¡Descarga HISTORIA CLINICA PERINATAL MINSA PERÚ y más Apuntes en PDF de Ginecología solo en Docsity!
HOSPITAL REGIONAL DE ICA N*. HC
B
SENO
significa ALERTA Aa = requiere seguimiento continuo
O vo apiica Tipo
O retererca — SSguro ESSALUD| |] alisción
PrivaDO[ ] Seur
Despues - Tra
RN de mayor peso: [TT [Ju semana
fr ERES Familiares
Antecedentes Personales
Ocupación: Edad: M:::
Localidad: Cod.Sector esudos: Y. O O O O Años
Departamento: Provincia: Anallabeta — Primaria Secundaria Superior Superior No Univ. 2PlObados
Distrito: Estado Civil
1) 5 E Conviviente Solte Otr Padre RN
Pf telétono Correo electrónico asada Comviviente Sella Otro
NAT Gestación Anterior SN
mm Fecha egenéss 0 Lactancia
mm Terminación Sifue aborto: Matera]
hs Abortos Nacidos Parto Vaginal LJ Tipo de Aborto No hubo MN
E vivos Cesárea [E] incompleto [E] <5 mesos EE]
| 06+3 ce besos amás EL]
EA <2509 0) Muerto - 1ra Eclópico Frusto/Retenido [A] NoApica
« Móliple E] [ Semana, Aborto molar = séptico [EJ Lugar del parto
> uliple Cesáreas Nacidos No pica NoApica ] EESS[] Dome]
< 37 sem. muertos
z
o
o
ES
-
L
Ninguno Malaria o o Otras Drogas Rubeola
Alergias Hipertensión Arterial , Ninguno ] Eclampsia MI Parto prolong. EJ | | si] No[]
Enf. Hipertens. Emb. Hipotiroidismo Aborto habitual / recurrente Ml Enferm. Congénitas [2] Preeclampsia Hepatitis B
Epilepsia Neoplásica Alcoholismo Enferm. Infecciosas [E] Prematuridad Si No[]
Diabetes TBC Pulmonar Alergia medicamentos Epilepsia Reten. Placenta E] Papiloma
Enferm. Congénitas Otros Violencia ] — Hemorra. Postparto Tabaco frus
Emb. Multiple Asma Bronquial Hipertensión Arterial [8] TBC Pulmonar Si O” No[]
Cardiopatia MN Coca [2] T-anstorm. mentales Flébre
Cirugía Pelv. uterina MI Infertilidad [4] VIH/SIDA. Amarilla
Diabétes [2] Neoplasia [7] Otros sil] “No[]
Tipo de Sangre
Grupo: ABD aso 00
A Peso y Talla
Peso Habitual [ ] ]kg
ERE EEE
FUM: 14 Dud
SEUS Dosis Sm No
N* Dosis dosis — aplica
a) E
(e) ap
Hospitalización
Hospitalización B O
Si No
O O E rl
BR O
Si No
Fecha;__/_ |
Diagnóstico:
E
Fecha:__
1
EG. (Ecografía) Sem. Fecha :
No pica Diagnóstico:
Fecha Probable de Parto:
MAA SAR TE
DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
. a a Fi
Ficha Tamizaje Si[] No[] hi o IS cm WNegaiio Postivo "Was Apio — Fecha
'emoglobina 1: 3 a ad
Violencia SI] No[] ilwoniidlla Z. ¡El/ Weston Blot;
al a HTLVI: H E
E Homogl. al Alta [TÍ] TORCH: a
Fecha: 1 L_— a Gota Gruesa: E
No se Nose o
— Normal Anormal Hizo. Aplica Malaria Prueba Ráp: a
ARES Glicemia a mm a —I_ 1 Fiuorec. Malaria: [] a O
Glicemia o a 11 Ex. Comp. Orina: [ ]
Clínico: EE
a E, A BB
= lose Nose Nitritos:
Mamas: ReciuoReacivo Hizo Apia :
Sin Examen Normal — Patológico VORURPR 1 7 Uroculivo: [7] a Y
Cuella . vorurr2: E] O O OZ es: a a q
nO Examen Normal FTAAbs.: mo oc a a ay
Pelvis: mera: E] o Hopatus 8 a
Sin Examen Normal Prueba Rap Sífilis: (ía HA Normal Anormal hizo Aplica
Odont.: VIH Prueba Ráp.1 o a LL PO na
Sin Examen Normal Patológico PruevaRáo2: Y] UU O Oi vas: [7] mn O
ELISA; B 4 0O0-! Colposcopias:[] El H O
Kg 39
o 37
Z 35
E 5
Xx
= < 29
2 E 27
a 25
mm 2 23
a É 21
2 Pp 1
ú 2 17
EA 15
la 13
z 11
9
7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA SEMANAS DE AMENORREA
Patologías Maternas (CIE 10) Diagnosticadas
Sin patologias [] — Fecha: Otras patologías (CIE 10):
Y TA + OO
ss :
3 y 2 0
Referencia - Consulta Externa Si[] Ne[Z] Moápiica[_] Fecna _f 1 Establ. Tras:
Referencia - Emergencia sI] no [E] noñplica [7] Fecha 1/1 Estabi, Tesuf:
Referencia - Apoyo al Diagnost. Si] No[7] Noapica["] Feoma __/_ 1 Estati Trasl.
ESTIMULACIÓN PLANDE g; ñ ALOJADA EN G ñ
(esicorroraxs[ | ] PRENATAL parto SiL] No[] Noaplica[] Casapeespera SID] Nol] No Aplica o)