MANUAL MINI RESUMENES ENARM GINECOLOGIA, Apuntes de Ginecología

¡Descarga MANUAL MINI RESUMENES ENARM GINECOLOGIA y más Apuntes en PDF de Ginecología solo en Docsity! w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ AMENORREA PLAT.AFORMA ENARM 201 7©_ DEFINICION 11 • Amenorrea primaria: mujeres que nunca han menstruado • Amenorrea secundaria: mujeres que antes presentaban menstruación y llevan sin menstruar el equivalente a tres ciclos o 90 dias CLASIFICACION SEGÚN SCHEME 1. Anatómica: a. Heredada b. Adquirida 2. Endocrina u hormonal: PlATAf:"ORMA ENARM 201 7, a. Hipogonadismo hipergonadotrópico (LH/ FSH elevados, estrógenos disminuidos); causa más común de amenorrea primaria b. Eugonadismo (LH/FSH normal, estrógenos normales) c. Hipogonadismo hipogonadotrópico (LH/ FSH disminuidos, estrógenos disminuidos); causa más común de amenorrea secundaria ETIOLOGIA • AMENORREA PRIMAR!~ o #1.- 45 xo (síndrome de : presentan talla baja, cubitus valgus, Turner, alteraciones renales, coartación aórtica, petrigión colli (cuello alado), enfermedades autoinmunitarias, entre otras alteraciones (si se detectan in ú ero es frecuente observar higromas quísticos) o Himen imperforado: se manifiesta por un acúmulo menstrual retenido. Su diagnóstico se basa en la exploración física o Anomalías müllerianas: por lo regular durante el desarrollo embrionario los conductos de Müller dan lugar a la vagina superior, el cuello uterino, el cuerpo uterino y las trompas de Falopio. Uno de los síndromes secundarios a un defecto en estos conductos es el síndrome de Rokitansky, que se caracteriza por cariotipo 46XX, ovarios normales y agenesia de los 2/3 superiores de la vagina. Existen otras anomalías müllerianas, en las que puede haber una agenesia parcial o total de los derivados de estos conductos o Síndrome de ovario poliquístico o Hiperplasia suprarrenal congénita: la síntesis de cortisol está bloqueada a distintos niveles, lo que provoca un aumento de ACTH y un incremento de la síntesis de los productos anteriores al bloqueo. Esto es el resultado de un déficit enzimático; el más frecuente es la enzima 21-hidroxilasa. El cariotipo es 46 XX, sin embargo presentan genitales externos masculinizados. Se debe sospechar en todo paciente con niveles elevados de andrógenos, cortisol o aldosterona o Enfermedades tiroideas o Síndrome de Cushing o Síndrome de Morris o seudohermafroditismo masculino: presenta un cariotipo masculino y un fenotipo femenino (caracteres sexuales bien desarrollados, con ausencia de vello axilar y púbico). Los testículos suelen encontrarse a nivel abdominal (tienen mayor riesgo de presentar un disgrerminoma). Los niveles de testosterona son normales, pero existe un déficit en los receptores intranucleares androgénicos que impide a los andrógenos realizar su función o Lesiones del sistema nervioso central: tumores, traumatismos, evento vascular cerebral o cualquier afección que altere el eje hipotálamo-hipófisis o Ejercicio: el ejercicio extremo provoca la elevación de hormonas como las ACTH, hormonas del crecimiento que alteran la descarga de GnRH o Estrés: provoca la liberación de CRH, lo que inhibe la secreción de gonadotropinas o Trastornos alimenticios: pacientes anoréxicas cursan con gonadotropinas disminuidas secundarias a una pérdida de peso significativa o Síndrome de Kallmann:Mutacion del Gen KAL 1, el gen hace que se desplacen las neuronas olfatorias y de GnRH hacia el hipotalamo y corteza olfatoria respectivamente, si no se da esta migración no realizan su funcion , ocasionando niveles bajos de gonadotropinas, atrofia del bulbo olfatorio (hiposmia o anosmia), infantilismo sexual ; se asocia con agenesia renal unilateral, paladar hendido, epilepsia, etc. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ 1 lJ. CERVICITIS PLATAFORMA ENARM 2017©_ DEFINICION DE CERVICITIS: Estado inflamatorio del cuello uterino DEFINICION DE CERVICITIS MUCOPURULENT A: Presencia de secreción purulenta o mucopurulenta que se observa en el canal endocervical o en una muestra obtenida del mismo. AGENTES INFECCIOSOS MAS FRCUENTEMENTE INVOLUCRADOS: o Chlamydia Trachomatis o Neisseria gonorrhoeae o Virus del her es simple. CLASIFICACION ETIOLOGICA - ANATOMICA MAS FRECUENTE -+....¡1)1,o Endocervicitis: C. trachomatis o N. gonorrhoeae. -1--~o Ectocervicitis : T. vaginalis o un agente viral (afecta al epitelio escamoso estratificado del ectocérvix) FACTORES DE RIESGO: relaciones sexuales a temprana edad, conductas sexuales de alto riesgo, múltiples compañeros sexuales, estado civil soltero, antecedentes personales de enfermedades de transmisión sexual, residencia en zonas urbanas, uso de anticonceptivos orales, bajo nivel socioeconómico, abuso de alcohol y drogas. o El cuello uterino es la parte más inferior del útero, aquí existe un área de transición entre el epitelio escamoso no queratinizado de la vagina y el ectocérvix hacia un epitelio simple columnar del Endocervix. Esta transición se refiere como la unión escamocolumnar. o El cuello uterino se encuentra bajo la influencia de hormonas; su apariencia varía de acuerdo con la edad, embarazo, y uso de anticonceptivos orales. o Los cambios fisiológicos que alteran la apariencia del cuello uterino afectan su susceptibilidad a la infección. La inflamación del cuello uterino se puede confundir con el ECTROPION, el cual es una condición normal que resulta de la extensión del epitelio cervical columnar hacia el orificio cervical. Este fenómeno se observa con frecuencia en mujeres adolescentes o en las que se encuentran tomando algún tipo de anticonceptivo oral. o Ocasionada por bacterias, virus, hongos o protozoarios Malignidad Enfermedades autoinmunes Reacciones alérgicas Trauma o o C. trachomatis N. onorrhoeae son las causas rinci ales de la cervicitis mucopurulenta, presentándose ambas como coinfección en un gran número de casos. El virus del herpes sim le el virus del • • son dos infecciones de apiloma hum~~ transmisión sexual que pueden originar cervicitis, así como cambios en el examen de Papanicolaou. o La infección por es conocida clásicamente por su apariencia única a la colposcopia de Colpitis maculari, o en frambuesa. Actinomvces israelli o La infección por es una causa poco común de cervicitis, la cual se socia con el uso de dispositivos intrauterinos Exposición a químicos Radiación ~ ' .:5!1 PLATAFORMA ENARM 201 7® w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m Enfermedad Pelvica Inflamatoria (EPI) l::\AT.Af'a:MA ENARM 2017©_ DEFINICION: Es el nombre dado al espectro de enfermedades de transmisión sexual que afectan a los or anos reproductores Femeninos FACTORES DE RIESGO: Mujeres jóvenes y sexualmente activas, múltiples parejas sexuales, uso de anticonceptivos diferentes a los de barrera (DIU), instrumentación del cuello uterino, tabaquismo. ORGANOS RESPRODUCTORES AFECTADOS , o Endometritis (Utero) o Salpingitis (Trompas) _ v,,,.