Amenaza de parto prematuro. corionitis y Ruptura Prematura de membranas, Otro de Obstetricia. Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo
janpevi
janpevi31 de mayo de 2017

Amenaza de parto prematuro. corionitis y Ruptura Prematura de membranas, Otro de Obstetricia. Universidad Nacional Pedro Ruíz Gallo

PDF (291 KB)
16 pages
60Número de visitas
Descripción
Patologias implicadas en Prematuridad
20 Puntos
Puntos download necesarios para descargar
este documento
descarga el documento
Pre-visualización3 pages / 16

Esta solo es una pre-visualización

3 shown on 16 pages

descarga el documento

Esta solo es una pre-visualización

3 shown on 16 pages

descarga el documento

Esta solo es una pre-visualización

3 shown on 16 pages

descarga el documento

Esta solo es una pre-visualización

3 shown on 16 pages

descarga el documento

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 105

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 105-119

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Anabel Ochoa Prat Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Virgen del Camino Irunlarrea, 4 31008 Pamplona E-mail: anabelochoap@hotmail.com

RESUMEN Cuanto menor es la edad gestacional al nacer, ma-

yor es el riesgo de morbimortalidad perinatal y de mor- bilidad materna (aumento del número de cesáreas, me- tritis postparto). Es importante diagnosticar a tiempo una amenaza de parto prematuro (APP) para comenzar con el tratamiento tocolítico y conseguir una madura- ción pulmonar fetal eficaz. También es necesario dis- tinguir lo que es una verdadera de una falsa APP. Hay una alta incidencia de sobrediagnóstico y de sobretra- tamiento y es frecuente la hospitalización prolongada. Con las pruebas que informan sobre la modificación cervical y la dinámica uterina se puede establecer un diagnóstico certero que conlleve una conducta adecua- da. La identificación temprana y la prevención primaria no están tan desarrolladas como la actitud terapeútica, pero es importante tener en cuenta mecanismos para identificar pacientes de alto riesgo. Entre ellos están los antecendentes de parto pretérmino, signos y sín- tomas, modificación cervical, etc. La rotura prematura de membranas y la corioamnionitis conllevan riesgo de parto pretérmino si se producen en edades gestaciones tempranas.

Palabras clave.Parto prematuro. Fibronectina. Modifi- cación cervical. Rotura prematura de membranas. Co- rioamnionitis.

ABSTRACT The lower the gestational age at birth, the greater

the risk of perinatal morbidity and mortality and mater- nal morbidity (increase in the number of caesareans, postnatal metritis). It is important for there to be a ti- mely diagnosis of threatened preterm labour (TPL) in order to begin tocolytic treatment and to obtain effi- cient foetal pulmonary maturity. It is also necessary to distinguish between a true and a false TPL. There is a high tendency of overdiagnosis and overtreatment and prolonged hospitalisation is frequent. With cervical alteration and uterine dynamics tests it is possible to establish an accurate diagnosis that will result in sui- table management. Early identification and primary prevention are not as developed as the therapeutic at- titude, but it is important to bear in mind mechanisms for identifying high risk patients. They include antece- dents of preterm labour, signs and symptoms, cervical alteration, etc. Premature rupture of membranes and chorioamnionitis involve the risk of preterm labour if they occur in early gestational ages.

Key words. Preterm labour. Fibronectin. Cervical alte- ration. Premature rupture of membranes. Chorioamnio- nitis.

Amenaza de parto prematuro. Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis

Preterm labour. Premature rupture of membranes. Chorioamnionitis

A. Ochoa, J. Pérez Dettoma

A. Ochoa y otros

106 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

INTRODUCCIÓN

La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de contraccio- nes con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de gestación. Este hecho se debe asociar al menos a una de las siguientes circunstan- cias: modificación progresiva del cérvix y dilatación cervical ≥ a 2 cm y borramiento ≥80%.

La prevalencia del parto pretérmino es del 7-10%. Supone un 65% de muertes peri- natales y la principal causa de morbilidad neonatal.

El 80% de las consultas por APP no ter- minarán en un parto prematuro. Dos ter- cios de las APP no parirán en las siguien- tes 48 horas, y más de un tercio llegarán a término.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

No es una entidad clínica única. Con- fluyen una serie de etiologías y factores de riesgo diferentes que ponen en marcha el mecanismo de inicio del parto. Existen cau- sas maternas como una enfermedad sistér- mica grave, preeclampsia; causas uterinas; causas placentarias como placenta previa; causas del líquido amniótico como corio- amnionitis, causas fetales como sufrimien- to fetal agudo, etc1.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Cuando existe la sospecha de que un cuadro clínico orienta hacia una APP se deben tener en cuenta diferentes paráme- tros:

– Historia clínica: contracciones, pre- sión pélvica, dolor lumbar, hemorragia genital, aumento de flujo vaginal…

– Antecedentes personales y antece- dentes obstétricos.

