Auditoría a la calidad técnica de la historia clínica en el Hospital Susana López de Valencia, Tesis de Historia Clínica
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Auditoría a la calidad técnica de la historia clínica en el Hospital Susana López de Valencia, Tesis de Historia Clínica

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1

AUDITORÍA A LA CALIDAD TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E. PARA EL AÑO 2012

MARTA LUCÍA BASTIDAS MUTIZ

EMILCE BENAVIDES ORTEGA

JEINNER SANTIAGO MERA ESCOBAR

UNIVERSIDAD EAN

FACULTAD DE POSTGRADOS

ESPECIALIZACIÓN EN ADMINISTRACIÓN HOSPITALARIA

POPAYÁN

2013

2

AUDITORÍA A LA CALIDAD TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL

HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E. PARA EL AÑO 2012

MARTA LUCÍA BASTIDAS MUTIZ

EMILCE BENAVIDES ORTEGA

JEINNER SANTIAGO MERA ESCOBAR

TUTOR

CLARA IMELDA TORRES

UNIVERSIDAD EAN

FACULTAD DE POSTGRADOS

ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA Y GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD

POPAYÁN

2013

3

4

CONTENIDO

RESUMEN………………………………………………………………………………………17

ABSTRACT ................................................................................................................... 18

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 19

JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 21

OBJETIVOS .................................................................................................................. 23

Objetivo general ............................................................................................................ 23

Objetivos específicos ..................................................................................................... 23

1. MARCO INSTITUCIONAL ........................................................................................ 24

1.1. Reseña Histórica .................................................................................................... 24

1.2 Plataforma Estratégica ............................................................................................ 26

1.2.1 Misión .................................................................................................................. 26

1.2.2 Visión ................................................................................................................... 26

1.2.3. Valores Institucionales ......................................................................................... 27

1.2.4. Principios estratégicos ......................................................................................... 27

1.3. Portafolio de Servicios ........................................................................................... 28

1.4. Avances en el proceso de sistematización de la historia clínica ............................. 30

2.MARCO LEGAL Y NORMATIVO ........................................................................ 32

2.1. Ley 100 de 1993 ................................................................................................... 32

2.2. Resolución 2546 de 1998: .................................................................................... 32

2.3. Resolución 0365 de 1999: .................................................................................... 33

2.4. Resolución 1995 de 1999: .................................................................................... 33

2.5. Resolución 4144 de 1999: .................................................................................... 33

2.6. Resolución 1832 de 1999: .................................................................................... 33

2.7. Resolución 3374 de 2000: .................................................................................... 33

5

2.8. Decreto 1011 de 2006 ........................................................................................... 33

2.9. Resolución 1043 de 2006 ..................................................................................... 33

2.10. Resolución 1445 de 2006: .................................................................................... 34

2.11. Resolución 1446 DE 2006: ................................................................................... 34

2.12. Ley 1122 de 2007 ................................................................................................. 34

2.13. Resolución 2680 de agosto 11 de 2007: ............................................................... 34

2.14. Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. ................................................... 34

2.15. Resolución 123 de 2012: Modificatoria del artículo 2 de la Resolución 1445 de

2006, la cual adopta los Manuales de Estándares de Acreditación. .............................. 34

3.MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................... 35

3.1. Auditoría para el mejoramiento de la calidad .......................................................... 35

3.1.1. Conceptualización del modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de

la atención en salud ....................................................................................................... 35

3.1.2. Las etapas generales de la auditoría, con enfoque conceptual sistémico ........... 37

3.1.3. Autoevaluación para identificar los procesos objeto de la auditoría para el

mejoramiento de la atención en salud ........................................................................... 42

3.1.4. Definición de prioridades ..................................................................................... 42

3.1.5. Definición de la calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios

------------------------------------------------------------------------------------------------------------43

3.2. La historia clínica .................................................................................................. 44

