El parto mediante la tecnica de la cesarea, Otro de Ginecología. Universidad Mayor
CristianBS90
CristianBS9014 de junio de 2017

El parto mediante la tecnica de la cesarea, Otro de Ginecología. Universidad Mayor

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el parto mediante la técnica de cesárea, indicaciones absolutas, relativas y técnicas quirúrgicas empleadas.
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El parto por cesárea: cuestiones preoperatorias

Autor: Vincenzo Berghella, MD

Editor de la Sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM

Editor secundario: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: Mar 2017 | En este tema se actualizó por última vez: 24 de Feb, 2017.

INTRODUCCIÓN - parto por cesárea (también llamado cesárea y parto por cesárea) se refiere a la entrega de un bebé a través de incisiones quirúrgicas en el abdomen y el útero. Partos por cesárea se clasifican como primaria (es decir, primera cesárea) o de repetición (es decir, después de un parto por cesárea anterior). La tasa de parto por cesárea total es la suma de estos dos componentes.

En este tema se analizan temas preoperatorios relacionados con el parto por cesárea. La técnica quirúrgica, problemas postoperatorios, parto por cesárea de repetición, y la prueba de parto después de una cesárea se analizan por separado:

●(Ver "parto por cesárea: Technique" ). ●(Ver "El parto por cesárea: problemas postoperatorios" .) ●(Ver "Repetir parto por cesárea" ). ●(Ver "La elección de la ruta de entrega después de un parto por cesárea" .)

Indicaciones y contraindicaciones - El parto por cesárea se lleva a cabo cuando el médico y / o paciente creen que parto abdominal es probable que proporcione una mejor madre y / o el resultado fetal que el parto vaginal. Las indicaciones para la caída del parto por cesárea en dos categorías generales: "médicamente / obstétrico indicado" o "a la demanda materna." (Ver "El parto por cesárea a petición materna" .)

Aproximadamente el 70 por ciento de los partos por cesárea en los Estados Unidos son (los primeros) cesáreas primarias. Las tres indicaciones más comunes para el parto por cesárea primaria en los Estados Unidos representan casi el 80 por ciento de estas entregas [ 1 ]:

●falta de progreso durante el trabajo (35 por ciento) ●estado fetal anormal (24 por ciento) ●mal presentación Fetal (19 por ciento)

, indicaciones menos comunes adicionales para cesárea incluyen, pero no se limitan a:

●placentación anormal (por ejemplo, placenta previa, vasa previa, placenta acreta) ●La infección materna con un riesgo significativo de transmisión perinatal durante el parto vaginal ●Algunos diátesis hemorrágica fetales ●presentación FUNIC o prolapso del cordón ●macrosomía Sospecha (típicamente 5000 gramos en las mujeres sin diabetes, 4.500 gramos en mujeres con diabetes)

●La obstrucción mecánica con el parto vaginal (por ejemplo, fibroma grande, desplazado severamente fractura pélvica, hidrocefalia fetal grave) ●rotura uterina

Aunque, parto por cesárea poco frecuentes también está indicado en mujeres que están en mayor riesgo de complicaciones / lesión de dilatación del cuello uterino, el descenso y la expulsión del feto, o de la episiotomía. Algunos ejemplos incluyen las mujeres con cáncer invasivo de cuello de útero, enfermedad inflamatoria intestinal perianal activo, o la historia de la reparación de una fístula rectovaginal o prolapso de órganos pélvicos. (Ver "El cáncer cervical en el embarazo" y "Fertilidad, embarazo, y de enfermería en la enfermedad inflamatoria intestinal" y "La incontinencia urinaria y el prolapso del órgano pélvico asociado con el embarazo y el parto" y "Efecto de embarazo y el parto en la función del esfínter anal y la incontinencia fecal" .)

El parto por cesárea no está indicado de forma rutinaria para bajo peso al nacer (ver "La entrega de los prematuros de bajo peso al nacer Singleton feto" ) y la mayoría de las anomalías congénitas (ver comentarios en tema anomalías individuales).

No hay contraindicaciones absolutas a parto por cesárea. A diferencia de otros tipos de cirugía, se consideran los riesgos y beneficios del procedimiento que se aplican a dos pacientes (madre y el feto). Sin embargo, muchas mujeres embarazadas tienen una baja tolerancia a aceptar cualquier riesgo fetal de parto vaginal, independientemente de los riesgos maternos asociados con el parto por cesárea [ 2,3 ].

TEMAS preoperatorios - Listas de control pueden ser útiles en la evaluación preoperatoria y están disponibles en diversas organizaciones, como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [ 4,5 ].

Timing - Médicamente / obstétrico partos por cesárea indicadas se llevan a cabo cuando esté indicado clínicamente, sin una evaluación de la madurez pulmonar fetal. (Ver "Evaluación de la madurez pulmonar fetal", sección '¿Cuándo es la prueba fetal madurez pulmonar realizado?' ).

Existe un amplio consenso en que planeó parto por cesárea término debe ser programado para ≥ 39 semanas de gestación [ 6-8 ]. Los datos de estudios grandes, observacionales y ensayos aleatorios muestran consistentemente que (1) la morbilidad respiratoria neonatal y / o morbilidad neonatal compuesta es más alta después de la cesárea programada que el parto vaginal y (2) disminuye a medida que aumenta la edad gestacional de 37 a 40 semanas [ 9- 17 ]. A modo de ejemplo, en un ensayo que evaluó la morbilidad respiratoria (por ejemplo, síndrome de dificultad respiratoria, taquipnea transitoria del recién nacido) en más de 34.000 recién nacidos a término entregados sin previa evaluación de la madurez pulmonar fetal, en comparación con los bebés de las mujeres que tenían la intención de tener un parto vaginal , los entregados por cesárea programada habían aumentado estadísticamente riesgos de morbilidad respiratoria en todas las edades gestacionales antes de las 40 semanas: 37 semanas (odds ratio [OR] CI 3,9, 95% 02/04 a 06/05; 10 frente a 2,8 por ciento), 38 semanas (OR 3,0 , IC del 95% 2.1 a 4.3; 5.1 frente a 1,7 por ciento), 39 semanas (OR 1,9, IC 95% 1,2-3,0; 2,1 frente a 1,1 por ciento) [ 9 ]. Los riesgos fueron similares para ambos grupos a las 40 semanas (OR 0,9, IC 95% 0,2 a 3,7; 1,5 frente a 1,6 por ciento).

Creemos que los riesgos de nacimiento iatrogénica temprana plazo (37 a 38 semanas) superan a los beneficios teóricos cuando el / obstetricia médica indicación de parto es "blanda", como sospecha de macrosomía y sin diabetes materna o una historia de feto, la madre, o complicación obstétrica en un embarazo anterior. Generalmente entregamos estos embarazos a las 39 semanas.

Timing de parto por cesárea de repetición se revisa por separado. (Ver "entrega una segunda cesárea", sección 'sincronización' .)

La madurez pulmonar fetal - la madurez pulmonar fetal se asume en ≥ 39 semanas de gestación. Si la entrega está prevista antes de las 34 semanas, se administra una primera o de rescate de corticosteroides prenatales, si el tiempo lo permite. El uso de corticosteroides prenatales en ≥34 semanas es más controvertido y discutido por separado. (Ver "terapia prenatal de corticosteroides para la reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro", sección en 'La evidencia de salvamento, rescate, la terapia de refuerzo' y "terapia corticosteroide prenatal para la reducción de la morbilidad respiratoria neonatal y la mortalidad por parto prematuro", sección en "después de 34 semanas ).

Las pruebas de madurez pulmonar fetal es ahora rara vez se realiza. (Ver "Evaluación de la madurez pulmonar fetal" .)

Anestesia - Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, las mujeres sometidas a cesárea debe tener una consulta preoperatoria con el equipo de anestesia. Aquellos cuyos riesgos relacionados con el procedimiento están encima del valor inicial debe tener una admisión previa consulta, si es posible. Características que colocan al paciente en mayor riesgo incluyen, pero no se limitan a, los que se enumeran en la tabla ( tabla 1 ).

La elección de la anestesia regional o general está influenciada por factores tales como la urgencia del procedimiento, el estado de la madre, y el médico y la preferencia del paciente. Las cuestiones relacionadas con la anestesia de parto por cesárea se discuten en detalle por separado. (Ver "Anestesia para cesárea" ).

Las pruebas de laboratorio - Se recomienda una medición de hemoglobina basal para los pacientes que se someten a cirugía mayor, como un parto por cesárea, que se espera que resulte en la pérdida de sangre significativa. Un valor normal obtenido el plazo de un mes de la cirugía probablemente no necesita ser repetido antes de la operación en embarazos sin complicaciones. (Ver "evaluación médica preoperatoria del paciente adulto sano" .)

Las mujeres embarazadas tienen por lo general un tipo de sangre y la detección de anticuerpos a cabo como parte de la atención prenatal de rutina. Un tipo de repetición y de la pantalla antes de la operación, probablemente, se puede omitir con seguridad en las mujeres con bajo riesgo de hemorragia grave durante la cirugía y que no tienen un conocido de anticuerpos de glóbulos rojos [ 18-22 ]. Menos del 1 por ciento de estas mujeres reciben una transfusión de sangre perioperatoria. Factores de riesgo de que requiere transfusión incluyen anormalidades en la placenta (por ejemplo, placenta previa, accreta, o desprendimiento), eclampsia o HELLP síndrome (es decir, hemólisis, elevada Pruebas de función hepática, Low plaquetas), hematocrito preoperatorio <25 por ciento, el uso de anestesia general, y una historia de ≥ 5 partos por cesárea. Alternativamente, el cirujano puede considerar una orden de "retención de coágulos" en pacientes de bajo riesgo: La sangre se extrae y se mantuvo, pero no hay pruebas se llevan a cabo menos que se indique clínicamente.