– Exploración general: pulso, tensión arterial y temperatura.

– Estimación de la edad gestacional, a partir de la fecha de la última regla o la fecha probable de parto calculada en la ecografía de primer trimestre.

– Exploración genital con la finalidad de realizar:

• Especulospia para ver las condicio- nes del cuello uterino, el estado de las membranas amnióticas y la pre- sencia de hemorragia genital.

• Recogida de cultivo vagino-rectal para Estreptococo grupo B (EGB) y otros frotis y cultivos si fueran nece- sarios.

– Ecografía abdominal para visualizar número de fetos, estática fetal, esti- mar peso fetal y volumen de líquido amniótico y ver localización placen- taria.

– Analítica básica: hemograma, coagu- lación, bioquímica y sedimento de orina.

– Valorar realizar urocultivo previo a tratamiento con antibióticos si se de- cide ingreso de la paciente.

DIAGNÓSTICO

– Valoración de la dinámica uterina me- diante cardiotocografía externa o por palpación abdominal. No existe con- senso sobre el número de contraccio- nes necesarias para definir una APP pero generalmente se consideran: • 4 en 20/30 minutos o bien 8 en 60 minutos.

• Duración de más de 30 segundos de cada contracción.

• Palpables y dolorosas. Mediante la cardiotocografía externa

también se valora el bienestar fetal. Las contracciones de Braxton-Hicks existen en un gran número de embarazos que finali- zan a término la gestación. Es difícil dife- renciarlas de las contracciones que van a producir modificaciones cervicales.

– Cambios cervicales comprobados me- diante diferentes parámetros

Tacto vaginal

Se hace de forma previa para descartar anomalías de inserción placentaria y explo- rar vagina mediante especuloscopia por la posibilidad de encontrar la bolsa amniótica protuyendo a través de cérvix.

Se valora la dilatación, borramiento, po- sición, consistencia y altura de la presenta- ción (Tabla 1).

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 107

Tabla 1. Test de Bishop, valoración clínica del cuello.

0 1 2 3

Dilatación 0 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm

Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%

Posición Posterior Media Anterior

Consistencia Dura Media Blanda

Altura de la presenación -3 -2 -1/0 +1/+2

Si el cérvix aparece borrado >70% y/o dilatado de 2 cm o más, se considera diag- nóstico de APP al igual que un borramiento y dilatación cervical progresivas2.

La realización del tacto vaginal es subje- tiva y se puede perder mucha información. Hay una tasa de falsos positivos del 40%3.

Marcador ecográfico

La valoración del cuello uterino me- diante la ecografía transvaginal es un mé- todo más objetivo, reproductible y con un valor más predictivo.

Para tener una correcta reproductibili- dad de la ecografía transvaginal es necesa- rio:

– Magnificar la imagen del cérvix al 75% de la pantalla.

– El orificio cervical interno debe verse triangular o plano.

– Visualización del canal cervical en toda su longitud.

– El canal cervical debe estar equidis- tante del labio anterior y posterior.

– Realizar la ecografía con la vejiga vacía. – No hacer excesiva presión sobre el cérvix o fondo de saco.

– Practicar tres mediciones y tener en cuenta la menor de ellas.

– Medir el canal cervical residual. No me- dir el funnel pero tenerlo en cuenta así como la dilatación del canal (Fig. 1).

Figura 1. Ecografía de cérvix. Funnel.

A. Ochoa y otros

108 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

El borramiento cervical evoluciona en dirección cráneo-caudal. Hasta que los ori- ficios cervicales interno y externo se unen,

el cuello se va acortando y el canal cervical adopta diferentes formas. (Figs. 2 y 3).

Figura 2. Modificaciones del cérvix en la APP.

Una medición >30 mm tiene un eleva- do valor predictivo negativo para parto prematuro en mujeres sintomáticas. Ex- cluye el diagnóstico de parto pretérmi- no4-6. El punto de corte para discriminar la verdadera de la falsa APP es 25 mm. Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14 días. Un cérvix de 20-25 mm no siempre implica un parto prematuro, pero no pue- de excluirse4.

Figura 3. Funnel.

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 109

Marcador bioquímico

La fibronectina fetal es una glucoproteí- na producida por el corion. Está relaciona- da con la adherencia de la placenta y mem- branas a la decidua. La separación entre decidua y corion conlleva un aumento de esta glucoproteína en secreción cérvicova- ginal y esto reflejaría un comienzo espontá- neo de parto.

