Historias clínicas de pacientes, Assignments of Pediatrics

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UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

REGIÓN POZA RICA –

TUXPÁN.

EXPERIENCIA EDUCATIVA:

EDUCACIÓN SEXUAL Y SALUD MATERNO INFANTIL

CATEDRÁTICO:

DRA. TERESA ORTIZ MARTINEZ

Alumno y Matricula:

JORGE RAÚL TECALCO PÉREZ

SERGIO ALEJANDRO SALINAS LOPEZ

PAOLA GASPAR GARCÍA

PAULA ABIGAIL GARCIA VALLEJO

Grupo y Sección 703

HISTORIAS CLINICAS

HISTORIA CLINICA: Mujer embarazada. DATOS PERSONALES : Apellido y Nombre: Irene del Mar Cruz Char Documento: CC No 1047595143 Fecha de Nacimiento: 7 de Febrero de 1990 País: Colombia Departamento: Bolivar Ciudad: Cartagena Edad: 27 años Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante Estado Civil: Casada Dirección: Crespo avenida segunda #75 - 40 Entidad: Colsanitas EPS Régimen: contributibo Religion: Catolica Escolaridad: Universitaria ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada” ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 27 años de edad primigestante (G1P0C0A0) quien acude a consulta por manifestar edema facial bilateral matutino de carácter leve que cede con las horas. La paciente tambien refiere edema de miembro inferiores grado 2 de carácter vespertino y cuadros de cefaleas de aproximadamente dos horas que ceden al reposo y a la hidratacion. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :

Padre: (vive) hiperuricemia Madre: (vive) ANTECEDENTES PERSONALES: Hábitos Tóxicos: Alcohol: niega Tabaco: niega Drogas: niega Infusiones: niega Fisiológicos: Alimentación: 4 comidas al día, de preparacion en casa Desayuno: 1 taza de café con leche, 1 vaso de jugo de naranja, media porcion de papaya y una arepa de quinoa y linaza Almuerzo: 100 gramos de carne de pollo, una porcion de ensalada, una porcion de sopa de granos Merienda: malteada de fruta con yogurt Come carne roja: 1 vez a la semana, Con el embarazo no se ha modificado su alimentación. Diuresis: regular, no interrumpe el ciclo de sueño Heces: regular, una vez al dia, normocromicas Sueño: de facil conciliacion,

1. Patológicos: Infancia: sin antecedentes Adulto: DBT SI _ NO X HTA SI _ NO X TBC SI _ NO X Gemelar SI _ NO X Quirúrgicos: Rinoplastia hace 7 años

Traumatológicos: niega Alérgicos: niega

2. Gineco-obstétricos: FUM: 21/octubre/2016 FPP: 28/ julio/2017 EDAD GESTACIONAL: 22 semanas. Menarca: 9 años, eumenorreica, ritmo de 28 a 30 días, la menstruación duraba de 4 a 6 dias Nº de parejas: 5 Gestas: 1 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0 Anticonceptivos: SI _ NO X Cirugías ginecológicas: NIEGA EXAMEN FISICO: Signos Vitales: FC: 77 lpm TA: 130/85 FR: 17 rpm Tº Axilar: 35, Peso actual: 60 k Talla: 1.68 cm IMC: 21.26 Categoría IMC: Peso Normal INSPECCION GENERAL: buen estado general. Constitucional: longilineo Marcha: normal Facies: normal Actitud: decúbito dorsal PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto: piel color trigueña, bien perfundida, hidratada, No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones o lesiones en las uñas. Mucosas se observan normales. Distribución pilosa: cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa

Lesiones: no se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas, escamas, pústulas, costras. Faneras: conservadas, cabello rizado de color castaño claro, pigmentación normal, larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo al sexo, edad, raza. Las uñas de superficie lisa, de color uniforme, rosada, tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos, no se observan lesiones Tejido Celular Subcutáneo: no infiltrado, prominencias óseas visibles, panículo adiposo no abundante. CABEZA: Cráneo y cara: normocefalo, tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. No se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales. Cuero cabelludo: poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopécicas, no presenta pediculosis. Región frontal: tamaño normal, simétrico, sin lesiones ni cicatrices. Región orbitonasal: cejas palpables, completas, ojos simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados íntegros acordes con la coloración del resto del cuerpo. Pupilas reactivas, esocoricas. Escleróticas normales, hidratada, sin lesiones aparentes; cornea transparente, integra, sin lesión, reflejos corneales presentes. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación. Nariz simétrica, en posición central, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin presencia de lesiones, se palpan los huesos de la nariz, sin dolor a la palpación, cartílago hialino integro, narinas y senos paranasales permeables. Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, buena coloración, íntegros, sin lesiones, mucosa hidratada, dientes completos aparentes caries, lengua central, lisa en la región dorsal, movimientos de la lengua sin limitaciones. Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, sin signos de lesión. Inspección: cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, ni hundimientos. Palpación: no se palpan ganglios, tráquea y cartílagos laríngeos palpables, sin dolor a la palpación, buena fuerza muscular, tiroides no palpable.

Percusión: sin particularidades Auscultación: no se auscultan soplos TORAX: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados. APARATO RESPIRATORIO: Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal Palpación: expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales normales Percusión: sonoridad pulmonar normal en ambos hemitórax Auscultación: murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se auscultan ruidos agregados. APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: tipo normolinea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible Palpación: choque de punta palpable en 5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal. No presenta fremitos. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1 ruido. Ninguno de los focos presenta soplos asociados. Pulsos: palpables y simétricos. ABDOMEN Y PELVIS: EXÁMEN OBSTÉTRICO: Abdomen globoso a expensas de útero grávido, altura uterina 21.2 cm, FCF 143 lpm ocupado por feto único, en situación transversal izquierda, presentación cefálica, se aprecian movimientos fetales al examen físico. APARATO GENITOURINARIO: Vulva y periné: genitales externos normo configurado y sin lesiones aparentes Vagina: de trayecto libre, normo tónica, normo térmica, cuello posterior duro no permeable. SISTEMA NERVIOSO:

Glasgow: con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido y colaborador Motilidad activa: el paciente efectúa sin ayuda los movimientos que se le solicitan, no presenta parálisis, paresia, hemiplejia, hemiparesia Motilidad pasiva: el paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al movimiento, no se presenta hipotonía, hipertonía, sin rigidez. Motilidad refleja: conservada Pares craneales: sin particularidades Sensibilidad: PROFUNDA:  Dolor profunda: al aplicar la misma fuerza se obtiene dolor en miembros superiores e inferiores  Vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores SUPERFICIAL:  Táctil: conservada en miembros superiores e inferiores  Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales  Térmica: conservada normal en todos los segmentos corporales APARATO LOCOMOTOR Extremidades simétricas sin limitaciones a los movimientos no dolorosos fuerza muscular conservada. Edemas en ambos miembros inferiores, grado 2, llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos distales positivos ANALISIS: La paciente llega a consulta refiriendo edema facial bilateral de carácter matutino, lo cual está asociado a hipertensión arterial y un retorno venoso congestivo. Además, refiere edema de miembros inferiores grado dos lo cual respalda la idea que el retorno venoso de la paciente no es efectivo. El tercer hallazgo son los cuadros de cefalea no migrañosa asociada a su vez con hipertensión arterial.

Al ser nulípara estos hallazgos adquieren una mayor fuerza. Las cifras tensionales de la paciente se encuentran elevadas a la hora de la consulta sin llegar a ser una crisis hipertensiva, en cuyo caso el manejo seria por hospitalización. La conducta a seguir es verificar la impresión diagnostica y descartar patologías concomitantes y ver cómo está la función renal y hepática. Una vez se haga esto, proceder a utilizar diuréticos para manejar el edema y la hipertensión con alfa metildopa. Este tipo de pacientes tienen un mayor riesgo de mortandad asociada al parto y de muerte fetal, es por esto que se debe tener particular cuidado con ellas. Incluso pensar en desembarazar a la paciente si su vida se ve amenazada. No hay cabida para el manejo expectante a menos que la paciente así lo elija.

