Clasificacion y analisis de las Anemias, Otro de Medicina. Universidad Mayor
CristianBS90
CristianBS9014 de junio de 2017

Clasificacion y analisis de las Anemias, Otro de Medicina. Universidad Mayor

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manifestaciones clínicas, exámenes complementarios, etiología y tratamiento de las anemias
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Aproximación al niño con anemia

Autor: Claudio Sandoval, MD

Editores de la sección: Donald H Mahoney, Jr, MD Martín I Lorin, MD

Editor secundario: Carrie Armsby, MD, MPH

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: Mar 2017 | En este tema se actualizó por última vez: Jun 04 de 2015.

INTRODUCCIÓN - El enfoque de la anemia en el paciente pediátrico se revisa aquí. Se incluyen los temas pertinentes relacionados con la historia y examen físico, el estudio inicial de laboratorio, métodos para la clasificación de la anemia, y algoritmos diseñados para ayudar al diagnóstico guía.

Un enfoque sistemático para el examen de la frotis de sangre periférica y la médula ósea se examina por separado. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica" y "Evaluación de los frotis de aspirado de médula ósea" .)

DEFINICIÓN DE ANEMIA - La anemia puede ser definida como una reducción en glóbulos rojos masa o hemoglobina de la sangre concentración (RBC). En la práctica, anemia más comúnmente se define por las reducciones en uno o ambos de los siguientes:

●Hematocrito (HCT) - El hematocrito es el volumen fraccional de una muestra de sangre entera ocupada por los glóbulos rojos, expresada como un porcentaje. Como un ejemplo, el HCT normal en un 6 edad del niño a 12 años es de aproximadamente 40 por ciento. ●La hemoglobina (HGB) - Esta es una medida de la concentración de la hemoglobina pigmento RBC en sangre total, expresado como gramos por 100 ml (dL) de sangre entera. El valor normal de HGB en un niño de 6 a 12 años es de aproximadamente 13,5 g / dl (135 g / L) .

Los rangos normales de HGB y HCT varían sustancialmente con la edad, raza y sexo ( tabla 1 ). El umbral para definir la anemia es un HCT o HGB en o por debajo del 2,5 º percentil para edad, raza y sexo.

Características de los pacientes - Las causas de la anemia en los niños varían en función de la edad de presentación, el sexo, la raza y la etnicidad.

La edad del paciente - La edad del paciente es importante tener en cuenta porque los valores normales de hematocrito (HCT) y hemoglobina (HGB) varían enormemente con la edad, y debido a diferentes causas de anemia presente en diferentes edades ( tabla 1 ):

Desde el nacimiento hasta los tres meses - La causa más frecuente de anemia en los niños pequeños es "anemia fisiológica", que se produce en aproximadamente seis a nueve semanas de edad. La eritropoyesis disminuye drásticamente después del nacimiento como resultado del aumento de la oxigenación de los tejidos y una reducción de la producción de eritropoyetina [ 1,2 ]. En los recién nacidos a término sanos, los niveles de hemoglobina son altos (> 14 g / dL) en el nacimiento y después disminuir rápidamente, alcanzando un nadir de aproximadamente 11 g / dl a las seis a nueve semanas de

edad, que se llama "anemia fisiológica de la infancia" ( también llamado el "nadir fisiológica") ( figura 1 ) [ 3,4 ]. Anemia patológicos en los recién nacidos y los niños pequeños se distingue de la anemia fisiológica por cualquiera de los siguientes [ 1 ]:

•Anemia (HGB <13,5 g / dl) dentro del primer mes de vida •Anemia con un menor nivel de HGB que se ve típicamente con anemia fisiológica (es decir, <9 g / dL) •Los signos de hemólisis (por ejemplo, ictericia, ictericia de la esclerótica, u orina oscura) o síntomas de anemia (por ejemplo, irritabilidad o falta de apetito)

Las causas comunes de anemia patológica en los recién nacidos incluyen la pérdida de sangre, enfermedad hemolítica inmune (es decir, Rh o incompatibilidad ABO), infección congénita, la transfusión de gemelo a gemelo, y la anemia hemolítica congénita (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD] deficiencia) ( algoritmo 1 ). Hiperbilirrubinemia en el período neonatal sugiere una etiología hemolítica; microcitosis al nacer sugiere la pérdida de sangre intrauterina crónica o talasemia. En comparación con los recién nacidos a término, lactantes prematuros nacen con menor HCT y HGB, tienen vida más corta de glóbulos rojos (RBC), y han deteriorado la producción de eritropoyetina debido a la función hepática inmadura [ 1 ]. De ahí que la disminución de la producción de glóbulos rojos se produce antes del nacimiento y es más severa que la anemia que se observa en recién nacidos a término. Esto se conoce como "anemia del prematuro" y se discute en detalle por separado. (Ver "La anemia del prematuro" .) ●Los bebés tres a seis meses - La anemia se detecta en tres a seis meses de edad sugiere una hemoglobinopatía. La deficiencia nutricional de hierro es una causa probable de la anemia antes de la edad de seis meses en recién nacidos a término. (Ver "Diagnóstico de trastornos de células falciformes" y "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la talasemias" ). ●Los niños pequeños, niños y adolescentes - En los niños pequeños, niños mayores y adolescentes, adquieren causas de anemia son más probables, en particular la anemia por deficiencia de hierro. La detección de la anemia por deficiencia de hierro se recomienda en todos los niños entre los 9 y 12 meses de edad. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico", en la sección '' recomendaciones de cribado .)

Sex - Algunas causas hereditarias de anemia son ligada a X (por ejemplo, deficiencia de G6PD y la anemia sideroblástica ligada a X), y se presentan más comúnmente en varones. En las niñas postmenárquicas, sangrado menstrual excesivo es una causa importante de anemia. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa", sección 'Epidemiología' y "Sangrado uterino anormal en adolescentes: Evaluación y enfoque para el diagnóstico", sección 'sangrado menstrual excesivo' y "Causas y fisiopatología de la anemias sideroblásticas", sección sobre 'anemia sideroblástica ligada al cromosoma X (ALAS2 mutación)' ).

La raza y la etnicidad - La raza y el origen étnico son útiles para guiar el estudio diagnóstico de hemoglobinopatías y enzimopatías (por ejemplo, deficiencia de G6PD). La hemoglobina S y C son más frecuentes en poblaciones negras e hispanas; síndromes de talasemia son más comunes en personas de ascendencia mediterránea y del sudeste asiático; La deficiencia de G6PD es más común entre los judíos, los filipinos, griegos, sardos, kurdos, y las poblaciones negras sefardíes [ 1 ]. (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias" y "Diagnóstico de trastornos de células falciformes" ).

EVALUACIÓN

Historia - La evaluación de un niño con anemia comienza con una historia completa. El grado de los síntomas, historial médico pasado, historia familiar, historia dietética, y la historia evolutiva puede proporcionar pistas importantes para la causa de la anemia ( tabla 2 ):

Los síntomas - Caracterización de los síntomas ayuda a dilucidar la gravedad y cronicidad de la anemia y puede identificar a los pacientes con pérdida de sangre o etiologías hemolíticas:

•El inicio y la gravedad de los síntomas - Los síntomas comunes de la anemia incluyen letargo, taquicardia y palidez. Los bebés pueden presentar irritabilidad y mala ingesta oral. Debido a las capacidades de compensación del cuerpo, pacientes con anemia crónica pueden tener pocos o ningún síntoma en comparación con aquellos con anemia aguda en los niveles de hemoglobina (HGB) comparable. •Los síntomas de hemólisis - Cambios en el color de la orina, ictericia escleral, o ictericia puede indicar la presencia de un trastorno hemolítico. Los episodios hemolíticos que se producen sólo en hombres de la familia pueden indicar la presencia de un trastorno ligado al sexo, tales como deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). (Ver "Descripción general de anemias hemolíticas en niños" y "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa", sección en 'Las manifestaciones clínicas' ). •síntomas hemorrágicos - Preguntas específicas relacionadas con el sangrado del tracto gastrointestinal, incluyendo cambios en el color de las heces, la identificación de la sangre en las heces, y la historia de los síntomas intestinales, debe ser revisada. Epistaxis graves o crónicos también pueden resultar en anemia por pérdida de sangre y la deficiencia de hierro. En las adolescentes, la historia menstrual se debe obtener, incluyendo la duración y la cantidad de sangrado. Epistaxis severas y / o menorragia deben plantear la sospecha de un trastorno de la coagulación subyacente [ 5 ]. En los pacientes que presentan síntomas de hemorragia gastrointestinal, es importante determinar si hay una historia familiar de la enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos intestinales, cáncer colorrectal, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedad de von Willebrand, trastornos plaquetarios, o hemofilia. (Véase "Aproximación a la hemorragia gastrointestinal alta en los niños" y "Evaluación de la epistaxis en niños" y "Aproximación al niño con síntomas de sangrado" y "Sangrado uterino anormal en adolescentes: Evaluación y enfoque para el diagnóstico", sección 'Historia' . )

Antecedentes médicos - El historial médico debe centrarse en la caracterización de episodios anteriores de la anemia y la identificación de condiciones médicas subyacentes:

•la historia del nacimiento - El nacimiento y la historia neonatal deben incluir la edad gestacional, la duración de la hospitalización de nacimiento, y la historia de la ictericia y / o anemia en el período neonatal. Los resultados de evaluación del recién nacido (que normalmente incluye la detección de la enfermedad de células falciformes) deben ser revisados. (Ver "diagnóstico postnatal y la gestión de la enfermedad hemolítica del feto y el recién nacido" y "anemia del prematuro" y "Diagnóstico de trastornos de células falciformes", sección en 'screening recién nacido' y "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa ", en la sección 'La ictericia neonatal' ). •antecedentes de anemia - anteriores recuentos sanguíneos completos (CBC) debe ser revisado, y si se produjeron episodios anteriores anémicos, que debe caracterizarse (incluida la duración, la etiología, el tratamiento y resolución). Episodios anteriores de anemia sugieren un trastorno hereditario, mientras que la anemia en un paciente con previamente documentada CBC normal sugiere una etiología Adquirida. Los pacientes con ciertas hemoglobinopatías (tales como la hemoglobina E o las diversas talasemias) pueden tener un historial de tratamiento en múltiples ocasiones para un diagnóstico erróneo de la anemia por deficiencia de hierro. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias" .) •condiciones médicas subyacentes - Pasado el historial médico y el examen de los síntomas se deben obtener para dilucidar las condiciones infecciosas o inflamatorias crónicas subyacentes que pueden resultar en anemia. Viajar hacia / desde (información de los Centros para el Control y

Prevención de Enfermedades proporciona información actualizada sobre las zonas de infección endémica (por ejemplo, la malaria, la hepatitis, la tuberculosis) debe tenerse en cuenta la malaria y la tuberculosis ). Enfermedades recientes deben ser revisados para investigar las posibles etiologías infecciosas de la anemia.