La profilaxis antibiótica

Elección del fármaco y la dosis - En ausencia de profilaxis antimicrobiana, las mujeres sometidas a cesárea tiene un anillo de 5 a 20 veces mayor riesgo de infección en comparación con las mujeres que dan a luz por vía vaginal [ 23 ]. Para reducir este riesgo, una dosis intravenosa única de un antibiótico de espectro reducido, tales como cefazolina o ampicilina , debe ser administrado dentro de los 60 minutos antes de hacer la incisión en la piel a todas las mujeres sometidas a cesárea [ 23-25 ] (véase 'Evidencia de eficacia ' a continuación). Las mujeres con alto riesgo de infección postoperatoria pueden beneficiarse de un régimen de espectro extendido, pero los datos disponibles no exigir un cambio en la práctica en este momento. (Ver 'antibióticos de espectro extendido' a continuación).

Los ensayos comparativos no proporcionan una fuerte evidencia sobre la que basar una recomendación para el medicamento y la dosis óptima. Utilizamos cefazolina 2 g para las mujeres <120 kg y 3 g para las mujeres ≥

120 kg ( tabla 2 ), en base a la opinión de expertos de los expertos en enfermedades infecciosas [ 26 ]. Estas dosis tienen un excelente perfil de seguridad. La dosis más alta para las mujeres obesas es apoyado por un estudio en el que ≥20 por ciento de los obesos (índice de masa corporal [IMC] de 30 a 39,9 kg / m 2 ) y mujeres extremadamente obesos (IMC ≥ 40 kg / m 2 ) no logró mínimo concentraciones inhibitorias para bacilos Gram-negativos en muestras de tejido adiposo en la incisión de la piel con una dosis de 2 g [ 27 ]. La cefazolina tiene una vida media más larga que la ampicilina , que es una ventaja en cirugías largas. En una revisión sistemática 2014, sin embargo, cefazolina y ampicilina parecían ser igualmente eficaz para prevenir la infección postoperatoria materna (endometritis, infección de la herida) después del parto por cesárea [ 28 ]. Las revisiones sistemáticas también han observado que una dosis única de antibióticos es tan eficaz como dosis múltiples [ 29,30 ].

Evidencia de eficacia - El beneficio de la profilaxis con antibióticos fue ilustrada en una revisión sistemática 2014 de 95 ensayos aleatorios que compararon los resultados de la infección con o sin uso de antibióticos profilácticos en ambos cesáreas programadas y en trabajo [ 23 ]. La profilaxis antibiótica redujeron significativamente la incidencia de fiebre postoperatoria, endometritis, infección de la herida, infección del tracto urinario, y de graves complicaciones infecciosas maternas comparación con los controles que no recibieron tratamiento antibiótico. El riesgo relativo de endometritis se redujo en aproximadamente 60 por ciento después de la cesárea programada, en la cesárea de trabajo, y para todos los pacientes (riesgo relativo [RR] = 0,38, 0,39, y 0,37, respectivamente). Ninguno de los ensayos informó sobre los efectos adversos a corto y largo plazo en la descendencia, como la resistencia bacteriana, candidiasis oral, o efectos en el desarrollo del sistema inmune. Un análisis posterior no encontró un aumento en la sepsis neonatal (RR 0,76, IC del 95% 0,51 a 1,13, cinco ensayos, n = 2907) o infección con bacterias antimicrobiana-elásticos (RR 0,70, IC del 95% 0,32 a 4,14, un ensayo, n = se necesitan 379), pero más datos para confirmar estos resultados [ 31 ].

Aunque la reducción del riesgo relativo en la infección materna es estadísticamente significativa y similar para ambos programados y en los procedimientos de trabajo, el riesgo absoluto de infección materna es bastante baja en los casos programados: endometritis postparto 2 por ciento con la profilaxis antibiótica, 2,6 por ciento sin la profilaxis con antibióticos y la infección de la herida , 0,52 por ciento con la profilaxis antibiótica, y 0,96 por ciento sin la profilaxis con antibióticos [ 32 ]. Por lo tanto, 1000 mujeres sometidas a cesárea programada recibirían antibióticos para prevenir 6 casos de endometritis y 4,4 casos de infección abdominal herida. El bajo riesgo de infección materna en estos casos y la incertidumbre acerca de los efectos a largo plazo en las crías han llevado a una llamada de realizar más investigaciones sobre los posibles riesgos a largo plazo de la exposición a la profilaxis y estrategias de antibióticos para la estratificación del riesgo para identificar los mejores candidatos para la profilaxis antibiótica [ 33 ]. Hasta que estos datos disponibles, administramos antibióticos antes de que todos los partos por cesárea, de conformidad con las directrices del ACOG [ 25 ].

La terapia antimicrobiana debe ser administrada dentro de los 60 minutos antes de hacer la incisión en la piel para asegurar adecuados niveles tisulares de drogas [ 25 ]. Esta recomendación está soportado por un 2014 meta-análisis de ensayos aleatorios que comparó los índices de infección en mujeres asignadas a una sola dosis antes de la incisión de la profilaxis antibiótica frente a los asignados a la administración después de cable de sujeción [ 31 ]. Preincisión profilaxis fue significativamente más eficaz que la administración retardada para la prevención de endometritis (RR 0,54, IC del 95% 0,36 a 0,79) y no se asoció con un aumento de la sepsis neonatal demostrado, sepsis de trabajo planos, o la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales, aunque los ensayos habían potencia para detectar efectos adversos neonatales limitado. (Ver "profilaxis antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos", en la sección 'Momento' ).

Antibióticos de amplio espectro - Emergentes uso de soporte de datos de espectro extendido combinaciones de antibióticos para mujeres con alto riesgo de infección postcesárea [ 34-37 ]. En un ensayo controlado con placebo multicéntrico aleatorizado incluyendo más de 2000 mujeres, la administración de

azitromicina 500 mg por vía intravenosa antes de la incisión de la piel además de preoperatoria cefazolina resultó en una reducción del 50 por ciento en el resultado compuesto de endometritis, infección de la herida, u otra infección (endometritis 3,8 frente 6,1 por ciento, infección de la herida 2,4 frente a 6,6 por ciento), sin afectar a la frecuencia de los resultados neonatales adversos [ 37 ]. Es de destacar que sólo las mujeres que tuvieron un parto por cesárea durante el parto o por lo menos cuatro horas después de la ruptura de membranas, donde se incluye, por lo que estos datos no se aplican a los partos por cesárea programada. Las pruebas específicas para Ureaplasma o Mycoplasma especies no se realizaron de forma rutinaria, por lo que no se sabe si la cobertura contra Ureaplasma y Mycoplasma especies proporcionada por el régimen antibiótico prolongado representó la reducción de la infección postoperatoria.

Este ensayo proporciona la mejor evidencia hasta la fecha de los beneficios de un régimen de espectro extendido. Sin embargo, creemos que una fuerte recomendación a favor de la profilaxis habitual de espectro extendido no se justifica en este momento, dada la alta prevalencia de la obesidad en al menos una de las poblaciones del ensayo (> 70 por ciento [ 37 ]), la falta de datos comparativos sobre la eficacia de dosis alta (3 g) cefazolina en mujeres obesas, la falta de datos microbianas en estos ensayos, y la preocupación por la inducción de resistencia a azitromicina [ 38 ]. También sería útil para determinar si la intervención tiene ningún efecto a largo plazo sobre el microbioma recién nacido. Seguimos administrar de espectro estrecho profilaxis con antibióticos (por ejemplo, cefazolina) a todos los pacientes; Sin embargo, otros pueden elegir razonablemente utilizar un régimen prolongado (adición de azitromicina) en las mujeres que están en el trabajo o han tenido rotura de membranas durante al menos cuatro horas, ya que estas mujeres tienen un mayor riesgo de infección postoperatoria y la población de pacientes dirigida por el mayor juicio.

Si se elige un régimen prolongado alternativa (por ejemplo, cefazolina más doxiciclina y azitromicina [ 34,35 ]), se recomienda evitar amoxicilina-ácido clavulánico debido a la preocupación sobre su seguridad. En un meta- análisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo de la terapia con antibióticos en mujeres con rotura prematura de las membranas, el uso de amoxicilina-ácido clavulánico 2013 parece estar asociado con un aumento significativo en el número de bebés que desarrollaron enterocolitis necrotizante (RR 4,72, 95% CI 1,57 a 14,23, dos ensayos: 29/1236 [2,3 por ciento] frente a 3/613 [0,5 por ciento]) [ 39 ]. El amplio intervalo de confianza muestra que estos hallazgos deben ser confirmados por estudios más amplios; mientras tanto, se evita su uso desde alternativas seguras y eficaces disponibles.

Alergia a la penicilina - Para las mujeres con un historial de alergia a la penicilina grave (reacción de hipersensibilidad inmediata), sugerimos terapia de combinación con una dosis única de clindamicina (900 mg) más gentamicina (5 mg / kg) por vía intravenosa, que proporciona una cobertura amplia [ 25,26 ].

Cuando gentamicina se utiliza para la profilaxis en combinación con un antimicrobiano parenteral con actividad frente a agentes anaerobias, recomendamos 4,5 a 5 mg / kg de gentamicina como una dosis única como muchos estudios apoyan la seguridad y eficacia de esta dosis cuando se utiliza como una sola dosis para la profilaxis en pacientes sin insuficiencia renal. Además, un ensayo de profilaxis antibiótica en la cirugía colorrectal informó de que esta dosis puede ser más eficaz que múltiples dosis estándar de 1,5 mg / kg durante cirugías prolongados [ 40 ]. Sin embargo, la cesárea típicamente tarda menos de una hora; Por lo tanto, una dosis más baja de la gentamicina puede ser adecuada; no existen ensayos de dosificación comparativos en esta población.

