Enfermedad renal crónica, Otro de Medicina. Instituto Politécnico Nacional
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fulanita-ciela13 de septiembre de 2017

Enfermedad renal crónica, Otro de Medicina. Instituto Politécnico Nacional

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Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS

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La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema importante de Salud Pública. Los estudios de prevalencia realizados en nuestro país han estimado que, aproximadamente, el 10% de la población adulta sufre algún grado de ERC.

La intervención sobre ERC requiere criterios coordinados entre los profesionales sanitarios que garanticen los mejores niveles de calidad en la prevención, diagnóstico y tratamiento en el marco de la Estrategia de Abordaje de la Cronicidad del SNS.

El principal objetivo de este documento fue valorar la situación del proceso de atención integral de la ERC y formular las líneas de actuación para la mejora de la calidad asistencial.

En la preparación de este informe han participado activamente los responsables de ERC de todas las Consejerías de Sanidad de las CCAA, las sociedades científicas siguientes: S.E.N. (Sociedad Española de Nefrología), SEDEN (Sociedad Española de Enfermería Nefrológica), FAECAP (Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria), SEMFyC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), SEMG (Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia) y SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria) y las asociaciones de pacientes representadas por ALCER.

Para identificar la situación actual del proceso de atención de la ERC se diseñó un cuestionario que fue cumplimentado por los representantes institucionales designados por las Consejerías de Sanidad de las CCAA.

El análisis de los resultados de este cuestionario, la identificación de los puntos críticos, las experiencias más relevantes, los problemas observados, la información aportada por los expertos consultados, las propuestas formuladas por todas las CCAA y la mejor evidencia disponible son las fuentes de información que ha permitido establecer 5 líneas estratégicas de intervención con sus respectivos objetivos específicos. Cada una de estas líneas contiene recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre ERC que permiten orientar las actuaciones con criterios de equidad, calidad y eficacia.

www.msssi.gob.es

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

GOBIERNO DE ESPAÑA

Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2015

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS

INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2015

MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

Edita y distribuye: © MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

CENTRO DE PUBLICACIONES PASEO DEL PRADO, 18-20. 28014 Madrid

NIPO EN LÍNEA: 680-15-079-5

http://publicacionesoficiales.boe.es/

Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS

GOBIERNO MINISTERIO DE ESPAÑA DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES

E IGUALDAD

Grupo de trabajo Coordinación y redacción:

Francisco Vargas Marcos. Subdirección General de Calidad y Cohesión. DGSPCI.MSSSI

Andalucía: César Remón Rodríguez

Aragón: José Ignacio Sánchez Miret

Asturias (Principado de): Carmen Díaz Corte

Baleares (Islas): Juan Manuel Buades Fuster

Canarias (Islas): Nicanor Vega Díaz

Cantabria: Gema Fernández Fresnedo

Castilla-La Mancha: María Peña Díaz Jara / Carmen Asunción Gómez Roldán

Castilla y León: Raquel Cortés Sancho / Teresa Sanz Bachiller / Mario Prieto Velasco (revisor científico)

Cataluña: Albert Ledesma Castelltort / Joan Manuel Díez Gómez

Comunidad Valenciana: Begoña Montolío Doñate / Ramón Pons Prades

Extremadura: Juan Ramón Gómez Martino

Galicia: Encarnación Bouzas Caamaño / Jacinto Sánchez Ibáñez

La Rioja: Enma Huarte Loza

Madrid (Comunidad de): Roberto Alcázar Arroyo

Murcia (Región de): Teresa Martínez Ros

Navarra (Comunidad Foral): Jesús Arteaga Coloma

País Vasco: Javier Arrieta Lezama

INGESA (Ceuta y Melilla): Francisco de Asís Jové Domínguez-Gil

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación: José Javier Castrodeza Sanz

Subdirección General de Calidad y Cohesión: Paloma Casado Durández / María Angeles López Orive / Sonia Peláez Moya / Jesús Casal Gómez / Celia Juárez Rojo

