Download Historia Clínica de una Paciente con Dolor Abdominal and more Slides Semiology in PDF only on Docsity! HISTORIA CLINICA 1. FILIACION Fecha: 02 / 04 / 2022 Hora: 09:30 am. Nombre completo: Carla Sánchez López Fecha de nacimiento: 15 / 07 / 2001 Edad: 20 años Genero: Femenino Profesión / ocupación actual: Estudiante Procedencia: Villa Tunari Residencia actual: Sacaba Estado civil: Soltera Religión: cristiana Raza: Mestiza I. FUENTE DE LA HISTORIA Paciente que merece confianza II. MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace aproximadamente 24 horas antes de su ingreso que tuvo una causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico de leve intensidad, localizado en epigastrio. IV. REVISION DE ANTECEDENTES A. Antecedentes personales patológicos Enfermedades congénitas: No refiere Enfermedades propias de la infancia: Varicela Enfermedades propias de la adolescencia: Acné Enfermedades propias del adulto: No refiere Quirúrgicas: No refiere Traumáticos: No refiere Hospitalizaciones: No refiere B. Antecedentes personales no patológicos Viviendo: Alquiler, material de ladrillo Alimentación: 3 veces al día, rica en carbohidratos Servicios básicos: Agua, luz y alcantarillado Alcohol: No refiere Drogas: No refiere Alergia: No refiere C. Antecedentes familiares Padre: Vivo aparentemente sano Madre: Viva aparentemente sana Hermanos: 1 hermano y 2 hermanas vivos aparentemente sanos D. Antecedentes gineco-obstétricos Menarca: 14 años Menstruación: Ciclo Regular (x)N° días 30/5 Cantidad: N° Toallas: 4al día Ciclo Irregular () Ni días………Cantidad: Ni Toallas: Vida sexual: (SI) (NO) IVSA: ……N° parejas sexuales: ……………… Formula obstétrica: G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 V. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS Sistema tegumentario: Aparentemente normal Sistema nervioso central: Aparentemente normal Sistema gastrointestinal: Lo referido a la enfermedad actual Sistema genitourinario: Aparentemente normal Sistema locomotor osteoarticular: Aparentemente normal Sistema endocrino: Aparentemente normal Sistema hematopoyético: Aparentemente normal VI. EXAMEN FISICO GENERAL Paciente se encuentra lucida, orientada en tiempo y espacio, despierta y colaboradora. Sus facies presentan simetría y color uniforme. Su índice de masa corporal es normal. SIGNOS VITALES PA: 90/60 mmHg FC: 88x’ FR: 24x’ T: 39.6°C StO2: 90 VII. EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: A la inspección la cabeza presenta diámetros longitudinales y transversales normales, el cabello con aspecto, forma y cantidad normal, con una buena implantación. Ojos de color café oscuro, pupilas redondas, no presenta lesiones en iris, conjuntivas y córneas. Nariz se presenta normal y sin desviación de tabique. Orejas correctamente implantadas y pabellones auriculares no presenta deformidad. A la palpación no hay presencia de abultamiento o hundimientos anormales en la cabeza, el cabello tiene una textura suave y la piel presenta un aspecto hidratado. CUELLO: A la inspección presenta simetría y a la palpación ganglios y tráquea normales, no hay presencia de abultamientos o hundimientos. TÓRAX Inspección se presenta una respiración normal. Auscultación los ruidos respiratorios son normales y no presenta sonidos agregados, lo ruidos cardiacos son normales Palpación no hay presencia de cambios de temperatura, nódulos, ni puntos dolorosos. Percusión no hay presencia de sonoridad. ABDOMEN:
