historial clinicas de aparatos, Otro de Semiología. Universidad de Guayaquil
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kevin-rosales3 de noviembre de 2017

historial clinicas de aparatos, Otro de Semiología. Universidad de Guayaquil

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HISTORIA CLÍNICA Cátedra de Medicina

Semiología Universidad de Guayaquil

Hospital Luis Vernaza

Nombre: Andrea Belén García Buenaño Grupo: 6 Sala: Santa Elena

DATOS DE IDENTIFICACION Apellido y Nombre: Paredes Zambrano María Eugenia Edad Real: 60 Edad Aparente: 55 años Sexo: Femenino. Raza: Mestizo Lugar de Procedencia: Santa Rosa Lugar de Residencia: Guayaquil Estado Civil: Casada Número de Hijos: 2 Ocupación: Ama de casa Fecha de Ingreso: 11 / Enero /2017 Fecha de Historia Clínica: 21/Enero /2017

MOTIVO DE CONSULTA Dolor Abdominal, Nauseas

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace aproximadamente 72 horas antes de su ingreso, presenta dolor abdominal luego de su ingesta de comida (de origen grasoso) tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica buscapina con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo continuo, intenso 8/10 mismo que se acompaña de náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina acompañado por paracetamol y al no presentar mejoría el cuadro acude a Emergencia

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

• No refiere • ANTECEDENTES ALERGICOS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES. MADRE: Diabetes mellitus, HTA. PADRE: fallecido

ANTECEDENTES QUIRURGICOS No refiere

ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS. No refiere.

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

ENCUESTA SOCIAL Tipo de vivienda: Hormigón Armado N° dormitorios: 3 No. de habitantes: 4 Servicios básicos: Agua potable: SI Electricidad: SI Alcantarillado: SI Recolección de basura: SI

HABITOS TIPO DE ALIMENTACION: Normo calórica, rica en proteína pobre en verduras y vegetales ALCOHOL: +++ TABACO:NO CAFÉ: NO DROGAS: NO TÉ: NO

EXAMEN FÍSICO GENERAL Actitud o Postura: Activa-electiva Posición del enfermo en el lecho: De cubito dorsal Facies : Tranquila Biotipo morfológico o Hábito Corporal: Normolineo Estado nutricional:. Bueno Talla: 1,65 Peso: 65 kg aproximadamente Piel y Faneras: piel trigueña - hidratada Coloración a nivel de:

• Cabeza: trigueña • Cuello: trigueña • Tórax: trigueña • Abdomen: trigueña • Extremidades superiores: trigueña • Extremidades inferiores: trigueña • Uñas: sin onicomicosis

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza • Forma: Normocéfalo • Simétrica • Cantidad de cabello: Buena implantación

CEJAS:

• Implantación: buena

• Color: negro

Globo Ocular • Tamaño: Grandes • Coloración: Negros • Forma: Rasgados • Simetría: Simétricos • Reflejos:

• Fotomotor: Presente • Consensual: Presente • Acomodación: Presente

Nariz • Forma: tamaño transversal mayor que el vertical • Buena implantación • Secreciones: No presenta

Orejas • Tamaño: medianos • Buena Implantación • Simétricos • Anomalías: No presentaba

Boca Cerrada • Tamaño: Mediana • Labios: Finos, rojos.

Boca Abierta • Encías: tinte Icterico • Dientes : Ausencia de dientes en el arco dentario inferior ausencia de dos muelas y

en el arco superior ausencia de un incisivo • Lengua:

• Tamaño: Mediana • Color: rosada

• Paladar Duro: Rosado • Paladar Blando: Rosado • Úvula:

• Tamaño: Mediano • Color: Rojizo • Forma: Pendular

• Faringe: No Apreciable • Amígdalas: No apreciables

Cuello • Tamaño: Mediano • Color de piel: Trigueño claro • Nada que llame la atención

Tórax • Simétrico • Color de piel: Trigueño claro • Mamas: Simétricas pequeñas

Abdomen • Color de piel: Trigueño claro

• Globoso, Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm de longitud con bordes eritematosos en FID.

Extremidades Superiores • Simétricas • Color de piel: Trigueño claro, con presencia de hematomas en ambas extremidades

a nivel de la flexura del codo.

• Tamaño: Medianos

Extremidades Inferiores • Simétricas • Color de piel: Trigueño oscuro, presencia de cicatriz en miembro inferior izquierdo

Tamaño: Medianos.

SIGNOS VITALES PA:110/70 FR: 17-18/min FC: 150 T0: 37 P: 63/min

FUNCIONAL DEL APARATO DIGESTIVO

• Diarrea • Meteorismo • Nauseas: presente • Vomito • Disfagia • Dolor: presente • Odinofagia • Melena • Tenesmo • Pujo • Estreñimiento

• Enterorragia • Fiebre • Edema • Bruxismo • Pirosis • Astenia • Ictericia • Coluria • Acoluria

INSPECCIÓN GENERAL DE ABDOMEN Forma : globuloso Tejido celular: elasticidad conservada, músculos con tono y fuerza normal. Piel: Se evidencia herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm de longitud con bordes eritematosos en FID. Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia de cicatrices, Muy escasa pilificación

PALPACIÓN GENERAL DE ABDOMEN

Temperatura: normal Sensibilidad : dolor leve a la palpación superficial alrededor a herida quirúrgica Reflejo Cutáneo Mucoso: dentro de los parámetros normales Trayecto de circulación: ausente Tensión Abdominal: dentro de los parámetros normales Tejido Celular Subcutáneo

Palpación Profunda: No se realizó por el dolor positivo a la palpación superficial PERCUSIÓN GENERAL DE ABDOMEN Timpánico en todo marco clónico.

AUSCULTACIÓN GENERAL DE ABDOMEN Presencia de Ruidos Hidroaereos : Positivo

APARATO DIGESTIVO Boca mediana con labios finos rojos , lengua mediana y rosácea , úvula

mediana simétrica y roja ,faringe y amígdalas no se visualiza en examen físico

Palpación: La lengua esta blanda en todas sus áreas

Estomago: No hay nada que llame la atención

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