- o Absceso Tuvo Ovárico o Pelvi Peritonitis (Peritoneo Pélvico) o Ooforitis (Ovario ) FACTORES DE RIESGO + AFECCION UTERO O TROMPAS= EPI PLA T AfURtv1A ENARM 2017. • Encaso de no cumplir con estos dos requisitos se le denomina INFECCION DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR FEMENINO Y SE MENCIONA LA ETIOLOGIA PATOGENIA: Ovaño Trompa de Falopio 1. Inicia en el Endocervix ,.,,, / 2. Asciende atraves del canal vaginal u] 3. Ocasiona Endometrítis 4. Continua dispersándose 5. Ocasiona Salpingitis 6. Ocasiona Ooforitls 7. Continua dispersándose e,...,,.~ .. 8. Cavidad Pélvlca - 9. Sigue extendiéndose mas allá del tracto reproductivo-·- a. Peritonitis - ... - b. Absceso c. Periesplenitis d. Perihepatitis ETIOLOGIAS: Cuollo dol útero - vagina 1. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae o Bacteroides sp o Gardnerella vaginalis o Peptostreptococcus sp. o Streptococcus agalactiae o Ureaplasma sp. o Agentes infecciosos no genitales o Haemophilus intluenzae, Haemophilus paraintluenzae, Actinomyces o Agentes frecuentemente encontrados en países en vías de desarrollo o Mycobacterium tuberculosis, Schistosoma sp. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 -' POLIPO ENDOCERVICAL PLATM="ORtv1A ENARM 2017©_ • Tumor Benigno Proceso proliferativo reactivo secundario a hiperplasia focal de la mucosa, inflamaciones crónicas de cuello uterino (infecciosas), estímulos hormonales crónicos exógenos o endógenos (embarazo, tera ia hormonal de reem lazo o lesiones vasculares 30- 40 % Multigestas de 30-60años 70 % Endocervical o mucosecretor con o sin cambios metaplasicos Sesil (coliflor) pedunculado o digitiforme (dedo) Media de 2cm de diámetro FRECUENTE: Asintomático, descubiertos a la exploración MENOS FRECUENTE: Hemorra _ia_p_o_s_tc_o_it_a_l -----------1 Clínico; al observar la lesion A..AT.N='0~M/I. ENARM 2017,. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 1 , L. MIOMATOSIS UTERINAPLATArQRtv1A ENARM 201 7 e • Tumor ( Neoplasia ) Benigno de ií~1•ioriginado del MIOMETRIO usculo Leiomioma, miofibroma, fibromioma, fibroide. 20-70 años ( pico de incidencia 35-45 años • Raza: Afroamericanas y caucásicas • Edad y Paridad: Menarca temprana, Nulipariedad • Familiar de primer grado • Condiciones que aumenten la exposición a estrógeno ' • o Menarca Temprana, menopausia tardía, tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de dosis alta de anticonceptivos orales por largo tiempo) • Sobrepeso y obesidad • Síndrome de ovario poliquístico (SOP) • Los estudios citogenéticas de estas estructuras han demostrado translocaciones, deleciones y polimorfismos en alrededor de 40% de los casos. Los cromosomas 6, 7, 12 y 14 se han visto involucrados. • ES IMPORTANTE que sepas que los MIOMAS .&1-~ MORMONODEPENDIENTES y muy sensibles a hormonas esteroideas como el ESTROGENO y la PROGESTERONA, por lo cual su desarrollo y crecimiento son más evidentes DURANTE LA VIDA REPRODUCTIVA y mayor durante el EMBARAZO, que durante la menopausia; crean por si mismos un ambiente hiperestrogénico ya que : o Tienen mas receptores a estrógenos que el propio miometrio, por lo tanto habrá una mayor estimulación estrogénica sobre este tumor, requisito básico para su crecimiento y mantenimiento o Los miomas convierten menos estradiol a estrena (La estrona es una hormona con menor actividad esteroidogénica que el estradiol ) - DLA T ArORMA ' ENARM 2017. o Una mayor expresión de la enzima aromatasa, citocromo P450 en relación con los miocitos normales; esta isoforma en especifico cataliza la conversión de andrógenos a estrógenos de manera periférica en otros tejidos - -= o Al presentar receptores progestacionales promueven la sobreexpresión del gen BCL2 y la producción de la proteína Bcl-2, la cual inhibe la a o tosis romueve el crecimiento. • Macroscópicamente los miomas son tumores: o Consistencia dura o Tamaño variable o Forma redonda o Color blanquecino (por su contenido abundante en colágeno) w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m POLlPO ENDOMETRIAL PLATfsFORtvtA ENARM 2017 © ... Prolongación, crecimiento o protrusión benigna de tejido endometrial Frecuentemente son asintomáticos, ocasionalmente cursan con Menorragia (Sangrado excesivo) o Metrorragia ( Periodos irregulares de sangrado } Ultrasonido o Histeroscópica (como Diagnostico y Tratamiento} Histeroscópica PLA-Ai=""ORtvtA ENARM 201 7., w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m oO ; ADENOMIOSIS PI..ATAíOO\I¼ ENARM 2017 . ©_ Es cuando el tejido endometrial (capa mas interna del útero) penetra al miometrio capa muscular del útero Secundaria a Ljfjijuftfjque rompen la barrera entre el endometrio y el miometrio (Cesárea, ligadura de trompas, aborto, embarazo) factores inmunológicos poco controlados. Sin considerar su origen, la Adenomiosis, al igual que la miomatosis, es un padecimiento hormonodependiente con tendencia a desarrollarse de manera descontrolada durante los años reproductivos y detenerse en la . menopausia. Paridad y las afecciones que alteran la expresión de la aromatasa y el citocromo p450 como la endometriosis. • MENORRAGIA • DISMENORREA • DISPAREUNIA • ESTANCAR DE ORO: Ultrasonido Transvaglnal observándose o Heterogeneidad del miometrio o Aparición de pequeños en el grosor miometrio, representados por la presencia de glándulas endometriales o Proyecciones