Una cefalosporina se puede dar a pacientes con bajo riesgo de una reacción grave mediada por IgE. El riesgo de un paciente alérgico a la penicilina reaccionar a una cefalosporina puede evaluarse en base a los resultados de las pruebas cutáneas con penicilina (si está disponible), las características clínicas de la reacción de la penicilina, y el tiempo transcurrido desde la última reacción a la penicilina ( algoritmo 1 ) . (Ver "Los pacientes alérgicos a la penicilina: El uso de cefalosporinas, carbapenems y monobactamas" y "Alergia a la penicilina: Las reacciones inmediatas" .)

La mujer ya en los antibióticos

●Para GBS profilaxis - Para la parturienta recibir penicilina G para el Grupo B Streptococcus (GBS) profilaxis y un parto por cesárea, no damos antibióticos adicionales para la profilaxis quirúrgica. Algunos clínicos administrar una sola dosis de un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, cefazolina ). ●Para corioamnionitis - Para la mujer que recibe ampicilina y gentamicina de la corioamnionitis, añadimos una dosis de clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg y seguimos ampicilina y gentamicina o cambiar a ampicilina-sulbactam posparto hasta que el paciente es afebril durante al menos 24 horas. Bacteroides resistencia a la clindamicina está aumentando; en áreas de alta resistencia, ampicilina-sulbactam es preferible. (Ver "infección intraamniótica (corioamnionitis clínica o triple I)", en la sección 'cesárea' ).

No existen ensayos aleatorios que evaluaron la eficacia de los regímenes de antibióticos en estos escenarios clínicos.

Tromboembolismo profilaxis - intraoperatoria y post-parto profilaxis mecánica es el estándar de cuidado para las mujeres sometidas a cesárea en los Estados Unidos [ 41 ] y parece estar asociado con hasta una reducción del 86 por ciento en el riesgo de mortalidad materna embolia pulmonar asociada [ 42 ] . Además, la profilaxis farmacológica se da después del parto a mujeres con factores de riesgo adicionales para la trombosis. En estos casos, la heparina no fraccionada se inicia o heparina de bajo peso molecular de 6 a 12 horas después del parto por cesárea, si no hay un sangrado significativo.

Representa la embolia pulmonar de 9,2 por ciento de la mortalidad materna en los Estados Unidos [ 43 ]. Aunque más del 80 por ciento de embolias pulmonares puerperales mortales se producen después del parto por cesárea [ 44 ], el valor de la tromboprofilaxis de parto por cesárea no se ha estudiado en ensayos adecuadamente potentes y aleatorizados clínicos [ 45 ]. Parto por cesárea probablemente aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV); Sin embargo, los datos de observación sugieren que el nivel de riesgo de eventos clínicamente importantes es modesto y similar a la observada en pacientes quirúrgicos de bajo riesgo para los cuales se recomienda no tromboprofilaxis de rutina que no sean la deambulación precoz. El riesgo de un evento trombótico (TEV, accidente cerebrovascular isquémico, infarto agudo de miocardio) en los primeros seis semanas después del parto por cesárea se ha estimado en 246 por cada 100.000 partos por cesárea [ 46 ].

Directrices para la profilaxis de la trombosis después de una cesárea están disponibles en el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos, y el American College of Chest Physicians, y difieren marcadamente en la selección de pacientes para esta terapia [ 47 ].

nuestro enfoque

las mujeres de bajo riesgo - Estamos de acuerdo con la recomendación de ACOG para colocar dispositivos de compresión neumática en todos los pacientes que no reciben tromboprofilaxis farmacológica antes del parto por cesárea [ 41 ]. Los estudios de observación de las mujeres embarazadas sugieren que los dispositivos de compresión neumática, así como medias de compresión graduada, son seguros y efectivos [ 42,48 ]. Seguimos compresión neumática hasta que el paciente es totalmente ambulatoria [ 49 ]. Dispositivos de compresión neumática pueden ser removidos mientras el paciente está Ambulating, pero debe ser puesto de nuevo en cuando vuelve a una posición sentada o supina. ●las mujeres de alto riesgo - Estamos de acuerdo con la recomendación de ACOG para la consideración de ambos tromboprofilaxis mecánica y farmacológica en mujeres con alto riesgo de TEV sometidas a cesárea [ 41 ]. Criterios para la selección de estas mujeres es un reto que no están disponibles [datos de alta calidad 50 ]. Estas mujeres pueden incluir aquellos con un IMC> 35 kg / m 2 , TEV anterior, y cualquier trombofilia (heredada o adquirida). Tromboprofilaxis también debe ser

administrado a mujeres con ≥2 factores de riesgo de TEV menos prominentes, como se describe a continuación. (Ver las recomendaciones de la ACCP ' a continuación). Profilaxis farmacológica se comienza 6 a 12 horas después de la operación, después de preocupaciones acerca de hemorragia han disminuido, y se continúa hasta que la mujer está Ambulating plenamente [ 51 ], excepto para las mujeres con alto riesgo heredado trombofilia o síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: Estas mujeres deben recibir un total de seis semanas de tromboprofilaxis. Sin embargo, no hay datos de ensayos aleatorios para apoyar o refutar este enfoque. No fraccionada o heparina de bajo peso molecular se pueden utilizar; opciones incluyen enoxaparina 40 mg al día, o la heparina no fraccionada 5000 unidades cada 12 horas, con ajustes en las mujeres con obesidad severa (dosificación basada en el peso es superior a la dosificación fija, por ejemplo, enoxaparina 0,5 mg / kg cada 12 horas en lugar de enoxaparina 40 mg cada 12 horas para las mujeres hasta el IMC 50 kg / m 2 y 60 mg cada 12 horas para el IMC superior a 50 kg / m 2 [ 52 ]). Dispositivos de compresión neumática se deben dejar en su lugar hasta que la profilaxis farmacológica se ha iniciado [ 41 ]. En general, seguimos estos dispositivos hasta que el paciente recibe el alta ya que pueden ofrecer un efecto aditivo a los pacientes quirúrgicos de heparina. (Ver "La prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes quirúrgicos" .)

Recomendaciones de la ACCP - En comparación, el American College of Chest Physicians (ACCP) Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia no recomiendan la profilaxis post-parto (excepto la deambulación precoz) para mujeres cuya única factores de riesgo de TEV son el embarazo y el parto por cesárea [ 53 ]. La ACCP basada en la evidencia directrices de práctica clínica recomiendan la profilaxis para las mujeres sometidas a cesárea programada que tienen factores de riesgo añadidos [ 53 ]:

●Las mujeres con un factor de riesgo adicional para TEV o dos factores de riesgo menores adicionales de TEV recomienda tromboprofilaxis farmacológica, mientras que en el hospital después del parto. Si están contraindicados anticoagulantes, medias de compresión graduada o un dispositivo de compresión neumático debe ser utilizado. ●Las mujeres con múltiples factores de riesgo adicionales para TEV deben recibir tromboprofilaxis farmacológicos más medias de compresión graduada y / o dispositivos de compresión neumática mientras que en el hospital después del parto.

Si el parto por cesárea se lleva a cabo de forma urgente, la ACCP considera un factor de riesgo de menor importancia suficiente para justificar la profilaxis de TEV.

De acuerdo con la ACCP, los principales factores de riesgo incluyen el reposo en cama estricto para ≥1 semana antes del parto, sangrado ≥1000 ml a cesárea, TEV anterior, preeclampsia con la restricción del crecimiento fetal, deficiencia de antitrombina, factor V Leiden (homocigotos o heterocigotos), G20210A protrombina (homocigótica o heterocigotos), transfusión de sangre, infección, y algunas condiciones médicas (lupus, enfermedad cardíaca, enfermedad de células falciformes). Factores de riesgo menores incluyen BMI> 30 kg / m 2 , gestación múltiple, la hemorragia postparto> 1.000 mL, fumar> 10 cigarrillos / día, peso al nacer <25 º centil, la proteína C o la deficiencia de S, o preeclampsia.

Otros también han tenido en cuenta los siguientes factores de riesgo de TEV: malignidad, parte inferior del cuerpo escayolado ortopédico, edad superior a 35 años, y síndrome nefrótico [ 54-63 ].

Recomendaciones RCOG - El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) declararon que "todas las mujeres que han tenido cesáreas deben ser considerados para la tromboprofilaxis con HBPM durante 10 días después del parto, a parte de los que tienen una cesárea electiva que deben ser considerados para la tromboprofilaxis con HBPM durante 10 días después de la entrega si tienen alguna factores de riesgo adicionales. tromboprofilaxis debe continuar durante seis semanas en mujeres de alto riesgo y durante 10 días en las mujeres de riesgo intermedio"[ 64 ].

El RCOG considera los siguientes factores de riesgo de TEV: TEV anterior, trombofilia, algunos comorbilidades médicas (por ejemplo, cáncer; insuficiencia cardíaca; SLE activo, poliartropatía inflamatoria o enfermedad del intestino; síndrome nefrótico; diabetes mellitus de tipo I con nefropatía; enfermedad de células falciformes; actual de usuarios de drogas por vía intravenosa), edad> 35 años, el IMC ≥30 kg / m 2 , paridad ≥3, venas varicosas brutos (sintomáticos o por encima de la rodilla o con flebitis asociada, edema / piel cambios), paraplejia, embarazo múltiple, preeclampsia, parto prematuro nacimiento, la hemorragia postparto> 1 L / requiriendo transfusión, admisión / inmovilidad día ≥3, infección sistémica corriente [ 64 ].

Criterios de RCOG para la tromboprofilaxis después del parto por cesárea se aplicarían a la mitad de los pacientes de entrega por cesárea Estados Unidos (1,2 millones al año), y los medicamentos por sí sola podría costar hasta $ 52 millones de un curso de cuatro días y $ 130 millones para un ciclo de 10 días [ 50 ].

Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal - No existen ensayos aleatorios que evaluaron la utilidad para la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal electrónica antes del parto por cesárea.

