Derecho a la Seguridad Social, Monografías, Ensayos de Derecho de la seguridad social

¡Descarga Derecho a la Seguridad Social y más Monografías, Ensayos en PDF de Derecho de la seguridad social solo en Docsity! Historia de la Social Dn OmEanuTES Instituto Hondureño de Seguridad Social Un Seguro para todos con Justicia Social INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL (IHSS) HISTORIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN HONDURAS 1959-2009 50 AÑOS Tegucigalpa, Honduras, diciembre 2009 3 Actualmente desde Noviembre del 2009 el Dr. Ruben Garcia Martinez 4 Prólogo 5 Introducción 6 Marco Legal y Sociopolitico 9- 27 Resumen Histórico de Seguridad Social en Honduras 28- 36 Indicadores de Salud 37- 54 Seguridad Social 65- 72 Seguridad Social en Centro América 73- 84 Atención Primaria para la Salud (APS) 85- 97 Enfermedad- Maternidad, Vejez- Invalidez - Muerte 98-120 Bibliografía 121 pag. Índice La protección social, continúa siendo un anhelo permanente del pueblo hondureño. Hace 50 años, se creó en Honduras el Sistema de Seguridad Social, por el gobierno constitucional de la Segunda República presidido por el estadista Doctor Pediatra, José Ramón Villeda Morales. Dicho avance social tuvo sus raíces en las luchas de la clase trabajadora en la gran huelga de 1954, movimiento social que trajó la consciencia de libertad y justicia al sufrido pueblo de Honduras. Nuestro País fue el último de la América de ese tiempo que se incorporó a la seguridad social a la cual países de Europa y de nuestro Continente habían comenzado a hacerlo a finales del siglo 19. Aunque el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) fue creado mediante decreto del Congreso Nacional de la República en 1959, su primera cobertura, la de salud, comenzó a funcionar en 1962; diez años después, se inicio el Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) y en el año 2006 el Régimen de Riesgos Profesionales (RP). A estas alturas del siglo XXI el IHSS apenas cubre 25% de la población económicamente activa y un 45% del sector formal asalariado. En esta obra, escrita por el respetado profesional de la medicina y estudioso de la seguridad social Dr. Carlos Rivera Williams, con un agudo sentido enciclopedista e histórico, nos ilustra los antecedentes, la creación y evolución con todos sus avatares de la seguridad social hondureña, mostrándonos las diversas etapas en el desarrollo histórico de la misma, en los contextos de los avances de los sistemas de protección en América Latina y el Mundo, bajo las constantes actualizaciones a través de las décadas, auspiciadas por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y las intervenciones diversas, ya sea para fortalecer su avance pero también su estancamiento, en diversos momentos del devenir de la sociedad hondureña. Era necesario, en los círculos donde se debaten los temas de protección social y del sistema de salud hondureño, contar con información de esta naturaleza, pues muy poco sabemos que ha pasado con los sistemas previsionales en Honduras y en especial de su ente rector con rango constitucional, el IHSS. Quizás la obra de Rivera Williams sirva de motivación, para acelerar el debate sobre la necesidad de replantear el sistema de previsión social en Honduras. El aumento de la expectativa de vida, los cambios demográficos, el incremento de la pobreza, la marginalidad y el olvido de diversos sectores sociales, y como bien los señala el Papa Benedicto XVI en su última Encíclica CARITAS IN VERITATE: “ los cambios en la búsqueda de mayores ventajas competitivas en el mercado global llevan a la reducción de la red de seguridad social con grave peligro para los derechos de los trabajadores, para los derechos fundamentales del hombre y para la solidaridad”; coloca en el horizonte nacional un complejo desafío en términos de cobertura y protección social que desde ahora debe comenzar a tener mejores opciones. Al hablarnos de la escabrosa historia de la Seguridad Social en Honduras, el Maestro Rivera Williams está haciendo un llamado a la consciencia de los hondureños para la búsqueda de soluciones a los continuados gritos desesperados de los millares de desprotegidos en esta tierra nuestra. Dr. Efraín Bu Figueroa Director Ejecutivo del Instituto Hondureño de Seguridad Social 5 Prólogo Diferente de la primera mitad del siglo XX, en que la preocupación se centraba en los accidentes de trabajo, en la segunda mitad del siglo la primacía la adquiere la prestación de enfermedad y maternidad y de vejez, invalidez y muerte, pasando a tercer lugar los accidentes profesionales. Menos afortunados han sido las prestaciones de desempleo y las asignaciones familiares. Con lo anteriormente expuesto queda evidenciado que es impostergable reformar la institución y consideramos que los principales detonadores de la Seguridad Social en Honduras son los siguientes. 1. Cambios demográficos y perfil epidemiológico de la población 2. Globalización económica 3. Situación financiera de la institución 4. Las exigencias sociales En el caso de Honduras todos estos factores se han unido y no se han contrarrestado con la generación de nuevos empleos, el incremento de los salarios y la extensión de cobertura que únicamente cubre el 23% de la Población Económicamente Activa y sólo las trabajadoras domésticas en lo referente a la población informal o independiente. Debe quedar claro que sería irresponsable no actuar; y en nuestro país deben tener por lo menos las reformas tres características fundamentales: - Prospectivas: porque la naturaleza esencial de la seguridad social nos obliga a pensar en los medianos y largos plazos aplicando una lógica que no pretende adivinar el futuro sino ayudar a construirlo. - Sistémicas: porque deben ser integrales. La seguridad social es un sistema complejo que es mucho más que la suma de unos cuantos seguros que cubren otros tantos riesgos de los trabajadores y que pocas personas conocen. El enfoque sistémico de las reformas debe articular hacia dentro del seguro subsistemas interactuantes y hacia fuera, adaptarse dinámicamente a un complejo entorno político, económico, social, demográfico, cultural y tecnológico. Concluimos por tanto que la tercera característica de las reformas es que debe seguir siguiendo el Plan Estratégico que ya ha sido aprobado por la Junta Directiva y donde se han detectado las oportunidades de amenazas del entorno así como sus fortalezas y debilidades. Por último debemos señalar que estando a punto de cumplir los 50 años del más hermoso principio de la Seguridad Social para el Trabajador Hondureño es inmensa la falta de compresión de todos nosotros acerca de lo conceptos filosóficos fundamentales de la seguridad social. Y por consiguiente tenemos el deber ineludible de enseñarlo a nuestro pueblo, pues la Seguridad Social es la más grande conquista que tiene el pueblo trabajador y que éste lo ignore es un pecado de lesa humanidad. ¡Así de sencillo! 8 Declaración de los Derechos Humanos Entre los principales instrumentos internacionales en los que se fundamentan la doctrina y la praxis de la seguridad social se encuentra la Declaración de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas, derivada de su Asamblea General de Paris en 1948. La declaración tiene expresas referencias a la seguridad social y considerando su estrecha vinculación con otras acciones de la política social, se subraya lo siguiente: El artículo 22 se refiere a que “Toda persona tiene derecho a la Seguridad Social y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.” El derecho al trabajo y a su elección, así como a sus condiciones equitativas satisfactorias y a la protección contra el desempleo, es otro de los principios consagrados en esta Declaración, que también estipula el derecho a las remuneraciones equitativas que aseguren al trabajador y a su familia una existencia digna. Declaración de Filadelfia Adoptada por la XXVI, Reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo en Filadelfia, Estados Unidos de América, el 12 de mayo de 1944, esta declaración reafirma los principios fundamentales sobre los cuales esta basada en la Organización Internacional de Trabajadores (OIT), y considera que el trabajo no es una mercancía y que la pobreza en cualquier lugar constituye un peligro para la prosperidad de los países, a la vez que declara que la lucha debe emprenderse con incesante energía dentro de cada nación y mediante un esfuerzo internacional en el que participen trabajadores, empleadores y gobiernos. Asimismo reafirma los objetivos de la OIT, los que postulan que para establecer una paz duradera se precisa de la justicia social. Esta declaración, incorporada dentro de la Constitución de la OIT, alude a aspectos tales como lograr la plenitud del empleo, incrementar las posibilidades de formación profesional, el reconocimiento efectivo de derechos de contratación colectiva y básicamente, “la extensión de las medidas de seguridad social para proveer un ingreso básico a los que necesitan tal protección y asistencia médica completa”. Acta de Chapultepec Como uno de los resultados de la Conferencia Interamericana sobre “Problemas de la Guerra y la Paz,” celebrada en México del 21 de febrero al 8 de marzo de 1945, se emitió la declaración convocada como “Acta de Chapultepec”. Aquí fue planteada, entre otras proposiciones, la de propiciar “un amplio plan de cooperación internacional para lograr un mínimo suficiente de seguridad social.” La importancia de esta propuesta adquirió gran relevancia al incorporarse a la “Carta de la Organización de los Estados Americanos”. Resolución sobre los principios Fundamentales del Seguro Social. Esta resolución, emanada de la Primera Conferencia de Estados Unidos de América miembros de la OIT, celebrada en Santiago de Chile en 1936, sienta las bases sobre las que habrán de estructurarse los seguros sociales, con sus características de obligatoriedad y comprendiendo aspectos mínimos en cuanto a las presiones a otorgar y los sujetos cubiertos. 9 Marco Legal Fundamentos Normativos Es importante señalar que esta Resolución hace referencia expresa a que todo sistema de seguros sociales deba proponerse como finalidad “prevenir, en la medida de lo posible, la pérdida prematura de la capacidad de trabajo y compensarla, al menos parcialmente, con prestaciones en dinero”. De ahí que la política que se propugna esta estrechamente ligada con un objetivo reparador de los seguros sociales, prácticamente enfocada a las prestaciones en dinero. En cuanto a los accidentes de trabajo, se propugna por una legislación que, basada en el principio del riesgo profesional, se aplique a los asalariados en general y comprenda prestaciones en especie y en dinero, señalado asimismo ciertos requisitos generales para el otorgamiento de estas prestaciones. También se hace referencia expresa a las prestaciones en caso de accidentes seguidos de muerte, particularizando en los beneficios económicos y en especie. Siguiendo el mismo criterio para las enfermedades profesionales, se menciona la reparación basada en los principios generales de los accidentes de trabajo. Se especifican también las bases mínimas de organización del seguro obligatorio de enfermedad y prevención genérica, así como de los seguros obligatorios de invalidez, vejez y muerte, definiéndolos en sus conceptos, cuantías mínimas de beneficios económicos y características de las prestaciones de supervivencia, de orfandad y otros aspectos básicos. Esta resolución es indudablemente una de las más significativas en esta región, ya que el sentar base mínimas de organización de los seguros sociales significa una convergencia de un instrumento internacional con las características y modalidades en que se empezaban a articular los seguros sociales en América. Al respecto hay que tener en cuenta, en términos generales, que desde fines del siglo pasado hasta alrededor de 1940, los sistemas de seguros sociales en el continente eran particularmente referidos al sector público y solo en muy pocos casos comprendían también el trabajador asalariado del sector privado y por otra parte, empezaban a articularse algunos seguros sociales introduciendo la rama de enfermedad-maternidad en forma diferente a los seguros sociales de más antigua tradición, básicamente referidos a pensiones. Por lo anterior, este instrumento señala un punto muy importante de la evolución de la seguridad social americana. Programa de Ottawa de Seguridad Social para las Américas A raíz de la octava Conferencia de Estados de América miembros de la OIT, celebrada en Ottawa, Canadá en 1966, se adoptó el documento convocado como “Programa de Ottawa de Seguridad Social para las Américas”, en el que se incorpora una etapa de suma importancia tanto para la evolución como para las perspectivas de la seguridad social americana. En efecto, en este programa se plantea que “la seguridad social debe ser un instrumento de auténtica política social, para garantizar un equilibrado desarrollo social y económico y una equitativa distribución de la renta nacional. En consecuencia, los programas de seguridad social deben ser integrados en la planificación económica general del Estado, con el fin de destinar a estos programas al máximo de recursos financieros compatibles con la capacidad económica del país”. Por otra parte, el Programa hace referencia expresa a que los países logren la uniformidad de la protección, revisen sistemas inadecuados en la cobertura de contingencias, apliquen efectivamente en la practica los principios contenidos en la legislación, revisen el valor real de las prestaciones y otros aspectos básicos en cuanto a lograr la extensión generalizada de los seguros sociales a la población nacional. Al respecto, se sugieren políticas dinámicas de extensión gradual al campo, concediendo a esta máxima prioridad y fundamentando las estrategias de extensión en bases solidarias a nivel nacional. El programa también comprende medidas para integrar la rama de riesgos profesionales en los regimenes de seguridad social y se pronuncia sobre criterios de administración eficiente, saneamiento financiero, participación tripartita de los cuerpos con cultivos de las instituciones y otros aspectos sobresalientes de la seguridad social. 10 Finalmente, el programa alude a aspectos de integración económica regional que deban completarse con medidas que permitan el libre movimiento de la mano de obra, evaluación de Resumen histórico de los principios de Legislación Laboral y Seguridad Social en Honduras, desde la Independencia hasta nuestros días. De 1821 a 1880: durante este período se aplicaba la novísima Recopilación de Leyes Indianas. Estas contenían disposiciones sobre previsión, estableciendo condiciones físicas individuales para poder trabajar en las minas y otras, como la prohibición de trasladar a trabajar a peones de clima caliente a clima frio o viceversa. Aunque se había suprimido la esclavitud, los terratenientes se inventaron el término de servidumbre con el que denominaban así a los trabajadores domésticos, los de sus haciendas, labrantíos o minas que daban su trabajo a cambio de alimentación y albergue y algunas concesiones sujetas al capricho de los amos. De hecho la esclavitud sólo cambió de nombre. Estas injusticias dieron origen a la creación de leyes cuya finalidad era proteger a los trabajadores cuyo único capital era su trabajo y prácticamente lo tenían empeñado para toda la vida con sus patronos que abusaban de ellos. Gobierno de Marco Aurelio Soto. Este presidente reformista traslada la capital de Comayagua a Tegucigalpa en 1880 y en su primer mensaje al congreso expresa lo siguiente: “Recordad vosotros nobles diputados que la soberanía nace directamente del pueblo. Las leyes deben comprender a todos por igual. Y como toda buena ley es superior a todos los hombres las que dicte nuestro Congreso serán tales que obliguen a la perseverancia y al patriotismo. Debe moderarse la opulencia y suprimirse la indigencia de tal suerte que se aumente el jornal del pobre, que se mejoren sus costumbres y se alejen las enfermedades y la ignorancia”. 1880 el Código Civil de este año contemplaba disposiciones sobre el trabajo de los Criados Domésticos. Establecía que no se les podía obligar a prestar servicios por más de un año, a menos que se hiciera constar por escrito. Si el amo (patrono) violaba el convenio, quedaba obligado a pagar dos semanas y un mes de salario por concepto de desahucio; término que equivalía a lo que actualmente se denominan prestaciones; preaviso o indemnización o auxilio de cesantía. Para los llamados trabajadores inmateriales, actualmente denominados trabajadores intelectuales, como escritores asalariados, historiadores, también conocidos como bufones y más recientemente artistas; cantores, secretarias, preceptores; donde predominaba la inteligencia, se establecía que si se les hacia cambiar de residencia había que costearles los gastos de ida y vuelta. Este derecho lo perdían si se sucedía causal para el despido justificado. Los contratos que se suscribían eran contratos de arrendamiento de servicios, que en la actualidad se le llama Contrato Individual de Trabajo. A los trabajadores manuales se les denominaba trabajadores menestrales. Gobierno de Domingo Vásquez 1893 Ley Reglamentaria del Trabajo. Decreto Nº 90 de octubre 10, publicado en La Gaceta Nº 1,010. Esta ley entró en vigencia el 1° de Enero de 1894. Consignaba modalidades del contrato de trabajo y la libre contratación. Establecía el trabajo forzoso cuando había necesidad de peones; obligaba a emplear a los desocupados hasta por un mes, remunerados conformes al uso local. El trabajador gozaba del derecho a defenderse; con excusa justificada no se le obligaba a trabajar. Los casos no previstos se remitían al Reglamento de Policía. Los contratos se hacían en papel común, es decir, ya se contemplaba para las actuaciones el «principios de gratuidad», que se consignan actualmente en los artículos 17 y 717 del Código del Trabajo. La ley que al principio se menciona tuvo corta duración, menos de dos meses; terminó con la revolución de Policarpo Bonilla. 13 Gobierno de Policarpo Bonilla 1898 El Código Civil de este año establecía la nulidad de arrendamiento de criados por toda la vida. Ordenaba la obligación de pagar el salario devengado más quince días de salario cuando se sucedía el despido injustificado. Los criados de labranza, menestrales (manuales), artesanos y otros trabajadores asalariados no podían ser despedidos sin justa causa. Gobierno de Manuel Bonilla 1906 El Código Civil de este año (aún vigente), obliga a los patronos y criados, domésticos, es decir; a las partes, a pagar un mes de salario en los casos de despido o abandono injustificado. Se establecen las causales justas de despido. En la actualidad el Código de Trabajo tiene preferencia, según su articulo Nº 8. 1924 la constitución política de este año incorporó el Título de Cooperación Social y Trabajo; creación del Instituto de Reformas Sociales. Garantizaba la Jornada Ordinaria diaria de ocho horas. Hablaba de la creación de la Ley de Accidentes de Trabajo. Otra Constitución Política 1936 La Constitución Política nueva, incorporó el Título «Del Trabajo y la Familia». Hablaba de protección a las mujeres y menores de dieciséis años; prohibía su trabajo después de las seis de la tarde. Prohibido además, el trabajo de los menores de doce años. La jornada de las mujeres y los menores de dieciséis años era de seis horas. Gobierno de Tiburcio Carias Andino 1937 El Código de Minería estableció la terminación del contrato trabajo a voluntad de las partes y la responsabilidad del patrono en casos de accidente. (Este código ha sido reformado). 1943 La Ley Orgánica de la Marina Mercante establece regulaciones de contrataciones y el derecho de estos trabajadores en casos de accidentes de trabajo. 1947 El Código de Educación Pública garantizó a las mujeres casadas sueldo integro por maternidad, descanso pre-natal de seis semanas y post-natal de diez semanas. Gobierno de Juan Manuel Gálvez 1950 Reforma al Código de Minería de 1937. Decreto Legislativo Nº 119 del 13 de Marzo. Regula la responsabilidad de la empresa en los casos de accidente de trabajos y enfermedades profesionales; hace clasificación de incapacidades; establece el monto de las indemnizaciones; en los casos de muerte fija una indemnización de los dos años de salario contados por días continuos y gastos de entierro conforme al uso local. Ordena el trabajo alternativo sin excederse de ocho horas cada veinticuatro. 1950 Ley de Aeronáutica Civil. Estableció indemnizaciones por los accidentes sufridos por las tripulaciones de las aeronaves. Vacaciones en un mes, renumeradas, por cada año de servicio, para el personal de las empresas aéreas. 1951 Reglamento de Higiene y Salubridad. Acuerdo ejecutivo. Dispone que las fabricas que empleen más de (50) cincuenta operarios tienen la obligación de tener un médico pagado por la empresa. 1952 Ley de Accidentes de Trabajo. Decreto legislativo Nº 43 de Febrero dos. Clasifica la tabla de incapacidades y de enfermedades profesionales. Responsabiliza a las empresas por los riesgos profesionales sufridos por sus trabajadores. 14 1952 Ley de Trabajo de Menores y de Mujeres. Decreto Legislativo Nº 44 de Febrero 4. Hace clasificación de los trabajos prohibidos para los menores de dieciséis años y las mujeres. Fija regulación de protección a las mujeres grávidas. Concede prestaciones por maternidad. 1952 Ley de Creación de la Dirección General de Trabajo y Previsión Social. Decreto Legislativo Nº 63 de Febrero 20. Creación de las Inspectorías Generales de Trabajo. 1952 Reglamento de Medidas Preventivas de Accidentes de Trabajo. Acuerdo Nº 1348 de Septiembre 4. Este reglamento continúa en vigencia por disposiciones del Poder Ejecutivo; véase el Acuerdo Nº 95 de 25 de Febrero de 1960, publicado en La Gaceta Nº 17017 de Marzo 1° de 1960. 1954 La Huelga. El Gobierno respeta el movimiento huelguístico que fue iniciado el 1° de Mayo por trabajadores de la industria del banano de la Costa Norte. Este movimiento se extendió hasta Tegucigalpa. Nacen las organizaciones sindicales en el país. La huelga de este año hizo ver la necesidad de ampliar la legislación laboral que exigían los trabajadores en su pliego de peticiones que básicamente se referían a seis capítulos: 1) Libertad sindical. 2) Creación del Ministerio del Trabajo. 3) Mejores condiciones salariales. 4) Protección de la salud de los trabajadores. 5) Creación del Código del Trabajo y 6) Creación de la Seguridad Social. Gobierno de Julio Lozano Díaz 1954 Creación del Ministerio del Trabajo, Asistencia Social y Clase Media. Antes existía uno solo, el Ministerio de Fomento, Agricultura y Trabajo. Fomento pasó a ser de Comunicaciones y Obras Públicas; Agricultura pasó a ser el de Recursos Naturales. En la actualidad el Ministerio de Trabajo se denomina Secretaría de Estado en los Despachos de Trabajo y Previsión Social. El primer ministro del trabajo fue el profesor Mariano P. Guevara. 