estriadas de endometrio que invade el miometrio. Se diferencia de los miomas uterinos por los pobres márgenes guardados, la ausencia de calcificaciones y la presencia de quistes anecoicos en miometrio • MEDICO FARMACOLOGICO: o AINES Paridad insatisfecha o Anticonceptivos orales o Progestagenos orales o DIU con Levonogestrel • QUIRURGICO: Definitivo ~ PLA TMDRMA ENARM 201 7. , Utero normal ndometrio Miometrio o Hlsterectomía ELECCION o Ablación endometrial o Embolizacion de Arterias Uterinas , Utero con adenomiosis Tejido endometrial disperso por el miometrio w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ QUISTES FUNCIONALES DE OVARIO -~' 1. PlA T AFORMA ENARM 2017 ©_ Como se Clasifican los quistes funcionales de Ovario? • Foliculares, del cuerpo lúteo y teca luteinicos FOLICULARES CUERPO LUTEO TECA LUTEINICOS ·,;. PI.ATArORtv1A ENARM 201 7.,, RECUERDA: • Los mas frecuentes • Tambien llamados Hematomas foliculares ( por la acumulacion de contenido hemático proveniente de la tea vascular) • Son Translucidos, pared delgada y contenido Acuoso (Transparente) • Algunos producen estrógenos • CLÍNICA: Asintomáticos la mayoría, ocasionalmente irregularidades en el ciclo menstrual o menorragia por los estrógenos producidos por estos quistes • Unilaterales • Pueden Evolucionar a torsión Ovárica • Dx: Ultrasonido • TX: Expectante (ya que la mayoría desaparece por reabsorción o rotura silenciosa en 4-8 semanas sin producir complicaciones) • • Poco frecuentes • 2: 3cm • CLÍNICA: Pueden ser asintomáticos o provocar dolor pélvico unilateral, pueden asemejar a un embarazo ectópico por la presencia de Retraso en un periodo menstrual, manchado, dolor pélvico unilateral y masa en anexos, es por eso que se realiza una prueba de embarazo suficiente mente sensible para diferenciar entre Quiste y Embarazo ectópico. • TX de elección en caso de rotura y presencia de hematocrito >15% en fluido: CISTECTOMIA TX de elección en quiste no Roto: Expectante • Los menos frecuentes • Bilaterales • Producen aumento masivo de los ovarios (hyperreactio luteinalis) • Clínica: Asintomatica y ocasionalmente pesadez de pelvis • DX Presuntivo: Palpación • Dx Confirmatoria: US • Tx: Expectante • Una masa ovárica persistente requiere intervención quirúrgica para diferenciar los quistes fisiológicos de las verdaderas neoplasias del ovario. • Cuando el diámetro del quiste permanece estable por más de 1 O semanas o aumenta, se deberá sospechar fuertemente una neoplasia. • De manera alternativa se puede prescribir anticonceptivos orales por cuatro a seis semanas en mujeres jóvenes. Esta terapia remueve cualquier influencia de las gonadotropinas hipofisarias sobre el establecimiento y/o crecimiento de los quistes de ovario persistentes. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m M • TORSION DE ANEXOS ll D..AT~ iA ENARM 201 7@_. Cual es la edad mas Frecuente? • Edad Reproductiva Cual es la CL NICA presentada? -.-EMERGENCIA GII\JECOLOGICft,¡ • Dolor no especifico en Abdomen inferior de inicio acompañado de datos de • Irritación peritoneal • Náusea y vómito hasta en 70% de las pacientes • En algunos casos se puede presentar fiebre Cuales son las entidades as frecuentes asociadas a torsión de ovario? • Los ovarios de gran masa, como el teratoma quístico benigno o los ovarios poliquísticos, parecen ser en especial susceptibles a torsión Cual es la FisiOP-atologia de la torsión ovárica? • Debido a la movilidad excesiva de los dos pedículos que sostienen a estas estructuras, es decir, los ligamentos infundibulopélvicos y los ligamentos ováricos. Durante la torsión, ambos pedículos son estrangulados parcialmente causando una disminución en el flujo sanguíneo. El flujo venoso es el primero en disminuirse de manera considerable, seguido del compromiso del flujo arterial. Esta secuencia de fenómenos conlleva a congestión , edema de anexos, descolonización, isquemia y finalmente necrosis. El daño producido a las estructuras de los anexos puede ser irreversible. Como se hace el Dia nostico? • INCIAL : Ultrasonido • CONFIRMATORIO: Cirugía laparoscopia ( se usa como diagnostico confirmatorio observando la presencia de torsión y al mismo tiempo como Tratamiento : Destorsión de anexo) Cual es el if'RA T AMIENTO • Cirugía laparoscópica con intento de Destorsión • En Pacientes Posmenopáusicas el Tx de elección es la Ooforectomia bilateral. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 PATOLOGlA BENIGNA DE LA MAMA • Pl.ATA.t:"'0Rtv1A ENARM 201 7@_, 11 DEFINICION(GPC): Grupo de alteraciones (sin capacidad de diseminación) en el tejido mamario que responden a estímulos hormonales y factores externos (hábitos nutricionales, estilos de vida), los cuales interactúan para producir un grupo de manifestaciones (Dolor o masas Mamarias, nodularidad, turgencia, irritabilidad, Secrecion y descarga a través del pezón, inflamación e infección) y que en algunos casos pueden elevar el riesgo de cáncer. FRECUENCIA: La patologia de mama A que edad se inicia la ex !oración medica rutinaria de la mam • A los 19 años ( realizándose en los 5-7 dias del ciclo menstrual) • En el caso de las portadoras de BRCA-1 y BRCA-2 se inicia de los 18-21años TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MAMA: J'ELQRRE~; Denominación dada a CUALQUIER SECRECION POR EL PEZON • SECRECION GRUMOSA: Presente en GALACTOFORITIS • SECRECION PURULENTA: Presente en MASTITIS • SECRECION ACUOSA o TRANSPARENTE: Presente en LESION MALIGNA ---- • SECRECION SEROSA / SANGUINOLENTA / SEROSANGUINOLENTA (TELORRAGIA : Presente en PAPILOMA INTRADUCTAL, CARCINOMAS, ENFERMEDAD FIBROQUISTICA o DILATACION AVANZADA DE CONDUCTOS • SECRECION LECHOSA (GALACTORREA): Presente en HIPERPROLACTINEMIA TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA MAMA • MASTITIS o INFLAMACION del seno o La MASTITIS PUERPERAL es la mas frecuente o Agente Causal: Staphylococcus Epidermidis y Streptococcus o CLÍNICA: Dolor en un cuadrante de la mama + Llnfangltls + Fiebre o TX: Antibiótico + Drenaje de Leche + lbuprofeno o Paracetamol ~ Ai=OR~/A l ENARM 2017, Antibioticos de eleccion en mastitis (GPC) Puerperal Amoxicilina-clavulanato