Subdirección General de Ordenación Profesional: Juan Antonio López Blanco

Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación: Mercedes Alfaro Latorre / María de los Santos Ichaso Hernández-Rubio / Pedro Arias Bohigas

DOCUMENTO MARCO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) DENTRO DE LA ESTRATEGIA

DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 5

Subdirección General de Cartera de Servicios del SNS y Fondo de Cohesión: Maravillas Izquierdo Martínez

Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología: Elena Andradas Aragonés

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Belén Crespo Sánchez-Eznarriaga

Organización Nacional de Trasplantes: Gregorio Garrido Cantarero

Asociaciones de Pacientes (ALCER): Jesús Ángel Molinuevo Tobalina / Juan Carlos Julián Mauro

Sociedades científicas:

Sociedad Española de Nefrología: Alberto Martínez-Castelao / María Dolores del Pino y Pino / José Luis Górriz Teruel

Sociedad Española de Enfermería Nefrológica: María Jesús Rollán de la Sota / Rosario García Palacios

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria: Josep Basora Gallisa / Salvador Tranche Iparraguirre

Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria: Cristina Obaya Prieto / Lucía Serrano Molina / Javier Carrasco Rodríguez.

Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia: Julio Hernández Moreno / Javier Gamarra Ortiz

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria: Lourdes Martínez- Berganza Asensio

SANIDAD 6

Índice

1. Introducción. Objetivos del Grupo de Trabajo sobre la Enfermedad Renal Crónica (ERC) 9

2. Metodología 13

3. Situación actual de la ERC. Magnitud y gravedad. Justificación 15

4. Definición ERC. Epidemiología. Factores de riesgo 19

5. Líneas principales del proceso asistencial integrado de la ERC, prevención y detección precoz 23

5.1. Detección precoz de la ERC 24

5.2. Diagnóstico, tratamiento, criterios de interconsulta, derivación y seguimiento del paciente con ERC 28

5.3. Control de la progresión y de las complicaciones de la ERC 35

5.4. Pautas de intervención 36

6. Práctica de enfermería especializada en ERC 39

7. La ERC en Atención Primaria 41

8. La ERC avanzada en tratamiento médico conservador (TMC) 45

9. Líneas estratégicas de intervención. Recomendaciones 49

10. Sistema de evaluación, seguimiento y actualización de la efectividad del proceso de implantación en las CCAA. Acuerdo sobre indicadores 59

11. Anexos 61

12. Referencias 73

DOCUMENTO MARCO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) DENTRO DE LA ESTRATEGIA

DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 7

1. Introducción. Objetivos del Grupo de Trabajo de ERC

Los profesionales sanitarios, las asociaciones de pacientes y las autoridades sanitarias competentes coinciden en la necesidad de incluir la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en las Estrategias de las Enfermedades Crónicas. Las sociedades científicas han justificado esta demanda en su elevada prevalen­ cia, morbimortalidad cardiovascular, infradiagnóstico, costes económicos y en el bienestar de las personas afectadas. Las asociaciones de pacientes han justificado la necesidad de la estrategia debido al elevado impacto psicoso­ cial que tiene esta enfermedad crónica en el propio paciente y su entorno familiar y social1, 2, 3 ,4. La ERC supone un coste social y económico (casi un 10 % de la población afectada y un 3% del gasto sanitario total) muy ele­ vado que requiere criterios coordinados entre los profesionales sanitarios que garanticen los mejores niveles de calidad en la prevención, diagnóstico y tratamiento. Según la OMS las patologías crónicas suponen el 75% del gasto sanitario.

La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Na­ cional de Salud5 establece objetivos y recomendaciones que permitirán reorientar la organización de los servicios hacia la mejora de la salud de la población y sus determinantes, la prevención de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico y su atención integral. Esta iniciativa pretende que el Sistema Nacional de Salud pase de estar centrado en la enfermedad a orientarse hacia las personas, la atención de las necesidades de la población en su conjunto y de cada individuo en particular, de manera que la asistencia sanitaria resulte ade­ cuada y eficiente, se garantice la continuidad en los cuidados, se adapte a la evolución de la enfermedad en el paciente y favorezca su autonomía personal.