Historia Clínica de una paciente femenina

Anamnesis Fecha: 14/11/ Datos Personales: Número de historia: 22800 DNI: 12333456 Apellido Paterno Apellido Materno Nombres García García Marcela Edad: 53 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 18/01/1961 Lugar de Nacimiento: Silao Guanajuato Residencia actual: Barrio Marfil, Col. Las palomas s/n Residencia anterior: Las teresas Teléfono: 54 192 73 298 73 Religión: Católica Estado Civil: Casada Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Primaria terminada Persona Responsable del paciente: Cónyuge Nombre completo: Rogelio Orta Gil Dirección Completa: Barrio Marfil, Col. Las palomas s/n Teléfono particular: 472 17 281 81 Teléfono donde labora: 472 19 283 91 Fecha de internación: 04/11/ Sala: 34 Cama: 123 Antecedentes Antecedentes heredofamiliares Abuelos paternos con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II Padre y madre sin antecedentes de hipertensión arterial, litiasis, ni diabetes mellitus Hermana con antecedentes de tuberculosis pulmonar

Antecedentes personales no patológicos: Alimentación: Realiza 3 ingestas durante el día, de las cuales come alimento sin restricciones, y los alimentos son poco variados durante la semana, consume poca cantidad de verduras y frutas, su mayor consumo son leguminosas acompañadas con alguna porción de carne de pollo o puerco. Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar Catarsis: normal Sueño: normal Ocupación actual: ama de casa Ocupación previa: empleada doméstica, trabajaba 10 horas diarias, con buenas condiciones de trabajo, brindó sus servicios por más de 20 años. En su tiempo libre se dedica a estudiar repostería, suele dar caminatas cortas cerca de su cuadra. Cuenta con toda su cartilla de vacunación completa. Hábitos tóxicos Alcohol: Ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas Tabaco: niega Drogas: niega Enfermedades de la infancia Sin antecedentes Enfermedad cardiovascular: Paciente diagnosticada en el hospital Eva perón con hipertensión arterial Hace 2 años, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash, donde realiza acompañamiento cardiológico periódicamente. Enfermedades respiratorias: Sin datos patológicos aparentes Enfermedades gastrointestinales Sin datos patológicos aparentes Enfermedades Nefrourológicos: Sin datos patológicos aparentes Enfermedades Hematológicas: Sin datos patológicos aparentes Ginecológicos: E: 3 P: 2 C:0 A: FUM: No se acuerda Menarca: Fue a los 13 años, eumenorreica, tenía un ritmo de 28-30 días, la menstruación duraba cerca de 5-7 días. Menopausia: a los 45 años

Infectológicos: Sin datos patológicos aparentes Endocrinológicos: Sin datos patológicos aparentes Quirúrgicos: 1 procedimiento quirúrgico: Curetagem uterina debido a un aborto Traumatológicos: Sin datos patológicos aparentes Alérgicos: paciente relata tener alergia a plantas. socioeconómicos- económicos habita en una casa propia que posee piso, muro y losa de concreto, cuenta con 5 cuartos, tiene múltiples ventanas y brindan una buena iluminación natural y una adecuada ventilación, cuenta con sala-comedor un baño completo, dos dormitorios y una cocina. Vive con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de higiene, Tiene por mascotas un perro y un gato, a los cuales se les permite el acceso dentro de la vivienda. Hábitos higiénicos individuales: Toma un baño diariamente con su respectivo cambio de ropa, se lava las manos con frecuencia y tiene un adecuado aseo dental. Enfermedad Actual Paciente, sexo femenino, 53 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, desde 2012 tratada con enalapril 10 mg/día sin dieta dash, ingresa en la guardia, el martes 04/11/2014 a las 19 horas por un dolor en el abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10 se irradia en forma de hemisenturon, que no sede al uso de antiespasmódicos (buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posición de cubito lateral. Presentó síntomas acompañantes como vómito y náuseas. juntamente con familiares, en la guardia, realizó estudios de laboratorio, rayos x, ECG y ecografía abdominal. Otros estudios: Se le realizó una radiografía abdominal que consta: Hígado: con tonos regulares, tamaño normal, Ecogenicidad normal, ECO estructural homogéneas, Vena portal y super hepática: conservados. Vía biliar: intrahepática (dilatada), extrahepática (dilatada) Colédoco 12 mm Vesícula biliar: visible, con tamaño distendido, pared engrosada 7 mm, a nivel infundíbular, y contenido litiásico con cantidades múltiples. Examen físico: TA: 14.9 mmHg FC: 70 Lat/min FR: 18 rpm temperatura 36.5 ºC Peso: 50 kg Altura: 1.55 m Impresión general: buen estado general Constitución: longilíneo

