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Download #Libro de enfermeria and more Papers Nursing in PDF only on Docsity! Manual de enfermeria Técnicas y procedimientos de lectura fo interactiva UBB ES eee COMENZAR E DIC ION E § Haga clic con el boton izq. eee del mouse para avanzar dentro de un articulo. Botones de navegacion asi Lee el articulo completo AV /o) iV/=) ars exe) alisialie(efsam Vuelve al indice de contenidos vvyvy v estéril, pario estéril, pafio fenestrado estéril. Catéteres intravenosos tipo tambor. Suturas cuténeas adhesivas. Compresor de goma (torniquete). Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoaler- génico. Equipo de perfusién, con suero montado. Seguir las instrucciones de utilizacién de la casa comercial que suministra el catéter. Del paciente vvyvy Se promoverd su maxima intimidad. Elegir la vena para realizar la puncién. Las venas de eleccién para llevar a cabo la técnica son, a la altura de la flexura del codo, la vena basilica y la cefalica. La basilica del brazo derecho es preferi- ble porque tiene un trayecto mas directo a la vena cava (Ver Imagen 2). Colocar al paciente en la posicién mas adecua- da: dectbito supino con la extremidad extendida, en rotacién externa, ligera abduccién y apoyada sobre una superficie plana. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO Lavarse las manos. Dar al paciente la informacién pertinente. Preparar el entomo preservando la intimidad. Elegir la zona de puncién y colocar al paciente en la posicién adecuada. Poner el compresor en situacién correcta, cerca de la axila. > > > > TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces para una mejor replecién venosa. Otras me- didas para lograrlo son: colocar la extremidad en declive varios segundos, friccionar el trayecto de la vena de distal a proximal, aplicar calor a la ex tremidad y dar golpes suaves con el dedo sobre la vena, lo que favorece la dilatacién venosa. Una vez elegida la vena en la que se va a reali- zar el acceso, se soltara momentdneamente el compresor para preparar el campo de puncién de una manera estéril. Preparar sobre el pafio no fenestrado todo el mate- tial estéril a utilizar: p> Catéter. » Gasas estériles impregnadas en antiséptico. > Gasas estériles secas. > Bata, guantes, pafio fenestrado, estériles. » Suturas cutaneas adhesivas. Desinfector ampliamente la zona de puncién y co- locar de nuevo el compresor. Ponerse la mascarilla, la bata estéril y los guantes estériles. Colocar el pajio fenestrado sobre la extremidad dejando preparado el campo estéril. Intentar que el paciente se relaje e insistirle en que no mueva el miembro en el que se le va a pinchar. Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por debajo del punto de puncién con el segundo y ter- cer dedo de la mano no dominante y fijar la piel con ellos, o con el primer dedo, para facilitar el acceso. Introducir la aguja del catéter, con un movimiento suave y seguro, en la direccién del flujo sangui- neo, en un Gngulo de entre 30° y 45° con la piel Imagen 2. Las venas de eleccién son la basilica y la cefalica Imagen 1. Precauciones respecto al compresor ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATETER POR VIA PERIFERICA y siempre con el bisel hacia arriba, hasta que aparezca sangre en el trayecto del catéter, lo que indicaré que se esta en la luz de la vena Una vez que se ha entrado en la vena, poner la aguja practicamente paralela a la piel e introducir- la unos 5 ml mas (Ver Imagen 3) Ya efectuado el acceso, con la mano no dominan- te se retiraré el compresor. Para no perder la esteri- lidad se usarén gasas estériles al retirarlo Pedir al paciente que gire la cabeza para situar- la mirando hacia el punto de puncién y con la mandibula inclinada sobre el pecho {para cerrar la yugular interna y evitar su canalizacién acci- dental) Colocar su brazo en dngulo de 90° respecto al cuerpo para facilitar el paso del catéter por las ve- nas en la zona oxilar (Ver Imagen 4) Introducir ahora el catéter de manera suave hasta la longitud deseada Retirar la aguja y guardarla en el soporte plastico correspondiente (Ver Imagen 5) Retirar el mandril del catéter. Conectar el sistema de suero al catéter y compro- bar la permeabilidad del mismo. Sujetar el catéter a la piel del paciente con las suturas cutaneas adhesivas y cubrirlo con un apésito estéril sobre el que se apuntard el dia y la hora de colocacién (Ver Imagenes 6, 7 y 8) Se tendra que realizar una comprobacién radio- logica para verificar la correcta colocacién del catéter. Recoger y desechar el resto del material utiliza- do Verificar la velocidad de perfusion Quitarse la mascarilla, los guantes y la bata Lavarse las manos. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermeria Poner la aguja practicamente paralela a la pi Colocar el brazo del paciente en angulo de 90° respecto al cuerpo para facilitar el paso del catéter e introducirla JA. Mariana Guardar la aguja en el soporte de plastico correspondiente 35 Manual de enfermeria Técnicas y procedimientos de lectura fo interactiva UBB ES eee COMENZAR E DIC ION E § Haga clic con el boton izq. eee del mouse para avanzar dentro de un articulo. Botones de navegacion asi Lee el articulo completo AV /o) iV/=) ars exe) alisialie(efsam Vuelve al indice de contenidos vvyvy v estéril, pario estéril, pafio fenestrado estéril. Catéteres intravenosos tipo tambor. Suturas cuténeas adhesivas. Compresor de goma (torniquete). Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoaler- génico. Equipo de perfusién, con suero montado. Seguir las instrucciones de utilizacién de la casa comercial que suministra el catéter. Del paciente vvyvy Se promoverd su maxima intimidad. Elegir la vena para realizar la puncién. Las venas de eleccién para llevar a cabo la técnica son, a la altura de la flexura del codo, la vena basilica y la cefalica. La basilica del brazo derecho es preferi- ble porque tiene un trayecto mas directo a la vena cava (Ver Imagen 2). Colocar al paciente en la posicién mas adecua- da: dectbito supino con la extremidad extendida, en rotacién externa, ligera abduccién y apoyada sobre una superficie plana. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO Lavarse las manos. Dar al paciente la informacién pertinente. Preparar el entomo preservando la intimidad. Elegir la zona de puncién y colocar al paciente en la posicién adecuada. Poner el compresor en situacién correcta, cerca de la axila. > > > > TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces para una mejor replecién venosa. Otras me- didas para lograrlo son: colocar la extremidad en declive varios segundos, friccionar el trayecto de la vena de distal a proximal, aplicar calor a la ex tremidad y dar golpes suaves con el dedo sobre la vena, lo que favorece la dilatacién venosa. Una vez elegida la vena en la que se va a reali- zar el acceso, se soltara momentdneamente el compresor para preparar el campo de puncién de una manera estéril. Preparar sobre el pafio no fenestrado todo el mate- tial estéril a utilizar: p> Catéter. » Gasas estériles impregnadas en antiséptico. > Gasas estériles secas. > Bata, guantes, pafio fenestrado, estériles. » Suturas cutaneas adhesivas. Desinfector ampliamente la zona de puncién y co- locar de nuevo el compresor. Ponerse la mascarilla, la bata estéril y los guantes estériles. Colocar el pajio fenestrado sobre la extremidad dejando preparado el campo estéril. Intentar que el paciente se relaje e insistirle en que no mueva el miembro en el que se le va a pinchar. Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por debajo del punto de puncién con el segundo y ter- cer dedo de la mano no dominante y fijar la piel con ellos, o con el primer dedo, para facilitar el acceso. Introducir la aguja del catéter, con un movimiento suave y seguro, en la direccién del flujo sangui- neo, en un Gngulo de entre 30° y 45° con la piel Imagen 2. Las venas de eleccién son la basilica y la cefalica Imagen 1. Precauciones respecto al compresor ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATETER POR VIA PERIFERICA y siempre con el bisel hacia arriba, hasta que aparezca sangre en el trayecto del catéter, lo que indicaré que se esta en la luz de la vena Una vez que se ha entrado en la vena, poner la aguja practicamente paralela a la piel e introducir- la unos 5 ml mas (Ver Imagen 3) Ya efectuado el acceso, con la mano no dominan- te se retiraré el compresor. Para no perder la esteri- lidad se usarén gasas estériles al retirarlo Pedir al paciente que gire la cabeza para situar- la mirando hacia el punto de puncién y con la mandibula inclinada sobre el pecho {para cerrar la yugular interna y evitar su canalizacién acci- dental) Colocar su brazo en dngulo de 90° respecto al cuerpo para facilitar el paso del catéter por las ve- nas en la zona oxilar (Ver Imagen 4) Introducir ahora el catéter de manera suave hasta la longitud deseada Retirar la aguja y guardarla en el soporte plastico correspondiente (Ver Imagen 5) Retirar el mandril del catéter. Conectar el sistema de suero al catéter y compro- bar la permeabilidad del mismo. Sujetar el catéter a la piel del paciente con las suturas cutaneas adhesivas y cubrirlo con un apésito estéril sobre el que se apuntard el dia y la hora de colocacién (Ver Imagenes 6, 7 y 8) Se tendra que realizar una comprobacién radio- logica para verificar la correcta colocacién del catéter. Recoger y desechar el resto del material utiliza- do Verificar la velocidad de perfusion Quitarse la mascarilla, los guantes y la bata Lavarse las manos. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermeria Poner la aguja practicamente paralela a la pi Colocar el brazo del paciente en angulo de 90° respecto al cuerpo para facilitar el paso del catéter e introducirla JA. Mariana Guardar la aguja en el soporte de plastico correspondiente 35 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA POSIBLES COMPLICACIONES » Una vez canalizada la vena, al deslizar el catéter aparece resistencia: parar la técnica para no for zat la entrada del mismo, ya que se podria rom: per la vena. Para intentar finalizar la introduccién del catéter se podré masajear el recorrido de la vena; si aun asi no progresara, habra que aban- donar la técnica e intentarlo de nuevo. Nunca se retraera el catéter a través de la aguja metélica por el riesgo de crear un émbolo. Para retirar el dispositivo se tiraré simultaneamente del catéter y de la aguja » Aparicién de arritmias cardiacas: puede deberse a la excesiva introduccién del catéter, que estimu- lara tejido miocérdico provocando las arritmias. Seré util tener monitorizado al paciente a la hora de realizar la técnica; si aparecen arritmias, cesar la introduccién y, siempre habiendo quitado la aguja metdlica de la vena, retirar ligeramente el cotéter. » Reaccién vagal por el dolor por la impresién de ver la sangre: si fuese necesario, se abandonaria la técnica y se colocaria al paciente en posicién de Trendelemburg CUIDADOS POSTERIORES » Volorar el estado del paciente durante y al acabar la técnica por si pudiese aporecer alguna reac cién inesperada, como podria ser una reaccién Imagenes 6, 7 y 8. Sujetar el catéter con las suturas cutineas vagal 0 arritmias cardiacas. adhesivas y cubrirlo con un apésito estéril > Dejar todo reflejado en la hoja de enfermeria Volver a contenidos = Carrero Caballero MC. Accesos vasculares. Implantacién y cuidados enfermeros. Madrid: Difusin Avances de Enfermeria (DAE); 2002 ~ Esteve J, Mitfans J. Enfermeria. Técnicas clinicas. Madrid: McGrawHill Interamericana; 2003 ~ GarciaVelasco Sanchez-Morago S$, Sanchez Coello MD. Insercién de un catéter central de acceso periférico. Un procedimiento de enfermeria. Metas de Enferm 2001; 4{38):12-15 - Hospital Universitario Reina Sofia. Direccién de Enfermeria. Unidad de Docencia, Calidad e Investigacién de En- fermeria. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermeria. Cérdoba: Servicio Andaluz de Salud; 2001 ~ Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Enfermeria fundamental: conceptos, procesos y practica. 7® ed. Madrid: McGrawHill Interamericana; 2005 - Kozier B, Erb G, Blais K, Johnson JY, Temple JS. Técnicas en enfermeria clinica. Vol. Il. 42 ed. Madrid: McGraw: Hill Ineramericana; 2000 = Putz R, Pabst R (eds.). Atlas de anatomia humana Sobotta. Vol. Il. 22 ed. Madrid: Médica Panamericana; 2006 - Zabalegui A, Mangues I, Molina JV, Tuneu L. Administracién de medicamentos y calculo de dosis. Barcelona: Masson; 2005 ACCESOS VENOSOS CENTRALES Situar el tapén de heparina para puncién Purgar la aguja Coger aguja especial purgada con suero Insercién de la aguja en el centro del reservorio fisiolégico y jeringa Descamplar la aguja Aspirar una pequefa cantidad por el catéter & g 5 Imagen 13. Introduccién de todo el suero fisiolégico y camplaje Imagen 14. Retirada de la jeringa Imagen 15. Colocar un apésito con gasa alrededor de la aguja Imagen 16. Sujecién con apésito transparente TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA » Sujetar con apésito transparente (Ver Imagenes 7 a 16) Para perfusién de medicaci6n o cualq otro fluido >» Conectar directamente el fluido pertinente tras los pasos anteriores. > Desclampar e iniciar perfusion Para extracci6n de analitica Pasar los 10 cc de suero fisiolégico. Aspirar hasta 10 cc de sangre, clampar y desechar. Conectar otra jeringa de 10 cc limpia y desclampor. Extraccién del volumen de sangre necesario para analitica y clampor. » Conectar otra jeringa con gico y desclampar. > Introducir los 10 cc integros de suero fisiologico y clampar. » Conectar jeringa de 10 cc cargada con 6 cc de heparina diluida y desclampar. > Introducir los 6 cc de heparina diluida y clampar >» Terminada la extraccién, retirada de la aguja vvyvy 10 cc de suero fisiolé- » Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutdneo. p> Sujetar con la mano dominante la aguja espe- cial de puncién » Tirar de la aguja especial a la vez que se suje- ta el reservorio. > Colocar un apésito hemostatico Las Imagenes 17 a 20 muestran el proceso Para sellado de catéter > Pasar los 10 cc de suero fisiolégico, clampar. » Conectar otra jeringa de 10 cc con 6 cc de he- parina diluida y desclampar. » Introducir los 6 ce integros de heparina diluida y clampar. > Retirada de la aguja » Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutdneo. p> Sujetar con la mano dominante la aguja espe- cial de puncién » Tirar de la aguja especial a la vez que se suje- ta el reservorio. > Colocar un apésito hemostatico ACCESOS VENOSOS CENTRALES POSIBLES COMPLICACIONES Problema Resistencia no habitual a la adminisiracién o imposi- bilidad de extraccién de muestras de sangre Posibles causas >» La aguja no ha penetrado completamente la mem- brana. » Elcatéter puede estar bloqueado debido a > Movimiento del portal o del catéter. p> El extremo del catéter esta apoyado en la pared © vena > Acodamiento del catéter. > Formacién de fibrosis. >» El catéter esta ocluido. Soluciones > Rectificar la posicién de la aguja y verificar que su emplazamiento es correcto inyectando solucién sa- lina normal. >» Cambiar la posicién del paciente moviendo el tor so y los brazos para movilizar el catéter. >» Revisar si existe una obstruccién externa, cierre del tubo de extensién o acodamiento. > Limpiar el sistema con 20 ml de solucién salina normal para verificar la situacion > Notificar al facultativo, que indicaré desobstruc- cién con uroquinasa si fuera preciso: >» Dosis de uroquinasa » Uroquinasa de 100.000 unidades. » Diluirla con 10 cc de suero fisiolégico. » Coger 0,5 cc y volver a dilvirla en 2 cc de sue- 10 fisioldgico » Dejar puesto en reservorio durante quince minu- tos y comprobar el retorno venoso. Dicha opera- cién se puede hacer hasta tres veces. » Comunicar al facultativo si no ha sido efectiva la desobstruccién y seguir sus pautas. CUIDADOS POSTERIORES > Vigilar la aparicién de signos de infeccién o infla- macién en la zona de insercién, asi como la apa- ticion de edemas Imagen 17. Aspirar sangre, clampar y desechar Imagen 20. Conectar la jeringa con la heparina diluida Volver a contenidos ] BALANCE HipRICO > Agua metabédlica: proviene de la oxidacién de los distintos alimentos (300-350 ml de agua de media en el paciente sano}: ~ Hidratos de carbono: un gramo al metabolizar- se aporta 0,55 g de agua. - Proteinas: 0,41 g de agua. - Proteinas: 1,07 g de agua. - Media en el paciente normal: 4-5 ml/kg/dia. - Media en el paciente séptico: 6 ml/kg/dia. >» Obras vias: » Parenteral: sueroterapia, nutricién parenteral, medicacién superior a 10 ml, etc. > Enteral: nutricién enteral, gastrostomias, yeyunos- fomias, etc. » Rectal: enemas (se contabilizaré el agua reteni- da, pues es una via de absorcién}. » Medir ingresos anotando en la planilla el tipo, la cantidad y la hora. Utilizar guantes desecha- bles. >» Realizarlo con la frecuencia pautada {horaria, por turno o diaria}. Egresos 0 pérdidas >» Sensibles: » Orina: facilmente cuantificable mediante la reco- gida en una botella graduada, el sondaje vesi- cal o por el peso del pafial mojado. La media de diuresis oscila entre 1.300-1.800 ml con grandes variaciones. la diuresis normal se co- tresponde con: - Adultos: 40-80 ml/hora. - Nifios: 0,5 ml/kg/hora. » Heces: 150-200 ml/dia de media. >» Insensibles (en estado basal}, denominadas tam- bién pérdidas insensibles basales (PIB): p> Pulmones: a través de la espiracién como vapor de agua: - Media: 5 ml/kg/dia (media de 400 ml/dia). - En hiperneas: aumentar al valor anterior 0,2- 0,3 ml/kg/hora por cada respiracién por en- cima de las 25 respiraciones/ minuto. » Piel: 6 ml/kg/dia (media de 600 ml/dia). Ota forma distinta de calcular las PIB es: 0,5 x peso x n° de horas de balance. > Insensibles (en situaciones especiales). Son dificil- mente cuantificables: » Sudoracién: -leve: 500-1.000 ml/dia en adultos o 8 ml/kg/dia en nifios. - Moderado: 1 .000-1.500 ml/dia en adultos o 15 ml/kg/dia en nifios. - Intenso: 1.500 a 2.000 ml/dia en adultos o 30 ml/kg/dia en nifios. Segiin otros autores la sudoracién, si es extrema, puede ser de hasta 2 |/h. > Fiebre: aumentar en 0,2-0,3 ml/kg/h por cada gra- do de temperatura del paciente superior a 38 °C. » Concurrentes: » Apésitos hmedos. Agua retenida = peso del apédsito himedo-peso en seco (40 ml de media por apésito). > Drengjes. > Tubos tordcicos. p> Ostomias. » Hemorragias y heridas. » Extraccién sanguinea (normalmente se cuantifi- can las superiores a 20 ml}. Calculo del balance hidrico » Calcular el balance del paciente: una vez que se conocen los ingresos y las pérdidas para un tiem- po determinado (habitualmente por turno y por dia}. La férmula del balance seria la siguiente: Balance hidrico = ingresos — pérdidas (por turno o en 24 h) »> Positivo: el paciente retiene liquidos. » Negativo: el paciente pierde liquidos. »> Equilibrado: los ingresos y las pérdidas se igualan. Otro concepto interesante seria el del balance acumulado desde el ingreso. Su férmula seria: Balance acumulado desde el ingreso = suma de los balances diarios desde el ingreso >» Valorar el equilibrio hidrico del paciente con B ayuda del balance diario, el balance acumula- do, su peso, la clinica y los datos de laborato- tio. CUIDADOS POSTERIORES Habra que comprobar el estado de hidratacién del paciente: Déficit de volumen de liquido > Clinica: p> Pérdida de peso: - leve: hasta 4%. - Moderada: 6-8%. - Grave: mas de 8%. » Hipotensién postural. > Sequedad de la piel y las mucosas. > Oliguria: orina menor de 30 ml/h. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA p> Presién venosa central disminuida. >» Pruebas de laboratorio: aumento de la densidad uri- naria, el hematocrito y la urea {hemoconcentracién). Exceso de volumen de liquido > Clinica: » Aumento de peso: - Leve: hasta 2%. - Moderada: 2-5%. - Grave: mas de 8%. » Edema periférico. » Ingurgitacién yugular. > Crepitantes pulmonares. p> Pulso lleno. p> Presién venosa central aumentada. >» Laboratorio: disminucién de la densidad urinaria, el hematoctito y la urea (hemodilucién}. Volver a contenidos - De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermeria médico-quirbrgica. Coleccién Enfermeria $21. 