RASGOS DE PERSONALIDAD:

Paciente con tendencia al perfeccionismo, responsable, y autoexigente. Muestra introversión y cierta dificultad para expresar emociones.

11. EXPLORACIÓN FÍSICA:

● T.A.: 135/85 mmHg ● F.C.: 80 lpm ● F.R.: 18 rpm ● Temperatura: 36.7°C ● Talla: 1.75 m ● Peso: 80 kg (refiere pérdida de 5 kg) ● IMC: 26.1 (sobrepeso leve) Exploración Física General: Sin hallazgos relevantes. Tórax y abdomen sin alteraciones. Extremidades sin edemas.

Exploración Neurológica: Reflejos normales, sin déficits motores o sensitivos.

12. RESULTADOS DE ESTUDIOS PREVIOS:

● Perfil tiroideo (09/2024): Dentro de los límites normales, TSH: 2.1 μUI/mL. ● Perfil lipídico (09/2024): Colesterol total ligeramente elevado: 220 mg/dL.

13. TRATAMIENTOS PREVIOS Y RESPUESTA:

No ha recibido tratamiento para los síntomas depresivos.

14. OBSERVACIONES GENERALES:

El paciente cumple con los criterios de un episodio depresivo mayor moderado, relacionado con factores de estrés recientes y antecedentes familiares de depresión.

15. DIAGNÓSTICO:

● CIE-10: F32.1 Episodio depresivo moderado. ● Comorbilidades: Hipertensión arterial controlada.

16. PLAN DE MANEJO:

● Exámenes solicitados: Ninguno en este momento, se recomendará seguimiento clínico y control de comorbilidades. ● Indicaciones generales: ○ Recomendación de iniciar terapia cognitivo-conductual (TCC). ○ Incrementar actividades físicas ligeras como caminar. ○ Mantener contacto con su red de apoyo familiar. ○ Mantener hábitos saludables de sueño. ● Tratamiento farmacológico: ○ Sertralina 50 mg diarios (iniciar con 25 mg por 7 días, luego subir a 50 mg). ○ Zopiclona 3.75 mg por las noches en caso de insomnio.

17. PRONÓSTICO:

● Para la vida: Bueno.

● Para la función: Bueno, con tratamiento adecuado. Elaboro: Badillo Tapia Irving Alberto 3199