1955 Carta Constitutiva de Garantías del Trabajo. Decreto Nº 50 de febrero 16. Se consagra que a trabajo igual y en idénticas condiciones deberá corresponder una renumeración de valor igual; y que los derechos reconocidos por la ley a los trabajadores no podrán ser objeto de renuncia o limitación convencional y que será nulo todo pacto en contrario. 1955 Ley sobre Medición, Conciliación y Arbitraje. Decreto Nº 59 del 14 de marzo. 1955 Ley de Organizaciones Sindicales. Decreto Nº 101 de junio 6. Estableció que toda organización sindical debía tener por objeto el estudio, mejoramiento y defensa de los intereses sociales, económicos, culturales y morales de sus miembros. 1956 Ley de Contratación Individual de Trabajo. Decreto Nº 224 del 20 de abril. Estableció los deberes y derechos mínimos de las partes contratantes; goce de vacaciones renumeradas; pago de días feriados o de fiesta nacional; derecho al preaviso y a la indemnización por despido injustificado; regulaciones sobre los contratos de aprendizaje; servicio doméstico; trabajo a domicilio. Prescripciones de las acciones, sanciones, jurisdicciones, competencia y procedimientos. 1956 Fiesta Nacional. Decreto 226 de abril 26. El Jefe de Gobierno decreta día de Fiesta Nacional el 1° de Mayo «Día del Trabajo». Gobierno de la “Junta Militar de Gobierno” 1957 Reforma. El Decreto Nº 90 de mayo 8, reforma el Artículo 69 de la Ley de Contratación Individual de Trabajo; adicionándolo a fin de que el patrono pueda deducir de sus planillas de pago el monto de la cuotas ordinarias o extraordinarias con el que trabajador contribuya al Sindicato a que esté afiliado. 1957 Reforma. El Decreto Nº 95 de Mayo de 17, reforma el Artículo 44 de la Ley de Contracción Individual de Trabajo; garantizando el empleo al trabajador, hasta por seis meses prorrogables por tres meses más, para que el trabajador pueda presentarse a su empleo después de haber cesado de prestar servicio militar en situaciones de emergencia o de actividad bélica. 15 Honduras, a los excelentísimos señores Doctor Alberto Uclés, Doctor Salvador Córdova y Raúl Toledo López; Nicaragua, a los excelentísimos señores General Emiliano Chamorro, Adolfo Cárdenas y Doctor Máximo H. Zepeda y de Costa Rica, a los excelentísimos señores Licenciado Alfredo González Flores y J. Rafael Oreamuno. En virtud de la invitación fechada al gobierno de Estados Unidos de América por los Gobiernos de las cinco Repúblicas de Centro América, estuvieron presentes en las deliberaciones de la Conferencia, como delegados del Gobierno de Estados Unidos de América, los honorables señores Charles e. Hughes, Secretario de Estado en los Estados Unidos de América y Summer Welles, Enviado Extraordinario y Ministro Plenipotenciario. Después de comunicarse sus respectivos plenos poderes, que fueron hallados en buena y debida forma, los delegados de los cinco estados de la América Central, reunidos en conferencia sobre asuntos centroamericanos en Washington, convinieron en llevar a efecto el propósito indicado de ratificar todas aquellas leyes que favorecieran a los obreros y trabajadores de las cinco Repúblicas de Centro América Artículo 11. — El canje de las ratificaciones de la presente Convención se hará por medio de comunicaciones que dirigirán los gobiernos al Gobierno de Costa Rica, para que éste lo haga saber a los demás Estados contratantes. El Gobierno de Costa Rica, les comunicará también la ratificación si la otorgare. Artículo 12. — El ejemplar original de la presente Convención, firmado por todos los Delegados Plenipotenciarios, quedará depositado en los archivos de la Unión Panamericana, establecida en Washington. Una copia auténtica de él será remitida por el secretario general de la Conferencia a cada uno de los gobiernos de las partes contratantes. Firmada en la ciudad de Washington, a los siete días del mes de febrero de mil novecientos veintitrés. Por demás esta decirlo que todo lo anterior no pasó de ser una buena intención ya que los gobiernos no cumplieron el mencionado documento. La Ley del Seguro Social y sus Reglamentos (Decreto 140-1959) ha sufrido pocas modificaciones señaladas en los Acuerdos No. 003-JD-2005, No. 001-JD-2005, No. 10-90-JD, entre otros, por lo que el actual Director Ejecutivo el Dr. Efraín Bu Figueroa, ordenó una revisión completa el año 2008, de la cual extractamos los puntos más sobresalientes. Esta revisión la realizó el eminente Abog. Efraín Moncada Silva. Explicación del anteproyecto de reformas propuestas de la Ley del Seguro Social 2009. El Anteproyecto propone la reforma de los Artículos de la Ley del Seguro Social que a continuación se mencionan: Artículos 1, 4, 7, 8, 10, 27, 30, 31, 36, 41, 58, 61, 65, 74, 75, 76, 77 y 91. Artículo 1. La nueva redacción de este artículo señala un aspecto importante, desde el punto de vista institucional, cual es el desarrollo que la Ley del Seguro Social lleva a cabo un fundamento en las disposiciones y principios cardinales que establece el Título III, Capítulo VI, artículos 142, 143 y 144 de la Constitución de la República, que conceptualiza la seguridad social como es realmente: un servicio público de carácter primordialmente obligatorio que se prestará con la modalidad de seguro social, bajo la dirección del IHSS, inspirada en los principios de universalidad, solidaridad y eficacia, en las condiciones y requisitos que establezcan la Ley y los reglamentos. Se eleva el derecho de la seguridad social a la categoría de un derecho irrenunciable para ser congruente con el derecho del trabajo, porque ambos pertenecen al llamado Derecho Social, que es el tertius genus, de la clasificación tradicional del Derecho en Público y Privado. 18 Además, se atribuye a las disposiciones de la Ley el carácter de orden público y de interés social, en concordancia con el Código de Trabajo, que es la legislación hermana, pues ambos nacieron en la misma fecha: 19 de mayo de 1959. Articulo 4. Con la redacción que se propone se persigue aclarar las dudas y ambigüedades que se presentan en la práctica, al considerar algunos sectores que las categorías de sujetos mencionados en dicho artículo responden a regímenes especiales voluntarios, pero que al calificarlos expresamente de obligatorios, se despeja cualquier duda acerca de su obligatoriedad. Articulo 7. En el primer párrafo se agrega la obligación del trabajador de inscribir a su esposa, o en su defecto a su compañera de hogar y a sus hijos beneficiarios. El segundo, tercero y cuarto párrafo de dicho artículo son nuevos y tienden, el primero a proteger al Instituto de actos de simulación y en general fraudulentos a los fines e intereses de la Ley, así como del Instituto, creando mecanismo para evitar injusticias y errores o abusos. Se incluye, también, el caso de los pensionados que se hallen en las circunstancias señaladas en el párrafo segundo. Artículo 8. Este artículo se transformó totalmente con los elementos siguientes: a) Se agrega la dirección y orientación, además de la administración del seguro social al IHSS, porque institucionalmente le corresponde, como institución constitucional, la dirección de los programas de seguridad social de Honduras, y además, la orientación de las políticas en esa importante materia, cuyo ámbito de competencia es exclusividad suya, de acuerdo con la Carta Magna. b) Se le atribuye el carácter de organismo fiscal, lo que tiene extraordinarios beneficios para el IHSS, porque además del mayor poder de imperio que le da esa investidura de organismo estatal ubicado en el ámbito de los órganos del Estado encargados de hacer cumplir las obligaciones tributarias; las cotizaciones obrero-patronales, tienen el carácter de contribución, de acuerdo con el Artículo 11 del Código Tributario que dice textualmente: “Contribución es la aportación que de conformidad con la Ley debe pagarse al Estado o a un ente descentralizado del mismo, por la prestación de servicios de obras públicas en beneficio directo, colectivo o de seguridad social” c) La calificación del IHSS como organismo fiscal y la conceptualización de las cotizaciones, recargos y multas como créditos fiscales a favor del Instituto tienen transcendencia en los procedimientos administrativos, judiciales y para hacer cumplir las obligaciones de los obligados frente al seguro social, con lo cual podría abrirse una posibilidad de asegurar la recaudación de los recursos del IHSS en beneficio de su patrimonio. Artículo 10. Se mejora la redacción y se subsanan ciertas irregularidades e incongruencias que exhiben las disposiciones de este artículo. Artículo 27. a) Se mejora la redacción de la atribución número 1); y b) Se agregan las atribuciones de los números 7) y 8). Artículo 30. a) Se mejora la redacción y se reubica la atribución número 2) que pasa a ser la 1); b) Se elimina la atribución No. 1) que corresponde a la número 2) del Director Ejecutivo porque la repetición podría crear problemas de competencia; c) se adicionan las atribuciones de los números 4) y 5). 19 Artículo 31. Se adiciona el último párrafo para determinar los principios que informan el cumplimiento de las obligaciones de los servidores públicos del IHSS, como los de responsabilidad, ética profesional, eficiencia y calidad en la prestación de los servicios y en la atención de los derechos habientes, así como en las responsabilidades en que pudieren incurrir los encargados de prestar el servicio público, en concordancia con la conceptualización que de la seguridad social formula el Artículo 1. Articulo 36. a) Se mejora la redacción de sus disposiciones para introducirles mayor claridad y b) Se amplia la protección del riesgo de enfermedad: 1) A la esposa del pensionado a que se refiere el Articulo 34, letra c); 2) La compañera de hogar del asegurado y del pensionado, siempre que reúna los requisitos que exige el propio articulo 36 y 3) El esposo o compañero de hogar de la asegurada y de la pensionada, cuando no tuviere medios económicos propios de subsistencia o sufriere de una invalidez no cubierta por ningún seguro. Nota: Esta ampliación de cobertura del ámbito personal del seguro de enfermedad no profesional, así como otras novedades ampliatorias que se proponen debe ser consultada previamente con el Actuario del IHSS. Articulo 41. Este artículo con las disposiciones del artículo 36, letra a) al concederle derecho a la ayuda para gastos funerarios, en primer lugar, a la esposa del asegurado; y a falta de esposa, a la compañera de hogar del asegurado o del pensionado, siempre que reúna los requisitos indicados en el referido Artículo 36, letra a). Nota: igual que el anterior es necesario oír el dictamen del Actuario, porque en alguna forma se produce una ampliación de cobertura de la contingencia. Artículo 58. a) Se estructura en mejor forma el artículo para su mayor claridad. b) La novedad que se introduce en el último párrafo es la posibilidad de que en circunstancias o situaciones financieras criticas y de difícil solución inmediata del Régimen de Enfermedad y Maternidad, puedan auxiliarlo los Regímenes de Riesgos Profesionales e Invalidez, Vejez y Muerte, mediante préstamos temporales, a la tasa de interés que determine en cada caso el Comité de Inversiones, mediante resolución de la Junta Directiva con las dos terceras partes de la totalidad de sus miembros y oyendo previamente el dictamen del mencionado Comité. Esto evitaría que el IHSS tenga que recurrir a préstamos en el Sistema Financiero que, además de onerosos, se pueden prestar a empañar la transparencia que debe rodear y garantizar esta clase de operaciones. Artículo 61. Con los propósitos de darle, por una parte una mayor fortaleza institucional, especialmente dentro de las posibilidades de obtener recursos que por Ley le pertenecen, reduciendo la mora a limites razonables; y por otra, a efecto de que guarde la debida armonía y coherencia con el carácter de organismo fiscal que le atribuye al IHSS el Artículo 8, en concordancia con el Artículo 11 del Código Tributario de cuya definición de “Contribución” se desprende que las cotizaciones materialmente son aportaciones que deben pagarse, en este caso al IHSS, por la prestación de servicios de seguridad social; al amparo de los propósitos enunciados se ha dado una nueva redacción a este artículo, con los elementos siguientes: 20 Particular cada uno de ellos, se refieren a un contenido diferente entre si. Por otra parte, no se definió al IHSS en el 1er Artículo, porque en este se enuncian los grandes principios y fundamentos de la seguridad social, en cambio el IHSS es la institución o el organismo encargado de aplicar esos principios o fundamentos. En cuanto a la previsión de la posibilidad de establecer guarderías infantiles y velatorios, etc., estas son proyecciones de actividades propias de la seguridad social en su dinámica, no en un aspecto estático y por ello se sujeta a las posibilidades económico-financieras de la institución. El contenido del numeral 9 del Art. 8 del Anteproyecto es enfatizar la atribución del Instituto como organismo de determinar la existencia, contenido y alcances de las obligaciones incumplidas por los patronos y demás sujetos obligados en los términos de esta Ley, lo que sirve de fundamento al Artículo 96 de la Ley que es la aplicación concreta de esta atribución. 3. En el Art. 36 vale la observación con la aclaración que el vocablo “seguro”, que en el se emplea, se refiere al seguro de enfermedades no profesionales (EM). El propósito de las Letras a), b) y c) del Art. 36 es imprimirle mayor claridad y precisión a los conceptos de esposa y de compañera de hogar e hijos del asegurado. Por otra parte, considerar que el asegurado no tiene ningún beneficiario cuando inscribe varias concubinas es una forma de proteger el matrimonio y la estabilidad de la pareja. 4. En lo que se refiere a la observación del Art. 41, consideramos que no tiene fundamento, porque todas las reformas se refieren a la Ley del Seguro Social. 5. En cuanto al Art. 58 hemos plasmado una solicitud del Señor Director del IHSS para solucionar circunstancias financieras internas, sin tener que recurrir a préstamos dentro del sistema financiero nacional que son onerosos. 6. En lo que se refiere al Art. 74 la Ley vigente también hace distinción entre servicios y prestaciones y se creyó necesario unir los Art. 74 y 75 porque se trata de la misma materia y están íntimamente relacionados. 7. El Art. 77 lo que trata de regular es la recuperación de la mora en términos razonables y justificados llegando inclusive a la exoneración pero solo de los recargos o multas, ya sea parcial o totalmente, cuando debido a circunstancias imprevistas y excepcionales le ha sido imposible al Patrono cumplir con sus obligaciones. 8. Respecto al Art. 91, nos parece que no se ha comprendido el alcance de sus disposiciones ya que lo que se propone es distinguir la prescripción del derecho ya materializado con la imprescriptibilidad del derecho a su otorgamiento que son dos cosas separadas y diferentes. B. Respuesta a las observaciones de la Unidad de Asesoría Legal: 1. En cuanto a las observaciones al Reglamento no nos pronunciamos al respecto porque lo haremos con posteridad, cuando se logre el consenso de las reformas a la Ley. C. Comentarios a las Reformas Propuestas a la Ley del Seguro Social formuladas por el Régimen IVM: 1. En relación con el comentario al Art. 7, resulta obvio que el IHSS, en su calidad de administrador de la seguridad social debe llevar un registro y control eficiente de las aportaciones de cada afiliado, así como un banco lleva el control del estado de cuenta de sus clientes. 2. En cuanto al servicio medico de la esposa del pensionado habría que atenerse al cálculo actuarial y en cuanto a los supuestos de las letras a) y b) del comentario, también debe ser objeto de un análisis actuarial. 3. El Art. 41 se limita a la asegurada, esposa del asegurado o pensionado o compañera de hogar de estos. 4. En relación a los Art. 50, 55-A y 55-B los analizaremos conjuntamente con el proponente para ver su viabilidad y conveniencia. 23 5. En cuanto al comentario del Art. 58, habría que examinar si es conveniente ampliar la posibilidad de préstamos a los otros regímenes del IHSS. 6. En cuanto al Art. 77 no procede la sugerencia, porque son dos hipótesis totalmente diferentes. 7. En cuanto al comentario al Art. 91, es preferible que lo regule el Reglamento para darle mayor flexibilidad. D. Respuesta a las observaciones de la Gerencia de Afiliación y Recaudación. Consideramos necesario aclarar que es preferible examinar el texto del Anteproyecto de Reformas a la Ley en primer término, para después entrar al estudio de las reformas a los Reglamentos. 1. En cuanto al Art. 4 inciso b) de los trabajadores domésticos, se aclara que están ubicados en el Régimen Obligatorio tal como se señala en el párrafo 1° de este artículo. 2. La inclusión del nuevo artículo en el Régimen Especial de Aplicación Progresiva para cubrir IVM y EM necesita más explicación. 3. La sugerencia de la observación No. 3 esta prevista en el Art. 7 propuesto. 4. En lo que se refiere a la observación No. 4, ya en el Art. 4 de la Ley, cuando se habla de estudios actuariales y de factibilidad, entendemos que comprende implícitamente la determinación de porcentajes de cotización. 5. El Art. 5 en su letra y espíritu equivale a decir que no están obligados a sujetarse al régimen. 6. La redacción propuesta ya esta incluida en el texto del Art. 7 que se presentó a consideración de las autoridades del IHSS. 7. El periodo de carencia que se propone en el Art. 39 para la asegurada directa es discutible, porque siempre ha tenido el derecho sin necesidad de carencia; y en derecho social no se puede retroceder ante un derecho adquirido en perjuicio del asegurado o beneficiario. 8. La observación contenida en el No. 9 se analizará al estudiar el Reglamento. 9. Es valida la observación contenida en el No. 10. 10. Lo relacionado con el No. 11 imposición de recargos y multas será discutido con la Gerencia de Afiliación y Recaudación. 11. La observación ya se previo en el Art. 77 propuesto. 12. Los estímulos a los buenos pagadores debe ser una política de la Junta Directiva. El Desarrollo Social y la Alianza para el Progreso Para hablar del desarrollo social y la alianza para el progreso, forzosamente tenemos que remitirnos a la «Declaración de Cundinamarca», emanada de la Conferencia Interamericana de Ministro de Trabajo sobre la Alianza para el Progreso, elaborada en la ciudad de Bogotá, Colombia, de 5 al 12 de mayo de 1963. Las finalidades de esta Conferencia fueron establecidas por el consejo de la Organización de Estados Americanos (OEA) el 21 de febrero de 1963, al aprobar el informe de la comisión de Conferencias Interamericanas. En aquellas oportunidades el consejo indicó que la convocatoria de la Conferencia de Ministros del Trabajo se basaba en las disposiciones de la carta de Punta del Este y de la resolución A-10 adoptada por primera reunión del consejo interamericano y social al nivel ministerial, celebrado en octubre de 1962. 24 Aquella conferencia de ministros de trabajo, cumplió con la directiva general de adoptar medidas que garanticen que la alianza para el progreso se considere como un esfuerzo verdaderamente popular para el desarrollo económico y social. La «Declaración de Cundinamarca» es un documento de primordial importancia que desarrolla los principios de la carta de la Punta del Este. Las recomendaciones aprobadas en esta conferencia ofrecen también a los estados miembros y a la OEA, lo mismo que a los organismos internacionales colaboradores, indicaciones precisas sobre los mecanismos para alcanzar los fines de la alianza en el campo laboral y social. Este documento sirve de alineamiento principal para las pautas que deben regir la participación del movimiento democrático en la alianza, así como las actividades de los países en el campo social, recogiendo el pensamiento social del presidente John F. Kennedy. Una de las cuestiones centrales para el desarrollo consiste en realizar la evaluación correcta de los recursos humanos y obtener su aprovechamiento óptimo, tanto en términos de calidad como de cantidad. La determinación de políticas de salarios y las relaciones entre trabajadores y empleadores son factores primordiales para el desarrollo social en un esfuerzo nacional, lo mismo que el funcionamiento de una verdadera seguridad social. De lo dicho anteriormente se desprende la necesaria participación de los sindicatos democráticos en los programas de desarrollo, por lo que se hubiese cursado con suficiente anticipación invitaciones a las organizaciones sindicales libres democráticas del país, como el sindicato de trabajadores de la tela Railrold Company, Federación de Sindicatos de Trabajadores Libres de Honduras (FECESITLIH), Federación de Sindicatos de Trabajadores Norteños de Honduras (FESITRANH), para que un digno representante de la clase obrera hondureña, hubiese participado en el desarrollo de este programa, donde se hizo una especie de resumen de los logros sociales de la Alianza para el Progreso. Cabe señalar que en el mismo participó el Abogado Rogelio Martínez Agustinez, primer director del Instituto Hondureño de Seguridad Social. I. Desarrollo y Perspectivas en el campo de los Recursos Humanos de mano de obra Los datos estadísticos son esenciales para proporcionar las bases fundamentales para la formulación de los planes de desarrollo con miras a los establecimientos de un sistema regular y uniforme de análisis estadístico comparativo en el campo laboral. De esta forma podemos indicar brevemente y en cualquier momento, cual es la situación de nuestro país en relación con la cantidad y calidad de mano de obra disponible, por la que necesitamos realizar las encuestas sociales para determinar: 1. — Porcentaje de la población económicamente activa con relación a la población total; 2. — Número total de empleados; 3. — Número total de empleados por sector de la actividad económica: a) En la industria manufacturera; b) En la agricultura: c) En la construcción; d) En el comercio y servicios; 4. — Número total de desempleados y empleados parciales; 5. — Total de desempleados y empleados parciales en los sectores anteriormente indicados 6. — Clasificación de la fuerza de trabajo: a) Por el sexo; b) En trabajos calificados, semi-clasificados e inexperto; 7. — Distribución de la fuerza de trabajo en áreas urbanas y rurales, especificando zonas o regiones de mayor concentración. Clasificación de la Fuerza de Trabajo por Sexo (1963) Total……………………….. 567.988 100% Masculino…………………. 494.717 87.1% Femenino………………….. 