2° ed. Madrid: Difu- sién Avances de Enfermeria (DAE]; 2009. - Esteve J, Mitjans J. Enfermeria. Técnicas clinicas. Madrid: McGrawHill Interamericana; 2003 ~ Jiménez Murillo L, Montero Pérez F. Medicina de urgencias, guia diagnéstica y protocolos de actuacién. Madrid: Harcourt Brace; 2000. -Kozier B, Erb G, Blais K, Johnson JY, Temple JS. Técnicas de enfermeria clinica. 4° ed. Madrid: McGrawHill Interamericana; 2000. - Lopez Ortega J, Morales Asencio JM, Quesada Moya A. Cuidados al paciente critico adulto. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2007. - Mataix Verdi J. Nutricién y alimentacién humana. Situaciones fisiolégicas y patolégicas. Vol. II. Barcelona: Océano/Ergon; 2002 - Matarese LE, Gottschlich MM. Nutricién clinica practica. 2° ed. Madrid: Saunders€lsevier; 2004. p. 132-139. - Nettina SM. Enfermeria prdctica de Lippincott. 6% ed. México: McGrawHill Interamericana; 1999. - Rovira Gil E. Urgencias en enfermeria. Serie Cuidados Avanzados. 2° ed. Madrid: Difusién Avances de Enferme- ria (DAE); 2005 ~ Shils ME. Nutricién en salud y enfermedad. 9 ed. México: McGrawHill Interamericana; 1999. BATA Y GUANTES, COLOCACION DE AMELIA DiAz-SANTOS DUENAS © PILAR LOPEZ GIL © ANGUSTIAS HERRERO ALARCON CONCEPTO El vestido quirirgico 0 la equipacién estéril se emplea en aquellas ocasiones en que el contacto con el pa- ciente requiera que se le proteja de posibles contami- naciones transportadas por el personal (intervencio- nes quirirgicas, por ejemplo} o bien que el propio personal haya de establecer una barrera de protec- cién ante potenciales infecciones transmitidas por el paciente. OBJETIVOS Colocacién de la bata > Proteger al personal sanitario de los microorganismos presentes en los liquidos corporales, sangre y tejidos del usuario durante los procedimientos quirirgicos. > Preservar al usuario frente a microorganismos que suelen estar presentes en el personal sanitario y que pueden ser causa de infecciones. > Mantener la asepsia durante el procedimiento qui- rurgico. Colocacién de guantes > Impedir la propagacién de infecciones. >» Proteger al personal sanitario de los microorganis- mos presentes en sangre, tejidos y liquidos corpo- rales del paciente. >» Preservar al paciente de los microorganismos que habitan la piel del personal sanitario. PRECAUCIONES Las precauciones relativas a la colocacién de la bata quirirgica son: >» Utilizar una bata para cada paciente. >» Colocarse la bata después del lavado quirirgico y antes de la colocacién de los guantes. > No abandonar el quiréfano con la bata puesta. >» Cubrirse con la bata quirirgica la totalidad del tra- je quirérgico. Llegar al menos por debajo de las rodillas y tener los pufios eldsticos. las precauciones relativas a la colocacién de los guantes quirirgicos son: >» No tocar el exterior de un guante estéril con la ma- no que no lleve el guante puesto. >» Si el guante se rompe o se pincha, retirarse del campo estéril, volver a llevar a cabo el lavado qui- rirgico y la puesta de guantes. > No tocar ningin objeto o superficie no estéril con los guantes puestos. PREPARACION >» Bata reutilizable y desechable (para la bata quirir- gica). >» Guantes estériles (para los guantes quirérgicos}. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO Bata [Ver Imagen 1} >» lavado quirirgico antes de abrir el paquete de la bata. >» Dar un paso apartandose de la mesa para situar- se en una zona sin obstéculos y tener un amplio margen de actuacién para ponérsela. >» Desdoblar la bata sin tocar el exterior con las ma- nos, evitando no tocar el suelo o cualquier objeto. > Introducir los brazos en las mangas sin tocar el ex- terior. > la enfermera circulante ha de ator las cintas empe- zando por las del cuello y terminando por la cintura. CANULA DE TRAQUEOSTOMIA, CAMBIO DE MATILDE CASTILLO HERMOSO CONCEPTO Intervencién enfermera que consiste en la sustitucién de la cénula de traqueostomia en pacientes traqueos- tomizados. Una traquectomia es una técnica quirirgica que per- mite la comunicacién directa de la traquea y las vias respiratorias inferiores con el exterior a través de un orificio practicado entre el segundo o el tercer anillo traqueal. Este orificio, también llamado estoma, va a permitir la colocacién de una cénula que al mante- nerla fijada alrededor del cuello del paciente permiti- 14 el paso del aire y/o la conexién a equipos de ventilacién mecénica si fuera necesario. Las cénulas de traqueostomia son dispositivos tubula- tes huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la traquea para mantener la permea- bilidad de la via aérea (Ver Imagen 1). OBJETIVOS >» Conservar la via aérea permeable en el paciente traqueostomizado. > Evitar infecciones respiratorias. Imagen 1. Cénula de traqueostomia > Mantener el estoma en condiciones optimas (Ver Imagen 2). CONTRAINDICACIONES En pacientes traqueostomizados es necesario el cam- bio de canula para evitar complicaciones, salvo en casos puntuales en los cuales se pospongg la realiza- cién de la técnica por problemas concretos. Por tan- to, las contraindicaciones son relativas. PRECAUCIONES » La técnica se realizaré en condiciones de esterili- dad total, en ambiente hospitalario. En pacientes portadores de cdnula permanente, la técnica seré limpia y formaré parte de los autocuidados ense- fiados por parte del equipo de enfermeria. > la canula a utilizar no podra ser demasiado larga, por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos circundantes. Al mismo tiempo, no podré ser muy corta, ya que podria desubicarse con facilidad. >» Hay que evitar forzar la entrada de la canula para no causar lesiones en la mucosa y falsas vias. >» Se situaré al paciente, siempre que sea posible, Imagen 2. Mantener el estoma en condiciones dptimas en posicién semiFowler a la hora de realizar la técnica para evitar posibles aspiraciones a vias respiratorias. En caso de que se prevean compli- caciones en la entrada de la canula o en pacien- tes criticos, se le colocaré en supino con hiperex- tension del cuello. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA > Revision del material y su funcionamiento antes de iniciar la realizacién de la técnica. Del material (Ver Imagen 3} Realizar la técnica en ayunas, siempre que sea po- ~—- > ~- Guanes estériles y mascarilla. sible. » Campo estéril: pafio verde y gasas estériles. La frecuencia del cambio de canula estara proto: > Canula traqueal del mismo nimero y otra de uno colizada en cada unidad y nivel asistencial. De inferior. En adultos, los némeros oscilan general- forma general se seguirn algunas pautas: mente entre 4, 6 y 8. >» Suero fisiolégico, povidona yodada y lubricante p» Alas 72 h, tras cirugia 0 por prescripcién. hidrosoluble. b> Segin la evolucién del estoma y del tipo de cé- ~—» Equipo de aspiracién de secreciones. nula: si el estoma esté limpio, cada 7-10 dias, — » Ambi y fuente de oxigeno. segin el protocolo; si mantiene signos de infec- > Jeringa de 10 cc, si se trata de una cdnula con cién, se plantearé una pauta de cura diaria. En balén. cdnulas con balén, cada siete dias (por la difi- >» Cinta de fijacién y apésito traqueal. cultad en la extraccién de la cénula debida ala —» Dilatador traqueal si procede. adherencia del balén a las paredes traqueales}; en canulas sin balén, cada 20-25 dias, segin el nivel asistencial y el criterio enfermero. Del personal Controlar la presién del balén de la cénula: nunca ~— > El cambio de cénula lo llevaré a cabo una enfer- mas de 25 mmHg. Hoy dia las canulas mas usa- mera con la colaboracién de otra o un auxiliar. das son con balones de baja presién. >» En pacientes traqueostomizados permanentemente Tener siempre a mano el ambi y una cdnula de me- el cambio lo realizaré el propio paciente o el cur nor calibre durante la realizacién de la técnica por dador principal tras un correcto adiestramiento. posible complicacién en la insercién de la misma. . REALIZACION DEL INFORMACION AL PACIENTE PROCEDIMIENTO Considerar que la técnica de cambio de cénula, — » Lavado de manos. sobre todo en fases precoces, es una técnica cruen- > Preparar el material. fa e invasiva que produce gran ansiedad, angustia >» _Informar al paciente. y dolor, por lo que la informacién sera un aspecto > -Preservar la intimidad. crucial a lo largo de todo el procedimiento. >» Realizar aspiracién de secreciones, hiperoxigena- Antes de comenzar con ella se informaré al pacien- te y los familiares, si procede, de los objetivos de la misma, asi como de la forma de actuacién y los re- sultados esperados para conseguir la maxima segu- tidad y colaboracién. Se informaré igualmente al paciente critico, aunque parezca estar inconsciente. En pacientes portadores de traqueostomia permanen- te, se planificaré un programa de educacién sanitaria y adiestramiento en la técnica de cambio de la canu- la y cuidados, asi como el adecuado mantenimiento, limpieza del material y el suministro del mismo. PREPARACION >» Revision de la historia clinica del paciente para la valoracién de posibles complicaciones. Imagen 3. Material necesario para el cambio de cénula CANULA DE TRAQUEOSTOMIA, CAMBIO DE cién y administracion de broncodilatadores, si pro- cede. > Colocarse la mascarilla, los guantes estériles y pre- porar el campo > Revisar el balén de la cénula nueva para compro- bar que no tiene fugas, si se trata de una caénula con balén, y lubricar la canula, asi como la por cién distal de la guia (obturador]. Comprobar el perfecto acoplamiento entre la canula, el fiador (camisa interna} y la guia u obturador. > Retirada de la cdnula por parte de la persona que no se mantiene estéril, que desinflara el balén en caso de cénula con pneumo. Advertir al paciente de que esto puede producirle tos. > Inspeccién, limpieza y desinfeccién del traqueosto- ma > Insertar la cénula nueva a través del estoma en el menor tiempo sin forzar la entrada, con control vi- sual del trayecto y una orientacién perpendicular al mismo de 90° (Ver Imagenes 4A-4D} >» Retirar el obturador y colocar la cénula interna (también llamado camisa interna o fiador) girando hasta que se ajuste en su posicién y sujetando fir memente con la punta de los dedos la placa pivo- fante para evitar decanulaciones accidentales. 4. Colocacién de la canula nage vvvy Inflar el balén y conectar a ventilacién mecanica si procede Colocar apésito y cinta de sujecién Realizar aspiracién de secreciones si fuese necesa- tio. Situar al paciente en una posicién cémoda y rela- joda Recoger el material. Retirarse los guantes y la mascarilla Realizar lavado de manos. Anotar en los registros de enfermeria Valoracién de la funcién respiratoria antes y des- pués de la realizacin de la técnica Estado del traqueostoma y posibles complicacio- nes y dificultades en el procedimiento. POSIBLES COMPLICACIONES \ver Tabla 1} vvvy Estenosis del traqueostoma. Creacién de falsa via y hemorragia Infeccién Broncoaspiracién (se evita con sonda nasogéstrica, Coma, ESCALA DE GLASGOW PARA VALORACION DEL aE) Ee TiPO DE RESPUESTA MAaNIFESTACION Punruacion. C Apertura ocular » Espontanea » Ante una orden verbal » En respuesta al dolor » No los abre ames Verbal » Orientado (persona, tiempo, lugar) » Conversacién confusa » Lenguaje inapropiado, habla incoherente, pero se le reconocen palabras » Sonidos incomprensibles (quejidos, gemidos) » No hay respuesta, no habla An era Motora » Obedece las ordenes » Localiza y se moviliza hacia un estimulo doloroso » Retira el miembro ante un estimulo doloroso » Flexion (postura de decorticacién) » Extensién (postura de descerebracion) »> No hay respuesta, no se mueve AN ekaD TOTAL MAXIMO 15 XO Interpretacion: 15 a 13 leve afectacion cerebral, 12 a 9 moderado, < 9 severo compromiso central 4 Volver a contenidos ~ Bermejo Pareja J, PortaEtessam J, Diaz Guzman J. Cien escalas de interés en neurologfa clinica. Barcelona: Prous Science; 2001. - Gabbe BJ, Cameron PA, Finche CF. The status of the Glasgow Coma Scale. Emergency Medicine 2003; 15:353-360. ~ Moore L, Lavoie A, Camden S. Stadistical validation of the Glasgow Coma Score. | Trauma 2006; 60:1238- 4A, CURA DE QUEMADURAS Maria PILAR ELENA LUCAS CONCEPTO Las quemaduras son lesiones producidas en la piel o mucosas por el calor, el frio, la electricidad, produc- tos quimicos corrosivos, sol o radiaciones ionizantes. Para atender a una persona quemada es preciso ha- cer una valoracién inicial de la importancia de la quemadura, considerando los aspectos que se descri- ben a continuacién. Extension Debe cuantificarse el porcentaje de superficie corpo- ral lesionada y para ello se utiliza la conocida regla Wallace o de los nueve, que consiste en dividir el cuerpo en regiones que representan miltiplos del nue- ve del total (Ver Imagen 1). Esta regla de valoracién no es valida para nifios debido a que su superficie craneal es mayor y sus extremidades inferiores son mas cortas, por lo que se utiliza, por tanto, la clasifi- cacién de Lund y Browder: » Cabeza y cuello: 9%. >» Tronco: parte anterior (pecho y abdomen} 9% x 2 (18%). » Parte posterior (espalda}: 9% x 2 (18%). Brazos (incluidas las manos}: cada uno, 9%. v ©DAE Torso 36% Zona genital 1% Piernas (2) 36% ——j Imagen 1. Regla de los nueve C » Piernas {incluidos los pies y las nalgas}: cada una, 9% x 2 (18%, 9% por delante y 9% por detrés) » Genitales y zona perianal: 1% Una forma de valoracién més sencilla e incluso més eficaz es considerar que la palma de la mano del pa- ciente representa el 1% de su superficie corporal Profundidad Dependiendo de la profundidad de las lesiones se hablara de tres grados de quemaduras, aunque es conveniente tener en cuenta que en una misma lesion pueden coexistir diferentes grados de profundidad (Ver Imagen 2} >» Grado 1: afectacién de la epidermis. El aspecto de la piel es eritematoso y edematoso. Lesién muy dolorosa. La curacién es espontanea sin cicatriz > Grado 2 superficial: afectacién de la epidermis mas 1/3 superficial de la dermis. Piel rosada y con ampollas. lesion muy dolorosa. Curacién es- pontanea con cicatriz. > Grado 2 profunda: afectacién de la epidermis y la totalidad de la dermis. Lesién con escara, no dolorosa. Curacién muy lenta con cicatriz y pérdi- da de vello > Grado 3: piel y anejos afectados. Lesién con es- cara no dolorosa. Curacién muy lenta con cicatriz. Puede haber (mas o menos} retraccién y puede ser necesario un injerto » Grado 4: afectacién de tendones, huesos y articu- laciones. Lugar afectado la afectacién de la cara, el cuello, las manos, los pies, los genitales, los orificios naturales y, en gene- TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA ral, todos los pliegues del cuerpo, revisten mayor gro- vedad. Caracteristicas del afectado » Edad: temprana {menores de 14 ajios) 0 avanzo- da (mayores de 60 ajios} > Estado fisico o existencia de enfermedades previas (cardiopatias, diabetes etc.}: contribuyen a agra- var el prondstico del quemado > La pérdida masiva de liquides, la infeccién o las lesiones en el aparato respiratorio representan un mayor riesgo para la vida del quemado que las le- siones locales. Atencién de emergencia > Separar al afectado del agente quemante. lavar las quemaduras con abundante agua > Volorar la ofectacién de la via aérea, procurando que el paciente tenga en todo momento una oxi- genacién adecuada >» Aliviar el dolor. >» Reponer el liquido perdido. Si esta consciente, to- mara suero oral a pequefios tragos para evitar el vomito. Si no esté consciente, sera necesario ca- nalizar una via venosa periférica e iniciar perfu- sin de suero por via endovenosa » Valorar la existencia de lesiones afiadidas que comprometan la vida del quemado, en cuyo caso el tratamiento de las mismas seré prioritario > Proteger las lesiones de la contaminacién bacteriana. v Si no existen lesiones en vias aéreas, podrén tratarse ambulatoriamente: >» Quemaduras de primer grado con extensién me- nor del 20% de la superficie corporal. >» Quemaduras de segundo grado que afecten a me- nos del 10% de la superficie corporal ‘© DAE Quemadura de primer grado Quemadure de segundo grado Quemadura de tercer grado Imagen 2. Clasificacién de las quemaduras segin su profundidad CURA DE QUEMADURAS » Puede ser necesaria la aplicacién de un antimicro- biano local (sulfadiazina argéntica o nitrofurazo- na} para prevenir la infeccion » Se cubrirén las lesiones con gosa » Se realizaré el vendgje individualizado de cada dedo, manteniendo la posicién funcional de segu- tidad: mufieca en extensidn de 20-302, articula- ciones metacarpianas y falangicas flexionadas 80- 90°, articulaciones interfalangicas en extensidn, pulgar en abduccién. Estas posiciones se consi- guen poniendo una férula » El vendaje ha de adaptarse pero no comprimir. » Deberdn iniciarse con prontitud las movilizaciones activas y pasivas, considerando que si el paciente puede mover las manos, las férulas se colocaran por la noche, facilitando asi la rehabilitacion por el dia. > Puede ser necesaria la participacién del fisiotera- peuta de drea Cara El drea facial comesponde al 3% de la superficie cor poral en adultos. Esté dividida en varias zonas funcio- nales y estéticas > Frontal > Ciliar parpebral > Nasal. > Perioral » Mentoniana. > Mejillas (regiones laterales}. Para las curas en esta zona » Se practicaré una limpieza cuidadosa con suero salino. » Se aplicarén pomadas antimicrobianas (sulfadiazi- na argéntica) » Cuando se consiga la reepitelizacién, se aplicaré crema hidratante y de alta proteccién solar. >» La cura debe realizarse cada 24 h Hay que tener una serie de precauciones a conside- rar >» Es muy importante tener en cuenta que la cara es la parte anatémica con mayor importancia para la telacién interpersonal y social y, al mismo tiempo, donde las quemaduras tienen un tratamiento més complejo y con peores resultados estéticos. Las se- cuelas producen en el enfermo graves repercusio- nes funcionales y psicoldgicas » Debido a la especial gravedad de las secuelas de las quemaduras en estas dreas, slo se podrén tra- tar ambulatoriamente las quemaduras de primer Imagen 4. Quemadura en cara grado y las de segundo grado superficiales (Ver Imagen 4) POSIBLES COMPLICACIONES Infeccién: en la piel quemada suelen proliferar gran cantidad de gérmenes, ademds de facilitar la penetracién de los mismos Deshidratacién: hay extravasacién de liquide a la zona quemada, En grandes quemados, la deshi- dratacién es una complicacién muy importante CUIDADOS POSTERIORES Una vez terminada la cura, se informara al pacien- te sobre los autocuidades que ha de seguir en su domicilio. Se le recomendara que mantenga el vendaje lim pio y seco Si la quemadura afectara a los brazos o las pier nas, deberé mantenerlos elevados para evitar el edema. Es necesario que tome la medicacién prescrita por su médico y acuda al centro de salud con la fre- cuencia que se le indique Una vez lograda la epitelizacién de las zonas quemadas, se indicara al paciente que no debe exponer al sol la superficie quemada. En caso de que la no exposicién no fuera posible (quemadu- ras en manos y cara}, tendré que emplear cremas de proteccién total con efecto pantalla. » Asi mismo, deberé mantener las zonas lesionadas bien hidratadas mediante la utilizacién frecuente de crema hidratante. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL QUEMADO Llegada al hospital >» El objetivo prioritario ha de ser la estabilizacién hemodindmica del paciente. Es preciso tener en cuenta que las lesiones que afectan a la cabeza y el cuello, asi como la inhalacién de gases, pue- den producir edemas en las vias respiratorias, por lo que es necesaria la intubacién orotraqueal o la realizacién de una traqueostomia. Si se ha inhala- do monéxido de carbono, tiene que administrarse oxigeno al 100%. Debe realizarse al afectado un electrocardiograma y monitorizarle. » Una vez estabilizado el paciente, se hard una bre- ve historia clinica. Si su nivel de conciencia lo per- mite, con su ayuda; si no, se solicitara la colabo- racién de los acompajiantes. > Es muy importante identificar enseguida el agente causal, ya que algunos de ellos pueden producir lesiones cardiacas y del sistema nervioso muy im- portantes (por ejemplo, la electricidad). > Posteriormente se procederé a efectuar una valora- cién exhaustiva de las quemaduras. » Se ha de tener en cuenta que en las quemaduras se pierde gran cantidad de liquido y electrolitos, por lo que puede sufrir el quemado un shock hipo- volémico. Es, pues, muy importante la reposicién temprana de liquidos; para ello, se procederé a la canalizacién de dos vias venosas periféricas. Se debe extraer sangre para laboratorio con el fin de conocer la situacién exacta del quemado {io- nes, hemograma, etc.). Se iniciara la reposicién hidroelectrolitica mediante la perfusién intraveno- sa: > Durante las primeras 24 h, perfusién de crista- loides, coloides y suero glucosado al 5%; unos 2.000 cc. A las 48 h se perfundird suero fisio- logico y expansores del plasma; unos 2.000 cc. » Debe ponerse una sonda vesical para el control exacto de la diuresis. » Un indicador del aporte adecuado de liquido es una diuresis de unos 50 ml/h, con la tensién arte- TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA tial dentro de limites normales. Una diuresis mayor de 75 ml/h indicaré que se ha de disminuir el aporte hidrico. > La oliguria mantenida durante las primeras 48 h tiene que ser tratada aumentando el aporte hidri- co; si aun asi persiste, puede ser necesaria la ad- ministracién de diuréticos. Conviene poner tam- bién una sonda nasogastrica para evitar la bron- coaspiracién si se producen vémitos. » Una vez transcurridas las primeras 48 h, se inicia- 14 la tolerancia oral de liquidos tan pronto como sea posible. Si es buena, se ira aumentando al aporte oral, continuando con dieta blanda, dieta normal, hasta establecer una dieta hipercalérica con gran aporte proteinico, dado que los quema- dos tienen una situacién de hipercatabolismo has- fa que cicatrizan sus lesiones. » Uno de los principales cuidados que se deben dar al paciente quemado es aliviarle el dolor y para ello se pueden administrar analgésicos opidceos (cloruro mérfico} 0 no opidceos, en funcidn de la gravedad de las quemaduras y la intensidad del dolor. Precauciones » Debe recordarse que, si bien las quemaduras de tercer grado no duelen, su tratamiento local es muy doloroso, por lo que se administraré una co bertura analgésica apropiada. >» Aestos pacientes se les administrara algin protec- tor géstrico (ranitidina, famotidina, omeprazol) po- ta prevenir la aparicién de lesiones en la mucosa gastrica, adn cuando no tuvieran patologia gastr- ca previa. >» Se realizaré la inmunizaci6n antitetanica igual que en el tratamiento ambulatorio. Una vez estabilizado el enfermo debe procederse a la realizacién del tratamiento local de las quemadu- tas. Existen dos opciones: Cura oclusiva >» Lavar minuciosamente las quemaduras con una so- lucién jabonosa de clorhexidina o de povidona yodada. » Aclarar con suero fisiolégico o agua estéril. > Retirar el tejido no viable, asi como los cuerpos ex: trafios, mediante tijeras estériles y pinzas. >» Aplicar algén antimicrobiano tépico y un tul graso. CURA DE QUEMADURAS >» Cubrir el tul graso con gasas o compresas estéri- les, seguido de un vendaje no compresivo. Este apésito debe ser cambiado cada 3-4 dias. Este tipo de cura esté indicado para la proteccién de las quemaduras antes del tratamiento quirirgico y la colocacién de injertos. Cura expositiva >» Tras la limpieza de las quemaduras, se aplica al gin antibacteriano local y se deja descubierta. En quemaduras de segundo grado superficiales apa- rece una costra a las 48-72 h, por lo que se pro- duce la reepitelizacién por debajo de la misma. la costra se caeré en 2-3 semanas. » Este tipo de cura estara indicada en quemaduras de segundo grado de cara y cuello y quemaduras circunferenciales de los miembros superiores e infe- tiores o del tronco. En este caso, la ropa de cama sera estéril y se utilizaran arcos y sbanas estériles para cubrir al paciente. Tratamiento hospitalario de quemaduras graves (grandes quemados) » Es necesario considerar que, en grandes quema- dos, el shock hipovolémico y el shock séptico constituyen un peligro para la vida del paciente mayor que el derivado de las lesiones locales. Por ello, una vez conseguida la estabilizacién del pa- ciente (unos tres 0 cuatro dias tras el accidente}, debe procederse al tratamiento quirérgico de las quemaduras. >» En la actualidad se defiende que el tratamiento quirérgico mas adecuado en las quemaduras pro- fundas es la eliminacién precoz del tejido dafhiado y una cobertura definitiva de las lesiones que mini- mice el riesgo de sepsis, evite largos tratamientos y disminuya las secuelas. En quemaduras masivas ~ Farreras P, Rozman C. Medicina interna. 15° ed. Barcelona: Elsevier; 2004. ~ Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 2 ~ Rovira Gil E. Urgencias en enfermeria. 2° ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermeria (DAE]; 2005. no es posible la escisién completa, pues se produ- ce excesiva pérdida de sangre: la escisién de quemaduras en el térax, el abdomen y la espalda no tiene que superar el 15%. » Debido a ello, la escisién y cobertura del Grea le- sionada en un gran quemado se debe hacer de forma seriada, con intervalos de 2-4 dias, si su es- tado general lo permite. Sera necesario realizar una valoracién exhaustiva de la situacién del po- ciente y una adecuada priorizacién de las zonas a intervenir. > Como regla general, se programa la escisién y co- bertura por dreas funcionales: » Manos y articulaciones de miembros superiores. p> Cara y cuello (estética}. > Extremidades inferiores. p> Térax y abdomen. » la escision y cobertura se hard en el mismo tiempo quirérgico, con el fin de conseguir la eliminacién completa de las lesiones profundas durante las dos primeras semanas postquemadura. El cierre definitive de las lesiones se realizaré mediante autoinjertos. > Sino pudiera efectuarse el autoinjerto debido a la extension de la superficie quemada, se llevaré a cabo una cobertura de la zona cruenta mediante aloinjertos, xenoinjertos o material biosintético (Ver Capitulo de “Injerto cutaneo, cura de"). Cuidados posteriores » Una vez realizados los injertos, los cuidados loca- les de las lesiones serén idénticos a los indicados en el capitulo de curas de injertos cutaneos. » Las recomendaciones a los pacientes una vez lo- grada la cicatrizacién de las lesiones seran las mismas que las indicadas en el apartado de “Cu- ta ambulatoria de quemaduras" . Volver a contenidos DEPENDENCIA, ESCALAS DE VALORACION Tabla 2. Escala 0 indice de Barthel (continuacién) 5. Independiente en silla de ruedas, en 50 metros. No requiere ayu- | 0 Dependiente. Es incapaz de salvar escalones dani supervision 0 Dependiente. Se le tiene que trasladar PUNTUAGION TOTAL SK | Independiente: 100 D ‘SUBIR Y BAJAR ESCALERAS Dependencia leve: > 60 10 Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni su- Dependencia moderada: 55/40 pervisién de otra persona Dependencia severa: 35/20 5. Necesita o precisa ayuda o supervision Dependencia total: < 20 d CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO 0 No participa en ningiin trabajo doméstico 1 Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda 1 Marca nimeros bien conocidos LAVADO DE LA ROPA 1 Contesta al teléfono pero no marca 1 Lorealiza sin ayuda 0 No usa el teléfono en absoluto 1 Lava o aclara algunas prendas | 0 Necesita que otro se ocupe de todo el lavado IR DE COMPRAS 1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda MEDIO DE TRANSPORTE 0 Compra pequefias cosas 1 Viaja de forma independiente 0 Necesita compafiia para realizar cualquier compra 1 No usa transporte piiblico, salvo taxis 0 Es incapaz de ir de compras 1 Viaja en transporte piblico si le acompafia otra persona 0 Viaja en taxi o automévil solamente con la compafiia de otra PREPARACION DE LA COMIDA persona 1 Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas 0 No viaja en absoluto 0 Prepara las comidas si le proporcionan los ingredientes 0 Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACION 0 Necesita que se le prepare la comida 1 No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacién | 0 Necesita que le sean preparadas las dosis 0 las pastillas con an- CUIDAR LA CASA telacion 1 Cuida la casa sin ayuda o ésta es ocasional 0 No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacion 1 Realiza tareas domésticas ligeras 1 Realiza tareas domésticas pero no mantiene un nivel de limpieza CAPACIDAD PARA UTILIZAR DINERO aceptable 1 No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas 0 Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1 Necesita ayuda para ir al banco, para grandes gastos, etc. \ 0. Incapaz de manejar dinero Ad Volver a contenidos = Blasco C. Cures d’infermeria per a la prevencid i el tractament de les nafres per pressié. lleida: Grup d’inferme- fia de ICS; 2002 = Garcia Heméndez M, Torres Egea MP, Ballesteros Pérez E. Enfermeria geridtrica, 2% ed. Barcelona: Masson-Sal- vat; 2000 = Quintanilla Martinez M. Cuidados integrales de enfermeria en el anciano. Vol. Il. Barcelona: Monsa; 2000 DOLOR, MANEJO DEL. SISTEMAS PCA AANA MARIA MARTIN ROMERO © CONCEPCION BERMEJO MARTINEZ CONCEPTO CONTRAINDICACIONES PCA significa analgesia controlada por el paciente (patient controlled analgesia) y es una técnica desti- nada a conseguir una adecuada concentracién plas- matica de un farmaco para aliviar el dolor, siendo el propio paciente quien administra el analgésico segin sus propias necesidades individuales. En la actualidad existen sistemas pequefios, seguros y que permiten varios sistemas de infusion: » PCA pura: bolos a demanda. > PCA basal (infusién continua} mas bolos a deman- da. >» PCA variable: bolos a demanda de cuantia varia- ble (método complicado, la mayor parte de los aparatos no disponen de ello}. La eleccién de uno u otro dependera de varios facto- tes, tales como el tipo y las caracteristicas del dolor y la capacidad de comprensién de la técnica por parte del paciente. Estos sistemas incluyen una bomba de infusién con un chip mediante el cual se programa la administra- cién de medicacién a intervalos de seguridad varia- ble, con la posibilidad de ser bloqueada al alcan- zar una dosis tope previamente establecida. Ade- mds, posee un dispositivo adicional para ser accionado por el paciente ante el estimulo doloro- so. Las vias de administracién son subcuténea, intraveno- sa y epidural (CPEA), siendo estas dos iltimas las mas utilizadas. OBJETIVOS Proporcionar al personal de enfermeria los conoci- mientos y habilidades necesarios para el control efi- ciente de los sistemas PCA. Bajo nivel intelectual del paciente. Pacientes con trastornos cognitivos. Enfermos con depresién respiratorio. Drogodependientes. Enfermos con compresién medular (PCA via epidural). Nifios menores de seis afios. Falta de colaboracién del paciente y la familia. vvvvVvyVyY PRECAUCIONES » Asegurarse de que el paciente no es alérgico al farmaco prescrito. > Identificar al paciente. >» Comprobar condiciones de conservacién y fecha de caducidad del farmaco a utilizar. >» Valorar las condiciones de la zona de inyeccién (no deben existir signos de inflamacién, edemas, tumor ni enrojecimiento}. > Mantener las condiciones de asepsia en cualquie- ta de las técnicas de puncién utilizadas. >» Extremar la precaucién en el calculo de la dosis. >» Detectar, valorar y resefiar posibles reacciones después de administrar el farmaco. INFORMACION AL PACIENTE La informacién que se dé al paciente debe estar re- gistrada por escrito. > Qué es un sistema PCA. >» Vias de administracién: subcuténea, intravenosa (preferentemente por via central) y epidural. >» Férmacos més utilizados: el farmaco ideal para la PCA debe ser potente como analgésico, a ser po sible que carezca de efectos secundarios, de efec- to rapido, duracién de accién intermedia y no causar tolerancia o dependencia. > Opidceos: la morfina es el farmaco mas utilizado y de eleccién en la via epidural. Es un excelente DoLor, MANEJO DEL. sisTEMAS PCA analgésico empleado muy frecuentemente en el tratamiento del dolor postoperatorio. A medida que el dolor disminuya, las necesidades de anal- gesia se reducirén. >» AINEs: son farmacos muy efectivos en el tratamien- to del dolor postoperatorio y, aunque se suelen usar en dolor severo, pueden utilizarse en PCA co- mo analgésico tnico o combinado con tramadol en dolor levemoderado. Los AINE més empleados en PCA son metamizol y ketorolaco. » Anestésicos locales: se usan habitualmente para la analgesia por la via epidural (PCEA) o bien para ottos bloqueos regionales en los que se instaure un catéter. Se pueden utilizar solos 0, lo que es mas frecuente, asociados a opidceos. El mas frecuente continda siendo la bupivacaina. >» Efectos secundarios, dependiendo de los farmacos: » Nauseas o vémitos. > Estrefiimiento. b> Prurito. > Sedacién. > Somnolencia. > Hipotensién. > Retencién urinaria. Cualquier complicacién sera tratada rapidamente por el personal sanitario cambiando el analgésico o utili- zando otro medicamento que lo controle. La compli- cacién mds grave es la depresién respiratoria, que es rapidamente reversible tras la administracién de un farmaco antagonista (naloxona). > Instrucciones sencillas de manejo y mantenimiento de la bomba: » No colocar el depésito de fluido mas de 120 cm por encima del lugar de acceso. » Ensefiar al paciente la situacién y el funcionamien- to del botén bolo a demanda en la bomba. El bo- Imagen 1. Material necesario para canalizacién de la via t6n puede ser accionado cada vez que el pacien- te sienta dolor. La bomba sélo suministrard el fér- maco a intervalos prefijados por la unidad de do- lor. En ocasiones se puede sentir una ligera sensa- cién de calor al apretar el botén. Si esto molesta demasiado debe consultarse a la enfermera. » Informar de la utilidad de presionar el botén antes de una actividad 0 procedimiento doloro- so. » Las alarmas sonardn si: -la pila esta agotada [dura aproximadamente quince dias}. -No hay medicacién en el cartucho. - Falta flujo (obstruccién del catéter). PREPARACION Del material >» Material necesario para la canalizacién de la via elegida (subcuténea, intravenosa o epidural) (Ver Imagen 1). Jeringas de 10 ml. Gasa estéril para abrir ampollas. Guantes estériles. Suero fisiologico © glucosado {se utilizaré como di- luyente). Bomba CPA. Cartucho para medicacién. >» Conexidn: set de infusién con valvula antirretorno (Ver Imagen 2). vvyvy vv Del paciente >» Se abriré una hoja de registro de enfermeria deta- llando: Imagen 2. Set de infusién con valvula antirretorno ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS ARMINDA RODRIGUEZ LUCAS-MONTOYA CONCEPTO INFORMACION AL PACIENTE Exploracién gastrointestinal de un érgano, viscera o elemento interno mediante la introduccién de un ins- trumento endoscépico flexible, con fibra éptica en su interior, para la visualizacién en video. Los endosco- pios se mueven en cuatro direcciones, desde donde se manejan por control remoto. OBJETIVOS Diagnosticar lesiones 0 enfermedades digestivas. Tratamiento de patologias sin necesidad de practi- car cirugia abierta: extirpacién de cuerpos extra- fios, hemostasia, esclerosis de varices esofdgicas, extirpacién de pélipos, dilatacién de estenosis, ob- tencién de muestras para biopsia. » Colocacién de una sonda nasoduodenal/yeyunal para nutricién enteral. >» Colocacién de un balén intragastrico para el trata- miento de la obesidad. Confirmar el diagnéstico 0 la patologia gastrointestinal. vv v CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodindmica. Insuficiencia cardiopulmonar. Falta de cooperacién del paciente. Cuello inestable en endoscopia oral. Ausencia de indicacién. Perforacién de viscera hueca. IAM reciente. Trastornos severos de coagulacién. vvvvyVvYVY PRECAUCIONES En pacientes con sida o hepatitis virales, debido al riesgo de contaminacién de equipo potencialmente infeccioso, se estableceran normas y protocolos para la desinfeccién del equipo de endoscopia. > Informar verbalmente al paciente, si esta conscien- te, y proporcionar el consentimiento informado. Es- ta informacién ha de ser clara, concisa y adecua- da a su educacién sanitaria, daré seguridad, tran- quilidad y facilitar su colaboracién. >» Sila endoscopia se realiza ambulatoriamente, el paciente debe acudir acompafiado y en ayunas desde 68 h antes, previa preparacién intestinal, si procede. > Informarle de cémo se desarrollard el procedimien- to, su duracién, las molestias y las posibles compli- caciones posteriores. > Comprobar que esté firmado el consentimiento irr formado. PREPARACION Del material » Equipo de endoscopia. > Fibroscopio flexible. >» Spray anestésico local. » Equipo de succién. >» Lubricante (gel hidrosoluble). » Guantes, mascarilla, batas desechables. >» Medicacién, si se precisa (sedantes y relajantes). » Equipo de reanimacién accesible. >» Palanganas, protectores de cama o camilla. Del paciente > Valorar su estado general, averiguar posibles aler- gias y revisar correctamente su historia clinica. >» Valorar la realizacién de pruebas analiticas de coa- gulacién, por riesgo de sangrado en caso de trata- miento con anticoagulantes orales. > Confirmar el ayuno de 68 h previas. En caso de que el paciente presente alimentacién enteral, as- pirar el contenido gastrico segin el protocolo de cada unidad. La importancia de la preparacién gastrica radica en que la prueba sea satisfactoria con una visualizacién correcta. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA Colocacién de un abrebocas (pieza bucal de plastico}: ayuda a relajar la mandibula y no dafia el fibroscopio a su paso. Introducir lentamente el endoscopio hacia la hipo- » En caso de endoscopia intestinal, administrar: faringe y, si el paciente esté consciente, pedirle que trague y que respire con normalidad. > Una solucién evacuante osmética oral, bajo Vigilar cuidadosamente: si el paciente porta tubo prescripcién facultativa, hasta conseguir deposi- endotraqueal, que no exista desplazamiento. ciones acuosas. Insuflar aire por el fibroscopio: mejora la visualiza- » Una dieta pobre en residuos 48 h previas a la cién al distenderlos y, al finalizar la prueba, se eli- exploracién. minarad en su mayor parte por aspiracién. p> Enemas de limpieza segin el protocolo de cada Realizar un andlisis visual de estructuras. centro, para mantener el intestino limpio y vacio. Obtener muestras mediante pinzas accesorias pa- ta biopsias, si procede, para determinar el diag- >» Confirmar una via venosa heparinizada para la néstico. administracién de fluidoterapia o de medicamen- Si se visualiza sangrado activo se aplican sondas tos, si se precisa. de calor con sustancias esclerosantes que hagan » Administracién de ansioliticos y sedantes bajo cesar la hemorragia. prescripcién médica. Si el objetivo es colocar una sonda nasogastrica >» Previamente a la realizacién inmediata del proce- nasoduodenal o yeyunal, se guia con unas pinzas dimiento: > Monitorizacién de las constantes vitales del pa- ciente: oftece datos basales sobre él. » Colocacién del paciente en decibito lateral izquierdo: en endoscopias gastroyeyunales y colorrectales ayuda a la progresién del en- doscopio. »> Refirar las prétesis dentales: evita la ingesti6n acci- dental 0, si es preciso, un tratamiento de urgencia. Del personal accesorias la sonda enteral en la ubicacién previs- ta y se retira el fiador una vez finalizada la endos- copia. Para comprobar su correcta colocacién se tiene que hacer una radiografia simple de abdo- men {las sondas son radiopacas} antes de iniciar una dieta enteral. Si se pretende gastrostomia o yeyunostomia percu- tanea, se ayuda con el endoscopio para el punto de abocacién. Todo el personal implicado debe lavarse las ma- nos después de la realizacién del procedimiento. Comprobar los signos vitales del paciente durante la prueba y, posteriormente, vigilar la recuperacién del reflejo de deglucién y el nivel de consciencia: > El procedimiento lo lleva a cabo un facultative es- permite la posibilidad de reiniciar la dieta. pecialista en medicina digestiva, con experiencia Vigilar posibles complicaciones: dolor, fiebre, he- en la técnica endoscépica, en colaboracién con morragia o perforacién de estructuras. la enfermera. Registrar el procedimiento: incidencias y pruebas » Lavado minucioso de manos y colocacién de posteriores solicitadas; garantiza su realizacién guantes y bata de todo el personal que realice el (Ver Imagenes 1 y 2 que muestran la situacién del procedimiento. endoscopio en las diferentes localizaciones}. » Comprobacién del equipo endoscépico y su co- trecto funcionamiento. Proctosigmoidoscopia REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO » La inspeccién se realiza en la mucosa rectalanal y puede llegar al sigma. >» Los pasos bdsicos de preparacién del material y del personal sanitario son similares al resto de en- doscopias digestivas, con la particularidad de la zona de introduccién del endoscopio y la posicién del paciente (decibito lateral izquierdo, con rodi- llas flexionadas); también es necesario conocer y aplicar la preparacién intestinal protocolizada en cada unidad. Endoscopia digestiva alta: esofagogastroduodenoscopia » Administracién de anestésico local en spray en la orofaringe: evita el dolor inicial, con mejor toleran- cia, sobre todo si el paciente esté consciente. ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS Cable Pero para insuflacién de aire ‘© DAE {lente} Zona ciego ‘Objetivo (lente) Lampara Dedil de gome Imagen 1. Situacién del endoscopio en el estémago ‘© DAE Gastroscopio Ducdeno Esiémago Imagen 2. Diferentes localizaciones del endoscopio en el tracto digestivo alto El endoscopio puede calentarse y cambia de gro- sor y longitud respecto al resto, asi se disminuye el malestar en la introduccién por el ano. El objetivo fundamental de este procedimiento es la visualizacién de la mucosa para el diagnéstico de pélipos, tumores, hemorroides, etc., asi como la obtencién de toma de muestras y hemostasia de vasos sangrantes. Valorar en todo momento la tolerancia del pacien- te a la realizacién de la prueba. Colonoscopia > Es la exploracién del intestino grueso a través del tecto mediante el endoscopio. Se requiere una correcta preparacién. Colocacién del paciente acostado sobre su lado izquierdo, para la correcta progresién del endos- copio. Se progresa tras la introduccién anorectal por el colon examinando y visualizando su mucosa, con valor diagnéstico y terapéutico (obstruccién intesti- nal, hemorragias, pélipos, etc.). Colangiopancreatografia retrograda endoscopica Se puede considerar una prueba radiolégica con contraste de vias biliares, pancreas e higado. Precisa de un endoscopio para llegar a la ampolla de vater e inyectar el contraste rellenando el conducto colédo- co y el pancredtico. > El paciente debe ser trasladado al servicio de ra- diodiagnéstico intrahospitalario. Es muy importante su correcta preparacién (ayu- nas, revision de la historia clinica, alergias, prue- bas de coagulacién}, pues facilita la ejecucién de la prueba y la autorizacién de la misma. Su sedacién intravenosa es necesaria para la tole- rancia de la prueba. Colocarle en decibito lateral izquierdo y, una vez introducido el endoscopio por la cavidad bucal, en prono con la cabeza girada a la derecha. Esto facilita la progresién hacia las vias biliares. Se requiere técnica y campo estéril, ya que se corre el riesgo de provocar sepsis, infeccién o pancreatitis. Con este procedimiento se visualiza el estado de las estructuras, se realizan radiografias de contras- te, se evaldan la ictericia obstructiva y procesos pancredticos, se toman biopsias, se eliminan cal culos en colédoco y se tratan obstrucciones del conducto biliarpancredtico. E ESTERILIZACION Del personal > Uevar bata verde estéril, que seré cambiada cada vez que se abandone el servicio de esterilizacion Cubrir el pelo con un gorro No llevar ningin tipo de material adicional: ani- llos, pulseras, relojes, etc Lavar las manos todas las veces que sea necesa- fio, sobre todo cuando se abandone el servicio y se regrese a él Usar guantes estériles. Transportar el material procurando que no toque ninguna parte del cuerpo del personal REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO El proceso de esterilizacién puede llevarse a cabo mediante varios métodos: Métodos fi > OS Calor seco [homos Pasteur o Poupinel]: sirve para la esterilizacién de objetos de cristal, esmalte y metal que no sean cortantes. La temperatura nece- saria oscila entre 150 y 180°C y el tiempo de so- metimiento seré de una hora aproximadamente. La ventaja de este método fisico es que no corroe los materiales metdlicos; por el contrario, posee un menor nivel esporicida y requiere mayor tempera- tura y mayor tiempo de accién que otros métodos. Calor hémedo: autoclave o estufa de vapor: se uti- liza para esterilizar instrumentos de caucho, cepi- llos y ropa. La temperatura necesaria oscila entre 120 y 140 °C y el tiempo de sometimiento es de 20-45 min. Es un método de primera eleccién, pues es rdpido, penetrante y efectivo. la desventa- ja es que el vapor puede oxidar los objetos (Ver Imagen 1) Tindalizacién: el material se somete a una tempe- ratura que oscila entre 80 y 100 °C, durante una hora y durante tres dias sucesivos. La temperatura no puede ser mayor de 100 °C, ya que las sustan- cias quimicas empleadas resultarian dafiadas. Fillracion: se basa en la transmision de liquides a través de sustancias porosas que detienen a los mi- croorganismos. Con este procedimiento se aplica la esterilizacion a los liquidos y los gases Flameado: se efectia mediante un mechero espe- cial que se pone en contacto con el material a es- terilizar al rojo vivo. Incineracién: se lleva a cabo mediante homos inci- neradores. Métodos quimicos > Esteri > Imagen 1. Controles fisicos de un autoclave de vapor ©L.Conés Imagen 2. A la derecha, espora esterilizada tras12 h de cultivo. A la izquierda, la espora testigo Esterilizadores enzimaticos: usan formol en estado gaseoso, capaz de llegar a todas las partes de los materiales, aunque sean de dificil acceso. La temperatura utilizada oscila entre 80 y 100 °C, durante un tiempo de una a dos horas, con la po- sibilidad de emplear el material de inmediato. Vapores de formol en comprimidos: el material y los comprimidos de formol se introducen en una caja metélica durante 48 h. Se esterilizan materia- les de metal, caucho y cristal. Una vez terminado el proceso, el material no podré ser utilizado inme- diatamente, deberé enjuagarse con agua estéril, ya que los restos de formol irritarian la piel Estufas de esterilizacién por dxido de etileno: me- diante este proceso se destruyen todo tipo de mi- croorganismos conocidos, incluyendo virus y espo- ras [Ver Imagen 2]. Se esterilizan materiales sensi bles al calor, por lo que la temperatura oscila entre AO y 50 °C y la duracién del proceso es de tres a cinco horas. Se puede utilizar inmediatamente des- pués el material acion por radiaciones Radiaciones ionizantes: los iones y las radiaciones E libres producidas alteran a las proteinas, los lipi- dos y los acidos nucleicos de los microorganis- mos. Su ventaja es la gran penetrabilidad a la que llegan, por lo que se emplea para esterilizar mate- tiales termolabiles. » Rayos catédicos: se basan en la radiacién con un haz de electrones. Se utiliza para esterilizar mate- tial quirérgico, medicamentos y otra serie de mate- tiales. La ventaja de este método deriva en que el material puede ser esterilizado una vez haya sido empaquetado, pues los rayos catédicos traspasan las capas del empaquetamiento. La temperatura usada es la ambiente. >» Rayos ultravioleta: alteran el ADN de los microor- ganismos. No poseen una accién penetrante, por lo que se utiliza para esterilizar superficies. » Rayos gamma: se basan en la energia atémica y se esterilizan asi productos termolabiles de uso in- dustrial. POSIBLES COMPLICACIONES Si el proceso de esterilizacién se realiza siguiendo los pasos correctos sea cual sea el tipo de esteriliza- cién empleado, no aparecera ningin tipo de compli- cacién. Si no se siguieran los pasos oportunos, ha- bria que volver a esterilizar el material. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA CUIDADOS POSTERIORES >» Empaquetar el material con el objetivo de brindar una adecuada proteccién, identificacién y mante- nimiento de la esterilidad, para facilitar asi el trans- porte, el manejo, la apertura y la transferencia del material estéril con una técnica aséptica, permitien- do la utilizacién segura de éste (Ver Imagen 3). >» Almacenar el material de forma correcta. ‘anmde Lee my hy Imagen 3. Es necesario un empaquetado correcto del material para conseguir una adecuada proteccién, identificacién y mantenimiento de la esterilidad Volver a contenidos - Cortés Ridaura L, Buforn Valero J, Mir Solano |, Pérez Llopis T, Silvestre Moliner C, Clemente Vanacloig H. Siste- mas de esterilizacién. Metas de Enferm 1999; 2(18):29-35 - Font E. Educacién sanitaria: antisépticos y desinfectantes. Offarm 2001; 20{2):55-64. - Gimeno Benitez A, Martinez Bruque F. Esterilizacién por peréxido de hidrégeno. Todo Hospital 2000; 163:43- 47. - Gomez Peral P, Fernandez RuizPereda C, Villanueva Pelayo P. Garantia de calidad en la central de esteriliza- cién. El Autoclave 1999; 2:47-49 = Heruzo Cabrera R, Garcia Caballero J, Dominguez Rojas V. Esterilizacién y desinfeccién. En: Piédrola Gil G led.]. Medicina preventiva y salud publica. 10% ed. Barcelona: Masson; 2001 FOTOTERAPIA EN LA ICTERICIA NEONATAL Maria LUISA GARCIA MORENO. CONCEPTO La fototerapia es la aplicacién sobre la piel desnuda del neonato de luz fluorescente como tratamiento de la ictericia. La ictericia puede definirse como la pigmentacién amarilla de la piel, mucosas (conjuntiva del ojo y la boca] y fluidos corporales por aumento de la bilirrubi- na en la sangre del recién nacido. Para el tratamiento con fototerapia se usan lamparas fluorescentes cuya luz puede ser blanca, verde o azul. la mayoria de los sistemas convencionales son de luz blanca o luz natural y proporcionan suficiente luz en el espectro azulverde para ser efectivas. Sin embargo, los tubos fluorescentes azules son mas eficaces porque concentran toda la luz que suministran en el espectro azulverde. A pesar de ser mas eficaces, no son éstos los mas utilizados, ya que tienen el inconveniente de no permitir la valoracién del color real del nifio. Los principales factores que explican la ictericia fisio- logica del recién nacido son: » Aumento de la produccién de bilirrubina. » Limitaciones en la captacién y conjugacién de la bilirrubina. » Aumento de la reabsorcién intestinal de la bilirrubi- na no conjugada. OBJETIVOS >» Reducir las cifras de bilirrubina libre en la sangre del nifio. >» Evitar que una hiperbilirrubinemia en un recién na- cido aparentemente normal llegue a niveles que puedan significar riesgo para su cerebro. Sin embargo, cudndo es necesario tratar una ictericia es todavia motivo de controversias. En la Tabla 1 se muestran las indicaciones para el uso de fototerapia y exanguinotransfusién en recién nacidos sanos. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES > La fototerapia esté contraindicada en el caso de ictericia por obstruccién de las vias biliares. > Vigilar e incluso, si es necesario, cubrir minimamen- SAE eH oe eR Oe ER mec MUM US Ca uma Hier 1) 212 mg/dl 2 15 mg/dl = 20 mg/dl 215 mg/dl 2 18 mg/dl 2 25 mg/dl 217 mg/dl = 20 mg/dl 2 25 mg/dl Bilirubina sérica fotal expresada en mg/dl “Los rec nacdos que presenta ice antes de ls primera horas de vida no son consderados somos, necesita una volorcin dinca GLUCOSURIA, MEDIDA DE LA CARIDAD BELINCHON MOYA CONCEPTO PREPARACION Examen para medir la cantidad de glucosa en orina. Se empieza a detectar glucosa en orina cuando la glucemia supera 180 mg/dl. OBJETIVOS Es crucial valorar la posible presencia de diabe- tes. Vigilar cémo se esté controlando la diabetes. Diagnosticar casos de glucosuria renal. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La glucosuria varia entre distintos individuos e in- cluso dependiendo de las circunstancias en el propio individuo. Asi, puede aumentar con la edad, encontrandose importantes hiperglucemias con glucosurias negativas y, por lo contrario, en nifios y embarazadas ocurre el fendmeno inverso, presentandose glucosurias positivas con normoglu- cemias. Existen enfermedades como la insuficiencia re- nal y algunos farmacos {por ejemplo salicilatos, penicilinas y vitamina C} que alteran la glucosu- ria. Por todo ello el autoandlisis de la glucosuria es con- siderado mal método para el control de la diabe- tes. INFORMACION AL PACIENTE El examen implica tnicamente la miccién normal y no produce ninguna molestia. Se le explica al paciente que es un examen que se utiliza para rastrear la posible presencia de diabe- tes. Del material vvvyvy Agua y jabén. Guantes desechables. Gasas estériles. Contenedor de orina estéril. Bolsas colectoras para nifios. Tiras reactivas para glucosuria. Del paciente > > Suspender todos los medicamentos que se estén tomando que puedan interferir en los resultados. Entre ellos, el dcido acetilsalicilico, cefalosporinas, estreptomicina, estrgenos, diuréticos, etc. La orina se mide como una prueba répida con una tira reactiva que contiene una almohadilla sen- sible al color. En los bebés se debe de lavar el Grea alrededor de la uretra y luego colocar la bol- sa colectora. Por su parte, en los adultos se han de seguir los siguientes pasos: » Orinar para vaciar la vejiga completamente y beber un vaso de agua. > Esperar media hora. > Volver a orinar y mojar la tira directamente en el chorto de la orina o sumergirla rapidamente {1-2 seg) en el recipiente con la orina. > Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira. > Esperar exactamente el tiempo marcado para la reaccién de la tira y comparar el color en la es- cala de colores que figure en el envase. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO Explicar al paciente que debe orinar para vaciar GLUCOSURIA, MEDIDA DE LA la vejiga completamente y beber un vaso de de la mafiana hay que realizar otro andlisis al dia agua. siguiente utilizando la segunda orina de la mafiana >» Esperar media hora. (30-45 min después de la primera miccién). >» Volver a orinar y mojar la tira directamente en el chorro de la orina o sumergirla rapidamente {1-2 seg) en el recipiente con la orina. POSIBLES COMPLICACIONES > Eliminar el exceso de orina sacudiendo la tira. OT >» Esperar exactamente el tiempo marcado para la» No conlleva ningin riesgo para el paciente. reaccién de la tira y comparar el color en la esca- ~~» La glucosa usualmente no se encuentra en la orina, la de colores que figure en el envase. pero si se presenta se autorizan pruebas adicionales. >» Anotar los resultados. > Existen tiras reactivas que pueden medir la glucosu- tia cualitativamente, anotando el resultado en forma CUIDADOS POSTERIORES de cruces y otras de forma semicuantitativa, dando SOS el resuliado en porcentaje de glucosa en orina. No se precisan actividades posteriores, excepto ano- >» Cuando se encuentra glucosuria en la primera orina _ tar los resultados. G Volver a contenidos - Belda J. El esputo inducido como procedimiento diagnéstico y de seguimiento en enfermedades respiratorias. Arch Bronconeumol 2001; 37(6):27 1-273 ~ Braunwald E, Kasper Dl, Fauci A. Harrison. Principios de medicina interna. 16% ed. Madrid: McGrawHill Interame- ricana; 2005. p. 3093-95 - Garcia Somaza D. Recogida, transporte y conservacién de las muestras microbiolégicas en atencién primaria Jano 2000; 58(1328}:746. ~ Sanchez Carrillo C, Guerrero Gomez C. Procedimientos en microbiologia clinica. Recogida, transporte y proce- samiento general de las muestras en el laboratorio de microbiologia. Madrid: Sociedad Espariola de Microbiolo- gia Clinica; 2003 CONCEPTO Cualquier lesion fisica que conlleva la rotura de la piel, habitualmente provocada por una accién o acci- dente y no por una enfermedad. Clasificacién de las heridas Segin la gravedad >» Herida abierta: herida que interrumpe la integri- dad de la piel. Son las mas susceptibles a la con- faminacion. >» Herida cerrada: son aquéllas en las que no se ob- serva la separacién de los tejidos. Generalmente son producidas por golpes, la hemorragia se acu- mula debgjo de la piel, en cavidades 0 visceras. Deben tratarse rapidamente porque pueden com- prometer la funcién de un érgano o la circulacién sanguinea. > Heridas simples: heridas que afectan la piel sin ocasionar dafio en érganos importantes. >» Heridas complicadas: heridas extensas o profun- das con hemorragia abundante. Generalmente hay lesiones en misculos, tendones, nervios, vasos sanguineos, érganos internos y puede o no presen- tarse perforacién visceral. Segin el elemento que las produce >» Herida incisa: ocasionada por objetos cortantes, cuchillos o bisturi. Predomina la longitud sobre las otras dimensiones. La destruccién es minima (Ver Imagen 1). » Herida contusa: se produce por el impacto de ob- jetos romos con gran energia cinética que ocasio- na una solucién de continuidad en la piel y por eso sus bordes son irregulares y contusos (zonas necréticas, hemorragias intersticiales, etc.) (Ver Imagen 2). » Herida inciso-contusa: tiene componentes de las heridas incisas y las contusas. > v HERIDAS NO QUIRURGICAS, TRATAMIENTO DE CONSUELO TEJEDA PEREA e M* ANGELES LOPEZ ELCHE Heridas punzantes: generadas por instrumentos afi- lados, como clavos, agujas, anzuelos 0 mordedu- ras de serpiente. Predomina la profundidad res- pecto a la extensién en superficie. La lesién es do- lorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada, poco notorio. Esté considerada la mas peligrosa porque puede ser profunda, haber perfo- racién de visceras y provocar hemorragias inter nas. El tétanos es una de las complicaciones de este tipo de heridas (Ver Imagen 3). Herida por avulsién: por arrancamiento. Se produ- ce un desgarto de la piel como consecuencia de roces violentos con objetos duros, como garfios, ufias 0 garras de animales. Los bordes se quedan despegados de la profundidad de la piel. Cuando tienen lugar en el cuero cabelludo se denominan scalp. Herida por laceracién o desgarramiento (mordedu- ta de animales): su profundidad suele ser mayor que en las heridas por arrancamiento, pudiendo seccionar parte del organismo. Se deben tratar co- mo heridas infectadas (Ver Imagenes 4 y 5). Herida por abrasién: por rozamiento o friccién. Muy dolorosas (Ver Imagen 6}. Herida por armas de fuego: crificio de salida ma- yor que el de entrada. Su gravedad depende de los vasos sanguineos o de las visceras afectadas. Pueden ser: » Debidas a grandes proyectiles que explotan y destrozan los tejidos (metralla). > Por proyectiles de pequefio calibre que ocasio- nan heridas en surco o superficiales, con otificio de entrada pero no de salida {fondo de ciego}, y heridas con conducto completo o sedal, con otificio de entrada y salida. Herida por aplastamiento: solucién de continui- dad de la superficie externa del cuerpo provoca- da por la aplicacién de una fuerza intensa contra los tejidos. Puede producirse aplastamiento de es- tructuras corporales sin signos de hemorragia ex: tema. HERIDAS NO QUIRURGICAS, TRATAMIENTO DE Normas espe > sién directa sobre la misma con un vendgie y ele- var el miembro afectado. Si continéa sangrando, hacer presién directa sobre la arteria que ittiga la zona. En heridas contusas, aplicar frio en la zona para reducir la hemorragia y la inflamacién. En caso de tener que poner anestesia local, no asociarla con adrenalina en las zonas acras (ore- ja, dedos, pene} y en colgajos. En heridas de mas de 6-12 h de evolucién, en las que se considera que los bordes estan contamino- dos, y en heridas mds recientes con bordes irregu- lares se realizaré un desbridamiento y eliminacién del tejido desvitalizado o necrosado para poder suturar la herida, en caso necesario. Este procedi- miento se denomina maniobra de Friedrich. Si por las caracteristicas de la herida, por ejem- plo, la incisa, se tiene que suturar, no deben pasar més de seis horas desde que se produjo (sutura primaria}, excepto si son faciales, digitales o del cuero cabelludo, las cuales se pueden suturar pa- sadas mas horas, ya que tienen buena irrigacién. Cuando pasan entre 12 y 24 h hay que limpiar la herida y dejar que cicatrice por segunda inten- cion. icas En las zonas pilosas, excepto las cejas, hay que rasurar los bordes. Si hay cuerpos extrafios enclavados se deben ex- traer con