I disturbi di personalità nei bambini e negli adolescenti, Schemes and Mind Maps for Psychology
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I disturbi di personalità nei bambini e negli adolescenti, Schemes and Mind Maps for Psychology

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Riassunto del libro "I disturbi di personalità nei bambini e negli adolescenti"
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I DISTURBI DI PERSONALITÀ NEI BAMBINI E

NEGLI ADOLESCENTI

Parte prima: Prospettive evolutive

Capitolo 1: Uno sguardo generale sui DP nei bambini e negli adolescenti

Storicamente i disturbi di personalità (DP) hanno ricevuto meno attenzioni da parte dei clinici e dei ricercatori rispetto ad altri disturbi psichiatrici come la depressione e la schizofrenia. Ma ancora meno attenzione è stata data allo sviluppo dei disturbi di personalità nella popolazione infantile e adolescenziale. Tuttavia, qualora si ricerchi un DP nel bambino o nell’adolescente la prevalenza può essere considerevole.

Recenti prospettive sui DP I clinici e gli accademici si sono comprensibilmente focalizzati più sui disturbi dell’Asse I che sui disturbi di personalità , principalmente perché a prima vista l’impatto dei DP può essere meno appariscente; inoltre la schizofrenia cronica e i disturbi affettivi maggiori sono definiti da segni e comportamenti facilmente osservabili, descrivibili e misurabili; e poiché i disturbi di personalità coinvolgono aspetti più ampi del funzionamento individuale, raggiungere un consenso sui criteri per la loro incidenza è molto più complicato. Nonostante queste difficoltà lo studio dei DP negli adulti sta attirando su di sé un interesse crescente. In particolare, la terza edizione del DSM ha creato criteri diagnostici per ciascun DP e ha introdotto il sistema multiassiale che ha distinto i disturbi di personalità (asse II) da tutti gli altri disturbi mentali (asse I).

Il DSM-IV definisce i tratti di personalità come modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di sé stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali. Mentre il disturbo di personalità è un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell’adolescente o nella prima età adulta, è stabile nel tempo e determina un disagio.

Il concetto di DP nel bambino e nell’adolescente Anche se i cambiamenti nel DSM hanno incoraggiato l’interesse clinico e la ricerca sui DP nell’adulto, essi non hanno avuto un impatto simile sullo studio dell’insorgenza e il decorso dei DP nei bambini e negli adolescenti. ↳ i clinici tendenzialmente sono riluttanti a fare diagnosi di DP sui bambini e sugli adolescenti, perché:  sono contrari ad etichettarli con una diagnosi che implica gravità e non malleabilità, infatti la preoccupazione è che

un’etichetta di DP abbia effetti negativi sul concetto di sé del bambino;  alcuni scienziati e clinici credono che la personalità del bambino e dell’adolescente non sia ancora cristallizzata, per

questo motivo ritengono che non abbia proprio senso fare una diagnosi di DP. Questo approccio però non tiene conto della psicopatologia dello sviluppo poiché non tiene in considerazione il processo per cui in ciascuna fase dello sviluppo si formano un’identità e una personalità appropriate all’età.

Disturbi di personalità e sviluppo L’emergere dei tratti di personalità nell’infanzia È stata studiata la personalità in evoluzione nel bambino perché si ritiene che abbia implicazioni per lo sviluppo di DP. Sono state studiate alcune caratteristiche di personalità come:  senso di sé: avviene attraverso il riconoscimento allo specchio (compare verso i 3 anni);  senso di vergogna: implica autoconsapevolezza (compare prima dei due anni)  empatia: ha un ruolo fondamentale nelle relazioni fra sé e gli altri (appare intorno ai 2 anni) → deviazioni dell’empatia

sono una componente dei DP.

impulsività: quando è disadattiva è una componente del disturbo borderline (compare precocemente nello sviluppo)  stile di pensiero e presenza di sistema di ragionamento operatorio concreto: appaiono nella seconda e terza infanzia;  stile del linguaggio: emergono principalmente due stili, i primi sono gli affiliatori, che hanno uno stile analitico che

guarda al dettaglio, mentre i secondi sono i livellatori la cui espressione è globale e carica di affettività.

Stabilità e sviluppo dei tratti di personalità Kagan ha introdotto il concetto di continuità eterotipica, la quale è utile per descrivere quelle situazioni in cui c’è una correlazione significativa tra due variabili, apparentemente dissimile misurate in due momenti temporali differenti. Tale

concetto è utile nelle analisi longitudinali del comportamento. Non è possibile misurare la stessa variabile nello stesso modo in diversi momenti dello sviluppo e trovare una stabilità nel tempo poiché il comportamento cambia nel tempo.

Attaccamento e personalità L’attaccamento è importante per pensare alla continuità nel corso dello sviluppo poiché i pattern di attaccamento determinano le caratteristiche delle relazioni interpersonali e la rappresentazione mentale degli altri da parte della persona. Sorprendentemente i ricercatori hanno trovato una corrispondenza tra la classificazione dei sottotipi di comportamenti di attaccamento nella Strange Situation nei bambini di 2 anni e lo stato di attaccamento nell’adulto dedotto tramite l’Adult Attachment Interview (AAI), che viene utilizzata per valutare le rappresentazioni interne delle relazioni di attaccamento. In effetti, sia la Strage Situatiom che la AAI sono state disegnate per misurare la relazione di attaccamento, concepita come una caratteristica continua della personalità che si manifesta in modi diversi lungo il corso dello sviluppo e che è trasmessa in modo transgenerazionale. Sono stati individuati 3 pattern d’interazione individuo-ambiente utili per pensare a come i tratti di personalità operano per sostenere sé stessi e per mantenere una continuità di funzionamento:  nelle interazioni evocative la persona forza specifiche risposte da parte degli altri;  nelle interazioni reattive giovani diversi interpretano e reagiscono in modo differente alla stessa situazione:  nelle interazioni proattive la persona crea o ricerca situazioni compatibili con la sua personalità o con il suo stile

interattivo. Stabilità e psicopatologia nell’infanzia Un assunto generale spesso fatto dai clinici è che i bambini sono modificabili e plasmabili e che il processo evolutivo spinge verso il cambiamento, e verso un buon esito, in cui molto dei problemi psicologici e comportamentali possono essere superati col tempo. Anche se molti problemi che si presentano a livello prescolare si risolvono spontaneamente, non è vero che tutti i problemi dei bambini siano transitori, specialmente nei bambini di età scolare. Data la complessità dello sviluppo è notevole che esista una qualche prevedibilità della psicopatologia dell’adulto a partire dall’infanzia. Il segno distintivo dei DP è il loro essere non flessibili, disadattativi e a nostro modo di vedere è questa la qualità di funzionamento che mostra continuità nel tempo. Anche se un particolare tratto comportamentale cambia con lo sviluppo l’impatto disadattivo del DP su di sé e sugli altri persiste. Queste qualità disadattive sono probabilmente meno evidenti quando il bambino o l’adulto si trovano in situazioni strutturate, prevedibili e non si sfida; è invece probabile che esse appaiano nei periodi di cambiamento e di stress. Tali periodi possono includere attività che pongono richieste interpersonali più ampie (lo sviluppo di nuove amicizie) oppure che implicano competizione e rischio di fallimento e di umiliazione (fare un esame) oppure che richiedono nuovi livelli di autonomia (dormire fuori di casa). Ma cosa dire delle situazioni che non sembrano mostrare continuità? Che cosa si deve fare con un bambino che soddisfa i criteri diagnostici riconosciuti per un DP in un certo stadio, ma la cui diagnosi non ha stabilità longitudinale nei successivi stadi dello sviluppo? In effetti il DSM-IV quasi ci avverte di aspettarci questa situazione. Dovrebbe essere riconosciuto che i tratti di personalità e i disturbi di personalità possono veramente cambiare, non solo nell’infanzia e nell’adolescenza ma anche nell’adulto. La nostra preoccupazione è che gli standard del DSM-IV possano, senza volere, scoraggiare la diagnosi di DP nel bambino e possano diminuire la probabilità che clinici e ricercatori vogliano applicare questa diagnosi. Per ora appoggeremo l’applicazione dei criteri per il DP dell’adulto al bambino. Questo approccio dovrebbe fornire una cornice iniziale da cui procedere in modo che, nel tempo, possano essere identificati criteri specificamente evolutivi, capaci di riflettere i cambiamenti dello sviluppo e produrre una psicopatologia della personalità e dei disturbi di personalità più precisa da un punto di vista evolutivo.

Capitolo 2: Componenti della personalità

Le componenti della personalità sono:  Temperamento

Ci si riferisce ad un tratto di personalità che compare precocemente nella vita, in genere durante il primo anno. Molto probabilmente si tratta di comportamenti che hanno origini biologiche e genetiche, che hanno correlati neurobiologici e che sono stabili nel corso del tempo e in varie situazioni. Attraverso un approccio statistico sono emersi fattori comuni che stanno alla base del temperamento, essi sono: l’attività, l’emozionalità negativa, la persistenza nel compito, l’adattamento, l’inibizione e il ritmo e la soglia biologica.

Identità Erikson definisce l’identità come la consapevolezza da parte dell’individuo di un senso di sé costante e continuo nel tempo e anche del riconoscimento da parte degli altri di queste qualità del sé dell’individuo. Il consolidamento dell’identità è centrale per lo sviluppo normale dell’adolescente e proprio con il processo di formazione dell’identità l’adolescente fa una sintesi e si libera delle precedenti identificazioni e introiezioni in modo

che ne risulta un’identità personale integrata. Il riconoscimento e l’accettazione da parte della comunità è una parte importante del processo. Nel campo della psicopatologia Kernberg ha introdotto il concetto di “diffusione dell’identità” come criterio centrale delle organizzazioni borderline di personalità. La diffusione di identità si riferisce a rappresentazioni di sé e dell’altro parziali, anziché integrate, che risultano all’uso di meccanismi di difesa, come la scissione, che permettono alla persona di evitare la consapevolezza delle qualità odiate nelle persone che essi amano e delle quali hanno bisogno. La ricerca attuale nella psicopatologia dello sviluppo raramente parla di identità, ma c’è una recente enfasi sullo sviluppo di un senso di sé nel bambino che procede di pari passo con la crescente consapevolezza della separatezz della vita mentale degli altri.

Genere Il genere è una dimensione fondamentale attorno a cui i bambini si identificano. L’identità di genere si stabilisce a partire dai 2 anni di età come costrutto del sé attorno a cui i bambini coerentemente organizzano se stessi e le loro attività.

Disturbi neuropsicologici dello sviluppo Due pattern neuropsicologici illustrano come i tratti cognitivi devono essere considerati quando si valutano i bambini. Il primo di questi pattern è il Deficit Attentivo e Iperattività (ADHD). Le tendenze comportamentali, espressione di un temperamento difficile e derivate da una disfunzione del lobo frontale, possono anche influenzare lo sviluppo di un senso si sé coartando le reazioni parentali e influenzando la capacità del bambino di prestare attenzione e integrare i comportamenti e gli affetti dei genitori. Non sorprende allora che alcuni adulti con disturbo borderline di personalità mostrino segni di organicità come iperattività e disfunzione cerebrale minima, termini precedentemente usati al posto di ADHD. Il secondo pattern neuropsicologico è la sindrome di disturbo degli apprendimenti verbali, descritta da Rourke. Persone con questo problema hanno punteggi di QI verbale molto più alti dei punteggi di QI di performance. In termini di personalità, vengono descritti come timidi e ritirati rispetto ai pari; con problemi consistenti nelle situazioni di gruppo dove sono maggiori la richiesta di una rapida elaborazione dell’informazione e di uno scambio del tipo dare-avere. Attraversa l’esempio dei suddetti pattern neuropsicologici, possiamo comprendere come i deficit di natura organica possono giocare un importante ruolo nello sviluppo di alcuni Disturbi di personalità.

Meccanismi di difesa Anna Freud ha suggerito che una persona seleziona dalla varietà di meccanismi di difesa disponibili, quelli che diverranno poi un aspetto intrinseco del suo carattere. Wallerstein ha distinto tra meccanismi di difesa e comportamenti di difesa. I meccanismi di difesa sono funzioni della mente che vengono usati in combinazione per spiegare i comportamenti difensivi osservabili, gli affetti e le idee. I meccanismi di difesa includono:  le difese normali che caratterizzano la personalità normale;  le difese nevrotiche che si correlano alla organizzazione nevrotica di personalità;  le difese borderline che si correlano con l’organizzazione borderline di personalità;  i meccanismi di difesa psicotici che si correlano con l’organizzazione psicotica di personalità. La personalità consiste di comportamenti che sono diventati automatici e che sono strutturati nella personalità, il loro tasso di cambiamento è basso poiché diventano dei tratti e non sono più stati transitori.

Affetti La capacità di esprimere e verbalizzare un ampio spettro di affetti verso gli altri e di spostarsi in modo modulato da un affetto all’altro e può corrispondere all’uso di meccanismi di difesa più maturi. Per contrasto, persone con gravi disturbi di personalità sono caratterizzate da uno spettro ristretto di affetti. Ciascun disturbo di personalità rappresenta il punto finale di un complicato processo bio-psico-sociale.

Parte seconda: Assessment dei disturbi di personalità

Capitolo 3: Uno sguardo generale sui DP nei bambini e negli adolescenti

I criteri dei DP possono essere applicati per valutare dei DP nei bambini, con l’unica modifica per cui l’insorgenza deve essere fatta risalire almeno ai primi anni scolari, mantenendo la definizione base dei DP come pattern disadattivi e perduranti di pensieri, sentimenti e comportamenti stabili nel tempo. I DP si evidenziano tramite pattern comportamentali o tramite caratteristiche strutturali che sottendono le organizzazioni di personalità di base, per cui fidarsi solo delle caratteristiche descrittive sarebbe fuorviante. Il concetto di organizzazione di personalità permette una veduta integrata delle diverse componenti della personalità. I criteri diagnostici generali secondo il DSM-IV per i DP sono: A. Un pattern abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative

della cultura dell’individuo. Questo pattern si manifesta in due (o più) delle seguenti aree: 1. Cognitività (cioè i modi di percepire e interpretare sé stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2. Affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3. Funzionamento interpersonale; 4. Controllo degli impulsi.

B. Il pattern abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il pattern abituale determina un disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale,

lavorativo e di altre aree importanti. D. Il pattern è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età

adulta. E. Il pattern stabile non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. F. Il pattern abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica

generale.

L’assessment delle caratteristiche descrittive: la storia dello sviluppo La storia del paziente è importante per individuare degli indici di rischio per lo sviluppo di DP (maltrattamenti, cure adeguate, relazioni disturbate con i pari, sfruttamento, noia, svalutazione, espressioni affettive drammatizzate, difficoltà nel fare amicizia). È importante avere informazioni da fonti differenti per la valutazione di un DP, nello specifico caso dei bambini per fare una valutazione è importante avere contatti con gli adulti che lo circondano. La cornice teorica influenza il modo in cui i comportamenti sono visti e anche il modo in cui vengono tratte le conclusioni.

Valutazione delle caratteristiche strutturali

Identità L’identità è uno dei concetti centrali nell’area della personalità e dei DP. Erikson la definisce come il senso di continuità relativamente al sé e nei termini delle interazioni con gli altri.

Componenti dell’identità Akhtar e Samuel hanno concluso che l’identità ha origine negli scambi precoci tra il bambino e la madre e si sviluppa attraverso il ciclo di vita. In adolescenza c’è un rimodellamento delle componenti dell’identità, il suo sviluppo prosegue durante la prima età adulta, l’età di mezzo e gli anni successivi. L’identità è in rapporto con le seguenti caratteristiche:  un’immagine corporea realistica: la persona è ancorata al proprio corpo e di riconosce in uno specchio, mostra capacità

di recupero anche davanti a cambiamenti fisici, come la gravidanza o ad alterazioni causate da un incidente.

 senso soggettivo di identità: la persona sperimenta sé stessa come la medesima nelle diverse circostanze, può adattarsi alle diverse situazioni senza perdere la continuità interna (costanza del sé).

 attitudini e comportamenti coerenti: il comportamento è congruente con quello che si è e con quello che si fa.  continuità temporale: la persona ha la capacità di riconoscersi come la stessa persona dell’infanzia all’adolescenza e

di proiettare sé stessa nel futuro.  autenticità: la persona ha un’effettiva capacità di riconoscere i tratti positivi e negativi che la rendono sé stessa in

modo genuino.  genere: l’identità di genere consiste nella consapevolezza di essere maschio oppure femmina, nella consapevolezza

della propria femminilità o mascolinità e del proprio orientamento sessuale. Nei bambini la distinzione tra i sessi e la consapevolezza dell’irreversibilità del nucleo di genere vengono acquisiti verso il terzo/quarto anno di vita.

 etnicità: l’identità etnica si forma attraverso il linguaggio, attraverso le tradizioni e attraverso il senso di appartenenza

alla comunità storica e alla comunità nazionale.  super-io o coscienza: la persona sperimenta rimorso, colpa e vergogna, desidera di espiare per il danno fatto e si

impegna negli ideali.

Crisi di identità e diffusione di identità La crisi di identità si riferisce alla discrepanza fra i sé fisici e psicologici rapidamente cangianti, compresi gli impulsi sessuali e si crea un largo vuoto tra la percezione di sé e l’esperienza della percezione degli altri. La diffusione di identità invece si riferisce a una mancata integrazione del concetto di sé e degli altri significativi, per cui il clinico non può formarsi un quadro della percezione che il paziente ha di sé stesso o delle altre persone significative. La diffusione dell’identità appare come una descrizione caotica di sé, le descrizioni degli altri sono piene di affermazioni contraddittorie e di clichés rigidi. La persona sembra indecisa, indefinita, senza effetti o pseudo – sottomessa.

Valutazione dell’identità L’identità può essere descritta dall’adolescente o dal bambino è mostrata nei comportamenti effettivi, verbali e non verbali e nell’interazione con l’esaminatore. Per comprendere l’identità si possono porre all’adolescente domande riguardanti sé stesso, il suo modo di essere o di fare o il suo modo di rapportarsi. Le amicizie migliorano l’identità di una persona quindi la descrizione di queste può essere significativa.

Rappresentazioni del sé e degli altri Come la persona si descrive e riflette su di sé, come interagisce ed empatizza con l’intervistatore, come esprime sé stesso verbalmente, come esprime i suoi affetti ci dirà com’è.

L’intervista per la valutazione della personalità Le componenti della personalità possono essere valutate per mezzo di diverse tecniche d’intervista: la PAI (Personality Assessment Interview): mostra il funzionamento di personalità in maniera focalizzata relativamente alle seguenti variabili: rappresentazioni di sé e dell’oggetto, aspetti cognitivi, affetti, capacità riflessiva, osservazione dell’Io e empatia con l’intervistatore. L’intervista è concepita allo scopo di elicitare le componenti di base della personalità e i principi organizzativi e di coping che la governano. Si tratta di fare domande che implicano la rappresentazione di sé, la rappresentazione oggettuale, l’osservazione dell’Io e l’empatia. È particolarmente adatta per gli adolescenti, che in genere sono riluttanti a parlare della propria storia personale. Aiuta a valutare la capacità dell’adolescente di affrontare la psicoterapia poiché tocca funzioni cruciali come l’attenzione, la memoria, la capacità di riflessione e la capacità di dare alleanza terapeutica. La capacità del paziente di osservare il processo dell’intervista può consentire una misurazione affidabile del test di realtà del paziente.

Organizzazione nevrotica di personalità Funzioni cognitive: - Il soggetto rappresenta un resoconto logico e pensato ed è capaci di impegnarsi in elaborazioni che migliorano e

chiariscono le sue affermazioni; - Il resoconto del soggetto, anche se rimane logico, contiene omissioni di dati significativi, però quando gli vengono

indicate le omissioni, il soggetto le riconosce ed è capace di elaborarle in modo rilevante. Affetto: - Gli affetti sono appropriati al contenuto; - Lo spettro delle risposte affettive è ristretto e la capacità di modulazione degli affetti limitata, essi sono comunque

manifestati in modo appropriato. Rappresentazione di sé - Il soggetto si riferisce a sé stesso in tutta la sua complessità; - Il soggetto è consapevole solo delle caratteristiche generali di ciò che lui è. Rappresentazione oggettuale - La gente viene descritte in modo valido, distinto, dinamico e attraverso caratteristiche discriminative, sia positive che

negative, compresi i tratti fisici e psicologici; - C’è una tendenza a collocare le persone in categorie e a descriverle con pochi tratti. Capacità riflessiva sull’Io - Il soggetto può facilmente riflettere sul proprio comportamento, sulle proprie verbalizzazioni e affetti, passati come

presenti. Quando il suo discorso presenta una contraddizione, spontaneamente vi riflette e cerca di comprenderne il significato;

- Il soggetto osserva il proprio comportamento, nel quale sono presenti, non notate, occasionali discrepanze nelle verbalizzazioni e/o negli affetti.

Empatia - Il soggetto si rende conto delle posizioni degli altri;

- La capacità del soggetto di empatizzare è preservata nella maggior parte delle aree, ma mostra limiti in altre. Nelle aree in cui è limitata, il soggetto mantiene la capacità di registrare i temi cognitivi e affettivi dell’intervistatore ma mostra limite nell’empatia con altre persone.

Organizzazione borderline di personalità Funzioni cognitive: - Il resoconto del soggetto può lasciare contraddizioni irrisolte, ma tali contraddizioni possono essere riconosciute se

segnalate dall’intervistatore. Le descrizioni danno un sapore bi-dimensionale alla narrazione visto che vie è una tendenza a descrivere i temi di bianco e nero e il pensiero è dominato da una qualità rigida;

- Il racconto del soggetto è discontinuo e tangenziale. Affetto - L’affetto è appropriato ma inappropriato all’interazione. Il soggetto può avere brusche oscillazioni nell’espressione

delle emozioni. Gli affetti tendono ad essere mostrati piuttosto che descritti brevemente; - La relazione del soggetto con sé stesso è contraddittoria: un aspetto di sé è rappresentato come fosse il tutto; - Il paziente tende a descriversi prevalentemente nei termini di come gli altri lo percepiscono, inoltre il paziente ha poca

curiosità su di sé e la sua relazione con sé stesso è meno diretta rispetto all’atteggiamento cauto e vigilante che mantiene verso gli altri.

Rappresentazione oggettuale - Gli altri sono visti in termini di bisogni personali; - Gli altri sono tipicamente descritti in un modo elementare generalizzato ed estremo senza alcuna consapevolezza della

contraddizione. Capacità riflessiva sull’io o sul sé - Il soggetto osserva il proprio comportamento solo su richiesta o secondo linee ristrette; - Il soggetto non osserva il proprio comportamento, ma può comunque essere in accordo o in disaccordo con

un’osservazione che gli viene presentata dall’intervistatore, ma senza ulteriore elaborazione. Empatia - L’empatia è connotata da due qualità: un netto contrasto tra i contesti dove l’empatia è notevole e quelli in cui è

assente, e improvvisi cambiamenti nell’empatia, che possono seguire le vicissitudini del pensiero del soggetto o degli interventi dell’intervistatore;

- Le manifestazioni di empatia del soggetto sono piuttosto limitate e isolate l’una dall’altra.

Organizzazione psicotica di personalità Funzioni cognitive: - Il soggetto dimostra cambiamenti idiosincrasici nello spostarsi dagli argomenti concreti a quelli astratti così come a

concretizzare le astrazioni e viceversa; - Il racconto del soggetto contiene affermazioni illogiche, idiosincrasiche e senza fondamento; - Non c’è modo di sapere se le risposte del soggetto siano o meno in rapporto all’intervistatore oppure alle circostanze

presenti e il racconto del soggetto appare una strana, disorientata mistura di parole. Affetto: - L’affetto è spesso inappropriato al contenuto e all’interazione e lo stato affettivo emerge in maniera imprevedibile; - L’affetto è sconnesso dall’interazione e dal contenuto, a tal punto di apparire incomprensibile; - Affetti intensi ed esplosivi coinvolgono totalmente i sistemi motori; - Gli affetti sono indifferenziati e diffusi, la loro natura non può essere identificata. Rappresentazione del sé - La relazione del soggetto con sé stesso è inizialmente difficile da determinare perché può essere molto coartata e

guardingo nel presentarsi, piano piano poi emergerà un quadro di sé rigido, coartato e caotico; - L’esperienza che il soggetto ha di sé stesso è elusiva e mutevole e spesso contiene tratti parziali di altri come se

appartenessero a lui; - La rappresentazione di sé non può essere definita in modo chiaro e distinto dalle rappresentazioni degli oggetti e delle

altre persone. Rappresentazione oggettuale - Gli oggetti sono fusi uno con l’altro, oppure le rappresentazioni di sé sono fuse con Dio; - Il soggetto esibisce bizzarre misture di oggetti con persone oppure misture di oggetti animati e inanimati; - Il soggetto non mostra capacità di distinguere alcun oggetto. Capacità riflessiva sull’io o sul sé - Il soggetto può commentare qualcuno dei propri comportamenti, ma allo scopo di attirare su di esso l’attenzione

dell’intervistatore, e non la propria. Gli inviti a osservare sé stesso vengono rifiutare; - Le osservazioni del soggetto si riferiscono solo all’intervistatore o all’ambiente; - Non c’è alcuna evidenza di capacitò auto-osservatrice.

Empatia - Il soggetto può attribuire cattive intenzioni agli sforzi dell’intervistatore di comprenderlo; - Il paziente fraintende completamente lo scopo e gli obiettivi dell’intervistatore; - Non c’è alcuna evidenza che il paziente abbia consapevolezza dell’intervistatore.

Il Children Play Therapy Instrument L’intervista attraverso il gioco diventa di grande importanza nella valutazione del bambino poiché questi durante l’attività di gioco mostra la sua personalità. Nel bambino di età scolare, attraverso il gioco possono essere valutate le stesse componenti strutturali di personalità e fornisce informazioni su: le funzioni cognitive, il funzionamento affettivo, le rappresentazioni del sé e degli oggetti, la capacità di osservare e di dirigere l’attenzione e l’empatia attraverso le sue interazioni con l’intervistatore.Il Children Play Therapy Instrument (CPTI) è uno strumento sistematico per la valutazione del gioco.

La valutazione dei meccanismi di difesa I meccanismi di difesa sono strettamente correlati ai disturbi di personalità. I meccanismi di più alto livello, come lo humor, l’anticipazione, l’affiliazione e la repressione corrispondo a stili di coping e di difesa normali. Mentre quelli descritti di Anna Freud come l’evitamento, ritiro nella fantasia, negazione, isolamento, formazione reattivo e proiezione si raggruppano attorno all’organizzazione nevrotica di personalità, se usati in maniera rigida e maladattiva. Attraverso il CPTI sono stati osservati e descritti i meccanismi di difesa attraverso l’attività del gioco, nel quale le strategie di coping/difesa possono essere manifestate sia per mezzo del comportamento del bambino che per mezzo delle sue espressioni mentre sta giocando. Queste strategie sono state raccolte in 4 cluster:  AREA DELLA NORMALITÀ: adattamento, anticipazione, problem-solving, repressione, sublimazione, altruismo,

affiliazione, identificazione, humor.  AREA NEVROTICA: intellettualizzazione, razionalizzazione, isolamento, annullamento, annullamento retroattivo,

formazione reattiva, rimozione, proiezione, introiezione, regressione, somatizzazione, rivolgimento dell’aggressività verso di sé, evitamento.

AREA BORDERLINE: diniego, scissione, identificazione proiettiva, svalutazione primitiva, controllo onnipotente, identificazione con l’aggressore.

AREA PSICOTICA: indifferenziazione, coartazione, de animazione, frammentazione, smantellamento, incapsulamento autistico, fusione, congelamento, rovesciamento dell’affetto.

Valutazione dell’esame di realtà La valutazione dell’esame di realtà è in grado di differenziare tra organizzazione borderline, dove l’esame di realtà è perduto ma recuperabile, e l’organizzazione psicotica, in cui l’esame di realtà è perso. L’esame di realtà è mantenuto se non ci sono allucinazioni o deliri; se la capacità di differenziare il sé dal non-sé è intatta; assieme alla capacità di empatizzare con le intenzioni e gli scopi dell’intervistatore.

I test psicologici Il testing psicologico, integrato da un’intervista diagnostica dettagliata, rivela la presenza e la gravità delle caratteristiche che sottendono i disturbi di personalità. I test proiettivi più utili comprendono il test di Rorschach, il TAT (tematic apperception test) e il Sentence Completition Test. Tutti questi test sottopongono i bambini a un compito che indirettamente è più efficace a rivelare le caratteriste di personalità che non le domande dirette riguardo ai pensieri, ai sentimenti e alle esperienze del bambino.

La valutazione comportamentale La valutazione comportamentale del bambino fornisce informazioni sullo sviluppo della sua personalità. Dati importanti possono essere raccolti dalle reazioni del bambino ai tentativi dell’intervistatore di trattare con il suo comportamento, dal controtransfert che il comportamento del bambino suscita, così come dal suo modo di cimentarsi con il test.

Valutazione cognitiva Si può presumere che, nella maggior parte dei pazienti ambulatoriali, quanto maggiore è l’intrusione ai test strutturati, tanto più grave è la patologia. Risposte sbagliate forniscono spesso il mezzo per esprimere preoccupazioni conflittuali intrusive, e le sceneggiate e i comportamenti del bambino forniscono un materiale considerevole. L’organizzazione della personalità può avere effetto sia sul contenuto che sul tipo di risposte ai test d’intelligenza.

Test proiettivi I test proiettivi permettono di esaminare aree come il livello di realtà, la presenza o l’assenza di un disturbo del pensiero, l’esperienza affettiva e le sue possibilità espressive, le rappresentazioni di sé e dell’altro, la capacità di mettersi in rapporto con gli altri, lo stile difensivo, la capacità di sublimazione, il livello di sviluppo e l’organizzazione pulsionale e, infine, la reattività alle richieste della situazione.

Esame di realtà Il livello formale, il “calzare bene” di una risposta alle configurazioni delle macchie d’inchiostro, è considerato un indice dell’esame di realtà e della capacità del bambino di vedere il suo mondo in una maniera convenzionale. Un livello formale in un bambino di scuola elementare indica un esame di realtà difettoso, e la non accuratezza percettiva o la vaghezza della sua risposta non dovrebbe essere attribuita solo al fatto che è un bambino.

Disturbi del pensiero Ci sono molti indici di disturbo del pensiero che possono derivare dal Rorschach. Tali indici sono in rapporto alle verbalizzazioni, alle combinazioni di aree delle macchie d’inchiostro e alle inferenze logiche.

Analisi evolutive dei test proiettivi Ci sono molti elementi di risposta al Rorschach che indicano lo stesso processo psicologico nei bambino come negli adulti, ma che devono essere interpretati secondo il livello di sviluppo. Consideriamo le risposte che coinvolgono il colore della macchia. L’uso del colore riflette il modo in cui il soggetto affronta le emozioni e le risposte alle esperienze emotive. Bambini molto piccolo possono semplicemente nominare il colore. Quando bambini più grandi fanno così è indice di gestione inadeguata delle emozioni.

Materiale proiettivo e organizzazione della personalità I test proiettivi misurano i processi inerenti la personalità; essi non sono destinati alla valutazione diretta secondo le categorie diagnostiche del DSM-IV, e non si dovrebbe ricorrere a essi per trovare segni singoli, specifici che permettono di fare una diagnosi sull’Asse I o sull’Asse II. È comunque utile per delineare alcune caratteristiche di personalità.

Funzionamento cognitive: flessibilità e resistenza I bambini con DP hanno difficoltà a percepire accuratamente i dettagli, sia del mondo esterno che dei loro stati interni. La loro visione del mondo distorta e rigida fa persistere le loro credenze, li ripara dall’angoscia e li preserva dal sentirsi sopraffatti.

Affetti Nei bambini con DP lo sviluppo emozionale è stentato perché il limitato repertorio di strategie di coping con gli altri li

priva di scambi emozionali che promuovono la crescita. Essi preferiscono controllare e contenere le esperienze

emozionali a causa del potenziale effetto destabilizzante delle loro difese e risorse rigide e quindi fragili. La coartazione

emotive è prontamente rilevabile nel materiale proettivo attraverso l’evitamento di qualunque riferimento a

emozione intense (minimo contenuto di colore), lo stretto range di esperienze emotive descritte, il numero limitato di

risposte alle tavole dominate del colore.

La percezione di sé: l’identità

Senza un’accurata interpretazione delle esperienze e una tavolozza emozionale ampia per registrare e rispondere agli

altri, il bambino si auto-depriva di un’immagine di sé accurata, equilibrata e basata sulla realtà. Ne risulta un’immagine

di sé impoverita, con un costante senso d’inadeguatezza rispetto agli altri, e questo appare in vari modi nel materiale

proiettivo.

Parte terza: L’organizzazione nevrotica di personalità

I disturbi di personalità che costituiscono il cluster nevrotico sono i più miti nello spettro diagnostico: essi consentono il livello di funzionamento più alto della personalità. I pazienti che hanno uno dei quattro disturbi nevrotici di personalità: isterico, ossessivo-compulsivo, evitante e autofrustrante; condividono un’organizzazione caratterologica simile. ↳ essa è contraddistinta da un senso integrato di sé, che include sia tratti positivi che negativi e la capacità di vedere gli altri ugualmente il un modo realistico; una qualche capacità di tollerare l’ansia e di controllare l’impulsività; un super-io o una coscienza integrati anche se severi, e la capacità di stabilire relazioni non superficiali con gli altri. Stone osserva che tutti e quattro disturbi condividono anche un’altra caratteristica: l’inibizione nell’affermazione di impulsi socialmente accettabili. Stone caratterizza questi disturbi inibitori come “egodistonici”: essi causano sofferenza soggettiva a dispetto dell’integrazione dei sintomi all’interno della struttura di personalità. Il paziente con disturbo di personalità a livello nevrotico è più probabile che si impegni in un trattamento e che risponda meglio a esso.

Capitolo 4: Disturbo di personalità isterico (istrionico)

Il DSM-IV lo definisce come un pattern pervasivo di eccessiva emotività e ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in diversi contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:  è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;  l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento seducente o provocante;  manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale;  costantemente utilizza l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé;  lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli;  mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata delle emozioni;  è suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri o dalle circostanze;  considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

La personalità isterica è una forma più mite che si colloca nell’organizzazione nevrotica di personalità, mentre la personalità istrionica rappresenta la forma più estrema e appartiene all’organizzazione borderline.

Diagnosi differenziale La personalità nevrotica implica un super-io ben integrato ma severo e punitivo, un’identità dell’io ben integrata, un concetto di sé stabile e un mondo rappresentazionale stabile. Le eccessive difese contro il conflitto inconscio sono centrate sulla rimozione. I caratteristici comportamenti di coping e di difesa sono largamente di natura inibitoria o fobica oppure sono formazioni reattive contro bisogni instintuali repressi. L’io a questo livello è in qualche modo coartato dal suo uso eccessivo di meccanismi di difesa nevrotici, ma il globale adattamento sociale del paziente non è gravemente danneggiato. La personalità isterica ha relazioni oggettuali abbastanza profonde e stabili ed è capace di sperimentare colpa, lutto e un’ampia gamma di risposte affettive. I tratti caratteristici emergono abbastanza frequentemente da fornire prove di fondatezza clinica descrittiva. Nei bambini e negli adolescenti emergono differenze in base al genere: i ragazzi sono soggetti al diniego dei sentimenti, il loro esibizionismo è espresso tramite comportamenti che implicano un certo rischio e la sessualità è caratterizzata da promiscuità ed eiculazione precoce; le ragazze invece sono emotivamente iper reattive e il loro esibizionismo è espresso tramite un comportamento seduttivo, abbigliamento provocante e sorpresa verso la risposta che ne risulta.

Psicopatologia dello sviluppo Le pratiche culturali possono nutrire la sintomatologia e il carattere isterico. Vi sono anche una serie di fattori psicodinamici che operano sul bambino e alcuni di questi sono:  il legame di attaccamento madre-bambino: la ricerca di attenzione dell’isterica può avere origine in parte

dall’esperienza insicura.  reazione alla malattia fisica: genitori di un bambino isterico sono sesso negligenti quando il bambino è in buona salute

e poi pieni di attenzione e rimorsi quando è malato o angosciato. Anche se tali genitori incoraggiano il bambino a cercare di interagire con gli altri, essi segnalano in modo nascosto di essere la più affidabile fonte di sostegno e che la guida possono fornirla solo loro e nessun’altro.

repressione della rabbia e dell’assertività: certe madri non permettono l’espressione della rabbia ma incoraggiano al contrario la dipendenza e la passività.

inappropriata sessualizzazione della relazione genitore-bambino: se i genitori sviluppano una relazione con il bambino erotizzata e infantilizzante sul piano fisico, possono restringere le sue varie esplorazioni dell’ambiente. I

bambini con personalità isterica inizialmente danno l’impressione di essere socievoli, attraenti e affascinanti, per poi diventare marcatamente intrusivi, impulsivi e egocentrici.

Il trattamento Il trattamento ottimale è quello psicoanalitico o la psicoterapia. Le tecniche di psicoterapia si ancorano nell’integrazione di un sé coeso e stabile, nella risoluzione delle difese primitive e nel lavoro attivo sulle relazioni con i pari.

Capitolo 5: Disturbo di personalità evitante di personalità Il DSM-IV lo definisce un pattern pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità alle valutazioni negative, che inizia nella prima età adulta e persiste in una varietà di contesti. I criteri includono:  evitamento della scuola o delle attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, a causa del

timore di essere criticato, disapprovato o rifiutato;  riluttanza nell’accettare promozioni o nuove relazioni per paura di potenziali critiche o del rifiuto da parte degli altri;  convinzione che gli altri siano critici e disapprovino, bisogno di accudimento, di ripetute offerte di sostegno, e

assicurazione di accettazione senza critica;  riservatezza, difficoltà a parlare di sé e trattenimento dei sentimenti intimi per paura di essere esposti, ridicolizzati o

svergognati;  bassa soglia per le critiche o disapprovazione;  visione di sé come socialmente inetto, personalmente non attraente o inferiore agli altri;  riluttanza ad assumere rischi personali o ad impegnarsi in qualche attività nuova.

L’uso accurato di questa diagnosi nei bambini e negli adolescenti, in cui la timidezza e il comportamento evitante possono essere appropriati allo sviluppo, il manuale indica che l’insorgenza “spesso avviene nell’infanzia o nella fanciullezza con timidezza, isolamento e paura degli estremi o delle situazioni nuove”.

Il disturbo evitante di personalità nei bambini La letteratura sul comportamento evitante dall’infanzia fino all’età adulta tende a vedere tale comportamento come un tratto isolato anziché un DP. Il comportamento evitante è stato trovato con maggiore prevalenza nei bambini e adolescenti già in qualche modo compromessi o sul piano fisico o su quello psichiatrico. La definizione nel DSM-IV si traduce facilmente negli equivalenti infantili. I bambini con DP evitante sono caratterizzati da evitamento della scuola o delle attività extracurricolari. Le relazioni coi pari e le amicizie sono influenzate negativamente perché questi bambini non si lasciano coinvolgere dagli altri a meno di non essere accettati in modo condizionato. Questi bambini si consumano d’ansia riguardo a ciò che i lori pensano, e si aspettano di essere criticati o rifiutati. Tendono ad essere emotivamente coartati e laconici per paura di dire cose sbagliate e sembrare sciocchi o di essere ridicolizzati. Il passaggio a una nuova scuola, eventi particolarmente inibenti per loro, a causa della convinzione di essere inadeguati, e l’assumersi rischi personali, come la partecipazione a un gioco o avere un ruolo pubblico nella scuola, è per loro una esperienza opprimenti.

Diagnosi differenziale Il comportamento evitante si può osservare in un bambino timido da un punto di vista temperamentale che manca di autostima rispetto alle proprie prestazioni o alla propria accettabilità sociale. Il bambino si scalda lentamente, ma è capace di padroneggiare la situazione se fornito di sostegno, tempo e con l’aumentare della familiarità. Clinicamente il comportamento evitante deve essere differenziato dal DP schizoide, che mostra maggior distacco sociale, una maggiore riservatezza, coartazione emotiva e preferenza per esperienze solitarie, non lantane dalla paura del rifiuto ma lontane dalla indifferenza verso le interazioni sociali e dalla mancanza di piacere durante queste. Anche i bambini e gli adolescenti con sintomatologia paranoide sperimentano angoscia ed evitamento in situazioni sociali, ma in un contesto differente: le altre persone sono l’oggetto della sospettosità e della diffidenza, con insita una potenziale malevolezza. Il DP evitante nei bambini potrebbe assumere in sé la fobia sociale. Nel discutere la diagnosi differenziale tra DP evitante e fobia sociale, il DSM-IV osserva che essi in larga parte si sovrappongono e che entrambi possono essere usati nella diagnosi. La distinzione tra una fobia e il DP è fondamentale per le implicazioni sul trattamento. Il paziente con DP evitante ha un più profondo e pervasivo investimento nel suo bisogno di conferma del proprio punto di vista attraverso le ‘prove’ dei segnali critici degli altri, e cerca attivamente di ottenere rassicurazione e sostegno dagli altri. Il paziente con fobia sociale, generalizza, evita semplicemente gli altri a causa di una credenza irrazionale. Il DP evitante condivide inoltre alcune caratteristiche col disturbo d’ansia generalizzata, inclusa l’esperienza affettiva di preoccupazione per le capacità o la qualità delle prestazioni, e le aspettative che creano apprensione.

Psicopatologia dello sviluppo Si è ormai certi che lo sviluppo della timidezza, delle relazioni di evitamento, delle difficoltà delle transizioni e dell’inquietudine al momento dell’esposizione a stimoli nuovi, inizi alla nascita sulla base di fattori genetici e costituzionali. L’ambiente contribuisce allo sviluppo di ulteriori comportamenti di evitamento attraverso l’interazione madre-bambino, i fattori familiari, gli elementi stressanti ambientali familiari e i traumi duranti i primi anni di vita.

Trattamento Il trattamento del DP evitante include interventi sia cognitivi che comportamentali sotto forma di training nelle competenze sociali, esposizione a situazioni di paura, miglioramento del problem solving, abilità nello sviluppare meccanismi di coping diversi dell’evitamento, training nella gestione dell’ansia davanti a situazioni minacciose. La meta del trattamento è l’accettazione di una certa incertezza riguardo alle azioni degli altri quando ci si impegna in una interazione sociale.

Capitolo 6: Disturbo di personalità ossessivo-compulsivo Il DSM-IV il DPCO come una preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza. I criteri diagnostici sono i seguenti:  attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo

principale dell’attività;  perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti;  eccessiva dedizione al lavoro ed alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie;  ipercoscienzosità, scrupolosità e inflessibilità in tema di moralità, etica o valori, non giustificati dall’appartenenza

culturale o religiosa.

Le caratteristiche di personalità sono spesso ego-sintoniche. Tendono ad essere artificiosi e moralmente rigidi e facilmente irritabili se non tengono l’ambiente sotto controllo. L’espressione delle emozioni è compromessa dall’evitamento della rabbia, dall’imbarazzo per gli scambi emozionali. Hanno difficoltà nell’empatia e nel riconoscimento del punto di vista degli altri.

Il DPOC nei bambini Nel gioco nei sogni dei bambini con DPOC si vede rapidamente un’aggressività rudimentale e caricata di un piacere viscerale, in drammatico contrasto con il loro comportamento pubblico di tipo coartato. La presenza di questo materiale sadico a sua volta genera ulteriore ansia ed amplifica il bisogno dia di controllare gli altri in modo onnipotente che di coartare i propri affetti sul piano interno e interpersonale.

Diagnosi differenziale I pazienti diagnosticati con DPOC non soddisfano necessariamente i criteri per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOP). Anche se il DPOC è relativamente comune tra i pazienti con DOP, esso viene considerato una categoria diagnostica indipendente. I pazienti rispondono differentemente agli interventi farmacologici quando sono diagnosticati sia per DOP che per DPOC, è quindi di grande importanza che quest’ultimo sia identificato anche in presenza del primo. Alcuni tratti DPOC nei bambini influenzano negativamente le performance scolastiche. I bambini che sviluppano personalità compulsive sono quelli la cui pignoleria, ordine, puntualità, intolleranza per la confusione e lo sporco, iperattenzione ai dettagli prendono troppo tempo e interferiscono con le attività ordinarie.

Psicopatologia dello sviluppo I DP come il DPOC sorgono da un complicato processo di disposizioni ereditarie, stili educativi ed esperienze indivisduali. La probabile presenza di tratti ossessivi nei genitori con DPOC è un assunto comune. Il comportamento ossessivo- compulsivo nei genitori può contribuire in modo specifico alla comparsa di un DPOC. È interessante notare che gli adolescenti con DPOC percepivano i loro genitori come maggiormente richiestivi rispetto a quanto facevano gli adolescenti ansiosi. Il DPOC sembra essere presente in modo consistente dall’infanzia all’età adulta come se l’ansia riguardo la perdita di controllo, il perfezionismo, la preoccupazione per l’ordine, i dettagli, la parsimonia rimanesse fissata nella personalità, indifferente al tempo e ai processi di sviluppo.

Trattamento Il trattamento con DPOC dovrebbe integrare il lavoro individuale con il bambino, lavoro con la famiglia e spesso con l’ambiente scolastico.

CAPITOLO 7: DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ L’organizzazione borderline di personalità (Kernberg) comprende i disturbi di personalità borderline, narcisistico, istrionico e antisociale, caratterizzati da:

• Disturbo dell’identità o diffusione dell’identità

• Meccanismi di difesa primitivi basati sulla scissione

• Conservazione della capacità di mantenere il contatto con la realtà.

Il DBP è un pattern pervasivo di instabilità nelle relazioni interpersonali, delle immagini di sé e degli affetti associato a una marcata impulsività ➔ necessita soddisfazione di 5 o più elementi:

a) forzi disperati di evitare l’abbandono (reale e immaginario). b) Relazioni interpersonali (caratterizzata da iperidealizzazione o svalutazione) intense e instabili. c) Alterazione dell’identità: percezione di sé instabile. d) Impulsività in almeno due aree: spendere, sesso, droga, guida spericolata, abbuffate. e) Ricorrenti minacce e gesti/comportamenti di suicidio. f) Instabilità affettiva a causa della marcata reattività dell’umore. g) Sentimenti di vuoto. h) Rabbia immotivata e intensa e difficoltà a controllarla. i) Ideazione paranoidi o sintomi dissociativi gravi legati allo stress.

(Vedere il caso di Jane p. 130) ➔ fa capire quanto è importante valutare il DPB sia in maniera descrittiva sia strutturale.

PROSPETTIVE COMPARATIVE Possiamo immaginare che l’adulto borderline rappresenti un adolescente borderline cresciuto ➔ nell’adulto persistono infatti gli stessi meccanismi di difesa primitivi e instabilità emotiva che portano a un indebolimento dell’Io e allo sviluppo dell’incapacità di integrare l’esperienza per via delle relazioni incomplete e distorte con gli oggetti esterni. ↳ Inoltre, l’instabilità delle componenti non integrate del super io lo deprivano delle linee guida per un’integrazione del sé e dell’altro.

In termini di diagnosi è importante considerare non solo i sintomi che rientrano nelle categorie diagnostiche dell’Asse I del DSM-IV, ma indirizzarsi anche ad elementi strutturale ed evolutivi ➔ questo porta il clinico a considerare caratteristiche che corrispondono a quelle dell’Asse II, che comprende i tratti di personalità e i disturbi di personalità. = Il clinico deve dunque sospettare un’organizzazione borderline nei bambini con:

• Deficit attentivo con iperattività • Disturbo schizoide dell’infanzia • Disturbi della condotta iposocializzato e aggressivo • Mutismo elettivo • Disturbi della condotta socializzato e aggressivo • Problemi di identità • Disturbo d’ansia di separazione • Disturbi alimentari • Disturbo iper-ansioso • Disturbi specifici dello sviluppo

Diversi studi si sono focalizzati sulla sintomatologia descrittiva dell’organizzazione borderline nei bambini ➔ tuttavia, un quadro descrittivo da solo non è sufficiente per comprendere la sindrome infantile. ↳ Alcuni elementi che consentono di distinguere i bambini borderline da quelli psicotici, ad esempio, sono: la richiestività, l’adesività e i legami imprevedibili, i meccanismi di difesa primitivi, l’io mutevole, le marcate attività fantastiche e le idee sospettose/paranoidi ➔ Nei bambini psicotici si ritrova un funzionamento generale maggiormente prevedibile, al contrario dei bambini borderline nei quali si riscontrano invece fluttuazioni marcate.

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO Elementi legati allo sviluppo Nella valutazione dei DPB nei bambini è importante considerare i compiti evolutivi appropriati all’età ➔ i bambini borderline di età prescolare non hanno realizzato mete come tollerare la separazione dalla madre, stabilire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrare ampia varietà di sentimenti; i bambini borderline in età scolare, allo stesso modo, non mantengono un senso di identità e di ruolo, non hanno il controllo degli impulsi, non mostrano piacere nelle interazioni e non hanno risolto il complesso edipico. ↳ Per quanto riguarda gli adolescenti e i preadolescenti è possibile osservare una mancanza di senso di identità e di pensiero astratto, di emancipazione e autonoma dalla famiglia e di una percezione realistica della famiglia; inoltre, in questi soggetti si può riscontrare un’identità di ruolo sessuale non stabilita e fantasie masturbatorie connesse con temi pregenitali (come temi sadico-anali e orali).

La sfida della diagnosi differenziale è di individuare i sintomi del borderline e distinguerli da uno sviluppo normale in età adolescenziale, in cui il paziente può dimostrarsi aggressivo e può adottare difese primitive ➔ L’adulto borderline

risulta quindi come intrappolato nel tempo ad uno stato adolescenziale, e differisce quindi dall’adolescente per la maggiore gravità delle conseguenze del suo comportamento.

Elementi strutturali Il riconoscimento del disturbo dell’identità e dei livelli mutevoli dell’organizzazione dell’Io come fondamentali per il DPB nei bambini e negli adolescenti riflette l’applicazione del concetto di organizzazione borderline di personalità (Kernberg). ↳ Nei pazienti borderline si riscontra un disturbato senso di sé, che contribuisce alla mancanza di senso di “me”, alla loro incapacità di stare da soli e alla loro identità di genere poco definita; il loro livello mutevole di funzionamento dell’io spiega invece la mancanza di giudizio e l’impulsività.

Senso di sé I bambini borderline:

• Non sviluppano un senso dell’Io.

• Non anticipano gratificazione né evidenziano divertimento nelle attività e con gli altri, neanche durante il gioco.

• Mancano di affettività e della capacità di una realistica autostima/padronanza.

• Mancano della capacità di internalizzare la gratificazione, perché non hanno raggiunto la costanza dell’oggetto.

• Sono caratterizzati da un sé instabile e da una difficoltà a superare il processo di separazione/individuazione.

I seguenti sistemi di fantasia di bambini e adolescenti borderline descrivono il modo in cui loro possono esperire il sé e fanno riferimento alle corrispondenti fasi del processo di separazione/individuazione (Mahler).

Gioco I bambini borderline non giocano in modo consono alla propria età e per loro il gioco rappresenta una droga, in modo particolare i giochi di finzione ➔ il loro gioco ha una qualità compulsiva, statica, con minima evidenza di divertimento, di risoluzioni del conflitto o di elaborazione delle fantasie. ↳ Questi soggetti mostrano impulsi aggressivi e sessuali nel gioco ➔ questo contribuisce a renderli incapaci di continuare a giocare, perché scompare il confine tra il gioco e l’espressione della pulsione (= il far finta).

Funzioni dell’Io ① Funzioni specifiche:

− Cognizione: i deficit cognitivi rendono i bambini più soggetti a sviluppare problemi di separazione/individuazione e quindi a sviluppare condizioni borderline; infatti alcuni soggetti con ADHD corrono il rischio di sviluppare una personalità borderline.

− Funzioni motorie: sono stati descritti modelli poveri nello sviluppo, inclusa un’incostanza nell’alimentazione e nelle abitudini di pulizia.

− Percezione: i pazienti borderline sono soggetti ad allucinazioni visive e uditive ➔ queste sembrano derivare dalla presenza di una regressione parziale.

② Funzioni non specifiche:

Vi rientrano la mancanza di controllo di impulsi (marchio specifico del borderline), una bassa tolleranza alla frustrazione, dell’ansia e della depressione; dimostrano un funzionamento al di sotto del potenziale scolastico.

③ Meccanismi di coping e difesa I pazienti borderline presentano difese primitive, ma rigide e deboli ➔ i bambini ricorrono a difese l’identificazione proiettiva, il ritiro nella fantasia, il diniego, l’idealizzazione primaria, ma la più importante è la scissione; essi possono inoltre sperimentare brevi episodi psicotici correlati allo stress della durata di poche ore.

DIFFERENZIAZIONE:

"mamma non può sopravvivere senza di me

né io senza di lei"

SPERIMENTAZIONE PRECOCE:

"io porto mamma sempre in giro e non ho

bisogno di lei"

SPERIMENTAZIONE EFFETTIVA:

"mamma è dentro e fa parte di me per un po', ne

ho bisogno per ricaricarmi di energia"

RIAVVICINAMENTO:

"mamma non è parte di me, piuttosto è sotto il

mio controllo o io sotto il suo"

Le immagini del sé e

dell’oggetto possono avere

ancora un nucleo parziale in

comune.

Il sé è circondato

dall’immagine

dell’oggetto.

L’immagine del sé ha

introiettato l’immagine

dell’oggetto.

La paura e il desiderio di

fusione indicano il bisogno di

controllo sull’oggetto

esterno oppure di essere

controllato dallo stesso.

↳ È importante distinguere le difese fragili o un fallimento delle difese dalla mancanza di differenziazione e di struttura psicologica ➔ le forme di difesa strutturate sono presenti nei borderline, e questi meccanismi possono portare all’indebolimento dell’Io.

VALUTAZIONE PSICOLOGICA La comune batteria per la valutazione psicologica include:

a) La Weschler Intellingence Scale for Children - Revised b) Il Wide Range Achievement Test c) l Benton Visual Memory Test d) Il Draw-a-Person e) L’Illinois Test of Psycholinguistic Abilities f) Le Raven Progressive Matrices g) Il Thematic Apperception Test h) Il Rorschach i) Il Neuropsychological Screening Tasks

EZIOLOGIA Ci sono prove di disturbi neurologici dovuti all’alta incidenza di abuso (fisico, sessuale o verbale) e un’incidenza più alta di leggeri segni neurologici che indica uno sviluppo neurologico anormale o disturbi nell’organizzazione neurologica della funzione. ↳ Il modello neurobiologico, in particolare, fa riferimento all’associazione di DPB con un funzionamento difettoso del SNC ➔ i vari deficit incidono sul mondo dell’esperienza interna ed esterna del bambino, sulla costruzione del mondo rappresentazionale interno, sullo schema operativo interno del sé e dell’altro e sul mondo interpersonale. = Esistono due modelli che riguardano le insorgenze del disturbo borderline:

1. Il modello borderline «organico» ➔ presenta un’insorgenza precoce di acting out impulsivi, di abuso di sostanze e di depressione leggera.

2. Il modello borderline «non organico» ➔ presenta un’insorgenza adolescenziale maggiormente caratterizzata da depressione e da una storia famigliare di disturbo affettivo.

L’ipotesi della separazione ci suggerisce il ruolo importante della separazione e della perdita o della minaccia di perdita attraverso il ritiro dell’affetto genitoriale ➔ questo infatti potrebbe provocare un arresto di sviluppo, caratterizzato dalla persistenza di difese primitive e dal fallimento nel raggiungimento della costanza dell’oggetto.

PSICODINAMICA FAMIGLIARE Frequentemente sono presenti interazioni patologiche pervasive all’interno delle famiglie con adolescenti e bambini borderline ➔ la situazione famigliare tende a mantenere nel tempo un funzionamento borderline:

− C’è ansia riguardo al sostegno dell’autonomia del bambino e un rifiuto della sua indipendenza.

− I genitori possono usare il bambino in modo narcisistico.

− Predominano le relazioni diadiche tra ciascun genitore e il bambino.

− L’interazione genitore/bambino risulta spesso espressione di abuso, trascuratezza e comportamenti bizzarri da parte dei genitori, e di cure contraddittorie.

− Il pattern generale è gravemente patologico, solitamente con madri intrusive e controllanti, padri distanti e ostili e relazioni coniugali conflittuali.

− Alcuni autori propongono l’idea di un fallimento del processo di separazione/individuazione.

− Spesso in queste famiglie ciascun membro si mostra come forte, autonomo e indipendente, senza bisogno di dipendenza; il bambino invece è percepito come debole, vulnerabile e totalmente dipendente.

− Spesso il bambino viene trattato come un oggetto narcisistico materno, come un mezzo per soddisfare le angosce materne, e non come un soggetto vero e proprio.

RELAZIONI OGGETTUALI Relazioni con la rappresentazione materna La relazione del bambino borderline con la madre è inizialmente caratterizzata da un’idealizzazione primitiva dell’oggetto o dall’attribuzione alla madre di un’estrema cattiveria e svalutazione: la madre è percepita come controllante e invasiva ➔ inoltre, il bambino tende inoltre a relazionarsi con la madre (escludendo il padre) o viceversa, poiché è incapace a relazionarsi ai genitori come coppia. ↳ Alcuni studi hanno mostrato che difficilmente i borderline hanno oggetti transizionali: se li hanno gli oggetti acquistano una qualità bizzarra ➔ l’esistenza di un oggetto transizionale prevede un’internalizzazione di una relazione positiva con la madre in modo che il bambino possa riprodurla all’interno dell’esperienza transizionale.

Relazioni con i pari e amicizie I bambini borderline utilizzano gli altri come oggetti parziali e oggetti-sé e questo deriva dai difetti delle loro relazioni oggettuali interne ➔ in particolare, le caratteristiche individuali degli altri sono trascurate, il soggetto vive in un mondo

I pazienti borderline hanno migliori prestazioni ai

test strutturati (come la WISC-R) piuttosto che ai

test non strutturati (come il Rorschach), i quali

rivelano un protocollo così disturbato da far pensare

che siano di due persone diverse.

in cui l’altro è solo un veicolo per le proprie proiezioni; questo li porta ad essere incapaci di mantenere le amicizie, finendo in un cronico senso di isolamento.

Gli affetti Gli affetti sono improvvisi, bruschi e della qualità tutto-o-niente (= o assenti o eccessivi) ➔ i soggetti borderline si dimostrano inoltre privi di sensi di colpa, di preoccupazione, di valutazione degli altri, di impegno verso un insieme di valori e non esiste la possibilità di relazione che non sia di sfruttamento. ↳ In particolare, negli adolescenti borderline si possono riscontrare rabbia intensa, richiestività, comportamenti di sfruttamento, mancanza di tatto sociale, oscillazione dell’umore, autodistruttività ≠ nei bambini invece l’incapacità di trarre piacere dal gioco o di usarlo per neutralizzare la frustrazione e l’aggressività si aggiunge al loro senso di non poter ricevere aiuto, portando ad effetti depressivi cronici.

L’integrazione del Super-Io Le esperienze evolutive precoci hanno un impatto sulla formazione del Super-Io ➔ il suo sviluppo, a causa della scissione, rimane al livello di introietti, facilmente proiettati sugli oggetti esterni. ↳ Inoltre, l’uso delle difese primitive (tra cui scissione, diniego, identificazione proiettiva) si correla alla loro incapacità di assumersi la propria responsabilità.

Fantasie Nei soggetti borderline le fantasie vengono da tutti i livelli dello sviluppo psicosessuale e possono essere sia sessuali sia aggressive ➔ il bambino diventa facilmente ansioso e si lascia sopraffare da queste fantasie. ↳ Sia nei bambini sia negli adolescenti sono comuni fantasie masturbatorie con componenti edipiche, combinate con fantasie di aggressione e fantasie di altre attività perverse colmate di aggressività.

Caratteristiche della situazione edipica Il bambino e l’adolescente borderline sperimentano situazioni edipiche che sono distorte dal peso delle difficoltà irrisolte negli stadi di separazione/individuazione ➔ quando l’incapacità di separarsi dalla madre rafforza i legami, il ragazzo ha maggiori problemi a disidentificarsi dalla madre ed è più predisposto a disturbi sessuali; allo stesso modo, la paura dell’annullamento a causa dell’abbandono della madre aumenta la difficoltà di separazione e investimento negli altri.

TRATTAMENTO Terapia psicodinamica È mirata al miglioramento sintomatico, alla ripresa dello sviluppo e all’integrazione della personalità ➔ deve indirizzarsi a diversi punti: ❖ La distinzione tra sviluppo anomalo e arresto evolutivo ➔ nei bambini borderline sarebbe un errore basare la

terapia solo su interventi di supporto o su modificazioni dell’ambiente, è necessario invece sciogliere e risolvere una patologia grave del carattere e le sue configurazioni conflittuali.

❖ L’organizzazione dell’io ➔ secondo alcuni autori, l’instabilità dell’io nei pazienti borderline viene descritta come un’organizzazione dell’io fluida; secondo altri, le fluttuazioni degli stati dell’io corrispondono a rappresentazioni organizzate del sé e dell’oggetto che vengono attivate per scopi difensivi e per far fronte alla frustrazione/ansia. = Quindi i comportamenti mutevoli di questi soggetti non sorgono necessariamente da un’instabilità dei suoi stati dell’io, ma possono corrispondere a un repertorio strutturato di manovre difensive disadattive.

❖ La debolezza dell’io ➔ non deve essere vista dal terapeuta come una forma di rigidità immodificabile, perché può essere utilizzata a scopi difensivi.

❖ Attenzione alla mescolanza tra aspetti borderline e aspetti psicotici ➔ i bambini borderline possono presentare brevi episodi psicotici, ma è necessario considerare la natura delle difese e delle angosce nel paziente psicotico e la sua carenza nel differenziare il sé dall’oggetto. ↳ L’incapacità nell’esame di realtà definisce in maniera certa le psicosi rispetto alle condizioni borderline; inoltre, la regressione psicotica del paziente a uno stato simbiotico tra sé e l’oggetto rappresenta un’altra differenza.

Trattamento psicofarmacologico Gli agenti psicofarmacologici dovrebbero essere utilizzati avendo come bersaglio i sintomi che interferiscono con l’adattamento del bambino in combinazione con interventi psicosociali, inclusa la psicoterapia nelle sue forme.

Difficoltà nel processo di separazione/individuazione Gli obiettivi principali del trattamento di tutti i bambini borderline sono:

• La risoluzione dei pattern primitivi di difesa per mezzo dello stabilirsi di rappresentazioni integrate del sé e dell’oggetto che facilitino la separazione e l’individuazione ➔ il raggiungimento dell’individuazione rafforza l’io.

• Il raggiungimento di un affidabile senso di realtà.

• L’attivazione di canali sublimatori.

• L’aumento dell’adattamento esterno.

• L’aumento della tolleranza degli affetti, specialmente l’ansia e la depressione.

↳ Inoltre, i rispecchiamenti che la madre può dare al bambino sono essenziali per il suo sviluppo; questi a volte possono essere disfunzionali e portare a una non sufficiente individuazione del bambino ➔ spesso capita che il problema sia rilevato nella madre, più che nel bambino, che risulta incapace a lasciarlo andare. = In generale, nel lavoro con i due soggetti, il terapeuta porta alla luce le angosce riguardo l’individuazione, le paure dell’abbandono e di perdita totale ➔ queste paure hanno bisogno di essere verbalizzate da entrambi e di essere vissute con empatia dal terapeuta; in questo modo il processo di separazione-individuazione può essere incoraggiato a procedere in avanti verso la costanza del sé e dell’oggetto.

Le complicazioni connesse al danno cognitivo Quando si tratta bambini e adolescenti borderline è fondamentale considerare l’importanza di identificare i difetti cognitivi, perché in questo modo il clinico potrò combinare tutti gli interventi farmacologici, educativi e psicoterapeutici necessari e instaurare i trattamenti appropriati ai sintomi. ↳ Il paziente deve essere informato dei propri deficit e deve apprendere l’accomodamento ad essi; solo diventando consapevole, egli sarà meno incline all’ansia e alla depressione e potrà iniziare a stabilire un miglior contatto con i pari e con gli adulti ➔ allo stesso tempo, lavorare con i genitori per metterli al corrente delle difficoltà del bambino può favorire le loro risposte empatiche.

Considerazioni tecniche per la psicoterapia psicoanalitica La psicoterapia a orientamento psicoanalitico prende in considerazione un approccio multimodale, tenendo in considerazione quindi sia il bambino sia l’ambiente famigliare ➔ è necessario lavorare direttamente con la famiglia per correggere le interazioni intra-famigliari patogene che sostengono la scissione, la proiezione e il diniego. ↳ Se questo assetto non è efficace al punto da contenere i comportamenti distruttivi del bambino verso di sé e verso gli altri, può risultare indicato un setting più strutturato, come in day hospital o in internato. = In generale, questa forma di psicoterapia può aver luogo due-tre volte a settimana per un minimo di 1 o 2 anni; durante questo percorso occorre:

1. Chiarificare i confini generazionali e sessuali ➔ attraverso il lavoro famigliare è importante svolgere tale chiarificazione, per consentire alla coppia parentale di includere i fratelli e al tempo stesso di mantenere il loro legame di coppia (se il paziente non è ospedalizzato).

2. Neutralizzare la scissione ➔ (se il paziente è ospedalizzato) il terapeuta lavora in modo congiunto con l’équipe multidisciplinare, integrando le informazioni dirette derivate dalle diverse percezioni e mantenendo il gruppo consapevole delle proiezioni che il paziente fa su di loro. ↳ Con i bambini borderline è importante riconoscere che la rappresentazione del sé, anche se consente la separazione dell’oggetto, non è ancora integrata ➔ in queste situazioni, la scissione dovrebbe essere affrontata quando compare durante la seduta, anche mettendo in contrasto le informazioni ricevute dal di fuori con ciò che si è osservato nella scissione stessa.

3. Sostegno all’integrazione del super-io (coscienza) ➔ occorre valutare il funzionamento della coscienza del paziente e allo stesso tempo metterlo alla prova per controllare se la sua coscienza funzionasse meglio o peggio della propria.

4. Sostegno alle relazioni con i pari ➔ è importante articolare quello che accade alla relazione terapeutica in ogni momento per mettere in grado il bambino di iniziare a lavorare sulle competenze sociali.

5. Percezione oggettiva dei genitori e miglioramento delle capacità autoriflessive ➔ gli effetti negativi del rifiuto materno devono essere chiarificati dal terapeuta al bambino, per mettere ordine tra la realtà, la fantasia e le implicazioni per una realistica percezione di sé e della madre. ↳ Questi soggetti hanno infatti bisogno di migliorare la capacità di riflettere sulle proprie circostanze.

6. Risoluzione di conflitti pre-edipici ➔ i conflitti attorno alla differenziazione, sperimentazione e riavvicinamento devono essere affrontati nel momento in cui appaiono: queste difficoltà riguardano temi tra cui la fiducia/sfiducia, il rimanere sé stessi/diventare diversi, l’essere l’ombra/scappare via, il costringere/essere costretti, ecc.

7. Attenuazione dell’ansia catastrofica ➔ qualunque esperienza potenzialmente pericolosa deve essere anticipata perché questi bambini sono facilmente sommersi da angosce di abbandono o di annichilimento.

8. Chiarificazione della somatizzazione ➔ questi soggetti sono inclini a vari tipi di somatizzazione a causa delle tendenze dissociative e della scissione, per cui è importante chiarificare il loro uso del linguaggio corporeo.

9. Chiarificazione dell’impulsività ➔ la mancanza di controllo degli impulsi e l’instabilità dei livelli di organizzazione dell’io (elementi del funzionamento borderline) non rappresentano necessariamente un difetto dell’io, ma possono essere usati difensivamente per gestire l’ansia.

CAPITOLO 8 – DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITÀ

È un pattern pervasivo di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che inizia nella prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti ➔ necessita la soddisfazione di almeno 5 criteri:

a) Senso grandioso di importanza. b) È assorbito da fantasie di successo illimitato, potere, fascino, bellezza e di amore ideale. c) Crede di essere unico e speciale e pensa di essere capito solo da individui speciali o di classe. d) Richiede eccessiva ammirazione. e) Crede che tutto gli sia dovuto e che lo si tratti in modo speciale. f) Sfrutta e approfitta degli altri per i propri scopi. g) Manca di empatia. h) È spesso invidioso degli altri e crede di essere invidiato. i) Mostra atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

I pazienti affetti da questo disturbo vengono descritti con un’autostima altamente vulnerabile ➔ ciò li rende molto sensibili a critiche e a eventuali fallimenti, a cui rispondono con disdegno, rabbia o contrattacco di sfida. ↳ Sono caratterizzati da un funzionamento difettoso del super-io, che si presenta come una mancanza di preoccupazione, colpa o dispiacere riguardo al trattare male gli altri ➔ inoltre l’invidia distrugge sia la capacità di dipendere dagli altri sia la soddisfazione per ciò che si è riusciti a fare o gratitudine per ciò che gli altri hanno fatto.

Le difese maggiormente usate per proteggere il sé grandioso sono la svalutazione, l’idealizzazione primitiva di sé, il controllo onnipotente, il ritiro narcisistico.

PROSPETTIVE COMPARATIVE

NARCISISMO NORMALE DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITÀ

Bisogno di dipendenza

Il bisogno di dipendenza e ammirazione è soddisfatto dalle attenzioni appropriate

all’età che il bambino riceve ➔ egli è capace di riconoscere accudimento con

reciprocità e gratitudine.

Il bambino nega sempre la propria dipendenza ➔ egli riceve l’accudimento col senso di averne

diritto senza reciprocità né gratitudine.

Sé grandioso

La tendenza a proclamare risultati e talenti esagerati comporta fantasie di gioco di

avere risultati eccezionali o di possedere poteri.

Il bambino crede fortemente di aver già raggiunto quello che desidera di essere ➔ non

c’è niente di ludico in questa esperienza.

Competitività

La normale competitività del bambino lo porta a tollerare di perdere allo scopo di

preservare la relazione con il genitore o con l’amico.

Il bambino compete solo per eliminare il rivale.

Richieste all’ambiente

La dipendenza e le richieste rivolte all’ambiente corrispondono ad aspettative

realistiche e che possono essere soddisfatte.

Le richieste sono eccessive e coercitive e precludono qualunque senso di gratificazione e

apprezzamento ➔ egli sperimenta inoltre invidia perché ci sono altri che hanno cose che lui desidera, e questo danneggia anche la sua

capacità di ricevere accudimento.