73.271 12.9% 25 (INPREMA) y el Instituto de Previsión Militar (IPM). Todo lo cual incidió notablemente en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) el cual no creció y fue dividido sin ninguna razón. Historia de la Seguridad Social en Honduras. La Seguridad Social como señalamos en la introducción nace como consecuencia de la huelga Bananera de la Costa Norte en julio de 1954. En el pliego original de diez puntos el Comité de Huelga hizo énfasis en la parte económica, exigiendo un Código de Trabajo y libertad de sindicalización. Dos meses después (21 agosto), la lista de condiciones sube a 30 puntos, dentro de los cuales sobresale la creación de los Ministerios de Salud y de Trabajo, para mejorar las condiciones de salud y de educación en los enclaves bananeros de la United y la Estándar Fruit; además, el establecimiento de la Seguridad Social que acababa de aprobarse en Guatemala durante el gobierno del Dr. Juan José Arévalo y profundizada en el mandato del Coronel Jacobo Arbenz. El presidente de Honduras en esa época el Dr. Juan Manuel Gálvez negoció el citado pliego de condiciones y ya para Noviembre de 1954 hay una dirección de trabajo para resolver conflictos laborales; en 1955, el Presidente Julio Lozano crea el Ministerio de Salud, cuyo primer Ministro fue el Dr. Manuel Cáceres Vigil, y el Ministerio del Trabajo cuyo primer Ministro fue el Prof. Mariano P. Guevara quien dura solo un año en el puesto, siendo sustituido en 1957 por el Dr. Rogelio Martínez Agustinuz, quien pasa en 1959 a ser el primer Director del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). Y que dejo una estela luminosa en el mismo. Creación del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) En 1959 durante el gobierno del Dr. Ramón Villeda Morales se aprueba el Código de Trabajo y el 22 de mayo del mismo año, se aprueba la Ley del Instituto Hondureño de Seguridad Social en el Congreso, presidido por el Dr. Modesto Rodas Alvarado, nombrándose como primer director a el mencionado Dr. Rogelio Martínez Agustinuz, hombre de probada honradez e inteligencia, como subdirector quedó el Dr. Alfredo Midence famoso Radiólogo, como Director Médico el Dr. Gaspar Vallecillo, renombrado clínico y Profesor de la Escuela de Medicina; y como Secretario General el Abog. Porfirio Figueroa. El 3 de julio de 1959 se pública oficialmente en el Diario La Gaceta. En ese entonces las oficinas Administrativas estaban situadas al costado Norte de la Iglesia Los Dolores en el edificio que actualmente ocupa la Dirección Nacional de Investigación (DNI), quedando la Oficina de Afiliación en la planta baja y frente a ellos estaban las Oficinas del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), en las que trabajaban los Abog. Armando Aguilar y Efraín Moncada Silva. 28 La consulta Externa estaba a una cuadra de los Laboratorios Custodio y la Emergencia y Hospitalización en el Edificio que hoy ocupa IVM. El Jefe de consulta externa era el Dr. Joaquín Reyes Soto y el primer director del Hospital fue Dr. Gustavo Adolfo Zuniga, posteriormente se construye un Hospital de 50 camas en lo que hoy es la Clínica Periférica No.1 siempre en el Barrio Abajo. El segundo Director del hospital fue Dr. Juan Andoni Fernández y el primer Asegurado que ingreso al Hospital fue el Sr. José Valeriano, vendedor de la lotería mayor que fue atropellado por un camión, siendo atendido por Dr. Rafael Molina Castro ya fallecido. El Director de la Farmacia era el Dr. Roberto Salgado, el Jefe de Laboratorio era el Dr. Gómez Andino, la Jefa de Enfermeras era la Sra. Maria Luisa Cambar sustituida posteriormente por Doña Gloria Gonzalez y entre los primeros Médicos estaban entre otros el Dr.Jesús Rivera (hijo),Cesar Lozano Caballero, Manuel Armando Paredes, Luís Barahona, Mario Pavón, Claudio Ayestas, los hermanos Ramón, Marcio y Manuel Sarmiento, el Dr. Francisco Montes Guerrero etc. En los primeros años se organiza financiera y administrativamente la Institución, siendo asesorada por técnicos de la OIT (Organización Internacional del Trabajo) en especial por el Sr. Fernando Antonio Bayo, quien por muchos años trabajó en el Seguro Social. De esta forma se aprueba el reglamento donde se establecen sólo tres prestaciones: Enfermedad, Maternidad (EM) que inició en 1962, Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) que inició en 1972 y Riesgos Profesionales entró en vigencia el 29 de Junio de 2005. En la Ley se establece la obligatoriedad de los trabadores y empresarios para afiliarse al IHSS y las cuotas son las siguientes: para Enfermedad Maternidad (EM) es del 5% para el Patrono, 2.5% para el Trabajador y 0.5% para el Estado; haciendo un total de 8%. Para Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) la tasa de cotizaciones es de 2% para el Patrono, 1% para el Trabajador y de 0.5% para el Estado, en total de 3.5%. Sumando ambas prestaciones un total de 11.5%. A este porcentaje, se agrega un 0.2% para proporcionando por el Patrono para cubrir la prestación de Riesgos Profesionales. Cabe señalar que 10 años después que se funda INJUPEMP (Instituto de Jubilaciones para Empleados Públicos), de una sola vez para cumplir esta prestación se asignaron 11% del Estado 7% de trabajador y no hay techo de cotización. Mientras que en el Seguro Social su techo de cotización de 600 Lempiras no cambió desde 1962 hasta el 1 de Junio de 2001, como consecuencia de un movimiento huelguístico que fue iniciado por la Asociación de Médicos del IHSS y el Colegio Médico de Honduras y prontamente apoyado por el Sindicato de Trabajadores del IHSS, lográndose que la Junta Directiva de la Institución elevára el techo a partir de esa fecha sobre una remuneración máxima de dos mil cuatrocientos lempiras (L. 2,400.00), estableciéndose que al final de cada uno de los periodos de un año que finalizaron el 1 de Julio de 2002 y el 1 de Julio de 2003, respectivamente, la Junta Directiva no hubiese realizado los estudios actuariales que le indiquen los parámetros para un ajuste en las tasas de cotización, estas serán incrementadas automáticamente, elevándose los techos a tres mil seiscientos (3,600) y cuatro mil ochocientos (4,800), respectivamente en cada una de las fechas arriba indicadas (Artículo 55-B de la Ley del IHSS, Decreto 140). En este año de 2009 se completaron cuatro años, sin que este último techo de cotización (L. 4,800) haya cambiado y dado las dificultades financieras de la Institución, ocasionados por los altos costos de los medicamentos, equipo médico e insumos en general, así como el mantenimiento de hospitales y clínicas y de la expansión de Seguridad Social, la Junta Directiva tiene la enorme responsabilidad de hacer frente a estos problemas administrativos y financieros, aumentando la afiliación de derechohabientes, cobrando la deuda histórica y hacer el estudio actuarial que permita aumentar los techos de cotización, aunque lo mejor seria que no hubiese techos pues de otra manera los pobres seguirán subsidiando a los ricos en menoscabo de la equidad y la solidaridad los dos principios fundamentales de la Seguridad. A todo lo anterior agréguese los problemas de la crisis financiera actual provocada por los países ricos, el Consenso de Washington que nos trajo la Globalización y los defectos de un Neoliberalismo a ultranza y la crisis política del actual Gobierno de Manuel Zelaya Rosales. 29 Los Grandes Logros 1959-1961 La administración del Dr. Rogelio Martínez Agustinuz, el IHSS se organiza financiera y administrativamente. 1962 Se inaugura el Hospital General del IHSS en Barrio Abajo, su primer Director fue el Dr. Juan Andoni Fernández. 1965 Se lleva a cabo la inauguración del edificio Administrativo de Barrio Abajo. 1966 Apertura de la primera Clínica Periférica en Villa Adela de Comayagüela. 1969 Inicia la extensión de cobertura con la inauguración del Hospital Regional del Norte; dos años después (1971), se abre la Clínica Villanueva, Cortes. El Director Ejecutivo de esa época fue el Lic. Miguel R. Ortega, destacándose la participación del Dr. Gaspar Vallecillos, como Sub director de la Institución en ese año, también inician las prestaciones de IVM. 1970 La cobertura de la seguridad social para los hijos de los Derechohabientes aumenta de 5 a 8 años a partir de 2001, esta población está cubierta hasta los 11 años. 1980 El IHSS se departamentaliza, por concurso Médico son seleccionados los Drs. Plutarco Castellanos, José Pineda, Mario Pavón y Carlos Rivera Williams, en los Departamentos de Medicina, Cirugía, Ginecología y Pediatría, respectivamente: 1981 El Seguro Social da paso a la realización de postgrados con la Universidad Autónoma de Honduras y la Secretaría de Salud. 1982 El Hospital General amplia sus instalaciones, el edificio pasa a tener ocho pisos y una disponibilidad de 200 camas. 1990 Se inicia la modernización, el Dr. Gonzalo Rodríguez Soto establece el primer Plan de Desarrollo, cuya primera etapa fue la Construcción del Hospital Materno Infantil en Comayagüela, el que se inaugura en 1991. También se desarrollaron los diversos Reglamentos (como los Manuales de Pediatría y Cirugía), así como el Organigrama de la Institución (organización y funciones). Se aplica el Estatuto del Medico para los nombramientos de plazas medicas y gerenciales. En cuanto a la extensión de cobertur a, en la Costa Norte se inauguraron las Clínica de Choloma y El Progreso. 1992-1993 Durante la gestión del Dr. Samuel García, la Junta Directiva amplia la extensión de cobertura hacia las ciudades de Choluteca, Danli, Juticalpa. Se inauguraron con función científica las licitaciones de medicamentos, equipo material médico. Se planifica la construcción del Hospital General, Emergencia y el Módulo de Diagnóstico, en las cercanías del Hospital Escuela y de la Facultad de Medicina, para completar el Centro Médico Nacional. 2006-2010 Gestión del Dr. Efraín Bu Figueroa, se inicia el primer Plan Estratégico de mediano y largo plazo y se hace el Diagnostico Situacional Financiero, Administrativo y Contable de la Institución . Se inauguran clínicas en la mayor parte del país y se asegura al sector informal e independiente. 30 a) La inflación, en un contexto de globalización económica y de falta de competitividad del trabajo. De hecho como ya se señaló, se considera que la mitad de la población económicamente activa de Honduras, está desempleada. Además, es necesaria una retribución mas equitativa de la renta nacional entre las diversas clases sociales, no como sucede actualmente con el PIB (Producto Interno Bruto) que se reparte en un 63% en la población privilegiada, que constituye el 25% de los hondureños; mientras que el 37% restante, queda para los pobres y miserables que suman un 75%. De la misma manera, las modificaciones sociohistoricas condicionan el entorno macroeconómico laboral, “el crecimiento del Instituto y por ende, el cumplimiento de las funciones que tiene encomendadas, dependen del aumento del empleo, de los salarios de los trabajadores y de las formas de organización del trabajo y de la familia. También le afecta la evolución demográfica y epidemiológica de la población. Al respecto cabe destacar que el avance científico en la medicina, en el que el IHSS es vanguardista, ha permitido incrementar la expectativa de vida de los hondureños que actualmente es de 70 años y particularmente de quienes llegan a la edad del retiro (65 años), produciendo un crecimiento anual de esta población del 7%. Este hecho es altamente gratificante, pero en aspectos financieros genera presiones, ya que los cambios en la esperanza de vida han dado lugar a que se alcance el pago de pensiones por 30 años posteriores a la edad de 65 años (sumando la sobrevivencia del trabajador y de su vida). Otro aspecto fundamental es que la afiliación al Instituto no ha crecido al ritmo de la fuerza de trabajo, sobre todo a partir de 1990. Por otra parte, durante los ochentas se dio un crecimiento en esquemas de aseguramiento que no se asocian a un trabajo permanente o bien tiende a reflejar una demanda de servicios por parte de una población con padecimientos preexistentes. Además, el IHSS cubre únicamente el 24% de la población económicamente activa, inscribiendo la mayor parte de empresas con más de 15 trabajadores, pero existen en el país más de 200 mil microempresas con menos de cinco trabajadores que no están inscritas, además del sector informal de la economía que constituye el 50% de la masa trabajadora la cual se incorpora a la Seguridad Social en el año 2007, siendo uno de los logros de la actual administración del Dr. Efraín Bu Figueroa, incorporando a las trabajadoras domésticas y a los trabajadores independientes de los mercados y ambulantes. Finalmente, es necesario señalar que la economía del país muestra cuadros heterogéneos por regiones, ante lo cual el Instituto requiere responder a la creciente demanda de servicios de acuerdo con las necesidades de cada región. Como es evidente notar, la dinámica de la evolución del país propicia los ajustes de las estrategias y de la operación del Instituto; es conocido por todos que la definición de metas se precisa cada periodo y se evalúan los alcances logrados en las etapas anteriores. Sin perder de vista los fines que le dieron a la seguridad social desde hace casi un siglo en el ámbito mundial y las modalidades aplicadas en Honduras, hace 50 años se reinterpretan tales principios adecuándose a las políticas y propósitos gubernamentales. Tal es el caso de que, en el Plan Nacional de Desarrollo 2000-2020, se establezcan cinco objetivos fundamentales: a) fortalecer el ejercicio pleno de la soberanía nacional; b) consolidar un régimen de convivencia social regido plenamente por el derecho; c) construir un pleno desarrollo democrático con el que se identifiquen todos los hondureños, con base en una intensa participación ciudadana; d) avanzar a un desarrollo social nacional que permita la superación individual y comunitaria, bajo los principios de equidad y justicia (los mismos de la seguridad social); e) promover un crecimiento económico vigoroso, sostenido y sustentable. 33 Al considerar estas premisas, se toma por sentado que “la seguridad social refleja las aspiraciones de los hondureños a la justicia entre los trabajadores y entre familias y contribuirá al cumplimiento al cumplimiento de los objetivos del Plan Nacional de Desarrollo, los cuales se enlistan en un orden que refleja su relevancia en términos de la aportación que hará la seguridad social: a) para avanzar en el desarrollo social, al proveer a las familias de servicios de salud, al favorecer la incorporación de las mujeres al mercado de trabajo, al garantizar a los niños un arranque saludable en su vida y al dotar a los jubilados y a sus familias de medios para un retiro decoroso; b) para contribuir al crecimiento económico al proveer instrumentos efectivos de ahorro que produzcan la dependencia del financiamiento externo y favorezcan la competencia y atractividad del ahorro financiero para los trabajadores; c) para construir el desarrollo democrático, al proveer que la identificación de los hondureños se haga sobre bases objetivas de bienestar; d) para consolidar el estado de derecho y lograr la convivencia social en un país de leyes, al establecer una justicia social que impida la pérdida súbita o sustantiva de bienestar a la población; e) para cumplir el objetivo de preservar la soberanía, como una de las instituciones de la República cuyo fundamento constitucional se determina por el consenso nacional sobre la necesidad de permitir el desarrollo integral de la persona”. f) satisfacer las premisas fundamentales de la doctrina de las T: 1. Tratamiento médico (salud) 2. Textos escolares (educación) 3. Tercera edad 4. Techo (vivienda) 5. Tortilla (alimentación) 6. Trabajo 7. Tecnología 8. Todas las demás prestaciones sociales que se puedan desarrollar en el país en el transcurso de los años a corto, mediano y largo plazo. Perspectivas actuales de la seguridad social Consideramos que a estas alturas, el mayor problema de la seguridad social es el techo de salario cotizable que se inició con 600 Lempiras en 1959, manteniéndose increíblemente sin moverse hasta el año 2000, siendo la causa del déficit permanente del Régimen Enfermedad- Maternidad (EM) y del déficit actuarial del Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM). El déficit de EM fueron para los años 1999, 2000 y 2001 de 40, 150 y 95 millones, respectivamente. Por otra parte, los afiliados o cotizantes del IHSS disminuyeron de 362 mil afiliados en 1999 a 342 afiliados en el 2002, una reducción de más de 20 mil cotizantes en estos años. La ruptura de techos ocurrida en el 2001 y cuyo efecto principal es evidente a partir de 2002, revirtió la situación del déficit financiero del régimen EM y además, tuvo como consecuencia el incremento acelerado de los cotizantes o afiliados. De tal forma, que el superávit anual del 2002, 2003, 2004 y 2005, fue de 100 millones, 214 millones, 240 millones y 24 millones, respectivamente. Y la población cotizante se incrementó de 342 mil afiliados en diciembre de 2002, a 500 mil afiliados en diciembre de 2005 y 538 mil afiliados en diciembre de 2006 y a 585 mil en diciembre del 2007. La crisis actual ha generado el desempleo y el IHSS no ha sido la excepción ya que en mayo del 2009, perdimos 80,000 afiliados. 34 Estas cifras nos señalan que ya para el año 2005, el superávit de 24 millones fue muy pequeño en comparación de los años anteriores y ya para el 2006, hay un déficit financiero en EM de 230 millones de Lempiras, que fue financiado y se adeuda al Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, por lo que la Junta Directiva decidió no hacer transferencias de IVM a EM, independizando ambos regímenes. Estas cifras no fueron tomadas en cuenta, aparentemente, en la implementación del Plan Maestro en el año 2005, ya que en vez de disminuir los gastos, se profundizó en los mismos, llevando a la Institución a un estado deplorable en sus cuentas. El mencionado Plan Maestro inició en el 2005 con un programa de expansión física de sus instalaciones médicas, en San Pedro Sula con la ampliación del Hospital Regional del Norte y la construcción de cinco clínicas periféricas; y en Tegucigalpa, con el fortalecimiento del Hospital de Especialidades (quirófanos, sala de Hemodiálisis, Sala de Labor y Partos, Emergencia y Laboratorio Clínico), a la vez que se creó la Unidad de Cirugía Ambulatoria en la Clínica Periférica No.1. Cabe recalcar en este momento que todas estas construcciones se iniciaron al mismo tiempo y no por etapas, como la lógica lo señalaba, sin ningún cronograma, sin licitaciones, sin exigir garantía de ejecución y hasta sin permiso de construcción. Esto por supuesto, dió como resultado que las construcciones fueran paradas en el año 2006, quedando todas ellas inconclusas hasta que tomó posesión la nueva administración que no sólo las terminó sino que la mayoría ya están funcionando. Consideramos que a estas alturas, la seguridad social debe cotizarse sin techo, ya que el mismo representa, una verdadera camisa de fuerza que impide desarrollar los distintos programas, permitiendo un crecimiento vegetativo, cuyo resultado es, que tanto la Junta Directiva como la Dirección Ejecutiva, tuvieron en el pasado como única función, administrar la pobreza del IHSS. En el informe sobre los objetivos del Desarrollo del Milenio se indican los efectos de la profundización de la pobreza. Señala que en Honduras en el periodo 1991-2006, la reducción de la pobreza fue de 12.7 puntos (en 19 años), lo que significa un promedio de 0.79 puntos por año, cifra que consideramos demasiado baja. En 1991, el país reportaba un índice de pobreza de 74.8%, mientras que en el 2006, la cifra se redujo únicamente al 62.1%. Esto significa que en la actualidad de cada cien hogares, 62 continúan sin los ingresos suficientes para cubrir sus requerimientos alimenticios y otras necesidades como vivienda, salud, educación, transporte y por supuesto, seguridad social. El índice de pobreza en el año del 2008, es de 80% es decir se ha ampliado debido a la crisis actual. El informe señala que permanecen importantes brechas para el logro de la meta de reducir la pobreza para el año de 2015, a un 27.1%. Lo mismo, podemos decir, de la Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP), que seria de un 45% para el año 2020. Otro de los puntos que señala el informe, es el porcentaje de hondureños que viven con menos de un dólar al día, que pasó del 37.8% en 1990 a 20.7% en el 2004, y que vuelve a subir a 37 en el 2008, lo que permite constatar la imposibilidad de lograr la meta del 18.9% para el año 2015 lo cual nos impide avanzar a un desarrollo social nacional que permita la superación individual y comunitaria bajo los principios de solidaridad, equidad y justicia (los mismos de la seguridad social). De hecho, el Seguro Social se ha extendido a los cuatro puntos cardinales de forma muy desigual ya que cubre mayoritariamente la zona central y noroccidental en detrimento de la zona sur y oriental, ya que en esta última sólo cubre Danli, El Paraíso, Juticalpa y Catacamas. Y en el sur Choluteca, Mojaras y San Lorenzo. En el sur con la instalación de la maquila, que ofrece diez mil puestos de trabajo, para el 2010 el Seguro Social tiene la obligación de ampliar su cobertura y mejorar sobretodo su primer y segundo nivel de atención. La nueva seguridad social pasa por tres hechos fundamentales, el primero, de los que ya se encuentra en ejecución: 35 sus primeras etapas, si tuviéramos campañas de detección de cáncer gastrìtico temprano para la población, las cuales lamentablemente, son muy costosas. Lo mismo podemos decir del cáncer de cérvix que continúa siendo la principal causa de muerte en la mujer. Las principales causas de mortalidad infantil han cambiado en las dos últimas décadas con disminución de las gastroenteritis y colitis, pero hay un aumento en los embarazos en adolescentes, ciertas enfermedades en la primera infancia y las enfermedades congénitas, que han pasado a ocupar los primeros lugares como responsables de defunciones en los grupos infantiles. Las condiciones de muerte en menores de 5 años, tradicionalmente relacionadas con una alta prevalencia de desnutrición, parasitosis y condiciones sanitarias deficientes, paso de 41% en 1970 a 17% en 1980, bajando a 13,3% en 1988 y 9% en el 2001. El comportamiento de la mortalidad de la población entre 5 y 14 años defiere de todas las demás, ya que es la única tasa que se ha reducido ininterrumpidamente. En este grupo ha perdido importancia la mortalidad por enfermedades diarreicas que se desplazó del tercero al noveno lugar, mientras que los tumores malignos lo hicieron en sentido inverso del quinto al segundo. Pero debemos recordar que si bien la mortalidad ha disminuido persiste un alto grado de morbilidad. El Estado nutricional de la población ha tenido una evolución favorable y la desnutrición severa casi no se ve. Sin embargo, la población infantil sufre en un 25% de desnutrición crónica. La tasa de mortalidad de 15 a 64 años descendió de 32, 7 a 23,4 por diez mil entre 1970 y 1980 llegando en el 2000 al 17 por diez mil. Aquí predominan las enfermedades crónicas y degenerativas, pero los accidentes están en el primer lugar. En cuanto a defunciones por accidentes de tránsito se aprecia que tiende a aumentar pese a la obligatoriedad no oficial del uso del cinturón de seguridad que ha disminuido las muertes entre los conductores, medida preventiva que parece estar dando resultados. Entre los adolescentes de 15 a 19 años uno de los principales problemas son el embarazo y sus consecuencias, como el aborto, el bajo peso del niño al nacer, etc. En el 2000 el 22% de los partos y los abortos atendidos en el seguro social correspondieron a menores de 19 años. El 30% de los embarazos de alto riesgo ocurren en adolescentes y el 39% de los niños el bajo peso al nacer son hijos de adolescentes. Otro problema de los jóvenes y adultos lo constituyen las enfermedades de transmisión sexual (blenorragia, sífilis, chancroide, uretritis, etc.), con tasas más elevadas en el sexo masculino. Sin embargo, en los últimos años y posiblemente con los cuidados tomados por el sida han disminuido la sífilis y la blenorragia. Los estudios muestran que entre los 15 y los 19 años se inician la ingesta de alcohol y la drogadicción, así como el tabaquismo, verdadera droga social. Lamentablemente, los contagios y muertes por sida continúan aumentando, sobre todo por falta de buenas campañas de educación sexual que estimulen la abstinencia. Cuando esto no se logra es importante que los jóvenes conozcan las formas de evitar los embarazos no deseados y sepan emplear el preservativo como una medida sencilla para eso. Lamentablemente, el Gobierno ante la oposición de la Iglesia Católica y otros grupos, no ha implementado buenos programas educativos en este campo, dejando a la Secretaría de Salud esta responsabilidad. Honduras con sus 15000, pacientes con Sida ocupa el primer lugar en Centro América. La mortalidad materna continúa alrededor de 100 por 10 mil. El aborto se ha mantenido como uno de los primeros causantes de muerte para las jóvenes. En la población masculina entre 15 y 45 años, los traumatismos, envenenamientos y violencia fueron la principal causa de muerte, seguidos de las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores. A partir de los 45 años, el primer lugar como causa de muerte en ambos sexos son las cardiopatías y las neoplasias. Los tres principales grandes grupos de enfermedades que causaron la muerte después de los 50 años son:las del aparato circulatorio, los tumores y los problemas respiratorios, representando el 76, 9% del total de defunciones en este grupo. El infarto del miocardio 38 seguida por el cáncer del estómago y los accidentes cerebro vasculares, la bronconeumonía ocupa el quinto lugar. En este grupo de edad, se presenta la cifra más alta de consultas por habitantes, donde la hipertensión arterial es la principal causa de ésta; le siguen las artropatías y la diabetes. Como causa de hospitalización figuran la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las isquemias del corazón, los tumores malignos, la diabetes mellitas y los problemas oculares. Todos estos producen el 33% de los egresos del grupo. No se han registrado casos de poliomielitis, ni difteria en los últimos veinte años; el sarampión está controlado, la hepatitis viral mantiene tasas de contagio elevadas, lo que demuestra la necesidad de ampliar la cobertura con mejoramiento de la calidad del agua y las vacunas. La malaria casi desaparecida para 1983, volvió a elevarse en los últimos años al parecer, los inmigrantes han sido la causa de este aumento en la incidencia de la malaria; asimismo, existe el peligro de que si no se detecta oportunamente, nuestra capacidad de atención podría ser sobrepasada. También ha sido necesario incrementar las campañas para así eliminar el mosquito Aedes aegypti, transmisor del dengue y cuyas larvas han sido detectadas en llantas y otros materiales importados usados. El dengue continua aumentando en forma alarmante cada semana en el país, apareciendo incluso el hemorrágico, de graves consecuencias para los enfermos.