pinzas y lavar enérgicamente con cepillo y povidona yodada para evitar los tatuajes. En la lengua y la boca las heridas de menos de un centimetro de profundidad no hay que suturarlas. Las heridas punzantes no hay que suturarlas y me- nos cuando son profundas y afectan al misculo. Se debe recoger cultivo del material extraido al igual que en heridas con entrada y salida. » En heridas con objetos de riesgo, como agujas o elementos punzantes contaminados con liquidos corporales de otra persona, se ha de dejar san- grar la herida, lavar con abundante agua y lejia y derivar al servicio de salud laboral para efectuar un seguimiento de contagio. Las heridas por mordeduras no se deben suturar, excepto si son en la cara, por el riesgo estético. El desbridamiento de la herida disminuye la infec- cidn. Se tiene que poner profilaxis antibidtica, anti- tetdnica y antirrdbica. En una mordedura por serpiente hay que succionar la herida si no han pasado més de 3-5 min desde que se produjo y nunca se hard con la boca, sino con un extractor que aplica una presién negativa, durante treinta minutos. POSIBLES COMPLICACIONES Hemorragia, principalmente si es un paciente anti- coagulado. Infeccién, sobre todo en heridas por mordedura y abrasion. Retraso en la curacién de la herida. Tétanos, principalmente en las heridas punzantes. CUIDADOS POSTERIORES Curas diarias o cada 48 h segin sea el tipo de herida. Retirada de los puntos de sutura, si han sido preci- sos, a los ocho dias. Si la herida es en un punto de flexién de extremidades se quitarén a los 9-10 dias y si es en la cara, a los 5-6 dias. No se debe olvidar la profilaxis antitetanica, en cualquier herida, si el paciente no esté correcta- mente vacunado. El embarazo no es contraindica- cién para la profilaxis antitetanica. Volver a contenidos INTUBACION OROTRAQUEAL DANIEL ORTEGO [fi1Go CONCEPTO La intubacién orotraqueal {IOT) es el método de elec- cién para la apertura y el aislamiento definitive de la via aérea, que deberia usarse sélo cuando exista per- sonal entrenado para llevar a cabo el procedimiento con un alto nivel de habilidad y efectividad. las ventajas apreciadas de Ia intubacién traqueal so- bre la ventilacién con bolsa-mascarilla incluyen: >» El mantenimiento de la permeabilidad de la via aérea, quedando protegida de la aspiracién de contenido géstrico o de sangre de la orofaringe. >» La posibilidad de proporcionar un volumen tidal adecuado y fiable incluso con compresiones toraci- cas ininterrumpidas y de liberar las manos del resco- tador para poder realizar otras técnicas. > La posibilidad de aspirar las secreciones de la via aérea y proporcionar una via éptima para admi- nistrar drogas. El uso de la bolsa-mascarilla es més probable que produzca distensién géstrica; teéri- camente, es mds factible que cause regurgitacién, con el consiguiente riesgo de aspiracién. Las desventajas apreciadas de la intubacién traqueal sobre la ventilacién con bolsa-mascarilla incluyen: > El riesgo de mala colocacién del tubo traqueal no reconocida, que en pacientes en parada cardiaca extrahospitalaria en algunos estudios se sitéa entre el 6%y el 50%. >» Un periodo prolongado sin compresiones tordci- cas mientras se intenta la intubacién. >» Una tasa de fallo comparativamente alta. Las tasas de éxito de la intubacién se corelacionan con la experiencia en la técnica. Por ello, en situaciones criticas, una vez realizadas la monitorizacién electrocardiografica y la desfibrilacién eléctrica, si fuera necesaria, debe procederse a la IOT tan pronto como esté disponible el personal ca- pacitado y el material necesario. Cuando se esta ventilando con bolsa-mascarilla ha de producirse un cese en la aplicacién de las com presiones tordcicas pero, una vez que la via aérea avanzada esté colocada, la ventilacién no precisaré de la interrupcién de dichas compresiones. OBJETIVOS >» Asegurar el aislamiento y la proteccién contra el paso de cuerpos extrafios al érbol bronquial y faci- litar la ventilacién y la aspiracién de secreciones. >» Administrar ciertos farmacos en situaciones de emergencia hasta que se consiga acceso vascular. >» Proporcionar un volumen tidal éptimo que permita la oxigenacién y la ventilacién del paciente. PREPARACION Del material Antes de proceder a la técnica de intubacién orotra- queal, el material necesario debe prepararse y revi sarse para su correcto funcionamiento. Consta de: » Laringoscopio con palas de varios tamajios. Tiene que comprobarse su luminosidad y correcto funcio- namiento. No deben faltar pilas de repuesto. » Tubos endotraqueales de diversos nimeros con manguito distal hinchable y conexién para respira- dor y/o balén de resucitacién. Hay que seleccionar inicialmente tubos de distintos numeros en funcién de si se van a utilizar para nifios 0 adultos, diferenciando en estos iltimos si es hombre (n? 8-8,5} o mujer (n? 7,5-8}. En nifios menores de ocho afios se recomienda emplear tubos endotra- queales no balonados, ya que el estrechamiento sub- glotico a la altura del cartilago cricoides sirve de ta- ponamiento fisiologico. Para la eleccién del tamaiio adecuado existen diversas tablas que relacionan la INTUBACION OROTRAQUEAL edad 0 el peso, pero se puede emplear una formula sencilla que facilita el aprendizaje: 4 + (edad/4). » Se deben preparar tubos de los némeros inmedia- tamente inferior y superior al elegido como prime- ra opcién. » Dispositivos de aspiracién con sus correspondien- tes sondas de distintos calibres. > Jeringuilla de 10 cc para el hinchado del mangui- to distal, una vez colocado el tubo en posicién co- trecta. >» Fiadores semirrigidos adecuados al tamafio del tu- bo endotraqueal para proporcionar forma y firme- za a éste, si fuera necesario. > Pinzas de Magill. > Cénula orofaringea de tamafio adecuado al pa- ciente. >» Lubricante hidrosoluble. >» Bolsa autohinchable con valvula y conexién estan- dar al tubo endotraqueal, preferentemente con bol- sa reservorio y conexién a fuente de oxigeno para proporcionar concentraciones cercanas al 100%. » Fuente de oxigeno y sistemas de conexién a la bolsa de oxigeno suplementario. > Material para la fijacién del tubo endotraqueal (venda, esparadrapo, etc.}. » Fonendoscopio para comprobar la correcta posi- cién del tubo. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO La técnica de IOT es compleja y debe ser aprendida de forma practica y sistematizada por parte de los miembros de los equipos de emergencias. La secuen- cia es la siguiente: >» Mantener la ventilacién y la oxigenacién artificial Optima mediante cénula orofaringea y bolsa auto- hinchable conectada a reservorio y fuente de oxi- geno a alto flujo. > Verificar el material necesario para realizar la téc- nica, comprobando la luminosidad y el correcto funcionamiento del laringoscopio. > Seleccionar el tamajio correcto del tubo endotra- queal, comprobar su permeabilidad, asi como la integridad y el correcto funcionamiento del man- Quito del neumotaponamiento. > Lubrificar el tubo endotraqueal para facilitar su deslizamiento. » Colocar al paciente en posicién correcta, alinean- do el eje bocafaringetraquea. Para ello, hiperex- tender ligeramente el cuello {a excepcién de posi- bles lesionados medulares} mediante una leve ele- vacién del occipucio e hiperextender ligeramente la cabeza, empujando con la mano derecha la frente hacia atrés. Suspender la ventilacién para iniciar la IOT. No se debe tardar mas de treinta segundos. No respirar durante la realizacién del procedimiento, si le falta el aire, suspender la maniobra y volver a ventilar al paciente como en el primer punto. Valorar si es preciso un nuevo intento de IOT en el préximo bu- cle del algoritmo que se esté siguiendo. Sujetar con firmeza el mango del laringoscopio con la mano izquierda e iniciar la IOT. Abrir la boca del paciente e introducir la pala del laringoscopio por la comisura bucal derecha, des- plazando la lengua hacia la izquierda. Mientras se desliza la pala del laringoscopio, vi sualizar progresivamente la base de la lengua, la ivula, la faringe, la epiglotis y los aritenoides. Una vez identificada la epiglotis, se avanza la pa- la curva del laringoscopio hasta situar la punta en la hendidura que forma por arriba el receso gloso- epiglético (vallécula). Traccionar el mango del laringoscopio hacia delan- te y arriba, desplazando la epiglotis y visualizar la glotis. La presién hacia abajo del cartilago cricor des por parte de uno de los ayudantes entrenado (maniobra de Sellick) puede ayudar a visualizar la entrada glética. Nunca se debe hacer palanca apoydndose en los dientes para realizar este paso, ya que puede provocar rotura de piezas dentarias. Se visualizarn entonces las cuerdas vocales y los cartilagos aritenoides. Manteniendo en todo mo- mento la visualizacién a través del canal de la pa- la del laringoscopio, con la mano derecha introdu- cir el tubo endotraqueal y deslizarlo por la parte derecha de la boca, avanzando el tubo hasta in- troducirlo entre las cuerdas vocales. Este debe adelantarse hasta situar el manguito del neumota- ponamiento en la traquea, tras perderse justo por detras de la entrada glética. En esta posicién la marca de longitud del tubo traqueal a Ia altura de los dientes corresponderé a 21+/- 2 cm. El personal con practica en el manejo avanzado de la via aérea deberia ser capaz de realizar la laringoscopia sin parar las compresiones tordci- cas; podra ser necesaria una breve pausa en las compresiones tordcicas para que el tubo pase las cuerdas vocales. De otro modo, para evitar cua quier interrupcién en las compresiones, el intento de intubacién puede diferirse hasta el retorno a la circulacién espontanea. Ningin intento de intuba- cién ha de durar més de treinta segundos; si la in- tubacién no se ha conseguido en ese tiempo, re- comenzar la ventilacién con bolsa-mascarilla. I LavADO QUIRURGICO Imagenes | y 2. Aplicar antiséptico con movimientos circulares desde la punta de los dedos hasta el codo. <7 * Imagen 3. lavado de unas Imagen 4. Aclarado de manos Volver a contenidos = Chocarro Gonzélez L, Venturini Medina C. Procedimientos y cuidados en enfermeria médico-quirdtgica. Madrid: Elsevier; 2006 = De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermeria médico-quirdrgica. Coleccién Enfermeria $21. 2% ed. Madrid: Dif sion Avances de Enfermeria (DAE); 2009 ~ De Pablo Hemdndez C. Perfeccionamiento en quiréfano para personal sanitario. Barcelona: Formacién Alcala; 2007 - Garcia Garcia MA, Hernandez Hernandez V, Montero Arroyo R, Ranz Gonzélez R. Enfermeria de quirdfano. Se- tie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusién Avances de Enfermeria (DAE]; 2005 ~ Phillips N. Técnicas de quiréfano. 10? ed. Madrid: Elsevier; 2005 ~ Rodriguez Montes JA. Fundamentos de practica quirdtgica. Madrid: Universitaria Ramén Areces; 2005 ~ Roewer N, Thiel H. Atlas de anestesiologia. Madrid: Masson; 2003 ~ Ruiz Campa R, Garcia Garcia JA, Fernandez Estrada J. Guia practica de anestesiologia y reanimacién. 3° ed Madrid: Ergon; 2003 MAMAS, EXPLORACION DE M* ANGELES RODRIGUEZ MORENO e JULIA MUNOZ PINILLA CONCEPTO La exploracién mamaria consiste en la exploracién vi- sual y manual de las mamas por parte de la propia mujer, para la deteccién precoz del cancer de ma- ma. El cancer de mama constituye un importante proble- ma de salud. Se trata de una patologia que afecta a todas las mujeres, aunque con distinta inciden- cia, en los paises industrializados. Dicha tasa au- menta un 1% anual y se considera el principal gru- po de riesgo a mujeres mayores de 65 afios. En to- do el mundo constituye la principal causa de mortalidad de mujeres entre los 40-55 ajios. En Es- pojia una de cada catorce mujeres sufre un cancer de mama. las causas que concurren para que aparezca un cancer de mama son multiples, diferentes y no bien conocidas, por ello es imposible plantear la prevencién primaria contra esta enfermedad. Por tanto, para mejorar los resultados de la morbimor- talidad de esta patologia hay que recurrir a la pre- vencién secundaria, esto es, el llamado diagnésti- co precoz del cancer de mama. Esta prevencién secundaria se realiza mediante estudios de criba- do o revision a una poblacién femenina seleccio- nada previamente por poseer unos factores de riesgos relacionados con el cancer de mama: edad, antecedentes familiares, edad de la menar- quia, edad del primer embarazo, tratamientos hor monales prolongados, factores alimenticios, raza, antecedentes genéticos, edad de la menopausia, lactancia materna, antecedentes personales de procesos mamarios, motivo de consulta y tiempo de demora. la prevencién secundaria o deteccién precoz del cancer de mama sigue siendo, en la actualidad, el principal instrumento con el que se cuenta para la lu- cha contra esta patologia. Esta prevencién estaré ba- sada en una serie de pruebas de cribado, entre las que se encuentran la mamografia, la exploracién ma- maria y la autoexploracién. OBJETIVOS Mediante la autoexploracién la mujer puede detectar diversas anomalias que los tumores generan en los senos, tales como: Cambios en el tamafio de las mamas. Cambios del color 0 textura de la piel. Inegularidades en el contomo de los senos. Aparicién de nédulos en alguna de la mamas o en los huecos axilares. » Cambios en el pezén. >» Menor movilidad en el movimiento de elevacién de los brazos. PREPARACION » Autoinspeccién: » Se debe elegir un lugar tranquilo frente a un es- pejo en condiciones siempre similares para con- trolar mejor las posibles anomalias que pudieran aparecer en las mamas. > Se realizaré después de la menstruacién en mu- jeres jovenes y determinando un dia concreto del mes en las mujeres menopdusicas. >» Autopalpacién: » En un lugar tranquilo, la mujer se tiene que colo- car en dectbito supino, situando una almchada debajo del hombro que esta elevado, para faci- litar la exploracién de la mama y Ia axila. » Se efectuard después de la menstruacién en mu- jeres jovenes y determinando un dia concreto del mes en las mujeres menopdusicas. 375 REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO Autoinspeccion La mujer se coloca delante de un espejo y lleva a co- bo las siguientes maniobras: » Con los brazos caidos a lo largo del cuerpo se debe comprobar con la mirada » la existencia de alguna anomalia en el tamajio 0 el aspecto de las mamas » Que la piel de las mamas esté lisa, sin pliegues ni zonas rugosas » Que el borde inferior de las mamas tenga un contorno regular. » Con los brazos en alto se compara un pecho con otto y si existe alguna diferencia entre ambas axi- las. » Se bajan los brazos hasta la horizontal, juntando las manos a la altura del cuello, y se hace fuerza tirando hacia fuera, para tensar los misculos y ha- cer mas visible cualquier alteracién de las mamas. » Situandose de perfil, con los brazos en alto, se compara la forma de ambas mamas » Por dltimo, se observan de cerca los pezones y las areolas, comprobando » Cambios en su forma y tamafio » Existencia de costras o heridas. » Secrecién de liquido por ellos Autopalpacion Para ello la mujer debe dividir imaginariamente la mama en cuatro partes o cuadrantes mediante una cruz que tenga como centro el pezén; posteriormente se debe explorar cada uno de esos cuadrantes de la siguiente forma: > En ambas mamas: tumbada en la cama, se colo- ca un cojin debajo del hombro del lado que se es- ta explorando, situando la mano de ese brazo de- bajo de la nuca y con la mano del otro brazo se comienza la palpacién. La mano tiene que situarse plana, con los dedos estirados y presionando len- tamente hacia las costillas, realizando diferentes ti- pos de movimientos para que la exploracién sea completa (Ver Imagen 1} » En espiral,, del exterior hacia el pezén TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA » En circulos concéntricos, empezando desde el exterior y llegando hasta el pez6n p> En vertical, trazando lineas verticales desde el exterior hacia el interior del pecho » En estrella, se divide imaginariamente el pecho en ocho paites y se trazan lineas desde fuera hacia el pezon Axilas: se deben explorar ambos axilas, palpan- dolas con las yernas de los dedos, pues también aqui pueden aparecer bultos o se pueden inflamar los ganglios Pezones: hay que presionar ligeramente el pezén entre los dedos indice y pulgar, con ello se com probaré si existe (Ver Imagen 2} » Dolor o hundimiento. b> Secreciones. > Movilidad, Imagen 1. Autopalpacién mamaria Imagen 2. Se observard de cerca los pezones y las areolas MEDICAMENTOS POR VIA INTRAVENOSA EN BOLO CON CATETER, ADMINISTRACION DE >» Colocar unas gasas cubriendo el fondo de la ba- tea y, sobre ellas, la jeringa cargada con la aguja montada para introducir la medicacién y el algo- dén con antiséptico > Preparar el entorno preservando la intimidad del paciente. > Darle la informacién pertinente. Colocarle en la posicién adecuada >» Seguin tenga el catéter conectado el tapén heparini- zado © los sistemas de perfusion con o sin llave de tres pasos, se procederé de la siguiente manera v © Con tapén heparinizado con sello de latex - Desinfectar con el algodén impregnado en an- tiséptico el dispositivo de létex del tap6n hepa- rinizado - Introducir la aguja en el dispositivo de latex y aspirar para verificar con la salida de sangre que el catéter es permeable (Ver Imagen 1}. - Administrar el farmaco de manera lenta y conti- nua, segin la velocidad que esté prescrita. - Terminada la administracién del farmaco se re- tiraré la jeringa y la aguja y se heparinizaré la via segin el protocolo del centro. - Una vez retirada la aguja, sin reencapsular, depositarla en el contenedor de desechos pun- zantes © Con tapén heparinizado con conexién luer - Son tapones que tienen un sistema que se abre al presionarlo con una conexién Iver, como puede ser la conexién de la jeringa o la del sistema de perfusion - Desinfectar, con el algodén impregnado en an- tiséptico, el dispositivo de conexién del tapén heparinizado = Introducir la conexién de la jeringa (sin aguja} en la conexién del tapén y aspirar para verifi- car con la salida de sangre que el catéter es permeable (Ver Imagen 2} - Administrar el farmaco de manera lenta y conti- nua, segin la velocidad que esté prescrita. - Terminada la administracién del farmaco se re- tiraré la jeringa y se heparinizaré la via segin el protocolo del centro. » Sistema de perfusion sin llave de tres pasos: - Con el algodén impregnado en antiséptico se desinfectara, en el sistema de perfusion que tie- ne conectado el catéter, el dispositivo de latex para la insercién de agujas més préximo al paciente. - Cerrar el flujo de suero del sistema de perfu- sion - Introducir la aguja en el dispositive de latex - Aspirar con la jeringa para cerciorarse de que tefluye sangre y de que el catéter es permea- ble (Ver Imagen 3) - Administrar el farmaco de manera lenta y conti- nua, segin la velocidad que esté prescrita. ert Imagen 1. Introducir la aguja en el dispositivo de latex y aspirar Imagen 2. Introducir la conexién de la jeringa sin aguja en la conexi6n del tap6n y aspirar Imagen 3. Introducir la aguja en el dispositivo de latex y aspirar con la jeringa para cerciorarse de que refluye sangre TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA - Terminada la administracién del farmaco se re- tiraré la jeringa y la aguja y se abrir momen- taneamente el flujo de suero para que arrastre hasta la vena la medicacién que haya quedo- do en el trayecto de sistema desde el dispositi- >» Lavarse las manos. > Dejar todo reflejado en la hoja de enfermeria POSIBLES COMPLICACIONES vo de létex para la puncién hasta la vena. ~ Restablecer el flujo del suero que llevaba a la velocidad prescrita = Una vez retirada la aguja, sin reencapsular, depositarla en el contenedor de desechos pun- zantes. » Sistema de perfusién con llave de tres pasos ~ Asegurarse de que la conexién de la llave de tres pasos que se va a utilizar esté cerrada, re- tirar el tapén de la misma de manera aséptica y ponerlo sobre una gasa estéril asegurdndose de que no se contamine. - Desconectar la jeringa de la aguja y conectar- la. ala via de la llave de tres pasos ~ Girar lo lave de tres pasos para que quede cerrado el sistema de perfusion de suero y de- jar comunicado el catéter con la jeringa - Aspirar con la jeringa para cerciorarse de que tefluye sangre y de que el catéter es permea- ble (Ver Imagen 4] - Administrar el farmaco de manera lenta y conti- nua, segin la velocidad que esté prescrita. = Terminada la administracién del farmaco, vol- ver a girar la llave de tres pasos para dejarla como se encontré y retirar la jeringa - Colocar el tapén de la llave de tres pasos de forma aséptica - Comprobar que la velocidad de perfusion del suero que ya llevaba el paciente continéa a la velocidad prescrita » Recoger y desechar el resto del material utilizado > Quitarse los guantes. Imagen 4. Conectar la jeringa en la llave de tres pasos y aspirar Dolor 0 escozor a la administracién del farmaco: se disminuird la velocidad de inyeccién para que la irtitacién que le puede provocar el farmaco sea menor al diluirse mejor en la sangre. Al quitar el tapén de la via de tres pasos se pierde la esterilidad del mismo: se sustituiria por uno esté ilo, en su defecto, por un tapén heparinizado Al aspirar con la jeringa no refluye sangre: se apli- caria el compresor unos diez centimetros por enci- ma del lugar de puncién y después de un minuto se repetiria la aspiracion. Si adn asi no saliese sangre, se puede probar a inyectar suavemente con la jeringa > Si se encontrase resistencia no se forzaria la inyec- cién, ya que el catéter puede estar obstruido y se podria mandar un émbolo a la circulacién. Habria que retirar el catéter y realizar otro acceso venoso. » Si no se encontrara resistencia, habria que vigi- lar el punto de puncién para ver si aparecen sig: nos de infiltracion (hinchazén y dolor local), lo que indicaria que la via se ha extravasado, con lo cual se ha de detener la técnica y llevar a ca- bo otro acceso venoso. Infilttacion: se produce por una extravasacién del li- quido fuera de la vena. Se manifiesta por piel fria, tumefaccién en la zona de puncidn y ausencia de flujo retrogrado a la aspiracién. Tendria que cesar- se inmediatamente la inyeccién de liquido, retirar el catéter y reanudar el tratamiento en otra vena. Flebitis: se origina por la lesion de la vena en la puncién, la irritacién de la vena por el catéter o por las sustancias perfundidas, 0 la infeccién de la misma. Tendria que cesarse inmediatamente la in- yeccién de liquido, retirar el catéter y reanudar el tratamiento en otra vena CUIDADOS POSTERIORES Valorar el estado del paciente durante la técnica, al acabarla y quince minutos después, por si pu: diese aparecer alguna reaccién inesperada, como podria ser una alérgica Informarle de las reacciones posteriores que puede experimentar segin el tipo de farmaco administrado. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermeria Volver a contenidos NUTRICION ENTERAL Dor! GRAS MADRIGAL e ANGEL HERRAIZ ADILLO » MILAGROS NOHEDA RECUENCO CONCEPTO La nutricién enteral (NE) es una técnica de soporte nu- tricional consistente en la administracién de mezclas nutritivas definidas directamente en el estémago o in- testino a través de una sonda u ostomia. La adminis- tracion oral de formulas attificiales no se acepta con- ceptualmente como nutricién enteral la NE proporciona la posibilidad de nutrir adecuada- mente a pacientes con diversos procesos patolégicos que no pueden alimentarse de modo convencional. A diferencia de la nutricin parenteral total (NPT), per- mite conservar la absorcién intestinal, manteniendo la integridad anatémica y funcional de su mucosa. Ade- més, posee menos complicaciones metabélicas, es més barata, no presenta las complicaciones asocia- dos a la insercién y permanencia de los accesos vas- culares y es mds facil de preparar, administrar y con- trolar. Requiere tres condiciones basicas del tracto digestivo: >» Presencia de peristaltismo. » Ausencia de impedimento mecanico distal al yeyu- no. >» Capacidad de absorcién intestinal suficiente Existen dos tipos globales de preparados nutricionales: >» Dietas culinarias 0 artesanales: se componen de mezclas de alimentos debidamente triturados y ho- mogeneizados. Presentan los siguientes inconve- nientes: composicién de la dieta dificil de precisar, pudiendo dar lugar a deficiencias nutricionales, necesidad de una sonda de gran calibre que es poco confortable y puede dar lugar a complica: ciones mecdnicas, necesidad de un sistema diges- tivo normofuncionante y mayor riesgo de contami- nacién de la NE. Actualmente, debido al gran né- mero de férmulas comerciales, su utilizacién es anecdética: > Dietas formula: se clasifican a su vez en » Formulas de homogeneizados de alimentos natu- rales: se asemejan a las dietas culinarias ya mencionadas, pero en su proceso de elabora- cién se han evitado inconvenientes derivados de las mismas, resultando mas equilibradas nutricio- nalmente, mas homogéneas y menos viscosas. Pueden emplearse con sondas de menor calibre. Aun asi, su uso es escaso. » Dietas formula de composicién definida: en su composicién hay hidratos de carbono, protei- nas, grasas, vitaminas y minerales en su forma quimica. Dependiendo del grado de polimeriza- cién de los macronutrientes se dividen en -Férmulas poliméricas: los nutrientes se encuen- tran en forma de grandes polimeros, no estan- do, por tanto, hidrolizados. Los macronutrien- tes se presentan como proteinas, triglicéridos de cadena larga y media y maltodextrinas Ademés, pueden contener vitaminas, minerales y fibra: Férmulas oligoméricas: los nutrientes se en- cuentran en forma de polimeros menores por que estan parcialmente hidrolizados. Los ma- cronutrientes se presentan como dipéptidos y tripéptidos, triglicéridos de cadena media y maltodextrinas. Estan indicadas ante una capo- cidad digestiva limitada -Férmulas monoméricas o elementales: los nu- trientes estan totalmente hidrolizados en forma de aminodcidos, monosacaridos y cidos gro- sos esenciales, lo que les da una alta osmolari- dad. Se introdujeron porque teéricamente sdlo precisaban de una minima funcionalidad intes- tinal, pero actualmente han sido superadas por las oligoméricas. Férmulas modulares: contienen separadamente los nutrientes por médulos (envases comerciales separados}. Tienen la ventaja de poder indivi- dualizar la dieta del paciente en funcién de sus distintos requerimientos nutricionales. Hay médulos de hidratos de carbono, proteinas, grosas, vitaminas y minerales 457 obstrucciones esofagicas, traumas faciales. Se suele usar la toma fraccionada (4-5 tomas/dia}. La nutricién ha de ser siempre un proceso individual y dindmico, es decir, ha de adaptarse a las necesida- des del paciente en cada momento. CONTRAINDICACIONES La nutricién enteral esté contraindicada en pacientes con: >» Obstruccién intestinal completa e ileo gastrointestinal. > Perforacién gastrointestinal y hemorragia digestiva alta. >» Regurgitaciones y vémitos: se valorard el riesgo de broncoaspiracién y se usarén sondas transpildricas y en la modalidad de NE continua. > Diarreas severas. > Fistulas digestivas proximales: esté contraindicada la NE por sonda endogastrica pero puede ser util la sonda de yeyunostomia. >» Malabsorcién severa. PRECAUCIONES >» Control de la velocidad, temperatura, aspecto y caducidad de la férmula a administrar. > Vigilar estrechamente posibles complicaciones de la NE presentando especial cuidado con las bron- coaspiraciones. Se mantendré la posicién del pa- ciente a 35-45° de inclinacién de la cabecera du- rante la NE y tras una hora de su administracién en la modalidad de NE intermitente. >» No intentar desobstruir las sondas de NE con el fiador. » No mezclar medicacién con la NE. Se deberé de- tener veinte minutos antes la bomba de NE {en NE continua} y lavar la sonda antes y después de la administracién de farmacos con 20 ml de agua sanitaria. » Cuidados de la formula: > Manejo de todo el material con la mayor higie- ne posible. » Almacenar la NE en lugar seco y protegido de la luz. » Comprobar fecha de caducidad. » Anotar la fecha de apertura y hora en el envase. » Una vez abierto el envase, utilizar inmediata- mente o guardar en nevera no mas de 24 h. » No mantener una NE conectada al paciente mas de 24 h debido al riesgo de contaminacién TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA y pérdida de estabilidad de la formula. > Emplear el envase propio siempre que sea posi- ble con el fin de reducir la manipulacién. INFORMACION AL PACIENTE El paciente y familia seran informados del propési- to, procedimiento y posibles efectos adversos de la técnica. En el caso de plantearse nutricién enteral domici- liaria (NED) se proporcionarén al paciente y cui- dadores los conocimientos y habilidades practicas antes de ser dado de alta para la realizacién de su autocuidado. PREPARACION Del material > > Sondas: » Silicona y poliuretano: son de larga duracién, te- niendo las tltimas mayor didmetro interno para un mismo calibre externo (de importancia en son- das con calibres muy pequefios empleadas en pediatria). Son blandas, no se endurecen tras su colocacién, resultando confortables. Como in- convenientes cabe destacar su facil obstruccién cal aspirar, que son expulsadas facilmente tras vo- mitos y que son caras. Se colocan con ayuda de guias rigidas que se extraen tras su colocacién, presentando algunas puntas lastradas con mate tial pesado y radiopaco que ayudan a su pro- gresion por el tubo digestivo y control radiolégi- co posterior. Presentan longitudes de 76-110 cm, calibres entre 5 y 16 Fr y volumen intraluz de 20 ml aproximadamente. » Polivinilo: son duras, se endurecen tras su colo- cacién y precisan recambios mas frecuentes. Tie- nen la ventaja del precio y no colapsarse con la aspiracion. Sistemas de infusién en funcién del tipo de NE: p> Jeringas de 50 ml con conexién de cono. »> Sistemas para goteo por gravedad. » Bombas y sistemas compatibles para administra- cién por bomba. Depésito de la formula: para las formulas presenta- das en forma de polvo existen en el mercado dis- tintos tipos de bolsas o contenedores con diferente NUTRICION ENTERAL capacidad y disefio de llenado y cierre. Son de un solo uso. Idealmente tendran un volumen de 2.000 ml que permite que la solucién sélo deba ser cambiada cada 24 horas. Las formulas liqui- das se presentan en botellas de 500 ml 0 envases plasticos de 1.000 ml incluyendo habitualmente un sistema con linea de administracién. >» Formulas de NE. » Guantes, que no necesariamente han de ser estéri- les. >» Toalla o una sabanilla. » Gasas no esiériles o bien algunos pafiuelos de papel. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO La nutricién enteral se puede administrar de manera continua 0 intermitente: > Continua: administracién de la dieta sin interrup- cién, permitiendo administrar mayor volumen de alimentos y favoreciendo la tolerancia digestiva. Se puede utilizar a lo largo de todo el dia o du- rante 12-16 horas en funcién de las necesidades del paciente. Se efectiia de dos formas: » Goteo por gravedad que se regula con el regu- lador del equipo de infusién: no permite infusio- nes continuas estables, existiendo el riesgo de administracién excesivamente rapida. » Bomba: aseguran un flujo constante, reducen el volumen del residuo gastrico y el riesgo de aspi- racién. Son de eleccién en infusién a nivel duo- denal o yeyunal, capacidad intestinal limitada, dietas hiperosmolares y pacientes comatosos. > Intermitente 0 fraccionada: es un método rapido, proporciona mayor libertad al paciente y es mds facil de usar. Sdlo debe emplearse en pacientes con tracto digestivo sano y con vaciado gastrico normal por existir un mayor riesgo de vémitos y broncoaspiracién. Idealmente la punta de la son- da ha de encontrarse en el estémago, siendo el esfinter pilérico el que regula el paso de los nu- trientes al intestino. Se lleva a cabo de dos formas: p> Jeringas: habitualmente de 50 ml, suministrando volimenes variables de 100-400 ml cada 46 horas de forma lenta (10-15 minutos} con el ob- jetivo de asemejarse a un patrén horario de in- gesta normal. > Goteo por gravedad: es mejor tolerada por el paciente, ya que la infusion se hace en periodos de 20-30 minutos. Procedimiento lavado de manos y colocacién de guantes no es- tériles. Colocacién del paciente en posicién cémoda a 35- AS5° de inclinacién en el momento de dar el alimen- to y hasta una hora después en caso de NE intermi- tente. Control de la posicién de la sonda, si existe indi- cacién, segin protocolo. Es de eleccién el método tadiolégico, no estando aconsejados otros méto- dos como la auscultacién del burbujeo del aire in- suflado a través de la sonda o el andlisis de aspi- tado a través de la sonda. Tras el primer control radiolégico se puede realizar una marca de refe- tencia en la sonda con rotulador permanente que servird posteriormente para comprobar su correcta colocacién. Previo a la administracién de NE es necesario comprobar si existe distensién abdominal que con- traindique la técnica. Valorar el débito 0 residuo gastrico en caso de son- daje nasogéstrico © gastrostomia}. Si existiese resi- duo [retencién gastrica mayor de 100-200 ml], el mismo serd reintroducido en el tracto digestivo, se suspenderd la nutricién durante una hora y se com- probard si persiste. Valorar el empleo de farmacos procinéticos asociados a la nutricién enteral. Preparar la solucién a administrar vigilando su tem- peratura (temperatura ambiente}, la inexistencia de precipitados o cambios de color y caducidad que indiquen alteracién de la formula. Instilacion: p> Jeringa: se suministran volémenes variables de 100-400 ml cada 4-6 horas de forma lenta (10- 15 minutos). > Goteo por gravedad: conectar la bolsa de NE o el envase con el sistema de infusion y purgar de aire el sistema. Conectar el sistema con la sonda del paciente. Colocar la bolsa o envase més al- to que el nivel del paciente. Abrir el regulador y regular el ritmo de infusién. » Bomba de infusién: conectar la bolsa de NE o el envase con el sistema de infusién compatible con la bomba y purgar de aire el sistema. Conectar el sistema con la bomba de infusién y con el pa- ciente. Programar los parametros de la bomba: velocidad, volumen a infundir, alarmas, etc. (Ver Imagen 3}. Realizar lavados de la sonda tras la administra- cién de la férmula segin protocolo. Conectar el tapén de cierre de la sonda en caso de la NE intermitente. N Imagen 3. Administracién de nutricién enteral por bomba >» Anotar en la gréfica el procedimiento, con espe- cial atencién a los volimenes infundidos, volime- nes por infundir, ritmo de infusion, método de ad- ministracién, existencia o no de residuo géstrico y presencia de complicaciones POSIBLES COMPLICACIONES > Mecanicas: » Perforaciones esofagicas (diverticulos} > Perforaciones gdstricas © de intestino delgado. » Sangrado en pared abdominal o intraperitoneal y perforaciones intestinales relacionadas con gastrostomias o yeyunostomias percuténeas > Heridas nasales Gastrointestinales: > Malabsorcién » Destruccién de la flora intestinal. » Diarrea por osmolaridad elevada, infusion rapi- da 0 abundante TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA > Intolerancia a algin nutriente. > Nduseas y vémitos. > Estrefiimiento por bajo contenido en fibra: Infecciosas: la neumonia por aspiracion es sin du da la complicacién més grave. La posicién corpo- ral durante la nutricién, asi como el control de resi- duos, son cuidades fundamentales para minimizar el riesgo de aspiracién Metabélicas: » Déficit 0 exceso de liquidos, electrolitos, vitami- nas y oligoelementos. > Hiper o hipoglucemia > La hiponatremia es una complicacién frecuente que se asocia al desarrollo de edemas > La hipernatremia también puede aparecer y sue- le deberse a un exceso en las pérdidas de agua © a una diabetes insipida transitoria en pacien- tes neurolégicos. CUIDADOS POSTERIORES Cuidados de la sonda (si existiese} » Vigilar su estado y necesidad de recambio: poli- vilino cada 7-14 dias, poliuretano cada 2-3 me- ses y silicona cada 3-6 meses » Cuidados de la piel perisonda » Se rotara diariamente la sonda introduciéndola © sacéndola 1 em para evitar adherencias y de- cubitos. » Valorar permeabilidad: se realizarén lavados si existe indicacién segin protocolo. Cuidados de la ostomia (si existiese}, piel y muco- sas. Recambio de las lineas de administracion y enva- ses segin protocolo (habitualmente cada 24 ho- tas). Valorar el estado nutricional del paciente periédi- camente segin protocolo con ayuda de p> Antropometria: peso, talla, pliegues cutdneos y circunferencia del brazo. p> Parémetros bioquimicos: creatinina, balance ni- trogenado, proteinas plasmaticas, glucemia, electrolitos, colesterol y triglicéridos, hemoglobi- na y hematocrito p> Balance hidrico diario. » Escala de valoracién subjetiva global nutricio- nal » Indices nutricionales como el "indice pronéstico nutricional” y el “indice de riesgo nutricional’” Volver a contenidos Ostomias so pueden conectarse los dos uréteres y abocarlos al exterior a través de un Gnico estoma. El estoma lo constituye el propio uréter. >» Ureteroileostomia cuténea o Bricker: los uréteres son abocados a un conducto construido con una porcién intestinal aislada que posteriormente se ex- terioriza a la pared abdominal. Generalmente el asa intestinal que se aisla es de ileon. El estoma lo constituye el asa intestinal exteriorizada. Es un tipo de urostomia que se realiza con una téc- nica que elimina la vejiga y conecta los uréteres al ileon, el cual se aboca al exterior formando un esto- ma. > Citostomia: se deriva la orina de la vejiga al exte- tior. Puede efectuarse por via percutanea, con una técnica similar a la de la nefrostomia. >» Ureterosigmoidostomia: se trata de la derivacién interna en la que se anastomosan los uréteres al sigma. No precisa estoma, pero puede producir pielonefritis de repeticién, acidosis metabélica por absorcién de orina y mayor incidencia de neoplo- sias intestinales. PRECAUCIONES Habra diferentes precauciones encaminadas a preve- nir las posibles complicaciones relacionadas con las ostomias y que se especificardn en el apartado de complicaciones. INFORMACION AL PACIENTE las personas ostomizadas que quieran adquirir mayor capacitacién en el mantenimiento o la recuperacién de la salud, aumentando su autonomia y maduracién per sonal, precisaran utilizar todos los recursos internos y externos disponibles que les ayuden a afrontar y gestio- nar su situacién. El cardcter involuntario de la emisién de efluentes por una ostomia de eliminacién y la posi- bilidad de ruidos y olores hace necesario el uso de dis- positivos que recojan (sistemas colectores} 0 contengan (sistemas continentes} dichos efluentes y permitan al os- tomizado realizar sus actividades. Del conocimiento y su buena utilizacién dependerd su colidad de vida. Los dispositivos pueden ser: Sistemas colectores Destinados a recoger las heces y orina por los esto- mas de eliminacién. Presentan las siguientes caracte- risticas: » Pueden utilizarlo todas las personas ostomizadas. >» El tiempo preciso para el cambio es relativamente corto. » No se controla la emisién de heces. » No se pueden evitar los ruidos que ocasionan los gases. » Hay que valorar la necesidad de restringir la in- gesta de alimentos flatulentos que produzcan mal olor. En general constan de una base adhesiva que se pe- ga a la piel, elaborada con materiales protectores de la dermis y una bolsa colectora. Se clasifican depen- diendo a su descripcién y se combinan segin las si- guientes caracteristicas: » Sistema unico o de una pieza: tiene la base adhe- siva y la bolsa colectora en una pieza. Es necesa- tio retirar todo el dispositivo cada vez que se cam- bie (Ver Imagen 1). » Sistema doble o de dos piezas: consta de una base adhesiva y una bolsa colectora por separado que se acoplan mediante un aro de conexién. Permiten cambiar la bolsa tantas veces como se requiera sin necesidad de retirar la base adhesiva, protegiendo asi la piel periestomal del riesgo que entrafia la ma- nipulacién frecuente (Ver Imagenes 2, 3 y 4). >» Cerradas: la bolsa colectora esta cerrada median- te un sellado. Se utilizan para recoger heces sdli- das y poseen un filtro que permite el paso de los gases, lo que impide que se perciba el mal olor gracias a unos grdnulos de carbono