La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad considera los siguien­ tes aspectos:

• Aumento de la transparencia y la participación social. • Coordinación entre los niveles de atención primaria y especializada,

así como entre el sector sanitario y social, que garantice la continui­ dad asistencial.

• Atención de la pluripatología, comorbilidad y situaciones de espe ­ cial complejidad.

• Trabajo multidisciplinar que garantice la continuidad de los cuidados.

DOCUMENTO MARCO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) DENTRO DE LA ESTRATEGIA

DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 9

• Implicación de los pacientes en el cuidado de su salud. • Fortalecimiento del papel de los profesionales de la medicina y la

enfermería de atención primaria. • Mejora de la intervención social y de las personas cuidadoras. • Estratificación de la población para priorizar y optimizar la preven­

ción y atención. • Valoración integral de las necesidades sanitarias y sociales para pla ­

nificar intervenciones individualizadas. • Incremento de la comunicación, personalización del trato y huma ­

nización de los cuidados. • Coordinación entre los servicios sociosanitarios.

A estas líneas de trabajo las asociaciones de pacientes proponen añadir otras dos, que son las siguientes:

• Atención multidisciplinar, en colaboración con los servicios de asis ­ tencia social, psicología e información dietético-nutricional.6

• Fomento de la actividad laboral dentro del colectivo de pacientes renales en edad laboral, que ofrezca orientación laboral y herra­ mientas de inserción y mantenimiento del empleo, en colaboración con las asociaciones de pacientes.7

Las recomendaciones que se han consensuado en este documento son coherentes con las siguientes líneas estratégicas establecidas en la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad:

• Promoción de la salud. • Prevención de las condiciones de salud y de las limitaciones en la

actividad de carácter crónico. • Continuidad asistencial. • Reorientación de la atención sanitaria. • Equidad en salud e igualdad de trato. • Investigación e innovación.

Trabajos recientes han aportado argumentos sólidos sobre el impacto de la atención del enfermo crónico para el sistema sanitario y han propuesto medidas concretas para el abordaje de la ERC8 que son coherentes con las recogidas en este documento.

Existe una elevada demanda social, las medidas preventivas son facti­ bles, la enfermedad es tratable y los recursos necesarios pueden mejorarse mediante una atención integral, multidisciplinaria, coordinada con todos los profesionales y enfocada a la equidad y la calidad de la atención.

10 SANIDAD

La aplicación de los criterios consensuados en este informe no implica necesariamente un aumento de recursos, pero sí precisa la adaptación y la optimización en la utilización de los medios ya disponibles.

Con el fin de dar respuesta a estos retos, la Subdirección General de Calidad y Cohesión del MSSSI promovió la creación de un Grupo de Traba­ jo integrado por representantes designados por las Consejerías de Salud de todas las CCAA, cuyo objetivo principal fue valorar la situación del proceso de atención integral de la ERC y formular las líneas de actuación para mejo­ rar la calidad. Los criterios técnicos y las recomendaciones de este documen­ to están enmarcadas en las actividades de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, tal y como han demandado las sociedades científicas, los profesionales sanitarios y las asociaciones de pacientes.9

Los objetivos de esta iniciativa son los siguientes:

• Promover la promoción de la salud y la prevención activa. • Aumentar el diagnóstico precoz de la enfermedad y reducir la mor­

talidad prematura. • Reducir los costes sanitarios, sociales y económicos. • Disminuir los factores de progresión, prevenir el deterioro de la ca­

pacidad funcional y reducir la morbimortalidad cardiovascular. • Mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los afectados y de sus

cuidadores. • Reducir la iatrogenia por el uso inadecuado de fármacos. • Aumentar la participación del paciente en la toma de decisiones

para elegir libremente el tratamiento sustitutivo más adecuado a su situación personal.

