Historia clínica de paciente, Lecture notes of Histology

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UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO CENTRO UNIVERSITARIO DE HUEHUETENANGO 2 HISTORIA CLINICA HOJA DE TRABAJO ( 1 ) FECHA:

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NOMBRE: ________________________________________ CARNÉ:

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Instrucciones: Se le presenta una historia clínica ejemplo, realice un listado de problemas en activos - pasivos y por cronología. Sra. N, de 54 años, Femenino, Avenida 14, Colonia Española, Nuevo México, viuda, comerciante, católica, Española, Nuevo México. Consulta por que le duele la cabeza (cefalea de 4 h de duración). Inicia su padecimiento hace 3 meses, al presentar cefalea en la región frontal bilateral, se agrava con el estrés y se atenúa al dormir, al colocar una toalla húmeda sobre la frente y con la ingesta acetaminofén, este último de manera moderada. Se acompaña de náuseas y vómito el último mes. El inicio fue insidioso, se presenta cada semana con una duración de 4 h a 6 h, pulsátil, de intensidad de leve a moderada, hasta hace 1 mes, que se volvió muy intensa e incapacitante, no va al trabajo y se vuelve irritable con la familia, ha consumido acetaminofén 1 a 2 comprimidos cada 4 h según la necesidad. Previamente ha sentido mucha sed, visión borrosa. Ha presentado ocasionalmente dolor precordial, y actualmente duerme con dos almohadas. Ha presentado edema en ambos pies y ardor para orinar. Paciente refiere que en su infancia presentó sarampión y varicela, no recuerda a qué edad y sin secuelas. Refiere que sufrió pielonefritis en 1998, con fiebre y dolor en el flanco derecho; tratada con ampicilina (presentó alergia). Ha presentado cefaleas con características parecidas a las actuales aproximadamente a los 15 años y desaparecieron. Tuvo otros episodios a los 25 años, hasta que cada episodio se presentaba cada 2 o 3 meses hasta casi desaparecer. No refiere problemas psiquiátricos. La han operado de amigdalectomía a los 6 años; apendicetomía a los 13 años. Suturas por laceración en el pie izquierdo en 2001 al pisar un vidrio. Todos sin secuelas., no ha presentado fracturas, y la ampicilina le produce exantema, no refiere intolerancia a alimento alguno. Recibe vacuna oral contra la poliomielitis, no recuerda el año; dos inyecciones antitetánicas en 1991, seguidas de un refuerzo 1 año más tarde; vacuna antigripal en 2000, todas sin reacción aparente. G-3, P-3-C-0, A-0, V-3. Menarquía a los 12 años de edad, última menstruación hace 6 meses. Heterosexual, un compañero sexual, poco interés por el sexo, sin vida sexual activa. Sin exposición o riesgo a VI, última citología vaginal en 2008, normal. Ninguna mamografía hasta la fecha.

Padre fallecido a los 43 años de edad en un accidente de tren. Madre muerta a los 67 años por ictus; tenía varices y sufría cefaleas. Hermano de 61 años con hipertensión; hermano de 58 años, aparentemente sano; hermana fallecida en la lactancia por causa desconocida. Marido fallecido a los 54 años de edad por un infarto de miocardio. Hija de 33 años con migrañas; hijo de 31 años con cefaleas; hijo de 27 años, aparentemente sano. Tiene casa de block, alquilada, con 4 ambientes, dos cuartos, cocina-comedor y sala, tres baños, uso de drenaje, luz eléctrica y tv. Piso de cerámico. Es comerciante, refiere que últimamente nota mayor presión laboral por parte de su nuevo jefe, ya que es muy exigente. Trabajó como ayudante de ventas durante 2 años y luego se mudó con su marido a España, donde tuvo tres hijos. Los hijos están casados. Hace 4 años, el Sr. N falleció repentinamente por un infarto de miocardio, dejándole muy pocos ahorros. La Sra. N volvió a trabajar hace 15 años por presiones económicas. Se levanta habitualmente a las 7:00 a.m., desayuna y se va a trabajar; entra a las 9: a.m., come a las 2:00 p.m. y sale a las 5:30 p.m., y cena sola a las 8:30 p.m. Nació y creció en Las Cruces, Nuevo México, y se casó a los 19 años. Después de la muerte de su marido tuvo que trasladarse a un pequeño apartamento cerca de su hija. El marido tiene un problema de alcoholismo, por lo que se ha convertido ahora en el refugio de su hija y sus dos nietos de 6 y 3 años. Ella se siente responsable de ayudarles; está tensa y nerviosa, pero niega depresión. No tiene mascotas. Estudia hasta bachillerato completo. Tiene un estado financiero deficiente. Toma tres comidas al día y bebe tres tazas de café y té por la noche. Hace poco ejercicio. Dieta mal equilibrada, hipercalórica, alta en carbohidratos e IMC de 26. Fuma alrededor de un paquete de cigarrillos al día desde los 18 años de edad y bebe vino en raras ocasiones. No drogas. Refiere un estilo de vida buena y con actitud positiva. Tiene amigas, pero rara vez les comenta sus problemas familiares, prefiere guardárselos. No me gusta cotillear, chismear o murmurar. HISTORIA CLINICA

1. Datos Generales: Nombre:________________________________________________ Edad ________ Sexo ______ Raza____________ Nacionalidad _______________________ Edo. Civil ______________ ______ Ocupación

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Lugar de Origen ________________________ Lugar de Residencia ______________ Domicilio__________________ Religión __________________ Fecha de Ingreso _______________ Fecha de elaboración ____________ **2. Motivo de Consulta

3. Historia de la Enfermedad Actual:**

4. Revisión por Sistemas: a. General b. Piel c. Cabeza d. Ojos: e. Oídos: f. Nariz, Garganta: g. Cuello: h. Mamas: i. Sistema Respiratorio: j. Sistema Cardiovascular k. Sistema Gastrointestinal: l. Sistema Urinario: m. Vascular Periférico: n. Genital: o. Sistema Osteomuscular: p. Sistema Psiquiátrico: q. Sistema Neurológico: r. Sistema Hematológico: s. Sistema Endocrino: 5. Antecedentes:

a. Personales Patológicos: a. Médicos: b. Quirúrgicos: c. Traumáticos: d. Alérgicos: e. Psiquiátricos: f. Manías o Vicios: g. Ginecoobstétricos: Gestas: ________ Partos _______ Cesáreas _________ HV ________ HM _________ Abortos

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FUR : __________________________ Papanocolau _______________________________ Anticonceptivos: b. Personales No Patológicos: a. Embarazo y parto de paciente: b. Alimentación: c. Crecimiento y Desarrollo: d. Inmunizaciones: c. Antecedentes Familiares: d. Perfil Social: Grupo Familiar Condición Socioeconómica Condiciones de vivienda: Condición de Colectividad

Examen físico Signos Vitales: Presión Arterial: ____________ FC: ___________ Fr: ____________ T :

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Apariencia General: Piel y faneras: Ganglios: Cabeza: Ojos: Oídos: Nariz: Orofaringe: Cuello: Tórax: Mamas: Pulmones: Corazón: Abdomen: Genitales externos e internos: Extremidades: Neurológico: LISTADO DE PROBLEMAS