Diagnostico diferencial, neurosis obsesiva paranoia y melancolia , Otro de Psicología. Universidad del Desarrollo
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francisca-gazale5 de octubre de 2017

Diagnostico diferencial, neurosis obsesiva paranoia y melancolia , Otro de Psicología. Universidad del Desarrollo

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Definicion de la neurosis obsesiva, paranoia y melancolia comprendiendo desde el origen de cada una.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: NEUROSIS OBSESIVA, PARANOIA Y MELANCOLÍA

V Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XX Jornadas de Investigación Noveno Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, 2013.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: NEUROSIS OBSESIVA, PARANOIA Y MELANCOLÍA.

Lozano, Diana.

Cita: Lozano, Diana (2013). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: NEUROSIS OBSESIVA, PARANOIA Y MELANCOLÍA. V Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XX Jornadas de Investigación Noveno Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: NEUROSIS OBSESIVA, PARANOIA Y MELANCOLÍA Lozano, Diana

Facultad de Psicología, Universidad Nacional de La Plata. Argentina

Un recorrido por las nosografías freudianas La neurosis obsesiva como entidad nosográica, fue aislada por

Freud entre los años 1894 y 1895. A lo largo de su obra, por un

lado, constituyó un problema frecuente la combinación entre la ti-

picidad clínica y la particularidad de cada caso. Asimismo, debido a

la presencia de síntomas y defensas obsesivas en diversas organi-

zaciones psicóticas, la diferenciación diagnóstica neurosis-psicosis

resulto un dilema recurrente y asiduamente revisado por el autor.

Por consiguiente, tomando como referencia a la neurosis obsesiva,

efectuaremos un recorrido sobre los diversos criterios freudianos

utilizados para diferenciarla de las condiciones psicóticas, funda-

mentalmente la paranoia y la melancolía. Esto supone abordar las

semejanzas que condujeron al malentendido diagnóstico.

 

Antes de 1900: neurosis de defensa

La principal preocupación de Freud hasta 1900, no consistió en la

diferenciación diagnóstica neurosis-psicosis sino en el modo en

que opera la defensa en las diversas psiconeurosis. De esta manera,

reunió dentro de las neurosis de defensa tanto a la neurosis obse-

siva como a algunas formas de psicosis alucinatoria, basándose en

un criterio descriptivo que situó al conlicto psíquico como factor

determinante de las mismas. Del mismo modo, articuló dos órde-

nes heterogéneos participantes en la causación de las neurosis: la

etiología sexual y el mecanismo de defensa. A estos dos aspectos,

de índole universal, podemos agregarle un tercero: la pérdida de la

realidad, que delimitará con mayor precisión pasados los años 20.  

En los Manuscritos (Freud, 1896), partiendo del curso típico de la

neurosis obsesiva efectuó un paralelismo con el trayecto de la pa-

ranoia. Así, Freud elabora, que tanto en la neurosis obsesiva como

en la paranoia nos encontramos con una vivencia sexual infantil

de índole activa, es decir, realizada con placer, y que el recuerdo

de esta experiencia despierta el afecto de reproche. Entonces, lo

que diiere entre estas dos neurosis es el tratamiento que se da a

este reproche, en virtud del mecanismo psíquico interviniente. Por

lo tanto, distingue la paranoia de la neurosis obsesiva a partir del

eje topológico, o sea, del modo de retorno de lo reprimido.

En la primera, airma, la representación intolerable y el afecto con-

comitante son trasladados al exterior mediante el mecanismo de

proyección. Es así como “el yo desestima la representación inso-

portable junto con su afecto y se comporta como si la representa-

ción nunca hubiera comparecido”[i] (Freud, 1894, pp. 59). El repro-

che reprimido retorna ahora desde afuera a través de alucinaciones

y, como insinuación ajena, puede ser desautorizado por el yo.  Pero

debido a que los síntomas del retorno hayan certeza en el sujeto,

la defensa secundaria es sustituida por la elaboración delirante que

conduce a una alteración del yo y a la proliferación de un sistema

delirante. De este modo, al estar entrelazada la representación in-

tolerable con la realidad, el yo pierde total o parcialmente un frag-

mento de la misma.

