¡Descarga HISTORIA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA y más Ejercicios en PDF de Medicina Preventiva solo en Docsity! DATOS DE FILIACION Número de Historia Clínica: 375465 Paciente: NN Edad: 87 años Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 16/05/1929 Raza: Mestizo Religión: Católica Estado civil: Viuda Instrucción: Primaria Ocupación: Q.Q.D.D Residencia: Cuenca Procedencia: Cuenca Grupo sanguíneo: ORH+ Fuente: Indirecta MOTIVO DE CONSULTA • Desmayo • Malestar general ENFERMEDAD ACTUAL Familiar refiere que desde hace 20 horas aproximadamente presenta malestar general, acompañado de náuseas que llegan al vómito por una ocasión, más diarrea por 2 ocasiones de características liquidas sin presencia de sangre o moco, asociado a retortijones en la parte baja del abdomen, por la mañana presenta sincope por lo que familiar llama al ecu 911 y es traída a esta casa de salud por emergencia. Además refiere que Hace 15 días la paciente se realizó exámenes complementarios en centro de salud indicando que tiene problemas renales. ANTECEDENTES PERSONALES Prenatales: no recuerda Posnatales: sin ninguna alteración Infancia: no refiere Adulto: Diabetes Mellitus tipo II desde hace 23 años con previo tratamiento. Trombosis en miembros inferiores hace 3 años con previo tratamiento. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre diabética HABITOS Tabaco: no Alcohol: no Café: si (3 tasas por día) Drogas: no CONDICION SOCIOECONOMICA Vive en casa propia de un solo piso cuenta con todos los servicios básicos. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS Respiratorio: no refiere tos, expectoración, disnea inspiratoria y espiratoria, hemoptisis, epistaxis o cianosis. EXAMEN FISICO signos de hipersensibilidad cutánea, tonicidad disminuida de la pared abdominal a la palpación profunda abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, sin signos de visceromegalias. A la percusión se encuentra timpánico. • Región Inguinal: sin adenomegalias palpables. • Columna vertebral: no es posible su valoración. • Extremidades: marcha no evaluable, no se palpa edema, pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 3 segundos, reflejos osteotendinosos sin respuesta. Sensibilidad en miembro superior e inferior izquierdos 3/5, en miembro superior e inferior derechos 4/5. • Sistema Nervioso Central: Paciente en estado de estupor desorientada en tiempo, espacio y persona; hemiparesia en hemicuerpo izquierdo, afasia, pares craneales sin alteración, no presenta signos meníngeos. LISTA DE PROBLEMAS • Sincope • Vómito (1 ocasión) • Diarrea (2 ocasiones) • Desorientada en tiempo, espacio y persona • Problemas renales • Diabetes Mellitus tipo II (hace 23 años) • Trombosis de miembros inferiores (hace 3 años) • Tórax con expansibilidad y elasticidad disminuida • Frémito disminuido • Matidez en vértices • Estertores • Roncus en vértices, más acentuado en pulmón izquierdo. • Hiperglucemia • Leucocitosis • Neutrofilia • Hiponatremia • Anemia • Elevación de urea y creatinina • Hipertensión DIAGNOSTICO SINDROMICO Síndrome de obstrucción bronquial difuso: Reducción extensa del calibre bronquial puede deberse a broncoconstricción, engrosamiento difuso de la pared de las vías aéreas por inflamación o fibrosis, secreciones espesas en el lumen, pérdida del soporte elástico de los bronquios o a una combinación de mecanismos. Aumento del diámetro anteroposterior del tórax, suele haber hipersonoridad a la percusión. Generalmente hay respiración ruidosa y el murmullo pulmonar suele estar normal ó disminuido. Hay roncus y sibilancias que varían según las características de la pared bronquial que vibra y del flujo aéreo PLAN DIAGNOSTICO • Biometría Hemática • Química Sanguínea • Electrolitos • Gasometría • Rx. De Tórax IMPRESIÓN DIAGNOSTICA • Insuficiencia Renal Aguda • Diabetes Descompensada • Bronquitis Aguda EXAMENES COMPLEMENTARIOS