Drogas y la toxina de la exposición - actual y los medicamentos anteriores (incluidos los suplementos homeopáticos o herbales) deben ser revisados con especial atención a su oxidante medicamentos que pueden causar hemólisis, particularmente en pacientes con deficiencia de G6PD subyacente ( tabla 3 ). Posible exposición a toxinas del medio ambiente debe ser explorado, incluyendo la exposición al plomo y nitratos en el agua de pozo. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa", sección 'drogas Incitar, alimentos, enfermedades' y "envenenamiento por plomo en la infancia: La exposición y la prevención" y "anemia hemolítica debido a las drogas y toxinas", sección " nitritos ). ●Antecedentes familiares - La historia familiar de anemia debe ser revisado en profundidad. Miembros de la familia con ictericia, cálculos biliares, o esplenomegalia deben ser identificados. Inicial colecistectomía o esplenectomía si los miembros de la familia han experimentado puede ayudar en la identificación de individuos adicionales con anemias hemolíticas hereditarias. (Ver "Descripción general de las anemias hemolíticas en los niños", en la sección 'anemias hemolíticas intrínsecas' ). ●historia dietética - La historia de la dieta se centra en la evaluación de la ingesta de hierro y, a un contenido menor grado, ácido fólico y vitamina B12. El tipo de dieta, el tipo de fórmula (si fortificado con hierro), y la edad del niño en el momento de la interrupción de la fórmula o leche materna debe ser documentado. Además, la cantidad y el tipo de leche que el paciente está bebiendo deben determinarse. La presencia de pica (particularmente pagofagia, el consumo de hielo) puede sugerir el envenenamiento por plomo y / o la deficiencia de hierro. (Ver "envenenamiento por plomo en la infancia: Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "la deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "Los requerimientos de hierro y deficiencia de hierro en los adolescentes" .) ●Historial de desarrollo - Los padres deben ser preguntas para determinar si el niño ha alcanzado los hitos del desarrollo apropiadas para su edad. Retraso en el desarrollo puede estar asociada con la deficiencia de hierro, vitamina B12 / ácido fólico deficiencia, y anemia de Fanconi [ 6 ]. (Ver "la vigilancia y el examen sistemático del desarrollo conductual en atención primaria", en la sección '' Hitos de supervisión .)

El examen físico - El examen físico también puede proporcionar pistas importantes a la causa de la anemia. Se prestará especial atención debe dirigirse a un examen de la piel, ojos, boca, facies, el pecho, las manos y el abdomen ( tabla 4 ).

La palidez es evaluado por los sitios donde examinan los lechos capilares son visibles (por ejemplo, camas, conjuntiva, de palma, y uñas). Sin embargo, la sensibilidad de la evaluación clínica de la palidez en estos lugares en la detección de la anemia grave (es decir, HGB <7 g / dL) es sólo aproximadamente 50 a 60 por ciento [ 7-9 ].

Los pacientes con procesos hemolíticas resultantes en la anemia pueden presentar signos de ictericia escleral, ictericia, hepatoesplenomegalia y resultante de la destrucción de glóbulos rojos aumentado. Sin embargo, como con la detección clínica de anemia mediante la evaluación de palidez, detección clínica de la ictericia a menudo es pobre. Como ejemplo, en un servicio de urgencias, se encontró que la detección clínica de la ictericia tener sensibilidad y especificidad de sólo aproximadamente el 70 por ciento [ 10 ].

Evaluación de laboratorio - estudios de laboratorio iniciales incluyen un CBC con índices de glóbulos rojos (RBC) y revisión de la frotis de sangre periférica. El recuento de reticulocitos se debe obtener, aunque esto no es necesario para el diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en niños <2 años de edad que presentan una anemia microcítica leve y una historia dietética sugerente. (Ver "La deficiencia de hierro en

lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico", en la sección de 'diagnóstico' ).

El CBC, índices RBC, frotis de sangre, y el recuento de reticulocitos se utilizan para enfocar las consideraciones de diagnóstico y guiar más pruebas para confirmar la etiología de la anemia ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Ver 'enfoque de diagnóstico' más abajo).

Recuento sanguíneo completo - El recuento sanguíneo completo (CBC) proporciona información sobre los glóbulos rojos y otras líneas celulares (es decir, células blancas de la sangre y plaquetas). Las tres líneas celulares deben ser evaluados para detectar anomalías.

Hemoglobina y hematocrito - normal rangos para HGB y el hematocrito (HCT) varían sustancialmente con la edad, por lo que es importante utilizar por edad y sexo normas ajustadas ( figura 1 y tabla 1 ).

Resultados falsamente elevados se pueden obtener cuando los valores de HGB y HCT se miden usando muestras capilares (por ejemplo, dedo o del talón "palos"), particularmente cuando se utilizan mediciones de microhematocrito, aunque la probabilidad de enmascaramiento de anemia significativa es baja [ 11-13 ]. Resultados espurios pueden también ocurrir con los contadores automatizados en la presencia de lipemia, hemólisis, leucocitosis (con recuentos de glóbulos blancos> 50 x 10 9 / L), o los niveles de inmunoglobulina de alta [ 14 ].

Índices de GR - Los índices de glóbulos rojos son una parte integral de la evaluación del niño anémico. Éstas incluyen:

La media de volumen corpuscular medio (VCM) - MCV se mide directamente por los contadores hematológicos automatizados y representa el valor medio (en femtolitros [fL]) del volumen de los glóbulos rojos individuales en la muestra de sangre. Los valores normales para MCV varían en función de la edad (bebés han aumentado MCV en comparación con niños mayores) ( tabla 1 ). En los neonatos prematuros, los valores de MCV aumentan con la disminución de la edad gestacional [ 15 ]. MCV es el parámetro de RBC más útil en la evaluación de un paciente con anemia y se utiliza para clasificar la anemia como sigue:

•anemia microcítica se define como la anemia con un bajo valor de MCV (es decir, ≤2.5 º percentil para edad, raza y sexo). •anemia normocítica se define como anemia con un valor normal MCV (es decir, entre las 2,5 th y 97,5 th percentil para edad, raza y sexo). •anemia macrocítica se define como anemia con un alto valor MCV (es decir, ≥97.5 ºpercentil para edad, raza y sexo).

Debido reticulocitos tienen una mayor MCV que las células (maduro de imagen 1 ), los pacientes con grados significativos de reticulocitosis pueden haber valores elevados de MCV en la cara de los glóbulos rojos de lo contrario normocítica [ 16 ]. (Ver 'anemia macrocítica' a continuación y "anemia macrocitosis / macrocítica" .) ●Red amplitud de la distribución de células (RDW) - La amplitud de la distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida cuantitativa de la variabilidad de tamaños de RBC en la muestra (anisocitosis). Los valores normales varían poco con la edad y están generalmente entre 12 y 14 por ciento [ 11 ]. ●La media de la concentración de hemoglobina corpuscular (MCHC) - La concentración de hemoglobina corpuscular media (MCHC) es un índice calculado (MCHC = HGB / HCT), obteniéndose un valor de gramos de HGB por 100 ml de RBC. CHCM valores varían dependiendo de la edad (bebés tienen valores más altos que los niños mayores) y el sexo (machos tienen valores ligeramente más altos que las hembras) del niño. MCHC también aumenta con la disminución de la edad gestacional [ 15 ]. Mediciones CHCM pueden variar ligeramente en función de la tecnología utilizada y deberán interpretarse en función del intervalo normal para el laboratorio específico.

La anemia también puede ser clasificado sobre la base de MCHC: •anemia hipocrómica se define como la anemia con bajo MCHC (≤32 g / dL) . •anemia normocrómica se define como la anemia con valores MCHC en el rango normal (33 a 34 g / dL) . •anemia hipercrómicas se define como la anemia con alta MCHC (≥35 g / dL) .

Hipocromía y hipercromia por lo general se pueden apreciar en el frotis de sangre periférica ( figura 2 y figura 3 ) [ 17 ].

Recuento de glóbulos blancos y de plaquetas - Las otras líneas celulares pueden proporcionar pistas sobre la causa subyacente de anemia ( algoritmo 3 ). Leucocitosis (recuento de leucocitos total de alto) sugiere una etiología infecciosa o un leucemia aguda. Trombocitosis (recuento de plaquetas) es un hallazgo frecuente en la deficiencia de hierro [ 18 ]. Trombocitosis ocurre comúnmente como parte de la reacción de fase aguda en respuesta a la infección y otras condiciones inflamatorias, en particular la enfermedad de Kawasaki. (Véase "Aproximación al paciente con neutrofilia" y "enfermedad de Kawasaki: Características clínicas y el diagnóstico" .)

La leucopenia, neutropenia, y / o trombocitopenia puede significar función de la médula ósea anormal o aumento de la destrucción periférica de células sanguíneas:

●Causas de médula ósea supresión / fracaso incluyen fármacos o toxinas, deficiencia nutricional (por ejemplo, ácido fólico o vitamina B12 deficiencia, y rara vez la deficiencia de hierro), la leucemia aguda, o anemia aplástica. ●destrucción periférica Aumento de las células sanguíneas puede ser debido a la hiperfunción esplénica ( "hiperesplenismo"), anemia hemolítica microangiopática (por ejemplo, síndrome urémico hemolítico), o síndrome de Evans (una variante de la anemia hemolítica autoinmunitaria).

Frotis de sangre - Una revisión de la frotis de sangre periférica es una parte esencial de cualquier evaluación anemia. Incluso si los índices de glóbulos rojos del paciente son normales, el examen de la muestra de sangre puede revelar células anormales que pueden ayudar a identificar la causa de la anemia. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica" .)

Las siguientes características deben tenerse en cuenta:

tamaño RBC - A RBC normal debe tener el mismo diámetro que el núcleo de un linfocito pequeño ( imagen 4 ). Esta comparación ayudará al investigador a identificar el paciente con microcitosis ( cuadro 2 ) o macrocitosis ( cuadro 5 ). ●palidez central - El normales maduro RBC es un disco bicóncava ( cuadro 6 ). Como resultado, los glóbulos rojos en el frotis de sangre periférica demuestran un área de palidez central, que, en los eritrocitos normocrómica, es de aproximadamente un tercio del diámetro de la célula ( imagen 4 ). Aumento de la palidez centro indica células hipocrómica, que más a menudo se ven en la deficiencia de hierro ( Imagen 2 ) y la talasemia ( imagen 7 ). Por otro lado, esferocitos ( cuadro 3 ) y reticulocitos ( cuadro 1 ) no se muestran palidez central, porque no son discos bicóncava. ●células fragmentadas - Aunque los índices generales de RBC del paciente pueden ser normales, la revisión del frotis de sangre pueden revelar la presencia de pequeñas cantidades de células fragmentadas, lo que indica un proceso microangiopática ( cuadro 8 ). (Ver "anemia hemolítica no inmune extrínseca debido a los daños mecánicos: hemólisis Fragmentación e hiperesplenismo" y "Visión general de las anemias hemolíticas en los niños" .) ●Otras características - Otras anemias se pueden caracterizar por anormalidades morfológicas típicas, que pueden pasar desapercibidos sin inspección del frotis de sangre periférica; éstas incluyen:

•Las células falciformes, como se ve en la enfermedad de células falciformes ( foto 9 ). (Ver "El diagnóstico de trastornos de células falciformes" .)