Facies: normal Actitud: Decúbito Dorsal Decúbito: Decúbito Dorsal activo obligado Marcha: Normal Piel, faneras y tejido celular subcutáneo: Aspecto: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar e índice. No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones y lesiones en las uñas. presenta 3 cicatrices longitudinales en el abdomen secundarias a las cirugías intestinales según el paciente hace 10 años. A la palpación, piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad táctil y térmica. Mucosas se observan normales. Distribución pilosa: Cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa. Lesiones: Se aprecian lesiones cutáneas tales como máculas vasculares y algunas pápulas en la piel de la espada. No se observan tubérculos, nódulos, tumores, vesículas, ampollas o flictena, escamas, pústulas, prurito, triquiasis, distiquiasis y costra. Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teñido), mala higiene, pigmentación normal, larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uñas presentan espesor de 0,3-65 mm, de superficie lisa, consistencia elástica, de color uniforme, rosada, excepto en la lúnula (blanquecina), tiempo de llenado capilar menor a 3 seg y no se observan lesiones. Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado, prominencias óseas visibles, no huella o godet a la presión. No presentan edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas cutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. El panículo adiposo no es abundante. Cabeza: Cráneo y cara: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en la piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de la cabeza no se auscultan soplos. Facies compuesta. Cuero cabelludo : Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin presencia de zonas alopécicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos. Región frontal : tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.

Región orbitonasal: cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmos, sin rasgos mongólicos, movimientos oculares sin limitaciones. Párpados íntegros acorde con la coloración del resto del cuerpo, sin lesiones aparentes. Pupilas reactivas, isocóricas. Escleróticas normales, hidratadas, sin lesiones aparentes. Córnea transparente, íntegra, sin lesiones, reflejos corneales y luminosos presentes, cámara anterior limpia. La palpación confirma buena implantación de cejas y pestañas, no hay seborreas. Buen tono ocular, sin dolor a palpación. Nariz simétrica, en posición central, pequeña, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y a las nasales. Se palpan los huesos propios de la nariz, indoloro al palpar, cartílago hialino integro, narinas permeables, y senos paranasales también. Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin lesiones. Mucosa hidratada con gingivitis moderada, dientes pulidos sujetos, incompletos aparentemente lesiones y caries. Lengua central, lisa en la región dorsal, papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula normal, central y pequeña. Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros y simétricos, sin signos de lesiones como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas íntegras, sin quistes, tofos y dolor. Prueba del reloj: simétrico, prueba del cuchicheo: simétrica, se confirma el buen funcionamiento del par craneal Vll o estatoacústico. Cuello: Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas, hundimientos, nodulaciones, tráquea central Palpación: No se palpan ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable. Percusión: Sin particularidades. Auscultación: No se auscultan soplos. Aparato Respiratorio : Inspección Tórax simétrico, expansión pulmonar normal. Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan normales (+) Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito normal. Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales, no se auscultan ruidos respiratorios. Aparato Cardiovascular:

Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible. Palpación: Choque de punta palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal en extensión de 2- pulpejos. No presenta frémitos. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni soplos y ni desdoblamiento. Focos aórticos, pulmonar y accesorios presentan 1º y 2º ruidos cardíacos audibles con mayor percepción del 1º ruido. Ninguno de los 5 focos presenta soplos asociados. Pulsos: Palpables, simétricos. Abdomen: Inspección: simétrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal, respiración predominante abdominal. Palpación: Nada anormal, Paciente presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+), punto de Burney (+), no presenta hiperestesia, reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o masas. Hígado palpable, Bazo no palpable, No se palpan los riñones. Percusión: Se percibe el timpánico general, en Fosa ilíaca derecha matidez. No hay organomegalia. Signo de Jordano (+) Auscultación: Se encuentra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaéreos suaves. Neurológico: Glasgow : Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lúcido y colaborador. Motilidad activa: El paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no presenta parálisis, parecía, hemiplejia, hemiparesia. Maniobra de Barré (-) Negativa Maniobra de Mingazzini (-) Motilidad Pasiva : El paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el músculo se opone al movimiento. No presenta hipotonía ni hipertonía, sin rigidez. Signo de Navaja: (-) Tampoco presenta resistencia a los movimientos pasivos (Espasticidad). Motilidad Refleja : Conservados Pares craneales: sin particularidades Sensibilidad: 1 profunda- dolor profundo- al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros inferiores y superiores. -Vibratoria- perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores. 2 superficial - Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.