Un aspecto relevante del control de la ERC, como en otras enferme­ dades crónicas, es la necesidad de realizar intervenciones de información y educación que contribuyan a asumir que la función renal declina desde la tercera década de la vida, a una media de 8 ml/min por cada década, por lo que la insuficiencia renal es un proceso fisiológico asociado al envejecimien­ to. Hay que admitir esta evidencia, como se acepta el envejecimiento de la capacidad locomotora, para que podamos evitar:

• La iatrogenia. • Sobrecargar al sistema sanitario de forma injustificada por no acep­

tar un proceso fisiológico.

La aplicación de las medidas propuestas en este documento está orien­ tada a incrementar la concienciación de la población, de los usuarios del

DOCUMENTO MARCO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) DENTRO DE LA ESTRATEGIA

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SNS y de los profesionales responsables del proceso de atención. Los be­ neficiarios directos serán los enfermos, que deben contar con una atención sanitaria de calidad, basada en la evidencia, la equidad y la participación en el autocuidado.

Los criterios técnicos y las líneas estratégicas de este documento no pretenden sustituir a los planes o estrategias sobre ERC que se están apli­ cando en algunas CCAA desde hace varios años. En estas CCAA se man­ tendrán como válidos sus programas, y se incorporarán las nuevas aporta­ ciones de este documento y las del consenso de las SEN y nueve sociedades científicas, con el objetivo de mejorar su calidad y eficacia. La aplicación de las líneas estratégicas mejorará el grado de su aplicación y activará la aprobación de planes y estrategias en aquellas CCAA que actualmente no disponen de estos instrumentos de planificación.

El documento final fue presentado y aprobado por el pleno del CISNS (26 de Marzo de 2015).

Entre las recomendaciones formuladas por el Grupo de Trabajo se en­ cuentra el establecimiento de un sistema de seguimiento, evaluación y ac­ tualización del proceso de implantación en las CCAA.

12 SANIDAD

2. Metodología

En la preparación de este informe han participado activamente las socieda­ des científicas siguientes: SEN (Sociedad Española de Nefrología), SEDEN (Sociedad Española de Enfermería Nefrológica), FAECAP (Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria), SEMFyC (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria), SEMG (Socie­ dad Española de Médicos Generales y de Familia) y SEMERGEN (Socie­ dad Española de Médicos de Atención Primaria).

Las asociaciones de pacientes, representadas por ALCER, han revisa­ do su contenido y aportado documentos técnicos específicos para el aborda­ je de la ERC, que han sido consensuados por sus miembros en sus ámbitos de competencia profesional.

Para identificar la situación actual del proceso de atención de la ERC se diseñó un cuestionario que fue cumplimentado por los representantes institucionales designados por las Consejerías de Sanidad de las CCAA.

El análisis de los resultados de este cuestionario, la identificación de los puntos críticos, las experiencias más relevantes, los problemas observados, la información aportada por los expertos consultados, las propuestas formula- das por todas las CCAA y la mejor evidencia disponible son las fuentes de información que han permitido establecer cinco líneas estratégicas de inter­ vención con sus respectivos objetivos específicos. Cada una de estas líneas contiene recomendaciones del Grupo de Trabajo de ERC, que permiten orientar las actuaciones con criterios de equidad, calidad y eficacia.

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3. Situación actual de la ERC. Magnitud y gravedad. Justificación

Aproximadamente 4 millones de personas padecen ERC en España, de las cuales unas 50.909 están en tratamiento renal sustitutivo, la mitad en diálisis y el resto con un trasplante renal funcionante.10

Cada año aproximadamente 6.000 personas con insuficiencia renal progresan hasta la necesidad de seguir uno de los tres tipos de tratamiento sustitutivo renal (TSR): hemodiálisis (HD) diálisis peritoneal (DP) y tras­ plante renal (Tx).

La prevalencia de la ERC aumenta de forma progresiva con el enve­ jecimiento (el 22% en mayores de 64 años, el 40% en mayores de 80 años), y con otras enfermedades como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y la arterioesclerosis.

La Enfermedad Renal Crónica se presenta asociada a cuatro patolo­ gías crónicas de alta prevalencia como son la diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica, según evidencia el registro oficial de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología de 2011. En la práctica, muchos de estos pacientes son pluripatológicos y pa­ cientes crónicos complejos.