3.2.1. Estado de salud ................................................................................................... 44

3.2.2. Equipo de salud ................................................................................................... 44

3.2.3. Historia clínica para efectos archivísticos ............................................................ 44

3.2.4. Archivo de gestión ............................................................................................... 45

3.2.5. Archivo central ..................................................................................................... 45

3.2.6. Archivo histórico .................................................................................................. 45

3.2.7. Características de la historia clínica .................................................................... 46

3.2.8. Obligatoriedad del registro ................................................................................... 47

3.2.9. Diligenciamiento .................................................................................................. 47

3.2.10. Apertura e identificación de la historia clínica .................................................... 47

3.2.11. Numeración consecutiva de la historia clínica ................................................... 48

6

3.2.12. Identificación del usuario ................................................................................... 48

3.2.13. Registros específicos ......................................................................................... 48

3.2.14. Anexos ............................................................................................................... 49

3.2.15. Obligatoriedad del archivo ................................................................................. 50

3.2.16. Custodia de la historia clínica ............................................................................ 50

3.2.17. Acceso a la historia clínica ................................................................................ 51

3.2.18. Retención y tiempo de conservación ................................................................. 52

3.2.19. Seguridad del archivo de las historias clínicas .................................................. 52

3.3. Importancia médico legal de la historia clínica ...................................................... 52

4.METODOLOGÍA ........................................................................................................ 55

4.1. Tipo de estudio ....................................................................................................... 55

4.2. Población y muestra .............................................................................................. 55

4.2.1. Población ............................................................................................................. 55

4.2.2. Muestra ................................................................................................................ 56

4.3. Criterios de inclusión ............................................................................................... 57

4.4. Criterios de exclusión ............................................................................................. 57

4.5. Instrumento ............................................................................................................. 57

4.6. Parámetros de evaluación ...................................................................................... 59

4.7. Indicadores de diligenciamiento de la historia clínica institucional ......................... 60

5. RESULTADOS .......................................................................................................... 62

5.1.CÁLCULO DE LA MUESTRA PARA CADA PROCESO ASISTENCIAL .............. 62

5.1.1 Consulta externa .................................................................................................. 62

5.1.2. Urgencias ............................................................................................................ 63

5.1.3. Cirugía ................................................................................................................. 64

5.1.4. Hospitalización .................................................................................................... 65

5.1.5. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) ................................................... 66

5.1.6. Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) .................................................. 67

5.2.HALLAZGOS DE LA AUDITORÍA ....................................................................... 68

5.2.1. Consulta externa ................................................................................................. 68

5.2.2. Cirugía ................................................................................................................. 78

5.2.3. Urgencias ............................................................................................................ 83

7

5.2.4. Hospitalización .................................................................................................... 97

5.2.5. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN) ................................................. 109

5.2.6. Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico (UCIP) ................................................ 122

5.3. Indicadores de adherencia al diligenciamiento de la historia clínica institucional –

ICONTEC .................................................................................................................... 135

CONCLUSIONES ........................................................................................................ 136

RECOMENDACIONES ............................................................................................... 138

BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 1391

8

LISTADO DE TABLAS

Tabla 1. Servicios Ambulatorios ------------------------------------------------------------------------ 28

Tabla 2. Servicios Hospitalarios ------------------------------------------------------------------------ 28

Tabla 3. Servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica ------------------ 29

Tabla 4. Programas especiales ------------------------------------------------------------------------- 30

Tabla 5.Parámetros de evaluación del diligenciamiento de la historia clínica HSLV

E.S.E. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 60

Tabla 6. Parámetros de cumplimiento ---------------------------------------------------------------- 61

Tabla 7. Número total de egresos para el proceso Consulta externa, 2011. --------------- 62

Tabla 8. Calculo de muestra aplicando muestreo probabilístico aleatorio sistemático

para el proceso de consulta externa, 2012. --------------------------------------------------------- 62

