Ejemplo de Historia Clínica , Guías de Alergología. Universidad Autónoma de Baja California
elide-nuno
elide-nuno14 de mayo de 2017

Ejemplo de Historia Clínica , Guías de Alergología. Universidad Autónoma de Baja California

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Ejemplo de historia clínica realizada por alumnos de la Facultad de Medicina y Psicología en la Universidad Autónoma de Baja California
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Ficha de identificación

Nombre: Oscar Pérez González Edad: 2 años Sexo: masculino Lugar de origen: Tijuana, B.C. Domicilio: Alejandro Rodríguez, #3, col. Jardines del rubí Escolaridad: nula Hospital: hospital regional clínica 1 Servicio: Pediatría Fecha de nacimiento: 15 de noviembre 2014 Fecha de realización: 6 de marzo de 2017 Interrogatorio: indirecto Responsable: Oscar Pérez Garzon Parentesco: padre

Antecedentes heredo familiares

Abuelos paterno finado, cáncer pulmonar, abuelo materno cursa con diabetes e hipertensión arterial. Abuela paterna, actualmente viva, con diagnostico de hipertensión ambas controladas, abuela materna, viva, con hipertensión controlada, Padre, refiere hipertensión, controlada, madre cursa con diabetes, resto preguntado y negado.

Diagnostico de familia

Tipo de familia: nuclear, funcional.

Antecedentes personales no patológicos

Hogar: Casa de material de renta, 2 habitaciones, cocina y sala separadas, 1 baño, dentro de la casa, piso de loseta, habitan 4 personas, cuenta con todos los servicios, zoonosis 1 perro fuera de la casa ambos, sin plagas.

Higiene personal: baño diario, cambio de ropa diario, cepillado dental nulo.

Dieta: balanceada, verduras 6/7, fruta 7/7, lacteos 7/7, carne 3/7, pollo 3/7.

Actividades: Nulo Uso de electrónicos: nulo

Medicamentos: montelukast Medicina alternativa: negado

Inmunizaciones: incompletas

Antecedentes personales patológicos

Alergias negadas, fracturas negadas, tres transfusiones sanguíneas: preguntados y negados. Procedimientos quirúrgicos: negados. Hospitalizaciones: negado

Prenatales

Padre refiere madre control prenatal, no recuerda numero de citas

Perinatales

Paciente nació por vía vaginal, a las 39 semanas de gestación, peso 3.5 kg , talla: no recuerda .

Posnatales

Amerito uso de incubadora.

Padecimiento actual: acude por presencia de tos seca, sin preferencia de horario, con periodos de polipnea predominio en la noche, inicio de hace 2 días en episodios recurrentes. Dificultad respiratoria desde el día anterior a las 4:00hrs. Con presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal y subcostal, no se tomo medicamento. Refiere haber tenido un antecedente similar hace 5 meses con tos y expectoración mucopurulenta y disnea, mejoro al consumir salbutamol, no refiere fiebre o algún otro síntoma adverso.

Exploración física

Paciente de edad aparente, sin facies de dolor, integro, constitución mesomorfico, consiente, estado emocional normal.

Signos vitales:

FR: 44 x min FC: 140 x min Temp: 37

A la exploración física paciente con piel y tegumento de adecuada coloración,fontanela anterior normotensa, pupilas isocoricas y normoreflectivas, orejas con buena implantación, narinas sin rinorrea , cavidad oral hidratada, cuello cilíndrico y simétrico, no se palpa adenomegalias, tórax normolineo con murmullo vesicular presente, sibilancias gruesas de predomino en base pulmonar derecha, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad , sin ruidos agregados, abdomen plano, depresive a la palpación, extremidades integras, eutroficas y eutermicas con llenado capilar inmediato, con presencia de pulsos distales presentes.

Diagnostico: asma

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, que lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica y tos. Actualmente se considera como un problema de salud pública en diversos países, y en México su prevalencia se estima en un 8%. Se puede dividir en 2 grandes grupos: asma alérgica, mediada por inmunoglobulina E (IgE) y desencadenada principalmente por aeroalérgenos, y asma no alérgica, cuyos factores etiológicos son las infecciones, irritantes, etc.

Diagnostico diferencial: neumonía, bronquitis aguda, edema agudo de pulmón, aspiración de cuerpos extraños.

Plan: Salbutamolnebulizado 5 mg/ml 0,03 ml/kg/dosis (máximo 1 ml) Flujo de 6-8 l/min

Realizado por:

Pineda Perez Melissa Catalina