Es normal detectar la fibronectina en gestaciones menores de 20 semanas y ma- yores de 37 semanas. Está contraindicada en los siguientes casos:

– Rotura prematura de membranas o >3 cm de dilatación

– Cerclaje – Placenta previa y/o sangrado – Exploraciones o relaciones en < 24 ho- ras

Está indicada en4: – Mujeres sintomáticas entre 24-34 se- manas

– Dilatación <3 cm – Membranas íntegras Las mujeres con síntomas y signos de

APP y un test de fibronectina negativo (<50 ng/ml) tienen un riesgo de parto prematuro en las dos semanas siguientes menor al 1%. El valor predictivo negativo de esta prueba es muy elevado. Sirve más para descartar una APP que para confirmarla4.

Un test de fibronectina positivo tiene menos valor que una longitud de cérvix corta. El 30% de las pacientes con test positivo tendrá un parto pretérmino. La combinación de ambas pruebas para va- lorar el riesgo es mayor cuando la longi- tud cervical es <30 mm. Si la longitud de cérvix es <20 mm ya se considera una APP y no sería necesario realizar la prueba de fibronectina6.

Conducta a seguir7-8

Tras la evaluación clínica inicial7-8 y los parámetros indicados para el diagnóstico de APP se pueden diferenciar diferentes si- tuaciones (Figs. 4-6):

– Ausencia de contracciones y de mo- dificaciones cervicales. En este caso se dará el alta hospitalaria sin ningún tratamiento.

– Fase prodrómica. Se caracteriza por: contracciones uterinas con frecuencia de 4 en 20/30 minutos o superior y/o cérvix borrado en menos de 70% con dilatación cervical inferior a 2 cm. • Conducta inicial: reposo, hidrata- ción, evaluación del estado materno y del estado fetal.

• Revalorar tras 60-120 minutos con nueva exploración genital. Pueden ocurrir tres hechos:

1. Adinamia. Se descartaría una APP y se daría el alta a la paciente.

2. Exploración cervical similar y di- námica. En este caso se ingresará a la paciente manteniendo reposo durante 48 horas, evitando nuevas exploraciones. Si la paciente tiene factores de alto riesgo de parto pre- término (gestación múltiple, ante- cedente de parto prematuro…) es recomendable la maduración pul- monar fetal mediante corticoides. Si tras 48 horas: • no existe modificación cervical y desaparece la dinámica uterina se dará el alta hospitalaria a la pa- ciente y seguirá con el control de embarazo habitual.

• persisten los signos y síntomas, sin haber cambios cervicales, la paciente permanecerá en reposo 48 horas nuevamente.

• existe modificación cervical se tratará de una APP en fase activa.

3. Modificación cervical. Se conside- rará una APP en fase activa.

– En la fase activa es necesario va- lorar:

• Contracciones uterinas con fre- cuencia de 4 en 20/30 minutos o superior.

• Cérvix borrado en más de 70%, di- latación cervical igual o superior a 2 cm.

• Modificaciones cervicales progre- sivas.

La conducta en este caso se basa en re- poso, tratamiento tocolítico y maduración pulmonar fetal con corticoides. Es necesa- rio ponerse en contacto con el equipo de neonatología por si el tratamiento fuera in- eficaz y el parto se produjera en las próxi- mas horas. Respecto a la vía de parto se

A. Ochoa y otros

110 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

optará por la vía vaginal, excepto cuando la presentación sea de nalgas y el peso es- timado fetal menor de 1.500 gramos y/o la

edad gestacional menor de 32 semanas. En estos casos se realizará una cesárea elec- tiva.

Figura 4. Conducta ante una gestante con clínica de APP7-8.

Si con el tratamiento tocolítico desapa- rece la dinámica uterina y el cérvix no se modifica, se mantiene durante 48 horas y se interrumpe. Si no reaparecen las contrac- ciones el control de la gestación se hará de manera ambulatoria. Si reaparece la APP se iniciará el protocolo terapéutico.

Si hay ausencia de actividad uterina, pero el cuello uterino está modificado, podría tratarse de una incompetencia cer- vical. En este caso cabe la posibilidad de realizar un cerclaje de emergencia. La efi- cacia del cerclaje en mujeres con un cuello uterino acortado no ha sido claramente de- mostrada en estudios randomizados9-10. En

algún estudio observacional se ha podido comprobar que el grupo de mujeres con cerclaje tiene significativamente menos partos pretérmino por debajo de semana 32 que las mujeres con cuello uterino acor- tado y conducta expectante11. Debe indi- vidualizarse cada caso y no está indicado en mujeres con edad gestacional viable9,12. Está contraindicado si existe rotura pre- matura de membranas, parto inminente, corioamnionitis y malformaciones fetales incompatibles con la vida. En estos mo- mentos se están realizando estudios sobre la efectividad de la inserción de un pesario vaginal en pacientes con riesgo de parto espontáneo pretérmino13.

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 111

Figura 5. Conducta ante una APP en fase prodrómica7-8.

