Supporting Pregnant Women During COVID-19: Guidance for Healthcare Pros, Cheat Sheet of Infectiology

Download Supporting Pregnant Women During COVID-19: Guidance for Healthcare Pros and more Cheat Sheet Infectiology in PDF only on Docsity!

Інфекція COVID‑19 під час вагітності

Керівництво RCOG, RCM спільно з RCPCH та RCoA

Версія 10.1, опублікована 19 червня 2020 р.

До вашої уваги представлені Рекомендації по веденню вагітності, пологів та післяпологового періоду під час пандемії COVID-19, розроблені спеціалістами Королівського коледжу акуше- рів та гінекологів (RCOG), Королівського коле- джу акушерок (RCM) спільно зі спеціалістами Королівського коледжу педіатрії та здоров’я дітей (RCPCH), Королівського коледжу анесте- зіологів (RCoA).

1. Призначення та сфера застосування

Керівництво призначене для надання рекомен‑ дацій медичним працівникам, які здійснюють патронаж вагітних під час пандемії COVID‑19. Головні пріоритети надання допомоги за цих умов: ● по‑перше, зменшення передачі COVID‑19 ва‑ гітним жінкам; ● по‑друге, надання безпечної, персоналізо ‑ ваної та орієнтованої на жінку допомоги під час вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду під час пандемії COVID‑19; ● по‑третє, надання безпечної, персоналізованої та орієнтованої допомоги вагітним та жінкам після пологів із підозрою/підтвердженим ін‑ фікуванням COVID‑19. Це керівництво є динамічним документом, який оновлюється по мірі отримання нової ін‑ формації і буде регулярно переглядатися при появі нових доказів. 1.1. Ідентифікація та оцінка доказів Через швидку мінливість ситуації, пов’язану з пандемією COVID‑19, на даний час існує не‑ стача якісних доказів. Наприклад, використо‑ вуючи керівництво Шотландської міжколегі ‑ альної мережі з розробки клінічних рекомендацій (SIGN), чимало досліджень класифікували на рівень 3 або 4 (неаналітичні дослідження, а саме серії клінічних кейсів/звіти та думка екс‑ пертів), а декілька останніх – на рівень 2 (сис‑ тематичні огляди когортних досліджень) [2]. Рекомендації, що ґрунтуються на цих доказах, оцінюються як «D», а в деяких випадках – як приклади позитивної практики, котрі були визначені на основі висновків експертів з різних дисциплін, що переглядають наявні дані із серії клінічних кейсів, поточних досліджень та клі‑ нічної практики.

1.2. Епідеміологія SARS‑CoV‑2 – новий штам коронавірусу, що ви‑ кликає COVID‑19, вперше виявлений у м. Ухань (Китай) наприкінці 2019 р. [3]. ВООЗ публікує щоденний міжнародний звіт про ситуацію з додатковою інформаційною панеллю для надання даних по окремих країнах. 1.3. Механізм та фактори передачі Більшість випадків COVID‑19 свідчать про те, що вірус передається від людини до людини. Він може бути легко виділений з мокротиння, фе‑ калій та фомітів (предметів). Відомо, що передача вірусу відбувається при тісному контакті з інфіко‑ ваною людиною (у межах 2 м) або через контакт із забрудненими поверхнями. Ризик зараження COVID‑19 у вагітних не вищий, ніж у загальній по‑ пуляції [5, 6]. Під час вагітності змінюється стан імунної системи в цілому, в т.ч. й імунна відповідь на вірусні ін‑ фекції, що іноді може бути причиною більш тяжких клінічних проявів захворювання. Це може стосу‑ ватися й інфекції COVID‑19, але натепер немає до‑ казів того, що вагітні важче переносять це захво‑ рювання або частіше потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, ніж інші пацієнти [7]. Нові дані свідчать про те, що вертикальна пе‑ редача вірусу (передача від жінки до дитини ан‑ тенатально або внутрішньоутробно) можлива [8], однак існують серйозні обмеження щодо наявних доказів [9]. У двох звітах було опубліковано докази наявності IgM до SARS‑CoV‑2 у сироватці крові новонароджених [10, 11]. Враховуючи те, що IgM не проникають через плаценту, можна припу‑ стити наявність неонатальної імунної відповіді на внутрішньоутробну інфекцію. У такому разі не‑ відомо, чи була наявність IgM результатом пере‑ хресної реактивності, оскільки не було виявлено SARS‑CoV‑2 у мазках з носоглотки немовляти, в піхвових виділеннях матері або грудному молоці шляхом проведення ПЛР [9, 12]. У проміжному звіті Системи акушерського нагляду у Великій Британії (UKOSS) у 2,5% немовлят (n = 6) мазок з носоглотки на COVID‑19 протягом 12 год від на‑ родження був позитивний [13]. У систематичному огляді 24 вагітних із COVID‑19 не було виявлено доказів наявності SARS‑CoV‑2 при ПЛР‑тестуванні плаценти, навколоплідних вод, пуповинної крові або грудного молока [14]. Проте подальше дослі‑ дження вертикальної передачі COVID‑19 триває [9].

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

1.4. Вплив COVID‑19 на вагітних Відомо, що вагітні не обов’язково є більш сприй‑ нятливими до вірусних захворювань, проте фі‑ зіологічні зміни їхньої імунної системи можуть бути пов’язані з більш тяжкими симптомами [15]. Особливо це стосується жінок у ІІІ триместрі ва‑ гітності. Більшість вагітних з COVID‑19 мають лише по‑ мірні або легкі, подібні до ознак застуди, симптоми: кашель, лихоманку, задишку, головний біль, аносмію та втрату смаку [16]. Більш тяжкі симптоми, які свідчать про пневмонію та виражену гіпоксію, широко описані при інфікуванні COVID‑19 людей старшого віку, пацієнтів з імуносупресією, хро‑ нічними захворюваннями, такими як цукровий діабет; онкологічними захворюваннями або хро‑ нічними захворюваннями легень [17]. Симптоми тяжкого перебігу інфекції COVID‑19 не відрізняються у вагітних жінок. При їх наявності раннє виявлення та оперативне лі‑ кування є ключовим у збереженні життя та здо‑ ров’я майбутньої матері та плода. Двадцятого березня 2020 р. UKOSS створила реєстр усіх вагітних, які потрапляють до лікарень Великої Британії з підтвердженою інфекцією COVID‑19. Проміжний звіт був опублікований 8 червня [13]. На той момент були доступними повні дані стосовно 427 вагітних з підтвер‑ дженою інфекцією SARS‑CoV‑2, які потрапили до лікувального закладу в період між 1 березня та 14 квітня. Рівень госпіталізації становив 4,9 (95% довірчий інтервал [ДІ]: 4,5‑5,4) на 1000 пацієнтів. Жінки, включені до звіту, поступали до лікарні з багатьох причин, включаючи тяжкі симптоми COVID‑19 або інші акушерські показання (на‑ приклад пологи та народження) за наявності ін‑ фекції COVID‑19. Невідомо, яка частка пацієнток була прийнята через COVID‑19, а яка з інших причин. Із 427 вагітних 9% потребували кри‑ тичного догляду 3‑го рівня; чотири жінки (< 1%) отримували екстракорпоральну мембранну окси‑ генацію [13]. П’ять жінок, включених до звіту, померли, що свідчить про рівень материнської смертності, пов’язаної з SARS‑CoV‑2; 5,6 (95% ДІ: 1,8‑13,1) на 100 000 матерів порівняно з рівнем материнської смертності у Великій Британії – 9,2 на 100 000 з 2015 по 2017 р. [20]. Чи є ці випадки прямим результатом інфекції COVID‑19, наразі незрозуміло, і ці дані, ймовірно, будуть оновлені в майбутньому [13]. За даними UKOSS, більшість (n = 342, 81%) жінок були госпіталізовані в ІІІ триместрі або в пери‑ партальний (навколопологовий) період. Середній термін гестації госпіталізованих становив 34 тиж (міжквартильний розмах (IQR) 29‑38). Серед цих жінок 42% не потребували передчасного роз‑ родження, і вони були виписані з лікарні. Серед жінок, які народжували у зазначений період, у 59% був проведений кесарів розтин, і приблизно половині він був показаний у зв’язку