Mientras que en el caso de la neurosis obsesiva, el reproche retorna

injustiicado para el yo por otra vía: la conciencia moral, intensa-

Resumen La neurosis obsesiva como entidad nosográica fue aislada por

Freud entre los años 1894-1895. Pero, debido a la presencia de sín-

tomas y defensas obsesivas en diversas organizaciones psicóticas

- principalmente en la paranoia y la melancolía- la diferenciación

diagnóstica con estas organizaciones resulto un dilema frecuente y

asiduamente revisado por el autor a la luz de los nuevos hallazgos.

Por consiguiente, tomando como referencia a la neurosis obsesiva,

efectuaremos un recorrido sobre los diversos criterios Freudianos

utilizados para diferenciarla de las mencionadas condiciones psi-

cóticas. Esto supone, también, abordar las semejanzas que condu-

jeron al malentendido diagnóstico. No obstante, debemos destacar

que en la obra de Freud no se presentan problemas respecto a la

relación entre síntoma y estructura. Es Lacan quien nos introduce

en esta cuestión. Así, en otras palabras, podemos airmar que el

fenómeno que se nos presenta en la clínica no es ajeno a su función

en la estructura subjetiva de la que forma parte. Y, entonces, poder

dilucidar cual es esa función, constituye una herramienta funda-

mental no solo para arribar al diagnóstico diferencial, sino también

para dirigir la cura en una clínica del caso por caso.

Palabras clave

Síntoma, Estructura, Criterios, Diagnóstico diferencial

Abstract DIFFERETIAL DIAGNOSIS: OBSESSIONAL NEUROSIS, PARANOIA AND

MELANCHOLIA

The obsessional neurosis as a nosographic entity was isolated by

Freud between the years 1894 and 1895; but due to the presence

of symptoms and obsessive defenses in various psychotic or-

ganizations -mainly in paranoia and melancholia- the differential

diagnosis with these organizations became a common dilemma

assiduously revised by the author in light of the new indings. Con-

sequently, with reference to obsessional neurosis, we’ll go through

over the diverse Freudian criteria which have been used to differ-

entiate it from the psychotic conditions previously mentioned. This

implies to approach the similarities that led to the misunderstood

diagnosis. However, we must emphasise that in the Freudian work

are not presented issues about the relationship between symptom

and structure. Indeed is Lacan who introduces us in this matter.

Thus, in other words, we are able to conirm that the phenomenon

that is presented in the clinic is not unconnected to the subjective

structure which is a part of. Thereafter we’ll be able to elucidate

that that purpose constitutes a fundamental tool not only to get to

the differential diagnosis but to manage a cure in a one by one case

into the clinic.

Key words

Symptom, Structura, Criterions, Differetial diagnosis

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mente escrupulosa, le aporta “la certidumbre de haber vivido con

arreglo a la moral durante todo el período de la defensa lograda.”[ii]

(Freud, 1896, pp. 174)

Por el contrario, en estos primeros escritos, la melancolía es abor-

dada por el maestro vienés no por el lado de la defensa sino por

el tipo de identiicación en juego, caracterizándola como un estado

de ausencia de deseo sexual con insatisfacción de la añoranza de

amor. Tempranamente en su construcción teórica, sitúa como afec-

to correspondiente a la misma el duelo, distinguido por la pérdida

de libido.  

 

Neurosis de transferencia y neurosis narcisistas

Posteriormente, en Introducción al Narcisismo (Freud, 1914[iii]), el

yo deja de ser solo el agente de la defensa en tanto puede cargarse

de libido. A partir de este descubrimiento, Freud comienza a utilizar

como criterio organizador de su nosografía, al narcisismo y a la re-

lación de objeto, es decir, el lugar en que se sitúa lo que retorna. Así,

las neurosis de defensa son subdivididas en neurosis de transfe-

rencia, donde localiza a la neurosis obsesiva; y neurosis narcisistas,

donde sitúa a la paranoia. 

En las neurosis de transferencia, establece que el vínculo libidinal con

el objeto es mantenido y, si bien el nexo con la realidad no se pierde,

sufre una sustitución por la relación con objetos fantaseados.

Por el contrario, en las neurosis narcisistas, la libido se repliega

sobre el yo, resultando un apartamiento de la realidad.

