modelo de informe para un terapeuta ocupacional, Exercises of Human Physiology

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Informe de Terapia Ocupacional. **Fecha de la evaluación: 16-08-

1. Datos de identificación.** Nombres y Apellidos: Nohemi Cristal Simancas Gomez Edad: 7 años. Género: femenino. Lugar y fecha de nacimiento: Caracas, 15-08-17. Nombre y apellido del acompañante: Lorena Simancas. Parentesco: madre. Ocupación: educadora. 2) Antecedentes personales. La madre refiere ser diagnosticada en su infancia con Dislexia. Su abuelo materno padece de Alzheimer y su abuela materna es hipertensa. Se desconocen antecedentes personales del progenitor. 3) Motivo de consulta. Asiste al servicio de Terapia Ocupacional referida por la Psicopedagoga. A su vez también asiste por voluntad de la representante y abuela al notar signos de alarma y conductas disruptivas durante su desarrollo en la infancia. 4) Anamnesis. 4.1 Antecedentes del embarazo: Nohemi fue una niña deseada, planificada y controlada por su madre. Nace a término con 38 semanas de gestación por cesárea a los 39 años de la madre.

4.2 Antecedentes del desarrollo motor: la madre reporta que su desarrollo motor estuvo dentro de los límites normales, consolidando todos los hitos dentro del tiempo esperado. 5) Organización del comportamiento. Participante femenina de 84 meses de edad cronológica, quien recibe de forma domiciliaria a la Terapeuta Ocupacional para ser evaluada; vestida y aseada acorde a su edad y género. La misma recibe Terapia Ocupacional desde aproximadamente 1 año de forma periódica, una vez por semana. Desde el inicio, se muestra receptiva y animada, manifestando curiosidad y reconociendo su rutina con la TO. Se nota inquieta y enérgica por explorar las áreas de esparcimiento en la Residencia (parque para niños), disponiéndose a correr, brincar y jugar. Responde a su nombre y hace contacto visual en algunas ocasiones cuando se le habla, utilizando el contacto kinestésico para reforzarlo. En oportunidades Nohemi presenta episodios disruptivos de conducta, golpea, se lanza al suelo, patalea o llora sin motivo aparente. Presente manierismos como aleteo y golpear su dedo pulgar con los dientes. 6) Neuromuscular. 6.1 AMA (Amplitud de Movimiento Articular) Miembros superiores (Dentro de los limites normales) Miembros inferiores (Dentro de los limites normales) 6.2 FM (Fuerza Muscular) En la escala de Daniels. MSIzq (4) MSDr (4)

MIIzq (4) MIDr (4) 6.3 Tono muscular. Mediante la exploración física (observación, palpación y movilización pasiva) se pudo evidenciar fluctuaciones del tono muscular en miembros superiores e inferiores, pero no impide ninguna función. 6.4 Postura. En posición bípeda la posición de los hombros es desnivelada y la masa muscular de los trapecios es asimétrica. La postura se describe como cifótica (dentro de la curvatura normal), las escápulas se encuentran desalineadas, sobresaliendo la izquierda y la pelvis en retroversión. Habilidades motoras o planeamiento motor. En cuanto a las habilidades motoras esperadas según los hitos del desarrollo, Nohemi tolera cambios de posición, las reacciones de defensa se encuentran presentes, cumple con todos los hitos del desarrollo y tiene preferencia con cualquier actividad que implique movimiento. En referencia a las habilidades o destrezas finas, Nohemi mantiene una pinza tridigital para ensartar y agarrar los objetos, se le dificulta realizar actividades de recortar, escribir, colorear. Pero se le facilita encajar y ensartar objetos grandes. 7.1 Esquema corporal: no reconoce las partes de su cuerpo. 7.2 Lateralidad: preferencia manual y podal diestra, no reconoce izquierda o derecha.

7.3 Marcha: hay presencia de marcha idiopática en puntillas, la cual se caracteriza por no realizar el ciclo completo, específicamente el apoyo del talón. A su vez los pies se encuentran en valgo. 7) Habilidades de procesamiento. Nohemi posee un repertorio conductual activo, con un alto umbral de alerta y una reactividad alta, es desorganizada y a pesar de que muestra iniciativa para explorar de forma activa, su atención es dispersa y fluctuante. 8) Habilidades de comunicación e interacción social. Su lenguaje es ecolálico, Nohemi no presenta lenguaje comprensivo, pero logra expresar lo que quiere en algunas ocasiones con palabras aisladas y conocidas como ‘’helado, parque, chupeta, panqueca’’. 9) Procesamiento sensorial en todos los sistemas. Sistema táctil: Nohemi rechaza el contacto con otros a menos que ella lo busque, no tolera el corte de cabello o de uñas. Presenta agrado por jugar con texturas como slime, plastilina, espuma y burbujas, al igual que pintura u oleo. Sistema vestibular: por la marcha en puntillas se presume que hay deficiencia en el sistema vestibular, sin embargo Nohemi tiene preferencia por actividades con movimientos como el columpio, la rueda o el tobogán. Sistema propioceptivo: al momento de estar irritada, Nohemi busca sensaciones propioceptivas de abrazos, apretones y besos, inclusive suele golpear su cabeza contra el mueble y balancearse hacia adelante y hacia atrás. Además no es capaz de notar cuando está sucia, o de percibir su posición en referencia al espacio, utiliza posturas incómodas en muchas ocasiones.

Sistema olfativo: Nohemi no presenta desagrado por ningún estimulo olfativo. Por el contrario le gusta oler los alimentos antes de consumirlos. Sistema auditivo: le disgustan los ruidos fuertes como la licuadora o los aviones, ambulancia, etc. Sistema gustativo: en cuanto a la alimentación, Nohemi es selectiva. No come arroz, harinas, ni vegetales. Pero le agradan alimentos como las frutas, el refresco, el chocolate, helado y chucherias. Al igual que la carne, el huevo y las papas fritas. Sistema visual: no presenta rechazo por estímulos visuales. 10)Áreas de ejecución: AVD (Actividades de la vida Diaria), AVDI (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria), ocio y tiempo libre. Nohemi es independiente en las actividades de la vida diaria como baño, cepillado de dientes y alimentación. Es asistida en actividades como ir al baño, vestirse y colocarse los zapatos. Plan de intervención. Objetivos. ✔ Aplicar Perfil Sensorial para padres de Whinnie Dunn. ✔ Implementar dieta sensorial en base a los resultados del perfil. ✔ Reforzar la motricidad fina para iniciarse en la escritura. ✔ Generar independencia en las AVD y AVDI. ✔ Fomentar las habilidades de comunicación e interacción social. ✔ Incrementar la tolerancia a la espera y frustración.

Recomendaciones. ❖ Asistir a todas las evaluaciones médicas y psicológicas correspondientes para obtener un diagnóstico acertado. ❖ Se recomienda asistir a un nutricionista para mejorar la alimentación y tener una dieta adecuada. ❖ Asistir a parques, piscinas y espacios donde pueda relacionarse con otros niños. ❖ Disminuir y posiblemente eliminar el consumo de dulce. ❖ Colaborar en casa con la tolerancia a la espera. ❖ En la medida de lo posible, escolarizar a Nohemi. ❖ Implementar en casa una rutina de ir al baño para la mejoría del control de esfínteres. Servicio de Terapia Ocupacional. Gaby Navarro RIF V265301114 MPPS: 5206