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INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE No. EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO NI CC CE N.U PA DIRECCIÓN TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN: (1)^ PLANTA^ (2)^ MISIÓN^ (3) COOPERADO^ (4)^ ESTUDIANTE O APRENDIZ^ (5)^ INDEPENDIENTE^ CÓDIGO (5) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO U R OCUPACIÓN HABITUAL (^) D D M M FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE D D M M A A A A (^) H H M M LU MA MI JU VI SA DO JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO TOTAL TIEMPO LABORADO (^) H H M M TIPO DE ACCIDENTE PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (1) SI (2) NO U^ R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA (3) TRABAJO EN CASA INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES) (1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN (3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (4) CORREDORES O PASILLOS (5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULA (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD (7) OFICINAS (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN (8) OTRAS ÁREAS COMUNES (90) LESIONES MÚLTIPLES (9) OTRO. (Especifique) (99) OTRO. (Especifique) (55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (60) QUEMADURA PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CABEZA (1) CAÍDA DE PERSONAS (1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS (2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS (3) APARATOS (3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES (4.46) MANOS (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD (5) MIEMBROS INFERIORES (5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique) (7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO No. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA CARGO No. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD CC CE N.U TI PA VIGILADO CARGO No. FIRMA D D M M A A A A GERENCIA TECNICA F 2015 - PR VERSIÓN 3 DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) AGENTE TRABAJADOR) DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis) (5) FALSO MOVIMIENTO SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (^) (8) NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)^ EN DILIGENCIAR INFORMACIÓN:^ CASO LA AFIRMATIVO,SIGUIENTE SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
No. EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL SEGURO SOCIAL (^) SI NO CUÁL I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO NI CC CE N.U PA DIRECCIÓN TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA U R II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD TIPO DE VINCULACIÓN: (1)^ PLANTA^ (2)^ MISIÓN^ (3) COOPERADO^ (4)^ ESTUDIANTE O APRENDIZ^ (5)^ INDEPENDIENTE^ CÓDIGO (5) PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F DIRECCIÓN TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO U R OCUPACIÓN HABITUAL (^) D D M M FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICADA POR (3) MD ARP D D M M A A A A IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD Existe Información? SI NO FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES (1) FÍSICO (2) QUÍMICO (3) BIOLÓGICO (4) ERGONÓMICO (5) PSICOSOCIAL (6) AMBIENTAL V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador) (1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD SI NO TIPO - CUALES FECHA (4) OTROS PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: (^) DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA CC CE N.U TI PA No. VIGILADO CARGO: D D M M A A A A GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1 DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO NOTA: diagnóstico Sólo dediligenciar la enfermedad cuando porexista un médico. SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO: NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) (Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal (1) MD EPS (2) MD IPS* (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR*^ para determinar origen) APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO REGISTRO MÉDICO FECHA DEL DIAGNÓSTICO En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador. TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (En meses) EMPRESAS O CONTRATOS^ TIEMPO EXPOSICIÓN EN ANTERIORES (En meses) En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla correspondiente. (1) MEDICIONES AMBIENTALES (2) INDICADORES BIOLÓGICOS (3) ESTUDIO DE PUESTO DE TRABAJO SUPERINTENDENCIA BANCARIA DE COLOMBIA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL:
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante. Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su delegado. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contra En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Inform Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasifi del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del emplea contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R). Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de código así: 1 si el centro de trabajo es ú corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliación, diferente al anterior; 3 al se establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla correspondientes sí o no los datos del centro de t corresponden a la sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información so centro de trabajo que corresponda. Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas v para el Sistema General de riesgos laborales. Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la e administradora de riesgos laborales. Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual lab trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social p Sistema de Información. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual lab trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese mu según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Siste Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1) planta misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajador independiente, se deberá el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligenciado por la entidad administradora de r laborales en el espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de planta aquel que tiene vinculación directa con la emp como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independie que labora por cuenta propia, esto es, sin vínculo laboral. S e deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el D 2800 de 2003. Se entenderá como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado. Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en ord primer y segundo apellido, primer y segundo nombre. Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajad sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de documento que ident trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU=Nuip o n único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte. Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año). Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino. Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene. Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajad sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspond ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social Sistema de Información. Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que su accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el S de Información. Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que sufrió el acc de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R). Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinación de tr tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente. Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales, seg clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Prot Social para el Sistema de Información. Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en que el trabajado sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual; se refiere a la experiencia del trabajador en su u ocupación habitual, independientemente del tiempo de vinculación a la empresa actual. Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador que su accidente de trabajo. Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accident los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabaja produjo (1) dentro, (2) fuera de la empresa ó (3) Trabajo en casa. Posteriormente marque con una X en qué lugar, de los lista el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario, marq una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, pero coinciden con el tipo de lugar encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente. (1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias p insumos, herramientas etc. (2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones, locales de aseo, andamios o laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc. (3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recrea deportivas. (4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el p productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas. (5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área com excluyen escaleras móviles. (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo o circu vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionad el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa. (7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos. (8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, áreas recrea parqueaderos o áreas de circulación vehicular. (9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de las op presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente. Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o daño apare corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cuál lesión sufrió el trabajador. Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas), las fra acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesiones internas o nervios Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las cuales de indicarse en el ítem de fractura. Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida: Incluye cada una citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, de ligamen articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el ítem de herida. Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos intern roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el ítem correspondiente a fra Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por amputa desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mismos, a cualquier por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo.
Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión de uña o de o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en órganos inter generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputaciones traumáticas, enucle pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por an o por objetos). Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no vene punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o herida en el ojo o pár por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o severas en el ojo. Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (colección de s en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Excluye conmociones contus i aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas. Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por radia (infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quemaduras cau por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quema causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras. Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o inhalac sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de animales venenosos, asfixia por óx carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias químicas y picaduras o mordeduras qu ocasionan punción o heridas. Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos del calor insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descomp efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión. Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la atmósfera ambiental y asfix penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente eléctrica. E las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas quemaduras). Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas, radia ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol. Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo sufrido lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las demás. Cando accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas es más grave que las demás, este acc debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad. Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes. Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el interior escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y de trabajo, abertura suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido), subterráneos (tales trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas mó andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o utensilios Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el lista formato. Animales: Incluye animales vivos y productos de animales. Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sido suministr información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente. Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual suc accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si se encu diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como principal o de mayor grave Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades (tales como fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo nivel. Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de merca caídas de objetos en curso de manutención manual, etc. Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y golpes por o móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que caen. Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil, atrapada entre dos o móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen. Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos, empujar ob tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos. Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente del trabajo, expo al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contacto con sustancias u objeto fríos. Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad. Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhalación, ingestión absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye también contacto con sust nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras. Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.
IV. DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE
Descripción del accidente: En este espacio describa en forma breve el hecho que originó el accidente y el mecanis ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante. Personas que presenciaron el accidente: Marque X en la casilla correspondiente, sí o no, hubo personas que presencia accidente. En caso afirmativo, escriba los apellidos y nombres de las personas que presenciaron el accidente, su tipo y núm documento de identidad y el cargo que desempeña en la empresa.
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el informe, sea representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma. Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual está informando el accidente suced trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