•eliptocitos, como se ve en Eliptocitosis congénita ( foto 10 ). (Ver "Eliptocitosis Hereditario: Las características clínicas, diagnóstico y tratamiento" .) •estomatocitos, como se ve en estomatocitosis hereditaria o adquirida ( imagen 11 ). (Ver "estomatocitosis y xerocitosis" .) •poiquilocitos lápiz, que se pueden ver en la anemia por deficiencia de hierro o talasemia ( imagen 2 ). •Las células diana, como se ve en las diversas hemoglobinopatías, incluyendo talasemia, así como en la enfermedad hepática, y post-esplenectomía ( imagen 12 y la imagen 7 ). (Ver "Las causas de células espiculados (equinocitos y acantocitos) y células diana" ). •células morder y cuerpos de Heinz ( cuadro 13 ) se observan en la anemia hemolítica debido a la sensibilidad oxidante, tal como deficiencia de G6PD. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa" ). •La presencia de numerosos glóbulos rojos nucleados indica rápida rotación de la médula ósea y se ve con procesos hemolíticas ( cuadro 9 y de imagen 14 ). •aglutinación de los glóbulos rojos ( imagen 15 ) se observa en la anemia hemolítica por crioaglutininas. (Ver "anemia hemolítica autoinmune en niños: Clasificación, características clínicas y el diagnóstico", en la sección 'Cold AIHA' ). •cuerpos de Howell Jolly ( imagen 16 ) están asociados con la ausencia o hipofunción del bazo. (Véase "Aproximación al paciente adulto con esplenomegalia y otros trastornos del bazo", en la sección 'hipoesplenismo y asplenia' ). •punteado basófilo ( foto 17 ) se ve tradicionalmente en el envenenamiento por plomo y también puede estar presente en la talasemia, anemia de células falciformes y anemia sideroblástica. (Ver "envenenamiento por plomo en la infancia: Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" .)

La aparición de leucocitos del paciente también debe tenerse en cuenta:

●Los aumentos en los neutrófilos circulantes, número de formas en banda o cambios tóxicos (aumentaron especialmente de imagen 18 ), o la presencia de linfocitos atípicos ( imagen 19 ) sugiere la posibilidad de condiciones infecciosas o inflamatorias. (Véase "Aproximación al paciente con neutrofilia" y "Aproximación al niño con linfocitosis o linfocitopenia" .) ●neutrófilos hipersegmentados ( cuadro 20 ) sugieren la vitamina B12 o folato. ●La presencia de formas tempranas de glóbulos blancos (por ejemplo, blastos) ( imagen 21 ), junto con anemia debe plantear la sospecha de leucemia o linfoma. (Ver "Descripción general de la presentación y el diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes" .)

Recuento de reticulocitos - reticulocitos son los glóbulos rojos más pequeños en la circulación, y se identifican por la presencia de ARN residual ( imagen 1 y la imagen 22 ). El reticulocitos se reporta como un porcentaje de la población RBC. Después de los primeros meses de vida, el porcentaje de reticulocitos normal es la misma que la del adulto, aproximadamente el 1,5 por ciento [ 1 ].

En los pacientes con anemia, el porcentaje de reticulocitos debe interpretarse en relación con la reducción del número de células rojas de la sangre. El método más sencillo consiste en calcular el recuento absoluto de reticulocitos (ARC) de la siguiente manera:

Absoluto de reticulocitos count = por ciento de reticulocitos x glóbulos rojos recuento / L

El ARC se calcula y se informó por muchos contadores de células automatizadas. Se espera ARC para aumentar en presencia de anemia, aunque laboratorios no proporcionan rangos normales ajustados por el nivel de anemia. En un paciente con anemia, los valores de arco dentro del rango normal (<100 x 10 9 / L) generalmente indican un inapropiadamente baja respuesta eritropoyética [ 19 ]. El ARC es una indicación

de la actividad eritropoyética médula ósea y se usa para clasificar la respuesta de la médula ósea para anemia (ver 'Clasificación de anemia' a continuación):

●Anemia con un arco alto refleja un aumento de la respuesta eritropoyética a hemólisis o pérdida de sangre. ●Anemia con un arco de baja o normal refleja la producción deficiente de los glóbulos rojos (es decir, una respuesta ósea reducida a la anemia).

Estas dos categorías no son mutuamente excluyentes, sin embargo. La hemólisis o la pérdida de sangre puede estar asociada con un bajo recuento de reticulocitos si hay un trastorno concurrente que deteriora la producción de RBC (por ejemplo, infección).

En algunos casos, el recuento de reticulocitos depende de la fase de la enfermedad. Como un ejemplo, el recuento de reticulocitos es baja en un niño durante la fase aguda de erythroblastopenia transitoria de la infancia o la supresión de la médula ósea transitoria causada por una enfermedad viral. Sin embargo, durante la fase de recuperación de estos trastornos, los niños pueden tener recuentos de reticulocitos elevadas, como la médula ósea se recupere y responde a la anemia. La ausencia de ictericia escleral, ictericia, hepatoesplenomegalia y distingue a este proceso de recuperación a partir de un proceso hemolítico. (Ver "La anemia en niños debido a la disminución de la producción de glóbulos rojos", en la sección 'erythroblastopenia transitoria de la infancia (TEC)' .)

DIAGNOSTIC APPROACH - La historia, examen físico y pruebas de laboratorio iniciales se utilizan para reducir las posibilidades de diagnóstico y guiar más pruebas.

Las anomalías en otras líneas celulares - El primer paso en la reducción de las posibilidades de diagnóstico es determinar si el paciente tiene una anemia aislado o si otras líneas celulares (es decir, células blancas de la sangre [WBC] y plaquetas [PLT]) también son anormales ( algoritmo 3 ) :

Pancitopenia - Causas de pancitopenia en los niños son la leucemia, infecciones, medicamentos mielosupresores, anemia aplásica, e hiperesplenismo. (Ver "anemia aplástica: patogénesis; manifestaciones clínicas; y diagnóstico" y "Visión general de la presentación y el diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes" y "Aproximación al niño con un agrandamiento del bazo" ). ●La anemia con trombocitopenia - Causas de la anemia asociada con un bajo recuento PLT incluyen el síndrome urémico hemolítico (SUH), púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), y el síndrome de Evans. (Ver "Descripción general del síndrome urémico hemolítico en los niños" y "Fisiopatología de TTP adquirida y otras microangiopatía trombótica primarias (TMA)" y "caliente anemia hemolítica autoinmune: Características clínicas y diagnóstico", en la sección de "síndrome de Evans .) ●Anemia con trombocitosis - anemia por deficiencia de hierro es comúnmente asociado con trombocitosis [ 18 ] causas .Otros de la anemia asociada con el recuento de PLT elevada incluyen anemia post-esplenectomía y la infección o inflamación. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "Aproximación al paciente con trombocitosis" .) ●anemia con leucocitosis - Causas de la anemia asociada con el recuento de WBC elevada incluyen leucemia y la infección. (Ver "Descripción general de la presentación y el diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda en niños y adolescentes" .)

Clasificación de anemia - Anemias se clasifican en base a los glóbulos rojos tamaño (RBC) y la respuesta fisiológica de la médula ósea (es decir, la respuesta de reticulocitos). Al acercarse a la evaluación de un paciente anémico el uso de estos sistemas de clasificación ayuda a reducir aún más las posibilidades de diagnóstico ( algoritmo 2 ).

Anemia microcítica - anemia microcítica ( cuadro 2 ) se define como la anemia con un bajo volumen corpuscular medio (MCV) (es decir, ≤2.5 º percentil para edad, raza y sexo) ( tabla 1 ). (Ver '' índices de GR anteriormente).

Las causas más comunes de la anemia microcítica en niños son la deficiencia de hierro y la talasemia ( algoritmo 2 ) [ 14,20 ].

La amplitud de la distribución de glóbulos rojos (RDW) puede ser útil en la diferenciación de la deficiencia de hierro de la talasemia. Anisocitosis (alto RDW) es típica de la deficiencia de hierro, mientras que el RDW suele ser normal en pacientes con talasemia (aunque puede ocurrir elevada RDW). (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de las talasemias" .)

Anemia normocítica - anemia normocítica se define como anemia con una MCV normal (es decir, entre el 2,5 º y 97.5 º percentil para edad, raza y sexo ( tabla 1 )). Las causas comunes de la anemia normocítica incluyen anemias hemolíticas, la pérdida de sangre, infecciones, medicamentos, y la anemia por enfermedad crónica. (Ver '' índices de GR anteriormente).

Anemia macrocítica - anemia macrocítica ( imagen 5 ) se define como la anemia con un alto MCV (es decir, ≥97.5 º percentil para edad, raza y sexo ( tabla 1 )). (Ver '' índices de GR anteriormente).

La causa más común de macrocitosis en niños es la exposición a ciertos medicamentos (por ejemplo, anticonvulsivos, zidovudina , y agentes inmunosupresores) [ 20,21 ]. Otras causas incluyen la vitamina B12 o folato, enfermedad hepática, anemia de Diamond-Blackfan, hipotiroidismo y anemia aplásica ( algoritmo 2 ).

La respuesta de reticulocitos - El recuento de reticulocitos es especialmente útil en la evaluación de niños con anemia normocítica ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ) (ver 'recuento de reticulocitos' más arriba):

Alto recuento de reticulocitos - Un recuento de reticulocitos alta (> 3 por ciento) refleja un aumento de la respuesta eritropoyética a la pérdida de sangre o hemólisis ( tabla 5 ). Las causas comunes incluyen: hemorragia; anemia hemolítica autoinmune; membranopathies (por ejemplo, esferocitosis hereditaria); enzimopatías (por ejemplo, la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD] deficiencia); hemoglobinopatías (por ejemplo, enfermedad de células falciformes); y la anemia hemolítica microangiopática (por ejemplo, síndrome urémico hemolítico) ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Ver "Descripción general de las anemias hemolíticas en los niños" .) ●recuento de reticulocitos bajo o normal - Un recuento bajo o normal de reticulocitos refleja deficiente producción de glóbulos rojos (es decir, una respuesta ósea reducida a la anemia). Las causas de la respuesta de la médula inadecuada incluyen infecciones, envenenamiento por plomo, anemias hipoplásicos, eritroblastopenia transitoria de la infancia (TEC), anemia de Diamond-Blackfan (que normalmente se presenta con anemia macrocítica), fármacos (la mayoría de los medicamentos que disminuyen la eritropoyesis afecta a otras líneas celulares, así, cisplatino es un ejemplo de un medicamento que puede causar la supresión aislado de la eritropoyesis), y la enfermedad renal ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). Además, anemia debido a la pérdida aguda de sangre puede estar asociada con un bajo recuento absoluto de reticulocitos (ARC) si no ha habido tiempo para la médula ósea para montar una respuesta de reticulocitos apropiado, que típicamente toma alrededor de una semana.

Las pruebas confirmatorias - Una vez que las posibilidades de diagnóstico se han reducido en base a la MCV y el recuento de reticulocitos, las pruebas de confirmación se lleva a cabo ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ).

Si se sospecha anemia hemolítica, las pruebas deben incluir bilirrubina sérica indirecta, lactato deshidrogenasa, y los niveles de haptoglobina. Las pruebas para etiologías específicas puede incluir la prueba

de antiglobulina directa, prueba de detección de la deficiencia de G6PD, fragilidad osmótica, y / o electroforesis de hemoglobina. (Ver "Descripción general de las anemias hemolíticas en los niños" .)

Si se sospecha la deficiencia de hierro, los estudios adicionales pueden incluir la ferritina sérica, hierro, y capacidad de unión a hierro total (TIBC). Estudios de hierro no son necesarias en niños <2 años de edad que presentan una anemia microcítica leve y una historia dietética sugerente. Un ensayo terapéutico de hierro puede ser utilizado para confirmar el diagnóstico en estos niños. (Ver "La deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico", en la sección 'diagnóstico y empírica de prueba presuntiva' ).