Tabla 9. Número total de egresos para el proceso de urgencias, 2011. -------------------- 63

Tabla 10. Número total de egresos por servicios de Urgencias, 2011. ---------------------- 63

Tabla 11. Cálculo de la muestra aplicando muestreo probabilístico aleatorio sistemático

del Proceso de Urgencias, 2012. ----------------------------------------------------------------------- 63

Tabla 12. Número total de egresos para el proceso de cirugía, 2011. ----------------------- 64

Tabla 13. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilístico aleatorio sistemático

para el proceso de Cirugía, 2012. ---------------------------------------------------------------------- 64

Tabla 14. Número total de egresos para el proceso de hospitalización, 2011. ------------ 65

Tabla 15. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilístico aleatorio sistemático

para el proceso de hospitalización, 2012.------------------------------------------------------------ 65

Tabla 16. Número total de egresos para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo

Neonatal (UCIN), 2011. ----------------------------------------------------------------------------------- 66

Tabla 17. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilístico aleatorio sistemático

para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), 2012. ----------------- 66

Tabla 18. Número total de egresos para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo

Pediátrico (UCIP), 2011 ----------------------------------------------------------------------------------- 67

9

Tabla 19. Calculo de la muestra aplicando muestreo probabilístico aleatorio sistemático

para el proceso de Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico (UCIP), 2012. ---------------- 67

Tabla 20. Consolidado de indicadores de adherencia al diligenciamiento de la historia

clínica institucional. -------------------------------------------------------------------------------------- 135

10

LISTADO DE GRÁFICAS

Gráfica 1. Misión HSLV E.S.E. ------------------------------------------------------------------------- 26

Gráfica 2. Misión HSLV E.S.E. -------------------------------------------------------------------------- 26

Gráfica 3. Valores institucionales HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------- 27

Gráfica 4. Principios estratégicos HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------- 27

Gráfica 5. Ciclo PHVA ------------------------------------------------------------------------------------- 41

Gráfica 6. Distribución porcentual de la calificación general de los registros clínicos.

Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 68

Gráfica 7. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los registros

clínicos. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. --------------------------------------------------- 69

Gráfica 8. Distribución porcentual del cumplimiento en el registro de datos de

identificación del usuario. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. ---------------------------- 70

Gráfica 9. Distribución porcentual del cumplimiento del registro por grupo de

antecedentes. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------- 71

Gráfica 10. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de conciliación

medicamentosa. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012. ----------------------------------------- 71

Gráfica 11. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de riesgos. Consulta

Externa. HSLV E.S.E. 2012. ----------------------------------------------------------------------------- 72

Gráfica 12. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de la anamnesis.

Consulta Externa. HSLV E.S.E. ------------------------------------------------------------------------ 73

Gráfica 13. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales.

Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 74

Gráfica 14. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de medidas

antropométricas. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------- 75

Gráfica 15. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del examen físico.

Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 75

11

Gráfica 16. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del análisis y plan.

Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 76

Gráfica 17. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del diagnóstico.

Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 76

Gráfica 18. Distribución porcentual del cumplimiento de las características de la historia

clínica. Consulta Externa. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------ 77

Gráfica 19. Distribución porcentual de la calificación general de los registros clínicos.

Cirugía. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------ 78

Gráfica 20. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los

registros clínicos. Cirugía. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------- 79

Gráfica 21. Distribución porcentual de la calificación del registro de descripción

operatoria. Cirugía. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------------------- 79

Gráfica 22. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del diagnóstico.

Cirugía. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------ 80

Gráfica 23. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones

médicas. Cirugía. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------------------- 81

Gráfica 24. Distribución porcentual del cumplimiento de las características de la de la

calidad del registro. Cirugía. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------- 82

Gráfica 25. Distribución porcentual de la calificación de los registros clínicos.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 83

Gráfica 26. Distribución porcentual general del cumplimiento de registros clínicos.

