MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS POR ARMAS, Otro de Ciencias de la tierra y medioambientales. Colegio Alemán
Yulissa.Mendivil
Yulissa.Mendivil2 de septiembre de 2017

MANEJO DE PACIENTES TRAUMATIZADOS POR ARMAS, Otro de Ciencias de la tierra y medioambientales. Colegio Alemán

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3

MANEJO DE TRAUMATISMOS POR ARMA DE FUEGO EN ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA

NATALIA BERMÚDEZ GÓMEZ

SEBASTIÁN PÉREZ MONSALVE

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN II

LUIS FERNANDO TORO PALACIO

DOCENTE

UNIVERSIDAD CES

FACULTAD DE MEDICINA

TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

MEDELLÍN

2013

4

TABLA DE CONTENIDO

RESUMEN ............................................................................................................... 6

ABSTRACT .............................................................................................................. 7

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 8

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 8

1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .................................................................... 9

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................... 10

2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 11

2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS EN TÓRAX POR ARMA DE

FUEGO ............................................................................................................... 11

2.2 ARMAS DE FUEGO ..................................................................................... 13

2.2.1 CLASIFICACIÓN .................................................................................... 14

2.3 TRAUMA DE TÓRAX ................................................................................... 16

2.3.1 CINEMÁTICA DEL TRAUMA ................................................................. 16

2.3.2 ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS EN LOS TRAUMATISMOS ........ 17

2.4 MANEJO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA ........................................... 20

2.4.1 PASO A: CONTROL DE LA VÍA AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE LA

COLUMNA CERVICAL.................................................................................... 21

2.4.2 PASO B: RESPIRACIÓN ....................................................................... 23

2.4.3 PASO C: CIRCULACIÓN, CONTROL DE HEMORRAGIAS Y

PERFUSIÓN ................................................................................................... 25

2.4.4 PASO D: DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISCAPACIDADES) ................... 26

2.4.5 PASO E: EXPOSICIÓN .......................................................................... 27

2.5 TRATAMIENTO DE LESIONES SECUNDARIAS AL TRAUMA ................... 27

2.5.1 NEUMOTÓRAX ABIERTO ..................................................................... 27

2.5.2 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN ................................................................. 28

2.5.3 TAPONAMIENTO CARDÍACO ............................................................... 28

2.5.4 HEMOTÓRAX ........................................................................................ 29

2.6 REHABILITACIÓN ........................................................................................ 30

5

2.6.1 LAVADO DE LA HERIDA ....................................................................... 31

2.6.2 EJERCICIOS PARA MEJORAR LA CAPACIDAD PULMONAR ............ 31

2.6.3 RETIRO DE LAS SUTURAS .................................................................. 35

2.6.4 EXTRACCIÓN DEL TUBO A TÓRAX .................................................... 36

2.7 RECOMENDACIONES AL PACIENTE SOBRE LA HERIDA QUIRÚRGICA37

3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 39

3.1 GENERAL..................................................................................................... 39

3.2 ESPECÍFICOS.............................................................................................. 39

4. METODOLOGÍA ................................................................................................ 40

4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN ............................. 40

4.2 TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................... 40

4.3 POBLACIÓN DE REFERENCIA ................................................................... 40

4.4 DESCRIPCIÓN DE VARIABLES .................................................................. 40

4.5 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN .................................. 41

4.6 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ......................................... 42

5. CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................... 43

6. RESULTADOS ................................................................................................... 44

7. CONCLUSIONES .............................................................................................. 54

ANEXOS ................................................................................................................ 55

ANEXO 1 ............................................................................................................ 55

ANEXO 2 ............................................................................................................ 55

ANEXO 3 ............................................................................................................ 56

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 59

6

RESUMEN

En este trabajo de investigación se quiere dar a conocer al tecnólogo en atención

prehospitalaria, diferentes maneras de abordaje y atención de los pacientes con

dicho trauma, el cual se ha notado que es muy común en la ciudad de Medellín,

gracias a los reportes realizados por el instituto nacional de medicina legal y

ciencias forenses. Recopilando información en bases de datos, textos y artículos

para darles unas bases sobre como iniciar un buen control del daño a los tejidos y

las lesiones producidas, además se elaborara un plan de rehabilitación para el

paciente basado en textos de enfermería y fisioterapia, que comprende la

prevención de posibles complicaciones y la recuperación de su estado de salud

incluyendo su reincorporación a la vida social y familiar.