-Dolorosa- conservada normal en los segmentos corporales -Térmica- conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales. Exámenes complementarios: Laboratorio Hto: 37.5% Leucocitos 11.1 x 103/ uL. Cayados…………. Segmentados……….. Eosinófilos………. Linfocitos…………. Monocitos………. VCM………. Plaquetas: 249 x 103 /uL Glucemia: 140 mg/dl Urea 36 mg/dl. Creatinina 0,58 mg/dl. Sodio………... Potasio……….. Cloro……………… GOT: 151 u/l GPT:58 u/l FAL……… Bilirrubina total: 0.5 mg/dl. Coagulograma: pH…………. CO2...HCO3… PO2...Sat...GAP………..A..a………...FIO2……………………….. Hemocultivo: -NO Urocultivo: -NO otros:........................... Electrocardiograma: Ritmo: Sinusal FC: 60 lat/min Eje: Normal, 0-90+ QRS: 0,1 seg. Onda P: 0.1 seg. 20 mm de altura. Onda T: 3 mm de altura, <a ⅓ de la altura de la onda R. ST: isoeléctrica Pr: 0,16 seg QTc: 0,46 seg Conclusión ECG sin valores patológicos.

Radiografía de tórax Partes blandas: sin particularidad Partes óseas: sin particularidad Campos pulmonares: sin particularidad Silueta cardiovascular: sin particularidad Índice cardiotorácico: particularidad Conclusiones: sin particularidad

Otros estudios : se realizó una ecografía abdominal, que consta de: Hígado: con contornos regulares, tamaño normal, Ecogenicidad normal, ECOestructura homogénea. Vena porta y super hepática: conservados Vía biliar: intrahepática (dilatada), extrahepática (dilatada) Colédoco: 12 mm Vesícula biliar: Visible, con tamaño distendido, pared engrosada 7 mm, a nivel infundíbular, contenido litiásico, con cantidades múltiples. Páncreas: Visible, tamaño normal, diámetro de la cabeza (33mm), cuerpo (11mm), cola (19mm), Ecogenicidad normal, bordes regulares, ECO estructural; homogéneas. Bazo: contornos regulares, tamaño normal, Ecogenicidad normal, ECO estructural homogéneo.

Diagnósticos sindromáticos:

1. Pancreatitis Aguda:  Dolor abdominal que se forma en forma de cinturón en la espalda.  Trastornos digestivos (náuseas, vómitos).  Dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio, signo de Grey- Turner  Hepatomegalia  Pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente)  Diarrea con presencia de grasa y heces color arcilla.  Fiebre y sudoración  Llenura abdominal por gases  Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos ( ictericia)  Erupción o úlcera (lesión) cutánea.  Algunos casos pueden tener derrame pleural Es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por la necrosis de la glándula por auto digestión ante la activación de su profermentos, Con atrapamiento y descarrilamiento enzimático. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematización de la glándula, y además fue producir extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al perineo. Las alteraciones iniciales intracelulares es el bloqueo de la secreción enzimática que favorece la localización de las enzimas con las hidrolasas lisosomales y la activación de aquellas, lo que determina finalmente la destrucción celular. La magnitud del daño pancreático determina la severidad de la enfermedad y también la inducción de las respuestas inflamatorias y endoteliales a nivel local y sistémico. En la pancreatitis aguda, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreáticas y citosina activadas y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado, Por lo cual esta inflamación genera dolor abdominal en forma de hemicinturon. 2. Colelitiasis:  Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdomen  Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del esternón.  Dolor de espalda entre los omóplatos  Dolor en el hombro derecho  Indigestión, náuseas o vómitos  Ictericia  Coluria  Acolia La litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados solutos (fundamentalmente colesterol y sales de calcio) en estado soluble.