з дистресом плода. Решта були проведені з аку‑ шерських причин (наприклад порушення поло ‑ гової діяльності, попередній кесарів розтин) або за бажанням матері (6%). Серед жінок, які пере‑ несли кесарів розтин, 20% потребували загальної анестезії через тяжкі симптоми COVID‑19 або тер‑ міновість розродження [13]. Двадцятого травня 2020 р. у Великій Британії Національний аудиторський та дослідницький центр інтенсивної терапії (ІСНАРС) опублікував щотижневий звіт про осіб з COVID‑19, які по‑ требували невідкладної допомоги у відділеннях інтенсивної терапії [7]. Серед 9347 пацієнтів, які потрапили до закладів невідкладної допомоги з діагнозом COVID‑19, 23 жінки були вагітними та 34 нещодавно вагітними (протягом останніх 6 тиж). Також було зареєстровано сім випадків тяжкої інфекції COVID‑19 у жінок під час роз‑ родження, які потребували штучної вентиляції легень та екстракорпоральної мембранної окси‑ генації, і 21 смертельний випадок [13, 22‑24]. 1.5. Фактори, які підвищують ризик госпіталізації вагітних з COVID‑ До факторів які, підвищують ризик госпіталі‑ зації вагітних з COVID‑19, відносяться: ● приналежність до негроїдної, монголоїдної рас, етнічних меншин (BAME); ● зайва вага або ожиріння; ● попередня коморбідність; ● вік матері > 35 років. Характеристики осіб, які потрапили до лікарні з COVID‑19 за даними дослідження UKOSS, по‑ рівнювались з інформацією про жінок, які на‑ роджували між 1 листопада 2017 та 30 жовтня 2018 р. (n = 694). Вагітні, які були госпіталізовані з COVID‑19 під час пандемії 2020 р., найімовірніше належали до представників BAME (скориговане відношення шансів (aOR) 4,59; 95% ДІ: 3,37‑6,00), мали попередню коморбідність (aOR1,52; 95% ДІ: 1,12‑2,06), вік > 35 років (1,35 aOR; 95% ДІ: 1,01‑1,81), надмірну вагу (індекс маси тіла [ІМТ] 25‑29 кг/м 2 ) або ожиріння (ІМТ 30‑39 кг/м 2 ; aOR1,91; 95% ДІ: 1,37‑2,68 та aOR2,20; 95% ДІ: 1,56‑3,10 відповідно) [13]. За оцінками експертів, на дефіцит вітаміну D страждає понад 1 млрд людей у всьому світі [29, 30]. Підраховано, що до 94% населення Південної Азії у Великій Британії страждає на дефіцит ві ‑ таміну D взимку [31]. Дефіцит вітаміну D асоці‑ юється з гострим респіраторним дистрес‑син‑ дромом, який спостерігається при інфекції COVID‑19. Останнім часом вважається, що до‑ бавки з вітаміном D є корисними для зниження ризику інфекцій дихальних шляхів, хоча дані об‑ межені [32]. На додаток до дослідження UKOSS, яке по‑ казало, що вагітні з ІМТ ≥ 25 кг/м 2 частіше потра‑ пляють до лікарні з COVID‑19, результати інших досліджень підтвердили подібну тенденцію серед пацієнток з ІМТ > 25 кг/м 2.

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

У дослідженні UKOSS такі захворювання, як цу‑ кровий діабет, були пов’язані з більш частою гос‑ піталізацією вагітних з COVID‑19 [13]. Тому зміна способу життя, регулярні фізичні навантаження, здорове харчування та прийом добавок з вітаміном D рекомендовані не лише під час вагітності, а про‑ тягом усього життя для запобігання ожирінню, цу‑ кровому діабету 2‑го типу та дефіциту вітаміну D. 1.6. Вплив COVID‑19 на плід Наразі немає даних, які б свідчили про підви‑ щений ризик викидня внаслідок впливу на плід COVID‑19. Звіти про дослідження клінічних ви‑ падків вагітностей пов’язаних з інфікуванням SARS‑CoV та MERS‑CoV, не продемонстрували значної залежності між інфекцією та підвищеним ризиком викидня або невиношування вагітності у ІІ триместрі [36]. У когорті UKOSS середній вік гестації при на‑ родженні становив 38 тиж (IQR36–39 тиж). У 27% породіль відбулися передчасні пологи, 47% – по‑ требували лікарського втручання за показаннями з боку матері, а 15% – з боку плода; 10% доно‑ шених дітей потребували госпіталізації у відді‑ лення для новонароджених. Позитивний тест на SARS‑CoV‑2 протягом перших 12 год після на‑ родження мали шестеро (2,5%) новонароджених, троє з них були народжені достроково шляхом кесаревого розтину, а один вимагав госпіталізації у відділення для новонароджених. Згідно з пові‑ домленням, залишилось незрозумілим, чи були два перинатальні смертельні випадки пов’язані із супутньою інфекцією COVID‑19 у матері [13]. Одне з досліджень показало, що серед 71 ново‑ народженого від жінок з інфекцією COVID‑19 у ІІІ триместрі, у чотирьох (5,6%) дітей було діагнос‑ товано неонатальну інфекцію, підтверджену за до‑ помогою ПЛР крові, протягом 48 год після народ‑ ження [8].

2. Антенатальна допомога під

час пандемії COVID‑

2.1. Основні особливості організації антенатальної допомоги Рекомендації ● Жінкам слід продовжувати допологове спосте‑ реження у лікаря у звичайному режимі, який може бути модифікований, якщо особа до‑ тримується режиму самоізоляції при підозрі або інфікуванні COVID‑19. ● Модифікація послуг необхідна, щоб надати допомогу жінкам, які дотримуються умов соціального дистанціювання, для зни ‑ ження ризику передачі COVID‑19 між ва‑ гітними, персоналом та іншими відвідувачами клініки/лікарні, а також щоб надати допомогу жінкам, які перебувають на самоізоляції при підозрі/підтвердженій інфекції COVID‑19, за необхідності відвідування лікарні. ● Перевірка артеріального тиску та аналізи сечі є обов’язковими.