Se estima que el TSR consume entre el 2,5% y el 3% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y más del 4% de atención especializada, es­ perando un incremento anual de estos costes puesto que unos 6.000 nuevos pacientes inician la terapia de reemplazo renal y se produce un aumento del 3% en la prevalencia (10). El coste medio por paciente en tratamiento sustitutivo renal (TSR), estadio 5D, es 6 veces mayor que el tratamiento de pacientes con infección por el VIH y 24 veces mayor que el tratamiento de pacientes con EPOC y asma. El coste medio anual por paciente tratado con hemodiálisis es de 46.659,83 euros (43.234 ±13.932 euros) y de 32.432,07 eu­ ros en diálisis peritoneal.11

En algunos registros se aprecia que la tasa de prevalencia continúa mostrando una tendencia creciente en los últimos años (1.092 pacientes por millón de población-pmp). La tasa de incidencia se ha estabilizado en los últimos años en torno a 121 pm12, estando en la media europea, entre otras causas, por la no limitación de entrada en programas de tratamien­ to sustitutivo. La proporción de distribución de costes en el estudio de V. Lorenzo, previamente mencionado para las Islas Canarias, fue de un 51%

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DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 15

destinado a las sesiones de hemodiálisis, 27% a gastos farmacéuticos, 17% a hospitalizaciones, 3% a transporte y 2% atención ambulatoria. La media de gasto farmacéutico anual total por paciente fue de 11.702 euros (34,6 euros / paciente / día). Estos datos contrastan con el coste (11-12 euros / paciente / día) de pacientes con ERC antes del inicio de diálisis13. En el año 2012 estaban en TSR 50.909 pacientes, con un coste total de 1.645 millo­ nes de euros, de los cuales 1.140 corresponden a HD, 118 a DP y 387 a Tx. Varios estudios han analizado el coste asociado al tratamiento de la ERC avanzada14,15, 10. En uno de ellos, en los que se analiza el coste sanitario de un año de tratamiento15 con hemodiálisis (HD), trasplante renal (TxR) de cadáver y renopáncreas (TxRP), y de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) estadios 4 y 5, se concluye que la HD conlleva el mayor impacto económico en todas las partidas, incrementando 5 veces el coste del paciente ERCA y 3 veces el de Tx o TxRP en ERCA; a mayor deterio­ ro renal, mayor coste.

Según el Registro Español de Enfermos Renales en el año 2012, el 80% de los pacientes incidentes en TSR lo hicieron mediante HD. Un 16,4% empezaron DP y el resto, poco más del 3,5% iniciaron TSR directamente con un Tx renal. Sin embargo, los datos sobre prevalencia muestran que el 43,8% de los pacientes en TSR están en HD, el 50,78% están trasplantados y sólo un 5,42% están en DP. Diversos estudios de costes realizados en nues­ tro país muestran ventajas económicas, clínicas y sociales de la DP16, 17, 18, 19, lo que junto con los datos anteriores avalan la necesidad de promover un mayor uso de la DP.

Muchos profesionales20, 21 consideran que la DP domiciliaria podría ser la técnica elegida por muchos pacientes debido a varios factores entre los que destacan los siguientes:

• Mantener mejor la función renal residual y disminuir los requeri­ mientos de factores estimulantes de la eritropoyesis.

• Ser una técnica que permite el mantenimiento de la actividad labo ­ ral o la inserción en el mercado de trabajo con mayor probabilidad que la opción de HD.22,7

• Ser un método muy adecuado para pacientes jóvenes, con vida la­ boral activa, que permite el tránsito hacia el trasplante sin alterar de forma significativa sus condiciones de vida.

• Preservar los accesos vasculares para el futuro en el caso de que el paciente necesite HD.

• Muchos pacientes en DP domiciliaria pueden tener mejor calidad de vida al mantener su vida laboral y personal, mayor libertad, inde­ pendencia y más intimidad en su tratamiento.

16 SANIDAD

En relación con los pacientes en TSR, hay dos aspectos relevantes que requieren coordinación entre las administraciones competentes.