Urgencias. HSLV E.S.E. ---------------------------------------------------------------------------------- 84

Gráfica 27. Distribución porcentual de calificación general del diligenciamiento de

registros clínicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------- 85

Gráfica 28. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros

clínicos. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------------------- 86

Gráfica 29. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de datos de

identificación del usuario. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------- 87

Gráfica 30. Distribución porcentual del cumplimiento de registro de antecedentes.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 88

12

Gráfica 31. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de la conciliación

medicamentosa. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------- 89

Gráfica 32. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------- 90

Gráfica 33. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y

enfermedad actual. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------ 91

Gráfica 34. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 92

Gráfica 35. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de medidas

antropométricas. Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------------------- 93

Gráfica 36. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del examen físico.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 94

Gráfica 37. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de análisis y plan.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 94

Gráfica 38. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de diagnóstico.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------------- 95

Gráfica 39. Distribución porcentual de las características de la calidad del registro.

Urgencias. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------- 96

Gráfica 40. Distribución porcentual de la calificación de los registros clínicos en el

servicio. Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------- 97

Gráfica 41. Distribución porcentual general del cumplimiento de registros clínicos.

Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------------------- 98

Gráfica 42. Distribución porcentual de calificación general del diligenciamiento de

registros clínicos. Hospitalización. HSLV E.S.E 2012 ------------------------------------------- 99

Gráfica 43. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de registros

clínicos. Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------ 100

Gráfica 44. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de motivo de

consulta y enfermedad actual. Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------- 101

Gráfica 45. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales.

Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 102

13

Gráfica 46. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de medidas

antropométricas. Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------ 103

Gráfica 47. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del diagnóstico.

Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 105

Gráfica 48. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de indicaciones

médicas. Hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 ----------------------------------------------------- 106

Gráfica 49. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de la evolución clínica

por subprocesos de hospitalización. HSLV E.S.E. 2012 --------------------------------------- 107

Gráfica 50. Distribución porcentual de la calidad del registro. Hospitalización. HSLV

E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------------------------ 108

Gráfica 51. Distribución porcentual de la calificación general de los registros clínicos.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 109

Gráfica 52. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los

registros clínicos. UCIN HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------- 110

Gráfica 53. Distribución porcentual del cumplimiento en el registro de datos de

identificación del usuario. UCIN. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------- 111

Gráfica 54. Distribución porcentual del cumplimiento en el registro de antecedentes.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 112

Gráfica 55. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 112

Gráfica 56. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de conciliación

medicamentosa. UCIN. HSLV E.S.E. 2012-------------------------------------------------------- 113

Gráfica 57. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIN.

HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 114

Gráfica 58. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta

y enfermedad actual. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------- 115

Gráfica 59. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------------------------------ 116

Gráfica 60. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de medidas

antropométricas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------ 117

14

Gráfica 61. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del examen físico.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 118

Gráfica 62. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del análisis y plan.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 118

Gráfica 63. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del diagnóstico. UCIN.

HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 119

Gráfica 64. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones

médicas. UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 120

Gráfica 65. Distribución porcentual de la calidad del registro. UCIN. HSLV E.S.E. 2012

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 121

Gráfica 66. Distribución porcentual de la calificación de los registros clínicos. UCIP.

HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 122

Gráfica 67. Distribución porcentual del cumplimiento del diligenciamiento de los

registros clínicos. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------ 123

Gráfica 68. Distribución porcentual del cumplimiento en el registro de datos de

identificación del usuario. UCIP. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------- 124

Gráfica 69. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de antecedentes. UCIP

HSLV E.S.E. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 125

Gráfica 70. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de conciliación

medicamentosa. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 -------------------------------------------------------- 126

Gráfica 71. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de los riesgos. UCIP.

HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 127

Gráfica 72. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de motivo de consulta y

enfermedad actual. UCIP. HSLV E.S.E. ------------------------------------------------------------ 128

Gráfica 73. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de signos vitales.