● У всіх можливих випадках рекомендовано про‑ водити теле‑ або відеоконференції. ● Якщо особистий прийом необхідний (на‑ приклад для забору аналізу крові, обстеження вагітної або проведення УЗД), його слід одразу об’єднати з іншими необхідними обстеженнями для зменшення повторних відвідувань клініки. ● Особливу увагу слід приділяти вагітним, які до‑ тримуються соціальної ізоляції. Їх необхідно за‑ безпечити маскою під час відвідування лікарні і надати можливість для очікування прийому, окремого від інших жінок.

• Жінок, які дотримуються соціальної ізоля‑ ції, при відвідуванні лікарні слід ізолювати в одиночних палатах. ● Пацієнтки повинні мати можливість повідомити лікаря про самоізоляцію у зв’язку з підозрою або інфікуванням COVID‑19, використовуючи стандартні телефонні номери.
• Слід створити систему для виявлення, під‑ тримки та спостереження за жінками, які пропустили візит до лікаря.
• Підрозділи повинні призначити групу кліні‑ цистів для координації догляду за жінками, які були змушені пропустити відвідування лікаря через самоізоляцію або позитивний тест на COVID‑19. Пропущені зустрічі ре‑ комендовано перенести, якщо необхідний огляд лікаря віч‑на‑віч або провести зустріч онлайн. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Антенатальний патронаж є надзвичайно важ‑ ливим, адже результати досліджень Великої Британії та міжнародних досліджень показали, що особи, які уникають допологового спостереження, мають під‑ вищений ризик материнської смертності, мертвона‑ родження та інших несприятливих перинатальних наслідків [37, 38]. Антенатальну та постнатальну до‑ помогу слід розглядати як найважливішу, а жінкам рекомендувати не пропускати візити до лікаря, до‑ тримуючись поточних заходів соціального дистан‑ ціювання. З рекомендаціями щодо соціального дистанцію‑ вання можна ознайомитися на сайті уряду Великої Британії [39]. Позитивною практикою є організація антена‑ тального догляду у такий спосіб, аби максимально зменшити кількість візитів вагітної до лікарні для отримання медичної допомоги. Цього можна до‑ сягти, якщо проводити одночасно консультації і об‑ стеження в одній клініці, аби мінімізувати візити до лікарні, а також пропонуючи онлайн‑консуль‑ тації у доцільних випадках. 2.2 Правила проведення антенатального патронажу Рекомендації ● Лікарі і медичний персонал повинні бути за‑ безпечені належними засобами індивідуального захисту (ЗІЗ).

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

● Усім жінкам та будь‑яким супроводжуючим від‑ відувачам (де це дозволено) слід рекомендувати носити захисні медичні маски відповідно до на‑ ціональних рекомендацій. ● Докази свідчать про те, що пацієнти – пред‑ ставники BAME мають вищий ризик розвитку тяжких ускладнень COVID‑19. Імовірно, це сто‑ сується і вагітних. Тому рекомендується наступне:

• жінок, які належать до BAME, попереди‑ ти, що вони можуть мати високий ризик ускладнень COVID‑19;
• лікарі повинні усвідомлювати цей підвище‑ ний ризик та швидше вирішити щодо прийо‑ му до відділення і надання допомоги пацієнт‑ кам, які належать до BAME;
• при реорганізації служб пологові відділення повинні чітко усвідомлювати, що пацієнтки, які належать до BAME, мають особливий ризик розвитку тяжкого та небезпечного для життя перебігу COVID‑19;
• необхідно заохочувати онлайн‑консульта‑ ції, використовуючи послуги перекладача, де це доречно, щоб мінімізувати контакт наодинці. ● Жінкам необхідно рекомендувати завчасно звертатися до служб екстреної допомоги, якщо їх турбує власне самопочуття або здоров’я дитини. ● Тестування на концентрацію оксиду вуглецю у вагітних у цей період має бути призупинено.
• Рекомендовано вияснити та задокументу‑ вати, чи палить жінка при взятті на облік та на 36 ‑му тижні вагітності. Також важливо надати короткі поради особам, які палять, та направити їх до спеціалізованої служби боротьби з палінням. ● Пацієнток необхідно продовжувати заохочувати вживати добавки з фолієвою кислотою та віта‑ міном D відповідно до стандартних рекомен‑ дацій. ● Клініки повинні знати про підвищений ризик побутового насильства під час вагітності, який посилився під час цієї пандемії. Жінок слід за‑ охочувати ділитися будь‑якими турботами при кожній нагоді та надавати їм поради щодо того, як отримати доступ до підтримки, якщо це по‑ трібно. ● У пацієнток необхідно з’ясовувати стан їхнього психічного здоров’я при кожному контакті. Особам, які потребують подальшої підтримки, необхідно рекомендувати підписатися на інфор‑ маційні ресурси, які допомагають із подоланням стресу і психічних проблем онлайн. 2.3. Ведення вагітності у жінок, які мають підозру/підтверджену інфекцію COVID‑ У випадку, якщо жінка телефонує у жіночу консуль‑ тацію, повідомляючи про симптоми захворювання , схожого на COVID‑19, рекомендовано: ● провести диференційний діагноз: ви ‑ значити, чи наявні у пацієнтки лихоманка, кашель, зміна або втрата нюху/смаку або

задишка. Ці симптоми можуть спостерігатися як при COVID‑19, так і при інфекціях сечови‑ відних шляхів, хоріоамніоніті та легеневій ем‑ болії; ● рекомендувати вагітній самостійно звер‑ нутись до національної служби для прове‑ дення тестування. Для осіб з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19, у яких виникає необхідність відвіду‑ вання клініки, рекомендовано: ● за можливості використовувати приватний транспорт; ● якщо вагітна потребує невідкладної допомоги, оператор має попередити бригаду, що у неї або членів її родини є симптоми COVID‑19; ● жінка повинна повідомити про свій візит за телефоном перед тим, як потрапити до при‑ міщення лікарні; ● біля входу до пологового будинку особу має зустріти персонал у відповідних ЗІЗ, бажано забезпечений стійкими до рідини хірур‑ гічними масками; ● персонал, який надає медичну допомогу, по‑ винен дотримуватись заходів безпеки і вико‑ ристовувати ЗІЗ відповідно до національних рекомендацій; ● пацієнтку потрібно негайно супроводити до ізольованої палати, у якій можна буде здійснити необхідні медичні втручання; ● вагітній не слід знімати маску, поки її не ізо‑ люють; ● у приміщення для ізоляції може заходити лише відповідний персонал; ● в ізоляційних приміщеннях має бути мінімум відвідувачів [15]; ● рекомендовано прибрати усі непотрібні речі з кімнати ізоляції до приїзду вагітної (це сто‑ сується й інших палат, в яких жінка проводить час при відвідуванні лікарні, наприклад ка‑ бінет для рентгенологічних обстежень); ● усі поверхні повинні бути очищені після ви‑ користання відповідно до чинних рекомен‑ дацій. 2.3. Антенатальна допомога жінкам, які одужали від COVID‑ Рекомендації ● Жінкам, які перенесли COVID‑19 із симп‑ томами легкого або помірного ступеня тяж‑ кості і не потребували госпіталізації, анте‑ натальний патронаж повинен проводитися без змін. ● Вагітним, які пропустили візит до лікаря через самоізоляцію, необхідно забезпечити можли‑ вість потрапити на прийом якомога раніше після закінчення періоду самоізоляції. ● Особам, які тяжко перенесли інфекцію COVID‑19 і потребували госпіталізації для проведення підтримуючої терапії, рекомендо‑ ваний постійний антенатальній нагляд, який слід спланувати разом з лікарем‑акушером.