7

ABSTRACT

In this research work aims to discover the technologist in prehospital care, different

ways to approach and care of patients with such trauma, which has been noticed

that it is very common in the city of Medellin, thanks to reports made by the

National Institute of legal medicine and forensic Sciences. Gathering information in

databases, texts and articles to give them a foundation on how to start a good

control of tissue damage and injuries, and the development of a rehabilitation plan

for the patient based on nursing and physiotherapy texts, comprising prevention of

possible complications and the recovery of their health including their reintegration

into family and social life.

8

1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El termino trauma proviene de un concepto griego que significa “herida”. Se trata

de una lesión o un impacto grave sobre el cuerpo generado por una fuerza física

resultado de un acto violento o un accidente. Esta lesión puede complicarse por

factores psiquiátricos y sociales que pueden dejar como resultado una

discapacidad, más allá de las lesiones físicas existentes, por esto requerirá

cuidados por parte del personal de salud.

Desde el inicio de los tiempos en la ciudad de Medellín incluyendo a los demás

municipios del Área Metropolitana y en el resto del mundo, se ha venido

presentando un fenómeno llamado violencia, que ha afectado de una manera

significativa a toda la población, en especial a la población masculina entre los 18

y los 35 años de edad1; debido a que en estas edades es donde las personas se

vinculan más a las bandas delincuenciales de la ciudad, teniendo que enfrentarse

a los peligros que abarca ser miembro de una de ellas.

Las armas de fuego son el método de ataque y defensa utilizado por los

principales causantes de la violencia en Medellín, tales como los sicarios, bandas

delincuenciales y el narcotráfico. Este mecanismo de arma de fuego le genera al

cuerpo humano diferentes daños en distintas áreas perjudicando su salud física y

psicológica, incluyendo su ámbito laboral, social y familiar.

1 Dirección Regional Noroccidente, Centro de Referencia Regional Sobre Violencia, Instituto

Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, lesiones fatales de causa externa en Medellín,

edición trimestral Nº 1, Medellín, 2012.

9

1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Con el presente estudio se pretende recopilar suficiente información de utilidad

para el personal de atención prehospitalaria, que le permita adquirir los

conocimientos necesarios para dar una atención adecuada a los pacientes con

traumatismos por arma de fuego.

Según los artículos de reporte epidemiológico publicados por el Instituto Nacional

de Medicina Legal y Ciencias Forenses2, el mecanismo de homicidio más utilizado

en la ciudad de Medellín es el ataque con armas de fuego, haciendo énfasis en

unas áreas específicas de la ciudad y mencionando las poblaciones de edad y

genero más afectadas.

Se realizara la obtención de información con respecto al tema de traumatismos por

arma de fuego que abarca un sinnúmero de artículos, textos, encuestas,

entrevistas, encontradas en la red y en establecimientos académicos y

hospitalarios que son de gran utilidad para realización de este estudio y para la

educación del personal de salud.

La necesidad de realizar este estudio surge de la problemática de violencia que se

está viviendo ahora y desde la época de la invención del arma de fuego, no solo a

nivel local sino también a nivel mundial. Esto ha generado un aumento en la

mortalidad de los pacientes heridos por este mecanismo, por no haber recibido

una atención eficaz y se busca probar la importancia de la atención prehospitalaria

en estos pacientes.

2 Montoya Brígida, sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres. , Instituto Nacional

de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Centro de Referencia Regional Sobre Violencia, Medellín,

2012.