UCIP. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------------------------------ 129

Gráfica 74. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de medidas

antropométricas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012. ------------------------------------------------------ 130

Gráfica 75. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del examen físico.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 131

15

Gráfica 76. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del análisis y plan.

UCIN. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------------------- 131

Gráfica 77. Distribución porcentual del cumplimiento del registro del diagnóstico. UCIP.

HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 132

Gráfica 78. Distribución porcentual del cumplimiento del registro de las indicaciones

médicas. UCIP. HSLV E.S.E. 2012 ------------------------------------------------------------------ 133

Gráfica 79. Distribución porcentual del cumplimiento de la calidad del registro. UCIP.

HSLV E.S.E. 2012 ---------------------------------------------------------------------------------------- 134

16

LISTADO DE ANEXOS

Anexo 1. Lista de verificación del cumplimiento del registro de la historia clínica ----- 140

17

RESUMEN

La Historia Clínica es el elemento clave para el ejercicio profesional del equipo de

salud, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como guía en el manejo

clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis

retrospectivo del desempeño de los profesionales de salud. La auditoría de la calidad

técnica de la historia clínica para el Hospital Susana López de Valencia E.S.E. es de

especial importancia para la Gerencia y alta dirección de la institución en aras de dar

respuesta al cumplimiento de los estándares de habilitación relacionados con la historia

clínica y registros asistenciales, así como también el cumplimiento de los estándares de

acreditación, en donde específica la auditoría sistemática y periódica a la calidad de

forma y contenido de los registros clínicos. El estudio tiene como objetivo evaluar la

calidad técnica del registro dentro de la historia clínica por parte del personal médico en

todos los procesos asistenciales de la institución. Se trata de un estudio descriptivo de

corte transversal retrospectivo. Se determinaron tres pautas para la evaluación de la

calidad del registro de la historia clínica en cada proceso asistencial de la institución:

Datos de identificación del usuario, registros específicos de la atención y la calidad del

registro. Son resultados del estudio, que el servicio que presenta mayor adherencia al

diligenciamiento de la historia clínica es cirugía con un 82%, seguido del proceso de

urgencias 67%. Consulta externa, representa el servicio con menos adherencia al

diligenciamiento de la historia clínica, con un 54%.

18

ABSTRACT

The clinical history is the key to practice health team, both from the standpoint of

care-it acts as a guide to the clinical management of the patient-as from the researcher

and teacher, allowing retrospective analysis of the performance of health professionals.

The audit of the technical quality of medical records for Susana López de Valencia

Hospital ESE is especially important for management and senior management of the

institution in order to respond to compliance standards related enabling medical history

and care records, as well as compliance with accreditation standards, where the audit

specific systematic and regular quality form and content of clinical records. The study

aims to assess the technical quality of the record within the medical record by the

medical staff for all the care processes of the institution. This is a descriptive cross-

sectional study retrospective. There were three guidelines for assessing the quality of

clinical history log each institution care process: user identification data, specific records

of care and the quality of the record. Results of the study are that the service has

greater adherence to filling out medical history is surgery with 82%, followed by 67%

emergency process. Outpatient service represents less adherence to filling out medical

history, with 54%.

19

INTRODUCCIÓN

La evaluación de la calidad de la atención médica a través del registro en la historia

clínica, es desde hace tiempo una preocupación para las gerencias de las IPS, en el

ejercicio de la administración hospitalaria, la dirección y organización de las mismas.

Existe una relación directa entre la calidad de la atención prestada y la calidad del

registro de las Historias Clínicas. Desde hace muchos años al personal asistencial y las

autoridades de los establecimientos asistenciales han dedicado esfuerzos al

ordenamiento de la Historias Clínicas. Se le pide a todo el equipo asistencial la mejor

calidad de ese documento que, es la única forma que hay para analizar la evolución de

una enfermedad, además de las ventajas administrativa y médico legales que tiene.