Dipendenza e fiducia

Il bambino mostra un attaccamento genuino e un interesse per gli altri e può

fidarsi e dipendere dagli adulti significativi.

Il bambino non può né avere fiducia né dipendenza al di là del contesto immediato

della soddisfazione del bisogno.

Autostima Il bambino conduce a una realistica

accettazione di sé (sia qualità positive sia negative).

Il bambino è vulnerabile alla frustrazione e alla critica a causa del suo bisogno di essere

migliore ➔ richiede un’eccessiva e costante ammirazione per sentirsi a posto con sé stesso

perché soffre di una forma patologica di regolazione dell’autostima.

Autorealizzazione Il bambino ottiene gratificazione dalle

proprie realizzazioni e anche dal fatto di sforzarsi per raggiungere i propri scopi.

Il bambino deve rinnegare ogni cosa che non corrisponde al senso grandioso di sé ➔ ciò

significa che deve percepire gli altri in maniera distorta.

Associazione con altri disturbo del DSM-IV sull’Asse I e sull’Asse II Negli adulti è presente comorbilità con la depressione, l’abuso di sostanze, la distimia e il disturbo bipolare; in particolare, negli adulti c’è una sovrapposizione del 50% tra borderline e narcisistico ➔ nei bambini e negli adolescenti sono presenti disturbi depressivi, disturbi d’ansia, disturbi oppositivi-provocatori e le fobie. ↳ Inoltre, negli adulti si riscontra una sovrapposizione del 50% tra borderline e narcisistico, e quelli affetti da disturbo narcisistico hanno una probabilità 5 volte superiore di avere anche un disturbo antisociale.

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO

Autostima ➔ è cronicamente in un equilibrio precario per via del paradosso esistente tra il suo egocentrismo/alto senso di sé e la sua estrema vulnerabilità e ipersensibilità.

Interazioni ➔ il bambino non è capace di apprezzare gli altri o provare empatia e ha un atteggiamento di sfruttamento nei confronti degli altri: questo lo porta ad essere molto incline alla manipolazione, alla menzogna, al furto e ad altri comportamenti antisociali.

Prestazioni scolastiche ➔ i bambini non si godono l’esperienza dell’apprendimento, perché il loro impegno sembra essere portato avanti solo per ottenere ammirazione piuttosto che per l’acquisizione della conoscenza in sé: quando l’ammirazione declina, declina anche il loro interesse.

Distogliere lo sguardo ➔ questo atteggiamento può servire all’illusione di essere speciale e può nascere per evitare un eventuale dolore del bambino rispetto al mancato riconoscimento da parte del caregiver.

Sordità selettiva o perdita di sintonia ➔ il bambino si “desintonizza” da un genitore invasivo per preservare l’integrità del sé grandioso, ma è un atteggiamento che talvolta viene esteso anche al terapeuta.

Patologia del gioco ➔ i bambini mostrano una marcata inibizione al gioco, espressa sottoforma di noia; attribuiscono al giocattolo attributi negativi come forma di protezione del sé.

Ansia di separazione ➔ nonostante il bambino si mostri come avente diritto, importante e potente, allo stesso tempo è estremamente vulnerabile allo stare da solo: non riesce a separarsi dall’adulto perché lo percepisce come un’estensione del suo sé grandioso.

Preoccupazione per l’immagine di sé ➔ i bambini sono spesso ossessionati dalla loro immagine riflessa allo specchio, sviluppando talvolta una vera e propria dipendenza dallo stesso: questo suo bisogno di guardarsi non viene mai soddisfatto e ciò riflette la mancanza di interazioni oculari reciproche con gli altri.

Disturbo narcisistico di personalità in adolescenza Negli adolescenti con disturbo narcisistico si riscontra un alto grado di esibizionismo della sessualità ➔ i soggetti uscivano solo allo scopo di mostrarsi, scegliendo partner popolari, attraenti, più perfetti possibile; a volte sceglievano il meno desiderabile, come per risplendere a paragone con lui.

TEST PSICOLOGICI E VALUTAZIONE DIAGNOSTICA I test psicologici I test proiettivi possono validare in modo indipendente una diagnosi di disturbo narcisistico ➔ dal Child Apperception Test, ad esempio, emerge che: gli eroi sono incapaci, le figure paterne sono immature, incompetenti e buffoni, le figure materne risultano o accudenti o non protettive, mentre i pari sono indifferenziati o agiscono in parallelo. ↳ Inoltre, un elevato numero di risposte al Rorschach si correla con un atteggiamento oppositivo, alienato, che può condurre a scontri con gli altri nell’ambiente; rabbia e risentimento sono facilmente scatenati. Caratteristiche famigliari e dinamiche La dinamica e la struttura famigliare del caso di Matt (p.181) rivelano come sia la madre stessa la persona narcisistica che idealizza il bambino e non riconosce le sue vulnerabilità, oltre che a considerarlo come mezzo per soddisfare la propria autostima ➔ il bambino non può funzionare come una persona autonoma, né può sperimentarsi come tale. ↳ Il disturbo narcisistico può quindi essere percepito:

− Da una madre dipendente e insicura che vuole che il proprio bambino sia perfetto per aumentare la propria autostima.

− Da un padre che sembra incapace di affermare la propria autorità.

− Dall’intrusività genitoriale che non consente lo sviluppo del bambino nel senso del proprio corpo e del sé separato.

− Da genitori che non riescono a stabilire confini generazionali e trascurano il suo bisogno di superare l’onnipotenza infantile.

− Da genitori che non forniscono un feedback e non veicolano la loro disponibilità emotiva al bambino.

− Da genitori che sono riluttanti a criticare il comportamento del bambino per paura di ferire i suoi sentimenti.

− Da genitori che non fronteggiano il bambino quando si comporta senza rispetto.

Trattamento Lo scopo del trattamento nel caso del bambino è la trasformazione del narcisismo patologico del paziente in un normale narcisismo infantile o, nel caso di un adolescente, in un narcisismo normale ➔ nel fare ciò il terapeuta deve avere un background psicodinamico e una comprensione dei fattori legati allo sviluppo che entrano nella patologia. ↳ In questo modo, gli interventi possano essere focalizzati sul livello evolutivo del paziente oltre che sulla patologia di personalità.

• Terapia individuale Il trattamento psicoanalitico orientato all’insight con un minimo di 2-4 sedute alla settimana è raccomandabile ➔ gli obiettivi principali: ① Risolvere la grandiosità dell’egocentrismo ➔ i suoi tratti si dischiudono nel corso della relazione col terapeuta e quando sono identificati il paziente può confrontarsi con le proprie soluzioni disadattive e acquisire modalità alternative per soddisfare i propri bisogni di autostima e di considerazioni positive. ② Cambiare i meccanismi di difesa immaturi e patologici con meccanismi di coping di più alto livello ➔ i pazienti ricorrono generalmente alla scissione, al diniego, all’idealizzazione, al controllo onnipotente, all’identificazione proiettiva e alla svalutazione allo scopo di proteggere la propria grandiosità: queste difese indeboliscono le capacità dell’io e di conseguenza l’adattamento del paziente agli altri e all’ambiente. ③ Identificare e affrontare il bisogno di comprendere la propria depressionecaratterologica in termini di progressiva presa di coscienza che le proprie illusioni di autosufficienza, i risultati e le relazioni sono stati illusioni. ④ Lavorare su una relazione coi pari appropriata all’età ➔ il terapeuta deve portare alla luce la tolleranza e l’empatia del paziente in modo che le possa gestire senza essere il centro esclusivo dell’attenzione e possa riconoscere e mettere in atto la reciprocità negli scambi. ⑤ Risolvere l’ansia di separazione ➔ lavorare sulla grandiosità, sui meccanismi di difesa primitivi e sulle relazioni con i pari può aumentare l’autonomia e migliorare l’adattamento. Transfert narcisistici Il terapeuta deve lavorare con tatto per far sì che il bambino si renda conto degli svantaggi che gli vengono dal sostenere la propria grandiosità ➔ a questo scopo, il terapeuta può sottolineare i paradigmi che si svolgono nella relazione terapeutica, ad esempio:

− La tendenza del paziente a sentire di essere un gemello del terapeuta.

− I modi in cui elimina le differenze rispetto al terapeuta e che lo fanno sentire invidioso.

− Il bisogno di elicitare l’ammirazione incondizionata del terapeuta per magnificare la propria autostima. = Questi sono descritti come transfert narcisistici ➔ quando vengono elaborati col bambino in modo da farglieli vedere come forme distorte, illusorie e con svantaggi reali, di mettersi in rapporto con gli altri, il bambino può gradualmente abbandonare le sue relazioni immature, le difese o gli stili di coping.

Controtransfert L’efficacia della terapia può essere minacciata dal fatto che il paziente tende a provocare il rifiuto e il ritiro da parte del terapeuta messo davanti alla svalutazione, all’aggressività e all’invidia ➔ il terapeuta può sottomettersi alla grandiosità e al controllo del paziente cercando di placarlo anziché approcciare le interazioni problematiche. • Terapia di gruppo Il lavoro sulle dinamiche interpersonali può essere molto efficace per i giovani le cui competenze sociali siano gravemente disfunzionanti.

• Terapia famigliare Nella misura in cui le interazioni famigliari sostengono la patologia del paziente la terapia famigliare può essere una modalità utile di trattamento ➔ per esempio placandolo e sottomettendosi a lui, o al contrario, ritirandosi da lui con la svalutazione difensiva, l’idealizzazione e l’onnipotenza. ↳ Questa terapia può essere un’aggiunta produttiva in particolare se il paziente può essere visto individualmente una sola volta alla settimana.

CAPITOLO 9 – DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITÀ

È un pattern pervasivo di aggressività, inosservanza e violazione delle norme che deve manifestarsi dai 15 anni e comprendere tre elementi tra:

a) Incapacità a conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale. b) Disonestà e truffa verso gli altri ripetutamente. c) Impulsività o incapacità di pianificare. d) Irritabilità e aggressività. e) Mancanza di paura del pericolo. f) Irresponsabilità abituale. g) Mancanza di rimorso, sensi di colpa ed empatia.

Il soggetto deve avere almeno 18 anni e deve aver presentato un disturbo della condotta prima dei 15 anni.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE È importante distinguere i comportamenti antisociali in una varietà di sindromi diagnostiche dal disturbo di personalità antisociale vero e proprio o psicopatia, che include sia i tratti del DP narcisistico sia il dispiegamento di comportamenti delinquenziali antisociali ➔ Per fare ciò è necessario sapere che:

− I bambini antisociali sono incapaci di mantenere relazioni sociali, sono più aggressivi, hanno meno ansia e rispondono bene al trattamento.

− Un criterio importante è quello della socializzazione ➔ a tal proposito il DSM-III distingue tra aggressivo socializzato e aggressivo non socializzato.

È importante distinguere:

• Comportamenti antisociali manifesti (litigare, dare botte, urlare) ➔ rivelano un investimento emotivo negativo e sono associati a una varietà di comportamenti oppositori.

• Comportamenti antisociali latenti (bugie, furti) ➔ sono atti compiuti fuori dal monitoraggio degli adulti.

Eziologia È stata proposta una serie di fattori eziologici che interagiscono con elementi ambientali per produrre comportamenti antisociali persistenti ➔ tra le cause troviamo difetti nell’embriogenesi del cervello fetale, fattori prenatali legati all’abuso di droghe da parte della mamma e deficit perinatali legati alla nutrizione. ↳ La comorbilità del disturbo con i disturbi dell’apprendimento, l’iperattività e la mania, la schizofrenia, l’abuso di alcol e sostanze, la depressione e i disturbi d’ansia complica la situazione e prepara la cronicizzazione.

PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO I problemi comportamentali dei bambini con DPAS sono cronici e appaiono molto precocemente nell’infanzia alcuni genitori soffrono di burnout ➔ possono essere dediti e coinvolti oppure anche spaventati una paura dai loro bambini.

