Diarrea, deshidratación y falla para crecer - Caso Clínico - Clínica Médica , Ejercicios de Clínica Medica. Universidad de Mendoza
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esteban1421 de septiembre de 2012

Diarrea, deshidratación y falla para crecer - Caso Clínico - Clínica Médica , Ejercicios de Clínica Medica. Universidad de Mendoza

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Apuntes del curso universitario de Clínica Médica sobre un Caso Clínico - Diarrea, dehidratación y Falla para Crecer
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CASO CLINICO COMENTADO Nº 10

Paciente femenina de 15 meses de edad quien es admitida a un centro hospitalario

por presentar diarrea, deshidratación y falla para crecer.

La paciente tiene historia de diarrea desde los 10 meses de edad cuando comenzó a

presentar evacuaciones líquidas sin moco sin sangre en número de 5 a 6 por día se

practicaron múltiples cambios de fórmula sin mejor y numerosos exámenes de

laboratorio sin llegar a un diagnóstico.

El apetito siempre estuvo conservado, no se refiere vómitos ni fiebre ni erupciones

en la piel

72 horas antes del ingreso presenta lesiones ulcerativas en cavidad bucal

interpretadas como gingivoestomatitis que comprometieron la ingesta de líquidos.

Es producto de un 2 embarazo la historia prenatal sin complicaciones, alimentada

con seno materno por 2 meses luego fórmula de primer inicio y a los 6 meses

fórmula de transición . Ablactación a los 5 meses con frutas, ha habido desde los

nueves meses múltiples cambios de fórmula incluyendo soya, hidrolizados de

proteína, concentrados de pollo

Esquema de vacunas completas.

A los 9 meses su peso y talla estaban en 50 persantil y su desarrollo psicomotor

normal

Internada hacia 2 meses por proceso diarreico y deshidratación.

EXAMEN FISICO

Aparentaba estar crónicamente enferma, irritable pero consolable

Peso 8.3 kg (< persantil 5)

Talla 74 cm ( persantil 10)

PC 45 cm (5 persantil)

FC 120 FR 30 TA 90/50

Ojos hundidos, labios fisurados , lesiones ulcerativas en cavidad bucal , lengua

blanquecina.

Ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos.

Campos pulmonares claros sin agregados.

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Abdomen blando depresible.

Signo pliegue positivo.

Neurológico normal.

LABORATORIO

Hemoglobina en 10.4 Hcto 28 Leuc 14200 neut 60 % Lin40 Plaquetas 250000

VCM 70 RWD 13

Na 135 K 2.2 Cl 109

Glicemia,urea, creatinina,pruebas hepàticas albúmina normales.

Electrolitos en sudor normales.

Ph 7.35 Hco3 13 PO2 98 PCO2 35

Ex de orina normal.

Ex de heces por tres normales sudan en heces negativos

Coprocultivo urocultivo negativo

Perfil celiaco negativo.

Endoscopia digestiva superior con biopsia no mostraba alteciones.

Se procedio a hidratar el paciente.

Estudios posteriores permitiron el diagnóstico.

Resolución caso N 12

Ante la presencia de un paciente con diarrea crónica existe tres aspectos básicos que

orienta el diagnóstico.

1. Edad del paciente ya que existes cuadros diarreicos que aparecen en diferentes

grupos etarios.

2. El tipo de diarrea Es diferente la etiología en pacientes con diarrea líquidas a

pacientes que tienen evacuaciones con moco y sangre a los pacientes que tienen

esteatorrea.

2. Afección del peso y la talla existe en los niños la diarrea crónica inespecífica en la

que el niño presenta diarrea crónica sin alteración en su curva pondo estatural

(diagnostico de descarte.

En este paciente se habían descartado muchas de las causas de diarrea crónica.

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Se planteo hacer estudios para definir el mecanismo fisiopatológico de la diarrea.

Desde el punto de vista fisiopatológico las diarreas tienen 4 principales mecanismos

1. Osmótico producidos por la presencia de sustancias no absorbidas que arrastran

líquido presentan sustancia reductoras en heces y la osmolaridad en heces es mayor a

la 2x (Na+K en heces) y el Na en heces es menor de 60 Meq/L

2. Inflamatorias causas por acción directa del agente sobre la mucosa intestinal

principalmente el colon y ocasionan moco y sangre.

3. Secretora por inhibición de la absorción activa o por un estímulo de la secreción de

líquidos y electrólitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos están

implicados.

Presentan una elevada eliminación de Na por las heces mayor de 60 Meq/l y la

osmolaridad en heces es menor o igual a 2 x (Na+k)

4. Acelaracion del peristaltismo intestinal

Pasos seguidos

1. Electrolitos en Heces

En este paciente se encontró un Na en heces de 120 Meq/l lo que determinó que era una

diarrea secretora.

Se habían descartado muchas de las causas de diarreas secretora sin embargo entre la

causas existe un grupo de tumores que producen sustancias llamadas péptidos vaso

activos que son causantes de diarrea crónica.

2. Determinar péptidos vaso activos los cuales resultaros positivos

3. Tac de abdomen que revelo una masa en la supra renal izquierda.

4. Intervención quirúrgica y biopsia Neuroblastoma.

DX final diarrea crónica secundaria a neuroblastoma

NEUROBLASTOMA

Tumor maligno que deriva de la cresta neural.

Es el tumor más frecuente en niños menores de un año.

Presenta una incidencia de 8 a 8.7 por millón en niños menores de quince años

anualmente.

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La edad promedio de mayor diagnóstico es de veintidós meses.

La relación varón/mujer es de 1.2 / 1.

Etiología: Se desconoce.

Se ha encontrado alteraciones géneticas como delecciones del brazo corto del

cromosoma 1.

Existe amplificación del oncogen n-myg en el cromosoma 2 (sígno de mal pronóstico).

Se localizan con mayor frecuencia en abdomen en un 75% (55% son Suprarrenales),

Tórax 23%, Pelvis 7%, Cuello 3%.

CLINICA

Aunque la forma más común de presentación del neuroblastoma es la

presencia de una masa abdominal palpable, pueden tener muchas otras

manifestaciones que en ocasiones dificultan el diagnóstico, entre las que se

incluyen:

1. Diarrea crónica.

2. Sindrome febril prolongado.

3. Dolores osteoarticulalres que remedan defectos ortopédicos o artritis.

4. Lesiones nodulares en piel.

5. Lesiones equimóticas en palpados.

6. Sindrome de Horner.

7. Masas mediastinales asintomáticas que se descubren en forma casual en

Rx de torax.

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