Historia Clinica Neurologica, Esquemas y mapas conceptuales de Neurología
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Historia Clinica Neurologica, Esquemas y mapas conceptuales de Neurología

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Historia clinica neurologica bien detallada de una paciente femenina con hematoma lobar parieto-occipital que puede ser utilizada como ejemplo para realizar otras historias clinicas neurologicas
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Historia clínica neurológica Datos personales: Nombre: Adda Hernandez Valencia Edad: 85 años Procedencia: Santiago de Cali Ocupación: Cesante Informante: Acompañante Calidad de la información: Buena Fecha: 20 de febrero de 2018 Motivo de consulta: Perdida de fuerza Enfermedad actual: paciente refiere que hace aproximadamente 4 días en las horas de la mañana al despertarse siente un leve dolor de cabeza, generalizado y acompañado de una sensacion de vertigo donde las cosas le giraban. El dolor de cabeza no se acompaño de nauseas ni fotofobia. Al cabo de unas horas la paciente refiere perdida de la fuerza en miembros superior e inferior izquierdo con una leve dificultad para hablar y sin desviacion de la comisura labial ni asimetria facial. La familiar acompañante refiere que la debilidad ha venido mejorando. Antecedentes personales: Patológicos: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Quirúrgicos: Artroplastia de hombro Farmacológicos: No recuerda, dice tomar medicamentos para la hipertension e insulina para la diabetes. Alérgicos: niega Toxicológico: niega Revisión por sistemas: niega sintomas asociados Examen físico: Descripción: paciente femenina que aparenta edad cronologica, alerta, coherente y colaboradora. Al momento en decubito supino, sin signos de dificultad respirtoria, sin O2, con dificultad para la marcha. Signos vitales: TA: 120/72 mmHg FC: 94 lpm Fr: 16 rpm Respiratorio y cuello Inspección: Tórax simétrico sin signos de dificultad respiratoria. Tráquea centrada. Palpación: No se encuentras megalias ni adenopatias, sin dolor. Percusión: Tórax resonante Auscultación: sonido traqueal, bronco vesicular y murmullo vesicular normal. Cardiaco Inspección: No se encontraron palpitaciones, cianosis ni ingurgitación yugular. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. Abdomen Inspección: Movimientos respiratorios normales. No se encontraron palpitaciones ni circulación colateral. Auscultación: Ruidos hidroaereos normales, sin presencia de soplos o frotes de fricción. Percusión: Abdomen timpánico. Palpación: Abdomen blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. No se encontraron masas. Extremidades: sin presencia de edema o alteraciones en la piel

Juan Sebastián Pava

Neurológico Esfera mental: No presenta alteraciones en el nivel de conciencia, orientación ni lenguaje. Motor: Presenta hemiparesia izquierda con la fuerza en 3/5. No hay alteraciones en el trofismo ni tono. Hay alteraciones de la marcha, la paciente no puede caminar sin ayuda. Reflejos osteotendinosos ++/+++. Coordinación: Prueba dedo nariz sin alteraciones Sensibilidad: Sin alteraciones Pares craneales: I: no se evaluó II: Pupilas reactivas, sin alteraciones en el reflejo foto motor directo ni en el consensual. Fondo de ojo sin realizar III, IV, VI: No se encuentran alteraciones en los movimientos oculares. V: No presenta alteraciones en la sensibilidad de la cara ni para masticar VII: Movimientos de la mímica facial conservados. VIII: Sin presencia de hipoacusia, no se realiza romberg por imposibiliadad del paciente de permanecer de pie. IX, X, XII: Paladar simetrico, movimiento de la lengua conservado XI: no hay alteración en el movimiento de elevación de hombros, ni giro de lado a lado con la cabeza Signos meníngeos: No presenta Análisis: Paciente femenina con antecedente de HTA y DM que ingresa por urgencias despues de cuadro de cefalea holocraneana al cual le sigue una debilidad muscular en hemicuerpo izquierdo, sin alteraciones sensitivas. La resonancia magnetica cerebral revela un hematoma lobar parieto- occipital derecho con desplazamiento de la linea media, sospecha de neoplasia subyacente. Diagnostico: Sindromico: Sindrome de debilidad muscular (hemicuerpo izquierdo) Sindrome de dolor craneo facial Topográfico: Homunculo motor Etiología: Hematoma lobar parieto-occipital Plan: Hospitalización y seguimiento de la paciente con imágenes para establecer si hay aumento del hematoma o no, interconsulta con neurocirugia para evaluar posibilidad de drenaje del hematoma Medicamentos: Insulina Glulisina titular dosis Omeprazol 20 mg 1 vez al dia Acido Valproico 5cc VO cada 8 horas Amlodipino 5 mg 2 veces al día Losartan 50 mg 2 veces al día

Juan Sebastián Pava