Ampicilina Cefalexina Dicloxacilina Eritromicina Trimetoprim-sulfametoxazol No-puerperal Ciprofloxacino Clindamicina Amoxicilina-clavulanato Cefalexina Cefalotina Metronidazol o COMPLICACION: Absceso (Tx: Drenaje Quirúrgico) o DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Carcinoma inflamatorio (este no Presenta fiebre) w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 • r Amenorrea 11-- Pl.AT.4-0Rtv\6. ENARM 2017©_ • AMENORREA SECUNDARI~ o Exceso de ejercicio o Estrés o Alteraciones alimenticias o Síndrome de Sheehan: amenorrea posparto secundaria a un infarto hipofisiario. Es la causa más común de panhipopituitarismo en mujeres en edad reproductiva. La mujer es incapaz de lactar y más adelante se presenta la amenorrea. Según el déficit hormonal los síntomas que va a presentar cambian (ausencia de hormonas tiroides, del crecimiento, suprarrenales, etc.) o Síndrome de Asherman: sinequias uterinas tras la manipulación de la cavidad endometrial o Tumores del sistema nervioso central : prolactinomas, craneofaringeomas, tumores secretores de hormonas o Lesiones del sistema nervioso central o Fármacos o Falla ovárica prematura: la función ovárica está disminuida, y como consecuencia LH y FSH se incrementan. Por lo general implican una disfunción ovárica. Se define como ausencia de ovocitos antes de los 40 años de edad y dos niveles de FSH mayores de 40 mUl/mL {obtenidos con al menos 1 mes de diferencia). Su causa se desconoce, sin embargo siempre hay que descartar algún factor autoinmunitario o genético o Falla ovárica posmenopáusica o Hlperprolactinemla o Enfermedades tiroideas o Enfermedades de origen suprarrenal o Tumores ováricos r:TAI="~ ~ ENARM 2017. - -- o Anovulaclón crónica: síndrome de ovarios poliquísticos DIAGNOSTICO: o Ante una amenorrea lo primero que hay que realizar es una evaluación pélvlca. • Si ésta es anormal (ausencia uterina) hay que observar si hay vello (púbico y axilar); si se encuentra presente hay que descartar una anomal ía mülleriana. • Si no hay vello se debe buscar un síndrome de insensibilidad androgénica. o Si la evaluación pélvica es normal se debe descartar un embarazo. o Si la prueba de embarazo es negativa, se deben determinar los niveles de TSH (si está alterado dar reemplazo hormonal) y PRL; en caso de estar elevados se debe realizar una resonancia magnética y según los hallazgos se optará por un tratamiento. o Si los niveles de TSH y PRL son normales se deben medir niveles de FSH. Si ésta se nota disminuida se debe descartar estrés, algún trastorno alimenticio o exceso de ejercicio. o En caso de no presentar alguno de éstos, se realizará una resonancia magnética para descartar algún tumor. o Si no se encuentra algo en el estudio debe buscarse un síndrome de Kallman. o Si la FSH se nota incrementada, esto se debe a una falla gonadal, por lo que se debe realizar un cariotipo para descartar alguna disgenesia gonadal; si éste está normal, buscar un síndrome de ovarios poliqujsticos. En caso que la FSH esté normal medir las siguientes hormonas: • Testosterona (en caso de estar elevada descarta algún tumor o síndrome de ovarios poliquisticos) • Dehidroepiandrosterona (si se nota elevada descartar un tumor suprarrenal) • 17 hidroxiprogesterona, que se eleva en la hiperplasia suprarrenal congénita o Para descartar alguna alteración anatómica se requieren exploración física, ultrasonido y en casos específicos, como el síndrome de Asherman, una histerosalpingografía. o En caso de una falla ovárica prematura se debe realizar un cariotipo y descartar enfermedades autoinmunitarias o Existen varias pruebas que se pueden realizar al administrar hormonas para descartar la posible causa. TRATAMIENTO: El tratamiento está enfocado en solucionar la causa. Sin importar el método diagnóstico utilizado, el tratamiento debe individualizarse y enfocarse en la sintomatología específica de cada paciente. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m -00 ' -' ENDOMETRIOSIS PLATA.CORMA ENARM 2017©_ TRATAMIENTO: o INICIAL: Indicado en caso de dolor pélvico crónico sugestivo de endometriosis : AINES o AITICONCEPTIVOS ORALES en caso de continuar se deriva a 2do nivel para Laparoscopia con toma de biopsia º Quirúrgico: • Definitivo: Histerectomía total abdominal, salpingooforectomia bilateral o destruccion de implantes endometriosicos peritoneales • Preservador de la Fertilidad: Laparoscopia o Laparotomía con eUmlnaclón por medio de Electrofulguración, Escisión o Vaporización con láser de los Implantes endometrloslcos >4cm o En caso de adherencias : Liberarse + análogo de GnRH por 3 meses, posteriormente una inhibición menos profunda con medicación basada en progesterona o anovulatorios orales con el fin de generar una menor cantidad de ciclos menstruales durante el año y así minimizar la recurrencia de la enfermedad. o De preferencia el manejo se debe continuar hasta la época en donde se tome la decisión de buscar el embarazo. o Endometriosis intestinal: colonoscopia para valorar si hay implantes intraluminales , en caso de encontrarlos : Resección entero- entero anastomosis, en caso de no encontrar: Cirugía conservadora: vaporización de los implantes superficiales y liberación de adherencias AINE lbuprofeno, naproxeno, paracetamol, ketoprofeno, ácido acetilsalicílico, diclofenaco, ácido mefenámico, celecoxib Hormonales Anticonceptivos orales, danazol, gestrinona, AMP, goserelina, letrozol, dispositivo intrauterino con levonorgestrel Quirúrgico • Laparoscopia con ablación de ligamentos, uterosacros ~ TAFORMA 1 ENARM 201 7. • • • Neurectomía presacra Ablación de las lesiones endometriósicas Histerectomía total abdominal con o sin salpingo-ooforectomía bilateral - -,- w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ Vulvo-Vaginitis J 1 Pi.ATN"ORf>..AA ENARM 2017©_. Los criterios de AMSEL se han utilizado también para realizar el diagnóstico de VAGINOSIS BACTERIANA a través de los años. Los cuatro criterios diagnósticos son: 1) pH vaginal > 4.5; 2) presencia de por lo menos 20% de células clave (células con bordes no precisamente definidos, rodeados abundantemente de bacterias); 