optometria historia clinica, Cheat Sheet of Optics

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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD MILPA ALTA DEPARTAMENTO DE OPTOMETRÍA ACADEMIA DE FORMACIÓN PROFESIONAL INSTRUCTIVO DE LLENADO HISTORIA CLÍNICA DE OPTOMETRÍA GERIÁTRICA OBSERVACIONES: la historia clínica es para uso exclusivo del adulto mayor, debe ser llenado por el optometrista tratante. Todos los datos serán llenados con tinta negra, con letra legible y sin dejar espacios en blanco teniendo cuidado de transcribir de manera clara y precisa los datos que el paciente reporte. Anexo: consentimiento informado, firmado por el paciente. Fecha: en que se realiza el examen, día mes y año. Número (No.): el número del expediente. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre del paciente : el nombre del paciente Iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s). No utilice abreviaturas. Género : masculino o femenino, Edad : número de años cumplidos, al momento del llenado de la historia clínica. Estado civil: soltero, casado, viudo. (especificar con quien vive) Dirección : iniciar con el nombre de la calle, número, colonia, delegación y localidad (Ciudad y Estado). Actividad laboral: condición ocupacional del paciente. Debe anotarse en palabras completas. En el caso de personas que físicamente están capacitadas para trabajar, pero en el momento están desocupadas, debe anotarse la ocupación con la palabra (desocupado) entre paréntesis. Escolaridad: grado máximo de estudios concluido. Teléfono : número particular y/o celular, del paciente o persona que lo acompaña. Correo electrónico: cuenta vigente, de internet, utilizada por el paciente. ANAMNESIS Motivo de consulta : causa o motivo por el cual el paciente asiste a consulta; especificar cuándo, cómo, dónde adquirió el problema si lo relaciona con alguna actividad. Historia visual y ocular : si ha presentado visión borrosa, sensibilidad a la luz, diplopía, fotopsias, miodesopsias, halos, infecciones, alergias, cirugías, traumatismos etc. Toma algún medicamento, cuál, especificar; si ya se resolvió o no el proceso. Historia óptica : si ha utilizado lentes, (monofocal, bifocal, progresivo, otro) desde cuándo, a partir de qué edad, frecuencia de uso, cuántas veces ha cambiado de

graduación, cuánto tiempo tiene utilizando la graduación actual y cuándo fue su último examen visual. Historia médica del paciente : referencia de padecimiento (s) presente (s) en el paciente; especificar cuál, desde cuándo y tratamiento. Alergias : si el paciente es o no alérgico, a qué, desde cuándo y si lleva algún tratamiento para su(s) alergia(s). Historia ocular familiar : antecedentes familiares de catarata, glaucoma, estrabismo, ceguera o familiares débiles visuales y ametropías. Historia patológica familiar : padecimiento de enfermedades sistémicas en familiares directos como diabetes, hipertensión arterial, VIH, lupus eritematoso, artritis reumatoide, migraña u otra(s). Presencia de enfermedades y/o trastornos genéticos o hereditarios en los familiares directos. Toxicomanías: ingesta de bebidas embriagantes, fuma, uso de algún tipo de drogas; especificar qué tipo, a partir de cuándo y la frecuencia del mismo. T/A: valor de la presión arterial en mmHg Glicemia : valor de glucosa en sangre en mg/dl Hora : en la cual se tomaron los signos anteriores. Pre diagnóstico : posible diagnóstico al que se llegó, de acuerdo al análisis de los datos obtenidos hasta este momento de la aplicación de la historia clínica. EXPLORACIÓN DE ANEXOS Y SEGMENTO ANTERIOR Especificar la técnica utilizada. Especificar el instrumento o equipo utilizado. Escribir el nombre correcto de la patología encontrada, o en caso contrario, describir las características de cada una de las estructuras exploradas. AGUDEZA VISUAL Especificar tipo de cartilla utilizada Lejos: reportar en fracción de Snellen Cerca: reportar en fracción de Snellen o Jaeger (0.50M) LENSOMETRÍA Reportar la graduación, obtenida de la lectura en el frontofocométro, de los anteojos que lleva consigo el paciente. LENTES DE CONTACTO Tipo de lente de contacto utilizado. Características: Rx., curva base y diámetro. Agudeza visual que se alcanza con ellos. REFLEJOS PUPILARES Se emplearán los siguientes acrónimos dependiendo de los resultados obtenidos: PIRRLA (pupilas iguales, redondas, responden a la luz y a la acomodación).