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

● Жінкам після перенесеної тяжкої інфекції COVID‑19 слід запропонувати УЗД стану плода приблизно через 14 днів після оду ‑ жання, якщо тільки не існує клінічної причини для більш ранньої діагностики (на‑ приклад затримка росту плода). Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Наразі існує замало доказів, які б свідчили про необхідність особливого догляду за вагітними, які перенесли COVID‑19 із симптомами легкого або помірного ступеня тяжкості. Жінкам, які одужали, слід надалі проводити антенатальний патронаж. Хоча ще немає доказів того, що затримка росту плода є наслідком COVID‑19, у двох третин ва‑ гітних із тяжким гострим респіраторним син‑ дромом (SARS) спостерігалася дана патологія, тому УЗД стану плода через 14 днів після оду ‑ жання є вкрай необхідним [56, 57].

3. Профілактика венозного

тромбоемболізму (ВТЕ)

3.1. Яким чином слід проводити профілактику ВТЕ під час пандемії COVID‑19? Рекомендації ● Жінки, які перебувають на самоізоляції вдома, повинні постійно дотримуватися питного та рухового режимів. ● Оцінка ризику ВТЕ під час вагітності має про‑ водитися відповідно до рекомендацій № 37а Королівського коледжу акушерства та гі‑ некології (RCOG). Оскільки інфікування SARS‑CoV‑2 є фактором ризику ВТЕ, пе ‑ реоцінку ризику рекомендовано проводити одразу після встановлення факту інфіку ‑ вання вагітної. ● Пацієнткам, яким була призначена тром ‑ бопрофілактика, слід її продовжувати. ● Якщо вагітну або лікаря, що спостерігає вагіт‑ ність, турбує імовірність виникнення ВТЕ під час самоізоляції, необхідно провести клінічну оцінку ризику ВТЕ під час візиту пацієнтки до лікаря або ж віддалено та призначити адек‑ ватну тромбопрофілактику за необхідності. ● Місцеве лікування має супроводжуватися введенням низькомолекулярних гепаринів. ● Вагітні, які амбулаторно лікуються від COVID‑19 та яким була призначена тром‑ бопрофілактика, повинні продовжувати її до моменту одужання (7‑14 днів). При ве‑ денні вагітності у жінок із супутньою пато‑ логією або обмеженою рухливістю слід от ‑ римати консультацію у фахівця, досвідченого у питаннях ВТЕ. ● Усі вагітні з підозрою/підтвердженою ін‑ фекцією COVID‑19 повинні отримати про‑ філактичні дози низькомолекулярних ге‑ паринів, окрім випадків, коли народження дитини очікується протягом найближчих 12 год.

● Для осіб з тяжким перебігом COVID‑19 режим дозування низькомолекулярними гепаринами має бути встановлений мультидисциплінарною командою, до складу якої повинні входити лікарі, які мають досвід ведення вагітних з ВТЕ. ● Усі вагітні, що перебували на стаціонарному лікування з приводу COVID‑19, повинні отри‑ мувати тромбопрофілактику протягом 10 днів після виписки з лікарні; особи, які мають хро‑ нічні захворювання – більш тривало. ● Жінки, госпіталізовані протягом 6 тиж після пологів з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19, повинні отримувати тромбопро‑ філактику протягом всього періоду перебу‑ вання у стаціонарі та не менше 10 днів після виписки.

4. Ведення пологів в умовах пандемії COVID‑

4.1. Ведення пологів у безсимптомних пацієнток з позитивним результатом тесту на SARS‑CoV‑ Рекомендації ● Жінкам групи низького ризику, які не мають симптомів COVID‑19, але з наявним пози‑ тивним результатом тесту на SARS‑CoV‑2 (про‑ тягом 7 днів до пологів) і бажають народжувати вдома чи у пологовому відділенні, рекоменду‑ ється проводити ретельне обговорення з аку‑ шеркою питань, що стосуються місця на‑ родження дитини, відповідно до загальних місцевих рекомендацій. ● Особам, у яких немає симптомів COVID‑19, але тест на SARS‑CoV‑2 виявився позитивним при госпіталізації, постійний електронний фетальний моніторинг (Continuous Electronic Fetal Monitoring, CEFM) під час пологів з ви‑ користанням кардіотокографії не рекоменду‑ ється проводити на регулярній основі, за ви‑ нятком якщо це необхідно з іншої причини (наприклад кесарів розтин в акушерському анамнезі).

• Варіанти спостереження за плодом слід об‑ говорити з пацієнткою, враховуючи наведе‑ ні нижче доказові дані.
• Вагітним із позитивним тестом на SARS‑ CoV‑2 та безсимптомним перебігом може бути запропоновано проведення електрон‑ ного фетального моніторингу після обгово‑ рення поточних невизначеностей. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Попри те що в серії випадків повідомляється про розвиток дистресу плода у жінок, які мають симптоми COVID‑19, потреба в призначенні кар‑ діотокографії для осіб із безсимптомним перебігом захворювання та з групи низького ризику належить до сфери клінічної невизначеності через відсут‑ ність надійних доказів. Наразі немає жодних даних, у яких ішлося б про взаємозв’язок безсимптомного перебігу інфекції COVID‑19 з відхиленнями

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

стану плода при безперервному моніторингу. Хоч на даний час і є обнадійливим факт відсутності чітких доказів підвищення частоти розвитку дис‑ тресу плода у безсимптомних вагітних, потрібно продовжувати обговорювати з ними ризики та пе‑ реваги кардіотокографії. 4.2. Ведення пологів у жінок з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 за наявності симптомів Рекомендації ● Осіб з легкими симптомами COVID‑19 можна заохотити залишатись вдома (в самоізоляції) у першому періоді (латентній фазі) пологів, як це зазвичай рекомендується. ● П р и в і д с у т н о с т і п р о б л е м з і з д о ‑ ров’ям матері чи плода, жінкам, які відвідують пологове відділення, можна порадити повер‑ нутись і перебувати вдома до початку розвитку пологової діяльності, (як це рекомендується усім вагітним) за умови наявності приватного транспорту.