3) secreción vaginal adherente y homogéneamente lechosa, y 4) prueba del "olorcillo" (whiff) positiva, la cual consiste en la aparición de un olor a pescado o a aminas, después de administrar hidróxido de potasio (KOH) a 10%. La presencia de por lo menos tres criterios de Amsel son suficientes para realizar el diagnóstico. Si el pH es ii!: 4.5, se debe sospechar Vaginosis bacteriana, pero también es posible la tricomoniasis, o la cervicitis mucopurulenta. Los últimos dos diagnósticos son apoyados por la presencia de más de un leucocito por célula epitelial a la observación bajo el microscopio del líquido vaginal. Se debe recordar que la cervicitis mucopurulenta se asocia frecuentemente con gonorrea o Chlamydia trachomatis. Otros Diagnósticos de detección rápida que distinguen entre vaginosis tricomoniasis y candidiasis : Affirm VP 111 y el OSOM Trichomonas Rapid Test estudio basado en detección de anti enos . FROTIS = MICROSCOPIA : Análisis de la Muestra mediante un microscopio, al análisis se le puede agregar tinciones. CULTIVO: Es el método para multiplicar organismos utilizando medios de Cultivo. • El coito con introducción de semen eleva el pH a 7.2 (Normal 3.5-4.5) por 6 a 8 horas provocando susceptibilidad a la recepción de patógenos de transmisión sexual . • La presencia de un material exógeno ( diafragma o tampones) altera los mecanismos de limpieza vaginal y puede llevar al desarrollo de infecciones secundarias. • La vagina en condiciones normales tiene un PH Acido (3.5 - 4.5) el Bacilo Do-Dorlein es el encargado de mantener este Medio acido, en ausencia de estrógenos (Menopausia) el PH es 2: 6 • En la edad fértil, Púber y Postmenopausica el PH asciende permitiendo las infecciones 3 Criterios de AMSEL Vaginosis Bacteriana Secrecion Vaginal Anormar Clinica + Microscopia Ph KOH Se ven Tricomonas Ph >4.5 Tricomoniasis PLATAFORMA 1 ENARM 2017, --- ---'-= Se ven Hifas KOH (-) Ph <4.5 Candidiasis w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m OO. -• Neoplasia lntraepitelial Cervical PlAT/iFORMA ENARM 20170 CLASIFICACION Y TRATAMIENTO : Clasificación según el espesor del epitelio afectado Afección Les ion Expectante Inferior del lntraepitelial de Si la lesion Persiste: Quirúrgico Cérvix bajo Grado Afección 2/3 Lesion Se ve zona transformación: EAL /CC / inferiores del lntraepitelial de LC02 Cérvix alto Grado No se ve zona de transformación: _A_f_e_c-ci_ó_n_T_o_t_a_t --ii-L_e_s_i_o_n _____ Conizacion del Cérvix lntraepitelial de Embarazo: Expectante alto Grado Enfermedad uterina o anexial agregada: HT NIC= Neoplasia lntraepitelial Cervical Expectante: Solamente se observará, se estará atento y se vigilará. EAL: Excision con asa larga: Es un instrumento que tiene un cable eléctrico al final por el cual pasa una corriente eléctrica que destruirá tejido. CC: Criocirugía :Se aplica frio extremo para eliminar tejido enfermo LC02: Laser de Dióxido de Carbono CONIZACION: Incisión en forma de CONO con un bisturí quirúrgico o radiocirugía HT:Histerectomia: En caso de enfermedad uterina o anexial a re ada - ------'!!!!!!!!!!!!!!"'11 • NIC 1 : En el 60% existe regresión sin tratamiento. Un 1 % progresa a CA invasor • NIC 11: En el 40 % existe regresión. Un 2 % Progresa a CA invasor • NIC 111: En el 32 % existe Regresión. Un invasor 12 % progresa a CA Vacuna Bivalente o Tetravalente : Aplicación Sto año de primaria y a los 11 años (Protege a los serotipos mas comunes 16,18) CITOLOGIA: Es el análisis de las celulas de un órgano o lesion CITOLOGIA VAGINAL = PAPANICOLAU: Es el análisis de las Celulas de la Vagina. La muestra se toma de 3 sitios Endocervix, Cérvix y Vagina COLPOSCOPIA: Es el examen del epitelio del cuello del útero, el tracto genital inferior y el área anogenital mediante aumento y soluciones específicas. Cuando se aplica ácido acético, las lesiones acetoblancas sugieren neoplasia escamosa lntraepitelial. La colposcopia con biopsia dirigida es el estándar de oro para el diagnóstico de las lesiones cervicouterinas premalignas. - - ••• • • • • • • w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m °? 'l'Cancer Cervicouterino Estadio 1: cardnom.. eSblctan.Ulllii! confinado al cbvlx (supervivencia a S aftos de~) • lal (microscópico <3x7 mm) • • • o Hlsterectomía vaginal, o abdominal extrafasdal o Conizaclón o o la2 (microscópico 3-Sx7 mm) Histerectomía radical v linfadenectomía Conización grande o Traquelectomía, radical y linfadenectomía lbl (macroscópico <4 cm) o Histerectomía radical v llnfadenectomía o Quimio-radiación lb2 (macroscópico >4 cm) o Quimio-radiación o Radiación de campo extendido Estadio 11: cardnoma con Invasión 11"5 alli del Otero, pero sin alcanzar el tercio Inferior de la vastna o la pared piMca (supervivencia a S aftos de 45-&0K) Estadio 111: carcinoma extendido al terdo vap,al Inferior o a la pared .... (a) o que provoca hldronefrosls o disfunción rwl b) (supervivencia a 5 aftos de za-~) • llla v lllb: Qulmlo-radlaclón Estadio IV: C.rdnoma exwndldo 11"5 ali de la pelvis o que Involucra ta mucosa rectal o vesical (supervivencia a 5 aftos de 1~ 2ft) • IVa {crecimiento a órganos adyacentes) o Qulmlo-radlaclón o Exenteraclón pélvlca. • IVa {disemlnac.lón a órganos distantes) o Radioterapia o Quimioterapia Recurrencta metistasls Quimiotera la Emblruo • Estadio la: Conización al diagnosticarla e hlsterectomía al finalizar el embarazo • Estadios lb-IV: Manejo urgente {con los mismos criterios de elección para modalidad terapéutica) dependiente de la edad gestaclonal v los deseos de la paciente • Primer trimestre, y enfermedad avanzada: Radiación extema. • <20 semanas v enfermedad temprana: Histerectomía con feto /ns/tu • >20 semanas y enfermedad temprana: Remoción fetal por Incisión corporal e hlsterectomía • >22-26 semanas: Puede diferirse el tratamiento para permitir la viabilidad, fetal v el nacimiento PLATNURrv1A ENARM 201 7© .... 