Odontologí Historia clínica, Exercises of Orthodontics

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Nombre del alumno: [ ] Grupo: [ ] Nombre del paciente: [ ] Edad: [ ] No. Carnet: [ ] Dirección: [ ] Colonia y C.P: [ ] Sexo: M| F Teléfono: [ ] Si el paciente es menor de edad, ¿Cuál es el parentesco de quien corresponde?Padre: Madre: Tutor: Escolaridad del paciente:

1. Preescolar 2) Primaria 3) Secundaria 4) Preparatoria 5) Profesional 6) Sin escolaridad Mencione cuál fue el motivo por el que solicitó atención en la Facultad:
2. Dolor 2) Revisión 3) Prevención 4) Caries dental 5) Prótesis 6) Extracción 7) Otro: Enfermedades que presenta actualmente o que han sido diagnosticadas recientemente: ________________________________________________________________ ¿Está bajo tratamiento?: Sí | | No | | Presenta alguna alergia: Sí | | ¿ Cuáles?: ___________________________________________________ No | | Actualmente toma medicamentos: Sí | | ¿ Cuáles? _________________________________________ No: | | Enfermedades propias de la infancia que recuerde que ha padecido:_________________________________________ ¿Presenta alguna alteración o desviación del movimiento mandibular? Sí | | Izq.___ Der._____ No | | Marque con rojo la zona donde se observan alteraciones y descríbalas en el apartado de observaciones (Recuerda palpar los linfonodos) Observaciones:

Rascón Flores Jocelyne Adamari.