10

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Qué resultado tiene la aplicación de protocolos de atención prehospitalaria sobre

los pacientes con traumatismos de tórax ocasionados por armas de fuego?

11

2. MARCO TEÓRICO

2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS EN TÓRAX POR ARMA DE

FUEGO

En la ciudad de Medellín se ha vivido en los últimos años una crisis de violencia

gracias a la existencia de grandes cantidades de grupos armados, tales como

bandas delincuenciales, guerrillas de izquierda y grupos paramilitares de extrema

derecha, estos a su vez motivados por el micro tráfico de estupefacientes, el

narcotráfico, el tráfico de armas, entre otros. Esta crisis se ve reflejada en los

boletines regionales publicados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y

Ciencias Forenses3, en el cual se señala a las armas de fuego, como el

mecanismo que más homicidios ha causado.

Tabla 1. Medellín, comparativo enero-junio 2010/2012 homicidio según su

mecanismo causal.

Mecanismo 2010 2011 2012

Arma de fuego 929 818 475 Arma blanca 103 100 67 Asfixia mecánica 16 19 22

Como se puede observar en el grafico anterior se ha notado una disminución en la

cantidad de homicidios causados por las armas de fuego, sin embargo el número

de homicidios causados por este mecanismo sigue siendo muy frecuente y

3 Dirección Regional Noroccidente, Centro de Referencia Regional Sobre Violencia, Instituto

Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, lesiones fatales de causa externa en Medellín,

edición trimestral Nº 1, Medellín, 2012.

12

además no deja de ser la primera causa de homicidio en la ciudad 4 (Ver grafica

1), teniendo en cuenta también, que los más afectados por este y por los demás

mecanismos de homicidio son los hombres con un valor de 1000 homicidios a

población masculina en el año 2010 y apenas 63 homicidios a mujeres en el

mismo año (Ver tabla 2), adicionándole que en las edades medias en las cuales

las personas son económicamente y laboralmente activas (entre los 18 y 45 años)

es donde más homicidios se presentan (Ver tabla 2).

Grafica 1. Medellín, comparativo primer trimestre 2011/2012. Homicidios según su

mecanismo causal.

4 Montoya Brígida, sistema de Información Red de Desaparecidos y Cadáveres. , Instituto Nacional

de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Centro de Referencia Regional Sobre Violencia, Medellín,

2012.

13

Tabla 2. Medellín, enero-junio 2010/2012 homicidios según rango de edad.

Homicidios, suicidios y accidentes de transporte. Comparativo enero-junio 2010/2012, Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Centro de Referencia Regional sobre Violencia - CRRV-. Regional Noroccidente.

2.2 ARMAS DE FUEGO

ARMA

(Del latín. Arma, ōrum 'armas') instrumento, medio o maquina destinados a atacar

o defenderse.

ARMA DE FUEGO

Son armas de fuego las que emplean como agente impulsor del proyectil la fuerza

creada por expansión de los gases producidos por la combustión de una sustancia

química.

14

HISTORIA

A través de los años se ha evolucionado en el aspecto de las armas, sus

componentes, los materiales en los cuales están fabricados y los diámetros de los

cañones. La historia de las armas se remonta al siglo XI en china donde con

mezclas de químicos y otras sustancias se dieron cuenta que producían

explosiones de bajo poder, luego de esto se utilizó para propulsar dispositivos a

través de palos de bambú y de allí se dio su evolución, ya con dispositivos

formados por acero o aleaciones de metales resistentes.5

2.2.1 CLASIFICACIÓN

ARMAS DE BAJA ENERGÍA

Las armas de baja energía son armas utilizadas con la mano, entre ellas se

encuentran navajas, cuchillos, punzones. Los daños ocasionados por éstas se dan

al ejercer fuerza sobre el tejido ya que son elementos con puntas y bordes filosos,

se necesita un empleo más bajo de energía para generar trauma.