La sobresaturación de la bilis con bilirrubina no conjugada favorece la formación de cálculos negros. La sobresaturación de la bilis con colesterol favorece la formación de cálculos de colesterol La infección y la estasis biliar propician los cálculos marrones.

3. Abdomen agudo  Dolor, inflamación, y/o sensibilidad persistente o severa en la parte superior, medio o inferior del abdomen.  Contractura: contracción involuntaria de los músculos abdominales  Rigidez: cuando los músculos del abdomen están tensos y rígidos  Fiebre Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal:

• mecánicos: Tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco.
• inflamatorios: Liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso.
• isquémicos: el cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de determinados metabolitos tisulares. **Diagnósticos etiológicos (por síndrome)

1. Pancreatitis aguda:**  Litiasis biliar (40- 50%): los cálculos en la ampolla de váter obstruyen el conducto pancreático, lo que condiciona que se acumule líquido rico en enzimas.  Alcohol: también producen una opción funcional porque contrae el esfínter de la ampolla de váter y aumenta de proteínas pancreáticas, lo que da origen a tapones de proteínas densos que bloquean los conductos pequeños.  Hipertrigliceridemia: con triglicéridos > 1000 mg/ dl. mecanismo desconocido 2. Colelitiasis:  Tumores de las vías biliares  Síndrome de Alagille  Estrechamiento de la vía biliar ( estenosis)

• mecanismos desconocidos, no se encontró. 3. Abdomen agudo  Apendicitis aguda: la inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. esa obstrucción conlleva una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el

cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y las venas causando isquemia e invasión bacteriana en la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato  Colecistitis aguda: la colecistitis aguda puede ser litiásica, cuando se genera por la implantación de un cálculo en algún sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cístico, y conducto hepático colédoco); y alitiásica cuando la anatomopatología no se acompaña de cálculo.  Cetoacidosis diabética: hija se realiza lipólisis y proteólisis en respuesta a la falta de sustrato para la respiración aeróbica. el alcoholismo prolongado también puede producir cetoacidosis. Diagnósticos diferenciales:

1. Pancreatitis aguda:  Intraabdominales  Colangitis  Isquemia/ infarto mesentérico  Obstrucción intestinal  Perforación de una víscera hueca  Apendicitis  Diverticulitis  Rotura de quiste ovárico  Embarazo ectópico  Extraabdominales  IAM  Neumonía con derrame  Saturnismo  Púrpura de Henoch Schonlein 2. Colelitiasis: Patología tumoral  Tumor benigno de vía biliar  Quiste de colédoco  Quiste pancreático  Cáncer de cabeza de páncreas  Cáncer de vesícula o vía biliar  Carcinoma de la ampolla de váter 3. Abdomen agudo:  Apendicitis aguda  Colecistitis aguda  Úlcera péptica aguda o complicada

 Enfermedad diverticular complicada  Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica  Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraños, etcétera.  Hernia estrangulada  Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo renal y traumatismo de vejiga. Plan diagnóstico (la impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de imagenología)

1. Pancreatitis aguda:  Test de laboratorio- enzimas incremento de amilasa sérica no solamente corresponde a una pancreatitis aguda sino también a:  aumento de la amilasa sérica salival  aumento de la amilasa sérica por injuria intestinal  aumento de la amilasa sérica por pobre función renal Entre el 1 y el 23% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan nivel de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas  Lipasa Un aumento de la lipasa sérica es más específico que la medida de la amilasa sérica. La hiperlipasemia puede ser útil en la diferenciación de la pancreatitis de otras causas de hiperamilasemia. Es un test que debe ser hecho tardíamente en el curso de la enfermedad.  Radiografía abdominal  En una radiografía de abdomen, lo que se ha denominado signo de Cuttoff, el cual consiste en una abrupta terminación de gas por el colon transverso, cerca de la flexura esplénica; determinación por la dilatación del mesocolon transverso “atacada por la superficie anterior del páncreas inflamado”. Además hay el signo de “asa centinela”. determinado por un asa duodenal anormal dilatada. Puede haber un halo radiolucente de la imagen del riñón izquierdo.  La ultrasonografía Determina: Páncreas grande edematoso y revelan un área sonolucente relativa al lugar donde está el edema o pseudoquiste. Es más sensible que la TAC en identificar la enfermedad litiásica y es usada en la evaluación inicial de pacientes con pancreatitis aguda.