- Esfuerzos hechos por la Secretaría de Salud y su propaganda para que la comunidad colabore eliminando los sitios donde se reproducen las larvas (criaderos), no han tenido buenos resultados por falta de cooperación de las personas de los barrios marginales. Se teme por ello que pueda aparecer una epidemia de grandes proporciones, que sea imposible de atender por los hospitales metropolitanos y que podría afectar a unas 13,000 personas. El Seguro Social pagó el año 2002, 50 millones de lempiras solo en incapacidades por el dengue, el doble de lo que había gastado en el año 2000. En los últimos 10 años, la Secretaria de Salud ha reportado 100 mil casos de dengue. A julio del 2003, la Secretaría había reportado 7,000 enfermos de dengue, un 10% más que en el primer semestre del año 2002. En el 2001 se registraron 9,000 casos y en el 2002, 11 mil. El problema se agrava ya que en el Salvador y Nicaragua el dengue hemorrágico está activo. El Sida es otro de los problemas que ha afectado al país en los últimos años. Se han coordinado esfuerzos entre el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) y la Secretaría de Salud y se ha hecho una campaña preventiva que ha dado buenos resultados porque su ascenso no ha sido el esperado. Las acciones en el área educativa preventiva son las básicas para controlar el mal hacia ello debe encaminarse el mayor esfuerzo. Lamentablemente, la Iglesia Católica y otras se oponen a los programas que el Gobierno ha tratado de implementar de tipo preventivo en cuanto a educación sexual, donde, aparte de preconizar la abstinencia, se da apoyo para el empleo del preservativo con el fin de evitar el contagio de esta enfermedad, reconociendo que no es 100% efectivo, pero, por supuesto, evita el contagio en la mayoría de los casos. Pese a ello, el Seguro ha venido sosteniendo sus programas en este campo y haciendo un enorme esfuerzo económico, pues proporciona los últimos tratamientos a todos los pacientes con esta enfermedad, algo que no sucede ni siquiera en Estados Unidos. Causas que incidieron en las mejoras de salud Como resultado de una serie de medidas y acciones que se han realizado en Honduras desde 1948 al 2002, la salud general de la población ha mejorado hasta el punto de mostrar indicadores en muchos aspectos similares a los países desarrollados. La baja mortalidad infantil y general y la elevada esperanza de vida de un país subdesarrollado como el nuestro, nos obliga a pensar que algo ha sucedido. La posible respuesta a esto se encuentra en los antecedentes del país. En el inicio de la década de los cuarenta, el problema de la salud se centraba en la alta mortalidad y morbilidad infantil, condicionadas en parte por la pobreza y la ignorancia que afectaban a importantes sectores de la población y por la ausencia de orientaciones definidas en las políticas de salud del país. Esta situación mejoró gracias a la r e a l i z a c i ó n d e a c c i o n e s c o n c r e t a s e n l a s e s t r a t e g i a s d e s a l u d 39 del país dentro de un contexto de mejoras económicas y sociales que se iniciaron en 1960 y perduraron hasta 1980. Algunos de los factores determinantes fueron el incremento de la alfabetización, hasta un 80% y el crecimiento del producto interno bruto, asociado a los precios elevados en ese entonces, en el mercado internacional para las aportaciones tradicionales del país (café, cacao, banano, azúcar, carne, algodón, camarón y vegetales). Este grado de bonanza económica aceleró el desarrollo y permitió impulsar diversas acciones en el campo de la salud, con lo cual se corrigieron muchos de los problemas existentes anteriormente. Pero al analizar los buenos resultados logrados al presente con solo lo relatado, no se explica claramente como se pudieron obtener estos índices en una nación que posee: un mercado internacional de productos agrícolas inestable que cambia constantemente (ahora estamos en crisis con caída grave de los precios del café y el banano) que tiene una industria mínima y que además, para rematar, no posee recursos del tipo petróleo del cual dependa el 80% de la energía que consume el país. Entonces, consideramos que para que un país pobre mejore en salud y educación debemos añadir que: a) Exista una amplia difusión de la educación, con un índice de alfabetización elevado y gran cantidad de colegios y universidades; donde todos los sectores tienen gratuitamente acceso a la primaria y secundaria y parcialmente a la universitaria. b) Seamos una democracia estable, basada en la alternabilidad del poder de nuestros partidos políticos. c) Que haya tolerancia de todo tipo de ideologías; la madurez política de nuestro pueblo ha mejorado, en especial si lo relacionamos con nuestro subdesarrollo económico. d) Nuestro país jamás ha atacado a otras naciones, y después de la colonización española, nunca volvió a ser ocupado por países extranjeros. Los cambios posteriores a las elecciones en el Gobierno son seguidos por el reemplazo de la mayoría de los Jefes de las Fuerzas Armadas, con lo cual no se evita el fortalecimiento de las “castas” militares, como nos sucedió en los años 80 llamada la década perdida. e) El país ha sido siempre un pionero en sostener los derechos humanos, Honduras fue uno de los primeros países de América en abolir la pena de muerte en 1960 y nunca más esta fue restablecida. Las mujeres adquirieron el derecho al voto en 1956; a la fecha, hemos tenido diputadas, ministras y designadas en la República. Si a lo anterior agregamos que si nuestros gobiernos, en una acertada decisión, dedicaran parte muy importante del presupuesto nacional para la educación, la salud y la seguridad social, con mínima parte para la política y el despilfarro pariente de la corrupción podríamos mejorar mucho más. Antes de 1941, nuestros hospitales carecían de todo tipo de recursos, pues sus presupuestos eran pobres, ya que funcionaban amparados principalmente al concepto de caridad, la cual no alcanzaba a proporcionar lo indispensable debido a una necesidad creciente de servicio. De acuerdo con lo anterior, considero que es posible aceptar la tesis de que la salud de un país depende más de la política social de los gobiernos, que del nivel de desarrollo económico que poseen. Es razonable pensar que la riqueza de un país esta más que en su tierra, primordialmente en sus recursos humanos”. Así como la organización social que se han impuesto y en los resultados de que ellos se deriven. Para apoyar lo anterior, deseo recordar el Japón, típico ejemplo de eso con su riqueza basada en su organización social y en el esfuerzo colectivo con una tierra escasa y carente de recursos energéticos, han alcanzado, gracias al esfuerzo y sacrificio en conjunto, superar una guerra y hasta un cataclismo nuclear, llegando hacer de la tecnología un arte y del comercio casi una religión. Con ello lograron convertirse en el tercer país más poderoso de la tierra, desde el punto de vista industrial y comercial. 40 Conceptos de Salud Salud viene del latín Salutis, que significa estado normal de las funciones del ser humano. La enciclopedia Británica señala: que mala salud puede ser definida como la presencia de una enfermedad y buena salud como ausencia de ella. Este concepto de salud como la simple ausencia de enfermedad domino por mucho tiempo pero el 10 de Diciembre de 1948, en la “Declaración Universal de los Derechos Humanos” la asamblea general de las Naciones Unidas a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud en forma completa: la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades. Así mismo, en el Artículo Nº 25, la ONU expresa: toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuada que le asegure así como a su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tienen así mismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de los medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. También en la meta del milenio la OMS expresa que la principal meta es alzar la salud para todos en el año del 2015. La comprensión y aceptación de concepto de salud, dado por la OMS, implica que el campo de salud va más allá de la medicina científica privada asistencial, o de la Seguridad Social e incluso de la llamada Medicina Social. Abarca la economía, la tecnología, la educación, el derecho, la sociología y, en fin, todo aquello que brinde protección, seguridad, y oportunidad de mejor vida a los ciudadanos en un Estado. Se dice por ejemplo, que la tuberculosis es una enfermedad de país pobre; sin embargo, esto es un error; la aparición de esta enfermedad es un indicador de desigualdad social y se ve en los Estados Unidos o en Costa Rica; el problema es que en ambos países hay elites ricas y grupos pobres. Honduras al igual que la mayoría de los países del mundo, aceptó la definición de la OMS y con ello se comprometió a luchar por hacer de esos principios una realidad. De acuerdo con el concepto de la OMS, los servicios de la salud de un país deberían estar dirigidos a atender a las personas sanas y por supuesto también a las enfermas. Pero esto no es así a escala mundial y Honduras no ha escapado a ello, pues en todo mundo, usualmente la mayoría de los recursos se destinan a atender la enfermedad. Las condiciones de salud de los pueblos no dependen de que existan muchos consultorios médicos y hospitales. Estos no son la clave para conservar la salud. Los hospitales fueron creados para la curación de enfermos. El exceso de hospitales en un país no significa que exista por ello buena atención de la salud, sino que hay mucha atención de la enfermedad. Es razonable pensar que si hay exceso de hospitales, ello indica exceso de enfermedades de una nación, o mala administración en salud pública si ese país tiene buenos índices de salud. En cada problema de salud, hay una combinación de factores ambientales, personales y genéticos (de predisposición más que de dominancia), lo cual explicaría la propensión a sufrir determinada enfermedad. Las influencias ambientales muchas veces no están bajo el control directo de los individuos (contaminación del aire o del agua), pero las personales si están sujetas a cambios en muchos sentidos debido a costumbres adquiridas. La salud de una población esta influida por las condiciones de desarrollo económico y educativo, así como la oportunidad de una buena nutrición, la existencia de fuentes de trabajo estables y de 43 las políticas sociales que siguen sus gobiernos para proteger la salud de la población y educarla. El reconocimiento de los derechos del ser humano expresados por las Naciones Unidas y la OMS, acogidos por todas las naciones, no han pasado, lamentablemente en muchos países, de ser una exposición de principios aceptada teóricamente, pero no llevada a la practica. Es responsabilidad de los gobiernos de esos países, muy especialmente de las autoridades de salud y seguridad social, lograr que efectivamente se cumplan esos compromisos. En 1779, el Dr. Johann Meter Frank publicó la obra Neidziniche Polizei, cuyos nueve volúmenes empezaron a aparecer en ese año. En ella se aprecia como desde entonces se relacionaba la importancia de la salud con llevar una vida natural. Frank señalaba que las enfermedades eran causadas no solo por factores físicos, sino, también, por influencias nocivas del medio social, desde la pobreza hasta la excesiva afición al teatro. El cuerpo y el cerebro del hombre no están desarrollados en el momento del nacimiento; por lo tanto, deben alcanzar su expresión total mientras se hallan expuestos a los estímulos ambientales y responden a ellos. El hombre depende pues, desde niño y posteriormente, de los demás seres vivos; como ellos, debe adaptarse a su entorno para lograr alcanzar la salud biológica y mental. Los seres humanos no lo están afectados por la naturaleza de su “medio ambiente”, sino, también, por el medio social y psicológico donde se desarrollan y permanecen. A pesar de que la opinión existente dice que las ciencias médicas son las que han proporcionado una mejor salud, sin dejar de reconocer algunos hechos fundamentales como el descubrimiento de las bacterias, la creación de vacunas y la aparición de medicamentos de todo tipo y la mejora en los servicios médicos para atender las enfermedades, los métodos más eficaces para evitar las enfermedades se derivan de los esfuerzos para corregir, con ayuda de medidas sociales, la pobreza, las injusticias, crear fuentes de trabajo, hacer obras sanitarias, dotar de agua potable a las poblaciones, modificar costumbres, etc. Como veremos la preocupación por las reformas sociales, reclamadas por los propios trabajadores, obligó a los gobiernos a la aplicación de medidas de salud pública que produjeron espectaculares mejoras sanitarias y nutricionales en el mundo occidental. Esta actitud se basaba en el concepto de que la enfermedad era un fenómeno “casi siempre” asociado con la pobreza, la suciedad y la contaminación, tan comunes en el mundo industrial en virtud de lo cual para restablecer la salud bastaba con dar a la población aire puro, agua pura, alimentos y limpieza. Esta filosofía de la salud aplicada en esa época, aunque insuficiente, resultó entonces inmensamente eficaz para superar muchos de los problemas de salud ocasionados por la Revolución Industrial; mejora que se inició antes de que se tuviera conocimiento de que las bacterias eran el origen de muchas enfermedades y apareciera también la medicina moderna. Está probado que la pobreza genera desnutrición y enfermedad, especialmente en los niños. Por eso cada país tiene que tratar de reducir la pobreza con diversas medidas, como son la protección del indigente en la enfermedad, aún sin el pago de cuotas al Seguro Social, viviendas subvencionadas, mejor desarrollo de la industria, el comercio y la agricultura para crear fuentes de trabajo, aparte de no descuidar los servicios de protección a la salud clásicos para sus habitantes. Pero el dinero no lo es todo; usualmente el exceso de este genera peligros en los hogares donde no existe buena educación sanitaria. Se abusa de las dietas y el licor y aparece la obesidad como primer riesgo y luego, a partir de ahí, la diabetes y la arterosclerosis son acompañantes de esta en una buena proporción de casos. Los mayores porcentajes de adicción de drogas, suicidios y muertes violentas (no por guerra o revoluciones) ocurren en países desarrollados, con grandes riquezas materiales y con buenas legislaciones y estabilidad política, como Suecia, Estados Unidos, etc. Se requiere ir construyendo una sociedad basada en el trabajo y la solidaridad ante los problemas y no en el paternalismo o la misericordia. Pero además, debe existir libertad política, un mínimo de justicia social y de educación, tanto general como en salud. Con ello, se pretende hacer de los niños de hoy excelentes ciudadanos del mañana. Así, el ejemplo de los padres, los maestros y las autoridades políticas es esencial, aunque es algo difícil de lograr incluso a largo plazo. 44 Sin embargo, está claro que existen indicadores en el desarrollo de una nación que condicionan, por si mismos, una buena salud en sus habitantes. Por ejemplo, Dinamarca, Canadá, Finlandia, Noruega y Suecia tienen los mejores índices de salud en el mundo, con excepción tal vez de Japón. Pero estas naciones son altamente industrializadas, con elevados estándares de vida y con una buena distribución de la riqueza en su población; el gobierno garantiza un mínimo de ingresos por habitante en esos países y todos están protegidos por la seguridad social. Estos países gastan una gran parte del Producto Nacional Bruto (PNB) en seguridad social, cuidados de la salud, pensiones adecuadas, ayuda económica para el desempleo, asignación familiar y asistencia pública a los de escasos recursos, etc. Tenemos así que, en 1984, el porcentaje de PNB fue en Suecia de 32.8% para servicios sociales y de 9.4% para servicios de salud en Noruega, de 22.9% y 6.3%. En Finlandia, de 23.9 y 6.7% y en Dinamarca, de 28.7 y 6.3% respectivamente. Al año 2000 estas cifras se mantenían con algunas variantes. Las tasas de mortalidad infantil por 1.000 nacimientos estaban en promedio en 7 por mil en menores de un año en 1986 en esos países. En el 2001, en Suecia había descendido a 3.4. En Dinamarca a 5 y en Finlandia a 3.4. La esperanza de vida promedio en esos países era de 77 años en 1986, sólo superados por el Japón. En el 2001, estaba en Suecia en 79.9. En Dinamarca continuaba en 77 y en Finlandia 77.8 años. Todos se refieren a ambos sexos. Asimismo debemos abonar que en esos países en su gente hay una estructura relativamente uniforme, respecto de tradiciones culturales, lenguaje, desarrollo ambiental y condiciones económicas. Si consideramos que hace unos 70 años no poseían buenas bases económicas y ahora tienen uno de los mejores ingresos per cápita, uno debe preguntarse en que medida esa organización social y esas asignaciones en el campo social, influyeron para que esos países se pudieran ubicar entre los mejores del mundo, no solo en salud, sino, también en muchas áreas sociales y económicas. A su vez ¿en cuanto han contribuido los logros en salud a obtener esa uniformidad económica y social que poseen? Creo que la respuesta es que ambas se complementan. Por otro lado, en 1997 Estados Unidos de América empleaba el 13.6% de su PNB en salud, comparando con Alemania Occidental, con un 10%, Francia, un 9%, Canadá 9.2% e Inglaterra, 6.9%; sin embargo, los estadounidenses están por debajo en salud que los países ya citados. (Honduras en ese mismo año reportaba 8.6%, pero realmente estudios posteriores señalaron en realidad un 6%, lo anterior según datos el Fondo Monetario Internacional). Estados Unidos ocupa aquí entre los países desarrollados un lugar muy especial. Su PNB o ingreso per capita era en 1997 de $29.080, el más alto del mundo con excepción de unos pocos como Suiza y los Emiratos Árabes. Gasta en cuidados de la salud por persona anualmente mucho más que Canadá, Japón y el doble que Inglaterra, todos al igual que los países nórdicos, con mejores índices de salud. Pero, a pesar de esa suma tan alta, en Estados Unidos miles de infantes mueren prematuramente cada año, dos terceras partes de las madres de esos niños no tuvieron cuidado prenatal y la mitad de los indígenas preescolares no ha sido inmunizados; sin embargo, tienen el servicio hospitalario más costoso del mundo, con únicamente un 64% de ocupación de sus camas y algo peor, 44 millones de estadounidenses carecen de seguro para la atención médica, lo que equivale a decir que no tienen ninguna protección en caso de enfermedad; además un 15% de la población tiene seguros médicos deficientes. Lo anterior nos muestra que no basta disponer o gastar mucho dinero en el área de la salud. Lo importante es como se gasta y cual es la organización que tiene un país para que los recursos no se pierdan y sean adecuadamente empleados. Al aceptar que la salud es un estado de bienestar físico, mental, social y espiritual tenemos que reconocer que evidentemente la palabra “social” de este concepto nos está indicando que la salud depende no sólo de elementos individuales del sujeto, como son sus condiciones fisiológicas, sino 45 conocimiento y de un buen ejemplo de padres a hijos y de maestros a alumnos es esencial, sin esto no se logrará jamás una educación. F. Herencia Este es un factor importante; no obstante, aún no tenemos posibilidad de control adecuado, aunque ya se comienza a actuar en este campo. Nacer con un defecto físico o una enfermedad es indudablemente una desventaja para lograr unir a buena salud. Se conoce más de tres mil enfermedades por alteraciones de un solo gen principal, entre ellas están; las anemias hereditarias, la hemofilia, las anomalías del metabolismo y las anomalías cromosomitas por alteración del material genético, como un cromosoma extra (síndrome de Down), o una