ARMAS DE MEDIA Y ALTA ENERGÍA

Son armas conformadas por materiales más fuertes y con más potencia, son

armas que utilizan más cantidad de químicos que aumentan el impulso del

proyectil. Se encuentran rifles de cañón largo y algunas pistolas, los proyectiles

disparados por éstas contienen un nivel de energía mayor, al momento de la

liberación del proyectil e impactar no sólo se nota el daño al tejido impactado, sino

también al tejido subyacente ya que al momento del impacto se disipa la energía

5 Educando sobre armas. (2007). Obtenido de http://www.educandosobrearmas.com/armas/armas- de-fuego.php

15

creando más daño en el órgano afectado, así creando más afectaciones a las

personas que los sufren.6

NORMATIVIDAD

En Colombia el ministerio de la defensa expidió en el año 1993 el decreto 2535, en

el cual se expiden normas para armas, municiones y explosivos.

En este decreto se describen las armas, los permisos, y responsabilidades que

debe tener una persona portadora de armas, a través de ellas se designan las

categorías en las cuales se puede portar armas las cuales a continuación

conoceremos:

ARMAS DE GUERRA O DE USO PRIVATIVO DE LA FUERZA PÚBLICA

Son armas utilizadas por la fuerza pública para proteger a la población civil de las

violaciones de sus derechos, mantener la soberanía y la integridad territorial.

En esta categoría se encuentran armas de largo y de corto alcance y armas

automáticas.

Entre ellas se encuentran: Pistolas y revólveres de calibre 9.652 (0.38 pulgadas),

armas de calibre superior a 9.652, fusiles y carabinas semiautomáticas, armas

automáticas sin importar calibre, lanza granadas, lanzacohetes, bazucas, misiles

tierra, mar y aire en todos los calibres, granadas, armas que poseen dispositivos

militares y miras infrarrojas.

6 PHTLS Pag. 52-55. (Quinta Edicion). Elsevier Mosby.

16

ARMAS DE USO RESTRINGIDO

Son armas de uso privativo de la fuerza pública otorgadas con licencias a

personas comunes para defensa personal estas armas son: pistolas y revólveres

de calibre 9.652 (0.38 pulgadas), subametralladoras y pistolas de funcionamiento

automático.

ARMAS DE USO CIVIL

Son aquellas que con permisos de la autoridad competente las puede tener o

portar las personas comunes, se presentan en 3 clasificaciones: armas de defensa

personal, armas deportivas y armas de colección.

A pesar de la normatividad, en el mercado negro se pueden encontrar estas armas

a precios bajos, lo que hace que la delincuencia en las ciudades aumente.7

2.3 TRAUMA DE TÓRAX

Trauma: Se trata de una lesión física generada por un agente externo o de

un golpe emocional que genera un perjuicio persistente en el inconsciente.

2.3.1 CINEMÁTICA DEL TRAUMA

7 ministerio de la defensa. (17 de diciembre de 1993). decreto 2535 de 1993. por el cual se expiden

normas sobre armas, municiones y explosivos. colombia.

17

TRAUMA CERRADO O CONTUSO

Se denomina así cuando no hay una ruptura de la piel. Resulta de la aplicación de

energía sobre los tejidos. La lesión se produce por mecanismos de dispersión de

la energía cinética, compresión, aceleración y desaceleración. Es causado

principalmente por accidentes de tránsito.8

TRAUMA PENETRANTE O ABIERTO

Se denomina así cuando hay ruptura de la piel. La energía está más concentrada

en la piel y por ello se rompe. La energía liberada por el elemento que penetra

determina el patrón de las lesiones que dependerá del tipo de elemento que sea,

puede ser un tipo de arma de fuego, la mano de un agresor o una explosión.9

2.3.2 ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS EN LOS TRAUMATISMOS

Para determinar de forma clara el daño que produce un trauma penetrante en

tórax, se deben tener en cuenta unos aspectos importantes para determinar el

grado de lesión y los órganos comprometidos.