1 >• .1:lmm = s1nm >l nvn •sSmm s1 mm s4cm >4cm w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m - · MIOMATOSIS UTERINA PLATACORtv1A ENARM 2017 IL © _ Son Caracterizados por fibras elongadas de músculo liso, proliferación celular y aumento de matriz extracelular. La necrosis y la degeneración de los miomas uterinos es un proceso frecuente debido a su bajo aporte sanguíneo y baja densidad de vasos, comparada con el miometrío que lo rodea o DEGENERACION HIALINA 70 %: El tejido del mioma es remplazado por tej ido HIALINO o DEGENERACION QUISTICA: 5%: El tejido hialino se licua y forma un QUISTE o DEGENRACION POR CALCIFICACION 4- 10 º/o:Frecuente en . ' menopaus1cas. o DEGENERACION SARCOMATOS: 0.5% degenerará en tumor maligno o DEGENERACION ROJA (Infarto agudo): se presenta comúnmente en el embarazo, el mioma inicia creciendo rápidamente hasta que se produce un infarto muscular agudo que provocara , olor e irritación eritoneal CLASIFICACION; 3 tipos según su localización y dirección de crecimiento. . ~ PLATArORtvtA ENARM 201 7., Originados de los miocitos adyacentes a la serosa uterina y con CRECIMIENTO HACIA LA CARA EXTERNA DEL UTERO, al unos de ellos ediculados CRECIMIENTO EN EL CENTRO de ambas aredes uterinas Desarrollados dentro de la cavidad endometrial con crecimiento hacia la misma w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m QUISTES FUNCIONALES DE OVARIOA..ATAJ:ORMA ENARM 2017,, Edad Premenárquica Reproductiva rt.A TArc.aAA " [NARM 2017. Tamaño del Manejo quiste > 2 cm Laparotomía exploratoria < 6 cm Observación durante seis a ocho semanas y posteriormente repetir ultrasonido 6 a 8 cm Observar si es unilocular. Realizar exploración quirúrgica en caso de masas multiloculares o sólidas en ultrasonido > 8 cm Laparoscopia o laparotomía exploratoria con la finalidad de realizar cistectomía ovárica Posmenopáusica Palpable Laparoscopia o laparotomía exploratoria con la finalidad de realizar ooforectomía w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA t PI..ATAF~ ENARM 2017@_ • MASTALGIA 11 o CLASIFICACION • 'CICLIC~" (MASTODINIA) Aumenta en el periodo premenstrual y Se alivia a la menstruación. Es el síntoma clínico mas frecuente de la MASTOPATIA FIBROQUISTICA. • Tx de Primera Linea : !:.L~IN~~ • NO CICLIC~ : Dolor constante o intermitente NO asociado a ciclo menstrual o TX: AINES TOPICOS , Nimesulida VO. Tamoxifeno. Danazol . Bromocriotina • PATOLOGIA BENIGNA MAS FRECUENTE DE LA MAMA • La patología esta caracterizada por una alteración en el ESTROMA y PARENQUIMA MAMARIO desarrollando TUMORES o QUISTES palpables (MUL TIPLES) L.....ll.=------ • FISIOPATOLOGIA: Los quistes se producen por un desequilibrio hormonal o un aumento en la sensibilidad a estrógenos. El estímulo hormonal ocasiona dilatación de los acinos lobulares llenos de líquido que se van engrosando hasta ocluir las secreciones normales que forman el quiste. De la misma forma el tejido adyacente se inflama y forma fibrosis. • No predispone a la aparición de cáncer de mama. (BENIGNO) • El embarazo y la lactancia ocasionan un estado de Reposo (mejoran los síntomas) • CLÍNICA: o MASTODINIA UNI O BILATERAL (CICLICO, premenstrual). o DOLOR y NODULARIDAD a la palpación o Induración de la mama o Pueden presentar descargas a través del pezón. o A la exploración física existen 1 • • DIAGNOSTICO: - M TAroRfv1A ENARM 2017. o PRESUNTIVO: CLÍNICA + ESTUDIOS IMAGEN (Mastografía con presencia de zonas densas y difusas con quistes. Ultrasonido: Presencia de tumoraciones quísticas anecoicas) o CONFIRMATORIO: Punción Aspiración con Aguja Fina (puncionas el quiste y lo evalúas histológicamente ) • TRATAMIENTO: o NO FARMACOLOGICO: Tranquilizar a la paciente e informar que es benigno, disminución de la ingesta de nicotina, cafeína, uso de sostén deportivo o FARMACOLOGICO: LIN~ AINES, Vitamina E, Progestagenos tópicos u orales, Bromocriptina, Antiestrogenos (tamoxifeno, Danazol) w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m . 1 Generalidades Ciclo Genital Femenino HIPOTALAMO • Produce GnRH (Hormona reguladora de la secreción de gonadotropinas). • La GnRH estimula a la Hipófisis para secretar LH y FSH • Esta liberacion es de manera pulsátil • Los pulsos LENTOS sobretlmulan FSH • Los pulsos RAPIDOS sobrestlmulan LH (como ocurre en el Sx de Ovarios poliqufsticos) • Para que un ciclo menstrual sea normal se requiere del mantenimiento pulsátll de GnRH, el cual deberá estar sincronizado y rltmlco por pulsos lentos y pulsos rápidos. Esta actividad rítmica es necesaria para mantener un ciclo menstrual nonnal • Si hay una llberaclon continua de GnRH se desensibilizan las celulas y tanto la FSH como la LH se Inhiben, ocasionando un estado de HIPOESTROGENISMO (ya que como mencionamos anteriormente, se necesita de un mantenimiento pulsátil sincronizado y rítmico para ser normal). Los análogos de GnRH pueden se utilizados para inducir un hipoestrogenismo y utilizarse en el tratamiento de la endometriosis, miomatosis uterina, pubertad precoz y estimulación ovárica. Tambien son utilizados en los tratamientos de reproducción asistida, para evitar el pico endógeno de LH, inducido por el incremento de los niveles de estradiol, que provocarían una ovulación espontanea con la cancelación del ciclo. • La dopamlna que es el factor inhibidor de prolactina, Inhibe la producclon de GnRH Adenohipofisis Y la estimula para liberar •51 hf'ii Hri-Provoca Y que el (•+] "''°º"'ºº'''' º"' ~"~ '" ,., • ~~- Que cuando están en altas concentraciones ejercen una Para aumentar la producción de La cantidad alta de -¿$ estrogenos(estradiol) Estradlol va a estimular~la Provocando una mayor sensibilidad de los Aumentando la ---~ ¡ producción de Fol culos adema Adenohi Provoca crecimiento de • Después de Miidi.111'11 - Mfflt IIHirllll ~ -·,-u, '"' oca"º"' ,, +'" ,, ''°""oc,M a, Y esto disminuye la producción de Esta d isminución provoca y con esto disminuye la producción de ·1111 w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m DO - 11 Cervicitis PLATAmRMA ENARM 2017©_ Chlamydia Trachomatis Purulento Disuria Endocervix 1.-Cultivo (Diamon 2.- Serología (inmunofluoresceina) 1. -Azitromicina, 2. -Doxicilcina 3. -Eritromicina 1.-Azitromicina 2. -Amoxicilina 3.-Eritromicina Una Variante de la Chlamidya es el linfogranuloma venéreo : Ulcera inguinal indolora que desaparece rápidamente: se trata con Doxi o Azitro . Gonorrae Purulen Disuria Sangrado postcoital Endocervix 1. -:Cultivo (thayer martin) 2.