• Жінкам слід надати звичні поради щодо передвісників пологів, але додатково їх не‑ обхідно поінформувати про симптоми, що можуть призвести до погіршання стану, пов’язаного з COVID‑19, та попросити по‑ відомити лікаря при появі таких ознак. ● Інформація, що стосується ЗІЗ, є доступною у розділі 4.7. ● Вагітним з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 за наявності симптомів захворю‑ вання рекомендується народжувати в акушер‑ ському відділенні. ● При надходженні до стаціонару потрібно про‑ вести повне обстеження матері та плода, у т.ч.:
• оцінити ступінь тяжкості симптомів COVID‑19 (у присутності досвідченого лікаря‑клініциста);
• провести спостереження за матір’ю, вклю‑ чаючи моніторинг температури, частоти ди‑ хання та сатурації кисню;
• підтвердити початок пологової діяльності згідно з вимогами стандартної допомоги;
• п р о в е с т и C E F M з а д о п о м о г о ю кардіотокографії. ● Усі члени медичної бригади: лікар акушер‑гі‑ неколог, анестезіолог, акушерка, неонатолог та чергова медсестра неонатального відді‑ лення – повинні бути поінформовані про прийом інфікованої пацієнтки. ● Щогодини необхідно проводити стандартне спостереження за станом матері з додатковим контролем рівня сатурації киснем крові. ● Цільове значення сатурації киснем крові – понад 94%. ● Жінкам з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 за наявності симптомів захворю‑ вання слід запропонувати проведення CEFM під час пологів, у т.ч. тих, що відбуваються природним шляхом.

● Необхідно докласти зусиль для мінімізації кіль‑ кості персоналу, який заходить до пологової зали, а підрозділи медичного закладу повинні розробити на місцевому рівні план, що перед‑ бачає призначення співробітників у випадку надзвичайних ситуацій. ● Не рекомендується проводити пологи у воді, оскільки існує потенційний ризик передачі інфекції через фекалії. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій У жінок із симптомами COVID‑19 існує підви‑ щений ризик порушень з боку плода в ході поло‑ гової діяльності. І хоча не вистачає достовірних доказів, проведення фетального моніторингу вва‑ жається доцільним за наявності системної інфекції у матері, включаючи COVID‑19. Вагітним рекомендовано уникати пологів у воді у зв’язку з ризиком передачі захворювання через фекалії, хоча в невеликій кількості досліджень йдеться про можливе низьке вірусне навантаження зразків калу. 4.3. Ведення пологів у жінок, які одужали від COVID‑ Рекомендації ● Для осіб, які одужали від COVID‑19 і не по‑ требують направлення до стаціонару та які пройшли період самоізоляції, як цього вима‑ гають рекомендації МОЗ, не передбачено змін у плановому веденні пологів. ● З жінками, які одужали, але попередньо були госпіталізовані з приводу тяжкого чи кри‑ тичного перебігу COVID‑19 та наразі потре‑ бують підтримуючої терапії, потрібно обго‑ ворити та спланувати місце пологів, залучивши до розмови акушерку та родичів за їхнім ба‑ жанням. Персоналізована оцінка стану матері повинна враховувати стан плода та вибір жінки. ● Під час обговорення з матір’ю питань моні‑ торингу стану плода потрібно визнати той факт, що докази внутрішньоутробного інфі‑ кування ґрунтуються на недостатній кількості даних та теоретичних ризиках, екстрапольо‑ ваних від вагітних жінок, інфікованих іншими видами коронавірусу, у яких спостерігалась за‑ тримка росту плода. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Докази зазначених рекомендацій відсутні. Вищенаведені положення засновані на рішенні експертного консенсусу. 4.4. Партнерські пологи під час пандемії COVID‑ Рекомендації ● Жінок слід підтримувати та заохочувати у ба‑ жанні, щоб партнери були присутні при по‑ логах за умови, якщо такі не відбуваються під загальним наркозом, як цього вимагають на‑ ціональні або місцеві положення медичного закладу.

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

● У разі наявності симптомів або під час пе ‑ ріоду самоізоляції у зв’язку з підтвердженою інфекцією SARS‑CoV‑2 у особи, яка мала бути з вагітною під час партнерських пологів, їй необхідно залишатися вдома і не відві‑ дувати пологове відділення. ● Під час відвідування партнерами пологового відділення у кожного з них потрібно де‑ тально з’ясувати про наявність у них мож‑ ливих симптомів COVID‑19, таких як лихо‑ манка, персистуючий кашель, захриплість голосу, аносмія, закладеність/виділення з носа, задишка, біль у горлі, зміни або втрата нюху чи смаку, дистанційні хрипи чи чхання за попередні 7 днів. ● Якщо ці симптоми турбують хворого про‑ тягом минулих 7 днів або менше чи залиша‑ ються на даний час (за винятком постійного кашлю), його слід попросити негайно по ‑ кинути пологове відділення та перебувати вдома на самоізоляції. ● Ми рекомендуємо дозволити перебувати з жінкою під час пологів безсимптомним партнерам, якщо тільки розродження не від‑ бувається під загальним наркозом. ● Партнерів породіллі потрібно попросити залишатися біля ліжка жінки і не ходити по палаті/лікарні. ● Обмеження кількості інших відвідувачів повинно відповідати місцевій політиці ме‑ дичного закладу. 4.5. Питання, які слід обговорити з вагітною щодо терміну та способу пологів під час пандемії COVID‑ Рекомендації ● Інформацію щодо способу розродження під час пандемії COVID‑19 рекомендовано де‑ тально обговорити з жінкою та її родиною, враховуючи особисті вподобання та будь‑які акушерські показання до втручання. ● Рекомендації керівництва з тестування всіх пацієнток, які відвідують медичні за ‑ клади, що надають допомогу у зв’язку з вагіт‑ ністю та пологами, узагальнено у «Принципах RCOG з тестування та тріажу вагітних жінок, які потребують допомоги в умовах лікарні під час пандемії COVID‑19». ● Потрібно провести оцінку стану вагітної для визначення можливості відтермінування пла‑ нового кесаревого розтину чи індукції по‑ логів, а також будь‑яких інших призначень у тих жінок, які натепер перебувають на са‑ моізоляції через підозру на COVID‑19 або мають контакт із хворими в домашніх умовах.

• Якщо плановий кесарів розтин чи індук‑ цію пологів відтермінувати неможливо, в такому разі потрібно дотримуватися загальних порад щодо надання допомоги жінкам з підозрою/підтвердженою інфек‑ цією COVID‑19.