Los aspectos más importantes para la identificación y tratamiento del paciente son

los siguientes:

El trayecto del proyectil, la distancia en la cual se desplazó el proyectil, orificios de

entrada y salida del proyectil, la distancia entre el agresor y la víctima, la posición

8 Camacho, F. (s.f.). Guias para manejo de urgencias. Obtenido de Trauma de torax:

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Trauma/Trauma_de_torax.pdf

9 Jaramillo, M. E. (2011). Urgencias en la atencion prehospitalaria Pag. 141-142. Medellín: CIB.

18

en la que se encontraba la víctima en el momento de la lesión, que órganos cruza

en su trayectoria.

Gracias a estos aspectos se pueden identificar la región en la cual impactó el

proyectil, en general la cavidad torácica es la protección de un gran grupo de

órganos divididos por regiones, cada una de las regiones contiene órganos

importantes para realizar funciones fisiológicas y motoras.10

A continuación se describirán las regiones y los órganos más comprometidos en

trauma de tórax por arma de fuego:

APARATO RESPIRATORIO

Parte fundamental en nuestro cuerpo, regula la entrega de oxígeno a los tejidos y

es el encargado del intercambio gaseoso. Debido a la proximidad entre la pared

torácica y la pared pulmonar es muy probable que una lesión penetrante que

afecte la pared torácica también lesione el pulmón, por eso es muy frecuente ver

que los traumatismos por arma de fuego se acompañen de sufrimiento respiratorio

agudo y que este a su vez aumente las probabilidades de muerte por su gravedad

al afectar una de las principales funciones vitales del cuerpo humano.

APARATO CARDIOVASCULAR

En él se encuentra principalmente el corazón y los vasos sanguíneos. Es uno de

los sistemas más importantes y que posiblemente resulte comprometido en este

tipo de trauma; existen dos tipos de vasos sanguíneos: los de menor calibre que

se ven desplazados al momento del impacto y no producen un daño mayor, y los

vasos sanguíneos de gran calibre como lo son la aorta y la vena cava, por esto

10

PHTLS Pag. 57-63. (Sexta Edicion). Elsevier Mosby.

19

pueden recibir el trauma directamente. Estos grandes vasos contienen gran parte

de la sangre del cuerpo y son vasos que regulan el transporte de la misma al

momento del trauma, la lesión de estos vasos representa una de las causas

inmediatas de muerte (en la escena).

TRACTO DIGESTIVO

La estructura del tracto digestivo que se puede ver lesionada es el esófago, este

se encuentra en la cavidad torácica, en la zona del mediastino. Aunque no es muy

frecuente, si un proyectil de arma de fuego alcanza a lesionarlo, el principal

problema que se puede observar es el derrame del contenido gástrico, el cual

puede causar complicaciones peores en los órganos adyacentes, entre ellos

infecciones. Se debe prestar gran atención a esta estructura ya que los síntomas

pueden aparecer en varias horas o días después. 11

Las lesiones específicas más frecuentes en el trauma torácico son:

 Neumotórax a tensión

 Neumotórax abierto

 Neumotórax simple o cerrado

 Hemotórax simple o masivo

 Fracturas costales

Las fracturas costales en los traumatismos por arma de fuego no tienen mucha

relevancia ya que la mayoría de veces son lesiones muy simples, de igual manera

11 PHTLS Pag. 57-63. (Sexta Edicion). Elsevier Mosby.

20

estas pueden señalar la existencia de traumatismos más graves como una ruptura

de la aorta ya que se necesita de mucha energía para poder fracturarla.