Quién lee una historia clínica puede evaluar qué clase de atención recibe el paciente.

De ahí que el primer comité que se crea en la mayoría de las IPS sea el de historias

clínicas.

La gestión de calidad debe ser encarada con criterio de equidad y de justicia. Existe

una innumerable variedad de métodos que se emplean para la auditoria. Muchos de

estos son correctos, pero deben ser utilizados con rigor científico y ético, dejando de

lado otras consideraciones, para tender al mejoramiento de la calidad de atención

médica. Hay muchos modelos de historia clínica pero lo fundamental es que esté

correctamente elaborada, contenga los datos que realmente son utilizados en el

20

transcurso de la internación y después del egreso, que se consigne correctamente la

atención de enfermería y otros departamentos técnicos, que no existan traslocaciones

en la historia clínica digital. Así elaboradas son útiles y sirven al establecimiento y a los

profesionales que en él trabajan, como servirán a la justicia toda vez que sea requerida

su intervención.

La Historia Clínica es el elemento clave para el ejercicio profesional del equipo de

salud, tanto desde el punto de vista asistencial –pues actúa como guía en el manejo

clínico del paciente- como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis

retrospectivo del desempeño de los profesionales sanitarios.

La Historias Clínicas se puede definir como un documento donde se recoge la

información que procede de la práctica clínica relativa al individuo y donde se resumen

todos los procesos a que ha sido sometido.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) es un conjunto de

formularios normativos, gráficos y de ambas formas en los cuales se registran en forma

detallada y ordenada las observaciones y hallazgos relacionados con la salud de una

persona. Estos registros constituyen la base para la toma de decisiones médicas en el

diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud y permiten su evaluación.

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JUSTIFICACIÓN

La auditoría de la calidad técnica de la historia clínica para el Hospital Susana López

de Valencia E.S.E. es de especial importancia para la Gerencia y alta dirección de la

institución en aras de dar respuesta al cumplimiento de los estándares de habilitación

relacionados con la historia clínica y registros asistenciales, así como también el

cumplimiento de los estándares de acreditación (al encontrarse actualmente en este

proceso), específicamente el estándar 148 del grupo de estándares de gerencia de la

información, en donde específica que los registros clínicos, bien sea en medio físico o

electrónico, se les debe garantizar la calidad, la seguridad, la accesibilidad y la

confidencialidad de los mismos, incluyendo la auditoría sistemática y periódica a la

calidad de forma y contenido de los registros clínicos.

Al medir la trazabilidad de la auditoría de las historias clínicas y determinar los

principales hallazgos en el diligenciamiento de las mismas, no se encontró resultados

para el año 2012, siendo necesario realizar un estudio retrospectivo y contar de esta

manera con resultados tangibles frente a los cuales poder comparar la auditoría que va

corrida del año.

Al realizar la auditoría de las historias clínicas, se pretende conocer la calidad de los

servicios que se prestan, formular proyectos y sugerencias para mejorarlos, y conocer

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las condiciones en que se desarrolla el trabajo profesional, partiendo de las dos

acciones que posee la auditoría: acción correctiva y acción preventiva.

La acción correctiva, definida como toda acción que, en el marco de la mejora

continua de la calidad del servicio de salud, apunta a corregir una no conformidad

específica. Es posible que una no conformidad no pueda ser revertida en el corto plazo;

sin embargo, la acción correctiva contempla la verificación periódica de los avances por

revertir la no conformidad. Toda acción correctiva deberá ser planificada y programada

en función a la envergadura de la no conformidad, estableciéndose los plazos e

indicadores necesarios a los fines de revertir anomalías.

La acción preventiva, definida como toda acción que, en el marco de la mejora

continua de la calidad de servicio de salud, tiene como objetivo plantear uno o varios

mecanismos alternativos para evitar que una no conformidad hallada se vuelva a

presentar en lo sucesivo.