deficiencia, como el síndrome de Turner. La mayoría de estas enfermedades ocurren al azar, aunque los padres sean normales. Existen otros trastornos poligenicos, donde varios genes menores heredados se afectan por mecanismos ambientales prenatales y dan malformaciones congénitas que pudieron ser evitadas. La carga que representan las enfermedades genéticas tanto en los países desarrollados como en los que están en desarrollo, forma parte importante de los factores de mortalidad que rebajan la calidad de vida, ya que recaen sobre un 3% a un 5% de la población, según la OMS. Las anemias hereditarias como las talasemias y la drepanocitosis afectan a millones de individuos y causan la muerte hasta de un 1% de los niños en muchos países. Las formas heredadas de retraso mental, ceguera y de sordera son importantes problemas de salud en todo el mundo; la mala absorción de lactosa, la enfermedad celiaca, el fabismo, etc., tienen una base genética. Igualmente importantes y con cierto grado de componentes genéticos son algunas enfermedades comunes como la hipertensión, la diabetes, la esquizofrenia y algunos tipos de cáncer. La lucha contra las enfermedades de origen genético incluye medidas primarias, con el objeto de prevenir la concepción de un feto con trastorno genético mediante los antecedentes de los padres y el estudio clínico de ellos. Las medidas secundarias se refieren acciones emprendidas después de la concepción, en particular el diagnóstico precoz de un feto o en un lactante afectado y el inicio de un tratamiento apropiado para prevenir la invalidez. Todos los trastornos genéticos son, en definitiva, la consecuencia de mutación en el genoma (ADN del núcleo) una nueva mutación puede surgir espontáneamente por error en la recepción del ADN al producir un ARN mensajero dañado o ser inducidas por una exposición a ciertos agentes químicos, físicos, virales, etc. Una mutación puede observarse inmediatamente si es muy grave o existir un intervalo de varias generaciones entre la aparición de una mutación y su manifestación como enfermedad. El cuidado para no exponerse a radiaciones, alimentos y sustancias peligrosas, en especial durante el embarazo, es fundamental. Disponer de pruebas genéticas que permitan identificar a los individuos o familias susceptibles a generar niños con determinadas enfermedades es muy importante. Las malformaciones congénitas que existen al nacer se confunden con las enfermedades genéticas, pero no es lo mismo. Muchos trastornos genéticos tienen ya tratamiento: sustitución del factor VIII en la hemofilia o de los glóbulos rojos en la talasemia. Exclusión de la fenilamina en el caso de fenilcetonuria, o administración suplementaria de factores como la piridoxina en caso de hemocistinuria; los transplantes de medula ósea o de órganos comienzan ahora a ocupar su lugar en el tratamiento de estos casos; empleo de a c i d o f ó l i c o d u r a n t e e l e m b a r a z o p a r a e v i t a r l a e s p i n a b í f i d a . A la fecha, algunas de estas enfermedades pueden ser diagnosticadas desde el embarazo mediante estudios del líquido amniótico, ultrasonidos, etc. Otras pueden ser evitadas con vacunas como el sarampión, la rubéola, etc. En todo caso, los avances de la ingeniería genética ponen en manos de los servicios médicos la oportunidad, en un futuro cercano, de poder prevenir alguno de estos 48 males. La implantación de genes humanos sanos para reparar o cambiar células enfermas o mal predispuestas genéticamente en un embrión, puede ser una realidad a corto plazo, así como el poder emplear células madres embrionarias o adultas para reparar tejidos. G. Condiciones laborales Esto se puede analizar desde dos puntos de vista: por un lado, la oportunidad de trabajo y un mayor ingreso disminuye la pobreza del ciudadano y su familia. Esto dará lugar a una mejor alimentación y educación para los hijos y conduce a niveles de salud elevados. Por otro lado, se refiere al aspecto de la existencia de leyes laborales que obligan a una mayor higiene en el trabajo, más seguridad y evitan abusos en perjuicio de los trabajadores, obligando al pago de salarios mínimos, pago de extras, vacaciones, etc. Los ocupacionales no sólo pueden ser causa de lesiones y enfermedades profesionales, sino incluso la ansiedad o el estrés pueden causar úlceras pépticas, hipertensión arterial, etc. H. Contexto Actual de Honduras Los resultados de la última encuesta permanente de hogares del Instituto Nacional de Estadística (INE) estiman en 1, 601,486 el número de viviendas en el país y en ellas se albergan 1, 623,889 hogares con 7, 585,155 personas; esta encuesta proporciona información significativa sobre los servicios básicos de agua potable, saneamiento básico y energía eléctrica, así como su salud, educación, trabajo y pobreza. En cuanto a las condiciones de vida de los hondureños y hondureñas, el INE muestra a través de la encuesta que el hacinamiento es un problema de los hogares pobres, existiendo una relación entre esto y el nivel educativo del jefe del hogar. Y si a esto se añade que el 16.7% de las viviendas en Honduras no cuentan con un sistema de saneamiento adecuado sobre todo en el área rural y que el 14.8% de las viviendas no tienen acceso a un servicio adecuado de agua, se concluye que esto contribuye a la proliferación de enfermedades que se han dado al precario sistema de salud, que da como resultado una preocupante crisis de salud generalizada en todo el país. Además, al analizar las características de la población, ésta se concentra en el área rural (4, 132,932 habitantes). Por otro lado, la población es representada por adolescentes menores de 21 años (49.3%). El analfabetismo, es un problema muy importante en la realidad educativa del país, ya que en Honduras, aproximadamente una de cada seis personas mayores de quince años, no sabe leer ni escribir. Los datos indican que la tasa de analfabetismo continúa siendo mayor en la población del área rural (24.1%). El 75.4% de la población nacional que es de 4.4 millones está en edad de trabajar 10 años y más, pero la Población Económicamente Activa, apenas representa el 38.5%. Sin embargo, el indicador de la Tasa de Participación a nivel nacional es de 51.1%. Las principales actividades económicas del país son: agricultura, comercio e industria, concentrando el 70% del empleo nacional. Pero uno de los problemas que atraviesa el país es el desempleo, que representa el 2.9% de la PEA, es un problema mayormente urbano concentrada en la población joven. Sin embargo, el principal problema del mercado laboral no es el desempleo, sino el subempleo invisible, que asocia bajos ingresos con empleos de baja productividad. A continuación, se desarrolla un análisis de las consecuencias violentas que sufre el país al no prestarle la debida atención y propuestas a los problemas de educación y trabajo. I. Las lamentables cifras de violencia Con el fin de una mejor interpretación del contexto en que se encuentra nuestro país, teniendo como referencia la información que diariamente se da a conocer por las medios de comunicación sobre los preocupantes cifras de homicidios, suicidios, muertes en tránsito y muertes de naturaleza 49 no intencional, se pretende observar las tendencias y caracterizar las diferentes situaciones en que se expresa la violencia en Honduras, pero sobretodo como un síntoma alarmante de la precaria condición que atraviesa la población. El boletín “Observatorio de la Violencia” que anualmente se pública en el país con la colaboración de la Dirección General de Investigación Criminal (DGIC), la Policía Preventiva, la Dirección de Tránsito y el Ministerio Público, fuentes oficiales de la información; se conoce que en el año 2007 se registraron 5,543 muertes violentas, una cifra que aumentó al compararse con los datos de 2006 -243 muertes más. De los que se desglosa: Homicidios: 3,262; Muertes en tránsito: 1,027; Muertes no intencionales: 653; Muertes indeterminadas: 359 y Suicidios: 252. Otros flagelos que hace aún más vulnerable la situación que atraviesa la población, son los delitos sexuales y lesiones; en el 2007 se registraron 6,193 lesiones personales. En cuanto a violencia sexual se evaluó 1,188 casos de abuso, afectando a las mujeres en un 83.2% y siendo menores de edad el 80.7% del total de las víctimas. En relación a los delitos contra el patrimonio económico se tuvo conocimiento de 2,421 casos durante el año 2007, al detallarse esta información, se presenta: 1,290 robo de vehículos; robos en empresas y negocios con 329 denuncias, un promedio de una empresa asaltada diariamente; 305 robos o hurtos a personas. Además, 249 robos a residencias y 133 robos a carros repartidores. Alimentación en Honduras Los municipios altamente vulnerables debido a condiciones estructurales (menor capacidad de respuesta), se concentran en la región occidental del país (56% del total), principalmente en los departamentos de Lempira (22%), Copán (11%), seguidos de Olancho (11%) y El Paraíso (10%). En menor proporción se incluyen dentro del total de municipios con menor capacidad de respuestas, algunos ubicados en el Sur de Santa Bárbara (8%), La Paz (8%) y Francisco Morazán (7%). El análisis de regresión realizado muestra que existe una diversidad de causas o factores involucrados con el problema de desnutrición. La mayor parte de las causas están relacionadas con las pobres condiciones socioeconómicas y ambientales en que vive gran parte de la población, como su bajo nivel productivo de alimentos y de ingresos, así como la falta de inocuidad de los alimentos consumidos, debido a las pobres condiciones de la vivienda y hacinamiento en que viven y el limitado acceso a agua y saneamiento básico. Con base a resultados a nivel municipal, se puede inferir una tipología de las familias más vulnerables, que son generalmente numerosas con limitado acceso a la tierra y otros bienes de capital de bajo nivel de escolaridad y están asentadas en regiones montañosas, poco productivas y de mayor riesgo, con infraestructura de comunicación, salud y educación deficientes que los mantiene aislados del resto del país y con limitado acceso a los servicios básicos y a los mercados. Principales Hallazgos El derecho a una alimentación adecuada, a no sufrir de hambre y malnutrición, es fundamental para todas las personas y pertenece a los derechos llamados de segunda generación; o sea a los derechos económicos, sociales y culturales. La seguridad alimentaría, universal y sustentable, es primordial para alcanzar los objetivos sociales, económicos y su desarrollo humano. Debe entenderse que la seguridad alimentaría existe cuando todas las personas tienen, en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades alimentarías y sus preferencias en cuanto a los alimentos, a fin de llevar una vida activa y sana. 50 53 R e la c ió n e n tr e l a p o b la c ió n y e l d e s a rr o ll o e c o n ó m ic o C u a d ro d e D a to s 2 0 0 7 P o b la c ió n P o b la c ió n to ta l (e n m ill o n e s ) C re c im ie n to d e l a p o b la c ió n (% ) T a s a G lo b a l d e fe c u n d id a d M u je re s c a s a d a s q u e u s a n m é to d o s a n ti c o n c e p ti v o s (% ) d e a d u lt o s e n e d a d p ro d u c ti v a p o r n iñ o s e n e d a d d e d e p e n d e n c ia e c o n ó m ic a P ro d u c to In te rn o B ru to (P IB ) (e n m ill o n e s $ P P A ) P IB p e r c á p it a ($ P P A ) P o b la c ió n q u e v iv e c o n < $ 2 /d ía ( % ) N iñ a s in s c ri ta s e n la e s c u e la s e c u n d a ri a (% ) 2 0 0 6 2 0 3 0 C o s ta R ic a 4 ,3 1 ,9 1 ,9 7 2 2 ,4 3 ,4 3 7 ,0 6 1 8 ,7 1 4 8 8 0 E l S a lv a d o r 7 1 ,8 3 ,0 6 1 1 ,8 2 ,7 3 1 ,3 2 9 4 ,6 3 3 4 1 6 1 G u a te m a la 1 3 2 ,4 4 ,4 3 4 1 ,2 1 ,9 4 8 ,7 3 5 3 ,9 6 4 3 2 4 6 H o n d u ra s 7 ,4 2 ,3 3 ,3 5 6 1 ,5 2 ,5 1 8 ,6 3 2 2 ,6 4 4 4 4 7 3 N ic a ra g u a 5 ,6 2 ,0 3 ,3 6 6 1 ,5 2 ,6 1 7 ,9 5 7 3 ,3 4 0 8 0 6 8 P a n a m á 3 ,3 1 ,8 2 ,7 -- -- 2 ,1 2 ,9 2 1 ,2 3 9 6 ,6 8 9 1 7 7 3 La pobreza y sus secuelas en la población hondureña Pobreza versus educación Existe una relación estrecha entre el bajo nivel de escolaridad y la pobreza. Los niveles de escolaridad promedio es de 5.5 años; mientras que para los hogares pobres es de 4.6 años. El análisis muestra que en la medida en que un jefe de hogar tenga niveles de educación superiores a los seis años, sus ingresos tienden a incrementarse. Diferentes pobrezas La pobreza es mayor en las áreas rurales que en las urbanas. En la primera, la pobreza alcanzó el 79.6 por ciento en 1991 y luego pasó a 68.9 por ciento en 2006. Mientras que en la segunda, la cifra cambió de 68.4 a 55.3 %, en el mismo período. El análisis refleja una mayor celeridad en la reducción de la pobreza en el área rural. Pobreza por género A partir del universo de hogares pobres (815,444), el análisis por sexo del jefe (a) del hogar indica que casi tres de cuatro (73.4%) hogares pobres en el país están encabezados por hombres. Asimismo, el 26.6% de hogares pobres tiene mujeres como jefas de hogar. Este último caso se relaciona con la recepción de remesas en el extranjero. Más pobres, menos trabajo La inequidad en el ingreso también se encuentra estrechamente relacionada con el acceso a empleos de calidad. El número de años de estudio en el sector público es de 12. En el sector privado es de 8.2; mientras que el de los trabajadores por cuenta propia, uno de los principales núcleos en el sector informal urbano es de 7.3 años. Pueblo subnutrido Honduras ocupa el segundo lugar en la región centroamericana en cuanto a la prevalecía de subnutrición entre su población. El país únicamente es superado por Nicaragua hasta 2004, Honduras tenía el 23 por ciento de su población desnutrida. Esto se traducía en 1.6 millones de personas a nivel nacional. Menos comida para los pobres En el período 1997-2007, el consumo de alimentos se desaceleró al tiempo que se producía un incremento en la población. Esto dio como resultado un déficit en la cantidad de alimentos consumidos por persona, lo que refleja un estancamiento en la prevalecía de la subnutrición. Este fenómeno prevalece en la actualidad. Trabajo y Desempleo El mundo de hoy ha cambiado; nos ha llevado a un mercado libre globalizado en el que el trabajo obedece a otros parámetros. Tenemos trabajos formales, otros informales y dentro de lo formal a lo semiformal que consiste en enfrentarnos hoy a la polivalencia, a la subcontratación, al outsourcing, etc. y esto a su vez se ha visto reflejado en la Seguridad Social. En lo esencial, nos enfrentamos hoy en día a un cambio socioeconómico de gran envergadura, en un medio con grandes variaciones, a base de una economía muy competitiva, que obliga permanentemente a las empresas a adaptarse a ese nuevo mercado de trabajo que las induce a ser tremendamente competitivas; por ello la OIT ha elaborado la teoría del trabajo decente, 54 buscando que prosiga el desarrollo en condiciones de competencia, pero sin que ello signifique atentar en contra de la dignidad del ser humano. Constituye una misión ardua, porque por un lado está la competencia y apremia el resultado del trabajo y por el otro, el ser humano tiene derechos fundamentales que deben ser respetados, entre ellos, los de gozar él y su familia de una Seguridad Social básica. Debe apuntarse que el Derecho Laboral se ha flexibilizado notablemente en materia de remuneraciones, contrato de trabajo, jornada, término de contrato, etc. y donde quizás más se ha sentido es en la contratación, porque el contrato formal tal cual lo considerábamos 20, 30 ó 40 años atrás, hoy en día prácticamente ya no existe. Todos esperamos que nuestro trabajo nos dure el mayor tiempo que sea posible, pero si algo tenemos meridianamente claro es que no va a ser una trabajo para toda la vida, como se estimaba hace un tiempo atrás en el mundo. El contrato en sí, hoy día tiene unas variables que no se dimensionaron hace un tiempo atrás, como la polivalencia, el trabajo temporal, la subcontratación, esto de que alguna persona esté en una empresa y desarrolle trabajos en otra, o que éstos se vayan haciendo permanentes. Es decir, hemos reducido la empresa hoy día, a su mínima expresión y eso ha zarandeado el Derecho del Trabajo hoy día y lo ha conducido a un extremo muy difícil de poder concebirlo como una sola técnica o esquema. A su vez, la contratación se ha tornado difícil porque los costos de las regulaciones han sido crecientes y eso, en el mundo de hoy, individualmente ha traído consigo el fenómeno de la informalidad. Muchas empresas han llevado a los trabajadores a la informalidad y aquí hay que hacer una acotación; al menos en nuestro continente, lo que predomina son pequeñas empresas en el caso Hondureño el 80% de las empresas tienen entre 5 y 15 trabajadores. No son empresas estructuradas, con muchos programas ni grandes departamentos que las guíen, es un empleador con tres o seis empleados y punto. Esa empresa está siendo crecientemente informal y es la empresa que da la mayor cantidad de trabajo en el mundo actual y Honduras no es la excepción. ¿Por qué se han generado tantas formas distintas o diferentes en pos de lograr la eficiencia? Porque el mercado es cambiante y tenemos un mercado muy importante pero globalizado y lo que pase en China o en América del Norte o lo que pase en Europa no nos es indiferente. Cualquier cambio de tecnología en el ambiente de trabajo o en el mercado la baja arancelaria, el cambio del dólar, el problema de los combustibles, etc. provoca que el mundo del trabajo vaya mutando constantemente y eso obliga a la empresa a buscar nuevos parámetros de eficiencia que muchas veces involucran que un cierto sector de trabajadores contratados quede fuera. Por eso se está generando mucho outsourcing y mucho trabajo temporal, los que van de la mano, lo mismo que las asesorías temporales. Todo esto trae consigo una reducción muy clara para el Sistema de Seguridad Social, porque este no está preparado para enfrentar la informalidad. Hemos generado, desde Bismark y Beveridge, sistemas que están todos planteados sobre la generación de un contrato de trabajo, sobre una relación formal y hemos dejado de lado a todos los informales porque no estaban previstos en esa instancia. Porque aunque pretendamos retroceder en el tiempo y no tener informalidad, ello hoy en día no parece posible; cambiaron el mundo y la economía. Parece importante ser prácticos y realistas y este Derecho tiene esa gran misión, tener apego a la verdad y a la realidad. ¿Cuál es la opción? Articular el mundo laboral con el de la Seguridad Social y dar una protección adecuada al sector informal, para que tengamos una eficiencia y eficacia económica, pero también una de carácter social. 55 El mercado de trabajo tiene un segmento de personas que se desenvuelven en el mundo de lo formal y otro en que existe un gran grupo de informales, que no tienen contrato de trabajo y no es fácil porque muchos de los sistemas que están vigentes en el mundo hoy día arrastran muchas fallas desde el punto de vista del retorno al mundo del trabajo. En Honduras, por ejemplo, no existen seguros de desempleo. Apenas contamos con el sistema de incapacidades parciales o totales que otorga el IHSS. Diseño del sistema Quisiera comentar la teoría de los Multipilares, que sostiene que existen distintos sectores dentro del esquema de la seguridad social, los que tienen misiones distintas y responden también a necesidades diversas se ha señalado que existen tres pilares; el pilar básico, el pilar intermedio y el pilar final y hoy día inclusive se habla de incorporar un cuarto pilar: el pilar cero. En el pilar cero se atiende al trabajador cualquiera sea su situación social y para ello no requiere haber contribuido al financiamiento del sistema, no requiere estar empleado; es la persona que puede estar en indigencia o en la más amplia desocupación. En el pilar uno, en cambio, se le comienza a exigir ciertas condiciones o características básicas; en Chile hay que decirlo francamente este pilar falta porque está otorgando cobertura a base de exigencias sumamente rígidas, las que no parecen acorde a los tiempos de informalidad y dificultad en el empleo. En Honduras por el contrario constituye el pilar básico. En el mismo orden de ideas, cabe señalar que en este pilar la pensión se le otorga a todo trabajador que cumple con los requisitos de edad y tiempo de trabajo, pero se le exige también una cierta cantidad mínima de años de cotizaciones y ahí creo que tenemos una tarea que enfrentar porque, si vinculamos esto por un segundo con el tema de la informalidad, nos daremos cuenta que hay muchas personas que en su vida laboral están saliendo y entrando al mercado de trabajo y en muchos de esos períodos no han cotizado. Muchas veces tienen cotizaciones en una cierta cantidad de años, pero no lo suficiente como se las exige la Ley para acceder a la pensión. Y aquí hay una pregunta que deberíamos hacernos: realmente es adecuado ese límite para una pensión mínima exigiendo una cantidad de años, a veces tan elevada para personas que carecen de empleos estables o permanentes no sería más justo y quizás mas conveniente que estableciéramos una pensión gradual como, por ejemplo: con cinco años de cotizaciones garantizar un cierto nivel de beneficios, con diez años otro nivel y así sucesivamente. Quizás de esta manera, a este informal que hemos dejado tan de lado en la protección, se le podría incorporar a lo menos en este punto para protegerlo. El segundo pilar en Chile constituye las pensiones de Asociaciones de Fondos Privados (AFP) y las cajas de previsión de las Fuerzas Armadas y Carabineros, las que se encuentran fuera del sistema general. En Honduras el pilar dos esta formado por el Instituto Nacional de Jubilaciones para Empleados Públicos (INJUPEMP), Instituto Nacional de Previsión Magisterial (INPREMA) y el Instituto de Previsión Militar (IPM). Este pilar es el constituido por los trabajadores que están en AFP y los que permanecen aún en el antiguo sistema y cabe también preguntarse respecto de ellos si no sería factible establecer el principio de la gradualidad. 