Las pruebas para otras deficiencias nutricionales y / o envenenamiento por plomo puede incluir folato, vitamina B12, y los niveles de plomo. (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la vitamina B12 y la deficiencia de folato" y "envenenamiento por plomo en la infancia: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Aspirado de médula ósea y / o la biopsia puede ser necesario evaluar para la leucemia u otras enfermedades de insuficiencia de la médula ósea (por ejemplo, anemia aplásica, Diamond-Blackfan anemia).

ENLACES DE REFERENCIA DE LA SOCIEDAD - Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "sociedad enlaces ORIENTACIÓN: deficiencia de hierro Pediátrica" .)

RESUMEN

●El umbral para definir la anemia es una hemoglobina (HGB) o el hematocrito (HCT) que es ≤2.5 º percentil para edad, raza y sexo ( tabla 1 ). Los niveles de hemoglobina son altos (> 14 g / dL) en el nacimiento y luego rápidamente declinar, alcanzando un nadir de aproximadamente 11 g / dl a las seis a nueve semanas de edad, que se llama "anemia fisiológica de la infancia" ( figura 1 ). (Ver 'Definición de la anemia' más arriba). ●Las causas de anemia varían en función de la edad en la presentación. En los recién nacidos y los niños pequeños, la enfermedad hemolítica inmune, infecciones y trastornos hereditarios más comunes son ( algoritmo 1 ). En los niños mayores, adquirieron causas de anemia son más probables, en particular la anemia por deficiencia de hierro (la dieta o debido a la pérdida de sangre). (Ver 'Edad de la paciente por encima y "la deficiencia de hierro en lactantes y niños pequeños: cribado, prevención, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico" y "Visión general de las anemias hemolíticas en los niños" y "Introducción a las mutaciones de hemoglobina" .) ●factores históricos clave en la evaluación de un niño con anemia incluyen la gravedad y la aparición de los síntomas, pruebas de ictericia o pérdida de sangre (síntomas gastrointestinales y la historia menstrual), la exposición a drogas y toxinas, enfermedad crónica, y antecedentes familiares de anemias o hemoglobinopatía ( tabla 2 ). (Ver 'Historia' más arriba). ●El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa para palidez, ictericia escleral, ictericia, hepatomegalia, y esplenomegalia ( tabla 4 ). (Ver 'El examen físico' más arriba). ●El examen de laboratorio debe comenzar con un recuento sanguíneo completo, incluyendo glóbulos rojos (RBC) índices, recuento de reticulocitos, y el examen del frotis de sangre periférica. (Ver 'Evaluación de laboratorio' anteriormente). ●El examen del frotis de sangre periférica puede revelar características que sugieren una causa específica de la anemia, y ayuda a evaluar la posibilidad de una neoplasia hematológica. (Ver 'Frotis de sangre' anteriormente). ●El volumen corpuscular medio (MCV) ofrece una categorización preliminar de la anemia, que guía pruebas adicionales ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). Las causas comunes de microcítica (es decir, bajo MCV) anemia incluyen la deficiencia de hierro y la talasemia. Las causas comunes de (es decir, normal de MCV) anemia normocítica incluyen anemias hemolíticas, la pérdida de sangre, infección,

medicamentos, y anemia de enfermedad crónica. Las causas comunes de macrocítica (es decir, alta MCV) anemia incluyen medicamentos (por ejemplo, fármacos anticonvulsivos) y deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. (Ver 'Clasificación de la anemia' más arriba). ●El recuento de reticulocitos distingue trastornos resultantes de la destrucción o pérdida de glóbulos rojos (hemólisis o sangrado) de trastornos que resultan en la incapacidad de producir adecuadamente los glóbulos rojos (es decir, depresión de la médula ósea) rápido. La hemólisis y sangrado se asocian generalmente con un recuento de reticulocitos alta (> 3 por ciento), mientras que la depresión de la médula ósea se asocia con un recuento de reticulocitos bajo ( algoritmo 2 ). (Ver 'recuento de reticulocitos' más arriba). ●Una vez que las posibilidades de diagnóstico se han reducido en base a los índices de RBC y la respuesta de reticulocitos, más pruebas de confirmación se lleva a cabo ( algoritmo 2 y algoritmo 3 ). (Ver 'Las pruebas de confirmación' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de Suscripción y de licencia .

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Tema 5927 Versión 28.0

Estudio del paciente adulto con anemia

Autor: Stanley L Schrier, MD

Editor de la Sección: William C Mentzer, MD

Editor secundario: Jennifer S Tirnauer, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: Mar 2017 | En este tema se actualizó por última vez: 19 de Dic 2016.

INTRODUCCIÓN - Evaluación de la anemia es uno de los problemas más comunes que se observan en la práctica clínica. Mientras que la evaluación puede ser sencillo en un individuo por lo demás sano con una única causa de anemia, en muchos casos, la causa no es fácilmente evidente y múltiples condiciones puede estar contribuyendo.

Una visión general de las causas de la anemia y una aproximación a la evaluación del adulto con anemia inexplicable se presentan aquí.

Las causas específicas de la anemia y la evaluación de poblaciones específicas de pacientes se tratan con más detalle en la revisión de temas independientes:

●La deficiencia de hierro - (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .) ●B12 y la deficiencia de folato - (Ver "Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico" .) ●crónica enfermedad / inflamación - (Ver "La anemia por enfermedad / inflamación crónica" .) ●La anemia hemolítica - (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto" y "Visión general de las anemias hemolíticas en los niños" .)

●inducida por fármacos - (Ver "anemia hemolítica debido a las drogas y toxinas" .) ●Síndrome mielodisplásico - (Ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos" ). ●Hemoglobinopatías - (Ver "Métodos para el análisis de hemoglobina y pruebas hemoglobinopatía" ). ●aplástica anemia - (Ver "anemia aplástica: patogénesis; manifestaciones clínicas; y diagnóstico" .) ●hemolítica microangiopática la anemia - (Ver "Estudio del paciente con sospecha de TTP, síndrome urémico hemolítico, u otro microangiopatía trombótica (TMA)" .) ●Los adultos mayores - (Ver "La anemia en el adulto mayor" .) ●Niños - (Véase "Aproximación al niño con anemia" .)

CÓMO USAR ESTA revisión de tema - Esta revisión de tema se presenta en dos partes semi- independientes:

●La primera parte de esta revisión se dedica a la comprensión de los aspectos básicos de la producción de glóbulos rojos y la destrucción junto con una revisión de las causas y consecuencias clínicas de la anemia. ●La segunda parte está dedicada a la evaluación clínica y de laboratorio de la paciente anémico ( algoritmo 1 ).

DEFINICIONES

Anemia - La anemia puede ser rigurosamente define como un número reducido absoluta de glóbulos rojos circulantes (es decir, una masa de glóbulos rojos reducido tal como se determina a través de estudios de volumen de sangre). Sin embargo, los estudios de volumen de sangre no son prácticos para este propósito, rentable, o generalmente disponible. Como resultado, anemia se ha definido como una reducción en una o más de las principales de glóbulos rojos (RBC) mediciones obtenidas como parte del recuento sanguíneo completo (CBC): concentración de hemoglobina, el hematocrito (HCT), o el recuento de RBC. En la práctica, sin embargo, una concentración de hemoglobina baja o un hematocrito bajo es el más ampliamente empleado para este fin.

hemoglobina - La concentración de hemoglobina es la concentración de hemoglobina, la principal molécula de transporte de oxígeno en la sangre entera. Los valores pueden ser expresados como gramos de hemoglobina por 100 ml de sangre total (g / dL) o por litro de sangre (g / L) . Se están realizando esfuerzos para determinar los niveles de hemoglobina no invasiva, lo que permite la monitorización continua de este parámetro [ 1-3 ]. ●Hematocrito - Hematocrito (HCT), también llamado volumen de células empaquetadas, es el volumen hilado lleno de sangre que consta de glóbulos rojos intactos, expresado como un porcentaje. HCT se puede medir directamente después de la centrifugación de una muestra de sangre ( imagen 1 y la imagen 2 ) o calculado (HCT = [RBC x MCV] / 10) . ●RBC contar - recuento de RBC es el número de glóbulos rojos contenidos en un volumen especificado de la sangre entera, generalmente se expresa como millones de células por microL de sangre entera.

En los pacientes con anemia, la hemoglobina y HCT típicamente disminuir en paralelo. RBC también por lo general paralela a la hemoglobina y HCT, excepto en casos de microcitosis extrema tal como talasemia, en el que el conteo de glóbulos rojos se puede aumentar a pesar de la presencia de anemia.

Los rangos normales de hemoglobina / HCT - Un conjunto de "rangos normales" (límites de confianza del 95 por ciento) para el recuento de hemoglobina, HCT, y RBC se muestran en la tabla ( tabla 1 ). Si la anemia se define como valores que son más de dos desviaciones estándar (DE) por debajo de la media, a continuación, mediante el uso de estos intervalos, una hemoglobina <13,5 g / dl (<135 g / L) o un HCT <41,0 por ciento representa la anemia en los hombres, y un valor <12,0 g / dl (<120 g / L) o <36,0 por ciento,

respectivamente, representa anemia en las mujeres. Se han propuesto los rangos normales distintos de los anteriores:

●Otros autores han propuesto diferentes inferior límites de la normal para el nivel de hemoglobina, que van desde 13,0 hasta 14,2 g / dl para los hombres y 11.6 a 12.3 g / dl para las mujeres [ 4 ]. ●criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la anemia en los hombres y las mujeres son <13 y <12 g / dl, respectivamente [ 5 ]. Estos criterios fueron destinados a ser utilizados en el contexto de los estudios internacionales de nutrición, y no fueron diseñados inicialmente para servir como "patrón oro" para el diagnóstico de la anemia [ 4 ]. ●El revisada de la OMS / Nacional criterios del Instituto del Cáncer de la anemia en los hombres y las mujeres son <14 y <12 g / dl, respectivamente [ 6 ]. Estos valores fueron destinados a ser utilizados para la evaluación de la anemia como una complicación de la quimioterapia en pacientes con malignidad ( tabla 2 ). ●Otros límites inferiores de acuerdo con el sexo, edad y raza, basados en datos de estudios NHANES III y Scripps-Kaiser, se han propuesto ( tabla 3 ) [ 4 ]. Estos valores son tan bajas como 12,7 g / dl para los hombres negros> 60 años de edad y 11,5 g / dl para las mujeres negras> 20 años de edad.