activado. Es- tan indicados generalmente en colostomias trans versas, descendentes y sigmoideas. > Abiertas con pinza: permiten el vaciado del efluen- Imagen 1. Sistema colector de urostomia/ileostomia de una pieza te por una abertura en la parte inferior de la bolsa a la que se adapta una pinza, con lo que queda herméticamente cerrado. Se utilizan para recoger heces semisdlidas. Estan indicados generalmente en ileostomias y en colostomias ascendentes, por la consistencia y frecuencia en la emision de he- ces que suelen darse en estos casos » Abiertas con vélvula de vaciado: permiten el va- ciado de la bolsa mediante una valvula que se cierra con un tapén. Poseen en su interior una do- ble camara antirrefluio que impide el contacto del efluente con el estoma en cualquier posicién que se encuentre la persona. Se emplean para la reco: gida de la orina, Estan generalmente indicados en urostomias. » Con base plana: la base adhesiva es Ilana >» Con base convexa: la base adhesiva tiene forma convexa. Estén especialmente indicados en esto- mas hundidos o retraidos para evitar las fugas de efluente. >» Con base recortable: permite recortar la base ad- hesiva del dispositive a la medida del estoma. Son especialmente tiles en casos de estomas irregula- Tes, ya que aseguran su correcta adaptacién >» Transparentes: permiten constantemente la visuali- zacion del efluyente y del estoma >» Opacos: poseen la bolsa de color opaco, lo que impide ver lo que contiene en su interior. Hay diferentes tamafios de bolsa: larga, mediana, pe- quefia o mini. Ademds, existen una serie de acceso- tios que facilitan llevar comodamente los dispositivos: >» Cinturones: se adaptan al dispositivo y se utilizan para reforzar la sujecion » Fillros: se acoplan a los dispositives que no lo lle- van y sirven para paliar la salida del mal olor de los gases. > Pinzas: sirven para cerrar de forma segura los dis- positivos abiertos una vez que se ha vaciado su contenido. Existen diferentes formatos para facilitar el manejo (Ver Imagen 5) » Bolsas de drenaje: se conectan a los dispositivos abiertos con valvula de vaciado para evitar el re- bosamiento cuando no se vacian a menudo » Funda de tela: se utilizan para cubrir el dispositivo e impedir que contacte con la piel. » Desodorantes: se aplican en el interior de la bolsa y sirven para disminuir el mal olor del efluente. » Pasta adhesiva moldeable: se aplica sobre la base del dispositivo 0 directamente sobre la piel y tiene una doble funcién: nivelar la superficie periestomal y facilitar una correcta adaptacién de dispositivo, asi como proteger la piel e incluso regenerarla cuando esté dafiada TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA Simarro © Imagen 2. lleostomia con base adhesiva para sistema colector de dos piezas Imagen 3. Sistema colector para ileostomia/urostomia de dos piezas Imagen 4. Colostomia con base adhesiva para sistema colector de dos piezas Imagen 5. Colostomia con sistema colector con pinza de dos piezas y filtro para gases Ostomias >» Apésitos adhesivos y preparados en forma de pol vo: se usan como protectores y regeneradores de la piel. > Dispositivos para el cuidado de fistulas y heridas de alto débito. >» Productos especialmente adaptados para nifios. ‘temas continentes Destinados a lograr la continencia de algunos de estos estomas. Presentan las siguientes caracteristi- cas: >» Es un sistema selectivo, sdlo puede ser usado por un determinado tipo de ostomizados. >» En el caso de emplear la irrigacién se precisa dis- poner de una hora de tiempo para realizarla, aproximadamente. La persona controla la evacuacién de las heces, lo que le da mayor seguridad y comodidad. Evita los problemas de ruidos y malos olores. Mejora las relaciones sexuales /sociales. Aumenta la autoestima del individuo. Requiere menor dependencia de los dispositivos y disminuye el gasto econdmico. Mejora la calidad de vida. » No precisa restriccién de alimentos de la dieta. vvyvy oy v La continencia de los estomas es un objetivo persegui- do desde hace tiempo para controlar la evacuacién del efluyente por la ostomia ya que, a pesar de que los dispositivos actuales estan adaptados a las nece- sidades de cada persona, no dejan de ser sistemas para recoger la eliminacién involuntaria de heces y orina. Esta continencia se ha intentado conseguir mediante técnicas quirirgicas y prétesis {ileostomia continente o un dispositive magnético para las colostomias}, pero en ocasiones presentaban muchas complicaciones, por lo tanto, no se realizan. Actualmente son utilizo- dos dos sistemas para obtener el control de algunas ostomias sin precisar método agresivo, aunque sélo indicadas en una colostomia descendente o sigmoi- dea: la irrigacién y la obturacién. También pueden combinarse los dos métodos continentes existentes. La eleccién de un sistema adecuado depende de: >» La naturaleza de la ostomia [ileostomia, colosto- mia, urostomia}, que indicard la consistencia y fre- cuencia en la emisién del efluente. >» las caracteristicas del estoma, tamafio, protuberan- cia, ubicacién y la existencia de complicaciones. >» Estado de la piel periestomal. No obstante, la eleccién del sistema ha de recaer en la persona ostomizada, con el asesoramiento profe- sional pertinente, para el cual se debe tener en cuen- ta el estilo de vida, la capacidad cognitiva, la exis tencia de alguna limitacién sensorial (capacidad vi sual y destreza manual) que dificulte su manipulacién y la posibilidad y antecedentes de alergias o sensibi- lidad a algén producto. los objetivos de los sistemas colectores y continentes son: » Seguridad: en los sistemas colectores se valorarén la proteccién de la piel periestomal, la perfecta re- cogida de efluente (heces, gases, orina} sin que trascienda al exterior y una dptima sujecién frente a las fugas. En los sistemas continentes se valoraré la continencia obtenida. >» Comodided para el paciente y facilidad de manejo. PREPARACION Del paciente » Es necesario proporcionar una atencién integral durante todo el proceso, efectuando una valora- cién global desde la dimensién fisica, psiquica, social, cultural y laboral. Para ello es fundamental establecer una correcta relacién profesional y lle- var a cabo una entrevista, eligiendo el momento adecuado, respetando la privacidad y sin emplear un lenguaje excesivamente técnico, sin hacer jui- cios de valor. Es muy importante la preparacién fi- sica antes de la realizacién de la intervencién, que incluye higiene corporal, rasurado, desinfec- cién de la zona y una correcta preparacién intesti- nal. >» Recogida de informacién: > Patrén de percepcién y mantenimiento de la sa- lud: explorar la percepcién del paciente con respecto a la ostomia y el impacto sobre su esti- lo de vida. Favorecer el contacto con un ostomi- zado puede ayudarle a mejorar su situacién. > Patrén nutricional y metabdlico: valorar los habi- tos y preferencias alimentarios como base de la educacién sanitaria posterior. Valorar el estado nutricional y la posibilidad de aumento de peso tras la cirugia para evitar complicaciones. p> Patrén de actividad y ejercicio: evaluar las limi- taciones en las actividades que normalmente 0 >» Abrir la llave de paso del agua y dejar que entre con lentitud por el estoma. >» Una vez finalizada la entrada de agua, mante- ner bien sujeto el cono durante unos instantes para evitar un reflujo demasiado rapido, des- pués se retira y se pinza la parte superior de la manga. > Iniciar la evacuacién discontinua de agua y heces durante unos cuarenta minutos aproximadamente; en este periodo de tiempo no es necesario que la persona permanezca inmévil en el cuarto de ba- fio, sino que puede realizar alguna actividad {afei- tarse, etc.}. las primeras irrigaciones han de ser controladas por profesionales especializados hasta verificar la habilidad que muestra la persona ostomizada pa- ra realizarlas y su tolerancia. Las primeras veces son poco efectivas y es necesario un tiempo de adaptacién. Es un técnica muy stil en personas con estenosis moderada del estoma y con estrefii- miento. Obturadores Es un dispositivo que consta de una base adhesiva protectora con un filtro y un vastago de espuma com- primida que aumenta el tamafio con la humedad del intestino al introducirlo en el estoma. Contraindicaciones >» En personas con complicaciones en el estoma: prolapso, estenosis grave, etc. » Cuando la enfermedad de origen sea una diverti- culitis 0 cuando el paciente tenga un colon imita- ble. >» No resulta eficaz en personas con heces liquidas © en episodios de diarrea. » No debe utilizarse en personas en las que el did- metro del estoma supere los 40 mm. >» Es necesario valorar su efectividad en personas con mala ubicacién del estoma. Técnica de aplicacién Los primeros dias de la fase de aprendizaje sirven para familiarizarse con el dispositivo y solo se acon- seja usarlo durante cuatro horas al dia, aumentando una hora diaria su utilizacién, que puede llegar hasta doce horas al dia. Al retirar el obturador hay que aplicar una bolsa colectora para recoger la descarga de heces; una vez finalizada puede ponerse otro ob- turador. En el periodo de entrenamiento pueden pro- ducirse fugas. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA POSIBLES COMPLICACIONES Complicaciones de los estomas digestivos Inmediatas >» Edema: es la inflamacién no fisiologica de la mu- cosa del estoma. Se considera edema patolégico a aquél en el que se puede comprometer el funcio- namiento del estoma. Tratamiento » Valorar la extension y evolucién del edema con tegularidad y registrarlo. > Aplicar compresas de suero frio y como terapia osmética puede aplicarse azicar granulado. > Colocar un dispositivo con diémetro interno ade- cuado, de unos 3 ml mayor que el estoma, has- ta que se reduzca el edema, para evitar ulcera- ciones en la mucosa y la compresién de ésta. Prevencién: deben evitarse las movilizaciones in- tempestivas. Adaptacién del orificio del dispositivo al asa intestinal exteriorizada. >» Hemorragia: es la emisién continua de sangre por el estoma. Tratamiento > Valorar la intensidad, el origen y el volumen del sangrado y registrarlo. » Hemostasia local si esta localizada y no com- promete la mucosa. Se puede colocar un apési- to empapado de adrenalina o cloruro férrico. Valorar la hemostasia quirérgica con sutura 0 ni- trato de plata. » Normalizar los factores de coagulacién. Prevencién: no comprometer la mucosa con las irrigaciones. Control analitico periédico de los fac- tores de coagulacién. Tener cuidado en el manejo del estoma y las posibles fricciones. > Isquemia y necrosis: conjunto de cambios morfolé- gicos que se producen después de la muerte celu- lar como consecuencia de una falta de irrigacién sanguinea del estoma. Tratamiento > Observar, controlar y registrar la coloracién del es- toma periédicamente para una deteccién precoz. Ostomias » Valorar la extension de la lesion. » Evalvar la reintervencién quirdrgica. Prevencién: realizar una técnica quirérgica cuida- dosa. Evisceracion: es la protrusion, a través del orificio estomal, de una o més asas intestinales porque el orificio de la pared abdominal es excesivamente grande en relacién con el tamaiio del estoma, o por una pared hipopldsica o una hiperpresién in- traabdominal, o bien cuando se implanta el esto- ma en la cicatriz de la laparotomia. La infeccién puede favorecer esta complicacién. Tratamiento: siempre es quirirgico. Mientras tan- to es necesario aislar la zona con campos estéri- les. Prevencidn: adaptor el calibre del orificio parietal al calibre intestinal. Realizar técnicas asépticas. Infeccién y sepsis periestomal: puede evolucionar desde una inflamacién periestomal hasta la forma- cién de un absceso. Las causas pueden ser desde una mala técnica quirérgica con la contaminacién de la herida, hasta una manipulacién con técnicas poco asépticas. Tratamiento > Observar, controlar y registrar las caracteristicas de la zona afectada, asi como el olor. Valorar el drengje. » Lavar con suero salino fisiolégico y antiséptico. Si es necesario, realizar una técnica quirérgica de drenaje y limpieza. b> Aplicar polvos hidrocoloides preparados para favorecer el proceso de cicatrizacién y proteger la zona periestomal. » Valorar otros efectos adversos acompafiados, como invaginaciones, estenosis, etc. » Identificar el microorganism haciendo un cultivo por frotis. > Aplicar el tratamiento antibidtico, si precisa. Prevencién: realizar técnicas asépticas, tanto intra- quitdfano como después. Retraccién de estoma y desinsercién: es el hundi- miento del intestino en el interior de la cavidad ab- dominal por aumento de la presién. La causa mas frecuente es la exteriorizacién forzada del intesti- no. Otros factores que favorecen esta complica cién son la obesidad, la hiperpresién abdominal, el ileo postoperatorio prolongado y las complica- ciones sépticas periestomales. Tratamiento p> Antes de tomar una decisién quirérgica hay que valorarlo correctamente. » Evaluar el riesgo de estenosis. p> Revisar la dieta para evitar el estrefiimiento. Prevencién: no forzar la ubicacién del estoma. Fistulas: se asocian con la fijacién del intestino y son secundarias a los puntos perforantes. Pueden presentarse por recidiva de enfermedad inflamato- ria. La primera manifestacién puede ser un absce- so subcuténeo periestomal que posteriormente se manifiesta como fistula enterocuténea periestomal. Tratamiento > Valorar el estado general del paciente. p> Extremar los cuidados y la proteccién de la piel circundante a la fistula. » Evaluar el aspecto, el color, la consistencia, el olor, etc., del débito. » Lavar con suero salino fisiolégico y solucién anti- s€ptica. » Adecuar el dispositivo de coleccién. b> Tratamiento quirirgico. Prevencién: la reaccién cutanea se reduce me- diante puntos extramucosos, material de sutura sin- tética y monofilamento. Dehiscencia: separacién mucocuténea que puede afectar a la totalidad o una parte del estoma. Tratamiento » Colocar un dispositive adecuado. > Mantener la zona limpia. > Valorar la posibilidad de irrigaciones. » Tratamiento quirirgico. Prevencién: evitar movimientos bruscos las prime ras horas después de la cirugia. Oclusién del estoma: las causas suelen ser adhe- rencias periestomales, hernia interna a través de los orificios enteroparietal o musculo-aponeuratico, torsion del asa exteriorizada, volwlacién alrede- dor del estoma o la impactacién fecal. Tratamiento: quirérgico en el caso de que no se 0 produzca una normalizacién de la causa desenca- denante. Prevencién: evitar el estrefimiento para la impac- tacién fecal. Tardias >» Prolapso: es la eversién del asa intestinal sobre el plano cuténeo del abdomen por el orificio esto- mal. los factores pueden ser una excesiva longitud del colon mévil proximal al estoma, un orificio po- tietal demasiado ancho, falta de fijacién del colon © incluso un trayecto subperitoneal. También pue- den favorecer el prolapso la hipertensién abdomi- nal (tos, esfuerzo fisico, etc.) o dispositivos colecto- tes apretados que producen un efecto de succién. Las ostomias en urgencias pueden favorecer el pro- lapso periestomal, sobre todo cuando se realizan estomas en asa o en cafién de escopeta. Tratamiento » Valorar y registrar la forma de aparicién, el ta- majfio y la coloracién de la mucosa. » Realizar maniobras de reduccién. » Agua y suero salino fisioldgico frio. > Colocar al paciente en decibito supino y presio- nor. » Adecuar el dispositive al tamafio del prolapso pa- ta que no lesione o corte la mucosa del estoma. > Evitar esfuerzos, tos, etc. » Cirugia, si fuese necesario. Prevencién: evitar estuerzos. Se realiza la ostomia ter minal subperitoneal sobre un asa fija y el calibre del orificio parietal adaptado al diémetro del intestino. Estenosis: es la disminucién del diémetro de la luz del estoma. Tratamiento > Evaluar el grado de estenosis, saber si el motivo es la estrechez del anillo cutaneo 0 de todo el trayecto hasta la cavidad abdominal > Efectuar dilataciones digitales peri toma. » Dieta rica en fibra y fraccionada. > Consumo abundante de liquidos. > Valorar la posibilidad de utilizar la técnica de inrigacién y obturadores. Prevencién: la escisién de la piel ha de ser sufi- ciente. La exteriorizacién del intestino tiene que ha- TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA cerse sin traccién. Ante el primer signo hay que en- sefiar a realizar dilataciones. Eventracién: la pared abdominal cede y protruye en el plano subcuténeo el colon y algunas veces incluso el intestino delgado. La principal localiza- cién es el orificio de la pared, creado para exte- riorizar el intestino, ya que es un punto débil. Favo- rece el didmetro del orificio parietal, la hiperpre- sién abdominal, la bronquitis, el estrefiimiento, el prostatismo, la obesidad, la ascitis, el estado nutri- cional, etc. Por lo general, se combinan los facto- res técnicos y los relativos al paciente. Tratamiento » Recomendar no hacer esfuerzos fisicos que com- prometan la musculatura abdominal. » Utilizar una faja elastica sin orificio. » Dieta de facil digestion y con fibra cortada. > Controlar el aumento de peso. » Colocar el dispositivo en decibito supino para una mejor adherencia. > Si persiste y molesta, se valoraré la cirugia. Prevencién: evitar esfuerzo fisico. Dermatitis: irritacién cutanea de la piel periosto- mal. Las causas pueden ser diversas: cambios fre- cuentes de dispositivos, adhesivos y pliegues de la base del dispositivo, incorrecta adherencia del dis- positivo, técnicas de higiene inadecuadas y retira- da correcta del dispositivo, el débito irritante de las ileostomias (debido al alto contenido de enzimas proteoliticas}, si al realizar la higiene se utilizan ja- bones inadecuados o sustancias agresivas [como el éter, la acetona, etc.}, asi como las fricciones ex- cesivas, si la distancia del orificio/didmetro del dispositivo al estoma es superior a 2 mm y no se protege. Tratamiento > Valorar diariamente la zona periestomal y regis- trar su evolucién. » Detectar la causa de la irritacién, revision y edu- cacién sanitaria sobre el factor desencadenante. > Aconsejar dispositivos de dos piezas. » Usar protectores cuténeos para la regeneracién de la piel dafiada. Prevencion: llevar a cabo una correcta higiene. Ajustar el orificio del dispositivo al estoma. Utilizar dispositivos de dos piezas si requiere un cambio de bolsa muy seguido. Ostomias >» Consumir alimentos ricos en proteinas como son la came y el pescado. » Iniciar el dia con alimentos pastosos para conse- guir disminuir el reflejo gastrocélico y evitar una diarrea inmediata. >» Se aconseja utilizar aceite de oliva para cocinar. Controlar el peso semanalmente. » Consumir alcohol con moderacién, lo mas reco- mendable es el vino tinto. » Todas las personas no son igual de sensibles a la to- lerancia de los alimentos. Ademds, siempre puede darse un factor de intolerancia a ciertos alimentos. >» La dieta de los ileostomizados seré pobre en resi- duos y con alto contenido proteico y energético durante un plazo mas o menos largo, segin las ne- cesidades individuales del paciente. Se suelen ex- cluir los alimentos ricos en fibra vegetal y los de di- ficil digestion. Los que se vayan a ingerir por pri- mera vez deben incluirse de uno en uno para poder determinar el grado de tolerancia. >» Es conveniente mantener un horario de comidas re- gular, masticar bien los alimentos, con la boca ce- trada para evitar deglutir aire. » Hay alimentos que provocan la evacuacién, como son la leche, las frutas, las bebidas con gas y la dieta rica en residuos. >» Otros aumentan la consistencia de las heces, co- mo el arroz, la pasta, las carnes y pescados ma- gros, la sémola, la tapioca, etc. >» Para disminuir el olor de las heces se puede emplear yogutt, espinacas, mantequilla, requesén y perejil. >» Las coles, las cebollas, el pescado y los huevos v provocan meteorismo y heces malolientes. » La cerveza, la sidra y las bebidas heladas incre- mentan la frecuencia de las evacuaciones. > Son de dificil digestion el coco, los cacahuetes, las nueces y el maiz. En urostomias » Aunque en las urostomias no se requiere de una dieta especial, si es necesario seguir una serie de consejos con el fin de mejorar la nueva situa- cidn. >» Mediante la alimentacién se pretende conseguir una orina limpia, clara, que no huela y en la canti- dad suficiente. » La alimentacién debe ser equilibrada, saludable, con alimentos de todos los grupos de la piramide alimenticia y ricos en fibra para evitar el estreni- miento. >» Se han de beber entre 1,5 y 2 | de agua al dia para poder eliminar al menos 500 cc de orina en 24h. » Nunca dejar de beber para que salga menos ori- na. > Interesa beber zumos de frutas citricas (naranjas o de arandanos}, ya que acidifican la orina. » Hay alimentos que dan mal olor a la orina y de- ben evitarse o reducirse; algunos de ellos son: es- parragos, coliflor, alcachofas, coles de Bruselas, pimiento, embutidos (salchichén, salami, etc.), an- choas, boquerones. >» Se aconseja usar aceite de oliva para cocinar. Volver a contenidos 0 ~ Barbero Judrez J. Web para ostomizados y profesionales sanitarios. 