Para las mujeres que esperan para someterse a un parto por cesárea programada, el valor de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal continua o intermitente está claro [ 65 ]. Como mínimo, la frecuencia cardíaca fetal se debe documentar el momento del ingreso, de forma similar a otros signos vitales. Si el embarazo es de alto riesgo y se ha sometido a pruebas fetal antes del parto, es razonable realizar una prueba sin estrés admisión y descontinuar el monitoreo si el trazado es reactivo. Si hay un retraso sustancial entre la colocación de anestesia y la preparación abdominal, es apropiado para volver a comprobar la frecuencia cardíaca fetal durante este intervalo.

Que trabajando de pacientes, control de la frecuencia cardíaca fetal debe continuar después de la transferencia a la sala de operaciones, en la medida posible. Monitores externos se eliminan cuando se comienza la preparación abdominal; monitores internos se eliminan cuando la preparación abdominal se ha completado [ 66 ].

La presentación fetal y la ubicación de la placenta - Un ultrasonido para la evaluación de la ubicación de la placenta y la presentación fetal, o maniobras de Leopold para evaluar la presentación fetal, son probablemente útil antes de la cirugía, pero su eficacia no ha sido estudiado de forma prospectiva en un ensayo aleatorio.

Cateterización de la vejiga - La mayoría de los médicos insertar un catéter uretral en el inicio de la caja para mantener el drenaje de la vejiga y de ese modo mejorar la visualización durante la cirugía y minimizar la lesión de la vejiga. El catéter es también útil para inculcar colorante si se sospecha una cistostomía y para el seguimiento de la producción de orina. Daños potenciales incluyen un mayor riesgo de infección del tracto urinario, dolor uretral, anulando dificultades después de la retirada del catéter, la deambulación retardada, y ya la estancia hospitalaria [ 67 ].

Sin embargo, no hay pruebas de alta calidad que la colocación de rutina de un catéter permanente es ventajoso [ 67,68 ]. Como alternativa, los pacientes con bajo riesgo de complicaciones intraoperatorias se puede pedir a anular poco antes del procedimiento, y un catéter permanente pueden ser insertados durante la operación o después de la operación, si es necesario, y se eliminan tan pronto como sea posible [ 69-72 ].

La eliminación del vello - Los metaanálisis de ensayos aleatorizados no encontró diferencias en la tasa de infección del sitio quirúrgico en pacientes no embarazadas que habían eliminado antes de la cirugía del cabello y los que no [ 73,74 ]. No existen ensayos aleatorios que evaluaron esta intervención específica antes del parto por cesárea.

Si el cabello tiene que ser eliminado, se debe cortar en lugar de afeitado como los pacientes que se afeitan son más propensos a desarrollar la infección del sitio quirúrgico. El uso de una crema depilatoria es también

preferible afeitado. El recorte debe realizarse justo antes de la cirugía. (Ver "medidas adyuvantes para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos", en la sección '' La eliminación del vello .)

Preparación de la piel - Nos PREP el sitio quirúrgico abdominal con un clorhexidina matorral -alcohol antes del parto por cesárea, con base en los datos en dos grandes ensayos aleatorios: uno en mujeres sometidas a cesárea [ 75 ] y el otro en adultos sometidos a cirugía limpia-contaminada [ 76 ] . En el ensayo que comparó clorhexidina-alcohol con yodo-alcohol para prevenir la infección del sitio quirúrgico (SSI) en más de 1.100 mujeres sometidas a parto por cesárea, el uso de clorhexidina-alcohol reduce la tasa global de SSI (infecciones es decir, superficial y profunda; 4 frente a 7,3 por ciento; RR 0,55, IC del 95% 0,34 a 0,90) y la frecuencia de las visitas al consultorio postoperatorias para preocupaciones herida (7,9 frente a 12,5 por ciento; RR 0,63, IC del 95% 0,44 a 0,90) [ 75 ]. La reducción de SSI fue consistente en subgrupos de pacientes.

Soluciones de preparación quirúrgica a base de alcohol contienen aproximadamente 70 a 75 por ciento de alcohol isopropílico y sirven como combustibles si no se permite que se seque suficientemente antes del uso de una fuente de ignición; se requieren al menos tres minutos. Por lo tanto, la preparación con povidona-yodo o clorhexidina jabón (por ejemplo, Hibiclens) es ventajoso cuando la cirugía no se puede retrasar, ya que estas soluciones no son inflamables.

El beneficio de bañar con una preparación antiséptica antes de la cirugía para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico es incierto [ 77-80 ]. En un 2006 meta-análisis de seis ensayos que incluían 10.007 participantes sometidos a cirugía general, el baño preoperatorio con clorhexidina confiere ningún beneficio sobre el baño preoperatoria con otros productos para la reducción de la infección del sitio quirúrgico [ 80 ].

preparación vaginal

Scrub - La adición de un lavado de povidona yodada vaginal para preparación de la piel abdominal y los antibióticos profilácticos antes del parto por cesárea se evaluó en un meta-análisis de siete ensayos aleatorios [2014 81 ]. En comparación con la preparación abdominal y los antibióticos profilácticos solo, la combinación de preparación abdominal y vaginal reduce significativamente la frecuencia de endometritis postcesárea (RR 0,45, IC del 95% 0,25-0,81; 4,3 frente a 8,3 por ciento). Este beneficio se relaciona principalmente con la gran efecto de esta intervención en mujeres con rotura de membranas (RR 0,24, IC del 95% 0,10-0,55; 4,3 frente a 17,9 por ciento); preparación vaginal no resultó en una reducción estadística en endometritis en mujeres con membranas intactas. Las tasas de infección de la herida y la fiebre postoperatoria no se redujeron significativamente, independientemente de la condición de membrana. Sin embargo, este meta-análisis no tuvo en cuenta el factor de confusión importante de cómo se llevó a cabo la preparación de la piel. Debido a que utilizamos un clorhexidina matorral abdominal - alcohol antes del parto por cesárea (discutido anteriormente), nos gustaría ver un ensayo que compara este enfoque con y sin preparación vaginal concomitante antes de considerar la limpieza vaginal, y no llevarla a cabo. Si se desea la limpieza vaginal, ACOG ha opinado que sea 4 por ciento de clorhexidina gluconato con 4 por ciento de alcohol isopropílico o povidona yodada se puede utilizar [ 82 ]. La Organización Mundial de la Salud recomienda la limpieza vaginal con povidona yodada [ 83 ]. ●Metronidazol - El uso de antibióticos intravaginales también se ha evaluado, pero los datos son limitados. Gel de metronidazol 5 mg por vía intravaginal antes del parto por cesárea resultó en una menor incidencia de endometritis postparto (8/112 [7 por ciento] frente a 19/112 [17 por ciento]), pero no hay otros efectos significativos [ 84 ]. Todos los pacientes en este ensayo tenían limpieza de la piel abdominal, y la mayoría recibieron antibióticos profilácticos después de pinzamiento del cordón. Nos gustaría ver a estos hallazgos replicados en ensayos más grandes antes de considerar este enfoque.

Cortinas - El sitio quirúrgico se cubre con cortinas no adhesivas, ya que parecen estar asociados con una menor tasa de infección de la herida de los apósitos adhesivos para el parto por cesárea [ 85,86 ].

Desplazamiento uterino - El útero se desplaza al menos 15 grados a la izquierda para reducir la compresión aortocava ( "síndrome hipotensivo supino") [ 87-91 ]. Una espuma o madera de cuña, almohada, o manta enrollada pueden ser utilizados, o de la tabla se pueden inclinar, o el útero pueden ser desplazados manualmente. Una revisión sistemática 2013 no fue capaz de determinar el método óptimo o la posición materna [ 92 ].

Manejo perioperatorio de la medicación - (Ver "gestión de la medicación perioperatoria" .)

ENTREGA DE EMERGENCIA - La mitad de un 1 por ciento de los embarazos viables requieren la entrega de emergencia [ 93,94 ]. Un parto por cesárea de emergencia se define como un parto por cesárea que se realiza antes de que comience el trabajo; En comparación, un parto por cesárea programada o prevista se realiza antes de que haya comenzado el trabajo. Cesáreas de emergencia a veces se clasifican según el grado de urgencia; por ejemplo: (1) una amenaza inmediata para la vida de la madre o el feto está presente, (2) signos de compromiso materna o fetal están presentes, pero no son inmediatamente peligrosa para la vida, o (3) Es necesaria la entrega, pero no hay evidencia de compromiso materna o fetal.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad Americana de Anestesiología sugieren que las instalaciones que prestan servicios obstétricos deben ser capaces de comenzar un parto por cesárea de emergencia dentro de los 30 minutos de la decisión de realizar la operación [ 95 ]. Este criterio se basa en las limitaciones prácticas hospitales más rurales se enfrentan en el montaje del equipo adecuado de enfermeras, anestesistas y cirujanos. Sin embargo, este umbral no se evidencia basa, universalmente alcanzable, o ideal desde la perspectiva de disminución de la mortalidad y la morbilidad [perinatal 94,96-104 ].

La capacidad de iniciar una cesárea de emergencia dentro de los 30 minutos de la decisión de operar es un punto de referencia razonable para supervisar la calidad de las unidades de parto y nacimiento; la declaración no fue concebido como un requisito de que todos los partos por cesárea llevarse a cabo dentro de los 30 minutos de la decisión. En estudios en humanos y animales, repentina anoxia completa, como ocurre con un desprendimiento total o la oclusión del cordón completo, probablemente requiere la entrega dentro de cinco minutos para evitar la lesión hipóxica fetal [ 105-107 ], aunque los supervivientes intactas se han reportado después de duraciones más largas de severa hipoxia. La mayoría de los embarazos con compromiso fetal o materna menos grave o la recuperación parcial o total de poco confiable trazados de la frecuencia cardíaca fetal tendrán buenos resultados a pesar de los intervalos más largos antes de iniciar la cirugía.

