Historia clinica geriatrica, Proyectos de Geriatría. Universidad de Guadalajara (UDG)
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Historia clinica geriatrica, Proyectos de Geriatría. Universidad de Guadalajara (UDG)

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HISTORIA CLINICA GERIATRICA

DATOS GENERALES Nombre: Rosa Estrada Zea Fecha: 10/05/2016 Sexo: masculino Edad: 79 años Originaria: Cd Guzman, Jalisco. Residente: Tlaquepaque, Jalisco. Religión: católica. Estado civil: viuda. Ocupación: Ama de Casa. Escolaridad: alfabeta. Fecha de Nacimiento: 30/08/1936. Cuidador: Hija, Lourdes Alcazar Estrada Registro del Paciente:

MOTIVOS DE CONSULTA Malestar general, cefalea, debilitada muscular, nauseas, vómitos, visión borrosa

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente es requerido por presentar un cuadro característico como malestar general cefalea pulsátil moderada no medicado, debilidad muscular moderada de 4 días de evolución. Esto acompañado de nauseas las cuales inducían al vómitos 3 episodios por día de contenido alimentario de color amarillo esto ocurrían después comer, estos comenzaron 2 días después del malestar, además se refiere visión borrosa , y adormecimiento de los miembros inferiores , deshidratación moderada grado II y febril al tacto

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

NIÑES: ADOLECENCIA: ADULTES;

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alérgicos; Hospitalarios; Transfuncional es: Quirúrgicos: apendicitis hace 3 años Traumáticos:

Medicamentosos;

ANTECEDENTES HERODOFAMILIARES

Padre: diabético Madre: Hermanos: Hijos:

HABITOS TOXICOS

Café: 1 tasita al día Alcohol; ½ botella semanal Tabaco: 1 caja cajetilla semanal Drogas: Te:

VACUNAS RECIBIDAS

Anti polio: Pentavalente: Toroide tetanito: Hepatitis: Varicela: Bcg: Dtp: Dt: Otras: Esquema completo: HABITAD

Casa: madera Techo: zinc Piso: sementó Agua: poso tubular y botellones Servicio sanitario: letrinas Recolección de la basura: no INTERROGATORIO POR SISTEMA

SISTEMA NEUROLOGICO No enfermedad aparente

SISTEMA CARDIOVASCULAR No enfermedad aparente

SISTEMA RESPIRATORIO No enfermedad aparente

SISTEMA GASTROINTESTINAL No enfermedad aparente

SISTEMA ENDOCRINO No enfermedad aparente

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO No enfermedad aparente

PIEL Y TEGUMENTOS No enfermedad aparente (disminución de la turgencia de la piel) Persistencia del pliegue cutáneo

EXAMEN FISICO

DESCRICION GENERAL:

El paciente se encuentra en decúbito lateral , color de pie normal febril al tacto orientado en las tres esferas, sediento, y un poco enojado.

Cabeza; norma cefálica, alopecia moderada Ojos: simetría pupilar, isocoria, esclera clara, enoftamo ligero Nariz: tabique alineado, mucosa permeable normal Oídos: buena implantación, membrana timpánica permeable Boca: uso de prótesis dental mucosa poco permeable un poco reseca Cuello: traque central, tiroides no palpable, no masas, no soplos, no regurgitación yugular Tórax: simetría normal expansión, no tiraje intercostales Axilas: implantación de pelo normal Corazón: ruidos cardiacos regulares R1 y R2 integro, apex en el 5 espacio intercostal

Pulmones: murmullo vesicular audible Abdomen: Genitales; Tacto rectal: Extremidades superiores: disminución de la turgencia de la piel) Persistencia del pliegue cutáneo

Extremidades inferiores: adormecimiento movilidad lenta

SIGNOS VITALES TA: 140 /90 Mg. FC: 69 Lat./min. FR: 19 reps/min. TEMP: 38.5 C”diuresis: Talla; 170 cm Peso actual: 65 Kg. Peso habitual: 68 Kg. Nivel de deshidratación: grado II

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes o pruebas especiales.

ANALISIS DE ORINA

CARACTERÍSTICAS; Color: amarilla Olor: gs Aspecto: turbio Ph. : 5 Glucosuria: +++ Leucocito: 4-5 /c Bacterias: Alg. Hematíes: 0-1

ANÁLISIS DE QUÍMICA SANGUÍNEA Química Sanguínea Lipasa: 20 u/l Tgp : 16 u/l Urea: 40 MG/Dl.

Glucosa: 190 MG/Dl.

EXAMEN COPROLOGICO

ASPECTO MACROSCOPIO Muestra: fecales Consistencia: pastosa Aspecto: Sangre oculta: negativo

ASPECTO MICROSCÓPICO Investigación de huevos o parásitos No se Obs.

OBSERVACIONES (INVESTIGACIONES) Protozoarios: quiste de ent. Hist. de 4-5xc Observaciones

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Diabetes mellitas tipo II (se debe repetir la prueba en ayunas y tanbien con sobrecarga oral de glucosa Deshidratación maderada grado II Parasitosis por entoameba histolica

PRONOSTICO Confirmar repitiendo la prueba en un día diferente si no hay híper glucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda.

TRATAMIENTO ▲ Acenamenofen

▲ Insulina cristalina 10 unidades

▲ Sal salina 0.2%

▲ Mebendazol, 100mg 2 veces la día por 3 días

Esta bastante bien, faltaría algo de información general objetiva y subjetiva pero esta bastante decente
muy bueno
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