Estos rangos "normales" pueden no ser aplicables a ciertas poblaciones:

atletas - Los valores en los atletas de resistencia pueden variar significativamente de las de otros individuos sanos debido a una combinación de factores, como se discute a continuación. (Ver 'Atletas de abajo.) ●vivir a gran altura - Los pacientes que viven a gran altura tienen valores más altos que los que viven a nivel del mar [ 7 ]. (Ver "alta altitud, el transporte aéreo, y enfermedades del corazón", en la sección 'exposición a la altitud a largo plazo' .) ●Smokers - Un estudio de los donantes de sangre que fuman encontró una correlación significativa y directa entre los valores de hemoglobina [carboxihemoglobina y la sangre de los pacientes 8 ]. Así, los pacientes que fuman o tienen una exposición significativa al humo secundario o de otras fuentes de monóxido de carbono pueden tener HCT mayor de lo normal [ 9 ], en ocasiones enmascarar la presencia de una anemia subyacente. (Ver "enfoque de diagnóstico para el paciente con policitemia", sección sobre 'policitemia secundaria adquirida' ). ●afroamericanos - Los valores de la hemoglobina en los afroamericanos de ambos sexos y todas las edades son de 0,5 a 1,0 g / dl más bajos que los valores en poblaciones caucásicas comparables [ 4,10-14 ]. Algunas, pero no todas, de estas diferencias pueden ser atribuibles a co-existentes anemia por deficiencia de hierro y / o alfa talasemia [ 15 ]. ●Presencia de enfermedad crónica - Los valores normales para una población con una alta incidencia de enfermedad crónica puede ser sesgada hacia niveles anémicos. Por lo tanto, la anemia puede ser difícil de definir en países en los que la desnutrición, infección (por ejemplo, tuberculosis, malaria), y / o trastornos hematológicos congénitos (por ejemplo, talasemia) son comunes. (Ver "problemas de la salud pública y los síndromes talasémicos: Lecciones de otros países", sección en la 'introducción' .) ●Los adultos mayores - La anemia en los adultos mayores se examina por separado. (Ver "La anemia en el adulto mayor" .)

Hay también una serie de limitaciones a la utilización de los valores normales en el aislamiento:

●Los rangos anteriores pueden ser "dos colas" para ser utilizado para definir tanto la anemia y policitemia (eritrocitosis). En tales casos, un 2,5 por ciento de los adultos normales tendrá valores que son más de dos desviaciones estándar por debajo de lo "normal gama" ha sido seleccionado, y será considerado anémicos. Por otro lado, algunos rangos son "una cola", de tal manera que 5 por ciento de los sujetos normales tendrá niveles por debajo del límite inferior indicado de normales [ 4 ].

●El rango normal de hemoglobina y HCT es tan amplia que, por ejemplo, un paciente de sexo masculino con un HCT línea de base de 49 por ciento puede perder hasta el 15 por ciento de su masa de glóbulos rojos y todavía tiene un HCT dentro del rango normal. ●Establecer un límite inferior de la normalidad para la hemoglobina no implica que tales niveles son "óptima" en términos de morbilidad y mortalidad. Un estudio ha sugerido que los límites inferiores de un nivel óptimo de hemoglobina, según la evaluación de todas las causas de mortalidad de datos, son 13,0 y 14,0 g / dl para las mujeres mayores y hombres adultos, respectivamente [ 16 ]. Sin embargo, en un informe, de más edad sujetos negros clasificados como anemia por criterios que no parecen estar en riesgo de eventos adversos, tales como la mortalidad y la movilidad discapacidad [ 17 ], lo que sugiere que podrían ser necesarios criterios alternativos para la anemia en este grupo ( tabla 3 ) [ 4 ]. (Ver "La anemia en el adulto mayor", sección 'Definición de la anemia en el adulto mayor' .)

Índices de glóbulos rojos - Los índices RBC describir el tamaño, la forma y el contenido de hemoglobina de los glóbulos rojos, así como la uniformidad de la población RBC. La evaluación de estos valores es una parte integral de la determinación de la causa de la anemia. (Ver 'enfoque morfológico' a continuación).

MCV - volumen corpuscular medio (MCV) es el volumen promedio (tamaño) de los glóbulos rojos del paciente. Puede medirse o calcularse (MCV en femtolitros [fL] = 10 x HCT [en porcentaje] ÷ RBC [en millones / microL]) . La anemia puede ser clasificada en base a si la MCV es bajo, normal, o elevada. (Ver 'enfoque morfológico' a continuación). ●MCH - hemoglobina corpuscular media (MCH) es el contenido medio de hemoglobina en un RBC. Se calcula (MCH en picogramos [pg] / célula = hemoglobina [en g / dl] x 10 ÷ RBC [en millones / microL] . Un bajo MCH indica la disminución del contenido de hemoglobina por célula, y se refleja típicamente en hipocromía en el periférico frotis de sangre. Esto se puede ver en la deficiencia de hierro y hemoglobinopatías como las talasemias. ●MCHC - concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) es la concentración media de hemoglobina por RBC. Se calcula como (MCHC en gramos [g] / dl = hemoglobina [en g / dl] X 100 ÷ HCT [en porcentaje]). Valores muy bajos CHCM son típicos de la anemia por deficiencia de hierro, y los valores muy altos CHCM reflejan típicamente esferocitosis o aglutinación de glóbulos rojos. El examen del frotis de sangre periférica es útil para distinguir estos hallazgos. (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica", sección sobre 'Los glóbulos rojos' ). ●RDW - amplitud de la distribución de glóbulos rojos (RDW) es una medida de la variación en el tamaño de RBC, que se refleja en el grado de anisocitosis en el frotis de sangre periférica. Un alto RDW implica una gran variación en el tamaño de glóbulos rojos, y una baja ADE implica una población más homogénea de los glóbulos rojos. RDW se calcula como el coeficiente de variación (CV) de la distribución del volumen de glóbulos rojos (RDW = [estándar de desviación / MCV] x 100). Un alto RDW se puede ver en una serie de anemias, incluyendo la deficiencia de hierro, síndrome mielodisplásico y hemoglobinopatías, así como en pacientes con anemia que han recibido transfusiones. Revisión del frotis de sangre periférica a menudo es útil en la identificación de la causa de las grandes variaciones en el tamaño de RBC. (Ver 'enfoque morfológico' a continuación y "Evaluación del frotis de sangre periférica" .)

Los detalles de cómo se determinan estos índices y las posibles causas de falsos resultados se presentan por separado. (Ver "la instrumentación de hematología automatizado" .)

La sangre roja CELL CICLO DE VIDA

Información general - la eritropoyesis en el adulto tiene lugar dentro de la médula ósea bajo la influencia del marco del estroma, citoquinas, y el factor de crecimiento específico de eritroides, eritropoyetina (EPO). La EPO es una hormona endocrina verdadero producido en el riñón por las células que detectan la adecuación de la oxigenación de los tejidos en relación con la actividad metabólica del individuo ( figura 1 ). (Ver "Regulación de la eritropoyesis" .)

EPO mejora el crecimiento y la diferenciación de los dos progenitores eritroides: estallar unidades formadoras de eritroides (BFU-E) y unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E) en normoblastos de aumentar la madurez. El más maduro de estos, el normoblasto ortocromática, extruye su núcleo para formar un glóbulo rojo (RBC) a través de mecanismos que todavía no están claras [ 18,19 ]. Como tal, el glóbulo rojo enucleate todavía tiene una red ribosomal que, cuando se tiñen supravital, lo identifica como un reticulocitos, una célula todavía es capaz de una cantidad limitada de la hemoglobina y la síntesis de proteínas [ 20 ].

El reticulocitos conserva su red ribosomal (y sus características de tinción) durante aproximadamente cuatro días, de los cuales tres días generalmente se pasaron en la médula ósea y un día en la sangre periférica ( figura 2 ). El maduro RBC resultante circula por 110 a 120 días, después de lo cual se elimina de la circulación por los macrófagos que detectan señales senescentes, principalmente en la membrana de RBC, a través de mecanismos que son pobremente comprendidos. (Ver "Rojo supervivencia de las células de la sangre: Los valores normales y medición" .)

●En condiciones de estado estacionario, la tasa de producción de glóbulos rojos es igual a la tasa de pérdida de glóbulos rojos. Suponiendo, para facilidad de cálculo, una supervivencia de RBC madura de 100 días, 1 por ciento de los glóbulos rojos será eliminado de la circulación cada día. Para lograr una masa RBC constante, las pérdidas de RBC deben ser sustituidos con un número igual de reticulocitos durante el mismo período de tiempo. ●Los reticulocitos normalmente sobreviven en la circulación durante un día; después de este tiempo pierden su retículo (ARN) y se convierten en glóbulos rojos maduros. En condiciones de estado estacionario reticulocitos representarán aproximadamente 1 por ciento del total circulante RBC ( tabla 1 ). Puesto que el recuento normal RBC es de aproximadamente 5 millones de euros / microL (5,0 x 10 12 / litro), la médula ósea debe producir aproximadamente 50.000 reticulocitos / microL (5 x 10 10 / litro) de sangre entera de cada día con el fin de lograr un RBC estable masa. Menores tasas de producción de glóbulos rojos, si se mantiene, conducen a la anemia.

La tasa de producción de células rojas aumenta marcadamente bajo la influencia de altos niveles de EPO. A médula ósea normal repleta de hierro, ácido fólico y cobalamina puede aumentar la eritropoyesis en respuesta a EPO aproximadamente de cinco veces en los adultos y de siete a ocho veces en los niños. Por lo tanto, en condiciones óptimas, de estado estacionario absoluto de reticulocitos cuenta tan alto como 350.000 / microL (3,5 x 10 11 / litro) son posibles en el adulto.

Reticulocitos - Los reticulocitos se pueden enumerar de forma manual después de la tinción supravital de una muestra de sangre con colorantes tales como el nuevo azul de metileno ( cuadro 3 ). El rango normal (es decir, porcentaje de RBC con tinción positiva) en adultos es de 0,5 a 2,0 por ciento ( tabla 1 ). Los reticulocitos se pueden apreciar en un frotis de sangre estándar teñido con Wright-Giemsa como RBC con un tinte azul (policromatofilia) que son más grandes que madura RBC, con bordes irregulares y la falta de palidez central ( imagen 4 ).

Los reticulocitos se pueden contar con más precisión a través de contadores automatizada de sangre después de la tinción con un colorante fluorescente, tal como naranja de tiazol, que se une al ARN de reticulocitos [ 21 ]. (Ver "la instrumentación de hematología automatizados", en la sección de 'recuento automatizado de reticulocitos' ).

La utilidad de recuento de reticulocitos en algunos entornos puede ser mejorado mediante la determinación del recuento absoluto de reticulocitos, el recuento absoluto de reticulocitos corregido, y / o el índice de producción de reticulocitos. Este tema se trata por separado. (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", sección 'alta recuento de reticulocitos' ).

Estado del volumen - hemoglobina, hematocrito (HCT), y recuento de glóbulos rojos (RBC) son todas las concentraciones y depende de la masa de glóbulos rojos (RCM), así como el volumen de plasma. Como

resultado, se reducirán los valores de los tres parámetros si se disminuye la RCM y / o si se aumenta el volumen de plasma [ 22 ]. Del mismo modo, los valores para los tres se incrementará si el volumen de plasma se disminuye (es decir, hemoconcentración). Tres ejemplos clínicos comunes ayudarán a hacer este punto:

hemorragia aguda - Un adulto de 70 kg con una hemorragia por úlcera péptica que tenía un ml hematemesis 750 (es decir, 15 por ciento de un volumen total de sangre normal) dentro de los últimos 30 minutos puede tener hipotensión postural debido a la depleción de volumen aguda, pero tendrá normales los valores de hemoglobina y HCT. Durante los siguientes 36 a 48 horas, la mayor parte del déficit total del volumen de sangre serán reparados por el movimiento de fluido desde el extravascular en el espacio intravascular. Sólo en estos últimos tiempos se la hemoglobina y HCT reflejar la pérdida de sangre. En consecuencia, si el déficit de volumen total de sangre no está completamente reparado y el paciente permanece hipovolémico, la hemoglobina y HCT se subestime el grado de pérdida de sangre [ 23 ]. ●Late embarazo - En el tercer trimestre del embarazo el volumen de masa y plasma RBC se expanden por 25 y 50 por ciento, respectivamente, dando como resultado reducciones en la hemoglobina, HCT, y el recuento de RBC, a menudo a niveles anémicos ( figura 3 ). Sin embargo, de acuerdo a la masa de glóbulos rojos, tales mujeres son polycythemic. Los términos "fisiológicas" o anemia "dilución" se han aplicado a esta configuración, aunque estos pacientes no son verdaderamente anémica. ●La depleción de volumen - Los pacientes anémicos admitidos en el hospital en un volumen empobrecido estado (hemoconcentrated) puede no mostrar anormalmente bajos de hemoglobina / HCT valores en la prueba inicial. Su anemia subyacente puede hacerse evidente sólo después de que su estado de volumen se ha corregido.