● У жінок із симптомами виснаження чи гіпоксії варто провести персоніфіковану дискусію щодо вирішення питання про скорочення тривалості другого періоду пологів, використовуючи ін‑ струментальні методи. ● У разі коли потрібне термінове розродження для надання допомоги особі з тяжким або кри‑ тичним перебігом COVID‑19, а вагінальних по‑ логів ще можливо уникнути, варто врахувати той факт, що користь від термінового кесаревого розтину може переважати будь‑які ризики для жінки. ● Порад щодо ЗІЗ з розділу 4.7 необхідно дотри‑ муватися у випадку розродження шляхом ке‑ саревого розтину. ● Жінки та їхні родини повинні бути попереджені про те, що застосування ЗІЗ при екстрених по‑ логах шляхом кесаревого розтину забирає багато часу, проте має особливо важливе значення, хоч і може вплинути на час пологів і потен‑ ційно призвести до несприятливих результатів. Це слід враховувати під час прийняття рішень. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Немає жодних доказових даних, котрі б свідчили про переваги одного способу розродження над іншим у жінок із COVID‑19. На даний час не існує достатньо прямих доказів, які демонструють мож‑ ливість вертикальної передачі SARS‑CoV‑2. У до‑ слідженні UKOSS у 12 (5%) немовлят тестування на інфекцію SARS‑CoV‑2 продемонструвало пози‑ тивний результат: у шістьох протягом перших 12 год (двоє були народжені природнім шляхом, четверо – шляхом кесаревого розтину) і в шістьох після 12 год (двоє були народжені природнім шляхом, четверо – шляхом кесаревого розтину). 4.6. Особливості проведення аналгезії/анестезії під час пологів Рекомендації

• Ентонокс слід застосовувати через одноразовий фільтр.
• Під час першого періоду пологів пацієнтку із симптомами або підтвердженим діагнозом СOVID‑19 слід поінформувати щодо можливих переваг застосування епідуральної аналгезії, яка зводить до мінімуму необхідність використання за‑ гального знеболення при ургентних ситуаціях для того, щоб жінка могла зробити зважений вибір виду анестезії у пологах. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Поради щодо використання аналгезії/анестезії у пологах ґрунтуються на експертній думці та узгоджені з Асоціацією акушерських анестезі‑ ологів. Немає доказів того, що при використанні енто‑ ноксу формується аерозоль. Немає доказів того, що епідуральна або спінальна аналгезія чи анестезія протипоказані при інфіку‑ ванні коронавірусом.

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

При інтубації, необхідній для загального знеболення у випадках розродження шляхом кесаревого розтину, відбувається формування аерозолю, що значно під‑ вищує ризик зараження медичного персоналу. 4.7. Які ЗІЗ потрібні під час надання медичної допомоги роділлям та породіллям? Рекомендації ● Рекомендації щодо використання ЗІЗ у різних ситуація, у т.ч. під час пологів, було надано Громадською охороною здоров’я Англії (PHE) [43]. ● Вибір ЗІЗ для ведення пологів шляхом кесаревого розтину потребує мультидисциплінарного обго‑ ворення для визначення необхідності застосу‑ вання загальної анестезії. ● Якщо від самого початку планується застосу‑ вання загальної анестезії при кесаревому розтині, під час пологів весь персонал повинен вико‑ ристовувати ЗІЗ, включаючи маски‑респіратори FFP3 та захисні щитки. ● У локальних протоколах слід визначити види ЗІЗ, що будуть використовуватися у випадках невдалого виконання регіональної анестезії. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Загальні рекомендації РНЕ щодо видів і особли‑ востей ЗІЗ можна знайти за посиланням: https:// www.gov.uk/government/publications/wuhan‑novel‑ coronavirus‑infection‑prevention‑and‑control. ЗІЗ для медичних працівників, які надають допомогу жінкам із COVID‑19, які народжують шляхом кесаревого розтину, слід обирати, орієнтуючись на необхідність застосування загальної анестезії. Інтубація – це процедура, яка супроводжується формуванням аерозолю, що значно підвищує ризик інфікування медичного персоналу коронавірусом. Під час проведення регіональної анестезії (спі‑ нальної, епідуральної або комбінованої) аерозоль не утворюється. Ймовірність виникнення необхідності у загальній анестезії під час проведення кесаревого розтину із застосуванням регіональної є низькою, проте цей ризик підвищується в ургентних випадках. Якщо іс‑ нують певні фактори ризику, при яких необхідність застосування загального наркозу є більш вірогідною, вибір типу ЗІЗ варто проводити в індивідуальному порядку. Якщо ризик необхідності загальної ане‑ стезії є високим, медичний персонал повинен за‑ стосовувати належні ЗІЗ. 4.8. Організація роботи пологових залів та операційних під час пандемії COVID‑ Рекомендації ● Планові хірургічні втручання (наприклад накладання шва на шийку матки або пологи шляхом кесаревого розтину) у ва‑ гітних з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 слід проводити останніми. ● Е к с т р е н і о п е р а ц і ї у ж і н о к з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 необхідно проводити в окремій

операційній та виділити час на ретельне після‑ операційне прибирання у відповідності з прото‑ колом Національної служби охорони здоров’я. ● Чисельність персоналу в операційній залі має бути зведена до мінімуму із застосуванням від‑ повідних ЗІЗ. ● А н е с т е з і о л о г і ч н а д о п о м о г а о с о б а м з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 повинна надаватися відповідно до рекомендацій Королівського коледжу анестезіологів/акушерських анестезіологів. ● Оскільки застосування ЗІЗ спричиняє труднощі в комунікації, слід використовувати чек‑листи та закриті контури комунікації.

5. Заходи при погіршанні клінічного стану

вагітної під час пандемії COVID‑

5.1. Комплекс обстежень, необхідних вагітним із симптомами COVID‑19, які потребують госпіталізації Рекомендації ● Осіб з лихоманкою слід обстежувати та лікувати згідно з протоколом медичної допомоги ва‑ гітним при сепсисі RCOG. Крім бактеріоло‑ гічного обстеження крові, жінку необхідно об‑ стежити на COVID‑19. ● Хоча лихоманка може бути зумовлена COVID‑19, варто пам’ятати, що існують й інші причини, однією з яких є наявність бактері‑ альної інфекції. Тому пацієнткам з лихоманкою рекомендовано провести повний комплекс об‑ стежень, як при сепсисі, та призначити внутріш‑ ньовенну антибіотикотерапію за необхідності. ● На користь бактеріальної інфекції свідчить лей‑ коцитоз (при COVID‑19 лімфоцити зазвичай у нормі або знижені). У такому випадку реко‑ мендовано призначити антибіотики. ● Якщо стан вагітної відповідає критеріям PHE, її слід обстежити на COVID‑19. ● Останніми критеріями для госпіталізації (від 02.06.2020 р.) слід вважати наступні:

• втрата або зміна звичних смакових та/або нюхових відчуттів як окремий симптом або у комбінації з іншими симптомами COVID‑19;
• клінічні/радіологічні ознаки пневмонії;
• гострий респіраторний дистрес‑синдром;
• підвищення температури > 37,8 °C та наяв‑ ність принаймні одного з таких симптомів: персистуючий кашель, що виник раптово, сиплість голосу, закладеність носа або наяв‑ ність виділень, задишка, біль у горлі, дистан‑ ційні хрипи або чхання. ● Радіологічне обстеження вагітних викону‑ ється так само, як і інших дорослих пацієнтів і включає проведення рентгенологічного до‑ слідження та комп’ютерної томографії грудної клітки.
• Радіологічне обстеження, особливо комп’ютерна томографія грудної клітки,