El primero es establecer el grado de discapacidad de pacientes trasplan­ tados: el actual baremo, que data del año 1999, valora el trasplante renal úni­ camente por el aclaramiento de creatinina, sin incorporar otros aspectos que sí se tienen en cuenta en la clasificación actual de la discapacidad que propone la OMS. Es necesaria una actualización de estos baremos, en coordinación con el IMSERSO, que facilite la inserción laboral de los pacientes en tratamien­ to sustitutivo dialítico y/o trasplantado22,7. El fomento de la actividad laboral puede realizarse en colaboración con los servicios integrales de empleo que pone a disposición de todos los pacientes la Federación Nacional de Asocia­ ciones de Lucha Contra las Enfermedades Renales (ALCER).

El segundo se refiere a la protección social del donante en vida: los riesgos y la baja laboral del donante no tienen en la actualidad la suficiente protección social. Hay que tener en cuenta que esta donación supone un im­ portante ahorro económico para el Sistema Nacional de Salud e incrementa las posibilidades de reinserción social y laboral del receptor. En este sentido se propone la coordinación con el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, con el apoyo técnico de la ONT, para que se articulen las medidas necesarias que equiparen en prestaciones la protección social de baja laboral de un donante en vida a, por ejemplo, la que tiene una mujer durante su embarazo.

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DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 17

4. Definición de ERC. Epidemiología. Factores de riesgo

La enfermedad renal crónica (ERC) es un término genérico que define un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal. La variabilidad de su expresión clínica es debida, al menos en parte, a su etiopatogenia, la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o in­ tersticio renal), su gravedad y el grado de progresión. En el año 2002, la publi­ cación de las guías K/DOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) por parte de la National Kidney Foundation (NKF) sobre definición, evaluación y clasificación de la ERC, supuso un paso importante en el reconocimiento de su importancia, tal y como ha sido mencionado anteriormente, promoviéndo­ se por primera vez una clasificación basada en estadios de gravedad, definidos por el filtrado glomerular (FG) además del diagnóstico clínico.

Todas las guías posteriores, incluyendo las guías KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes), publicadas en 201323,24 han confir­ mado la definición de ERC (independientemente del diagnóstico clínico), como la presencia durante un mínimo de tres meses, aunque sea solamente de una de las situaciones siguientes:

FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2. • Lesión renal, definida por la presencia de alteraciones estructurales o

funcionales del riñón, que puedan provocar potencialmente un des­ censo del FG. Las guías explicitan “con implicaciones para la salud”.

La lesión renal se pone de manifiesto directamente a partir de altera­ ciones histológicas en la biopsia renal (enfermedades glomerulares, vascula­ res, túbulo-intersticiales) o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas o de otro tipo secundarias a patología tubular o a través de técnicas de imagen.

La duración es importante para distinguir la ERC de la patología aguda. Esta definición ha sido aceptada por diversas sociedades científicas (no sólo nefrológicas) y es independiente de la edad, aunque ésta puede determinar la necesidad o no de asistencia personalizada o la relativa urgencia de la misma.

La ERC es un problema emergente en todo el mundo. En España, según los resultados del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España)25, diseñado para conocer la prevalencia de la ERC en

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DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 19

nuestro país y promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN) con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, se estimó que aproximada­ mente el 10% de la población adulta sufría de algún grado de ERC, siendo del 6,8% para los estadios 3-5 aunque existían diferencias importantes con la edad (3,3% entre 40-64 años y 21,4% para mayores de 64 años). Estos datos fueron obtenidos a partir de la medición centralizada de la concentración de creatinina sérica en una muestra significativa aleatoria y estratificada de la población española mayor de 20 años y a partir de la estimación del FG por la fórmula MDRD del estudio Modification of Diet in Renal Disease.26

En concreto, el 5,4% de la población tenía un FG entre 45-59 ml/min /1,73m2 (estadio 3a), el 1,1% entre 30-44 ml/min/1,73m2 (estadio 3b), el 0,27% entre 15-29 ml/min/1,73m2 (estadio 4) y el 0,03% tenían un FG menor de 15 ml/min/1,73m2 (estadio 5). En pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como la HTA o DM, la prevalencia de ERC puede alcanzar cifras del 35-40%.