A. Ochoa y otros

112 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Figura 6. Conducta ante una APP en fase activa7-8.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento etiológico cuando se co- nozca la causa de la APP (infección vaginal o urinaria, corioamnionitis, rotura prematura de membranas…)

2. Reposo e hidratación. Su eficacia real parece dudosa y su uso rutinario, in-

cluso para la diferenciación de la ver- dadera amenaza de parto prematuro no se recomienda. El éxito de estas medidas puede ser debido a que son mujeres con falsas APP que se resol- verían sin tratamiento.

3. Tratamiento tocolítico8 (Tabla 2).

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 113

Tabla 2. Fármacos tocolíticos14.

Agente tocolítico

Dosis y administración Contraindicaciones Efectos secundarios Vigilar Comentarios

ßmimético Ritodrine *

- 4 ampollas en 500 ml de suero glucosado al 5%.

- Dosis inicial de 12 ml/hora, aumento 12 ml/hora cada 10-15 min hasta cese de dinámica o efectos secundarios

- Dosis máxima = 54 ml/hora

- Reducir la infusión con cese de dinámica (a los 60 min) y mantener 12 horas mínimo

- Arritmia cardiaca - Uso digital - Enfermedad cardiaca restrictiva

- Hipertiroidismo - Diabetes mellitus mal controlada

- Anemia severa

- Arritmia cardiaca, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipotensión, taquicardia

- Hiperglucemia, hipocaliemia, antidiuresis, alteraciones tiroideas

- Temblor, palpitaciones, nerviosismo, náuseas y vómitos, fiebre y cefalea.

- Perinatales: taquicardia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hicocalcemia, hemorragia intramentricular neonatal.

- Balance hídrico - Pulso (<140 pm) - Tensión arterial - Frecuencia respiratoria

- Auscultación pulmonar

- Electrolitos (K) - Glucosa

Su uso como tocolítico de elección ha disminuido a favor de otros fármacos. Por vía oral no tiene eficacia (ni de entrada ni como mantenimiento) *Aprobado en España para APP

Sulfato de Magnesio

4-6 g en bolo en 20 min, luego 2-3 g/ hora en infusión mantenimiento - Reducir la infusión al máximo con cese de dinámica y mantener 12-24 horas

- Niveles terapéuticos para tocolisis 5-8 mg/dl

- Si intoxicación debe usarse gluconato de calcio, 1 g intravenoso

- Miastenia gravis - Bloqueo cardiaco - Infarto reciente - Alteración renal

- Enrojecimiento facial, calores, sofocación, letargo, cefalea, náuseas

- Debilidad muscular, diplopia, sequedad bucal

- Edema pulmonar, fallo cardiaco

- Perinatales: depresión del sistema nervioso central, hipotonía profunda, disminución de frecuencia cardiaca fetal, anormalidades esqueléticas

- Frecuencia respiratoria

- Reflejos tendinosos - Magnesemia cada 2-4 horas

Los beneficios no compensan los efectos secundarios. NO asociar a bloqueantes del calcio No ha sido demostrada su eficacia como tocolítico

Bloqueantes del calcio Nifedipino

- 10 mg/20 min vía oral dosis ataque (4 dosis máximo), luego 10-20 mg cada 4-6 horas

- Máximo 120 mg/24 horas

- Enfermedad cardiaca (estenosis ao), enfermedad renal severa, hipotensión materna (<90/50)

- Enrojecimiento facial, cefalea, vértigo, náuseas, hipotensión transitoria

- Perinatales: no hay evidencia

- Tensión arterial Superior a los ß miméticos en meta-análisis. No hay estudios randomizados comparándolo con placebo o sin tratamiento

A. Ochoa y otros

114 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Agente tocolítico

Dosis y administración Contraindicaciones Efectos secundarios Vigilar Comentarios

Inhibidores de las Prostaglandinas Indometacina

- Dosis ataque 50-100 mg vía oral ó rectal, luego 25-50 mg/4-6 horas vía oral de mantenimiento

- Máximo 200 mg/24 horas

- Vía vaginal: 100 mg/12 horas. Es tan eficaz o más

- Enfermedad renal o hepática graves

- Ulcus gástrico - Asma inducido por fármacos

- Alteraciones coagulación o trombopenia

- Alergia a aspirina

- Nausea, pirosis, hemorragia digestiva

- Perinatales: oligohidramnios, cierre del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante

- Índice de líquido amniótico diario si terapia de >48 horas (suspender si <5)

- Índice de pulsatilidad del ductus (suspender si <2cm/seg)

Su eficacia está demostrada en estudios control randomizados y prospectivos. De primera elección en múltiples escenarios por su eficacia, uso vía oral y escasos efectos maternos. También de elección como 2º agente combinado si fracasa la monoterapia. No usar en > 32 semanas

Antagonistas de la oxitocina Atosibán *

- Bolo IV de 0,9 ml - 24 ml/h durante 3 horas

- 8 ml/h durante 3,5 horas

- 8 ml/h hasta 45 horas.