El diagnostico de las fracturas costales se puede hacer solo con la clínica por

medio de los dos signos más significativos que son las crepitaciones y el dolor a la

palpación. Esta lesión también se puede acompañar de lesión pulmonar, gracias a

los fragmentos óseos que resultan de la fractura los cuales pueden penetrar en el

pulmón y generar neumotórax u otras lesiones.12

2.4 MANEJO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

En el momento del abordaje, luego de haber asegurado la escena, se debe hacer

una valoración inicial al paciente, la cual consta de la identificación y tratamiento

inmediato de los problemas con alto riesgo vital, teniendo en cuenta los

parámetros establecidos para abordar los diferentes tipos de traumatismos y

además diferenciando de manera correcta, las lesiones significativas de las

lesiones distractoras, por ejemplo:

 Un paciente que cayó de un cuarto piso al ser atacado con 3 impactos de

proyectil de arma de fuego, los cuales impactaron 2 en el tórax y uno en la

pierna. El personal de atención prehospitalaria acudió de inmediato a la

atención de las heridas torácicas causadas por el proyectil, iniciando con la

administración de líquidos y buscando signos de hemotórax y neumotórax.

Además de no tener una secuencia ordenada en el abordaje de este

paciente, olvidaron que el impacto de la caída de este paciente fue de alta

energía y deberían evaluar inicialmente el estado de alerta y demás signos

neurológicos que reflejen un traumatismo craneoencefálico(TEC) o un

traumatismo raquimedular (TRM) y adicionalmente evaluar signos de

algunos otros traumatismos causados por cinemática de alta energía como

12 Tintinalli, J. E. (2006). Medicina de urgencias. Carolina del norte: Mc Graw Hill.

21

la fractura pélvica, sin olvidar las heridas causadas por el proyectil que

también pueden tener una relevancia significativa.

En atención prehospitalaria el curso ATLS13 ha creado una secuencia de atención

en trauma que ha resultado ser muy efectiva, esta conocida como “El ABC del

trauma”, a continuación se describirá:

2.4.1 PASO A: CONTROL DE LA VÍA AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE LA

COLUMNA CERVICAL

El personal de atención prehospitalaria como primer paso en el algoritmo de

atención en trauma, debe asegurarse de que la vía aérea este abierta, sin

obstáculos y que tampoco halla riesgo de obstrucción, esto se puede llevar a cabo

por medio de maniobras y herramientas tales como la maniobra frente-mentón (la

cual no se puede realizar en impactos que causen sospecha de trauma de

columna cervical) que consta de tomar la cabeza del paciente por la frente y el

mentón y hacer extensión del cuello, logrando así que la vía aérea quede recta y

facilite la ventilación. (Ver imagen 1). Algunos de los dispositivos usados para

permeabilizar la vía aérea son las cánulas orofaríngeas, las cánulas

nasofaríngeas, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales (TET), etc.

(Ver imagen 2)

13 American College of surgeons. (2008). Advanced Trauma Life Support . Chicago: American College of surgeons.

22

Imagen 1Imagen 2

La estabilización de la columna cervical se debe realizar en todo paciente que se

encuentre afectado por un mecanismo de alta energía, ya que este es sospechoso

de una lesión raquídea. De igual manera hay otras indicaciones para la

inmovilización de columna cervical descritas a continuación:

 Lesión penetrante por arma de fuego o arma blanca, en la cabeza, cuello o

tronco posterior y presenta síntomas y signos neurológicos.

 Alteración del nivel de consciencia en la escala de coma de Glasgow por

debajo de 14/15.

 Dolor espontaneo o a la palpación de la columna vertebral.

 Pacientes intoxicados con cualquier tipo de sustancia hasta que se

encuentren calmados, colaboradores y sobrios.

 Pacientes traumatizados con barreras de comunicación como sordera,

idiomas extranjeros, etc.

23

La estabilización se puede realizar de manera manual, apoyando los dedos en las

prominencias óseas para sostener la cabeza del paciente de manera rígida y

asíevitar los movimientos del cuello, este método no es totalmente seguro ya que

está sujeto a las condiciones de comodidad y resistencia de quien realiza la

inmovilización. La inmovilización con collarines cervicales rígidos es más segura,

pero aun así estos no logran reducir los movimientos en un 100%, estos limitan la

flexión y la extensión en un 90% y la rotación en el 50%, por esto se debe usar

combinada con la inmovilización manual o con otra forma de inmovilización

mecánica como los bloques laterales de las camillas rígidas (Ver imágenes 3 y 4)

Imagen 3Imagen 4

Este primer paso normalmente no trae muchos problemas en los traumatismos

torácicos por arma de fuego ya que en estos normalmente las alteraciones son a

nivel ventilatorio y circulatorio.