2005. [En linea] [fecha de acceso: 14 de julio de 2008]. URL disponible en: hitp://www.ostomias.com/ ~ De la Fuente Ramos M {coord,}. Enfermeria médico-quirirgica. Coleccién Enfermeria $21. 2% ed. Madrid: Dif sion Avances de Enfermeria [DAE]; 2009. PRESION INTRACRANEAL (PIC), MEDICION DE LA EVA MARIA VILLARTA HIGUERA CONCEPTO Técnica que permite detectar, manejar y evaluar con- tinuamente los valores de la presién intracraneal (PIC). El valor normal de la PIC va desde 0a 10 mmHg, siendo 15 mmHg el limite superior. OBJETIVOS no sera posible la informacién directa al paciente; de cualquier forma, siempre sera de forma clara y en tér minos adaptados para ser comprendidos. Hay que informar de riesgos y complicaciones, asi como de ventajas. En algunas ocasiones la explicacién ira diri- gida a la familia. PREPARACION > Facilitar un manejo racional y selectivo del paciente. Evitar actuaciones terapéuticas innecesarias. > Definir de forma individualizada el momento més adecuado para iniciar determinados tratamientos © actividades. >» Permitir adelantarse al deterioro neuroldgico. > Controlar la efectividad de las medidas terapéuti- cas utilizadas. v CONTRAINDICACIONES > Infeccién de la piel 0 tejido celular subcuténeo cer- cano al lugar de la entrada del catéter. » Coagulopatia grave. PRECAUCIONES Reposicién hidrica, evitar deshidratacién. Nutricién, evitar hiperglucemia. Analgesia y sedacién de forma combinada. Evitar aumento de la PIC. Vigilar las constantes vitales, la temperatura, la ten- sién arterial y la frecuencia respiratoria. > Evitar y vigilar la existencia de convulsiones. vvvyy INFORMACION AL PACIENTE El aumento de la PIC puede ser debido a diversos factores, algunos de extrema urgencia, como es el caso de un traumatismo craneoencefalico severo, y Del material Va a depender sin duda del sistema de monitoriza- cién utilizado para la medicién de la PIC, en cuanto a su agresividad durante la colocacién del catéter y tiesgos de infeccién del mismo. El control de la PIC puede llevarse a cabo mediante un medidor para controlar su valor continuamente o mediante un sistema de vaciado del LCR en funcién del aumento de la PIC, conectado a un monitor cen- tral mediante un traductor. En cualquiera de los ca- sos, el manejo del paciente seré estrictamente asép- fico [Ver Imagen 1). © DAE Imagen 1. Sistema de medicién de la PIC El material necesario para la medicién de la PIC es (Ver Imagen 2): Monitor de presién. Catéter de fibra dptica. Transductor de presién. Set de equipo especifico para puncién intracraneal. Material para proporcionar campo y técnica esté- tiles (guantes, gasas, mascarilla, bata, etc.). > Antiséptico. >» Fuente de luz. >» Esparadrapo o venda para fijar apésito. vvvyy Del paciente >» Higiene del paciente. >» Rasurado del vello de la zona del cuero cabelludo donde se va a realizar la puncién para la coloca- cién del catéter. > Desinfectar la zona de puncién. >» Colocar en decibito supino, si es posible. >» Elevar la cabeza 25-30°, excepto contraindica- ci6n (lesion cervical). > Monitorizar y controlar la frecuencia cardiaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la tensién arte- tial (TA) y la temperatura (T). REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO > Mantener en todo momento la asepsia. >» Cerrar el drenaje antes de cualquier manipulacién. > Mantener el cero del depésito colector a la altura del pabellén auricular. >» Anotar la cantidad y caracteristicas del liquido dre- nado (dependerd del mecanismo utilizado}. > Evitar manipulaciones innecesarias. » Permanecer alerta ante la ausencia de liquido dre- nado (vigilar posicién de las llaves}. > Vigilancia diaria del punto de insercién del catéter de drengje. > Registrar las curvas de la PIC. >» Evitar estimulos ambientales excesivos. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA Imagen 2. Equipo de medicién de la PIC POSIBLES COMPLICACIONES > Infeccién en el lugar de manipulacién y coloca- cién del catéter. >» Dafiar el tejido nervioso como consecuencia de la maniobra de insercién del catéter. » Hemorragias en cualquier punto del trayecto del catéter. CUIDADOS POSTERIORES >» Realizar exploracién neurolégica y de las constan- tes vitales con una frecuencia que dependera de la gravedad del paciente (cada 14-30 min, cada hora, etc.). > Vigilancia de las constantes: FC, FR, TA, PIC y T. >» Via aérea permeable. > Registrar meticulosamente las entradas y salidas de liquidos y fluidos para evitar sobrecarga. > Vigilar el nivel de conciencia. >» Utilizar las medidas de seguridad necesarias para evitar caidas. >» Evitar inmovilizar al paciente, ya que aumenta su agitacién. » Realizar controles gasométricos frecuentes para va- lorar la eficacia de la ventilacién (pacientes conec- tados a ventilacién mecdnica -VM-}. Volver a contenidos PUNCION LUMBAR de la presién falsamente elevados, se le pedira al pociente que relaje las piernas y el cuello (Ver Tabla 1) Extraer el LCR y distribuirlo en los tubos de analliti- ca (Ver Imagen 5} Se identifican los tubos indicando su orden de ex- traccién. Lo habitual es usar 3-4 tubos, en funcién de las pruebas a realizar. Si la puncién ha sido traumdtica es posible que la muestra salga sangui- nolenta, lo que altera los resultados, y que se vaya aclarando progresivamente. Si continua saliendo hematica es posible que el paciente presente san- grado intraventricular. Nunca hay que aspirar para extraer la muestra. El LCR ha de salir gota a gota de manera esponténea Si no es posible mandar los tubos a laboratorio en ese momento, se han de guardar en la nevera a 3-5 °C. Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la absorcién de aracnoides y raices nerviosas. Colocar el apésito en la zona de puncién Situar al paciente en decibito prono: Registrar la técnica e incidencias en la historia de enfermeria POSIBLES COMPLICACIONES Cefalea postpuncién: es la complicacién mas fre- cuente y afecta al 15-30% de los pacientes. Es in- frecuente entre nifios menores de diez afios. Puede surgit de horas a dias después y se manifiesta por dolor de cabeza frontotemporal de intensidad en- tre moderada y fuerte, que se intensifica al sentar- se o levantarse. Se produce por la pérdida de LCR, que sigue saliendo desde el espacio subarac- noideo por el sitio de puncién. Esto hace que el volumen de LCR para estabilizar el cerebro sea in- suficiente, asentandose al ponerse el paciente en posicién vertical estirando asi los senos venosos y otras estructuras sensibles al dolor. Radiculalgia: dolor radicular al rozar una raiz ner- viosa. Suele ser transitorio. Dolor lumbar: por pinchazo en el disco vertebral Es de cardcter temporal Meningitis: causada por no mantener la asepsia durante el procedimiento. Hipoxia: en el caso de los bebés se puede produ: cir al hiperflexionar el cuello de estos durante la prueba. Con esta postura se provoca un estrecha- miento de la via respiratoria. CUIDADOS POSTERIORES Para evitar la cefalea postpuncién el paciente tiene Imagen 3. Palpacién del espacio intervertebral para la localizacién del lugar de introduccién del trocar TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA que permanecer en decibito prono durante al me- — » ~Aumentar la ingesta hidrica. nos dos horas, mas ain si la extraccién ha sido ma- ~~» Valorar y registrar la respuesta del paciente al pro- yor de 20 cc. Al permanecer en esta posicién se cedimiento, en especial la aparicién de cefalea, pretende que se separe la puncién dural de la arac- palidez, nduseas, dolor, hematoma en la zona de noidea y de este modo reducir la fillracion de LCR. puncién, apésito himedo, etc. >» Si aparece cefalea debe permanecer acostado, > +Posteriormente, ayudarle a levantarse lentamente se fuerza la ingesta hidrica y se administran anal- para prevenir mareos y valorar la aparicién de ce- gésicos pautados. falea. SERS en ain ear) Neonato Nifio/adulto Presi6n de apertura del LCR 80-100 mm H,0 50-200 mm H,0 Glucosa 44-128 mg/dl 50-80 mg/dl Proteinas 20/170 mm/dl 15-45 mg/dl Leucocitos 0-22 mm? 0-5 mm? Ao) Tae Metedal ine (ek) - Benito J, luaces C, Mintegui S, Pou J. Tratado de urgencias en pediatria. Barcelona: Ergon; 2005 - Manso Rodriguez JM, Beser Aguilar E, Fresno Pintado MA, Mesa Pérez CA, Molina de Burgos C. Prevencién de la cefalea postpuncién lumbar en Espafia. Metas de Enferm 2003-2004; 6(61):25-28 = Manso Rodriguez JM, Mesa Pérez CA. Prevencién de la cefalea postpuncién lumbar. Metas de Enferm 2001; A(40):44-46, - Ruiz Gonzdlez MD, Martinez Barellas RM, Gonzdélez Carrién P. Enfermeria del nifio y adolescente. Coleccion En- fermeria S21. 2° ed. Madrid: Difusin Avances de Enfermeria (DAE]; 2009. = Ticia Lacy Gomella MD. Neonatology. Management, procedures, on‘call problems, diseases and drugs. 5% ed México: McGrawHill Interamericana; 2004. REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA PEDIATRICA MARTA PLATAS HERNANDO CONCEPTO La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcién brusca, generalmente inesperada y po- tencialmente reversible de la ventilacién y la circula- cién espontdneas. La consecuencia es el cese del transporte de oxigeno a los tejidos y, si se mantiene en el tiempo, la muerte celular. En reanimacién cardiopulmonar se divide el periodo pedidtrico en: » Neonato: periodo inmediatamente posterior al na- cimiento. >» Lactante: hasta el primer aio de vida. >» Nifio: desde el primer afio de vida hasta la pubertad. Los temas de reanimacién cardiopulmonar basica y avanzada en pediatria se fundamentan en las reco- mendaciones de 2005 del Grupo Espafiol de Reani- macién Cardiopulmonar Pediatrica y Neonatal (GERCPPN]}. La reanimacién cardiopulmonar basica consiste en una serie de maniobras que pretenden identificar la PCR, buscar ayuda especializada y sustituir las fun- ciones respiratorias y circulatorias hasta que puedan restablecerse con la RCP avanzada. OBJETIVOS Garantizar una oxigenacién suficiente a los érganos vitales y prevenir el dajio celular anéxico. CONTRAINDICACIONES Las maniobras de RCP no se deben iniciar si hay sig- nos evidentes de muerte biolégica, si el paciente es un enfermo terminal o si existe orden de no reanimar. Si no se dispone de estos datos, si se iniciaré la rea- nimacién cardiopulmonar. REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO En la realizacién de la RCP basica se siguen unos pa- sos de forma secuencial y ordenada (Ver Imagen 1): >» Asegurar la proteccién del reanimador y del nifio, separandolo de cualquier ambiente de peligro. » Comprobar la inconsciencia estimulandole en bus- ca de respuesta. » Si el nifio responde, se le mantiene en una posi- cién que permita vigilarle y se pediré ayuda. > Sino responde, gritar pidiendo ayuda y colocar- le en decibito supino sobre una superficie dura. Si el nifio ha sufrido un traumatismo o existe la sospecha de lesién cervical, se le movera en bloque, manteniendo alineados la cabeza, el cuello y el tronco. >» Abrir la via aérea: » Maniobra frente-mentén: colocando una mano sobre la frente, se efectia una ligera extension del cuello en nifios pequefios y se mantiene la posicién neutra en lactantes. Con la otra mano se eleva el mentén (Ver Imagen 2). p> Elevacién o traccién mandibular, con control cer vical, en caso de sospecha de lesién cervical. » Comprobar si el nifio respira (ver, oir, sentir}: hay que situarse aproximando el oido y la mejilla a la boca del nifio mientras se mira el térax para confir- mar si hay movimientos toracicos o abdominales, durante un maximo de diez segundos. » Si respira, y no hay sospecha de lesién trauméati- ca, se le colocaré en posicién lateral de seguri- dad, vigilandole y pidiendo ayuda. » Sino respira, se iniciard la ventilacién. >» Ventilacién boca a boco-nariz en el lactante y bo- ca a boca en el nifio, pinzando la nariz con el pri- TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA se obtenga respuesta. Si el colapso se ha produci- do de forma sibita y hay sospecha de enferme- dad cardiaca, se ha de activar el SEM inmediata- mente, sin aplicar previamente un minuto de RCP, ya que hay més probabilidades de que la causa de la PCR sea una fibrilacién ventricular. ‘©DAE POSIBLES COMPLICACIONES >» En el control de la via aérea: lesién de la columna cervical en presencia de traumatismo que puede evitarse con el uso de la maniobra de traccién de la mandibula y obstruccién de la via aérea por hi- perextensién del cuello, la posicién de apertura de Imagen 5. Masaje cardiaco en el lactante. Un reanimador via aérea se modifica en funcién de la edad del nifio. >» En la ventilacién: distensién gdstrica, que se debe evitar insuflando el aire lentamente y sdlo el volu- men necesario para elevar el térax; e hipoventila- cién, producida frecuentemente por una apertura incorrecta de la via aérea. >» En el masaje cardiaco: en lactantes y nifios peque- fios es infrecuente la rotura de costillas o el ester nén; no obstante, este riesgo disminuye cuando se realiza la técnica correctamente. CUIDADOS POSTERIORES Si se recuperan la respiracién y la circulacién espon- taneas, han de iniciarse los cuidados posteriores des- critos en el Capitulo de “Reanimacién cardiopulmo- Imagen 6. Masaje cardiaco en el nifio nar avanzada en pediatria”. Volver a contenidos SECRECIONES OROFARINGEAS, ASPIRACION DE MATILDE CASTILLO HERMOSO CONCEPTO La aspiracién de secreciones es una intervencién en- fermera que consiste en la extraccién de secreciones, restos de sangre o contenido gastrico de las vias aé reas mediante la insercién de un catéter de aspira- cién en las vias aéreas orofaringea (a través de la ca- vidad bucal 0 las fosas nasales) o traqueobronquial (a través de un tubo endotraqueal o cénula de tra- queostomia}. OBJETIVOS > Mantener la permeabilidad de la via aérea evitan- do el aciimulo de secreciones cuando éstas no pueden ser eliminadas de forma eficaz. > Estimular la tos y la respiracién profunda. >» Obtencién de muestra para estudios diagnésticos. CONTRAINDICACIONES las siguientes contraindicaciones lo son de manera telativa, por lo que la valoracién enfermera determi- nara la eleccién de la técnica adecuada en cada si- fuacion: » Lesiones de la mucosa orofaringea, cirugia © pato- logia maxilofacial (epistaxis, pdlipos, traumatis- mos, desviacién de tabique, etc.) que contraindi- quen de manera absoluta la aspiracién, asi como patologias sistémicas e inestabilidad hemodinami- ca (coagulopatias, infarto agudo de miocardio, lo- ringoespasmo, broncoespasmo, etc.). > Incremento de la ansiedad e intolerancia al procedi- miento por parte del paciente que repercuta grave- mente en su seguridad y estabilidad hemodindmica. PRECAUCIONES >» Tranquilizar al paciente hablandole suavemente y explicandole cada paso del procedimiento para asegurar su maxima colaboracién, incluso en pa- cientes inconscientes. >» No realizar aspiraciones prolongadas e innecesa- tias, manejando la sonda de aspiracién con deli- cadeza y dejando descansar al paciente entre las aspiraciones. » No sobrepasar los quince segundos en cada aspi- tacion. > Elegir el tamario adecuado de la sonda de aspira- cién. Se recomienda una de calibre pequefio para la insercién por via nasal de cara a evitar posibles lesiones de la mucosa y algo mayor para el acce- so por la cavidad bucal. >» Las presiones de aspiracién suelen ser de 80 a 120 mmHg. >» Evitar realizar la tecnica después de las comidas del paciente. >» Sino existe desviacién de tabique nasal, alternar la aspiracién por ambas fosas nasoles. > Si se necesitan aspiraciones con mucha frecuencia puede resultar dtil la insercién de una canula naso- faringea u orofaringea. >» Si procede, efectuar varias aspiraciones, espaciar- las en el tiempo esperando a la recuperacién del paciente. > la aspiracién de secreciones orofaringeas puede hacerse en el domicilio usando un aspirador porté- til, en cuyo caso la técnica sera limpia y no estéril. > Tener siempre a mano el ambi 0 resucitador manual. INFORMACION AL PACIENTE Es un apartado de vital importancia por ser éste un procedimiento especialmente angustioso y que produ- ce gran ansiedad en el paciente. >» Antes de comenzar la técnica se informaré al pa- ciente y los familiares, si procede, de los objetivos de la misma, asi como de la forma de actuacién y los resultados esperados, para conseguir la maxi- ma seguridad y colaboracién. 583 TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA v > Se informard igualmente al paciente critico aunque Pparezca estar inconsciente. Ensefiar al enfermo a respirar lenta y profundamen- te en la insercién del catéter de aspiracién por via nasal. Si procede, se comenzaré un programa de adies- tramiento a la familia o el cuidador principal en la realizacién del procedimiento. Si la aspiracién de secreciones orofaringeas se lle- va a cabo en el ambito domiciliario, se explicara la realizacién de la técnica de forma limpia y el adecuado mantenimiento y limpieza del material, asi como el suministro del mismo. Evaluacién de la eficacia de la educacién sanitaria. PREPARACION Del material Guantes de un solo uso |estériles siempre que sea posible} y mascarilla. Sondas de aspiracién desechables de varios cali- bres (Ver Imagenes | y 2). Equipo de aspiracién de vacio y fuente de oxigeno. Solucién de lavado del aspirador. Ambi, si procede. Del paciente Antes de efectuar el procedimiento, valorar la per- tinencia y la necesidad de la aspiracién. Revisién de la historia clinica del paciente para la valoracién de patologias que contraindiquen el pro- cedimiento o posibles complicaciones derivadas del mismo. Revision del material y su funcionamiento antes de iniciar la técnica. Aunque las zonas oro y nasofaringea no son estéri- les, se procuraré que la técnica lo sea para evitar que las secreciones contaminadas puedan avan- zor hacia vias respiratorias inferiores. La posicién adecuada del paciente sera en semi- Fowler si no existe contraindicacion para favorecer la ventilacién y la tos productiva. REALIZACION DEL. PROCEDIMIENTO Lavado de manos. Preparar el material. Las sondas de aspiracién se- ran siempre desechables y de un solo uso. Imagenes | y 2. Sondas de aspiracién v Informar al paciente. Preservar la intimidad. Conectar el aspirador y el equipo de aspiracién comprobando que funciona correctamente. Abrir la sonda de aspiracién sélo por el extremo proximal {el que se conecta al aspirador), separan- do las lengiietas que vienen selladas y procurando no extraer la sonda del envoltorio hasta el momen- to de la aspiracién. Colocarse la mascarilla y los guantes estériles. Con la mano dominante {la que se mantiene total- mente estéril] coger la sonda e introducirla por la boca o la nariz sin aspirar para evitar lesionar la mucosa y realizar una aspiracién intermitente (con movimientos suaves de ligera rotacién mientras se va retirando la sonda}. En la insercién nasal, le- vantar la punta de la nariz del paciente con la ma- no no dominante (no estéril} mientras con la otra se introduce suavemente la sonda en la fosa nasal, sin aspirar, y haciéndola girar entre los dedos pa- ra facilitar la penetracién. La distancia que existe desde el ldbulo de la oreja a la nariz o la boca sera una buena medicién para calcular la canti- dad de sonda que hay que introducir para la aspi- racién. En ningin caso se forzard la insercién, se