Años después, en Duelo y Melancolía (Freud, 1917[iv]) distingue la

melancolía de la neurosis obsesiva en su vertiente melancólica. En

ambas, encontramos el trabajo de duelo patológico producto de la

pérdida de un objeto real o ideal y el conlicto de ambivalencia con

el mismo.

Pero, en la melancolía, la libido efectúa una regresión desde la elec-

ción narcisista de objeto hasta la identiicación narcisista con el

mismo, lo que posibilita que el objeto sea resignado pero no el amor

que se le profesa. Por lo tanto, tampoco el odio. Es decir, 

“si el amor por el objeto se refugia en la identiicación narcisista, el

odio se ensaña con ese objeto sustitutivo insultándolo, denigrándo-

lo, haciéndolo sufrir y ganando en este sufrimiento una satisfacción

sádica” (Freud, 1917, pp [v])

Así, el automartirio y la autopunición de la melancolía suponen la

satisfacción de tendencias de odio y sádicas que procuran aniquilar

al objeto. Pero, como resultado de la regresión identiicatoria, su-

fren un retorno hacia el yo.

Por el contrario, señala el padre del psicoanálisis, en la neurosis

obsesiva el conlicto de ambivalencia se maniiesta en ausencia de

regresión de la libido al narcisismo. Entonces, el duelo adopta una

forma patológica expresando dicho conlicto a través de autorre-

proches, es decir, del sentimiento de que  “uno mismo es culpable

de la pérdida del objeto de amor, vale decir, que la quiso” (Freud,

1017, pp [vi].)

 

Años 20: neurosis de transferencia, neurosis narcisistas y psicosis

Con la reformulación freudiana del aparato psíquico a la luz de los

hallazgos de los años 20, las neurosis de defensa estarán sujetas

a una nueva división: la neurosis obsesiva permanecerá incluida

en las neurosis, la melancolía conformará el grupo de las neurosis

narcisistas, y la paranoia residirá dentro de las psicosis.   

A partir del análisis de la melancolía y el duelo patológico en El yo

y el ello (Freud, 1923, ap. V) la acción de Superyó fue aislada. En

ambas patologías, “el sentimiento de culpa es conciente (notorio)

de manera hiperintensa; el ideal de yo muestra en ellas una parti-

cular severidad, y se abate sobre el yo con una furia cruel” (Freud,

1923, pp  51[vii])

A partir de esto señala que, en la neurosis obsesiva, el sentimiento

de culpa no encuentra justiicativo ante el yo. Esto se debe a que el

superyo advierte impulsos reprimidos que el yo desconoce y se diri-

ge sobre él a causa de ellos. Debido a la regresión a la organización

sádico-anal, se produce una desmezcla del amor en agresión y, de

esta manera, la pulsión de muerte actúa como si quisiera destruir

al objeto. Si bien, el yo se resuelve contra la crítica del superyo

mediante la formación de nuevos síntomas -procurando mantener

acalladas las tendencias del ello- culmina abatido por las exigen-

cias de ambas instancias. De este modo, inaliza en un automartirio

constante y en una martirización continua del objeto. Ciertamente,

en contadas ocasiones llega a darse muerte, ya que se encuentra

protegido por la conservación del objeto. 

En cambio, en la melancolía, el superyo empuja hacia si a la con-

ciencia y, entonces, el yo es asume culpable y merecedor del cas-

tigo. Como dijimos anteriormente, el yo se toma por objeto y todos

los reclamos provenientes del superyo se vuelven sádicamente so-

bre el. En muchos caso, hasta conducirlo a la muerte.

En Neurosis y Psicosis (Freud,1923[viii]), Freud procura dilucidar

la diferenciación genética entre neurosis y psicosis. Con esta ina-

lidad, establece que tanto en la causación de la neurosis como de

la psicosis nos encontramos con una experiencia de frustración.

Entonces, el efecto patógeno dependerá del modo en que el yo re-

suelva el conlicto que se le presenta.

Como resultado de la relevancia atribuida al superyo, especiica

que así como en las neurosis encontramos un conlicto entre el yo y

el ello, en las psicosis entre el yo y la realidad, existe un tercer tipo

de respuesta que supone un conlicto entre el superyo y el yo, cuyo

paradigma estaría constituido por la melancolía.