- Serología Ceftriaxona + Azitromicina mismo Esta indicado cubrir al mismo tiempo a Chlamydia - PlA TAfDRtv\A ENARM 2017,. Treponema Pallidum Ulcera indolora Chancro (ulcera indolora) + Linfadenopatia regional Ectocérvix Presuntivo: Pruebas NO Treponemicas: VDRL o RPR Confirmatorio: Pruebas Treponemicas: FT A-ABS o MHA-TP PENICILINA G Benzatlnica Doxiciclina Eritromicina Azitromicina Penicilina G Benzatinica / Cristalina --Tx de NEUROSIFILIS : Penicilina G Benzatinica + Probenecid (Ya que penetra mas en SNC) --Alergia a penicilina : Desensibilizarla --Congenita:Penicilina G Benzatinica FASES DE SIFILIS: 1.-PRIMARIA: Chancro (ulcera indolora) Aparece a 10-90 dias Dura: 1 mes ½. 2.-SECUNDARIA: Ronchas Plantas manos + fiebre + Mialgias + artralgias + adenomegalia. Aparece a los 6meses Dura: 3-6meses 3.-TERCIARIA: Lesiones gomosas, afección neurológica(Tabes Dorsales). oftálmica (Sx Argyll Robertson) La Valoración de Respuesta al Tx se realiza con pruebas No treponemicas. El VDRL debe disminuir 4 veces los primeros 3-6 meses posterior a Tratamiento y 8 veces a los 6-12 meses del Tx. Los pacientes con VIH presentan alta indecencia de neurosofilis !Vesículas Vesículas Ardor Punzadas Ectocérvix Sospechoso: Lesiones+ tinción Tzank (presencia de cuerpos Cowdry) Confirmatorio: Cultivo/ Serolo ía Aciclovir Famciclovir Vlganciclovir mismo Transmisión por canal del parto o in útero al producto produciendo Virus diseminado provocando como consecuencia retraso mental y muerte de roducto w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 - ' • Enfermedad Pelvica Inflamatoria (EPI) PLATA!='ORMA ENARM 201 7©.- ESCALA DE MONIF (CLASIFICA LA SEVERIDAD DE LOS HALLAZGOS CLINICOS DE LA EPI Masa anexial Abdomen agudo Irritación peritoneal CON---•• Masa o abceso CON/ SIN • Irritación Peritoneal _____ ,, Invasión estructuras extrapelvicas Abceso Roto o Pelviperitonitis SRIS AMBULATORIO ORAL HOSPITALARIO PARENTERAL HOSPITALARIO PARENTERAL HOSPITALARIO PARENTERAL CRITERIOS DE HOSPITALIZACION • Diagnostico Incierto • Emergencias quirúrgicas o Apendicitis o Embarazo ectópico • Sospecha de Abceso pélvico • Embarazo • Dificultad para adherirse al tratamiento Ofloxacina o Levofloxacino a 14dias Metronidazol o Clindamicina Ceftriaxona O.U. u Otra Cefalosporina a 14 dias Metronizadol o Doxicilina Cefotetan o Cefoxitina II Doxiciclina Ofloxacino o Levofloxacino II Metronidazol o Ampi-Sulbactam lldoxicilcina PLA T AFDRfv1A ENARM 201 7,, • Pobre respuesta clínica a los antibióticos por vía oral • Enfermedad intensa, náusea y vómito, o fiebre elevada El tratamiento quirúrgico es en caso de respuesta desfavorable a antimicrobianos o existencia de absceso tubo ovárico (abscesos de gran tamaño, fiebre persistente, sospecha de rotura de absceso, ausencia de mejoría clínica es de 48 a 72 h de iniciado el tratamiento médico A los compañeros sexuales se indica tratamiento aunque no presenten síntomas LA EPI es un Factor de riesgo para desarrollar embarazo ctópico e infertilidad COMPLICACIONES: • Peritonitis • Íleo adinámico prolongado • Celulitis Pélvica grave con tromboflebitis • Fulminación de abceso • Obstrucción intestinal • Dolor Crónico • Embarazo Ectópico • Sx Fitz Hugh Curtís w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ MIOMATOSIS UTERINA ~TNORJv1A ENARM 201 7a':' 50% serán asintomáticos. • #1.- MENORRAGIA (Hemorragia) • DOLOR PELVICO • PERDIDAS GEST ACIONALES RECURRENTES • INFERTILIDAD • Menorragia: Hemorragia abundante durante la menstruación, secundaria a la vasodilatación de las vénulas y los vasos uterinos por efecto mecánico y de compresión según su localización del tumor (intramurales o submucosos) • Dolor pélvico: El útero aumentado de tamaño por la presencia de estas tumoraciones puede ocasionar sensación de presión pélvica, aumento en la frecuencia urinaria, incontinencia y estreñimiento, dismenorrea y dolor tipo cólico • Pérdidas gestacionales recurrentes: la presencia de miomas submucosos se ha asociado con una mayor tasa de pérdidas gestacionales recurrentes que se corrige posterior a la resección histeroscópica de los mismos • Infertilidad: el deterioro o disminución en la tasa de fecundidad radica en la alteración del contorno endometrial, agrandamiento y distorsión anatómica de la cavidad uterina que interfiere con la implantación, el transporte y acceso del esperma, la persistencia del sangrado y coágulos impiden la implantación, los miomas posteriores pueden interferir con la anatomía tubo - ovárica y tubario puede estar distorsionado u obstruido. • Exploración abdominal (masa abdominal palpable que se desplaza a la movilización del cérvix, útero aumentado de tamaño o con irregularidades en superficie) • ESTUDIO INICIAL: Ultrasonido Abdominal o Transvaginal • ESTUDIO DE ELECCION: HISTEROSCOPIA (La histeroscópica diagnóstica permite realizar diagnósticos, toma de biopsias y procedimientos terapéuticos en un mismo tiempo.) • EXPECTANTE: Mioma 1~r:t•J!r8i1•i•ii-1ií)l•lír@,ft3:•J(siempre y cuando el mioma no distorsione la cavidad endometrial, comprometa algún órgano cercano o tenga compromiso submucoso en mujeres con deseos reproductivos) • FARMACOLOGICO o Medroxiprogesterona: Indicado en Posmenopáusica + Hemorragia o Goserelina: En pacientes que serán sometidas a Miomectomia (disminuyen el Mioma mas de un 50 %) o AINES: Sintomatológico o DIU con LEVONOGESTREL: En pacientes con riesgo quirúrgico o perimenopáusicas que desee conservar su útero • QUIRURGICO: o Miomectomia: Paciente que desea conservar su útero, o con paridad insatisfecha - PLAT A!="ORMA ENARM 2017,. • Miomectomia abdominal si es >5cm • Miomectomia Histeroscópica si es Submucoso • Miomectomia laparoscópica siempre y cuando no sean múltiples miomas, subserosos o intramurales y el útero sea< al tamaño de 17 semanas de gestación • NOTA: Una mujer que se le ha realizado Miomectomia tiene riesgo de presentar Placenta previa o Ruptura uterina durante el embarazo o Histerectomía: Tratamiento definitivo de la miomatosis sintomática y paridad satisfecha o Embolizacion de arterias uterinas o directa del mioma Examen élvico Ecografía Histeroscopia w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA -~t"'t7 Pl.ATN="ORMA ENARM 201 7©._ 1.