58 El pilar tres, que ha surgido recientemente en Chile, se vincula con el ahorro previsional voluntario, vale decir, estamos pasando del pilar uno que tiene la base del sistema, al dos que tiene cuotas individuales y al tres que está complementado con las cotizaciones voluntarias. En Chile APV tiene a la fecha diez años de vigencia, logrando en los dos primeros años, gran respuesta por parte de los trabajadores, lo cual demuestra que las personas han entendido que ellas también deben cooperar voluntariamente en la medida en que se pueda para tener mejores pensiones; en consecuencia el sistema no se conforma sólo con los pilares básicos (el dos y el uno) sino que también ellos por su cuenta colocan aportes voluntarios y eso les permitirá enfrentar el día de mañana su vejez en mejor forma. En estos últimos años este pilar no ha crecido suficientemente y en Honduras no existe. Este sistema de Multipilares tiene una virtud; la de focalizar de mejor manera el esfuerzo que vamos a hacer, sobre todo el gasto público, porque creo que el pilar tres está para el trabajador y el pilar dos esta en manos del trabajador y del empleador con sus cotizaciones. Entonces, ¿Cuál tenemos que reforzar? El pilar uno, que en nuestro país esta en manos del trabajador, del patrono y del Estado. Además porque en el pilar uno está el sector informal, están los desocupados y están las personas que tienen trabajo temporal, a esos sectores hay que darle prioridad. En consecuencia, en la medida en que mantengamos unidad de criterios, somos partidarios de los Multipilares para poder focalizar y orientar mejor el gasto público. Por último debemos recordar que en algunos países se ha pretendido por parte del Estado echar mano de los fondos de previsión como es el caso de México, que actualmente tiene una crisis de financiamiento de las pensiones por ese motivo, tanto en el Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS), como en el Instituto de Seguridad Social de Trabajadores del Estado (ISSTE). Financiamiento En materia de financiamiento, existen sistemas contributivos y no contributivos. En los últimos tiempos se le ha dado prioridad al contributivo y quizás haya llegado el instante de pensar también que los no contributivos deben tomar una mayor preponderancia, porque hay personas a las cuales no podemos exigirles que hagan mayores aportes y por no hacerlos, quedan marginados de todo el sistema; me parece que a dichas personas hay que proporcionarles una cierta ayuda básica, para la cual existen diversas vías, como son los subsidios y los impuestos, pues cuando los subsidios otorgados a gente de pocos recursos o informales, son suficientes, creo que puedan constituir una potente palanca de desarrollo. Prestaciones Las prestaciones tradicionales se reflejan en lo que hasta ahora conocemos como el convenio 152 de la OIT, el que señala al efecto lo siguiente: Beneficios establecidos por el convenio No. 152 (norma mínima) 1) Atención médica 2) Prestación de enfermedad 3) Prestación por maternidad 4) Prestación por accidente del trabajo 5) Prestación de vejez 6) Prestación de invalidez 7) Prestación de sobrevivencia 8) Prestación de desempleo 9) Prestaciones familiares Dicho esquema obedece a lo que podríamos denominar un “esquema clásico”, pero quizás nuestras legislaciones nacionales deberían adecuarse a las nuevas realidades que estamos viviendo y adicionarle a ese inventario, a ese catálogo otras prestaciones diversas, a un sector o un segmento que no está trabajando de modo formal. A esa gente habría que ayudarle de otra 59 forma, porque lo que está aquí se encuentra vinculado a un contrato de trabajo y honestamente, esto quedó sobrepasado en el tiempo. Gobernabilidad Estimo que en esta materia hay que respetar lo que cada país estime como conveniente para su futuro, porque cada país tiene su idiosincrasia, sus problemas, conoce su potencial desarrollo y sabe exactamente hacia donde puede ir y como dirigirse hacia dicho objetivo; no existen en este punto recetas universales ni panaceas aplicables “urbi et orbi”. Proclamar dicha premisa implica caer en facilismos extremos, que desconocen las realidades tan diversas propias de cada nación. Para ilustrar este punto, me permitiría señalar por ejemplo el caso mexicano, que es un país con más de cien millones de personas, muy rico con un gran potencial; Chile en cambio, es un país de quince millones de personas, con una fuerza de trabajo de sólo seis millones y es un país que cuenta con bastantes menos recursos, al que le ha costado mucho surgir, lo mismo que Costa Rica. No obstante ello, creo que han llegado a un consenso respecto a lo que tienen que hacer en la parte social, lo que nos ha permitido orientarse adecuadamente. Pero igualmente creo que dicha experiencia que es considerada en muchos ámbitos como exitosa no resulta en modo alguno extrapólale en su integridad a México, como a ningún otro país, porque todos tienen sus realidades propias. Honduras por ejemplo tiene una Seguridad Social que no ha crecido lo suficiente en 50 años debido a que las aportaciones no se movieron hasta el año 2001 y las cotizaciones para el año 2008 están apenas bajo un techo de 4800 Lempiras. Lo que si parece muy importante, es que un país que se sienta a discutir esta materia, trace una línea respecto a la dirección hacia la cual quiere caminar y lo haga con firmeza y mucha voluntad, pero para eso requiere de mucho compromiso de los trabajadores, indiscutiblemente si la ciudadanía no comparte esta decisión ni esta con ella , es muy difícil avanzar ya que de por medio está el tema de la credibilidad , que es muy relevante para obtener resultado eficaces y eficientes en esta materia. Pienso también que una vez que el país adopta una decisión debe proceder a institucionalizarla, a protegerla; no voy a dar aquí casos específicos sería odioso, pero hemos conocido algunos países en los cuales los fondos de pensiones se han licuado por decisiones de los gobiernos y yo creo que eso es inaceptable. Me parece que los recursos de los trabajadores y que pertenecen al sistema de seguridad social son absolutamente intocables. Deben adoptarse al efecto los mayores resguardos en los más altos niveles para evitar siquiera que pueda existir la tentación que un Gobierno eche mano a esos fondos; porque ese dinero le pertenece a las personas que trabajaron y que aportaron con su trabajo durante 40 años y lo requieren para los próximos 25 o 30 años que tienen que vivir, no se les puede expropiar por parte de un Gobierno , ya que ello constituye un atentado en contra de uno de los derechos mas fundamentales de los trabajadores: el tener una vida digna, cualquiera sea su edad o condición. Gestión Por más de cincuenta años, los sistemas de seguridad social solamente conocieron la gestión pública; únicamente en los últimos 20 años se ha abierto paso la idea de admitir la administración privada y en especial, aquella que persigue fines de lucro. 60 En este particular se sostiene que sería bastante preferible bajar ésta tasa, a cero del mes por año, hacerlo inferior y tener, a cambio un buen seguro desempleo. Porque lo que ocurre con nuestra experiencia es que, por un lado, el empleador prefiere despedir al trabajador ante que este acumule una cantidad de año que se haga muy gravosa y por otra parte el único anhelo del trabajador es de llegar a los 11 años y hacer que lo despiden, porque de ese modo tendrá derecho a que le paguen por dicho periodo de tiempo. Se da así un efecto perverso. En efecto un buen trabajador que renuncia después de un tiempo a su trabajo, no tiene ningún mérito ni se lleva cantidad de dinero alguna, pero en cambio aquel que es un mal trabajador, si se le quiere despedir si hay que pagarle y si no va ha estar esperando que lo despidan una vez que cumpla los 11 años. Es decir, hay toda una temática en torno al mes por año que es nefasta y mas conveniente sería contar con buen seguro de desempleo y no tener este elevado costo en materia de despido. También debemos enfrentar el tema de la inestabilidad de la participación de la mujer, en el mercado laboral, luego vuelven a ingresar en el sistema laboral que luego tienen familia y salen del mercado laboral y luego vuelven a ingresar; en consecuencia, no tienen una secuencia estable en el transcurso del tiempo. Además es sabido que en el mercado femenino de trabajo, en general no tiene la misma participación en las remuneraciones que el mercado de los varones ya que perciben una menor renumeración, lo que ocasiona que en materia de pensiones, por ejemplo, habitualmente jubilan con antelación y en experiencia demuestran que viven más que los hombres, por tanto la pregunta que cabe es: ¿Cuál es el negocio de la mujer que trabaja? Por qué ella gana menos, cotiza menos y vive más tiempo. En consecuencia, al abordar el tema del trabajo de la mujer y su proyección futura es algo acuciante y constituye un aspecto no menor para un sistema de seguridad moderno. La rotación de los empleos a que se hacía alusión, conlleva un aumento de la velocidad en la formalización de los contratos de trabajo y por consiguiente su impacto en la tasa de desempleo también se hace sentir; en efecto, la duración que este tiene va siendo creciente, ya que ha aumentado la cantidad de tiempo que la persona pasa desocupada. Y la tasa de desempleo también está siendo alta. Eso no constituye un buen índice, tanto más cuanto que, en algunos países, dicha tasa no quiere descender, pese al buen comportamiento general de la economía; ello es un fenómeno curioso y que debiera mover también a reflexión. En efecto algunas economías están creciendo a tasas del 5% ó un 6%, pero ello no se refleja a su vez en un crecimiento del empleo, sino todo lo contrario; se argumenta al efecto que están creciendo los no transarles por los transadles y cosas parecidas, pero en la práctica lo cierto es que la economía crece pero el empleo no, algo esta ocurriendo. Y por otro lado, si el mercado de trabajo está perdiendo eficiencia, buscamos contrarrestarlo con el aumento de salario mínimo pero no se puede hacer mucho tampoco por esta línea de trabajo, porque si se alza demasiado, afectará de seguro también al empleo, lo que viene a constituir un valor agregado al tema de los costos de los despidos que recién comentamos. Comentarios finales Existen instrumentos de seguridad social que puede mitigar el tema de la pérdida repentina de los ingresos por parte de los trabajadores; es el caso del pilar número uno ya que ahí existen grandes posibilidades de accionar frente ha éste tema, en efecto debe acentuarse la protección social de los trabajadores no formales y de eso no cabe ninguna duda, por que el trabajador formal ya está bien protegido. 63 De otra parte, también parece que hay que estudiar el tema de las barreras a la formalización en el empleo y eso también afecta indiscutiblemente la cobertura de la seguridad social para aquellos trabajadores que no tienen contrato. Siguiendo la doctrina tradicional, es bastante riguroso el tema de ingresos al mercado laboral vía contrato de trabajo hay bastantes formalidades que cumplir y hay fuertes sanciones para los empleadores, pero no hay una motivación central para que dichas vinculaciones se formalicen en vez de permanecer no formales. Del mismo modo pareciera que el gasto social, creo que se puede focalizar de mejor manera, y los programas que pueden materializar los gobiernos pueden tener una significativa importancia sobre la distribución de ingresos. Se comenta mucho hoy en día que estamos enfrentados al más grave problema: la creciente falta de equidad respecto a la iniquidad de ingresos, la que está aumentando progresivamente; esto implica afirmar que estamos centralizando, focalizando y que estamos en un sector pequeño de altos ingresos. El primer pilar, como ya lo señalamos, hay que modificarlo para poder enfrentar a los trabajadores que no estaban cubiertos por el segundo pilar y de este modo proporcional a una ayuda adicional a los más desposeídos, ¿Qué caminos podemos seguir? Parece que hay que incentivar fuertemente el tema de las cotizaciones y para eso el mejor convencido debe ser el trabajador, él tiene que velar por ese aspecto; además se puede conseguir una mejor eficiencia y eficacia en el diseño del segundo pilar, por estar mas vinculado directamente al mercado de trabajo y también dichas mejoras deben alcanzar a los denominados seguros obligatorios. En efecto como comentábamos anteriormente podemos plantear el tema de la gradualidad de la pensión mínima y esa misma premisa se puede aplicar a otras prestaciones que tiene el sistema de seguridad social, porque no podemos pretender que todas las personas estén protegidas de la misma forma, pero es mil veces preferible un trabajador que tenga bajos ingresos o no formal, que estén protegidos también al menos con piso mínimo y no como hoy día, que están en la indigencia más absoluta o no tienen como ni donde sostenerse también podamos fomentar los regimenes contributivos de los trabajadores no formales desde el punto de vista de los subsidios pareciera que también se puede fomentar en alguna parte el sistema impositivo para los grupos mas indefensos, aquellos que no tienen una solución clara. Aquí es donde aparece la asistencia social que abarca a los más pobres. Y hay dos acelerantes para lograr estos objetivos; un desarrollo económico en alza y un fomento del empleo formal; allí les corresponde a los respectivos gobiernos y los parlamentos ser pro- activos en esta materia y poner el acento donde corresponde. Es inadmisible que en países como Honduras exista un proyecto de Ley en el Congreso hace cuatro años, que pretende regular el trabajo temporal y que según las estadísticas disponibles tengamos más de 50 mil trabajadores que están en esa posición esto es, una zona gris que nadie desea controlar en demasía pero cuyos trabajadores se encuentran sin ninguna protección. Parece que la política de avestruz de esconder la cabeza, no es una buena formula para que el país proporcione una adecuada solución a un problema generado por las especiales características que hoy en día tienen los mercados de trabajo, sobre todo no se divisa un cambio a dichas condiciones en un futuro próximo cercano. Pues se siguen engavetando proyectos de ley que favorecen a los trabajadores. Desafíos En consecuencia el desafío que pretendemos señalar se vincula con un nuevo contrato social que conjugue lo permanente y se adecue a la evolución natural del mundo buscando a equilibrar dos constantes: la adaptación al cambio y la seguridad de lo posible. No podemos 64 cegarnos a la realidad de que estamos enfrentados a un fenómeno económico distinto, por lo que estamos obligados a velar porque nuestros conciudadanos tenga la mayor seguridad posible que sea factible a otorgarle; no podemos dejarlos o entregarlos hoy día a un mundo inseguro, porque eso constituye indiscutiblemente, un gravísimo atentado en contra de la paz social. Al ingresar al edificio Administrativo del Barrio Abajo, observamos en el lobby en letras de bronce una frase que dice “no puede haber una paz social sin justicia social, y una justicia social no puede existir sin seguridad social” frase magnífica cuyo alcance se complementa con el pensamiento que el Papa Juan Pablo II expresó en Honduras en su viaje de 1981 al decir: “los pobres no pueden esperar…” Creo además que si permanecemos en la inacción, como estamos hoy día estaríamos condenando al fracaso a este sistema, en el cual todos creen; los hombres y mujeres cultores de la seguridad social no están para el fracaso, están por el futuro y nuestro instituto en particular se ha destacado y espero que lo siga haciendo por su afán y perseverancia para estudiar las soluciones que se puedan generar. Me parece un hermoso desafío para acometer en este, cincuenta aniversario de la Seguridad Social Hondureña fundada en 1959, no puedo menos que desearle el mayor y mejor de los éxitos en tan hermosa y fundamental misión. Es por consiguiente necesario concluir que nuestros dos principales regimenes como ser Enfermedad y Maternidad (EM) e Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) deben ser sacados de la crisis en que actualmente se encuentran, sobre todo el primero que tiene un déficit mayor de 300 millones de Lempiras y si a IVM no se le suben las cotizaciones también podría estar en riesgo de quebrar. La honorable Junta Directiva compuesta de hombres ecuánimes tiene la última palabra. Como podrá observar el lector hemos destacado los puntos torales sobre los que descansa la Seguridad Social Hondureña como ser los derechos a la salud, al trabajo, educación y Seguridad Social. Cuadro de principios en los que funda nuestra Seguridad Social. Principio de la Integridad Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y, en general, de las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias la integralidad esta garantizada por el plan obligatorio de salud o plan médico básico donde se eliminan las preexistencias y exclusiones propias del régimen privado. Esta integridad esta garantizada por los servicios de salud pública, los cuales están a cargo del Ministerio de Salud y de las Direcciones Departamentales y Municipales de Salud. Principio de Solidaridad Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y pobres, estratos ricos y pobres, las comunidades, bajo el principio de que el más fuerte apoya al más débil. Dentro del régimen contributivo, recauda el 12% pero sólo puede gastar el valor autorizado de las unidades de pago por capitación, que es donde radica una de las grandes diferencias con el modelo chileno de seguridad social. Para el régimen subsidiado todos los cotizantes aportan un punto para aquellas personas identificadas como de mayor vulnerabilidad, pobreza y miseria, comunidades indígenas, negritudes, enfermos de Hansen, etc. 65 6. Prestaciones familiares ? Para hijos a cargo de la persona protegida. Pago periódico a la persona protegida o suministro a los hijos de alimento, vestido, vivienda y disfrute de vacaciones o de asistencia doméstica. 7. Prestaciones de maternidad ? Cubrirá embarazo, parto y sus consecuencias y la suspensión de ganancias resultantes de los mismos, según la legislación nacional. ? Cubrirá a mujeres de la población económicamente activa y a los cónyuges de esa población. 8. Prestaciones de invalidez ? Cubrirá la ineptitud para ejercer una actividad profesional, cuando la contingencia sea permanente o cuando subsista después de cesar las prestaciones monetarias de enfermedad. ? Consistirá en pagos periódicos durante la contingencia o hasta que sean sustituidos por prestaciones de vejez. 9. Prestaciones de sobrevivientes ? Comprenderá la pérdida de medios de existencia sufrida por la viuda o los hijos por muerte del sostén de familia. ? Consistirá en un pago periódico, calculado según las disposiciones pertinentes del propio convenio. Este Convenio no se aplica a la gente de mar ni a los pescadores de alta mar, que quedan protegidos por los convenios de 1946. Como se podrá observar, la información proporcionada en este estudio se deriva únicamente de las legislaciones de los países analizados en materia de seguridad social. Aún cuando la evidencia muestra que casi todos han legislado sobre algún aspecto o algunos aspectos de la seguridad social, quizás no todos apliquen al pie de la letra sus disposiciones. Un experto de la OIT señala que “en general, los países latinoamericanos enfrentan dificultades de orden material para su aplicación, tales como la insuficiencia de informaciones estadísticas acuciosas, lo que impide establecer un diagnóstico veraz de los sistemas de seguridad social”. Esta aseveración es también valida para los países caribeños. Como en alguna ocasión lo indicó el gerente del Proyecto de Reforma de Salud de Bolivia, el problema que impide ampliar la cobertura es el financiero, ya que la demanda de trabajo en el sector formal no ha crecido lo suficiente a diferencia del sector informal, en el que el crecimiento se ha registrado hasta cuatro veces más. Esto indica que las fuentes de financiamiento para la seguridad social hasta ahora utilizadas (estatales, patronales y laborales) son ya insuficientes y es necesario buscar otras fuentes de financiamiento. Sin embargo, a pesar de que, como se indico anteriormente, pocos países del continente son parte de este Convenio, muchos han tratado de brindar a sectores de su población la protección señalada en esta norma mínima. En cuanto a la pensión por vejez, todos los países, con variantes, otorgan pagos periódicos. Por lo que se refiere a la pensión por invalidez, también la cubren todos los países, con mayor exigencia en cuanto a las condiciones de adquisición de derechos. Respecto de la pensión por muerte, con grandes diferencias en cuanto a la edad para recibirla como al porcentaje de los ingresos del difunto que se otorga a los beneficiarios, igualmente la cubren los 38 países. En la rama de enfermedad y maternidad, en la primera, con excepción de Jamaica, todos los demás países cubren durante diferentes periodos de tiempo esta prestación. En la segunda, todos los países cubren la prestación aunque hay mucha diferencia en la duración de la misma. 68 Por lo que respecta a las prestaciones por accidentes de trabajo, sólo dos de los países analizados no lo cubren. Por concepto de desempleo, únicamente trece países contemplan la prestación en sus legislaciones, lo cual no sucede en Honduras. Y finalmente, solo quince países proporcionan asignaciones familiares entre los cuales se encuentra el nuestro. Reflexión Final Del estudio emprendido, se ha podido constatar que existe un amplio marco jurídico en el continente americano en materia de seguridad social. Por lo que respecta a las pensiones por vejez, invalidez y muerte, los 38 países que lo integran han legislado sobre cada una de estas ramas. En el rubro de prestaciones, el de enfermedad y maternidad esta igualmente cubierto por los treinta y ocho países y el de accidentes de trabajo, por casi todos los países, con excepción de Anguila y Antigua y Barbuda, que no otorgan esta prestación. No es así en las ramas de desempleo y asignaciones familiares: en la primera, sólo trece países tienen disposiciones al respecto y en la segunda, quince países. A diferencia de la primera mitad del siglo XX, en que la preocupación por proporcionar protección a los asalariados se centraba en la rama de accidentes de trabajo, en la segunda mitad del siglo y sobre todo en los tres últimos decenios, el mayor enfoque ha sido en el rubro de las pensiones de vejez, invalidez y muerte y en el de las prestaciones de enfermedad y maternidad, pasando a tercer lugar el de accidentes de trabajo. Menos afortunados han sido los rubros de desempleo y de asignaciones familiares. Salvo esos dos últimos rubros, que como ya se ha manifestado, muy pocos países los cubren, existe un marco jurídico nacional en todos los países de la región americana respecto de los otros tres rubros: invalidez, vejez y muerte (IVM), enfermedad y maternidad (EM) y accidentes de trabajo. En lo que atañe a IVM, que es el rubro de mayor atención y preocupación, no hay mucha diferencia en las edades fijadas para obtener la jubilación (unos diez años). En cambio, el monto otorgado según la normatividad, basándose en cierto porcentaje de los ingresos, si registra gran diferencia. En América Central, por ejemplo, en el régimen de Seguro Social, el porcentaje más alto duplica al más bajo, 60 y 30%, respectivamente. De la subregión caribeña, en los países pequeños de muy bajo índice demográfico y precaria situación económica, pues viven en su mayoría del turismo y la agricultura, la medida es alrededor del 30%; los extremos son el 15 y 40%. En Cuba y República Dominicana, con 45% y 60% respectivamente. Norma mínima de Honduras El IHSS proporciona las siguientes prestaciones: 1. Enfermedad y Maternidad (E M) ? Creemos que enfermedad debería llamarse prestación de salud ya que cubre todas las contingencias; salud preventiva, salud curativa, salud de rehabilitación. La maternidad cubre a la compañera del trabajador y además también cubre a los hijos menores de once años. 2. Invalidez, Vejez y Muerte (I V M) ? En caso de invalidez calificada, el asegurado tendrá derecho a una pensión. 