Historia Clínica GLAUCOMA CRÓNICO, Esquemas y mapas conceptuales de Oftalmología

¡Descarga Historia Clínica GLAUCOMA CRÓNICO y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Oftalmología solo en Docsity! HISTORIA CLINICA FECHA: 21/05/2021 1. FILIACIÓN Paciente: AFGT Edad: 54 años Sexo: Femenino. DNI: XXXXYYYY Raza: Negroide Religión: Católica Idioma: Español Nacionalidad: Peruana Fecha de Nacimiento: 10/02/1967 Lugar de procedencia: Arequipa Residencia actual: San Isidro 1 asentamiento 1C-25, La joya Grado de Instrucción: Primaria completa Ocupación actual: Vendedora en tienda de abarrotes Ocupaciones anteriores: Vendedora en tienda de abarrotes Estado civil: Casada Fecha de ingreso: 21/05/2021 Informante: La paciente Elaborada por: Estudiante de 4° año de Medicina Ayrton Joel Velarde Galindo 2. ANAMNESIS Tiempo de enfermedad: 20 años. Historia de la enfermedad: Paciente femenino de 54 años de edad refiere miopía desde hace 20 años por lo que usa lentes y acude hoy al centro de salud solicitando chequeo médico general y ocular para posterior cambio de lentes ya que no los cambia desde hace 4 años. Funciones biológicas: Apetito: 3 veces al día con meriendas entre comidas Orinas: 5 veces al día, 2 litros al día, color y olor normales Sed: 3 litros de agua al día Heces: Color y olor normales, consistencia pastosa,3 veces al día Sueño: 9 horas 3. ANTECEDENTES 1. Personales Fisiológicos: Gestación y Nacimiento: Producto de embarazo sin problemas, parto eutócico, 39 semanas, 3kg. Atención: Hospitalaria Lactancia: Exclusiva hasta 1 y medio años Inmunizaciones: Completa (presentó carnet) Desarrollo psicomotriz: Sin presencia de comportamientos extraños, Gateo a los 8 meses, caminó a los 16 meses, habló a los 20 meses. 2. Personales Generales: Alimentación: Desayuno: Balanceado (jugos y sándwiches) Almuerzo: En el centro de salud, balanceado Cena: Ligera Hábitos nocivos: Té (1 t/d) Alcohol (-) Café (-) Tabaco (-) Mates (1/d) Drogas (-) Antecedentes ocupacionales Vendedora en tienda de abarrotes Antecedentes maritales Casada hace 30 años Antecedentes Educacionales Primaria completa Inicio de relaciones sexuales: 22 años Uso de anticonceptivos: Preservativo 3. Personales Patológicos: Enfermedades congénitas: Ninguna Enfermedades eruptivas: Sarampión y varicela de niña Alergias: Ninguna Intoxicaciones: Ninguna Examen de los reflejos pupilares: Exploración de los movimientos oculares en las posiciones diagnósticas de la mirada: Sin alteraciones. - Agudeza visual.- ojo derecho (OD): 20/50 ojo izquierdo (OI): 20/70 - Agudeza visual corregida.- OD: 20/40 OI: 20/50 - Segmento anterior.- cornea bien en ambos ojos - Medios.- OD: opacidad cortical de cristalino +/+++ OI: transparentes - Fondo de ojo. - OD: papila de bordes definidos, excavación 0.6mm, rechazamiento nasal de los vasos, anillo neuroretiniano que impresiona disminución de fibras superiores e inferiores. OI: papila de bordes definidos, excavación 0.7mm, rechazamiento nasal de los vasos, anillo neuroretiniano que impresiona disminución de fibras superiores e inferiores. Se descarta retinopatía diabética y se indica control en un mes para medición de PIO Nariz: Platirrina. Examen externo de la nariz: No presenta zonas dolorosas o inflamadas Examen interno de la nariz: Tabique y cornetes conservados. Sin cuerpos extraños Senos paranasales: Translúcidos a la transiluminación Alteraciones de la forma y padecimientos nasales: No presenta, sin problemas en el olfato. Oídos: Pabellón auricular arqueado, sin abultamientos, lesiones, depresiones y ganglios conservados, sin problemas con la audición. Boca: Labios rosados y simétricos sin abultamientos, lesiones o depresiones, consistentes; piezas dentarias incompletas, encías rosadas y húmedas; mucosas conservadas, lengua sin abultamientos, lesiones o depresiones, sin problemas en el gusto. Oro faringe: Mucosas conservadas, no congestiva. Cuello: Simétrico, cilíndrico, sin lesiones abultamientos o depresiones cutáneas. Sin abultamientos en tráquea y tiroides, ganglios sin afecciones. Tórax: Forma rectangular, sin lesiones, ni abultamientos en tórax, axila y región mamaria. Vello axilar sin afecciones. Ganglios sin afecciones. Pulmones: Amplexación conservada, vibraciones vocales y murmullo pulmonar normales en ambos campos pulmonares. Sin ruidos extraños (soplos o estertores). Corazón y grandes vasos: Sin arritmias, ni soplos a la auscultación, ruidos cardiacos normales. Sin hallazgos anormales en la percusión. Abdomen: Plano, C Abdominal 90cm, sin lesiones ni abultamientos, ombligo normal, sin vello. Sonidos hidroaéreos 15spm, sin puntos dolorosos a la palpación. Sin hallazgos anormales a la percusión. Génito Urinario: Sin aumento de tamaño renal, sin puntos dolorosos a la palpación, ni dolor al signo de puño de percusión. Región púbica: Sin particularidades Recto: Sin particularidades Columna y extremidades: Sin deformación de la columna, ni hallazgos superficiales. Articulaciones sin particularidades. Sistema Linfático: A la exploración no se presenta aumento de volumen en ganglios inguinales, no se palpan alteraciones en ganglios cervicales, axilares, epitrocleares, poplíteos. Sistema nervioso: Glasgow 15, paciente orientado auto y alopsíquicamente, que responde a estímulos verbales, motilidad activa conservada con dolor al ejecutar movimientos, ROT normales, sin signos meníngeos ni de focalización Brudzinski y Kerning negativos. 5. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA Impresión diagnostica: Posible Glaucoma primario de ángulo abierto (Glaucoma crónico) Posible Glaucoma Normotensional Diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento Diagnostico diferencial: Glaucoma agudo Glaucoma por cierre angular Primario Plan diagnóstico. 1- Abordaje inicial - Oftalmoscopia - Lámpara de hendidura - Biomicroscopia - Gonioscopia Seguimiento - Fondo de ojo, campo visual, tomografía de coherencia óptica. 2- Interconsulta - Oftalmología Plan Terapéutico (6) Tratamiento médico inicial Suele empezarse con un tipo de fármaco, generalmente un análogo de prostaglandinas (latanoprost, travoprost) o un b-bloqueante (timolol). Se debe referir a Oftalmólogo para hacer demás estudios y evaluar el avance de la patología, además de recomendar un tratamiento más específico.