Historia clinica peritonitis , Tesis de Semiótica
Yessenia.Lazaro
Yessenia.Lazaro

Historia clinica peritonitis , Tesis de Semiótica

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Historia clinica peritonitis
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HISTORIA CLÍNICA

I.- ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

Viernes 29 de Mayo del 2015. 10:53 am.

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Eric Barbarán Fernandez

Edad: 18 años

Sexo: Masculino

Religión: Católica

Ocupación Actual: No estudia ni trabaja

Fecha y de Nacimiento: 29 de Junio de 1996

Lugar de Procedencia: Rioja

Domicilio Actual – de Referencia: Av. Túpac Amaru 931- Comas

Fecha de Admisión: Miercoles 27 de Mayo del 2015 Hora: 9:00 am

Persona Responsable o de Contacto: Su madre Elvira Fernandez Vargas

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 8 días

Forma de inicio: Insidioso (gradual)

Curso de Enfermedad: Progresivo

Síntomas Principales:

Dolor en hemitorax izquierdo, constante, irradiado hacia espalda, alternante entre opresivo y punzante («como si le apuñalaran»), empeora en decúbito y la inspiración profunda y mejora un poco al incorporarse., no tos ni expectoración.

Relato Cronológico de la Enfermedad:

Paciente varón de 18 años, natural de Rioja, soltero, se encuentra actualmente en su tercer día de hospitalización se le realizó una toracocentesis. Hace una semana se le realizó estudios tomográficos y hemograma cuando acudió por consulta externa. El paciente refiere presentar desde 7 meses antes del ingreso, dificultad para respirar luego de esfuerzos moderados, dolor punzante a nivel del pulmón izquierdo que fue aumentando progresivamente y se manifestó con mayor intensidad hace tres meses.

El paciente refiere que el 23 de Abril del año 2014 recibió un impacto de bala en la garganta y fue llevado a emergencia en el Hospital nacional Daniel Alcides Carrión donde se le realizó una cirujía de esa área. En el mes de Junio del 2014 manifestó mejoría pero desde ahí siempre presentaba dolor en el hemitorax izquierdo.

El 12 de Mayo del presente año Acude a consultorio externo de neumología por dolor toracico mas disnea donde le hacen una ecografía de tórax para colecciones líquidas pleurales .

El 27 de Mayo a las 9:00 am es derivado a emergencia donde se le hace una toracocentesis y se drena aproximadamente 2 litros de líquido pleural.

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: refiere tener hambre

Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios)

Deposiciones: Días antes de internamiento se refiere deposición sin restos alimentarios ni mucosanguineos; pero presenta constipación desde hace tres días de internado

Diuresis: Una frecuencia de 2 a 4 micciones al día, micciones de chorro regular sin interrupción, de inicio sin esfuerzo

Sueño: No tiene dificultad para conciliar el sueño, duerme aproximadamente 8 horas al día. El día postoperatorio duerme aproximadamente 12 horas.

D.- ANTECEDENTES:

D.1. PERSONALES:

a. GENERALES:

Trabajo: no trabaja

Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 1200

Condiciones de Vivienda:

Su vivienda es de material noble, cuenta con 5 espacios, convive con su hermana. Cuentan con servicios de agua, desagüe y luz.

Alimentación:

Mantiene el apetito

Desayuno: 3 a 4 panes con huevo frito o queso, ocasionalmente arroz con un vaso de leche.

Almuerzo: sopa, arroz, ocasionalmente menestras, pollo, carne y pescado consume en su mayoría

Cena: 3 o 4 panes con queso, mantequilla o mermelada con leche.

Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación:

Afirma no ser una persona activa y no practica deportes

.

Hábitos Nocivos - Adicciones: Alcoholismo: Refiere consumo de alcohol en ocasiones Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos. Tabaquismo: Refiere consumo de tabaco solo en ocasiones

b. FAMILIARES:

Menciona Hipertensión arterial en la madre. Sin antecedentes de importancia en demás familiares

c. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Tipo de parto al nacer: eutócico

Peso al nacer: 3,2 kg.

Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva,

Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado enfermedades.

d. PATOLÓGICOS:

Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce

Enfermedades Previas y Crónicas:

No presenta enfermedades sistémicas ni congénitas.

Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:

Refiere historial de accidente en la garganta con intervención quirúrgica

II.- EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

Aspecto General:

Paciente somnoliento, obnubilado, colaborador, no presenta grado de confusión mental, orientada en tiempo, espacio o persona. Edad aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal activo, con posición semisentada de reposo de 30o como parte del plan terapéutico. Paciente de hábito normoesplácnico, con estado de nutrición normal, sin signos de

deshidratación ni edemas. Presenta facie doloroso y depresivo, no adopta actitud patológica.

Piel y Faneras

Piel: De tez mestiza, delgada, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura suave.

Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y buena consistencia, color rosadas.

Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación uniforme.

Tejido celular subcutáneo: Cantidad levemente aumentado para su contextura, con distribución uniforme; no presenta edema en ninguna porción corporal.

Sistema Osteomioarticular: No presenta dolor articular

Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del cuerpo

B. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos Cara: Simétrica, Palidez, surco frontales horizontales. ✓ Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados:

Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar pálidas +/+++, Córnea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas - isocóricas (3mm) y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al directo y consensual.

Cuero cabelludo: El cabello es de distribución de acorde al sexo, tonalidad negra, de consistencia y distribución normal.

Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.

Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE: Permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.

Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++)Lengua: Posición central, con movimientos conservados, sin ulceraciones.Boca: Labios delgados, simétricos, arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.

Mejías: Surco nasogeniano conservado.

CUELLO:

Inspección: Corto,simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no tumoraciones, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

TÓRAX Y PULMONES Inspección: Abombamiento del hemitórax correspondiente al

área localizada del derrame ✓ Disminución de la expansión torácica ✓ Aumento de frecuencia respiratoria ✓ Palpación: Amplexación disminuída en el lado de la lesión,

presenta dolor del hemitórax izquierdo. Revela disminución de la elasticidad y expansión

✓ Abolición marcada o por completo de las vibraciones vocales (frémito vocal)

Percusión: Matidez intensa ✓ Auscultación: M V: Desaparición del murmullo vesicular en

zonas sobre el derrame (no se oye nada). ✓ Por arriba del derrame se puede oír ruido vesicular, en la parte

libre del pulmón que está funcionando.

SISTEMA NERVIOSO: ✓ Despierto. Orientado en tiempo y espacio. ✓ Función motora y sensitiva: Conservada ✓ Reflejos osteomusculares: Conservados.

III.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA: Derrame pleural

IV.- RESULTADOS DE ANÁLISIS:

TOMOGRAFÍA HELICOLDAL DE TÓRAX:

El estudio tomográfico del tórax realizado con cortes axiales de 3 mm, reconstrucción con ventana de mediastino y pulmonar muestra:

Parénquima pulmonar derecho adecuadamente ventilado con espacio aéreo e intersticio bronco vascular de carácter morfológico normal.

Parenquima pulmonar izquierdo totalmente colapsado por presencia de derrame pleural que abarca casi el 90% del pulmon izquierdo, desplazando el mediastino hacia la derecha.

Mediastino muestra adecuada configuración del pedículo vascular.

No se evidencia adenomegalias.

Corazon de adecuada morfología. Tronco de la pulmonar de diámetro adecuado. Esófago torácico de calibre y trayecto normal.

Hematología: ▲ Hemoglobina: 15 g/dL

▲ Hematocrito: 44.8%

▲ Hematíes: 4.69

▲ Volumen corpuscular medio: 95.5

▲ Hemoglobina corpuscular media: 32

▲ Concentración de la hemoglobina corpuscular: 33.5

▲ Indice de anisocitosis:13

▲ Leucocitos totales: -11.63 ▲ Eosinófilos: 0.2% ▲ Basófilos: 0.1% ▲ Linfocitos: 27.5% ▲ Monocitos: -7.9% ▲ Neutrófilos segmentados: 64.3% ▲ Bastones: 0.0%

Tráquea y bronquio de caracteres normales.

No evidencia neoformaciones mediastinales ni alteraciones de los planos grasos mediastinales

Se realiza ecografía de tórax para colecciones líquidas pleurales que muestra:

Presencia de derrame pleural en el campo pulmonar, amplio, sin tabique, con pared delgada. En el fondo se aprecia el pulmón colapsado, no se encuentra enquistado.

muy bueno
Bien estructurado!
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