69 3. Riesgos Profesionales. ? Fue aprobada en el año 2000 y el reglamento se completo hasta el año 2004 comenzó a funcionar realmente hasta el año del 2007. 4. Supervivencia, Viudez y Orfandad: ? En caso de muerte del asegurado inválido, el Instituto estará facultado para conceder como auxilio a los familiares el total o parte de la pensión, según lo previsto en los reglamentos. ? En caso de muerte del pensionado por Invalidez o Vejez el Instituto otorgará pensiones de viudez y orfandad siempre que el deceso no se deba a un riesgo profesional. ? Viudez y Orfandad. ? En caso de muerte del asegurado el Instituto otorgará pensiones de viudez, orfandad y ascendencia, siempre que el deceso no se deba a un riesgo profesional. 5. Incapacidad Parcial y Total. ? En casos de accidentes de trabajo o enfermedad profesional el Instituto concederá incapacidades permanente, total o parcial de acuerdo al reglamento respectivo. Como puede observarse nuestro IHSS cumple con la mayor parte de las normas mínimas aunque algunas de ellas no son del conocimiento público. Seguros sociales en América La creación de sistemas de seguros sociales en América (excluyendo a Estados Unidos y Canadá) e incluso en países como España e Italia, originó consecuencias no previstas. Sucedió pues, con excepción de Chile, que en 1924 aprobó una legislación de seguro obligatorio de enfermedad, invalidez, vejez y muerte para los trabajadores, que la seguridad social en otros países actuó como una fuerza que dividía la sociedad en asegurados y no asegurados en vez de unificar la sociedad. Por ejemplo en España y en ciertas partes de Brasil, México, Venezuela, Argentina, Perú, etc, se construyeron hospitales únicamente para los asegurados, porque se consideraba que los niveles de los hospitales públicos y los de caridad presentaban muy baja calidad o sea en lugar de asumirlos y mejorarlos. Como sucedió en Inglaterra, se crearon diferencias entre los servicios para los pobres y los asegurados. Los servicios de la seguridad social en esos países sólo amparaban a un sector, incluso minoritario de la población y sus ingresos eran dedicados a la atención de los enfermos asegurados, sin participar en acciones preventivas, ni siquiera con estos grupos de población, con lo cual mantenían una acción inminentemente pasiva. Canadá inició el desarrollo de su sistema nacional de salud a partir de 1947, combinación de programas provinciales y nacionales con seguros obligatorios de enfermedad para todos y que incluía el internamiento en hospitales. De esa fecha a 1961, se incorporaron todas las provincias a dicho plan, especialmente condicionados con la promesa hecha por el Gobierno Federal de aportar el 50% de los gastos, suma que a través del tiempo ha venido disminuyendo y aumentando en las provincias. En Ibero América, Chile fue el primer país (1924) en implantar un sistema de seguro social conocido como “seguro obrero, obligatorio” y que luego se convirtió en un “Sistema de Seguro Social” que por años creció y se desarrolló en ese país, fracasando por diversas razones propias del medio y por defectos del sistema; finalmente, por la revolución que derrocó el Régimen Socialista del ex presidente Salvador Allende. Cuando Chile creó su servicio nacional de salud, en 1952, el Gobierno asumió los hospitales de caridad (beneficencia) y los integró en un servicio hospitalario nacional único. Para los servicios ambulatorios utilizó todas las clínicas existentes, tanto del Gobierno, como de los seguros sociales. Al principio de 1970, el Sistema de Seguridad Social chileno se encontraba entre los primeros de América, comprendía todos los riesgos sociales y cubría a más del 70% de la población con niveles de salud excelentes. Sin embargo, se 70 S is te m a d e S e g u ri d a d S o c ia l e n C e n tr o A m é ri c a C a ra c te rí s ti c a s B e lic e C o s ta R ic a E l S a lv a d o r G u a te m a la H o n d u ra s N ic a ra g u a P a n a m á V e je z , In v a lid e z y M u e rt e 1 . L e g is la c ió n v ig e n te 1 9 7 9 1 9 9 5 1 9 9 6 ( s e g . P ri v. O b lig a to ri o , e n v ig o r e n 1 9 9 7 ) 1 9 6 9 ( a p lic a d a a n iv e l n a c . 1 9 7 7 ) 1 9 5 9 (r e g la m e n to d e a p lic a c ió n , 1 9 7 1 ) 1 9 8 2 1 9 5 4 y 1 9 9 1 2 . R é g im e n a ) A n ti g u o s is te m a b ) N u e v o s is te m a S e g u ro S o c ia l S e g u ro S o c ia l S e g u ro S o c ia l M ix to : b á s ic o y c o m p le m e n ta ri o C o n ti n ú a e n fu n c io n a m ie n to : C a ja C o s ta rr ic e n s e d e S e g . S o c . (1 9 4 1 ). P ri v. D e P e n s . C o m p le m e n ta ri a s : o p e ra d o ra s d e P la n e s d e P e n s . S is te m a d u a l: s e g u ro s o c ia l y s e g u ro p ri v a d o o b lig a to ri o . IS S S : s is te m a d e re p a rt o . A F P : c a p it a liz a c ió n in d iv id u a l. S e g u ro s o c ia l -- -- -- -- S e g u ro s o c ia l. S e g u ro s o c ia l M is m a q u e l a a c tu a l (1 9 5 9 ) S e g u ro s o c ia l S e g u ro S o c ia l L e y d e 1 9 5 5 S e g u ro S o c ia l S e g u ro S o c ia l L e y d e 1 9 4 1 S e g u ro S o c ia l 3 . C o b e rt u ra A s a la ri a d o s d e 1 4 a 6 4 a ñ o s d e e d a d , in c lu y e n d o e m p le a d o s p ú b lic o s . A s a la ri a d o s e n e l s e c to r p ú b lic o y p ri v a d o . P u e d e n a fi lia rs e v o lu n ta ri a m e n te lo s t ra b a j. In d e p e n d ie n te s . P ú b l. : v o lu n ta ri o p a ra e m p . d e l s e c t. p ú b . y p ri v. d e 3 6 y m á s , y o b lig . p a ra h o m . m a y o re s d e 5 5 y m u j. m a y o re s d e 5 0 . P ri v. : o b lig . p a ra e m p . d e s e c t. p ú b l. y p ri v. m e n o re s d e 3 6 y v o lu n ta ri o p a ra lo s 3 6 y h a s ta 5 5 A s a la ri a d o s , in c lu y e n d o tr a b a ja d o re s a g rí c o la s y a lg u n o s e m p le a d o s p ú b lic o s . A s a la ri a d o s d e e m p re s a s p ú b lic a s y p ri v a d a s , v o lu n ta ri a m e n te a s e g u ra d o s m a y o re s d e 1 8 a ñ o s y m e n o re s d e l a e d a d d e ju b ila c ió n . T o d a s l a s p e rs o n a s q u e p e rc ib a n re m u n e ra c ió n p o r tr a b a jo o s e rv ic io s p re s ta d o s . A fi lia c ió n v o lu n ta ri a p a ra tr a b a ja d o re s in d e p e n d ie n te s . A s a la ri a d o s y p e rs o n a l d o m é s ti c o . A fi lia c ió n v o lu n ta ri a p a ra t ra b a ja d o re s in d e p e n d ie n te s . L o s e m p le a d o s p ú b lic o s e s tá n c u b ie rt o s p o r e l ré g im e n g e n e ra l y p o r re g ím e n e s e s p e c ia le s . 73 a ) G ru p o s e x c lu id o s T ra b a ja d o re s o c a s io n a le s , p e rs o n a s q u e tr a b a ja n m e n o s d e o c h o h o ra s s e m ., m ie m b ro s d e l a f a m ili a o c u p a d o s e n e m p re s a f a m ili a r, p e rs o n a l d o m é s tic o q u e tr a b a je m e n o s d e 2 4 h o ra s s e m a n a le s y p e rs o n a l m ili ta r. L o s n o c o m p re n d id o s . h o m . Y 5 0 m u j. F u e rz a s A rm a d a s , tr a b a ja d o re s a g rí c o la s y d o m é s ti c o s . R é g im e n e s p e c ia l p a ra a lg u n o s e m p le a d o s p ú b lic o s . T ra b a ja d o re s o c a s io n a le s y a g rí c o la s ( c o n e x c e p c ió n d e l o s tr a b . c o n tr a ta d o s p o r e m p le a d o re s q u e c u e n ta n c o n d ie z o m á s tr a b a ja d o re s p e rm a n e n te s . P e rs o n a l d o m é s ti c o , m ie m b ro d e F u e rz a s A rm a d a s , tr a b . A g rí c o la s te m p o ra le s . E s p e c ia le s : m in e ro s n o c o ti z ., p e rs o n a s q u e p re s ta ro n s e rv ic io a l a p a tr ia y d e s m o v ili z a d o s d e g u e rr a . T ra b a ja d o re s a g rí c o la s , e m p le a d o s m e n o s d e t re s m e s e s a l a ñ o y m ie m b ro s d e la f a m ili a o c u p a d o s e n e m p re s a s fa m ili a re s . 4 . C o ti z a c io n e s a) T ra b a ja d o r b ) E m p le a d o r c ) E s ta d o C a n tid a d f ija p a ra c u a tr o d e te rm in a d a s c a te g o rí a s d e in g re s o s . C a n ti d a d e s f ija s p a ra c /u d e e s a s c u a tr o c a te g o rí a s d e s a la ri o s . C o tiz a e n c a lid a d d e e m p le a d o r y c u b re c u a lq u ie r d é fi c it . 2 .5 % d e l o s in g re s o s . In d e p e n d ie n te s c o ti z a n 4 .5 0 -7 .2 5 % d e l o s i n g re s o s . 4 .7 5 % d e l a n ó m in a . 0 .2 5 % d e l to ta l d e in g re s o s c u b ie rt o s . P ú b lic o : 5 .5 % d e lo s i n g re s o s . P ri v a d o : 2 % d e lo s i n g re s o s . P ú b lic o : 5 .5 % d e la n ó m in a . P ri v a d o : 5 .5 % (c o n a u m e n to a n u a l d e m e d io p u n to h a s ta 6 .7 5 % e n 2 0 0 2 ). P ú b lic o : p e rs o n a s q u e p a s a n a l p ri v. s e p a g a e l v a lo r a c tu a liz a d o d e 1 .5 % d e l o s in g re s o s . 3 % d e l a n ó m in a . 2 5 % d e l c o s to d e la s p re s ta c io n e s p a g a d a s ; ta m b ié n c o ti z a e n c a lid a d d e 1 % d e l o s in g re s o s . 2 % d e l a n ó m in a . 1 % d e l a n ó m in a . 1 .7 5 % d e l o s in g re s o s . 3 .5 0 % d e l a n ó m in a . 0 .2 5 % d e l o s in g re s o s ( m á s l a c o ti z a c ió n e n c a lid a d d e e m p le a d o r p a ra 6 .7 5 % d e l o s in g re s o s . 2 .5 % d e l a n ó m in a . % d e lo s sa l. co tiz . y d e l im p . s o b re b e b id a s a lc o h ó lic a s 1 .0 4 % d e la n ó m in a p a ra l a a d m ó n . d e 74 la s c o ti z . d e l a s e g .; p ri v a d o : s u b v e n c ió n e s p . P a ra l a p e n s ió n m ín . g a ra n ti z a d a . e m p le a d o r. lo s e m p le a d o s p ú b lic o s ) lo s r e g . d e v e je z , in v a lid e z y a c c . d e tr a b . + c a n ti d a d a n u a l. 5 . B e n e fi c io s a ) P e n s ió n m íni i m a b ) P e n s ió n d e v e je z E d a d A ñ o s d e t ra b a jo C a n ti d a d f ija s e m a n a l 6 0 a ñ o s y ju b ila d o d e u n e m p le o s u je to a s e g u ro 5 0 0 s e m a n a s d e c o ti z a c ió n ( 1 5 0 re a lm e n te p a g a d a s ) C a n t. f ija m e n s u a l (s i la c a n t. C a lc u la d a e s i n f. , se p a g a u n a s u m a a ta n to a lz a d a) . 6 5 a ñ o s : e s ta e d a d s e p u e d e r e d u c ir h a s ta 6 1 a ñ o s y 1 1 m e s e s (h o m b re s) y 5 9 a ñ o s y 1 1 m e s e s (m u je re s ), c o n fo rm e s u m e m á s c o ti z a c io n e s . 2 0 a ñ o s . C a n ti d a d f ija m e n s u a l. 6 0 a ñ o s (h o m b re s ) y 5 5 a ñ o s ( m u je re s ) p a ra a m b o s s is te m a s . 2 5 a ñ o s y s /r e q u is it o d e e d a d c o n 3 0 a ñ o s d e c o ti z ., p a ra a m b . S is t. C a n ti d a d f ija in c lu y e n d o l o s s u p le m e n to s p o r p e rs o n a s a c a rg o . 6 0 a ñ o s (t a m b ié n in c a p a c it a d o d e 6 0 a ñ o s) . 1 8 0 m e s e s d e c o ti z a c ió n (i n c a p a c it a d o s c o n a l m e n o s 3 6 m e s e s d e c o ti z a c ió n ). 5 0 % d e l s a la ri o b á s ic o m e n s u a l. 6 5 a ñ o s (h o m b re s ) y 6 0 a ñ o s ( m u je re s . 1 8 0 m e s e s d e c o ti z a c ió n . R e in te g ro d e u n a s u m a d e c u a n tí a fi ja s i e l a se g u ra d o c o tiz ó m e n o s t ie m p o . 6 6 % o 2 /3 d e l s a la ri o m ín im o d e l a c a te g o rí a d e e m p le o d e l tr a b a ja d o r, m á s la s a s ig n a c io n e s fa m ili a re s . 6 0 a ñ o s y 5 5 a ñ o s p a ra m in e ro s , m a e s tr o s y p e rs o n a s c o n d e fi c ie n c ia s fí s ic a s y m e n ta le s . 7 5 0 s e m a n a s c o ti z a d a s . S i la e d a d d e a fi lia c ió n e s d e s p u é s d e l o s 4 5 a ñ o s , c o ti z a c io n e s p o r la m it a d d e l a s s e m a n a s d e s d e la c o b e rt u ra in ic ia l h a s ta l a e d a d d e ju b ila c ió n . C a n ti d a d f ija m e n s u a l. 6 2 a ñ o s ( h o m b re s) ; 5 7 a ñ o s ( m u je re s ). 1 8 0 m e s e s d e c o ti z a c ió n . 75 L a v iu d a d e 5 0 a ñ o s d e e d a d o in v á lid a y p o r e l v iu d o a c a rg o . 4 0 % y p a g a d e ro a l o s p a d re s c o n d e re c h o . so b re vi vi e n te e s m e n o r d e 5 0 a ñ o s . 6 0 % s i e l s o b re v iv ie n te e s m a y o r d e 5 0 y m e n o r d e 6 0 . 7 0 % s i e s m a y o r d e 6 0 o in v á lid o . d u ra c ió n d e 6 m e s e s a n te s d e l fa lle c im ie n to . P ri v a d o : 6 0 % p a ra e l c ó n y u g e o l a c ó n y u g e , c u a n d o n o e x is ta n h ijo s c o n d e re c h o a p e n s ió n y 5 0 % c /h ijo . o p a g a d e ra a l a s e g u ra d o . la q u e é s te h u b ie ra t e n id o d e re c h o ; ta m b ié n p a g a d e ra a l v iu d o m a y o r d e 6 5 a ñ o s o in v á lid o d e c u a lq u ie r e d a d . v iu d a d e 4 5 a ñ o s o i n v á lid a y a l v iu d o i n v á lid o a c a rg o . V iu d a m e n o r d e 4 5 a ñ o s d u ra n te d o s a ñ o s o e l ti e m p o q u e t e n g a h ijo s h u é rf a n o s a c a rg o . d e 5 7 a ñ o s d e e d a d , in v á lid a , o q u e t e n g a u n h ijo a s u c a rg o ; ta m b ié n a l v iu d o i n v á lid o a c a rg o . 6 . A d m in is tr a c ió n C o n s e jo d e S e g u ri d a d S o c ia l (a d m ó n .. d e l ré g im e n ) C a ja C o s ta rr ic e n s e d e S e g u ro S o c ia l (a d m ó n .. d e l p ro g ra m a ) P ú b .. : In s ti tu to S a lv a d o re ñ o d e S e g u r. S o c . (a d m ó n .. d e l ré g im e n ). P ri v a d o : A F P (a d m ó n .. d e fo n d o s ) In s t. G u a te m a lt e c o d e S e g u r. S o c . (a d m ó n .. d e l p ro g ra m a ). In s ti tu to H o n d u re ñ o d e S e g u ri d a d S o c ia l (a d m ó n . d e l ré g im e n ) In s t. N ic a ra g ü e n s e d e S e g u ri d a d S o c ia l (a d m in is tr a c ió n d e l ré g im e n ) C a ja d e S e g u ro S o c ia l (a d m ó n . a u tó n o m a d e l ré g im e n ). E n fe rm e d a d y M a te rn id a d 1 . L e g is la c ió n v ig e n te 19 7 9 1 9 6 1 , 1 9 7 3 y 1 9 9 3 1 9 5 3 1 9 6 8 1 9 5 9 (R e g la m e n to d e A p lic a c ió n , 1 9 6 2 ) 1 9 8 2 ( S e rv ic io N a c io n a l d e S a lu d ) 1 9 5 4 2 . R é g im e n S e g u ro S o c ia l (p re s ta c io n e s e n d in e ro y m é d ic a s ) S e g u ro S o c ia l (p re s ta c io n e s e n d in e ro y m é d ic a s ) S e g u ro s o c ia l. S e g u ro s o c ia l (e n d in e ro y m é d ic a s ) S e g u ro S o c ia l (p re s ta c io n e s e n d in e ro y m é d ic a s ) D o b le d e s e g u ro s o c ia l (p re s t. e n d in e ro ) y S is te m a N a c io n a l Ú n ic o d e S a lu d ( p re s t. m é d ic a s ) S e g u ro S o c ia l (e n d in e ro y m é d ic a s ) 3 . C o b e rt u ra A sa la ri a d o s d e 1 4 a 6 4 a ñ o s , in c lu y e n d o e m p le a d o s p ú b lic o s . A s a la ri a d o s , tr a b a ja d o re s in d e p e n d ie n te s , p o b la c ió n in d ig e n te , in te rn o s e n c e n tr o s p e n a le s , A s a la ri a d o s y tr a b a ja d o re s in d e p e n d ie n te s d e l a i n d u s tr ia , e l c o m e rc io y p e n s io n is ta s . E m p re s a s c o n c in c o o m á s tr a b a ja d o re s e n d ie z d e p a rt a m e n to s , in c lu y e n d o e l A s a la ri a d o s d e e m p re s a s c o n u n o o m á s tr a b a ja d o re s d e la i n d . y c o m e rc io y E m p l. D in e ro : to d a s l a s p e rs . q u e p e rc ib e n re m u n e ra c ió n p o r tr a b a jo o s e rv ic io s p re s t. A s a la ri a d o s e n e m p le o s p ú b lic o s y p ri v a d o s , y tr a b a ja d o re s d o m é s ti c o s . L o s p e n s io n a d o s s e 78 in v e rs io n is ta s . D e p to . d e G u a te m a la . p ú b lic o s . M é d ic a s : a s e g u ra d o s y p e rs . a c a rg o (i n c lu y e s ó lo a e s p o s a e n e m b a ra z o , p a rt o y c a s o p u e rp e ri o , y a l o s h ijo s h a s ta l o s s e is a ñ o s ). h a lla n c u b ie rt o re s p e c to d e l a s p re s ta c io n e s m é d ic a s . A fi lia c ió n v o lu n ta ri a p a ra tr a b a ja d o re s in d e p e n d ie n te s . 4 . C o ti z a c ió n a ) T ra b a ja d o r b ) E m p le a d o r c ) E s ta d o V e r c o ti z a c ió n p a ra p e n s io n e s . Id e m . C o ti z a s i e s e m p le a d o r. T a m b ié n c u b re c u a lq u ie r d é fi c it . 5 .5 % d e l o s in g re s o s . In d e p e n d ie n te s c o ti z a n e l 7 .6 7 % (p ro m e d io ) d e l o s in g re s o s . pe ns io na do s, 5 % d e la p e n s ió n . 9 .2 5 % d e l a n ó m in a , 8 .7 5 % d e la p e n s ió n . 0 .2 5 % d e l o s in g re s o s c u b ie rt o s , 6 .0 8 % d e l o s in g re s o s d e l o s tr a b a ja d o re s in d e p e n d ie n te s . 3 % d e l o s i n g r. In d e p e n d ie n te s : 1 0 .5 0 % d e l o s in g r. p e n s io n is ta s : 7 .8 % d e l a s p e n s . d e v e je z e i n v a l. y 6 % d e l a s p e n s . d e i n c a p . P e rm a n e n te . 7 .5 0 % d e l a n ó m in a S u b v e n c ió n a n u a l fi ja (a ju s ta d o c /c in c o a ñ o s ). 2 % d e l o s in g re s o s . 4 % d e l a n ó m in a . 4 % d e l a n ó m in a . 2 .5 % d e l o s in g re s o s . 5 % d e l a n ó m in a 2 .5 % d e l to ta l d e lo s s a l. s u je to s a c o ti z . (n u n c a h a n s id o p a g a d a s ). 2 .2 5 % d e l o s in g re s o s . 6 % d e l a n ó m in a . 0 .2 5 % d e l a n ó m in a ( + l a s c o ti z . e n c a lid a d d e e m p le a d o r p a ra l o s e m p le a d o s p ú b lic o s ). 0 .5 0 % d e l o s in g re so s; 6 .7 5 % d e la p e n s ió n a p e n s io n is ta s . V é a s e V e je z , In v a lid e z y M u e rt e . P o rc . d e s a la ri o s c o ti z . y d e l im p . s o b re b e b id a s a lc o h ó lic a s ( 1 .0 4 % d e l a n ó m in a p a ra la a d m in is tr a c ió n d e lo s re g . d e v e je z, in v a lid e z , m u e rt e , e n fe rm e d a d y 79 m a te rn id a d y a c c . D e t ra b a jo ). 5 . B e n e fi c io s a ) P re st a ci ó n m ín im a b ) C o n d ic io n e s d e a d q u is ic ió n c ) P o rc e n ta je d e l s a la ri o N o s e e s p e c if ic a E n fe rm e d a d : a c tu a lm e n te e m p le a d o ; 5 0 s e m . d e c o ti z . in c lu y e n d o c in c o d e l a s ú lt . 1 3 s e m . A n te ri o re s a l a c a re ci m ie n to d e l a e n fe r. m a te rn id a d : 5 0 s e m . d e c o ti z . in c lu y e n d o 2 5 s e m . d e l a s ú lt . 3 9 s e m . c o n ti n u a s q u e te rm in a n 6 s e m . a n te s d e l p a rt o . E n fe rm e d a d : 8 0 % d e l p ro m e d io d e l o s in g re s o s . P a g a d e ra d u ra n te 1 5 6 d ía s . M a te rn id a d : 8 0 % d e l p ro m e d io d e lo s i n g re s o s . P a g a d e ra d u ra n te d o c e N o s e e s p e c íf ic a E n fe rm e d a d : la s c o ti z . a l s e g . d e s a lu d d e b e n h a b e rs e e fe c tu a d o , p o r lo m e n o s , d u ra n te e l m e s p re c e d e n te a l c o m ie n z o d e la e n fe r. y e s ta r in s c ri p to . M a te rn id a d : h a b e r c o ti z . d u r. 2 6 s e m . D u ra n te l a s ú lt . 5 2 s e m . E n fe rm e d a d : 6 0 % d e in g re so s d u ra n te lo s ú lt im o s t re s m e s e s . M a te rn id a d : 5 0 % d e l o s i n g re s o s , p a g a d e ra d u ra n te 3 0 d ía s a n te s y 9 0 d e s p u é s d e l p a rt o . N o s e e s p e c íf ic a . E n fe rm e d a d : n o s e e x ig e p e rí o d o m ín . d e c a lif ic a c ió n p a ra p e rs o n a s q u e a c tu a lm e n te tr a b a ja n ; lo s d e s e m p le a d o s d e b e n h a b e r c o ti z . d u ra n te 8 s e m . e n l o s ú lt im o s t re s m e s e s a n te ri o re s . M a te rn id a d : 1 2 s e m . d e c o ti z . d u ra n te l o s ú lti m o s 1 2 m e se s a n te s d e l p a rt o . E n fe rm e d a d : 7 5 % d e l p ro m . d e l o s s a la ri o s s u je to s a c o ti z ., s e p a g a n in ca p a ci d a d e s d e m á s d e 3 d ía s y h a s ta 5 2 s e m . m a te rn id a d : 7 5 % d e l p ro m . d e l o s -- -- -- -- -- -- - - -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - - -- -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - - -- -- -- -- -- -- -- -- -- - -- -- -- -- -- -- -- - 80 a ) T ra b a ja d o r b ) E m p le a d o r c ) E s ta d o -- - -- - N in g u n a . 5 % d e l a n ó m in a . 2 0 % d e l p ro d u c to d e l im p u e s to s o b re la s r e n ta s . -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - Íd e m . Íd e m . Íd e m . -- - -- - -- - 5 . B e n e fi c io s a ) P re s ta c ió n m ín im a b ) C o n d ic io n e s d e a d q u is ic ió n c ) P o rc e n ta je d e l s a la ri o -- - -- - -- - N o s e e s p e c íf ic a . P a g . a p e rs . M a y o re s d e 6 5 a ñ o s , in v a l. , v iu d a s q u e t ie n e n h ijo s m e n o re s d e 1 8 a ñ o s o i n v a l. d e cu a lq . E d a d , vi u d a s s in d e p . p e ro m a y o re s d e 5 0 a ñ o s y h u é rf . m e n . d e 1 8 a ñ o s . M o n to b á s ic o f ijo m e n s u a l y 1 0 % a d ic io n a l s o b re e se m o n to p o r c a d a d e p e n d ie n te (m á x im o t re s d e p e n d ie n te s ). -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - -- - N o s e e s p e c íf ic a . S u je ta s a v e ri fi c a c ió n d e re c u rs o s . E l h ijo d e b e s e r m e n o r d e q u in c e a ñ o s d e e d a d ( 2 1 s i e s e s tu d ia n te ). V a rí a n c o n re s p e c to a l o s in g re s o s y a l a s e d a d e s d e l o s h ijo s . -- - -- - -- - 6 . A d m in is tr a c ió n -- - C a ja C o s ta rr ic e n s e d e S e g u ro S o c ia l (a d m ó n .. d e l p ro g ra m a ) -- - -- - In s ti tu to H o n d u re ñ o d e S e g u ri d a d S o c ia l In s t. N ic a ra g ü e n s e d e S e g u ri d a d S o c ia l. -- - 83 Comentario General 1. Todos estos seguros tienen como política común en que no existen techos en ninguno de ellos, y por lo tanto, es notorio el progreso en todos, excepto el nuestro Honduras, que tiene grandes limitaciones debido a los mismos. El último país que rompió sus techos fue Belice, y lo hizo hace diez años. 2. Todos estos países tienen seguros del tipo Bismarkeano, por lo tanto, son obligatorios, de reparto (es decir, cubierto por el Estado, el trabajador y el patrono) y la cobertura varía entre el 60% de la población económicamente activa como lo tienen Guatemala y El Salvador y el de Honduras que sólo cubre el 35%. 3. Los más antiguos son la Caja Costarricense del Seguro Social fundada en 1941 y el de Panamá, también en 1941. Cabe señalar que en ambos casos sólo cubrían al principio el seguro por accidentes de trabajo, y varios años después cubren las demás prestaciones. 4. El Seguro Social de Nicaragua a pesar de que se inició hasta en 1982 ha fusionado el Ministerio y el Seguro formando desde esa fecha el Sistema Nacional Único de Salud, lo que lo pone en la vanguardia. En El Salvador, Guatemala y Honduras funcionan separados por la Secretaría de Salud y el Seguro Social, lográndose hasta ahora en Honduras algunos puntos de coordinación del año 2007 a la fecha. Todos cubren las prestaciones mínimas de salud. 5. Cabe destacar que únicamente Costa Rica ha llegado a la escala superior de desarrollo al tener desde hace dos décadas un servicio de seguridad social universal, que cubre desde la población más pudiente hasta los indigentes. Esto debe de llenarnos de orgullo a todos los centroamericanos y debemos apostar por los tres valores que han hecho posible esto: primero: solidaridad, segundo; educación y tercero, conciencia social; a este respecto debemos de recordar por tercera vez las palabras del Papa Juan Pablo II cuando llegó a Centro América en 1984 “ya los pobres se cansaron de esperar”. 