Consecuencias clínicas - Los signos y síntomas inducidos por anemia dependen del grado de anemia y la velocidad a la que ha evolucionado, así como las demandas de oxígeno del paciente. Los síntomas son mucho menos propensos a la anemia que evoluciona lentamente, porque hay tiempo para múltiples fuerzas homeostáticos se ajusten a una reducida capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.

Normal función celular rojo - glóbulos rojos (GR) a transportar oxígeno ligado a la hemoglobina desde los pulmones a los capilares del tejido. El oxígeno se libera entonces de la hemoglobina de acuerdo con las características de la curva de disociación de la oxihemoglobina, con cada gramo de hemoglobina capaz de llevar a 1,3 ml de oxígeno. Por lo tanto, aproximadamente 20 ml / dl (o 20 volúmenes por ciento) se puede llevar por 15 g / dl de hemoglobina en la saturación completa. Aproximadamente 5 volúmenes por ciento (25 por ciento del total) se elimina normalmente por los tejidos [ 24 ]. (Ver "El suministro de oxígeno y el consumo" y "trastornos genéticos de la afinidad de la hemoglobina de oxígeno", sección en 'Las mutaciones que disminuyen la afinidad de la hemoglobina por el 2,3-BPG' ).

Síntomas - síntomas relacionados con la anemia puede ser el resultado de dos factores: disminuyeron la entrega de oxígeno a los tejidos y, en pacientes con hemorragia aguda y marcado, el insulto añadido de la hipovolemia. Existe cierta reducción en el volumen de sangre, pero no el volumen de plasma después de la hemólisis aguda grave, debido a la caída en la masa de RBC. En comparación, el volumen total de sangre permanece normal en la anemia debido a una hemorragia crónica, de bajo grado, ya que no hay tiempo suficiente para un aumento compensatorio en el volumen de plasma a través de equilibrado con el espacio extravascular y la retención renal de sal y agua.

Los síntomas de la entrega de oxígeno alterada reflejan la caída en la concentración de hemoglobina. La extracción de oxígeno por los tejidos puede aumentar desde un valor basal de 25 por ciento a un máximo de aproximadamente 60 por ciento en la presencia de anemia o hipoperfusión. Por lo tanto, el suministro de oxígeno normal de 5 volúmenes por ciento puede ser mantenida por extracción mejorada solo hasta una concentración de hemoglobina de 8 a 9 g / dl [ 25 ].

Cuando se incluyen la compensación añadida de aumentos en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca (y de salida, por lo tanto cardíaco), el suministro de oxígeno puede mantenerse en reposo en una concentración de hemoglobina tan bajo como 5 g / dl (equivalente a un hematocrito de 15 por ciento), suponiendo que el volumen intravascular se mantiene [ 26 ]. (Véase "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección en 'papel de la sangre en la entrega de oxígeno' ).

Los síntomas se producirán cuando la concentración de hemoglobina cae por debajo de este nivel en reposo, a concentraciones de hemoglobina más altos durante el esfuerzo, o cuando la compensación cardiaca se deteriora a causa de la enfermedad cardíaca subyacente. Los principales síntomas incluyen disnea de esfuerzo, disnea en reposo, diversos grados de fatiga, y de los signos y síntomas del estado hiperdinámica tales como impulsos de delimitador, palpitaciones, y un sonido pulsátil rugidos en los oídos. Anemia más grave puede conducir a letargo, confusión, y las complicaciones potencialmente mortales tales como la insuficiencia congestiva, angina, arritmia, y / o infarto de miocardio. (Ver "insuficiencia cardíaca de alto rendimiento" .)

La anemia inducida por hemorragia aguda se asocia con la complicación añadida de depleción de volumen intracelular y extracelular. Los primeros síntomas incluyen fatiga fácil, cansancio y calambres musculares. Esto puede progresar a mareos posturales, letargo, síncope y, en casos severos, la hipotensión persistente, shock y muerte. (Ver "Etiología, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico de la depleción de volumen en adultos" ).

Mortalidad - El desarrollo de la anemia es un factor de riesgo para el aumento de la mortalidad en una serie de situaciones clínicas. Unos pocos de los muchos ejemplos se enumeran a continuación:

●La enfermedad renal crónica (ver "Efectos de la anemia en enfermedad renal crónica", sección en 'Mortalidad' ) ●Malignidad (ver "papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer", sección en 'efecto sobre el control de la enfermedad y la supervivencia' ) ●La insuficiencia cardíaca (ver "Aproximación a la anemia en adultos con insuficiencia cardíaca", en la sección 'pronóstico' ) ●El adulto mayor (ver "La anemia en el adulto mayor", sección 'Aumento de la mortalidad' ) ●El adulto hospitalizado [ 27 ] (ver "Indicaciones y umbrales de hemoglobina para la transfusión de glóbulos rojos en el adulto", sección 'Impacto de la anemia en la morbimortalidad' )

Fatiga - Aunque la anemia puede estar asociado con fatiga, esta queja es no específica, puede estar presente en un número de otras condiciones, y puede ser multi-factorial. Este tema se trata en profundidad por separado. (Véase "Aproximación al paciente adulto con la fatiga" y "la fatiga relacionada con el cáncer: Prevalencia, detección y evaluación clínica" .)

Causas de anemia - Hay dos enfoques generales se puede utilizar para ayudar a identificar la causa de la anemia. Cada se discutirá a continuación.

●Un enfoque cinética , dirigiéndose el mecanismo (s) responsable de la caída en la concentración de hemoglobina ●Un enfoque morfológico categorizar anemias a través de alteraciones en glóbulos rojos tamaño (RBC) (es decir, volumen corpuscular medio) y la respuesta de reticulocitos [ 28 ]

Enfoque cinética - La anemia puede ser causada por tres mecanismos independientes: disminución de la producción de glóbulos rojos, aumento de la destrucción de glóbulos rojos, y la pérdida de sangre [ 20 ]. Algunos pacientes pueden tener dos (o los tres) de estos mecanismos funcionan al mismo tiempo. Como ejemplos:

●Un paciente con anemia hemolítica autoinmune (es decir, aumento de la destrucción de glóbulos rojos) puede tener una baja respuesta de reticulocitos (es decir, disminución de la producción de glóbulos rojos)

como resultado de la supresión de la médula ósea concomitante. (Ver "Cálido Anemia hemolítica autoinmunitaria: características clínicas y diagnóstico", en la sección de 'respuesta de reticulocitos' ). ●Un paciente con anemia aplásica (disminución de la producción de glóbulos rojos) puede tener hemorragia significativa como resultado de la trombocitopenia (pérdida de sangre) grave concomitante. (Ver "anemia aplástica: patogénesis; manifestaciones clínicas; y diagnóstico", sección en 'Las manifestaciones clínicas' ). ●Un paciente admitido en el hospital para el alcoholismo agudo y la hemorragia gastrointestinal (pérdida de sangre) puede ser encontrado que tienen deficiencia de folato concomitante asociada con eritropoyesis ineficaz (disminución de la producción de glóbulos rojos) y se acorta la vida útil RBC (aumento de la destrucción de glóbulos rojos). No sería raro que este paciente sea también deficiencia de hierro. (Ver "Fisiología de la vitamina B12 y la deficiencia de folato", sección 'Consecuencias de la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico' ).

Disminución de la producción de glóbulos rojos - anemia en última instancia resultar si la tasa de producción de glóbulos rojos es menor que la de destrucción de glóbulos rojos. Esto puede ocurrir ya sea debido a la reducción de la producción efectiva de los glóbulos rojos, o por medio de la destrucción de los precursores de RBC dentro de la médula ósea (eritropoyesis ineficaz).

Disminución de la producción efectiva de glóbulos rojos - Cuando la médula ósea es por lo demás sanos, responderá a la anemia, aumentando el número de precursores de células rojas y acelerando su progresión normal en los reticulocitos. Por lo tanto, una respuesta de reticulocitos reducida o ausente para el grado de anemia indica la producción de eritrocitos reducida. Una manera conveniente de evaluar esto es a través del índice de producción de reticulocitos ( calculadora 1 ), que será baja (<2) cuando la respuesta ósea para anemia es inadecuada para el grado de anemia y el aumento de (> 3) cuando la médula está respondiendo normalmente a la anemia. (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", sección 'alta recuento de reticulocitos' ).

Las causas más comunes de reducción de la producción de glóbulos rojos (efectiva) incluyen:

●La falta de nutrientes, como la vitamina B12 y el hierro. Esto puede ser debido a la falta de la dieta o malabsorción (por ejemplo, esprúe), aunque la deficiencia de hierro es comúnmente debido a la pérdida de sangre. ●trastornos de la médula ósea que conducen a un número reducido de precursores de eritrocitos (por ejemplo, anemia aplásica, aplasia pura de glóbulos rojos, infiltración de la médula) ●supresión de la médula ósea (por ejemplo, fármacos, quimioterapia, irradiación) (ver "complicaciones hematológicas de malignidad: Anemia y sangrado" ) ●Los bajos niveles de hormonas tróficas, que estimulan la producción de glóbulos rojos, tales como eritropoyetina (EPO; por ejemplo, insuficiencia renal crónica), hormona de la tiroides (por ejemplo, hipotiroidismo), y los andrógenos (por ejemplo, hipogonadismo)

•A causa poco frecuente de anemia debido a la reducción de la producción de EPO se ha descrito en pacientes con disfunción autonómica e hipotensión ortostática [ 29,30 ]. (Ver "El tratamiento de la hipotensión ortostática y postprandial", en la sección 'La eritropoyetina' ). •inhibidores adquiridos de EPO o el receptor de EPO también se han descrito como causas de anemia [ 31 ]. (Ver "aplasia pura de células rojas debido a los anticuerpos anti-eritropoyetina" .)

●La anemia de la inflamación, asociado con trastornos infecciosos, inflamatorios, o malignas, se caracteriza por una menor disponibilidad de hierro debido a la disminución en la absorción de hierro en el tracto gastrointestinal y disminución de la liberación de hierro a partir de macrófagos, una reducción relativa de los niveles de EPO, y una reducción leve en RBC vida útil. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamación crónica" .)