Actualmente existen unos 25.057 pacientes en diálisis y 25.852 pacien­ tes con tx renal funcionante según el estudio S.E.N.-O.N.T. 2012.12

Como ya se ha mencionado, la importancia de la detección precoz de la ERC radica en que es un problema importante de Salud Pública, en la nece­ sidad de reducir los elevados costes del tratamiento sustitutivo en la fase ter­ minal de la enfermedad y en el aumento progresivo del riesgo de eventos car­ diovasculares (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca crónica, accidente vascular cerebral, arteriopatía periférica, etcétera) genéricamente integrados en el llamado Síndrome Cardiorenal tipo IV27 con los costes económicos con­ siguientes, en gran parte derivados de ingresos hospitalarios complejos, una mortalidad prematura y disminución de la calidad de vida. Existe evidencia de los efectos perjudiciales de la medicación hipotensora en personas mayores, ya que reduce el flujo sanguíneo en otros órganos. La medición de la TA en el ámbito doméstico-ambulatorio reduce la probabilidad de recibir un trata­ miento hipotensor que puede dañar la función renal.28

Se estima que el 40% de la población española con enfermedad renal ocul­ ta (no diagnosticada) fallecerá, principalmente por problemas cardiovasculares, antes de entrar en un programa de diálisis. Por tanto, estos pacientes tienen más probabilidades de morir por una complicación secundaria a la ERC que de en­ trar en un programa de diálisis29. La supervivencia global evaluada para los pa­ cientes en diálisis es de un 12,9% a los diez años, a pesar de los avances técnicos del tratamiento. Ello es debido presumiblemente al hecho de que el 50% tiene una media de tres factores de riesgo cardiovascular y una gran comorbilidad asociada. Por todos estos motivos se acepta hoy que la ERC constituye una de las principales causas de muerte en el mundo occidental.

En la tabla 1 se recogen los factores de riesgo de la ERC.

20 SANIDAD

Tabla 1. Factores de riesgo de la enfermedad renal crónica

Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal

Edad avanzada

Historia familiar de ERC

Masa renal disminuida

Bajo peso al nacer

Raza negra y otras minorías étnicas

Hipertensión arterial

Diabetes

Obesidad

Nivel socioeconómico bajo

Factores iniciadores: inician directamente el daño renal

Enfermedades autoinmunes

Infecciones sistémicas

Infecciones urinarias

Litiasis renal

Obstrucción de las vías urinarias bajas

Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINE

Hipertensión arterial

Diabetes

Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal

Proteinuria persistente

Hipertensión arterial mal controlada

Diabetes mal controlada

Tabaquismo

Dislipemia

Anemia

Enfermedad cardiovascular asociada

Obesidad

Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad en situación de fallo renal

Dosis baja de diálisis (Kt/V)a

Acceso vascular temporal para diálisis

Anemia

Hipoalbuminemia

Interconsulta o derivación tardía a Nefrología

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal crónica aKt/V: K = depuración de urea en el dializador; t = tiempo; V = volumen de distribución de la urea. La cifra resultante se utiliza para cuantificar la suficiencia de la dosis de diálisis

Fuente: Martínez-Castelao et al. Nefrología 2014; 34(2):243-62

DOCUMENTO MARCO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) DENTRO DE LA ESTRATEGIA

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La prevalencia de la ERC aumenta por el envejecimiento de la po­ blación, el incremento de la prevalencia de sus factores de riesgo como la enfermedad cardiovascular, la DM, la HTA o la obesidad y, obviamente, por el diagnóstico precoz de la misma. En Estados Unidos (datos del USRDS) se ha publicado que es posible que se duplique la población con ERC en una década. En Europa, donde la incidencia de la ERC es claramente inferior a la de EEUU, se ha detectado un incremento anual cercano al 5%.