 Tomografía axial computarizada (TAC) La TAC es el mejor texto no invasivo que determina los cambios morfológicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen ensanchamiento y una imagen no homogénea. Cambios en la región peripancreática sugestiva de inflamación y acumulación de líquidos. La TAC mejor estudio para objetivar necrosis pancreáticas. La inyección rápida de bolos de contraste durante la TC (T.C dinámica) puede establecer la integridad de la microcirculación en el páncreas.

2. Colelitiasis:  Ecografía : Es la exploración radiológica más utilizada de forma preoperatoria para diagnosticar una litiasis biliar; Permite valorar la vesícula, el grosor de su pared, su contenido y las vías biliares intra y extrahepáticas. Es una exploración no invasiva, rápida, barata, fácil de realizar inocua para el paciente, pues evita la irradiación y los medios de contraste. Por este motivo. Debe ser la primera exploración complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis. La ecografía tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis.  Análisis de sangre: Las tesis de función hepática anormales en presencia de coledocolitiasis. por lo que debe realizarse una analítica de forma rutinaria ante cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstrucción biliar se refleja en forma de elevación de las denominadas enzimas de colestasis: gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina. En Casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño celular hepático determina una elevación asociada de las transaminasas (AST Y ALT)  Tomografía axial computarizada (TAC) Permite identificar la dilatación de la vía biliar principal (VBP) en el 90% de los casos. Su principal indicación en el estudio y diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal, aunque también es útil en el estudio de la litiasis intrahepática. Las nuevas generaciones de TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la exploración en el futuro, pero no se considera una prueba de elección en la detección primaria de la coledocolitiasis.  Colangioresonancia Se trata de un método invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad por lo que sus características la convierten en una prueba ideal. Está limitada en los pacientes obesos y en los portadores de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de la litiasis de pequeño tamaño. Su elevado precio hace que su disponibilidad sea escasa, por lo que no puede ser considerada actualmente como una técnica de primera lección  Ecoendoscopia

consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un endoscopio. lo que permite evaluar con gran precisión posibles lesiones en la ampolla de váter, páncreas y colédoco distal.  Colangiografía intravenosa Se trata de un método sencillo y barato que permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta exploración no consigue opacificar el árbol biliar en el 3- 10% de los casos y presenta un porcentaje de falsos negativos relativamente importantes. A pesar de que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia de reacciones adversas, las limitaciones de la técnica y la falta de resultados contrastados hacen que no se emplea de forma rutinaria.

3. Abdomen agudo 1. Bioquímica  Amilasa (>330 UI): alta procesos abdominales y extraabdominales  CPK: diagnóstico diferencial con dolores referidos  Ionograma: que ha vomitado  Gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave  Orina: si sospechamos patología renal o de vías urinarias  Test de embarazo: en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico.

HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE PEDIÁTRICO

Datos personales:  Nombre y Apellido: F.C.  Edad: 8 años y 6 meses.  Sexo: Masculino.  Fecha de Ingreso: 28/01/14.  Procedencia: Coatzacoalcos, Veracruz Motivo de consulta: Hematuria macroscópica. Motivo de internación: Hematuria macroscópica con dolor abdominal. Enfermedad actual Paciente de 8 años y 6 meses, sin antecedentes patológicos, cuyo motivo de consulta es hematuria macroscópica sin coágulos e indolora. Se confirma la hematuria por orina completa. Al ingreso al departamento de urgencia comienza con vómitos y dolor abdominal en fosa ilíaca derecha. La radiografía directa de abdomen evidencia abundante materia fecal. La ecografía abdominal informa como dato positivo una ectasia piélica derecha de 7 mm. Hemograma normal. Es evaluado por el servicio de cirugía que descarta patología quirúrgica. Se decide su internación para control clínico, diagnóstico y tratamiento. Antecedentes personales  Nacido de término. Peso adecuado para edad gestacional.  Embarazo: controlado.  Vacunas: completas según calendario nacional.  Desarrollo neuromadurativo acorde a la edad.  Alimentación: dieta general. Antecedentes familiares: Madre con litiasis renal. Antecedentes patológicos:  Corrección de estrabismo a los dos años.  Mononucleosis (2013). Examen físico al ingreso a la Unidad de Clínica  Paciente en regular estado general, afebril (36,8 °C), con dolor, deshidratado.  Frecuencia cardíaca: 115 latidos por minuto.  Frecuencia respiratoria: 23 por minuto.  Examen cardiovascular: 2 ruidos en 4 focos, silencios impresionan libres.  Pulsos presentes y simétricos, relleno capilar  Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral y simétrico. Saturación 98% a aire ambiental.  Ganglios móviles palpables a nivel submaxilar, latero-cervical, axilar e inguinal (<1 cm de diámetro)