En comparación con el parto por cesárea programada, cesárea de emergencia está asociada con un mayor riesgo de hemorragia severa, complicaciones de la anestesia de la administración rápida de la anestesia general, y la lesión accidental para el feto o órganos abdominopélvicas.

Natural, suave, O centrado en la familia CESÁREA - El enfoque de parto por cesárea natural, suave, o centrada en la familia fue desarrollado para mejorar la experiencia del parto de las mujeres que tienen partos por cesárea sin complicaciones. Se intenta replicar características de parto vaginal tanto como sea posible para hacer la cesárea más familiar. Los componentes de este enfoque pueden incluir [ 108109 ]:

●Reproducción de música de fondo de la elección del padre de la madre y durante el parto y el oscurecimiento luces, cuando sea posible y seguro. La reducción de los ruidos extraños. ●El uso de cortinas claras y el posicionamiento de las cortinas para permitir que la madre (y padre) para ver el nacimiento. ●Evitar la sedación materna. ●Permitir que el bebé entregar por una combinación de la expulsión del útero y la asistencia médico activo para imitar la expulsión de la vagina.

●La liberación de la madre dominante mano / brazo y el pecho / pechos de las líneas y monitores, cuando sea posible, para que pueda sostener y amamantar a su bebé. ●Promover el contacto y de enfermería de piel a piel inmediatamente después del nacimiento.

DIRECTRICES DE ORGANIZACIONES NACIONALES - Selección de publicaciones en el parto por cesárea de las organizaciones nacionales se enumeran a continuación:

●Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) [ 110 ] ●Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) [ 111 ]

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

●Conceptos básicos de temas (véase "La educación del paciente: cesárea (cesárea) (The Basics)" ) ●Más allá de los temas Basics (ver "La educación del paciente: cesárea (cesárea) (aparte de las básicas)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●parto por cesárea se lleva a cabo cuando el médico y el paciente creen que la entrega abdominal es probable que proporcione un mejor resultado materno o fetal que el parto vaginal. Una amplia variedad de condiciones de cumplir con estos criterios. (Ver '' Indicaciones y contraindicaciones anteriormente). ●parto por cesárea programada a término debe realizarse a ≥ 39 semanas de gestación. Médicamente / obstétrico indicaron partos por cesárea se realizan cuando clínicamente indicado. (Ver 'Timing' más arriba). ●Para todas las mujeres sometidas a cesárea, se recomienda la profilaxis con antibióticos preoperatorios en lugar de ninguna profilaxis o la profilaxis después de pinzamiento del cordón ( de grado 1A ). Se administran antibióticos de 0 a 60 minutos antes de hacer la incisión. Utilizamos una sola dosis intravenosa de un antibiótico de espectro reducido, tales como cefazolina (2 gramos para los pacientes <120 kg y 3 gramos para los pacientes ≥120 kg) ( tabla 2 ). Las dosis múltiples son más costosos, sin mejorar claramente el resultado. (Ver 'elección del fármaco y la dosis' anteriormente). Utilizamos clindamicina y gentamicina para las mujeres con una alergia a la penicilina grave ( tabla 2 ). (Ver 'alergia a la penicilina' más arriba). Para las mujeres que ya reciben penicilina G para el Grupo B Streptococcus (GBS), no damos antibióticos adicionales para la profilaxis quirúrgica. Algunos clínicos administrar una sola dosis de un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, cefazolina ). Para las mujeres que reciben ampicilina y gentamicina de la corioamnionitis, añadimos una dosis de clindamicina 900 mg o metronidazol 500 mg y seguimos ampicilina y gentamicina o cambiar a ampicilina- sulbactam posparto hasta que el paciente es afebril durante al menos 24 horas. Bacteroides resistencia

a la clindamicina está aumentando; en áreas de alta resistencia, ampicilina-sulbactam es preferible. (Ver 'Mujer ya en los antibióticos' más arriba). ●espectro extendido profilaxis con antibióticos pueden reducir las secuelas infecciosas en mujeres con alto riesgo de infección postoperatoria (por ejemplo, trabajo, ruptura de membranas). Debido a las limitaciones en los datos disponibles, seguimos utilizando de espectro estrecho profilaxis antibiótica para todos los pacientes; Sin embargo, otros pueden elegir razonablemente utilizar un régimen prolongado en pacientes de alto riesgo. (Ver 'antibióticos de espectro extendido' anteriormente). ●Recomendamos preparación de la piel con clorhexidina basados en agentes antisépticos más de agentes antisépticos a base de yodo ( grado 1A ). Soluciones de clorhexidina-alcohol debe ser dejaron secar durante al menos tres minutos antes de usar una fuente de ignición, de lo contrario una preparación no inflamable (povidona yodada o jabón de clorhexidina) se debe utilizar. (Ver 'Preparación de la piel' anteriormente). ●Para todas las mujeres sometidas a cesárea, se sugiere la tromboprofilaxis mecánicos ( Grado 2C ). Para las mujeres sometidas a cesárea en alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), sugerimos tromboprofilaxis mecánicas, además de tromboprofilaxis farmacológica ( Grado 2C ). Profilaxis farmacológica se comienza 6 a 12 horas después de la operación, después de la preocupación por hemorragia han disminuido. Profilaxis mecánicas y farmacológicas se continúan hasta que la mujer está totalmente ambulante. (Ver 'profilaxis de tromboembolismo' más arriba). ●Durante el parto por cesárea, el útero se desplaza al menos 15 grados a la izquierda para reducir la compresión aortocava. (Ver 'desplazamiento uterino' anteriormente).

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Tema 4475 Versión 107,0

parto por cesárea: Técnica

Autor: Vincenzo Berghella, MD

Editor de la Sección: Charles J Lockwood, MD, MHCM

Editor secundario: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: Mar 2017 | En este tema se actualizó por última vez: 20 Dic 2016.

INTRODUCCIÓN - Como con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, no existe una técnica estándar de parto por cesárea. La siguiente discusión se revisará cada paso en el procedimiento y proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para la técnica quirúrgica, cuando se dispone de estos datos. En muchos casos, las pequeñas diferencias absolutas en los resultados entre técnicas quirúrgicas no son clínicamente importantes; en esta configuración, ahorro de tiempo y costos, se supone una mayor importancia [ 1 ].

Abrir el abdomen - Las ventajas y desventajas de varias incisiones y el procedimiento para abrir el abdomen de la piel al peritoneo son generalmente los mismos que para los procedimientos ginecológicos. (Ver "Las incisiones para la cirugía abdominal abierta" .)

incisión de la piel

Transversal o vertical? - Para la mayoría de los pacientes, preferimos una incisión transversal ya que se asocia con menos dolor postoperatorio, una mayor resistencia de la herida, y mejor apariencia estética de la incisión de la línea media vertical. Rara vez realizamos una incisión vertical. Utilizamos una incisión vertical cuando creemos que será más rápido y el tiempo de incisión hasta el parto es fundamental, así como cuando creemos que una incisión transversal no puede proporcionar una exposición adecuada o puede ser demasiado propenso a la formación de hematomas. Incisiones verticales generalmente permiten la entrada más rápido abdominal [ 2 ], causa menos daño sangrado y el nervio, y se pueden extender fácilmente cefálica si se requiere más espacio para el acceso. (Ver "Las incisiones para la cirugía abdominal abierta" .)

Dos incisiones transversales comunes para cesárea son el tipo Pfannenstiel y el tipo de incisiones Joel-Cohen (por ejemplo, Misgav Ladach). La incisión de la piel Pfannenstiel es ligeramente curvada, de 2 a 3 cm por encima de la sínfisis del pubis, con la porción media de la incisión dentro de la zona afeitada del vello púbico. El tipo de incisión Joel-Cohen es recto, 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas anterosuperiores, y ligeramente más cefálica de Pfannenstiel [ 3 ]. Además, los cirujanos que realizan incisiones tipo Joel-Cohen se basan principalmente en una disección roma para abrir el abdomen ( tabla 1 ), en contraste con el enfoque tradicional de tipo Pfannenstiel, que generalmente implica la disección más agudo.

En los metaanálisis de ensayos aleatorizados de incisiones quirúrgicas para parto por cesárea, el tipo de incisión Joel-Cohen tenía ventajas significativas a corto plazo en comparación con la incisión Pfannenstiel, incluyendo tasas más bajas de la fiebre, el dolor postoperatorio, y el uso de analgesia; menos pérdida de sangre; y tiempo de operación más corto (en general y de la incisión a la entrega) y la estancia hospitalaria [ 4-6 ]. En dos ensayos (411 mujeres) que compararon la incisión Joel-Cohen con la incisión Pfannenstiel, la incisión Joel-Cohen resultó en una reducción del 65 por ciento en informó morbilidad febril postoperatoria (RR 0,35, IC del 95% 0,14 a 0,87); Un ensayo informó reduce los requisitos postoperatorios analgésico (RR 0,55, 95% CI 0,40-0,76), tiempo de funcionamiento (diferencia de medias [MD] -11,40; IC del 95% -16,55 a -6,25 minutos), tiempo de entrega (MD -1,90, 95% CI -2,53 a -1,27 minutos), la dosis total de analgesia en las primeras 24 horas (MD -0,89, IC del 95% -1,19 a -0,59), pérdida de sangre estimada (MD -58,00, 95% CI -108,51--7,49 ml ), la estancia hospitalaria postoperatoria para la madre (MD -1,50, IC del 95% -2,16 a -0,84 días), y el aumento de tiempo de la primera dosis de analgesia (MD 0,80, IC del 95% 0,12 a 1,48 horas) [ 4 ]. No se encontraron otras diferencias significativas en ninguno de los ensayos.