2.4.2 PASO B: RESPIRACIÓN

Como segundo paso luego de permeabilizar la vía aérea e inmovilizar la columna

cervical, el personal de atención prehospitalaria se debe asegurar de que está

llegando suficiente oxígeno a los pulmones, para mantener el proceso metabólico

aerobio. Las causas originadas a nivel respiratorio por las que puede producirse

24

una hipoxia son las alteraciones en la ventilación, estas pueden ser evaluadas de

la siguiente manera:

Comprobar si el paciente respira, si no respira, luego de tener la vía aérea abierta,

se debe iniciar respiración asistida, generando presión positiva con un dispositivo

de bolsa-válvula-mascara (BVM) (Ver imagen 5) con oxígeno suplementario hasta

alcanzar una saturación de oxigeno que sea compatible con la vida dependiendo

del tipo de trauma, edad del paciente y las condiciones de salud que presente, la

cual se puede medir por medio de la pulsioximetria. (Ver imagen 6)

Imagen 5 Imagen 6

si el paciente respira, se debe evaluar su frecuencia respiratoria y las

características de la respiración. Se conoce como baja frecuencia respiratoria

(bradipnea) en un adulto a un valor por debajo de las 12 respiraciones por minuto,

a este se le debe brindar ventilación asistida con oxígeno suplementario para

alcanzar una saturación superior al 90%, este tratamiento también se le debe dar

a los pacientes con muy alta frecuencia respiratoria (taquipnea, superior a 30

respiraciones por minuto en adultos). VER ANEXO 1

A los pacientes con frecuencia respiratoria normal (entre 12 y 20 respiraciones por

minuto) y con taquipnea leve (mayor de 20 pero menor de 30 respiraciones por

minuto) se debe considerar brindar oxigeno suplementario sin ventilación asistida.

25

Este paso (B) es muy importante en los traumatismos torácicos, teniendo en

cuenta el riesgo de lesiones pulmonares y cardiacas ya que controlando la

ventilación se puede evitar de cierta manera la aparición de los choques

circulatorios y además es un complemento en su tratamiento.

2.4.3 PASO C: CIRCULACIÓN, CONTROL DE HEMORRAGIAS Y PERFUSIÓN

Este el más importante en el abordaje de pacientes con traumatismos torácicos

por proyectiles de arma de fuego, ya que en el tórax se alojan grandes vasos por

donde se transporta gran cantidad de la volemia del cuerpo y que pueden resultar

afectados.

En este tercer paso, se deben identificar las hemorragias significativas y darles un

control, ya que estas aumentan la posibilidad de muerte en el paciente. Hay varios

tipos de hemorragias, las hemorragias capilares que son causadas por abrasiones

que erosionan los capilares ubicados por debajo de la piel, la hemorragia venosa

ocasionada en una zona más profunda de los tejidos que puede ser controlada

ejerciendo presión directa suave sobre la lesión, estas generalmente no ocasionan

riesgo vital significativo a menos que no se controle la pérdida de sangre o que

sea una lesión muy grave. La hemorragia arterial, abundante y difícil de controlar,

caracterizada por la salida pulsátil de sangre color rojo brillante, generan un riesgo

significativo para la vida, hasta la lesión más pequeña puede ocasionar la muerte

en pocas horas.

La pérdida de volumen sanguíneo puede llevar a un choque hipovolémico,

generando complicación al estado de salud del paciente traumatizado, ya que el

personal de atención prehospitalaria no se debe encargar solo de la herida y de la

hemorragia sino también de la perfusión de “los tejidos diana” o también conocidos

como tejidos blanco, que son los órganos que resultan más afectados a causa de

los choques, entre ellos el cerebro, un órgano de gran importancia, el cual si se

llega a dañar podría ocasionar la muerte o dejar graves secuelas en el paciente.

