formulario de derivaciones 053 , Otro de Medicina. Universidad Estatal a Distancia
Jazmincita
Jazmincita29 de septiembre de 2017

formulario de derivaciones 053 , Otro de Medicina. Universidad Estatal a Distancia

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formulario 053 de derivaciones y transferencias del ministerio de salud publica
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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL HOSPITAL REGIONAL "DR. TEODORO MALDONADO CARBO"

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA

Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento

día

Nacionalidad País Cédula de Ciudadanía ó Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Pasaporte

Ver instructivo describir país cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria

1. Datos Institucionales Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo

IESS HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO III

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad 2.Motivo de la Referencia o Derivación

1 Saturación de capacidad instalada 4

Ausencia temporal del profesional 2 Otros /Especifique: 5

Falta de profesional 3 3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico

1

2

6. Exámenes/ procedimientos requeridos

Nombre del profesional:

REFERENCIA INVERSA: 4 1. Datos Institucionales

Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio IESS HOSP. TEODORO MALDONADO CARBO III

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico 1 2

6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o de complejidad

Nombre del profesional especialista:

II. REFERENCIA: 1

DERIVACIÓN: 2

Refiere o Deriva a:

Limitada capacidad resolutiva

Código MSP:

III. CONTRAREFERENCIA: 3

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Código MSP:

MSP/DNISCG/form. 053/dic/2013 7. Referencia Justificada

INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL HOSPITAL REGIONAL "DR. TEODORO MALDONADO CARBO"

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

Fecha de Nacimiento EDAD SEXO

mes año d-m-a 1=H/2=M

Dirección Domicilio Nº Telefónico

Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

1. Datos Institucionales Distrito/Área

GUAYAQUIL/ZONA 8 Fecha

Especialidad día mes año 2.Motivo de la Referencia o Derivación

3. Resumen del cuadro clínico

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1

2

6. Exámenes/ procedimientos requeridos Código Tarifario

Firma

1. Datos Institucionales Especialidad de Servicio

Distrito/Área día mes año

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF 1 2

6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o de complejidad

Firma:

Refiere o Deriva a:

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

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