Un año después, en Perdida de la realidad en Neurosis y Psicosis

(Freud, 1924[ix]), distingue a la neurosis y a la psicosis a partir de la

pérdida de la realidad que acontece. En la neurosis, por obediencia

a la realidad, el yo emprende la represión de la moción pulsional

inaceptable. Es así como solo en un segundo momento, propiciado

por el retorno de lo reprimido, se produce un alojamiento del víncu-

lo con algún fragmento de la realidad afín a lo reprimido y el refugio

en la fantasía. Constituye este el momento de la huída en el síntoma

como formación de compromiso.

Por su lado, en la psicosis, a la inicial desmentida de la realidad le

sigue la reparación de este desprendimiento con la creación de una

neorealidad: el delirio.

En el caso de la neurosis, el acento respecto al decaimiento del vín-

culo con la realidad recae en el segundo momento y, en la psicosis,

en el primero.

 

Conclusiónes A partir del presente recorrido debemos subrayar que en la obra de

Freud no se presentan problemas respecto a la relación entre sínto-

ma y estructura. Es así como recién con los desarrollos lacanianos,

esta articulación se sitúa en el meollo del diagnóstico diferencial.

De esta manera, podemos establecer que neurosis y psicosis pue-

den ser comparables en su fenomenología, pudiendo conducirnos

a un diagnóstico fallido. En consecuencia, el fenómeno que se nos

presenta en la clínica no es ajeno a la función que cumple en la es-

tructura subjetiva de la que forma parte. Por lo tanto,  en una clínica

del caso por caso, dilucidar cual es la función que un síntoma cum-

ple en una estructura constituye una herramienta fundamental tan-

to para arribar al diagnóstico diferencial como para dirigir la cura. 

Para esto, escuchar al paciente en la singularidad de su constela-

ción signiicante nos brindara la clave de su organización subjetiva.

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NOTAS

[i] Freud, S. (1894): Las neuropsicosis de defensa. Tomo III. Pp. 59. Ob. cit.

[ii]Freud, S.(1896): Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de de-

fensa. Tomo III. Pp. 174. Ob. cit.

[iii] Freud, S.(1914): Introducción al narcisismo. Tomo XIV. Ob. cit.

[iv]Freud, S. (1917): Duelo y melancolía. Tomo III. Ob. cit.

[v] Freud, S. (1017): Duelo y melancolía. Tomo III. Ob. cit. Pp. 4

[vi] Freud, S. (1917): Duelo y melancolía. Tomo III. Ob. cit.

[vii] Freud, S. (1923): El yo y el ello, ap. V. Tomo XIX. Ob. cit.

[viii] Freud, S. (1923): Neurosis y psicosis. Tomo II. Ob. cit.

[ix] Freud, S. (1924): La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis.

Tomo II. Ob. cit.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS

Freud, S. (1896): La sexualidad en la etiología de las neurosis. En Obras

Completas, Amorrortu Editores, Bs. As. Tomo III.

Freud, S. (1894) Las neuropsicosis de defensa. Tomo III. Ob. cit.

Freud, S. (1950 [1892-1899]) Fragmentos de la correspondencia con Fliess.

Manuscritos E, G, H y K. Tomo I. Ob. cit.

Freud, S. (1896) Nuevas observaciones sobre las neuropsicosis de defensa.

Tomo III. Ob. cit.

Freud, S. (1911) Sobre un caso de paranoia descripto autobiográicamente.

Tomo XI. Ob. cit.

Freud, S. (1914) Introducción al narcisismo. Tomo XIV. Ob. cit.

Freud, S. (1917) Duelo y melancolía. Tomo III. Ob. cit.

Freud, S. (1923) El yo y el ello, ap. V. Tomo XIX. Ob. cit.

Freud, S. (1924 [1923])) Neurosis y psicosis. Tomo II. Ob. cit.

Freud, S. (1924) La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis.

Tomo II. Ob. cit.

Lacan, J. (1975) Conferencia de Ginebra sobre el síntoma. En Intervencio-

nes y textos 2, Editorial Manantial, Bs. As.

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