Se pueden repetir varios ciclos.

- Hipersensibilidad al producto

- Náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico, taquicardia

No precisa Eficacia comparable a Ritodrine con efectos secundarios mínimos. Mínimo impacto sobre resultados perinatales. * Aprobado en España para APP

Inhibidores de la ciclo- oxigenasa Sulindac

- 200 mg vía oral/12 horas durante 48 horas

- Las mismas que para la indometacina

- Alteración de la coagulación, trastornos gastrointestinales

- Perinatales: Contracción del ductus arterioso y disminución del líquido amniótico

- Igual que con la indometacina

La COX-2 está regulada en el segmento uterino, membranas ovulares y cérvix. Su inhibición selectiva puede ser más efectiva que la inhibición no selectiva por la indometacina

La decisión de tratar una APP de edad gestacional entre 22-24 semanas, se debe tomar conjuntamente con los padres tras informarles de los resultados neonatales y de las secuelas esperadas en cada caso, así como de las posibilidades de éxito.

No disminuye la frecuencia de parto pretérmino. Su principal objetivo es pro- longar la gestación al menos 24-48 horas para permitir la maduración pulmonar fetal con corticoides.

Contraindicaciones: – Corioamnionitis. – Hemorragia materna grave.

– Preeclampsia severa o eclampsia. – Trabajo de parto avanzado. – Muerte fetal intraútero. – Malformación fetal incompatible con la vida.

– Retraso de crecimiento intrauterino severo.

– Sospecha de pérdida de bienestar fetal. La elección del fármaco tocolítico debe

hacerse en función de los efectos secunda- rios. La eficacia útero-inhibidora es pareci- da en todos los fármacos. El tratamiento to- colítico de mantenimiento no ha mostrado ningún beneficio.

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 115

4. Corticoides14

Se debe administrar en gestantes de entre 24-34 semanas, con riesgo de parto pretérmino que no precisen extracción fe- tal urgente. El efecto máximo se consigue entre las 24 horas y los 7 días después de haber comenzado la administración. El tra- tamiento de menos de 24 horas también tiene efectos beneficiosos, ya que se aso- cia con una disminución de la mortalidad neonatal, distrés respiratorio y hemorragia intraventricular.

No existe evidencia para recomendar dosis repetidas de corticoides semanales en mujeres en las que persiste el riesgo de parto prematuro.

Están contraindicados si existe corio- amnionitis, feto muerto, malformación in- compatible con la vida, pérdida de bienes- tar fetal, desprendimiento de placenta, tu- berculosis o porfiria. La asociación de cor- ticoides con betamiméticos en gestaciones múltiples conlleva un riesgo aumentado de edema agudo de pulmón. En las gestantes diabéticas se incrementa el riesgo de des- compensación metabólica.

Pauta de administración: – Betametasona: 12 mg/24 horas, 2 do- sis i.m.; la 2ª dosis puede administrar- se a las 12 horas si se prevé que se va a desencadenar el parto. Es el corti- coide de elección.

– Dexametasona: 6 mg/12 horas, 4 dosis i.m.

5. Tratamiento antibiótico. Si existe rotura prematura de membra-

nas, vaginosis bacteriana o colonización por EGB se debe utilizar tratamiento anti- biótico específico. El uso rutinario de anti- bióticos en las APP no es eficaz.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La rotura prematura de membranas (RPM) consiste en la pérdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de líqui- do amniótico y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endo- cervical y la vagina. La prevalencia en gesta- ciones menores de 37 semanas es del 1-4 %.

La causa de la RPM es multifactorial al igual que la APP: tabaquismo, déficit de vi-

tamina C, sobredistensión uterina, hemorra- gia preparto… Pero sobre todo destacan:

– Parto pretérmino previo y/o antece- dente de RPM.

– Lesiones mecánicas como la amnio- centesis genética, fetoscopia y cercla- je cervical.

– Infección del tracto genital o intraam- niótica.

Según la localización la RPM se clasifica en:

– Rotura alta (persiste bolsa amniótica por delante de la presentación)

– Rotura baja (no hay bolsa amniótica por delante de la presentación)

En ambas ocasiones se actúa de la mis- ma manera, no hay diferencias de cara al tratamiento porque no se ha demostrado menor riesgo de infección en la rotura alta.

Según la edad gestacional se clasifica en ≤24 semanas, 24-34 semanas y ≥35 se- manas (esta clasificación es orientativa y depende de cada centro y de los resultados perinatales).

Diagnóstico

Anamnesis

Es importante descartar otros diagnós- ticos como son la incontinencia de orina o el aumento de flujo vaginal, los cuales pre- sentan una clínica similar y pueden condi- cionar actitudes erróneas.