Sin embargo, los ensayos aleatorios no han evaluado los resultados relacionados con la elección de la incisión de la piel por separado de otros aspectos de parto por cesárea. Un estudio de cohorte prospectivo incluyendo más de 3500 partos por cesárea de emergencia confirmó que incisión media a intervalos de entrega eran más rápidos para vertical que incisiones en la piel transversales (tres frente a cuatro minutos para cesáreas primarias y tres frente a cinco minutos para cesáreas repetidas) [ 2 ]. Sin embargo, los resultados neonatales no se mejoraron y algunos resultados maternos y neonatales eran peores en el grupo de incisión vertical (por ejemplo, necesidad de transfusión posparto materna [8,5 frente a 5,3 por ciento], la intubación neonatal en la sala de parto [17 frente a 13 por ciento]); esto se atribuyó a factores de confusión no identificados.

Escalpelo o bisturí eléctrico? - En todas las etapas del procedimiento de cesárea, preferimos utilizar el bisturí de disección aguda, en lugar de un dispositivo de electrocauterio. No existen ensayos aleatorios que compararon con el escalpelo electrocauterio durante el parto por cesárea. El cuerpo de evidencia de estudios observacionales sugiere que ni el bisturí ni electrocirugía sostiene un beneficio significativo sobre el otro; cualquiera de los enfoques es aceptable. Es de destacar que es probable que no es necesario cambiar a

una hoja de bisturí fresco después de la apertura de la [abdomen 7 ]. (Ver "Las incisiones para la cirugía abdominal abierta", sección en 'incisión de la piel' .)

Tamaño - El tamaño de la incisión de la piel abdominal debe ser adecuada para facilitar el parto del feto. Si bien no hay pruebas en este aspecto técnico de parto por cesárea, una incisión de 15 cm (el tamaño de una abrazadera Allis estándar) es probablemente la longitud mínima que permite la entrega atraumática y expedita del término feto [ 3 ].

Capa de tejido subcutáneo - No hay ensayos aleatorios que comparaban técnicas de incisión y disección de los tejidos subcutáneos en el parto por cesárea. Preferimos disección roma (con los dedos) a disección aguda (con el cuchillo), como una disección roma se ha asociado con los tiempos operatorios más cortos y menos posibilidades de daño en los vasos [ 8,9 ].

Capa fascial - No hay ensayos aleatorios que compararon diferentes técnicas de la apertura de la fascia en el parto por cesárea. Una pequeña incisión transversal se hace generalmente medialmente con el bisturí, y luego extiende lateralmente con unas tijeras. Alternativamente, la incisión fascial puede extenderse sin rodeos mediante la inserción de los dedos de cada mano debajo de la fascia y a continuación, tirando en una dirección cefálica-caudal, que es parte de las Joel-Cohen / Misgav-Ladach técnicas de [ 3,8 ]. (Ver 'técnicas alternativas' a continuación).

Rectus capa muscular - músculos rectos se pueden separar sin rodeos en la mayoría de los casos, evitar la transección de los músculos conserva la fuerza muscular [ 10-12 ].

La disección de la fascia del recto de la vaina del recto y los músculos parece ser innecesaria [ 8,9,13 ]. En un ensayo aleatorizado pequeño, nondissection resultó en niveles de hemoglobina postoperatoria más altas y menos dolor [ 14 ].

Abrir el peritoneo - Nosotros, y otros [ 8,9,13 ], favorecer el uso de los dedos para abrir el peritoneo sin rodeos para minimizar el riesgo de lesión inadvertida de intestino, la vejiga u otros órganos que pueden ser adherente a la superficie subyacente. Sin embargo, una técnica agudo también es aceptable. En un gran ensayo aleatorizado (Coronis) que examinó cinco elementos de la técnica de parto por cesárea en pares de intervención, no hubo diferencia significativa entre la técnica roma y cortante para el resultado primario compuesto de muerte, morbilidad infecciosa materna, otros procedimientos quirúrgicos, o transfusión de sangre > 1 unidad [ 15,16 ].

Un abordaje extraperitoneal es otra opción. La mayoría de los obstetras no están familiarizados con esta técnica, ya que se utiliza sobre todo en la era anterior a los antibióticos para disminuir el riesgo de infección intraperitoneal. Se requiere un conocimiento detallado de la relación entre los planos fasciales y la vejiga y el segmento uterino inferior. Teóricamente, evitando la exposición de la cavidad peritoneal a la sangre, líquido amniótico, vérnix, y la irritación mecánica puede potencialmente reducir las náuseas y vómitos, dolor postoperatorio, trastornos miccionales y otros efectos secundarios y complicaciones del parto por cesárea. Esta hipótesis está apoyada por un pequeño estudio aleatorizado que compara la transperitoneal y técnicas extraperitoneales y encontró el último resultó en menos náuseas y vómitos intraoperatoria y menos dolor postoperatorio [ 17 ].

Adherencias intraperitoneales densos - Si hay adherencias densas entre la pared abdominal anterior y la superficie anterior del útero, entramos en el peritoneo sin rodeos y tan cerca como sea posible de la parte superior del abdomen para evitar áreas de tejido cicatrizal densa en la parte inferior del abdomen (pelvis) . Disección cortante también puede ser necesaria, y se debe realizar con cuidado usando incisiones poco profundas bajo visión directa. Si adherencias pélvicas requieren una amplia disección con riesgo de lesiones en el intestino, tracto urinario, o los vasos sanguíneos principales para exponer el segmento uterino inferior, y el paciente desea ligadura de trompas, que evitar o minimizar adherencias y realizar la histerotomía

en el lugar accesible más apropiado . Presentación de un caso en el que toda la longitud de la cara ventral del útero y vejiga era densamente adherente a la vaina del recto descrito extiende una incisión vertical en la pared abdominal por encima del nivel de las adherencias y luego entrar en la cavidad uterina a través de una incisión a través de la fundus [ 18 ].

Otra opción es un abordaje extraperitoneal paravesical o supravesical [ 19 ]. En manos expertas, puede proporcionar un medio para evitar adherencias densas de la línea media.

Un cirujano con experiencia en cirugía abdominal compleja debería ayudar si se necesita una disección meticulosa de las adherencias densas que involucran estructuras importantes. La inserción de stents ureterales puede ser útil para facilitar la identificación intraoperatoria (y evitación) de los uréteres.

Asegurar una adecuada exposición - La incisión de la pared abdominal de espesor total debe ser adecuada para permitir la entrega del feto. El cirujano y un ayudante juntos pueden estirar manualmente aparte de la abertura en los ángulos de las incisiones, si es necesario, pero disección cortante adicional pueden ser necesarias.

Las mujeres obesas - cuestiones específicas para el parto por cesárea de la mujer obesa son revisados por separado. (Ver "El parto por cesárea de la mujer obesa" y "La obesidad en el embarazo: complicaciones y el manejo de la madre" .)

PROCEDIMIENTOS intraabdominal

Colgajo vesical - No creamos rutinariamente un colgajo vesical. En dos ensayos que asignaron al azar a mujeres a someterse o no someterse a desarrollo de una solapa de vejiga, omitiendo este procedimiento reduce el intervalo de incisión hasta la entrega en un promedio de uno a dos minutos y no se asoció con un aumento en los resultados adversos a corto plazo [ 20,21 ]. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para evaluar definitivamente la morbilidad, tales riesgo de lesión de la vejiga, o las consecuencias a largo plazo de no crear un colgajo vesical.

Algunos obstetras eligen para realizar selectivamente una aleta vejiga si se anticipa un parto difícil, como cuando la cabeza del feto es profunda en la pelvis o cuando la vejiga está fijado muy por encima del segmento uterino inferior después de un parto por cesárea anterior. En estos casos, la creación de la solapa de la vejiga puede ayudar a mantener la cúpula de la vejiga fuera del campo quirúrgico si la incisión uterina se extiende.

La ubicación de la vejiga es mejor delineada por palpación del catéter, si está presente. La demarcación entre los segmentos uterinos inferior y superior es difícil determinar clínicamente, sonográficamente, o histológicamente. La ubicación o el nivel de la demarcación también cambios en función de la situación clínica. En algunos pacientes, como los que no están en el trabajo, puede que no sea posible hacer una incisión en el segmento uterino inferior sin crear primero un colgajo vesical.

Histerotomía - Antes de hacer una incisión histerotomía, el cirujano debe ser consciente de la ubicación general de la placenta y la mentira fetal. Esta información ayuda a evitar la laceración de la placenta y en la salida del feto. Si el trabajo se ha prolongado y la cabeza es profundo en la pelvis, el segmento uterino inferior puede ser muy delgada y retraído hacia arriba. En estos casos, es importante evitar hacer la incisión demasiado inferiormente ya que puede seccionar el cuello del útero o la vagina.

La incisión uterina puede ser transversal o vertical; no existen ensayos aleatorios han comparado las dos técnicas. El tipo de incisión depende de varios factores, incluyendo la posición y el tamaño del feto, la ubicación de la placenta, la presencia de leiomiomas, y el desarrollo del segmento uterino inferior. La consideración principal es que la incisión debe ser suficientemente grande para permitir la entrega atraumática del feto.

La elección de la incisión

Transverse incisión - Para la mayoría de los partos por cesárea, se recomienda utilizar una incisión transversal a lo largo del segmento uterino inferior (es decir, Monro Kerr o incisión Kerr). En comparación con incisiones verticales, ventajas de la incisión transversal incluyen menos pérdida de sangre, menos necesidad de disección de la vejiga, más fácil reaproximación, y un menor riesgo de ruptura en los embarazos posteriores [ 3 ].

La principal desventaja de la incisión transversal es que la extensión lateral significativa no es posible sin correr el riesgo de laceración de los vasos sanguíneos principales. A "J" o la extensión "T" invertida se requieren a menudo si se necesita una incisión más grande. Esto puede ser problemático debido a la extensión "J" entra en el fondo de ojo lateral y los ángulos de la incisión "T" invertida son pobremente vascularizado. Tanto las incisiones J y T potencialmente resultan en una cicatriz uterina más débiles.