AGGRESSIVITÀ INTENZIONALE Il bambino antisociale pianifica il comportamento predatorio, per prendere alla sprovvista la vittima inconsapevole. ↳ Un comportamento frequente negli antisociali è la tortura di animali domestici; inoltre, la loro aggressività non è scatenata da collera o rabbia, ma viene accompagnata da indifferenza e ritiro, senza affetti positivi.

AMICIZIE I bambini antisociali hanno un modo particolare di stabilire amicizie ➔ possono essere coercitivi, controllanti e poco empatici con i pari; hanno buone competenze sociali ma pessime relazioni oggettuali; non hanno amicizie preferite, sono tutti intercambiabili; è facile che facciano amicizia con persone più grandi o addirittura anche anziani. IDENTIFICAZIONI D’ATTACCAMENTO E SUPER-IO Le storie relative allo sviluppo dei bambini con DPAS mostrano la loro incapacità a legarsi con gli altri ➔ emerge un’interferenza con la capacità di attaccamento: possono ad esempio aver sofferto di una grave trascuratezza. ↳ Nella valutazione è importante indagare riguardo ai loro pattern di attaccamento ai genitori, ai fratelli e agli altri, perché la qualità dell’attaccamento riflette i modelli operativi interni o rappresentazioni oggettuali ➔ in genere questi bambini hanno rappresentazioni oggettuali parziali, in modo che percepiscono le altre persone nei termini della loro dipendenza.

Le identificazioni dei giovani antisociali non si sviluppano in una capacità di internalizzare i valori e la morale dei genitori e delle norme sociali ➔ è stato proposto il termine di identificazioni adesive: descrivono il tipo di identificazione superficiale e a breve termine che si sfila via e che non è integrata nell’Io e nel Super-Io.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA E TEST PSICOLOGICI Durante le interviste faccia a faccia gli antisociali appaiono molto cortesi, socialmente competenti e attraenti ➔ il loro linguaggio e modo di parlare risulta tuttavia inventato, non autentico e distaccato, ma il parlare fluisce veloce e ininterrotto; hanno inoltre una straordinaria capacità di intuire i pensieri e i comportamenti dell’altro.

↳ Per quanto riguarda il controtransfert, i bambini con questo disturbo:

− Ha la sensazione di incontrare qualcuno come lui ➔ fa crollare la maschera, svelando la freddezza dei pensieri.

− Possono elicitare reazioni fredde da parte dell’adulto per mezzo di una minaccia diretta e per mezzo dei contenuti della comunicazione.

− Possono cercare di stabilire una famigliarità artificiale e intrusiva con un adulto che minimizzi le differenze di età, ruolo o autorità.

− Possono appropriarsi del ruolo dell’adulto, prendendo controllo dell’ambiente ➔ per questo motivo è anche difficile per il clinico empatizzare nei suoi confronti, in quanto si sente estraniato.

È inoltre possibile parlare di pseudo-insight ➔ quando il paziente riconosce alcuni aspetti del comportamento, ma non li modifica.

TRATTAMENTO La famiglia deve essere informata riguardo alla prognosi del disturbo antisociale di personalità, in modo da poter prendere le misure atte a prevenire l’abuso fisico dei fratelli, minacce omicide ai genitori e sfruttamento generale della famiglia ➔ in alcuni casi può essere richiesto il setting residenziale per proteggere il paziente dal suicidio e gli altri dal suo comportamento violento.

Interventi famigliari I genitori necessitano di un intenso sostegno per l’implementazione di misure speciali ➔ entrambi devono essere consapevoli della propensione del bambino a vittimizzarsi per assumere e sfruttare la posizione del “povero me”. ↳ I genitori del bambino si possono quindi trovare di fronte a diverse situazioni:

− Abuso dei fratelli ➔ la famiglia deve impegnarsi per evitare i contatti tra il soggetto e i fratelli, fino a quando questo non possa interagire in modo non aggressivo.

− Furto ➔ è importante che la restituzione di ciò che il bambino ha rubato avvenga in presenza del bambino, per far sì che questo abbia un impatto sul bambino.

− Segni di pentimento ➔ il bambino deve dare dimostrazione del pentimento. È quindi fondamentale trattare, soprattutto anche i bambini, in modo fermo ma coerente, ponendo limiti e confini in modo da contenere il comportamento antisociale.

Terapia di gioco Lavorando con bambini piccoli è importante facilitare l’incanalamento delle fantasie aggressive nel gioco e nel disegno e incoraggiare l’elaborazione dell’aggressività nella fantasia ➔ così si scoraggia la sua espressione in comportamenti aggressivi inaccettabili verso amici, pari o genitori.

Il tema della coscienza Uno degli obiettivi del trattamento è la ricostruzione della coscienza, del super-io, per ottenere un attaccamento al terapeuta nella piena consapevolezza dell’assenza di legate iniziale ➔ il fatto che questi bambini non traggano beneficio da ricompense o punizioni è un ostacolo. ↳ È inoltre importante: enfatizzare quello che il bambino fa senza focalizzarsi su quello che dice di aver fatto o non fatto; coltivato un atteggiamento di speranza realistica; dopodiché è possibile iniziare ad affrontare in un modo più formale gli aspetti narcisistici, la depressione, le angosce paranoidi psicotiche e le componenti sadiche. Trattamento istituzionale Il trattamento residenziale a lungo termine e la terapia di gruppo non si sono dimostrate efficaci nel caso di questi bambini ➔ questo perché il bambino/adolescente psicopatico impara le regole della cultura per usarle con il proponimento di truffare e manipolare lo staff. ↳ Un modello di trattamento in un setting istituzionale può essere quindi utile per contrastare la tendenza dei pazienti ad imparare una cultura dell’ospedale e a dire allo staff quello che si vuol sentire dire ➔ questo è l’unico trattamento che sembra avere una qualche razionale nei termini di mettere in causa le strutture della personalità antisociale per offrire al paziente la possibilità di riorganizzarsi in una maniera più adattiva.

CAPITOLO 10 – ORGANIZZAZIONE PSICOTICA DI PERSONALITÀ

Le caratteristiche di questa organizzazione comprendono la struttura sottesa alle sindromi psicotiche nella fase di remissione ➔ il paziente non mostra allucinazioni o deliri manifesti di modo che il clinico può aver accesso agli elementi necessari per la valutazione, ma esibisce comportamenti bizzarri, una restrizione delle interazioni che tradisce una psicosi paranoide.

• Questo cluster riguarda le personalità schizotipiche, paranoidi e ipomaniacali, che corrispondono alla schizofrenia, alla psicosi paranoide e alla psicosi maniaco-depressiva.

• Questa rappresentazione presenta una perdita dell’Io o del senso di me come agente ➔ la rappresentazione del sé può essere fusa con quella dell’oggetto così che non ci siano confini tra sé e oggetto.

• I meccanismi di difesa psicotici sono messi in atto per far fronte alle tipiche angosce psicotiche come la caduta senza fine e la paura di svuotarsi all’esterno ➔ il paziente può anche ricorrere alle seguenti difese: 1. Incapsulamento autistico. 2. Congelamento motorio. 3. Coartazione del pensiero e dell’affetto coerente con la sua visione della propria esperienza e del mondo come

un tunnel. 4. Frammentazione della realtà. 5. Deanimazione, trasformativo del nemico in un’entità non minacciosa. 6. Animazione di oggetti inanimati allo scopo di esercitare su di essi un controllo totale.

• Il paziente ha perso la sua capacità del test di realtà ➔ non solo è alla mercé delle esperienze allucinatorie e deliranti, ma non può tenersi separato dagli altri e non può distinguere gli oggetti animati da quelli inanimati.

Il DSM-IV raggruppa i disturbi schizotipico, paranoide e schizoide nel cluster A ➔ questi sono distinguibili dagli altri lungo due dimensioni: una illustra l’evitamento degli altri da parte del paziente e l’altra descrive i processi di pensiero.

− Questi pazienti dimostrano deficit nell’empatia, nell’assumere ruoli, nel comprendere la prospettiva dell’altro e nell’essere capaci di impegnarsi in un gioco interattivo e nella comunicazione con gli altri che risulti soddisfacente; le loro conversazioni e azioni possono risultare inappropriate, spesso non reagiscono positivamente.

− In particolare, i bambini/adolescenti con tali disturbi si distinguono dalle persone con altri disturbi di personalità per la qualità dei loro processi di pensiero e il loro stile comportamentale insolito.

DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITÀ Questo disturbo presenta (come quello schizoide) un isolamento sociale, una difettosa capacità di empatia, una difficoltà a comprendere le regole sociali, anomalie del linguaggio, del pensiero e della comunicazione, una voce monotona, un leggero disturbo del pensiero, sospettosità e idee di sopravvalutazione.

CLASSIFICAZIONE DEI SINTOMI Sono stati proposti diversi sistemi per organizzare i sintomi schizotipici: ❖ Tratti positivi (produttivi – sospettosità, idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero magico) VS tratti negativi

(deficit – affettività inappropriata, comportamento bizzarro, povertà di linguaggio) ➔ nell’adulto entrambi possono coesistere e tale suddivisione non identifica sottogruppi omogenei.

❖ Distorsioni cognitivo-percettive (linguaggio bizzarro, idee di riferimento, sospettosità, pensiero magico, illusioni) VS dimensione interpersonale/deficitaria (isolamento sociale, scarsi rapporti, ipersensibilità).

❖ Dimensione paranoide (pensiero magico, illusioni) VS dimensione interpersonale/deficitaria (isolamento, linguaggio bizzarro, scarsi rapporti).

CARATTERISTICHE INFANTILI Alcune ricerche suggeriscono che l’ansia sociale si sviluppi come una conseguenza della passività e dell’ipersensibilità che riducono le opportunità di socializzazione dei bambini ➔ i loro tratti li rendono anche maldisposti ad acquisire comportamenti atti al padroneggiamento delle sfide dell’età adulta nelle aree della sessualità, del lavoro, dell’autonomia e della separazione.

TRATTAMENTO I bambini di questa categoria possono essere trattati:

• Con la psicoterapia individuale ➔ può focalizzarsi sugli sforzi per migliorare la loro comprensione empatica, affrontando gli eventi che accadono durante le interazioni bambino/terapeuta.

• Con la psicoterapia di gruppo ➔ l’esposizione a compiti sociali consento di ricevere istruzione e di apprendere comportamenti interpersonali in un contesto interpersonale.

= Lo scopo dei due approcci è di aiutare l’individuo ad apprendere ad affrontare meglio i problemi sociali e a sviluppare risorse per neutralizzare o mitigare successive difficoltà interattive.

DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITÀ Il DSM-IV indica che questo disturbo inizia nella prima età adulta, ma che può apparire nell’infanzia con le qualità dell’isolamento, ansia sociale, scarsi risultati e ipersensibilità attribuite ai tre disturbi di personalità nel cluster A che include il DP paranoide ➔ richiede la soddisfazione di 4 o più dei seguenti criteri diagnostici:

a) Sospetta di essere sfruttato, danneggiato o ingannato. b) Dubitare senza giustificazione della lealtà di amici, conoscenti, colleghi. c) Fa difficoltà a confidarsi con gli altri per il timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro

di lui. d) Pensa ad un significato nascosto umiliante in un rimprovero. e) Porta costantemente rancore. f) Percepisce attacchi al proprio ruolo non evidenti. g) Sospettare continuamente del partner.

DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITÀ Il DSM-IV descrive questo disturbo come un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta ➔ questi soggetti mostrano poco interesse per l’intimità, sono indifferenti verso il sentirsi vicino agli altri, e non sembrano interessarsi del fatto se suscitano approvazione o critiche; inoltre, loro mostrano affettività coartata, appaiono freddi e riservati e hanno problemi ad esprimere la rabbia. ↳ È stata sottolineata la difficoltà a differenziare questi bambini da quelli che potevano essere diagnosticati come DP schizotipici o disturbo di Asperger ➔ una valutazione strutturale della personalità potrebbe permettere di definire l’organizzazione della personalità sottostante e le tecniche di neuroimaging potrebbero contribuire a delineare queste categorie cliniche.

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