Exploración física8-14

– Genitales externos: puede observarse salida de líquido amniótico a través de vagina, espontáneamente o con maniobra de Valsalva.

– Espéculo: para visualizar la salida de líquido amniótico a través del orifico cervical externo u objetivarlo en fon- do de saco vaginal posterior. Las ma- niobras de Valsalva también pueden ser útiles en este caso. Otra opción es dejar un tiempo a la paciente se- misentada con una compresa seca y revalorarla posteriormente. Se deben evitar los tactos vaginales. Sólo se ha- rán si es necesario valorar el índice de Bishop, sin introducir los dedos en el canal cervical.

A. Ochoa y otros

116 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Pruebas complementarias

– Determinación del pH del fondo de saco vaginal posterior. El pH vaginal en condiciones normales es ácido (4,5-5). El líquido amniótico tiene un pH básico (7-7,5). La presencia de lí- quido amniótico en vagina aumentará el pH, pudiendo alcanzar un valor > de 6,4. En este caso el papel de nitracina vira a azul. Los falsos positivos pue- den darse con la presencia de semen, sangre, vaginosis bacteriana, moco cervical o antisépticos.

– Cristalización en hojas de helecho del líquido amniótico. Al observar con microscopio óptico el líquido amniótico seco en un portaobjetos se ven formaciones en hojas de hele- cho. Darán falsos positivos la presen- cia de semen, sangre, moco cervical o antisépticos.

– PROM test. Permite la detección de IGFBP-1 (insulin-like growth factor bin- dingprotein-1). Esta sustancia está presente en líquido amniótico, no en vagina. Durante el examen vaginal con espéculo se toma la muestra con un hisopo del fondo de saco vaginal posterior durante 10-15 segundos. Puede existir un falso negativo si ha cesado la salida de líquido amniótico 12 horas antes de tomar la muestra. La presencia de sangre puede dar un falso positivo. No ocurre así con orina o semen.

– Test de fluoresceína. Consiste en la instilación intraamniótica de fluores- ceína mediante amniocentesis. Se co- loca una compresa en genitales exter- nos y se observa la presencia de co- lorante en la misma con luz de Word tras 30 minutos. Este hecho indicaría una RPM. Esta prueba debe realizar- se cuando se dude del diagnóstico y éste tenga implicaciones en la actitud obstétrica.

– Ecografía. Permite valorar el índice de líquido amniótico. La existencia de un oligoamnios no diagnosticado previa- mente podrá orientar hacia una RPM. Presenta falsos positivos (causas de oligoamnios diferentes a la RPM) y fal- sos negativos (RPM con cantidad de líquido amniótico normal).

Evaluación clínica inicial

– Confirmar la RPM con las pautas men- cionadas anteriormente: anamnesis, exploración física y pruebas comple- mentarias.

– Valoración del riesgo de inmadurez fetal. Es importante establecer con exactitud la edad gestacional.

– Las pacientes con feto viable y RPM deben hospitalizarse hasta el parto.

– Al ingreso es necesario hacer: • Control de temperatura y pulso cada 6 horas y de tensión arterial cada 8 horas.

• Comprobar bienestar fetal y existen- cia de actividad uterina mediante cardiotocografía.

• Valorar el riesgo de infección median- te una analítica de sangre con hemo- grama con recuento de serie blanca y roja y determinación de proteína C reactiva. Se realizarán tomas para cultivo vagino-rectal para EGB y uro- cultivo. Se pueden realizar también cultivos para chlamydias y gonoco- co del exudado endocervical.

• Valorar amniocentesis si existen du- das sobre la madurez pulmonar o infección amniótica.

– Si se evidencia corioamnionitis clíni- ca, abruptio placentae o compromiso fetal se debe finalizar la gestación de manera inmediata.

Tratamiento

– Reposo en cama. – Tratamiento antibiótico8. La profilaxis antibiótica ha demostrado retrasar el parto, disminuir el número de infec- ciones maternas, infecciones neona- tales, distrés respiratorio, secuelas neurológicas mayores y la mortalidad antenatal y neonatal. Por todas estas razones se recomienda su uso profi- láctico en el tratamiento expectante en la RPM pretérmino. Respecto al tipo de antibiótico a utilizar existen diferentes pautas propuestas y com- binaciones: • Ampicilina 2 g iv/6h + Eritromicina 250 mg iv/6h durante 48 horas, seguido de amoxicilina 500 mg vo/8h + Eritromici- na 250 mg vo/6h durante 5 días.

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 117

• Eritromicina 250 mg vo/6h durante 10 días.

• Eritromicina 250 mg iv/6h durante 24 horas, seguido de eritromicina 500 mg vo/6h hasta una semana.

• Ampicilina 1g iv/6h durante 24 horas, seguido de amoxicilina 500 mg vo/8h hasta una semana o hasta recibir el resultado negativo del cultivo vagi- no-rectal y de líquido amniótico.