 Abdomen blando: depresible, doloroso a la palpación profunda en flanco derecho sin reacción peritoneal, puño-percusión lumbar negativa.  Examen neurológico: normal. Exámenes complementarios  Hemograma: GB 8590/mm3 NS 72%, L 24%, M 4%, Hb.: 12,1 gr/dl, Hematocrito: 33,1%, plaquetas: 226.000 (normal)  Función renal: Urea 56 mg/dl y Creatinina 0,45 mg/dl. Relación Urea: Creatinina >40:1, indicando uremia prerrenal.  Orina completa: pH 5,5 densidad urinaria 1020 leucocitos 0-1/campo hematíes 35/campo.  Coagulograma: TP 50% KPTT 32 segundos, TT 34 segundos, Factor II 50%, Factor V 85% y VII 45%. El tiempo de protrombina se encuentra alterado, el factor II y el V se encuentran disminuidos indicando déficit de vitamina k.  Coagulograma (post Vitamina K): TP 70%, KPTT 35 segundos, TT 32 segundos. Normal.  Urocultivo: Negativo.  Ecografía renovesical y de vías urinarias: Ambos riñones ortotópicos de forma, tamaño y ecoestructura conservada. Sistema pielocalicial izquierdo no dilatado. Dilatación piélica derecha de 10 mm. A nivel del grupo calicial inferior derecho se observan dos imágenes ecogénicas de 4,5 mm y 2,5 mm, compatibles con litiasis. Riñón derecho: 94 x 40 x 35 mm. Riñón izquierdo 89 x 35 x 32 mm. Vejiga de paredes finas y contenido finamente particulado. ( Figura 1)  Radiografía directa de vías urinarias: Evidencia imagen radiopaca compatible con litiasis renal a nivel de la unión ureterovesical. (Figura 2)  Muestra única de orina:  Índice proteinuria/creatininuria de 0,16. Normal. (< 0,2)  Índice Calciuria/Creatininuria de 0,27. Normal. (< 0,20)  Orina de 24 hrs: Calciuria de 4,5 mg/k/ día. Alterado (normal < 4 mg/kg/día) Proteinuria de 3,2 mg k/día. Normal. (< 5 mg/kg/día)  Proteinuria negativa y calciuria levemente aumentada tanto en la muestra aislada como en las muestras de 24 hrs.  Orina de 48 hrs: dosaje de citraturia y oxaluria: valores dentro de límites normales.  Citrato 320 mg/ 24 hrs. - Oxalato 13,2 mg/ 24 hrs.  El paciente no presenta alteración en la eliminación de citrato y oxalato.  Tomografía axial computada (TAC) de abdomen sin contraste con cortes finos: En grupo calicial inferior derecho se constata la presencia de imagen puntiforme espontáneamente densa compatible con microlitiasis. Otras imágenes de similares características aunque de menor atenuación impresionan observarse en topografía calicial superior. Coexiste leve dilatación pieloureteral proximal. Se reconoce imagen cálcica de aproximadamente de 3 mm de diámetro compatible con litiasis. Vejiga sin particularidades. (Figura 3 y 4) Tratamiento Plan de hidratación parenteral (necesidades basales y 7% de déficit previo de líquidos y electrolitos. Dipirona 10 mg/kg/dosis. Ketorolaco 0,5 mg/kg/dosis (el paciente presentó reacción adversa en piel al Diclofenaco). Metoclopramida 0,1 mg/kg/dosis. Ranitidina 3 mg/kg/d.