22 SANIDAD

5. Líneas principales del proceso asistencial integrado de la ERC, prevención y detección precoz

Las siguientes recomendaciones de intervención en el proceso asistencial in­ tegrado están basadas en el documento de Consenso sobre ERC de la SEN y otras nueve Sociedades Científicas en su dos versiones de 2012 y 201430, 31

en la evidencia científica, en las aportaciones de los representantes de las CCAA y en las guías clínicas sobre ERC.

La ERC se ha convertido en una patología que ha pasado de ser una enfermedad grave, que afectaba a pocos individuos y que debía ser atendida por nefrólogos, a una patología común de gravedad variable, que precisa de su conocimiento por otras especialidades y por las autoridades sanitarias.

La ERC es un importante problema de Salud Pública asociado a una mortalidad prematura (especialmente de origen cardiovascular) con im­ portantes implicaciones sociales y económicas. Todo ello ha hecho acon­ sejable no sólo su diagnóstico y detección precoz, posible por pruebas ha­ bituales de laboratorio, sino también aumentar su grado de conocimiento y coordinación transversal interespecialidades y entre distintos niveles asistenciales.

La comprensión de su modelo conceptual, de sus criterios diagnósticos y clasificación en estadios, la identificación de los factores pronósticos, el es­ tablecimiento de directrices, que mejoren el flujo y la instauración de crite­ rios claros de interconsulta o derivación, son elementos clave en la atención integral de estos pacientes.

Es necesario tener en cuenta que se trata de una enfermedad gene­ ralmente de fácil reconocimiento, y que existen algunos tratamientos que pueden prevenir el desarrollo y ralentizar su progresión a estadios ter­ minales. Asimismo, es posible detectar y reducir las complicaciones sisté­ micas secundarias (anemia, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal aguda, infecciones, deterioro físico y cognitivo, etcétera).

El modelo conceptual de la ERC32 se define como un proceso continuo en su desarrollo, progresión y complicaciones, incluyendo las estrategias po­ sibles para mejorar su evolución y pronóstico.

DOCUMENTO MARCO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) DENTRO DE LA ESTRATEGIA

DE ABORDAJE A LA CRONICIDAD EN EL SNS 23

Sobre este modelo conceptual se incluyen las siguientes recomendacio­ nes de intervención:

Detección precoz y clasificación del daño renal: en pacientes con aumento del riesgo, mediante la estimación del FG y la albuminuria.

Diagnóstico, tratamiento, criterios de interconsulta, derivación y se­ guimiento de la ERC por el nivel/especialista adecuado.

Control de la progresión y de las complicaciones: eventos cardiovas­ culares, anemia, acidosis, hiperparatiroidismo y desnutrición.

Sin duda, la primera medida es fundamental, puesto que disponemos de evidencias de su implantación inadecuada (aspectos cualitativo y cuan­ titativo), cuya puesta en marcha permitirá desarrollar las otras dos reco­ mendaciones (2ª y 3ª), que también presentan áreas evidentes de mejora, en especial respecto a la coordinación entre niveles asistenciales.

5.1. Detección precoz de la ERC

Los pacientes con ERC, sobre todo en los primeros estadios, están frecuen­ temente sin diagnosticar (ERC oculta), porque la ERC suele ser asintomá­ tica y muchas veces se detecta solamente durante la valoración de otra con­ dición comórbida.

La detección precoz de estos pacientes optimizaría, no sólo las posibi­ lidades de tratamiento, sino también permitiría retrasar la progresión, po­ tencialmente disminuiría la morbimortalidad, la iatrogenia y reduciría los costes sanitarios.

La recomendación es hacer esta detección precoz mediante la evalua­ ción del FG y de la albuminuria, al menos una vez al año, en pacientes que presenten factores de riesgo para la ERC.

Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez factores de suscepti­ bilidad (aumentan la posibilidad de desarrollar ERC), factores iniciadores (pueden iniciar directamente el daño renal) y factores de progresión (em­ peoran y aceleran el deterioro de la función renal). A su vez, algunos son modificables y otros no. En la tabla 2 se han recogido los FR que recomien­ dan la realización de detección precoz.

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