La elección de alguna de estas pautas dependerá de la experiencia de cada cen- tro, así como de la sensibilidad de los mi- croorganismos prevalentes.

Si el cultivo de EGB es positivo el tra- tamiento antibiótico durante el manejo expectante debe durar al menos 7 días. La profilaxis antibiótica se debe repetir cuan- do se instaure el parto.

– Corticoides. Ver tratamiento con cor- ticoides en APP.

– Tratamiento tocolítico.Si se eviden- cia dinámica uterina o modificacio- nes cervicales en gestaciones con inmadurez pulmonar se utilizarán fármacos tocolíticos durante 48 ho- ras para permitir la administración de corticoides y antibióticos. No es conveniente utilizar indometacina debido a que puede enmascarar la fiebre.

Conducta a seguir

El protocolo que se presenta es el lleva- do a cabo en el Hospital Virgen del Camino (Fig. 7).

Figura 7. Conduta a seguir en la RPM. Protocolo de actuación del Hospital Virgen del Camino.

A. Ochoa y otros

118 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1

Gestación menor de 26 semanas (Gestación previable)

La probabilidad de supervivencia fe- tal es reducida y en caso de sobrevivir, las secuelas son muy elevadas. Esta edad gestacional corresponde con la formación de la fase canalicular del desarrollo pulmo- nar. El oligoamnios es un factor de riesgo añadido para la hipoplasia pulmonar15. Hay que informar a los padres de estos datos y hacerles partícipes de la decisión a tomar. Se debe individualizar en cada caso la deci- sión de finalizar la gestación o de intentar un tratamiento conservador con conducta expectante. Actualmente en algunos cen- tros y según el equipo de neonatología el límite para actuar de manera expectante ante una RPM son las 24 semanas.

Gestación entre 26 y 34 semanas

Conducta expectante. Iniciar madura- ción pulmonar fetal con corticoides tras descartar corioamnionitis o compromiso fetal y comenzar con antibioterapia profi- láctica. Si se evidencia una amenaza de par- to prematuro se administrarán fármacos tocolíticos durante 48 horas. Si se desen- cadena el parto se efectuará profilaxis de la infección por EBG si el cultivo es positivo o desconocido16. Si la RPM se produce en una gestante con cerclaje, se realizará la misma conducta retirando el cerclaje ante la sos- pecha de corioamnionitis o en semana 32. Algunos autores recomiendan su retirada a partir de semana 28.

Gestación entre 34 y 35 semanas

Conducta expectante. Se administrará antibioterapia profiláctica. Si se aprecian signos de corioamnionitis o compromiso fetal se finalizará la gestación. Si se instau- ra dinámica uterina se dejará evolucionar el parto, teniendo en cuenta la profilaxis para EGB si el cultivo ha sido positivo o si es desconocido.

Gestación 35 semanas

Si el cultivo para EGB es positivo se rea- lizará inducción de parto con profilaxis an- tibiótica. Si el cultivo para EGB es negativo

la pauta de actuación dependerá del Test de Bishop.

– Si es >7, se inducirá el parto al ingreso. – Si es 4-7, se mantendrá una conducta expectante durante 12 horas de BR. Si no se ha desencadenado el parto en este tiempo se inducirá con oxitoci- na.

– Si es <4 se utilizarán prostaglandinas E2 y tras 12 horas de BR se inducirá el parto con oxitocina.

Si el cultivo es desconocido y la edad gestacional está entre 35 y 37 semanas se iniciará profilaxis para EBG y se inducirá se- gún el test de Bishop. Si la gestación es ≤ 37 semanas se realizará una pauta de inducción según el test de Bishop comenzando con pro- filaxis para EGB tras 18 horas de BR.

CORIOAMNIONITIS

Se define como la presencia de gérmenes en el líquido amniótico (estéril en condicio- nes normales) que conllevará manifestacio- nes clínico-analíticas para la madre y/o para el feto. Es más frecuente cuando se asocia RPM en una gestación pretérmino.

Diagnóstico

– Clínico. Presencia de fiebre (≥37,8 °C) y al menos dos de los siguientes cri- terios17: • Taquicardia materna >100 lpm. • Taquicardia fetal >160 lpm. • Dolor uterino. • Líquido amniótico maloliente, féti- do.

• Leucocitosis materna > 15.000 leuco- citos/mm3, con desviación izquier- da.

– Analítica (realizar de forma sistemá- tica) • Hemograma: leucocitos >15.000 y desviación a la izquierda.

• Proteína C reactiva elevada. • Hemocultivo. El resultado tarda 48 horas y suele ser positivo en el 10% de las corioamnionitis.