Incisiones verticales y clásicas bajas - Hay dos tipos de incisiones verticales, el bajo vertical (Kronig, de Lee, o Cornell) y la clásica vertical. El bajo vertical se realizan en el segmento uterino inferior y parece ser tan fuerte como el bajo incisión transversal [ 22 ]. La principal desventaja de la incisión vertical baja es la posibilidad de extensión cefálica en el fondo uterino o caudalmente en la vejiga, cuello uterino o la vagina. Tampoco es difícil determinar si la incisión vertical bajo es realmente baja, como la separación entre los segmentos uterinos inferior y superior es fácilmente identificable.

Una incisión vertical que se extiende en la uterina superior segmento / fundus se denomina una incisión clásica. Esta incisión se realiza raramente en o cerca del término, porque en los embarazos posteriores que se asocia con una mayor frecuencia de uterina dehiscencia / ruptura (4 a 9 por ciento) en comparación con un bajo vertical (1 a 7 por ciento) y baja transversal (0,2 a 1,5 por ciento) incisiones; también se asocia con una morbilidad materna más [ 23,24 ]. Ya sea una incisión vertical se limita a la porción inferior, no contráctil del miometrio (bajo vertical) o se extiende dentro de la porción contráctil superior del miometrio (clásico) es una evaluación subjetiva; un método objetivo para diferenciar entre los dos tipos de incisiones uterinas no se ha determinado. (Ver "rotura uterina después del parto por cesárea anterior" ).

Las indicaciones de aceptación general para la valoración de una incisión vertical en el útero son:

●desarrollado mal segmento uterino inferior cuando se prevé más de manipulación intrauterina normal (por ejemplo, presentación de nalgas extremadamente prematuro, mentira hacia abajo transversal) ●patología segmento uterino inferior que se opone a una incisión transversal (por ejemplo, gran leiomioma, anterior placenta previa o accreta) ●vejiga densamente adherente ●entrega Postmortem

Procedimiento - Histerotomía se comienza haciendo una pequeña incisión con un bisturí. Se utilizan varias técnicas para reducir al mínimo el riesgo de lesiones del feto durante la incisión del miometrio. Todas implican la elevación y adelgazamiento cuidadosamente el miometrio interior y capas deciduales para minimizar la hemorragia, maximizar la exposición, y promover la separación del tejido uterino de las membranas fetales o la piel.

Una técnica consiste en aplicar pinzas de Allis a los bordes superior e inferior de la incisión del miometrio y elevarlos. Otra es la de eliminar la punta de aspiración y aplicar directamente el extremo del tubo de succión para el centro de la incisión del miometrio a globo de salida y delgado de salida esta capa mientras que proporciona la exposición fácilmente identificable, relativamente libre de sangre. Si es posible, las membranas se dejan intactos hasta la extensión completa de la incisión [ 25 ]. Una tercera opción es utilizar un dispositivo quirúrgico diseñado específicamente para reducir el riesgo de lacerar el feto en histerotomía (por ejemplo, C- safe).

Cuando se consigue la entrada en la cavidad uterina, la incisión histerotomía se extiende el uso de expansión romo con los dedos del cirujano o tijeras vendaje. Sugerimos expansión contundente, ya que es rápido y tiene menos riesgo de trauma inadvertido para el feto. La extensión de la incisión uterina transversalmente tirando verticalmente (cefalocaudal) con los dedos índices también reduce el riesgo de extensión no deseados y pérdida excesiva de sangre [ 13,26 ]. En un 2,014 sistemática revisión / meta-análisis de seis ensayos aleatorios de romo frente histerotomía agudo, la expansión romo resultó en una tasa más baja de extensiones no deseadas (agrupado RR 0,47, IC del 95% 0,28-0,79) y una gota inferior en la hemoglobina y el hematocrito posparto , y se acorta el tiempo operatorio por dos minutos [ 27 ].

Evitamos el uso de grapas absorbibles. En una revisión sistemática 2005, incluyendo cuatro ensayos, el uso de grapas absorbibles para la extensión de la histerotomía y el cierre más tarde se asoció con un poco más de tiempo para entregar el bebé y no hay beneficios en los resultados maternos o perinatales en comparación con el método tradicional [ 28 ]. Esta técnica debe ser reservado para indicaciones raras (por ejemplo, ex utero tratamiento intraparto Procedimiento [EXIT]).

Constricción de Bandl - anillo de Bandl es una constricción que se forma entre la porción contráctil superior del útero y el segmento uterino inferior durante el parto. En embarazos de gemelos, se puede desarrollar entre la entrega de la primera y segunda gemelo. Es raro y a menudo conduce a un parto por cesárea debido a distocia. En la laparotomía, los segmentos superior e inferior del útero están separados por una banda muscular transversal engrosada.

La gestión óptima del anillo de Bandl observó en el parto por cesárea no está claro. No es una indicación absoluta de una incisión uterina vertical porque transección el anillo puede no permitir la entrega fácil del feto. Si el feto es difícil de extraer, nitroglicerina 50 a 200 mcg por vía intravenosa en bolo puede relajar el útero y facilitar el parto [ 29-31 ].

Fetal extracción - mayoría de los estudios, pero no todos [ 32,33 ], han informado de una asociación directa entre un valores de pH de gases en sangre fetal inferiores uterino prolongado tiempo de incisión hasta el parto y y puntuaciones de Apgar, independientemente del tipo de anestesia [ 34 ]. El mecanismo se cree que es el tono mayor uterino histerotomía inducida, que puede interferir con el flujo sanguíneo uteroplacental. Por lo tanto, el feto debe ser extraído de manera expedita.

La extracción del feto en la cesárea es por lo general sin complicaciones. Para fetos en presentación cefálica, los puntos clave están recibiendo los dedos del obstetras alrededor de la curvatura de la cabeza para hacer palanca, levantando sin flexionar excesivamente la muñeca, y utilizando el segmento uterino inferior como punto de apoyo, que, si se hace incorrectamente, puede conducir a extensiones de la incisión histerotomía. El obstetra normalmente inserta su / su mano dominante a través de la incisión de la histerotomía y alrededor de la parte superior de la cabeza del feto. De pie en un taburete puede ser útil. Usando los dedos y la palma, la cabeza se eleva suavemente y flexionó para llevar el occipucio en el histerotomía abierta, y luego guiado a través de la incisión, ayudado por modesta presión del fondo uterino transabdominal de la otra mano o un asistente, como sea necesario ( figura 1 ). Los hombros se entregan usando una suave tracción para guiar uno, y luego el otro, a través de la histerotomía, utilizando la presión del fondo uterino, según sea necesario; el resto del cuerpo debe seguir fácilmente.

Prematuridad extrema, una cabeza fetal profundamente impactado o flotante, o situaciones anómalas puede hacer la extracción del feto difícil. El enfoque para la extracción del feto difícil es revisado por separado. (Véase "Gestión de profundamente comprometida y flotante presentaciones fetales en la cesárea" ).

Cable de sujeción e infantil evaluación - con retraso, en lugar de inmediato, cordón de sujeción resultados en los niveles de hemoglobina neonatal más altas y las reservas de hierro y parece ser beneficioso para prematuros, y algún término, lactantes. Neonatos prematuros también se benefician de una reducción de la hemorragia intraventricular. Los beneficios para la salud de sujeción tardío del cordón umbilical de recién

nacidos a término en los países desarrollados pueden no ser tan clínicamente significativa como en los países en desarrollo, y necesita ser equilibrado con el aumento de la necesidad de fototerapia para la ictericia con pinzamiento tardío. (Véase "Gestión de parto normal", sección en 'cable de sujeción' ).

Un médico debidamente capacitado debe estar presente para cuidar al bebé [ 35 ]. El grado de formación depende del riesgo de complicaciones neonatales. (Ver "Descripción general del manejo de rutina del recién nacido sano" .)

La extracción de la placenta - Nosotros no drenan la placenta. Hay evidencia solamente limitado que es beneficioso: en un pequeño ensayo, el drenaje de la placenta pasiva o activamente antes de la extracción dio como resultado transfusión menos feto-materna [ 36 ].

Sugerimos una suave tracción sobre el cable y el uso de oxitocina para mejorar contráctil uterina esfuerzos de expulsión y permitir la expulsión espontánea de la placenta, en lugar de la extracción manual. En una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados, la extracción manual de resultó en una mayor tasa de endometritis postoperatoria (RR 1,64, IC del 95% 1,42 a 1,90), mayor pérdida de sangre (diferencia media ponderada 94 ml, 95% CI 17- 172 ml), con una mayor tasa de pérdida de sangre de más de 1000 ml (RR 1,81, IC del 95% 01/11 a 02/28), y menor hematocrito después del parto [ 37 ]. No hay necesidad de cambiar los guantes antes de la extracción de la placenta [ 38 ].

Para asegurar que toda la placenta se ha eliminado, el útero es por lo general se limpió con una esponja de calibre para eliminar cualquier membranas restantes o tejido placentario. Estas manipulaciones también estimulan la contracción uterina.

PREVENCIÓN DE hemorragia postparto - Contracción uterina es el principal mecanismo para la reducción del sangrado uterino. El útero se masajea y oxitocina se administra por vía intravenosa para promover la contracción uterina y la involución. (Ver "La anestesia para el parto por cesárea", sección 'Prevención de la hemorragia postparto' ).

PROCEDIMIENTOS durante el cierre

Exteriorizar el útero - Nosotros, y muchos otros, en general, exteriorización del útero para mejorar la exposición y facilitar el cierre de la histerectomía. Tanto las preferencias personales y las circunstancias clínicas individuales deben guiar la elección de la técnica.

A 2015 metaanálisis de ensayos aleatorizados de reparación extraabdominal (exteriorizado) versus intraabdominal (in situ) encontraron diferencias clínicamente significativas en la pérdida de sangre, náuseas intraoperatoria, vómitos, o dolor entre los dos enfoques [ 39 ]. La exteriorización se ha asociado con un menor tiempo de funcionamiento [ 40 ] y el tiempo más largo antes de retorno de la función intestinal [ 39 ].

cierre uterino

La dilatación cervical - Rutina Manual / instrumentales dilatación cervical antes de cerrar el útero no es necesaria tanto en mujeres en trabajo de parto y no trabajadores. Los estudios controlados han informado de que esta práctica no mejora los niveles de hemoglobina postoperatorios o reducir la incidencia de fiebre o infección de la herida [ 41 ].