Presencia de eritropoyesis ineficaz - El sello distintivo de la eritropoyesis ineficaz es la presencia de una intensa hiperplasia eritroide en la médula ósea junto con una reducción relativa en la producción de reticulocitos (por ejemplo, un índice de producción de reticulocitos reducida). En tales casos, los precursores eritroides de la médula ósea no están madurando normalmente y están muriendo dentro de la médula ósea, por lo general a través del proceso de apoptosis y / o un bloque en la maduración.

Las causas más comunes para la eritropoyesis ineficaz incluyen los siguientes trastornos:

●La anemia megaloblástica (ver "Fisiología de la vitamina B12 y la deficiencia de folato", en la sección 'eritropoyesis ineficaz' ) ●Alfa y beta talasemia (ver "Fisiopatología de talasemia alfa", sección sobre 'eritropoyesis ineficaz' y "Fisiopatología de la talasemia beta", sección sobre 'eritropoyesis ineficaz' ) ●Los síndromes mielodisplásicos (ver "manifestaciones clínicas y diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos", sección en 'biopsia de médula ósea' ) ●anemias sideroblástica (ver "Causas y fisiopatología de las anemias sideroblásticas", sección en 'Fisiopatología' ) ●anemia diseritropoyética congénita en niños (ver "anemia en niños debido a la disminución de la producción de células rojas de la sangre", sección en 'trastornos de maduración eritroides y eritropoyesis ineficaz' )

Aumento de la destrucción de los glóbulos rojos circulantes - Un tiempo de vida RBC por debajo de 100 días es la definición operativa de la hemólisis [ 32 ]. Cuando la hemólisis está presente, estudios de laboratorio muestran niveles de lactato deshidrogenasa (LDH) aumentaron junto con haptoglobina reducida, a menudo acompañada por el aumento de la bilirrubina indirecta e ictericia clínica. (Ver 'Evaluación para la hemólisis' a continuación y "supervivencia de los glóbulos rojos: Los valores normales y de medición" y "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", en la sección 'Enfoque diagnóstico' ).

Anemia sobrevendrá en el paciente adulto cuando la médula ósea no es capaz de mantenerse al día con la necesidad de sustituir más de aproximadamente 5 por ciento de la masa de RBC por día, que corresponde a una supervivencia de RBC de 20 días o menos. (Véase 'Visión general' arriba y "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto" .)

Los ejemplos incluyen ( tabla 4 ):

●anemias hemolíticas hereda (por ejemplo, esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes, talasemia mayor) ●anemias hemolíticas adquiridos (por ejemplo, anemia hemolítica autoinmune positiva de Coombs, púrpura trombocitopénica trombótica, malaria, hemoglobinuria paroxística nocturna) ●aumento de la destrucción de los glóbulos rojos normales por un agrandamiento del bazo (es decir, hiperesplenismo). (Ver "anemia hemolítica no inmune extrínseca debido a los daños mecánicos: hemólisis Fragmentación y hiperesplenismo", sección sobre 'hemólisis no inmune extravascular debido a hiperesplenismo' ).

Hemólisis intravascular - En la mayoría de los casos, la hemólisis tiene lugar en los espacios extravasculares, más a menudo en el bazo y el hígado. Sin embargo, en algunos casos, los glóbulos rojos se destruyen cuando aún estaba en la circulación, una condición llamada hemólisis intravascular. Ejemplos comunes de condiciones asociadas con la hemólisis intravascular incluyen los siguientes ( tabla 4 ). (Ver "El diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", en la sección 'La hemólisis intravascular' ).

●anemia hemolítica microangiopática ●sepsis clostridial

●hemoglobinuria paroxística nocturna ●enfermedad de aglutinina fría ●hemoglobinuria paroxística frío

En tales casos, como con hemólisis extravascular, los estudios de laboratorio muestran niveles de lactato deshidrogenasa aumentaron junto con la reducción de la haptoglobina y el aumento de la bilirrubina indirecta. Debido a la destrucción de los glóbulos rojos circulantes puede ser profunda, anemia e ictericia clínica pueden ser graves, a menudo conduce a un colapso circulatorio, daño renal y, en casos severos, la muerte.

Las observaciones clínicas sugieren la presencia de hemólisis intravascular incluyen el paso de la orina de color oscuro, que van desde el oro al rojo a negro (hemoglobinuria), así como acrocianosis o livedo reticularis ( imagen 5 ) sobre la exposición al frío.

Los estudios de laboratorio que sugieren que la hemólisis es intravascular, en lugar de extravascular incluyen los siguientes (ver "Diagnóstico de anemia hemolítica en el adulto", sección en 'enfoque de diagnóstico' ):

●La presencia de hemoglobina libre en el plasma (es decir, hemoglobinemia) ●La presencia de hemoglobina libre de células rojas en la orina (es decir, hemoglobinuria) ●La presencia de hemosiderina en un sedimento de orina manchado (desprendió células tubulares renales) si la hemólisis intravascular ha estado en curso durante al menos una semana

La pérdida de sangre - La pérdida de sangre es la causa más común de anemia, aunque a menudo es difícil de cuantificar. Las fuentes incluyen trauma grave con hemorragia arterial en cualquier sitio, y trastornos del tracto gastrointestinal, pulmones, riñones, y el útero. La historia del paciente es importante en este respecto, como es la prueba de orina, esputo, fluidos gastrointestinales, drenajes quirúrgicos, y otros excrementos para la presencia de sangre.

Hay una serie de situaciones en las que la pérdida de sangre puede ocurrir y no ser reconocidos fácilmente. Éstas incluyen:

●hemorragias facticio, secundaria a la extracción de sangre subrepticia por el paciente (síndrome lasthénie de Ferjol) [ 33-35 ]. ●sangrado durante o después de procedimientos quirúrgicos puede ser extremadamente difícil de cuantificar, y a menudo se subestima. ●Sangrado en la parte superior del muslo y / o espacio retroperitoneal a menudo puede ser significativo, pero puede no ser clínicamente evidente. Tales pacientes pueden, sin embargo, han asociado síntomas de dolor abdominal, ingle o dolor de cadera, paresia pierna, o hipotensión [ 36 ]. Esta complicación puede ser más común en pacientes que toman anticoagulantes, aun cuando los resultados de las pruebas de coagulación están dentro del rango terapéutico. Tomografía computarizada (TC) computarizada del abdomen y el muslo a menudo es útil si se sospecha ( imagen 1 ).

La deficiencia de hierro en los Estados Unidos y Europa occidental es casi siempre debido a la pérdida de sangre, lo que puede ser obvio, oculto, o subestimado, de la siguiente manera:

●sangrado obvio (por ejemplo, trauma, melena, hematemesis, menometrorragia grave) ●Occult sangrado (por ejemplo, lentamente sangrado úlcera o carcinoma) (ver "Evaluación de la hemorragia gastrointestinal oculta" ) ●inducida por hemorragia (por ejemplo, repetidas pruebas de diagnóstico [ 37,38 ], las pérdidas de hemodiálisis, la donación de sangre excesiva)

●pérdida de sangre menstrual Underappreciated (ver "Aproximación a la hemorragia uterina anormal en las mujeres en edad reproductiva no embarazadas", en la sección 'La historia menstrual' )

Además de la pérdida de glóbulos rojos desde el cuerpo, que debe reemplazar la médula ósea, la pérdida del hierro contenido en estas células en última instancia conducir a la deficiencia de hierro una vez que las reservas tisulares de hierro se han agotado. Esto ocurre generalmente en hombres y mujeres después de las pérdidas de ≥1200 ml y ≥600 ml, respectivamente. Sin embargo, ya que aproximadamente el 25 por ciento de las mujeres menstruante tiene reservas de hierro ausentes, cualquier cantidad de sangrado resultará en la anemia en esta subpoblación. (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .)

Dado que la disponibilidad del hierro es normalmente limitante de la velocidad para la producción de RBC, la deficiencia de hierro asociado con sangrado crónico conduce a una respuesta de la médula reducida, empeoramiento del grado de anemia.

Enfoque morfológica - Las causas de anemia también se pueden clasificar de acuerdo con la medición del tamaño de RBC, como se ve en el frotis de sangre y como se informa por los índices de contador automático de células [ 39 ]. El RBC normal tiene un volumen de 80 a 96 femtolitros (fl, 10 -15 litro) y un diámetro de aproximadamente 7 a 8 micras, igual a la del núcleo de un linfocito pequeño. Por lo tanto, los glóbulos rojos más grandes que el núcleo de un linfocito pequeño en un frotis de sangre periférica se consideran grandes o macrocítica, mientras que los que aparecen más pequeño son considerados pequeño o microcítica ( tabla 5 y algoritmo 1 ). (Ver "Evaluación del frotis de sangre periférica", sección sobre 'Los glóbulos rojos' ).

Contadores de células automáticas estiman celular volumen de glóbulos rojos por la célula, el muestreo de millones de glóbulos rojos en el proceso. Salida de la máquina es un valor para el volumen corpuscular media de la muestra (MCV), así como una estimación de la dispersión de los valores alrededor de esta media. El último valor se da generalmente como el coeficiente de variación de los volúmenes de glóbulos rojos o amplitud de la distribución de RBC (RDW). (Ver "Microcitosis / microcítica la anemia", en la sección 'RDW (variabilidad del tamaño)' .)

Un aumento de la RDW indica la presencia de células de muy diferentes tamaños, pero no es diagnóstico de cualquier trastorno particular. Sin embargo, algunos contadores de células automáticos tienen programas de ordenador que "flag" la presencia de anormalidades tales como anisocitosis (células de tamaño variable), microcitosis, macrocitosis, y hipocromía (reducido contenido de hemoglobina por célula) [ 40 ]. (Ver "instrumentación de hematología automatizados", sección en 'amplitud de la distribución de glóbulos rojos' ).

Anemia macrocítica - Anemia se considera "macrocítica" cuando la MCV excede 100 fL (femtolitros) ( tabla 6 ). Las causas incluyen lo siguiente (véase "La macrocitosis la anemia / macrocítica" ):

●Un aumento MCV es una característica normal de reticulocitos ( imagen 4 ). Cualquier condición que causa marcada Reticulocitosis se asocia con un mayor MCV. ●metabolismo del ácido nucleico anormal de precursores eritroides (por ejemplo, folato o cobalamina deficiencia y fármacos que interfieren con la síntesis de ácido nucleico, tal como la zidovudina y la hidroxiurea ) puede conducir a macrocitosis y anemia. ●maduración RBC anormal (por ejemplo, síndrome mielodisplásico, leucemia aguda, linfocito granular grande [LGL] leucemia). ●Otras causas comunes incluyen el abuso de alcohol, enfermedad del hígado, y el hipotiroidismo.

Un informe de un grupo de práctica de familia encontró macrocitosis en 2 a 4 por ciento de los pacientes [ 41 ], mientras que un estudio de 1784 seleccionados al azar adultos mayores que viven en el hogar encontrado macrocitosis en un 6,3 por ciento de los hombres y el 3,3 por ciento de las mujeres [ 42 ]. Las causas más

comunes fueron el alcoholismo, enfermedad hepática, hipotiroidismo, y las anemias megaloblásticas (por ejemplo, deficiencia de vitamina B12).

Anemia microcítica - La anemia se considera "microcítica" cuando el VCM es inferior a 80 fl. Microcitosis es acompañado generalmente por un contenido de hemoglobina disminuido dentro de la RBC (hemoglobina corpuscular media, MCH), con una reducción paralela en MCV, produciendo un hipocrómica (bajo MCH), así como una apariencia (MCV bajo) microcítica en el frotis de sangre ( foto 6 y tabla 5 ). (Ver "Microcitosis / microcítica la anemia", sección 'Causas de microcitosis' ).