26

El control de hemorragias se puede hacer de las siguientes formas:

 Hacer presión directa sobre la zona del sangrado, esta se puede hacer con

apósitos estériles, por ejemplo gasas estériles, impidiendo la salida de

sangre hasta que se lleve a cabo el proceso de coagulación, los apósitos no

se deben retirar de la herida por lo menos hasta que el paciente se

encuentre en un centro hospitalario y la hemorragia se pueda controlar con

medios invasivos o quirúrgicos.

 Torniquetes, estos son considerados como la última opción para el control

de hemorragias, son efectivos para detener la salida de sangre obstruyendo

el vaso por medio de presión en una región distal a la herida, pero pueden

ocasionar la muerte de los tejidos que eran perfundidos por el vaso.

2.4.4 PASO D: DÉFICIT NEUROLÓGICO (DISCAPACIDADES)

Consiste en una breve valoración neurológica del nivel de consciencia. la escala

de coma de Glasgow nos permite evaluarlo y comprende valores de entre 3 y 15

puntos (VER ANEXO 2), siendo el mínimo la ausencia de la respuesta y el máximo

la respuesta máxima a todos los estímulos, esta evaluación aunque puede resultar

viciado su resultado por factores como el consumo de drogas de abuso, lo que es

muy frecuente encontrar en pacientes heridos por arma de fuego, puede arrojar

resultados importantes para considerar daños neurológicos asociados de manera

directa o indirecta al impacto del proyectil.

Este paso es de gran importancia en los traumatismos craneoencefálicos (TEC),

ya que los signos de déficit neurológico ayudan a su clasificación de leve a severo,

pero en los traumatismos de tórax por arma de fuego aunque es importante

evaluarlo, no tiene mucha relevancia.

27

2.4.5 PASO E: EXPOSICIÓN

No se ha completado toda la valoración del paciente hasta examinarlo

completamente, para ello es necesario desvestirlo y buscar en toda la superficie

corporal otras lesiones como laceraciones, equimosis, cuerpos extraños o

fracturas abiertas. Esta es considerada una evaluación secundaria y no se debe

iniciar hasta que se considere terminada la evaluación primaria (pasos A, B, C y D)

y para cuando el evaluador llegue a este punto ya se debe contar con la

permeabilización de la vía aérea, con accesos venosos y con la monitorización

pertinente además de haber iniciado la reanimación.1415

2.5 TRATAMIENTO DE LESIONES SECUNDARIAS AL TRAUMA

Como lesiones secundarias al trauma existen muchas, en este caso de la herida

en tórax por proyectil de arma de fuego, se tiene que las más frecuentes son el

neumotórax abierto y a tensión, el hemotórax y el taponamiento cardiaco, siendo

lesiones de gran importancia que resultan a causa de la reacción que tiene el

impacto inicial, por ejemplo un proyectil impacta en el tórax de un hombre

atravesando la pared torácica y perforando la pared pulmonar (lesión primaria) a

causa de la ruptura pulmonar, el aire que se aloja dentro de los pulmones sale a la

cavidad pleural generando un neumotórax (lesión secundaria).

2.5.1 NEUMOTÓRAX ABIERTO

Esta lesión se caracteriza por la comunicación abierta entre la cavidad torácica y

el ambiente, este tipo de afección causa sufrimiento respiratorio producido por la

entrada y salida de aire a través de la herida, causando colapso pulmonar

lentamente. El tratamiento de esta lesión en atención prehospitalaria consta de

convertir este neumotórax abierto en un neumotórax simple, colocando un apósito

14 PHTLS Pag. 95-99. (Sexta Edicion). Elsevier Mosby.

15 FIREARM INJURIES AND THEIR MANAGEMENT IN THE CONTEXT OF A METROPOLITAN EMERGENCY DEPARTMENT”, GEORGALAS ATHANASIOS, MD

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