La irrigación uterina - No irrigar el útero antes del cierre. Para la prevención de la infección postoperatoria, no hay evidencia fuerte de que la irrigación uterina con una solución de antibiótico es más eficaz o ventajoso en comparación con antes de la incisión parenteral profilaxis con antibióticos [ 42 ].

Sutura - Elección de sutura se basa en gran medida de las preferencias personales. En un gran ensayo aleatorizado (sección cesárea técnicas quirúrgicas [CORONIS]), la elección de material de sutura (por

ejemplo, catgut crómico frente sintético absorbible retardada [por ejemplo, poliglactina 910, poliglecaprona 25]) no resultó en diferencias estadísticamente significativas en el resultado materno [ 15 , 16 ].

Un monofilamento sintético absorbible 0-retardada (por ejemplo, Monocryl) o trenzado (por ejemplo, Vicryl) de sutura se utiliza comúnmente en los Estados Unidos. Un nuevo tipo de sutura, la sutura de púas, se ha utilizado con éxito para el cierre sin nudos de incisiones miomectomía [ 43,44 ] y cierre de la piel de la incisión Pfannenstiel durante el parto por cesárea [ 45 ].

Cierre del miometrio - Por lo general, realizamos una de dos capas, el cierre continuo con sutura sintético absorbible retrasado la incorporación de todo el músculo para evitar el sangrado de los bordes de incisión. No utilizamos suturas de fijación a menos sangrado arterial es evidente. No existe evidencia convincente está disponible para guiar elección de la técnica (por ejemplo, continua [bloqueado o nonlocked] frente interrumpido) [ 46 ].

La capa endometrial, probablemente, debería incluirse en el cierre del miometrio de espesor total. Esta opinión se basa en un ensayo aleatorio que asigna 78 pacientes embarazadas plazo por cesárea al cierre del miometrio una capa incluyendo o excluyendo la capa endometrial [ 47 ]. La frecuencia de un defecto de cicatrización de tipo de cuña en la ecografía de seis semanas después del parto fue significativamente menor en el grupo que tenía sutura de espesor total (45 frente a 69 por ciento). Los resultados en los embarazos posteriores no fueron evaluados, por lo que la importancia clínica de este hallazgo es desconocida.

El uso de agujas (punta redondeada) romos durante el cierre se asocia con resultados maternos similares como el uso de (punto cónico) agujas afiladas [ 48 ] y mucho más seguro para el cirujano (tasa de perforación guante RR 0,45, IC del 95% 0,37 a 0,54 [ 49 ] ). Sin embargo, las agujas con puntas romas realizan menos bien quirúrgicamente de agujas afiladas.

Escoger versus cierre de doble capa - Por lo general, realizan una de dos capas en lugar de un cierre uterino de una sola capa, pero el uso de un cierre de una sola capa, cuando una ligadura de trompas que se realiza al mismo tiempo. Teniendo en cuenta los datos disponibles (véase más adelante), ya sea una técnica de cierre de una o de dos capas está dentro de estándares aceptables de la práctica médica. Si un cierre de una sola capa se realiza para ahorrar tiempo, le sugerimos una técnica desbloqueado [ 50-53 ]. Un doble (o incluso triple) -capa de cierre puede ser necesario cuando el miometrio es grueso, tal como con un clásico y algunas incisiones verticales bajos.

Los resultados maternos a corto plazo son similares para el cierre de la capa doble de una y, a excepción de un cierre de una sola capa tarda menos tiempo. En una revisión sistemática 2014 y meta-análisis de estudios comparativos, de una y de cierre histerotomía de doble capa resultó en tasas similares de morbilidad general infecciosa materna, endometritis, infección de la herida, y la transfusión de sangre, pero el tiempo operatorio fue de seis minutos más corto con la sola cierre capa (20 estudios incluyendo casi 15.000 pacientes) [ 54 ].

A largo plazo, sin embargo, la rotura uterina en el siguiente embarazo es un riesgo potencial de cierre de una sola capa. Los datos disponibles son limitados y no proporcionan evidencia convincente de seguridad o daño. En el 2014 meta-análisis descrito anteriormente, el cierre de una sola capa resultó en un aumento no estadística en “ruptura uterina o dehiscencia” en el siguiente embarazo (4,8 frente a 2,9 por ciento; RR 2,38, IC del 95% 0,63 a 8,96; dos estudios, n = 187 participantes) [ 54 ]. La técnica utilizada para el cierre de una sola capa puede ser un factor contribuyente. En comparación con un cierre desbloqueada, el cierre de bloqueo se ha asociado con una mayor aparición de marcadores sustitutos de debilidad cicatriz (espesor miometrial más delgado, defectos de la pared uterina en forma de campana) [ 50,51 ] y dehiscencia / ruptura [ 52 ]. Sin embargo, los datos disponibles están limitados por la heterogeneidad en los criterios para el diagnóstico de defectos cicatriz uterina, la duración del seguimiento, el método de seguimiento, y la técnica de cierre, así como la falta de asignación al azar para el resultado primario y el bajo número de roturas uterinas .

También hay una escasez de datos sobre otros resultados a largo plazo. Un análisis secundario de los datos de un estudio prospectivo de mujeres sometidas a cesárea de repetición observó un aumento en el riesgo de adherencias de la vejiga en las mujeres que se habían sometido a cierre de una sola capa [ 55 ]. El estudio adicional de las posibles consecuencias adversas de cierre de una sola capa se justifica.

Cierre de una incisión clásica - No hay ensayos han comparado técnicas para el cierre de la gruesa miometrio del fondo de ojo. Utilizamos suturas continuas para cerrar la capa miometrial interior; otros prefieren suturas interrumpidas, entre ellos figura verticales interrumpidas de ocho puntos de sutura. Es útil tener un asistente reaproximar manualmente la incisión empujando el miometrio en cada lado hacia la línea media, ya que cada sutura se coloca y se ata. Esto reduce la tensión en la incisión y ayuda a prevenir la sutura se desgarre a través del miometrio, sobre todo cuando el cierre de la primera capa. La porción media de la capa miometrial grueso se cierra con una segunda línea de puntos de sutura, dejando alrededor de 1 cm de miometrio exterior aún abierto. Entonces Cerramos la serosa y la capa externa con una puntada de béisbol, que es hemostático y minimiza expuesto superficies primas, y por lo tanto puede reducir las adherencias.

Riego abdominal - No irrigar el abdomen antes de cerrar la pared abdominal. Riego intraabdominal no reduce la morbilidad infecciosa materna más allá de la reducción lograda con antibióticos intravenosos profilácticos solas [ 56,57 ]. En un ensayo, el riego aumentó significativamente las náuseas intraoperatoria, y no dio lugar a ningún beneficio (sin reducción de la pérdida estimada de sangre, el tiempo quirúrgico, complicaciones durante el parto, hospitalización, recuperación de la función gastrointestinal o complicaciones infecciosas) [ 57 ].

Barreras de adhesión - El conjunto de pruebas disponibles no apoyan el uso rutinario de barreras de adhesión en las mujeres sometidas a cesárea [ 58-60 ].

La formación de adherencias es común después de la cesárea; tasas del 11 al 70 por ciento se han comunicado [ 61 ]. La velocidad de obstrucción del intestino después del parto por cesárea es mucho menor, de 0,5 a un 9 por 1000 partos por cesárea, con el riesgo más alto en mujeres que han sufrido múltiples partos por cesárea [ 61-63 ].

Se ha estimado que las mujeres aumentan el riesgo de obstrucción del intestino delgado por un 0,1 por ciento por sometidos a parto por cesárea y que las barreras de adhesión pueden mitigar este riesgo en un 50 por ciento [ 64 ]. Partiendo de estas premisas, 2000 mujeres tendrían que tener una barrera de adhesión colocado en el parto por cesárea para evitar una obstrucción intestinal y el costo por obstrucción del intestino delgado sería evitado varios cientos de miles de dólares. En el único ensayo aleatorizado, 753 mujeres sometidas a cesárea primaria o repetir fueron asignados a recibir o no recibir una barrera de adhesión (de sodio de ácido hialurónico-carboximetilcelulosa) [ 65 ]. En la entrega posterior (n = 172 mujeres), 76 por ciento de las mujeres de ambos grupos tenían adherencias; adherencias graves fueron más frecuentes en el grupo de barrera (33,3 frente a 15,5 por ciento, p = 0,052). Ningún grupo experimentó una obstrucción intestinal.

Peritoneo - No cerramos el peritoneo visceral o parietal, ya que ahorra tiempo y no hay evidencia convincente de daño (aumento de la formación de adherencias).

En un meta-análisis de ensayos aleatorios, 2014 no cierre visceral y peritoneal disminuye el tiempo operatorio en un promedio de aproximadamente 6 minutos [ 66 ]. Además, un ensayo de gran tamaño, bien diseñado, que asignó al azar a 533 mujeres en cesárea primaria para el no cierre o el cierre peritoneal no encontró diferencias significativas entre los grupos en la proporción de pacientes con adherencias en cualquier sitio o tiempo desde la incisión hasta la entrega en cesárea (cesáreas n = 97 de repetición) [ 67 ]. Los puntos fuertes de este ensayo incluyen que su principal objetivo fue examinar la formación de adherencias en un parto por cesárea de repetición, el uso de un sistema de puntuación de adherencia, la exclusión de los pacientes que habían tenido una cirugía pélvica o abdominal anterior, el uso de una técnica estándar para la realización de las cesáreas, y cegamiento del cirujano que realiza la cesárea a paciente de asignación.

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