Los siguientes procesos patológicos conducen a la producción de los glóbulos rojos microcíticos hipocrómicos:

●Reducción de la disponibilidad de hierro - deficiencia severa de hierro, la anemia de la inflamación, la deficiencia de cobre ●Trastornos adquiridos de la síntesis del grupo hemo - El envenenamiento por plomo, anemias adquiridas sideroblásticas ●producción de globina reducido - trastornos talasémicos, otras hemoglobinopatías ●trastornos congénitos raros incluyendo anemias sideroblástica, porfiria, y defectos en la absorción de hierro, el transporte, la utilización y reciclaje [ 43,44 ]

Las tres causas más comunes de microcitosis en la práctica clínica son la deficiencia de hierro, alfa o beta talasemia menor, y (con menos frecuencia) la anemia de la inflamación (anemia de enfermedad crónica). Dado que todos tengan los glóbulos rojos hipocrómica y microcítica, otras pruebas deben ser utilizados para establecer el diagnóstico.

La deficiencia de hierro anemia - características discriminantes importantes son una baja concentración de ferritina sérica, un aumento de la capacidad de unión (transferrina) hierro total, y la concentración de hierro sérico bajo ( tabla 7 ), resultando en una baja saturación de transferrina. Para los médicos hacer este diagnóstico, es obligatorio para determinar la causa de la plancha estado deficiente (por ejemplo, carcinoma de colon oculta, pérdidas menstruales excesivas). (Ver "Causas y diagnóstico de deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro en los adultos" .) ●alfa o beta talasemia menor - Los adultos con talasemia mayor frecuencia son heterocigotos para las formas alfa o beta de este síndrome, y pueden ser sólo mínimamente anémica. Por tanto, una historia familiar suele ser negativa. El examen físico puede revelar esplenomegalia; el frotis de sangre periférica muestra diversos grados de hipocromía, microcitosis, las células diana ( imagen 7 ), formas de lágrima, y punteado basófilo ( cuadro 8 ). El recuento de glóbulos rojos puede en realidad ser aumentado; pacientes sin complicaciones tienen tiendas normales o elevados de hierro. (Ver "Las manifestaciones clínicas y diagnóstico de las talasemias" .) El diagnóstico de rasgo de talasemia beta a menudo se puede hacer mediante la demostración de aumento de los niveles de hemoglobina A 2 en la electroforesis de hemoglobina o la cromatografía líquida (HPLC), mientras que los métodos moleculares suelen ser necesarios para el diagnóstico de las variantes de alfa talasemia [ 45 ]. (Ver "Métodos para el análisis de hemoglobina y pruebas hemoglobinopatía" ). ●Anemia de la inflamación - Las características de esta condición incluyen un hierro sérico bajo, baja capacidad de unión a hierro total (transferrina), y una normal a aumento de la concentración de ferritina en suero. Aunque las células rojas hipocrómicos y microcíticos se pueden encontrar en estos pacientes, la mínima MCV es más frecuente sólo en aquellos pacientes con hepatoma o carcinoma de células renales. (Ver "La anemia por enfermedad / inflamación crónica" .)

Anemia normocítica - Por definición, el volumen medio de glóbulos rojos es normal (es decir, MCV entre 80 y 100 fL) en pacientes con anemia normocítica ( tabla 5 ). Enfoque a esta extremadamente grande categoría de pacientes se puede estrechar un poco por el examen de la muestra de sangre para determinar si hay una subpoblación de glóbulos rojos con el tamaño o forma distintiva anomalías, lo que colocar al paciente en una

de las categorías anteriores (es decir, a principios microcítica o anemia macrocítica), o mediante el uso del enfoque de cinética para determinar el mecanismo (s) subyacente a la anemia (ver 'enfoque Kinetic' arriba y 'trastornos sistémicos' a continuación).

Trastornos sistémicos - Anemia pueden ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica, junto con otras quejas no específicos tales como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar. Las pruebas simples de laboratorio pueden dar pistas adicionales hacia el proceso de la enfermedad subyacente. Estos incluyen anomalías en el análisis de orina de rutina o radiografía de tórax, pruebas de función hepática o renal, velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva, electroforesis de proteínas séricas, el recuento de WBC y diferencial, y el recuento de plaquetas reducido (o incrementado). La anemia en los adultos mayores, que pueden ser difíciles de clasificar, se examina por separado. (Ver "La anemia en el adulto mayor" .)

Anemia de enfermedad renal crónica - La anemia es una complicación común de la enfermedad renal, y puede ser multifactorial. Este tema se trata en detalle por separado. (Ver "Descripción general de la gestión de la enfermedad renal crónica en adultos", sección sobre 'Anemia' ).

Síndrome de anemia cardiorrenal - síndrome de anemia cardiorrenal se refiere a la presencia simultánea de anemia, insuficiencia cardíaca, y la enfermedad renal crónica [ 46 ]. Este complejo trastorno se examina por separado. (Ver "Efectos de la anemia en enfermedad renal crónica" y "para la anemia en adultos con insuficiencia cardíaca" .)

Anemia asociada al cáncer - anemia en pacientes con tumores malignos es a menudo multifactorial y relacionada con la neoplasia maligna subyacente, así como su tratamiento. (Ver "complicaciones hematológicas de malignidad: La anemia y sangrado" .)

Anemia adquirida en pacientes hospitalizados - El desarrollo de la anemia en una previamente no anémico paciente posterior a la hospitalización (anemia adquirida en el hospital, HAA) es generalmente multifactorial e incluye causas tales como sangrado siguientes de un procedimiento invasivo o cirugía, grandes volúmenes de sangre para estudios de diagnóstico, hemorragia oculta, hemodilución de la administración intravenosa de fluidos, así como una respuesta eritropoyética despuntada asociado con enfermedad crítica [ 38,47,48 ]. Como ejemplos:

●En un estudio de población, entre 188,447 hospitalizaciones, 74 por ciento desarrolló HAA, que se correlacionaban con aumentos de la duración de la estancia, gastos de hospital, y la mortalidad [ 27 ]. ●En un estudio separado en pacientes con infarto de miocardio, el riesgo de desarrollo de moderado a severo HAA se incrementó en un 18 por ciento por cada 50 ml de sangre para fines de diagnóstico [ 37 ].

Evaluación del paciente

Planteamiento inicial - La anemia es uno de los principales signos de la enfermedad. Nunca es normal y su causa (s) se debe buscar siempre. La historia, examen físico y pruebas de laboratorio simples son todos útiles en la evaluación del paciente anémico ( algoritmo 1 ). El tratamiento final debe ser dirigida hacia la respuesta a las siguientes preguntas sobre si uno o más de los principales procesos que conducen a la anemia puede ser operativo:

●desangra al paciente (en la actualidad o en el pasado)? ●¿Hay evidencia de aumento de glóbulos rojos (RBC) destrucción (ya sea intravascular o extravascular)? ●se suprime la médula ósea? Si es así, ¿por qué? ●¿Es la deficiencia de hierro paciente? Si es así, ¿por qué? ●¿Está el paciente deficiente en ácido fólico o vitamina B12? Si es así, ¿por qué?

Historia - Hay una serie de componentes importantes para la historia en el marco de la anemia:

●¿Hay una historia reciente de la pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre, y / o sudores nocturnos que podrían indicar la presencia de infección o tumor maligno? ●¿Hay una historia de, o síntomas relacionados con, una condición médica que se sabe que resultar en anemia (por ejemplo, alquitranadas en un paciente con dolor de tipo úlcera, pérdida de sangre significativa de otros sitios, artritis reumatoide, insuficiencia renal)? ●Es la anemia de origen reciente, subaguda o de toda la vida? La anemia reciente es casi siempre un trastorno adquirido, mientras que la anemia de toda la vida, sobre todo si se acompaña de una historia familiar positiva, es probable que sea heredado (por ejemplo, las hemoglobinopatías, la talasemia, esferocitosis hereditaria).

El registro médico electrónico es muy útil en este análisis porque uno puede documentar con bastante precisión cuando la hemoglobina comenzó a caer, así como cuando se cambian los índices de GR y en qué dirección. Se puede utilizar esta información para determinar lo que, en todo caso, se estaba produciendo antes de la enfermedad actual.

Etnicidad y país de origen del paciente pueden ser útiles, como las talasemias y otras hemoglobinopatías son particularmente comunes en los pacientes del litoral del Mediterráneo, Oriente Medio, África subsahariana y el sudeste asiático [ 49 ]. (Ver "Introducción a las mutaciones de hemoglobina" y "problemas de salud pública de la Comunidad y los síndromes talasémicos: lecciones de otros países" .)

El uso de medicamentos, tanto con receta y de venta libre, debe ser examinado con cierto detalle. Las preguntas específicas se les debe preguntar acerca del uso de alcohol, aspirina , y fármacos antiinflamatorios no esteroideos. (Ver "NSAIDs (incluyendo aspirina): Patogénesis de la toxicidad gastroduodenal" ).

Una historia pasada de transfusiones de sangre, enfermedad del hígado, también se debe obtener el tratamiento del paciente (o de otros miembros de la familia) con hierro u otros hematínicos, preparados de hierbas, y la exposición a productos químicos tóxicos en el lugar de trabajo o el medio ambiente. La evaluación del estado nutricional es especialmente importante en los adultos mayores y los alcohólicos.

El examen físico - El principal objetivo de la exploración física es encontrar signos de órgano o afectación multisistémica y para evaluar la severidad de la condición del paciente. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta la presencia o ausencia de taquicardia, disnea, fiebre, o hipotensión postural. Mientras que la evaluación para la ictericia y palidez es una parte estándar de la exploración física, tales signos pueden ser mal interpretados y no son indicadores fiables de la anemia como se pensaba.

La palidez - La sensibilidad y especificidad para palidez en las palmas de las manos, de las uñas, la cara o la conjuntiva como un predictor para la anemia oscila entre un 19 a 70 por ciento y de 70 a 100 por ciento, respectivamente [ 50-53 ], con diferencias interobservador de ancho y difieren ampliamente conclusiones sobre el valor clínico de la presencia o ausencia de este hallazgo.

Ictericia - ictericia puede ser difícil de detectar en condiciones (no fluorescente) de iluminación artificial [ 52 ]. Incluso en condiciones óptimas, se puede perder. Como un ejemplo, en un estudio doble ciego que implica 62 observadores médicos en varios niveles de la formación, la presencia de ictericia escleral se detectó en un 58 por ciento a una concentración de bilirrubina total en suero de 2,5 mg / dl (42,8 micromol / L) y por sólo el 68 por ciento a una concentración de bilirrubina de 3,1 mg / dl (53,0 micromol / L) [ 54 ]. Los falsos positivos se debieron principalmente a los estudiantes de medicina, mientras que los falsos negativos no estaban relacionados con el nivel de formación.

Otros hallazgos físicos - Otros artículos para buscar en el examen físico incluye la presencia o ausencia de linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y sensibilidad ósea, especialmente sobre el esternón. El dolor óseo puede significar expansión del espacio de la médula debido a la enfermedad infiltrativa, como en la leucemia mieloide crónica, o lesiones líticas, como en el mieloma múltiple o cáncer metastásico.

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