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

є ключовим в оцінці клінічного стану жін‑ ки із симптомами COVID‑19. Проведення радіологічного обстеження не слід відкла‑ дати через страх щодо можливого впливу випромінювання на плід; здоров’я матері має бути в пріоритеті. ● Біль у грудях, прогресуюча гіпоксія або підви‑ щення частоти дихання понад 22 вдих/хв (осо‑ бливо якщо це супроводжується різким збіль‑ шенням потреби у кисні), а також збереження або погіршання задишки у жінок після очі‑ куваного видужання від COVID‑19 можуть бути ознаками легеневої емболії або сер ‑ цевої недостатності. ● Для диференційної діагностики слід провести додаткові обстеження (наприклад електро‑ кардіографію), комп’ютерну томографію‑ан‑ гіопульмонографію, ехокардіографію тощо). 5.2. Заходи медичної допомоги вагітним з клінічним погіршанням стану та підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑ Рекомендації ● Акушерам‑гінекологам слід ознайомитись із локальними протоколами первинного об‑ стеження та медичної допомоги пацієнткам з підозрою на COVID‑19. За можливості ре‑ комендовано дотримуватися цих протоколів і у веденні вагітних (включаючи проведення первинного обстеження, підтримку водного балансу та дотримання показань до залу‑ чення реанімаційної бригади до лікування). ● Медична допомога має бути направлена на стабілізацію стану жінки за допомогою стандартного лікування. ● Моніторинг частоти дихання та сатурації крові киснем повинна здійснюватися що ‑ години. ● Ознаками декомпенсації є збільшення потреби у кисні FiO 2 > 40%, частота ди ‑ хання >30 вдих/хв та зменшення діурезу або сонливість навіть за умови нормальних по‑ казників сатурації киснем. ● При будь‑яких ознаках декомпенсації до лі‑ кування слід залучити реанімаційну бригаду.

• Організм молодих здорових жінок зда‑ тен компенсувати погіршання дихаль‑ ної функції та підтримувати нормальну сатурацію киснем до настання раптової декомпенсації. ● Необхідно титрувати рівень потоку кисню, щоб підтримати сатурацію > 94%. ● За необхідності одразу рекомендовано п р и з н а ч и т и а н т и б і о т и к. Я к щ о д і ‑ агноз COVID‑19 буде підтверджено, ем ‑ піричну антибіотикотерапію слід пе‑ реглянути та скоригувати якомога раніше. Варто пам’ятати, що підтвердження COVID‑19 не виключає можливої наявності ко‑інфекції.

● Не слід відкладати призначення стандартної терапії (наприклад внутрішньовенної анти‑ біотикотерапії для жінок з лихоманкою або тривалим безводним періодом) через підозру на COVID‑19. ● До отримання результатів обстеження ва‑ гітних з підозрою на COVID‑19 потрібно лі‑ кувати так само, як і хворих на COVID‑19. ● Для усіх жінок з підозрою/підтвердженою інфекцією COVID‑19 та погіршанням клі‑ нічного стану слід скликати мультидисци ‑ плінарну команду фахівців, яка повинна включати терапевта, акушера‑гінеколога, акушерку, неонатолога, акушерського ане‑ стезіолога‑реаніматолога. Результати обгово‑ рення мультидисциплінарної команди мають бути повідомлені вагітній (та родині за її ба‑ жанням). Мультидисциплінарна команда по‑ винна дійти консенсусу у таких питаннях:

• ключові пріоритети надання медичної допомоги жінці та дитині, вибір способу розродження;
• вибір найбільш відповідного відділення для надання медичної допомоги (відді ‑ лення реанімації та інтенсивної терапії, ізольований бокс в інфекційному відді‑ ленні або ізолятори в інших відділеннях) і спеціалістів, які надаватимуть допомогу;
• особливості перебігу вагітності та стан дитини. ● Слід провести оцінку ризику ВТЕ та при‑ значити тромбопрофілактику у профілак‑ тичних дозах усім жінкам, а за наявності підозри на ВТЕ – тромбопрофілактику у те‑ рапевтичних дозах. ● За наявності тромбоцитопенії (тром ‑ боцити < 50), потрібно припинити профілак‑ тичний прийом ацетилсаліцилової кислоти (АСК) й інших лікарських засобів для тром‑ бопрофілактики та звернутися за консуль‑ тацією до гематолога. ● Варто пам’ятати про можливість ушкодження міокарда, симптоми якого схожі на симптоми респіраторних ускладнень COVID‑19. ● Слідкуйте за проміжними рекомендаціями уряду, створеними відповідно до результатів клінічного дослідження RECOVERY. Результати цього дослідження свідчать про те, що хворі на COVID‑19 дорослі, які вима ‑ гають кисневої підтримки, повинні отримувати стероїдну терапію протягом 10 днів або до ви‑ писки з лікарні (залежно від того, що настане швидше). Для вагітних рекомендується застосо‑ вувати преднізолон дозою 40 мг 1 раз на добу пе‑ рорально або гідрокортизон дозою 80 мг 2 рази на добу внутрішньовенно. ● Обережно проводьте інфузійну терапію:
• у жінок із середньотяжким і тяжким пере‑ бігом COVID‑19 слід проводити моніто ‑ ринг балансу рідини щогодини;

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

• зусилля варто направити на досягнення нейтрального балансу рідини у пологах;
• спробуйте болюсне введення рідини в об’є‑ мі 250‑500 мл та перевірте, чи немає гіпер‑ волемії перед тим, як продовжити подаль‑ шу інфузійну терапію. ● Доцільність та частоту проведення моніто‑ рингу серцевих скорочень плода слід ви ‑ значати індивідуально, в залежності від гес ‑ таційного віку дитини та стану матері. ● Мультидисциплінарна команда повинна оцінити стан вагітної для вирішення питання щодо наявності показань до ургентного кеса‑ ревого розтину або індукції пологів, а також об’єднати зусилля у реанімаційних заходах, якщо цього потребуватиме жінка або немовля.
• Оцінка стану вагітної повинна включати: у жінки зокрема рівень сатурації крові кис‑ нем, наявність радіологічних змін та час‑ тоту дихання; стан плода, термін гестації та можливість відновлення клінічного стану пацієнтки після ятрогенних поло‑ гів. У пріоритеті завжди має бути здоров’я жінки.
• Якщо існують показання з боку плода для проведення екстреного розродження, за умови стабільного стану матері пологи слід провести за стандартною методикою, передбаченою для таких випадків. ● Антенатальні стероїди для прискорення дозрі‑ вання легень плода повинні бути призначені у випадках, визначених протоколами NICE, але їхній прийом не може бути причиною від‑ термінування необхідного екстреного роз‑ родження. ● Для забезпечення нейропротекції плода слід застосувати сульфат магнію. Терапію суль‑ фатом магнію рекомендовано почати якомога раніше при екстреному розродженні. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій У ретроспективному обсерваційному дослідженні 12 вагітних з тяжким перебігом COVID‑19 дев’ять потребували респіраторної підтримки; вісім із цих жінок були доставлені з респіраторним дис‑ трес‑синдромом. Сім з них не потребували інту‑ бації, у двох оксигенація покращилася протягом 2 год після пологів, тобто пологи не призводять до погіршання дихальної функції. Тяжкий перебіг COVID‑19 може супроводжу‑ ватися тромбоцитопенією. Якщо для профілактики прееклампсії призначали АСК, її слід відмінити, оскільки вона підвищує ризик кровотечі у паці‑ єнтів з тромбоцитопенією [80, 81]. Пошкодження міокарда та пов’язані з цим ускладнення спостерігалися у 9,5% пацієнток, які померли в Італії у квітні 2020 р. [82]. Немає жодних доказів, що призначення сте‑ роїдів для прискорення дозрівання легень плода рекомендованими дозами може погіршити стан