– Comprobar bienestar fetal (realizar de forma sistemática). • Cardiotocografía basal no estresan- te. Un patrón no reactivo junto a ta-

AmeNAzA de pArtO premAturO. rOturA premAturA de membrANAS. COriOAmNiONitiS

An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 119

quicardia fetal puede ser un signo precoz de infección intraamniótica.

• Ecografía. La ausencia de movimien- tos respiratorios y de forma más tardía con ausencia de movimientos fetales y de tono fetal se asocian a corioamnionitis.

– Amniocentesis (opcional). Es un método invasivo que puede rea- lizarse si existen dudas con la clínica y las exploraciones complementarias. En el líquido amniótico se pueden de- terminar: • Recuento de leucocitos. Si >50 leuco- citos/mm3.

• Glucosa: <14 mg/dl. • Tinción de Gram. Si es positiva es diagnóstica, pero si es negativa no excluye. No identifica el Micoplas- ma.

• Cultivo de líquido amniótico. El re- sultado tarda unas 48 horas.

Tratamiento

Consiste en tratamiento antibiótico y finalizar la gestación. La administración de antibióticos debe ser terapéutica y no pro- filáctica. Pautas:

– Ampicilina, 2g/6h ev o penicilina, 5 mi- llones UI/6h ev + gentamicina, 1,5 mg/ Kg/8 h ó 7 mg/Kg de peso ideal/24 h.

– Clindamicina, 900 mg/8h ev +gentami- cina, 1,5 mg/Kg/8 h ó 7 mg/Kg de peso ideal/24 h en alérgicos a beta-lactámi- cos.

– Si se realiza parto por cesárea es con- veniente añadir postoperatoriamente clindamicina, 900/8h ev o metronidazol, 500 mg/8-12 h para cubrir anaerobios.

Los niveles séricos de ampicilina y gen- tamicina son máximos a las 2-6 h de su ad- ministración.

BIBLIOGRAFÍA   1.  Iams JD. Preterm birth. En: Gabbe SG, Niebyl

JR, SimpsonJL, eds. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 4thed. Philadelphia: Churchill and Livingstone, 2002: 755-826.

  2.  Hueston WJ. Preterm contractions in commu- nity settings: II. Predicting preterm birth in women with preterm contractions. Obstet Gynecol 1998; 92: 43-46.

  3.  KIng  JF, grant a, KeIrse mJ, CHalmers  I. Beta- mimetics in preterm labour: An overview of the randomized clinical trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 211-222.

  4.  Iams  JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003; 101: 402-412.

  5.  Crane Jmg, Van Den HoF F, armson Ba, lIston r. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: Singleton and twin gesta- tions. Obstet Gynecol 1997; 90: 357-363.

  6.  leItICH  H,  BrumBauer  m,  KaIDer  a,  egarter  C,  HussleIn P. Cervical length and dilation of the internal os detected by vaginal ultrasonogra- phy as markers for preterm delivery: A sys- tematic review. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1465-1472.

  7. Protocolos SEGO: Amenaza de parto prema- turo 2004.

  8.  martín  m,  CaBrIllo  e,  Carreras  e. Amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas. En: Urgencias en Ginecología y Obstetricia: Aproximación a la Medicina ba- sada en la evidancia. Cañete ML, Cabero L. Ed FISCAM, 2007: 128-129; 129-132; 134-135.

  9.  JoHnson  Jr,  Iams  JD. Cervical insufficiency. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.

10.  to ms, alFIreVIC Z, HeatH VC, CICero s, CaCHo  am, WIlIamson Pr et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1849-1853.

11.  DasKalaKIs  g,  PaPantonIou  n,  mesogItIs  s,  antsaKlIs a. Management of cervical insuffi- ciency and bulding fetal membranes. Obstet Gynecol 2006; 107: 221-226.

12. ACOG Practise Bulletin. Cervical insufficien- cy. Obstet Gynecol 2003; 102: 1091-1099.

13.  araBIn B, HalBesma Jr, YorK F, HüBener m, Van  eYCK  J. Is treatment with vaginal pessaries: an opcion in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003; 31: 122-133.

14.  lomBarDía PrIeto J, FernánDeZ PéreZ m. Amena- za de parto pretérmino. En: Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. 2nd ed. TEDEC MEIJI. Editorial médica Panameri- cana 2007: 376.

15.  tHomas mCelratH mD. Midtrimester preterm premature ruptura of membranas. En: Up- ToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2008.

16. Protocolos SEGO: Rotura prematura de mem- branas 2003.

17.  lomBarDía  PrIeto  J,  FernánDeZ  PéreZ m. Corio- amnionitis. En: Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. 2nd ed. TEDEC MEIJI. Editorial médica Panamericana 2007: 383-385.

comentarios (0)

No hay comentarios

¡Escribe tu el primero!

Esta solo es una pre-visualización

3 shown on 16 pages

descarga el documento