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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA MADRE Y MAESTRA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

ASIGNATURA DE FUNDAMENTOS DE MEDICINA

CICLO 1780 – RUTA 4 Facilitador: Dr. Gabriel Tejada Estudiante: Nicolas A. Vargas 2019-0466/1013-

Plantilla general de Historia Clínica

1. DATOS GENERALES

Fecha de hoy: 28/10/ Hora: 2:15 p.m Nombre:Nathalia Camacho Sexo: F Edad: 20 Fecha de Nacimiento: 8/mayo/ Nacionalidad: Dominicana Domicilio: Dorado primero, calle primera,#32, Santiago de los Caballeros Estado Civil: Soltera Religión: Catolica Ocupación: Estudiante Tipo de sangre: A+ Cédula: 034-758585- Teléfono personal: 849-565- Contacto de Emergencia: 829-465-8593 Hermana Medico Referidor: Dr. Rodriguez

2. MOTIVO DE CONSULTA RASH

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 20 anios de edad, se presenta a la sala de emergencias aquejada de tener rash en brazos espalda y muslos desde hace 4 dias, y picazon sobre dichas areas desde el dia de hoy. La picazon tiene una intensidad de 6/10, y se agrava si se rasca el rash. El rash se ha ido extendiendo desde los miembros hacia el centro del cuerpo, desde los brazos hacia el pecho y desde los muslos a la ingle. La paciente se medica con el antialergico Zyrtec, pero no muestra mejoria ante el farmaco.

4. ANTECEDENTES Personales: ● Infantiles: NEGADO ● Adultos: NEGADO ● Medicamentos: ZYRTEC (Antialergico), ANTIDEPRESIVOS ● Alergias: NO RECUERDA ● Cirugías: CIRUGIA ESTETICA, IMPLANTE DE MAMAS, HACE 11 MESES ● Transfusiones: NEGADO ● Hospitalizaciones: NEGADO ● Traumas / Accidentes: RUPTURA DE IMPLANTE MAMARIO, HACE 6 MESES ● Psiquiátricos: SI, DIAG: DEPRESION ● Vacunas: SI, CUADRO COMPLETO, INCLUYE VAC COVID- Familiares: ● Padre: Vivo, 55 anios, NO PADECE ENFERMEDAD ● Madre:Vivo, 50 anios,PADECE CANCER DE MAMA ● Hermanos: 3 hermanas, vivas, NO PADECE ENFERMEDAD ● Abuelos o tíos con enfermedades de importancia: NEGADO Sociales: ● Alimentación: 4 veces al dia, alimentacion sin frutas ni verduras. ● Ejercicio: 4 veces a la semana, natacion, dos horas ● Sueño: 3 a 4 horas ● Escolaridad: privada ● Hogar: Casa construida de block, 5 habitaciones, habitan 6 personas ● Servicio de agua potable y electricidad: Si electricidad, No agua potable desde 5 dias ● Animales: 3 perros, no hay pestes ● Servicio militar: No ● Medidas de protección: Filtro solar, collar para el mal de ojo Hábitos Tóxicos: ● Café: NEGADO ● Te: SI, Manzanilla, relaxul, Dos veces al dia ● Alcohol: Vodka, uno o dos tragos, una vez a la semana

● Tabaco: NEGADO ● Drogas ilícitas o recreativas: NEGADO Antecedentes sexuales ● GPAC: G0 P0 A0 C ● Meniarquia: 14 Pubarquia: 12 Telarquia: 11 ● Primer coito: 20 ● Citología cervical: 16 ● Número de parejas sexuales: Uno ● Protección o métodos anticonceptivos: Si, Condon

5. REVISIÓN POR SISTEMAS ● General: NEGADO ● Piel: NEGADO ● Cabeza: NEGADO ● Cuello: NEGADO ● Mamas: NEGADO ● Respiratorio: NEGADO ● Cardiovascular: NEGADO ● Gastrointestinal: NEGADO ● Genitourinario: NEGADO ● Musculoesquelético: NEGADO ● Psiquiátrico: DEPRESION ● Neurológico: NEGADO ● Hematologico: NEGADO ● Endocrino-Metabolico: NEGADO