ALINEAMIENTO MOTOR: MEDICIÓN DEL ÁNGULO DE DESVIACIÓN

TEST DE BRUCKNER:

Se anotará “negativo” si el color aparente de ambos reflejos pupilares es igual y “positivo” de OD u OI según en que ojo el reflejo se observe más claro (posible ojo ambliope). ÁNGULO KAPPA: Se anotará “negativo”, cuando los reflejos de ambos ojos están desviados simétricamente hacia el lado temporal y será “positivo” cuando los reflejos de ambos ojos están desviados simétricamente hacia el nado nasal, respecto a los centros pupilares. Nota: en caso de estrabismo se anotará que ojo este desviado, la dirección de la desviación y la estimación del ángulo de desviación. COVER TEST Las medidas deberán realizarse con graduación y sin ella para poder analizar el efecto que está tiene sobre la desviación ocular. Cover test unilateral: anotar si el paciente presenta foria o tropía e identificar la dirección de la desviación. Cover uncover: anotar si el paciente presenta una foria e identificar la dirección de la misma. Cover alternante: anotar la cuantificación de la magnitud de la foria o tropía, interponiendo prismas en la línea de mirada del ojo que efectúa el movimiento. VON GRAEFE: se registrará como valor de la desviación, la cantidad prismática que consiga el alineamiento de las columnas de letras, así como la dirección de la deviación. OFTALMOSCOPIA Referir la técnica utilizada. Especificar si se aplicó o no algún midriático o ciclopléjico, en caso de haberlo hecho indicar el nombre y la dosis aplicada. De forma gráfica, utilizando los óvalos correspondientes, representar las estructuras observadas de cada fondo de ojo. En la tabla se reportarán las siguientes estructuras: Medios refringentes: transparentes u opacos (nube, nébula, leucoma, catarata, hipema, hipopión, hemorragia vítrea, etc.). Papila: forma, bordes (si están o no definidos), nitidez del anillo neurorretiniano, presencia de la lámina cribosa y otros hallazgos. Excavación fisiológica: la relación normal con la papila será de 0.3, cuando sea mayor a ésta irá desde un 0.5 a 1. Profundidad: tipo de excavación (gancho, plato, olla de frijoles).

Vasos: características físicas (color, reflejo, recorrido, tortuosidad, presencia de hemorragias y de qué tipo). Relación arteria-vena: considerar el diámetro de los vasos, lo normal es de 2/1 (2:1) o 2/3 (2:3). Mácula: pigmentación, presencia o ausencia de exudados. Reflejo foveal: presente o ausente. Retina periférica: color, presencia de hemorragias, exudados, irregularidades, tumoraciones, etc. DISTANCIA INTERPUPILAR (DIP) Reportar los resultados de cerca / lejos mm o la nasopupilar de cada ojo. QUERATOMETRÍA Especificar el tipo de queratometro. Reportar los valores de OD y OI en dioptrías con el eje correspondiente, AC y medida en mm. RETINOSCOPÍA Reportar en centímetros la distancia de trabajo, si trabajo con lente reportar el valor del mismo, especificar la técnica utilizada (estática o dinámica). Anotar las características de las sombras observadas (dirección, intensidad, velocidad), el valor de la lente de neutralización y la respectiva AV. Rx CON PRUEBAS SUBJETIVAS Especificar las pruebas utilizadas. Reportar los valores obtenidos y su respectiva AV. Rx FINAL Reportar los resultados de la Rx final y la AV obtenida, de lejos y cerca. Reportar la adición en dioptrías con signo respectivo. DIAGNÓSTICO REFRACTIVO Reportar el tipo de ametropía que presenta el paciente, en OD, OI y AO. Con base en la Rx final del paciente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: REJILLAS DE AMSLER Nota: realizar esta prueba antes de utilizar algún estímulo luminoso. Reportar el tipo y/o número de cartilla con la que fallo el paciente, en OD y OI. VISIÓN CROMÁTICA Especificar el test utilizado. Reportar los resultados. CAMPO VISUAL Especificar la técnica utilizada. Reportar los resultados de OD y OI.

SENSIBILIDAD AL CONTRASTE

Realizar la prueba de OD y OI. Anexar la hoja de resultados. TONOMETRÍA Especificar el instrumento utilizado. Anotar los resultados de OD y OI. SHIRMER Especificar si va a realizar Shirmer I o II. Anotar los resultados de OD y OI. TIEMPO DE RUPTURA LAGRIMAL (BUT) Especificar la técnica a utilizar. Anotar los resultados de OD y OI. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO Reportar el resultado en OD y OI. PRONÓSTICO Se reportará de acuerdo al grado de resolución o severidad del caso. BUENO si la(s) afección(es) del paciente es corregida totalmente y con éxito. RESERVADO si la condición que presenta el paciente no es resuelta en su totalidad y se encuentran otro tipo de alteraciones que estén contribuyendo a las condiciones visuales existentes que requieren otro(s) tipo(s) de tratamiento(s). MALO si la condición visual del paciente no mejora en lo absoluto debido a las situaciones anatómicas, fisiológicas y/o patológicas que presenta él mismo. TRATAMIENTO Especificar el diseño, tipo, material y tratamiento de las lentes oftálmicas, así como altura de la oblea o centro óptico. Especificar el tratamiento farmacológico: nombre del fármaco, presentación y posología. OBSERVACIONES: En caso de prescribir lentes de contacto: anotar tipo, marca y características. Si el paciente requiere remisión, especificar a qué lugar se remite. Anotar fecha de próxima cita. NOMBRE Y FIRMA DEL EXAMINADOR (S) Se anotará iniciando con el nombre(s), apellido paterno y materno; a continuación de éste se firmará igual que en la credencial de estudiante. NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE Se anotará iniciando con el nombre(s), apellido paterno y materno; la firma será la que utiliza en las actas oficiales de calificación.

ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se realizará la lectura del documento antes de iniciar con el llenado de la historia clínica. Se solicitará el nombre y firma del paciente, si está de acuerdo.