матері у контексті COVID‑19 [85]. Використання сульфату магнію необхідне для забезпечення ней‑ ропротекції передчасно народжених дітей відпо‑ відно до протоколів RCOG [86]. Проміжні результати клінічного дослідження RECOVERY продемонстрували значне зниження смертності серед пацієнтів з COVID‑19, які потре‑ бували кисневої підтримки, якщо вони отримували стероїдну терапію [89]. Тому відповідні рекомен‑ дації негайно були надані Національною службою охорони здоров’я [90]. Протокол дослідження RECOVERY рекомендує вагітним приймати пред‑ нізолон дозою 40 мг перорально один раз на добу, а жінкам, які не можуть вживати пероральні пре‑ парати, – гідрокортизон дозою 80 мг внутрішньо‑ венно два рази на добу [9].

6. Післяпологовий період

Під час пандемії необхідно дотримуватися зви‑ чайних рекомендацій щодо ведення післяполо‑ гового періоду відповідно до національних прото‑ колів та стандартів антенатального і постнатального догляду RCOG. 6.1. Надання медичної допомоги новонародженим під час пандемії COVID‑ Рекомендації ● Породіллі та здорові новонароджені, стан яких є задовільним, повинні перебувати разом у ран‑ ньому післяпологовому періоді. ● Догляд за новонародженим має бути індиві‑ дуалізованим відповідно до потреб дитини, тому неонатолог заздалегідь повинен обго‑ ворити з родиною можливі ризики та шляхи їхнього подолання. ● Медична допомога всім дітям, народженим від SARS‑CoV‑2‑позитивних жінок, має надаватися відповідно до рекомендацій Королівського коледжу педіатрії та здо‑ ров’я дітей (RCPCH) [92]. ● Конкретні рекомендації щодо реанімації ново‑ народжених під час пандемії COVID‑19 надала рада реанімації. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій ● Дані щодо догляду за новонародженими від жінок, у яких у ІІІ триместрі було виявлено SARS‑CoV‑2, є обмеженими [93, 94]. 6.2. Вигодовування новонароджених під час пандемії COVID‑ Рекомендації ● Батьків слід підтримувати у їхньому виборі способу вигодовування новонародженого та ін‑ формувати щодо можливих ризиків та переваг обраного способу, які пов’язані з безпосереднім контактом з дитиною, особливо якщо у батьків (осіб, що здійснюють догляд) підозрюють або підтвердили COVID‑19. ● Батьків слід поінформувати, що інфікування SARS‑CoV‑2 не є протипоказанням для грудного вигодовування.

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020

● Для обмеження можливості інфікування не‑ мовляти слід дотримуватися таких заходів безпеки:

• попросити здорову особу проводити виго‑ довування дитини;
• вимити руки, перш ніж торкатися дитини, молоковідсмоктувача або пляшечки;
• не кашляти і не чхати під час годування;
• під час годування та іншого догляду за ди‑ тиною рекомендується носити водонепро‑ никну маску;
• немовлятам не слід надівати маски та інші покриття для обличчя через ризик асфіксії. ● Дотримуйтеся рекомендацій щодо очищення молоковідсмоктувача після кожного викори‑ стання. ● Якщо дитину годують з пляшечки, рекомен‑ дується суворо дотримуватися правил стери‑ лізації. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Переваги грудного вигодовування перевищують будь‑які можливі ризики передачі вірусу через грудне молоко. Нещодавній систематичний огляд продемонстрував, що в 24 випадках грудне молоко жінок, хворих на COVID‑19, не було інфікованим SARS‑CoV‑2. Проте зважаючи на невелику ви‑ бірку, ці результати слід трактувати з обережністю. Основним ризиком під час грудного вигодовування є тісний контакт між дитиною і матір’ю та пові‑ тряно‑крапельний механізм передачі. Користь від грудного вигодовування переважає будь‑які можливі ризики передачі вірусу через грудне молоко [95]. Цей погляд поділяє Педіатрична ініціатива ЮНІСЕФ, яка широко впроваджується у Великій Британії [96]. Конкретні рекомендації щодо мінімізації ризику передачі вірусу при годуванні дитини були розро‑ блені разом з експертами RCPCH [92]. Не рекомендується закривати обличчя немовляти маскою. Рекомендації англійського уряду щодо ви‑ користання масок для обличчя спрямовані на до‑ рослих [97].

6.3. Ведення хворих, які у післяпологовому періоді інфікувалися SARS‑CoV‑ Рекомендації ● Всім, хто мешкає разом з породіллею, реко‑ мендується самоізолюватися вдома протягом 14 днів від народження дитини, якщо жінка інфікована SARS‑CoV‑2. ● Слід підкреслити важливість рекомендацій щодо безпечного сну новонародженого та відмови від паління його найближчим ото‑ ченням, а також надання порад стосовно ре‑ тельної гігієни рук і заходів запобігання пе‑ редачі інфекції під час годування та здійснення іншого догляду за дитиною. ● Членам родини необхідно дати вказівки щодо виявлення ознак хвороби у новонародженого та погіршання стану жінки; також варто надати відповідні контактні дані, якщо у них ви‑ никнуть занепокоєння або питання щодо са‑ мопочуття дитини. ● Усім жінкам та новонародженим, у яких ви‑ никає потреба у повторній госпіталізації для отримання постнатальної акушерської або нео‑ натальної допомоги протягом періоду самоі‑ золяції у разі підозри/підтвердженн інфекції COVID‑19, рекомендується перед своїм при‑ їздом зателефонувати до лікувальної установи. Короткий зміст доказів та обґрунтування рекомендацій Дані рекомендації ґрунтуються на гайдлайні RCPCH та розроблені на основі експертного кон‑ сенсусу [92].

Реферативний огляд підготували:

Анастасія Романова, Наталія Довбенко, Катерина Чернишова За матеріалами: Coronavirus (COVID‑19) Infection in Pregnancy/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Version 10.1: Published Friday 19 June 2020

АКУШЕРСТВО

www.mazg.com.ua Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (132)’ 2020