84 La Atención Primaria de Salud e Integración La atención primaria de salud (APS) es fundamentalmente asistencia sanitaria basada en métodos y técnicas prácticos, científicamente adecuados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad con su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar y mantener en las distintas fases de su desarrollo, con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. Forma parte integrante tanto el sistema nacional de salud, del que constituye la función básica y el foco de atención, como del desarrollo social y económico general de la comunidad. Es el primer nivel de contacto del individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la asistencia lo más cerca posible de los lugares donde la población vive y trabaja y constituye el principal elemento de un proceso continuo de atención. En esa perspectiva, las estrategias nacionales de la Atención Primaria para la Salud (APS), cumplen los criterios de universalidad, equidad y continuidad en la satisfacción de las necesidades. El logro de la meta del año 2010 exige mejorar el bienestar y reducir las desigualdades sociales, ya que es preciso dar a todos los sectores de la población igualdad de acceso a los servicios de salud, concediendo prioridad a los grupos urbanos y rurales más expuestos. La estrategia de la APS tiene un aspecto intersectorial, ya que la satisfacción de las necesidades y el logro de un mejor grado de salud para la comunidad se basan en factores interdependientes que, en general, escapan al control del sector salud. Estos factores (ingresó económico, vivienda, educación cultural, etc.) se suelen definir como elementos condicionantes del estado de salud del individuo de la sociedad en general. La mayoría de ellos son de la incumbencia de otros sectores del desarrollo, con los cuales el sector de salud ha de estar vinculado y coordinando para su propio progreso, como medio y como fin, que es conseguir el bienestar general de la población. El sector de salud debe desarrollar su capacidad de identificación de los requisitos y condiciones de la acción en otros sectores. De ese modo pueden establecerse vínculos intersectoriales con vistas a la acción continua. La integralidad es una función de todo el sistema de salud e incluye la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y paliativa. La atención integrada es complementaria del principio de la integralidad porque exige la coordinación entre todas las partes del sistema para garantizar una buena atención dentro de la cual el énfasis es la promoción y prevención de la salud. La estrategia de APS no puede ajustarse a un “modelo universal”, sino que depende de las características del desarrollo de cada comunidad nacional o local, así como de las condiciones socioculturales, económicas e históricas de las comunidades. La meta de salud para todos en el año 2010 es un objetivo social y está directamente relacionada con el concepto de APS. Implica no sólo la prestación de servicios, sino también el establecimiento y principios y políticas con vistas al logró de un grado de salud aceptable y sufragarle por las comunidades atendidas. Se relaciona, por un parte, con el acceso a servicios de salud y su utilización y por otra, con la acción preventiva y las medidas de promoción y corrección en tiempo oportuno y con la educación y participación consciente de una comunidad informada. La Atención Primaria de Salud y las necesidades básicas Las necesidades básicas de los seres humanos se refieren, pero no en forma total a: alimentación, educación, trabajo, vivienda y salud; dichas necesidades se cohesionan en un concepto dinámico que se identifica en cierto grado con el desarrollo económico y las aspiraciones crecientes de los hombres. 85 produzca en la proyectividad un sentimiento de confianza en la capacidad de sus miembros para contribuir a mejorar las condiciones de su situación, favoreciendo su desarrollo. Lo anterior significa que ciertos elementos de la comunidad pueden ser de gran utilidad si se capacitan y se desarrollan como auxiliares, pues de esta manera, muchas veces están en condiciones de dar mejor servicio que el personal profesional. Dichos recursos humanos pueden ser reclutados en mayor número de lo que pueden ser los trabajadores de la salud profesionales, por ejemplo las parteras empíricas. El personal auxiliar tiene a su cargo actividades sencillas, puede: orientar e informar acerca de algunas medidas higiénicas, prestar primeros auxilios y ocuparse de simples, pero efectivas medidas de medicina preventiva. Es muy importante destacar que son elementos que la comunidad acepta con mayor facilidad, eliminando o distribuyendo el problema de rechazo a los programas de salud con participación estrictamente profesional. La total participación de la comunidad es componente indispensable de la estrategia de la atención primaria de salud; dicha participación no puede ser de carácter temporal, ya que se trata de un proceso contínuo de educación a través del cual el conocimiento, el trabajo las aportaciones culturales y los recursos de las poblaciones son orientados debidamente hacia el logro del bienestar. La participación presenta modalidades que están acordes con las situaciones particulares y que puede variar desde la autoatención, hasta participaciones políticas locales o nacionales. Una norma ha sido la necesidad de apoyar y promover la participación de la comunidad como componente básico de la estrategia de la Atención primaria de la Salud. En la práctica dicha norma, por lo general, se ha caracterizado por la intervención de los miembros de la comunidad en aspectos básicos de la ejecución de algunas acciones, en especial colaboradores y voluntarios de salud o a través de recursos diversos para construir obras públicas de infraestructura. En algunos casos se han creado mecanismos para la participación de organismos representativos de comunidades importantes en la formulación, ejecución y evaluación de normas y programas. En otras situaciones los ministerios de salud han establecido planes, oficinas e instalaciones responsables para la promoción, coordinación y normatización de la participación en los programas de salud y por otra parte dentro del currículum de estudio de la facultad de medicina deben incluirse principios de la atención familiar. El IHSS a través de su Director Ejecutivo ha establecido los contactos necesarios tanto con el Ministerio de Salud como con el Colegio Médico de Honduras en ese sentido. Además ha considerado que el médico que necesita Honduras es el que conoce a fondo la medicina familiar que es la parte fundamental de su Programa Atención Integral en Salud Familiar y Comunitario (PAISFC) que se viene implementando desde el año 2006 con la asesoría de la Organización Panamericana de la Salud /OMS en el documento llamado “Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas” del cual el Seguro Social es el pionero en este momento. En general, hay algún tipo de recurso humano voluntario de la comunidad, en especial en el medio rural, ya sea para colaborar en programas específicos como en el de combate a insectos o el de control de enfermedades diarreicas, así como en el de capacitación de parteras tradicionales o empíricas. En otros organismos hay agentes comunitarios preparados, capacitados y supervisados en forma regular por los servicios de salud, que llevan a cabo actividades más amplias de fomento y atención básica de la salud. Asimismo en algunas partes hay movilizaciones masivas de parte de la población en especial en actividades de inmunización, en que han participado los grupos a nivel comunitario (patronos, clubes, feligreses, grupos comunales, etc.) En la programación y práctica a nivel local. En todas partes se acepta y busca la participación de los organismos no gubernamentales (ONG) al desarrollo de la APS. En ocasiones el papel de los Organismos Nacionales 88 Gubernamentales (ONG) es básicamente de apoyo a las actividades de educación para la salud y promoción de la salud, mientras que en otras ocasiones son proveedores de servicios primarios a la población no cubierta por los servicios gubernamentales. A veces hay convenios entre las autoridades de los gobiernos y los ONG. Los principales obstáculos para la participación de la comunidad en la estrategia de la APS son: La flexibilidad administrativa en la persistencia de administraciones centralizadas de los servicios de salud que dificultan la operación de los mismos, para responder oportunamente a las demandas del proceso participativo. La movilidad marcada de los representantes y voluntarios de la comunidad que impide alcanzar un desarrollo estable y una utilización adecuada de los recursos comunitarios. Las actividades, comportamientos, preparación y conocimientos inadecuados del personal “oficial” de salud para promover, supervisar y aceptar participaciones de la comunidad en los programas. Los fracasos motivados por la poca capacidad de los servicios de salud, para responder en forma oportuna y pertinente a las necesidades de la comunidad. El poco conocimiento sanitario, el bajo nivel educativo y la apatía que dificultan intereses y capacidad para participar en la programación y evaluación de las actividades. Las deficiencias en el establecimiento de vínculos entre las comunidades y el servicio de salud, sea por inaccesibilidad geográfica, insuficientes medios de comunicación, barreras lingüísticas y problemas culturales, etc. La práctica de un enfoque paternalista tanto a nivel operativo como entre las autoridades de alto nivel, no distinguiéndose de la participación, motivación, manipulación y politización. La insuficiencia de recursos materiales para promover en forma efectiva la participación de la comunidad. Los conflictos armados internos en algunos países. Parte de los problemas señalados tienen como denominador común la mala motivación y capacitación continua del personal auxiliar y de la comunidad. La motivación y la capacitación permanentes son requisitos indispensables para el éxito de los servicios de atención primaria de la salud, que como ya se mencionó, requieren de recursos humanos de la comunidad adiestrados más para acción práctica inmediata, que para la comprensión en profundidad de los procesos que los originan y justifican. Para evitar estos problemas debe de haber visitas frecuentes a los servicios, dedicándose la mayor parte del tiempo a la motivación y el resto a otros aspectos de revisión de procedimientos y de técnicas de medición de resultados. La experiencia demuestra que con frecuencia la motivación se orienta erróneamente, fomentando actividades para las que el auxiliar o la comunidad no han recibido capacitación y descuidando en cambio, la realización de las acciones que se les han enseñado y que probablemente no se practican. De este modo las pérdidas, tanto en dinero como en tiempo e interés personal, son considerables. Como contraste con este problema surge otro: una vez que el personal ha sido capacitado quiere dejar su comunidad en busca de otras aspiraciones. Los problemas aquí presentados hacen ver que si se adopta una actitud ingenua y superficial resultan las desilusiones. En la atención primaria de salud es indispensable que prestatarios y usuarios asuman estrategias y tácticas de acuerdo a las necesidades y demandas particulares. A corto y mediano plazo se han planteado medidas concretas para superar los problemas. En algunos casos se ha reforzado el uso de los medios de comunicación masiva para difundir y dar a conocer aspectos básicos de salud y promover en los individuos la toma de conciencia en cuanto a la responsabilidad para proteger su salud y la de sus familiares. También se han reforzado los programas de educación para la salud y de capacitación de líderes, a nivel de la comunidad. En otros casos se ha propuesto mejorar los conocimientos y aptitudes del personal de salud en cuanto a la promoción de la participación de la comunidad. 89 Los Sistemas locales de Salud y la Atención Primaria de Salud Dentro de la estrategia de atención primaria tiene importancia especial el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) destacando que para que exista un SILOS es necesario, por lo menos, contar con una decisión política formal para definir y poner en marcha estos sistemas y establecer los criterios que permiten reconocer los espacios políticos administrativos, geográficos y demográficos que constituyan la base operativa de los SILOS. El desarrollo de los SILOS es la respuesta estratégica del sector salud para poder satisfacer las necesidades de apresurar la APS y alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000 con equidad, calidad y eficiencia, mediante la participación social. Los sistemas locales de salud son un componente básico de la estrategia de cambio del sector salud, son unidades político-administrativas básicas, donde se coordinan un conjunto de recursos de diferentes sectores, con la responsabilidad de continuar el desarrollo de la salud de la población en una región determinada. El desarrollo de los SILOS es una táctica operativa para aplicar la estrategia de atención primaria de salud, optimizar la distribución de los recursos, contribuir a la descentralización, participación social e integridad de las actividades, potenciar las actividades intersectoriales e interinstitucionales y favorecer la participación activa de las comunidades en las acciones de salud. El sistema de salud se hace más efectivo, eficiente y equitativo y disminuye el desperdicio y la duplicación de actividades a todos los niveles. La reestructuración debe basarse teniendo presente que las políticas de salud no pueden establecerse al margen del contexto político-social y que serán tanto más viables, cuanto más contribuyan a responder a problemas más generales de los hombres. De ahí la importancia de generar actividades compatibles con la mejora de las condiciones de saneamientos, protección del ambiente y de los recursos naturales y la planificación de acciones con responsabilidad compartida entre la población y los organismos de salud. Los SILOS además significan una modificación de los enfoques habituales, enfatizan la promoción de la salud, la estructuración de comunidades saludables, el control del ambiente y la integración de los programas teniendo como objetivos principales a los núcleos familiares y a las comunidades. Los SILOS tienen un fundamento político-administrativo territorial y poblacional, así como responsabilidades organizativas, financieras y de prestación de servicios bien delimitados. En condiciones apropiadas de funcionamiento, los SILOS deben tener capacidad de resolución sobre el uso de sus recursos humanos, materiales y financieros. Abarcan también al personal y a las instalaciones de todos los organismos (inclusive los no gubernamentales) cuyas actividades inciden en las condiciones de salud de la población en su área de influencia y comprenden los servicios a las personas y al ambiente. La solidez de un SILOS no significa necesariamente que se debe contar con un nuevo sistema, sino que se puede organizar a partir de las entidades político-administrativas estatales existentes, sean estos municipios, distritos o jurisdicciones, las que pueden existir en forma separada o reagruparse funcionalmente. La dimensión geográfica poblacional de los SILOS se debe definir según las características históricas, sociales, políticas y culturales propias de cada caso. En ciertos casos, áreas más pequeñas. En otros casos áreas de pequeño tamaño y/o población, se han agrupado funcionalmente en SILOS para lograr una mayor eficiencia en su administración. El desarrollo integral de los servicios de salud con énfasis en la formación de sistemas locales de salud los sensibiliza frente a las necesidades reales de salud y desarrollo de la comunidad. La formación de los SILOS se identifica también con la estrategia de transformación del sector salud basada en la descentralización. Es una respuesta del sector salud a la crisis económica de 90 el Caribe tienen experiencias importantes en la formación y capacitación de recursos humanos para realizar funciones en la APS, así como para introducir el concepto de APS en la preparación y formación de personal profesional de la salud. En algunas partes hay criterios operativos, sociales y geográficos para determinar los grupos poblacionales menos atendidos y con mayor riesgo, a fin de que dispongan de los recursos necesarios en forma selectiva para mejorar la equidad en el otorgamiento de servicios. Los programas más estrechamente vinculados a los componentes de APS, como la sobrevivencia infantil, el aprovisionamiento de agua, el saneamiento básico, la educación para la salud, el control de enfermedades inmunoprevenibles, el control de enfermedades transmitidas por vectores y la provisión de medicamentos básicos, han sido prioritarios en la asignación de recursos. En algunos países se ha modificado o revisado la legislación sanitaria para formalizar o institucionalizar nuevos medios de coordinación, intra e intersectorial, se han reformulado los perfiles ocupacionales del personal de salud y se han determinado normas técnico- administrativas referentes a la descentralización de la gestión y reforzamiento de los SILOS. La mejoría en la coordinación entre instituciones del sector es una meta común. Sin embargo, con pocas excepciones, es en general un proceso incipiente, particularmente la coordinación entre los servicios de los organismos de seguridad social y los ministerios de salud. En algunos países hay avances importantes como la formulación de un marco legal para la coordinación/integración de servicios hasta la elaboración de normas técnicas y administrativas comunes entre los organismos y la iniciación de modelos integrados de servicios multi-institucionales de tipo piloto. Los factores que obstaculizan la coordinación intersectorial son la resistencia de las burocracias institucionales, las diferencias normativas y conductuales entre los organismos, las discrepancias administrativas financieras, la carencia de normas jurídicas adecuadas y la multiplicidad de instituciones participantes. La organización de referencia y contrarreferencia de pacientes, en la mayoría de los casos, no funcionan en forma apropiada y efectiva, en parte debido a que no hay una capacidad de respuesta adecuada en los distintos niveles de referencia. Hay algunas experiencias para establecer mecanismos para la referencia de pacientes con problemas específicos (alto riesgo de personas de tercera edad, sida, servicios auxiliares de diagnósticos, emergencias). En la casi totalidad de los países de América Latina y el Caribe los esquemas de descentralización y desarrollo de Sistemas Locales de Salud (SILOS) tienen en cuenta este aspecto como un renglón básico en sus planes y programas. Como dijimos en Honduras desde hace tres años la Junta Directiva aprobó un nuevo programa que ha dado éxito y que es ampliamente conocido en otros países como México etc, denominado Atención Primaria en Salud Familiar y Comunitaria (PAISFC) el que a través de acciones coordinadas entre la Secretaría de Salud Pública y el IHSS se pueden ir resolviendo problemas como la compra mancomunada de medicamentos, transplante de órganos y sobre todo la atención de primer nivel de toda la familia, lo cual además de abaratar los costos nos ofrece un panorama de salud familiar rápido. 93 Algunos logros historicos de la Atención Primaria de Salud en las Américas, 1900-2005 Eventos mundiales Eventos en las Américas La conferencia de las Naciones Unidas celebrada en San Francisco acordó por unanimidad establecer una nueva Organización Internacional de la Salud con funciones autónomas (1945). – Desarrollo del enfoque de Atención Primaria orientada a la Comunidad en Sudáfrica y Estados Unidos. - Establecimiento de la Oficina Sanitarias Internacional (1902). - Esperanza de vida: 55, 2 años (1950-1955). Década de 1960 - Los médicos misioneros que trabajan en país en desarrollo crearon la Comisión Medica Cristiana. Enfatizaron en la capacitación de los trabajadores de salud de las comunidades. - Aumento acelerado de la capacitación de profesionales de salud y la inversión en infraestructura en las Américas. - Esperanza de vida: 65,06 años (1968, estimación). Década de 1970 - Expansión del programa de los “médicos descalzos ” en china. - Se establecen prioridades en cuanto a las necesidades básicas: alimentación, vivienda, agua, suministros, servicios médicos, educación y empleo. - Halfdan Mahler es elegido director general de la OMS. Durante su mandato respaldó eficazmente el trabajo comunitario (1973) - Primera conferencia de Población (1974) - La 28° Asamblea Mundial de la Salud establece como prioridad la creación de programas Nacionales en Atención Primaria de Salud (1975) - Conferencia Internacional de Alma Ata(1978) - Erradicación de la viruela (1979) - Atención Primaria de Salud Selectiva (1979) - El informe Lalonde, Canadiense formula el concepto de determinantes “no médicos” de la salud (1974) - Desarrollo de metas regionales de salud - Se desarrollan proyectos a pequeña escala de Atención Primaria dirigidos a la comunidad en Venezuela y en Centro América, además de otros países - Esperanza de vida: 66 años (1978). 94 1900- década de 1950 - Desarrollo del Plan de Acción Regional. - Depresión económica - Deterioro de los servicios públicos - En algunos países se eligen gobiernos democráticos. - Dependencia de los donantes - Enfoque de sistemas de salud locales (SILOS) - Renovación de la participación comunitaria - Cobertura vacunal para el sarampión: 48% - Incidencia de sarampión: 408/1.000.000 - Esperanza de vida: 69, 2 años (1980-1985) Década de 1990 - Desarrollo sostenible - Concepto de desarrollo humano - El Banco Mundial señala la necesidad de combatir la pobreza e invertir en salud - La reforma del sector de la salud promueve un paquete básico de servicios de salud - Cambio en el papel del Estado - Cumbre a favor de la infancia (Nueva York, 1990) - Cumbre de la Tierra (Rio de Janeiro, 1992) - Conferencia sobre Población y Salud Reproductiva (El Cairo, 1994) - Epidemia de cólera - Deterioro progresivo de las condiciones de vida y del entorno social y físico - Algunas reformas de salud fortalecen la Atención Primaria de Salud (Cuba, Costa Rica) - PIAS (Plan de Inversión en Ambiente y Salud) - Fin de las guerras civiles en Centro América - Erradicación de la polio en las Américas (1994) - Esperanza de vida: 72.0 años (1996) Década de 2000 - Expansión de la pandemia de infección por el VIHS/SIDA - Creación del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis - Establecimiento de GAVI - Enfoque en la equidad en materia de salud - La salud se considera un bien social público y global - Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) - Cobertura vacunal contra el sarampión: 93% - Incidencia de sarampión: 2/1.000.000 - Esperanza de vida: 72.9 años (1995-2000) - Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 95 −Salud para todos −La OMS pone en marcha un programa de lucha contra la infección por el VIH/SIDA. −Expansión de la Atención Primaria de Salud selectiva y de los programas verticales. −Conferencia de población (México, 1983) −Carta de Ottawa (1986) Década de 1980