La auditoría debe ser considerada desde este punto de vista como una herramienta

de la gestión de calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial

que impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población,

fundamentada en dos pilares: el mejoramiento continuo y la atención centrada en el

usuario.

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OBJETIVOS

Objetivo general

Evaluar la calidad técnica del registro dentro de la historia clínica por parte del

personal médico en todos los procesos asistenciales del Hospital Susana López de

Valencia E.S.E. durante el año 2012.

Objetivos específicos

 Diseñar un instrumento que permita evaluar de forma objetiva el registro dentro de la

historia clínica asistencial.

 Determinar el grado de cumplimiento del registro de la historia clínica para cada

proceso asistencial.

 Medir la adherencia al diligenciamiento de la historia clínica institucional para cada

proceso asistencial a través de los indicadores establecidos por el ICONTEC.

 Identificar las principales fallas en el diligenciamiento de la historia clínica.

24

1. MARCO INSTITUCIONAL

1.1 Reseña Histórica

El Hospital Susana López de Valencia,

funciona en instalaciones construidas

desde los años de 1950 y que en términos

generales, se resume así: Con la Ley 27

de 1947 se determina la construcción de

obras para atender pacientes de

tuberculosis; para el departamento del

Cauca se incluyeron 3 hospitales sanatorios que estarían ubicados en Popayán,

Santander de Quilichao y el Bordo. Con fecha 30 de septiembre de 1952, la alcaldía de

Popayán mediante Decreto No. 97 destinó un lote de terreno para la construcción del

Hospital de tuberculosos y se hizo la cesión a título gratuito para la Nación en cabeza

del entonces Ministerio de Higiene.

El 15 de marzo de 1957 se inicia la construcción del citado Hospital, iniciando sus

labores con ese fin a finales de 1964, cuando se trasladan los enfermos del pabellón de

San Roque del Hospital Universitario San José al nuevo Hospital de Vías Respiratorias,

el cual hacía parte de la Regional Centro, conformada al amparo de los Decretos 056 y

350 de 1975 expedidos por el gobierno nacional para dar inicio al proceso de

regionalización del sector salud, estableciendo los niveles de dirección que dieron

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origen a la Unidad Regional Centro en el departamento del Cauca. En 1977 empieza en

el Hospital la atención de consulta externa aunque conservando su carácter de

Institución dedicada a la atención de pacientes tuberculosos. Posteriormente con una

evaluación de quinquenio (1979-1983) se revelan cifras bajas de pacientes

hospitalizados y consulta ambulatoria con tendencia a la disminución y con el

inconveniente de no renovación de dotación por esos años y para esas atenciones. En

el año de 1983, la ciudad vive el terremoto y afecta las instalaciones del Hospital; las

áreas más afectadas en esa ocasión fueron consulta externa, administración y

urgencias, motivo por el cual se inicia estudio y posterior construcción del área de

urgencias que actualmente tiene el Hospital. Además se incluye al Hospital en el

programa de reconstrucción de la infraestructura sanitaria del Cauca a través del

convenio ISS-Gobierno Nacional. En 1989 mediante Resolución 3371 del 29 de

diciembre, se expiden los estatutos y su conversión en Hospital General. Por ordenanza

001 de 1995 y en cumplimiento de la ley 100 de 1993 se crea como un Establecimiento

Público del orden descentralizado, dotado de Personería Jurídica, autonomía

administrativa y patrimonio independiente para

prestar servicios de salud en el segundo nivel de

atención. La denominación original se cambia por

la de Hospital Susana López de Valencia – ESE.,

en memoria de la esposa del presidente Guillermo

León Valencia.

Entre los años 2008 y 2010 se diseña y construye el edificio de Unidad Materno-

Infantil -UMI, con el fin de prestar servicios de salud a la población infantil. Al año 2013

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