-LESIONES NO PROLIFERATIVAS FORMA: Redondos u Ovalados con liquido en su interior ORIGEN : Derivan de la unidad ductolobular PRESENTACION: asas indoloras o hallazgos radiológicos, pueden cursar con mastalgia, aumento de tamaño e hipersensibilidad EDAD: 35-50años DX: Ultrasonido: Nódulos anecoicos, limites precisos, morfología Re ular Proliferación de celulas epiteliales ductales con cambios apocrinos CARACTERITICA: muestran CITOPLASMA EOSINOFILO ~~~~·-i Calcificaciones benignas que se observan en el tejido mamario y se pueden observar en duetos, lóbulos o estroma normal. Aumento en el numero de celulas epiteliales dentro de un dueto; Mayor a 2 pero menor a 4 TUMOR BENIGNO MAS COMUN .-------•• Contiene tejido glandular y_ fibroso pero REDOMINA su Carácter FIBROSO sobre el glandula 20% son bilaterales y numerosos CARACTERISTICAS: Bien delimitado, móvil, esférico u ovoide pero también puede ser multilobulado El origen de los fibroadenomas se desconoce. Estrogenodependiente: Pueden aumentar de tamaño en el embarazo, la menopausia o la terapia estrogénica . ._ _____ .,., EDAD: de los 15 - 35 años de edad. • TIPOS • Gigante: mayores de 10 cm. Debe hacerse diagnóstico diferencial con tumor Phyllodes (Maligno} • Juvenll: se presentan en mujeres más jóvenes entre los 1 O y 18 años de edad. Varían de tamaño; por lo general son indoloros, únicos, de crecimiento rápido • Complejo: se acompañan de cambios prollferatlvos como adenosis esclerosante, calcificaciones, hiperplasia ductal. Existe un mayor riesgo de cáncer DIAGNOSTICO INICIAL: CLINICO (características benignas) DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO: Ultrasonido (ya que en estos casos la mamografía tiene un papel limitado por la edad de presentación que es en mujeres jóvenes donde la mama es radiológicamente muy densa y es difícil su valoración radiológica) PATRON ECOGRAFICO: ódulo solido, re ular, ordes bien c:ielimitados, ovoide, h ipoecoico PATRON EN LA MAMOGRAFIA: Palomitas de MAIZ TRATAMIENTO ELECCION: Expectante (seguimiento clínico y por imagen anual) TRATAMIENTO QUIRURGICO (extirpación para estudio histológico): si es >2cm, rápido crecimiento, duda diagnostica, paciente preocupada, en caso de dolor o >35 años Fibroadenoma Quiste simple Absceso PLATAFOR~ ENARM 201 7. Mastopatia Fibroquistica ~~Tumor 111a igno w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m · .;Generalidades del Ciclo Genital Femenino 11 • Cuando la GnRH llega a la hipófisis anterior (adenohipofisis), estimula la sintesls, almacenamiento y secreción de FSH y LH (debido a que la FSH y LH comparten una subunidad alfa con la TSH y HCG, estas también serán estimuladas al mismo tiempo) • HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE (FSH) o La FSH tiene 2 fases • Una primera meseta pequeña liberada en la primera mitad de la fase proliferativa la cual tiene como misión el crecimiento de la cohorte folicular y la selección del folículo dominante • La segunda fase o segundo pico suceden antes de la ovulación y sus acciones son: • Estimular el crecimiento de la capa granulosa en el folículo que ha seleccionado • Inducir actividad Aromatasa, que convierte los andrógenos en estradlol, por tanto la FSH estimula la produccion de estrógeno& en el folículo ovárico •Aumentarlos receptores de FSH en la granulosa. La FSH es inhibida por la inhibina y los estrógenos, es decir, los estrógenos producidos gracias a la FSH Inhiben a la propia FSH mediante un feed back 0 negativo • HORMONA LUTEINIZANTE ( LH) ovárico o Su liberacion tiene un solo pico, el pico ovulatorio, consecuencia del efecto gatillo de los estrógenos o La ovulación es el resultado directo de este pico de LH ( sin el , no hay ovulación) o Acciones: • Estimular el crecimiento de la Teca que produce andrógenos ( por tanto la LH estimula la produccion ovárica de andrógenos) Ciclo •Favorecerla luteinizacion del folículo tras la ovulación uterino •OVARIO o FASE FOLICULAR • La FHS estimula en el ovario el crecimiento de la cohorte de folículos primordiales seleccionados • La bajada de FSH ocasionara que se seleccione el folículo dominante que es aquel con mayor capacidad de respuesta a FSH y la atresia simultanea de resto por exceso local de andrógenos • En el folículo elegido se distinguen dos capas importantes PlATArORMA ENARM 2017©_ ~ Hipotálamo Pituitaria anterior /\ FSH LH / \ Estrógenos j\ I 3 5 7 9 11 lr:-::+JS 17 19 21 23 25 27 2 4 6 8 1 O 12 ~ 16 1 8 20 22 24 26 28 • TECA:Su desarrollo depende de LH, produce andrógenos que son aportados a la granulosa · ~ Estrogenos • GRANULOSA: Su desarrollo esta en funcion de la FSH y del ambiente estrogenico (tiene reeptores FSH). Contiene aromatasa que emplea los andrógenos de la teca para producir estradiol. Pero si los andrógenos son excesivos (ambiente androgénlco) se Atresia. o Genera inhibina la cual inhibe a la FSH • CUERPO LUTEO: Es el lugar de producclon de progesterona. Tambien sintetiza otras sustancias, como pequeñas cantidades de estrógenos. o Es estimulado por la LH y HCG o LUTEOLISIS Y MENSTRUACION • Los Estrógeno& ocasionan la LUTEOLISIS al aumentar la concentración de prostaglandina F, que inhibe la síntesis de progesterona y la capacidad de unión de la LH a su receptor • ANDROGENOS o La LH estimula a la teca para que produzca andrógenos, estos andrógenos se usan por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lúteo para la produccion de estrógenos. En cambio los andrógenos en dosis excesivamente altas ejercen el efecto contrario; inhiben la aromatasa y producen la atresia del foliculo, disminuyendo asi la produccion de estrógenos o El andrógeno mas Importante es la TESTOSTERONA, pero la dihidrotestosterona es mucho mas potente _. i=. FSH j OVULACIÓN w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m 00 -r ll Cervicitis PLATA!="ORMA ENARM 2017©_ DIAGNOSTICO DE LAS CERVICITIS o Historia clínica (sintomatología asociada, factores de riesgo) o CLINCA (Cervicitis mucopurulenta, cuello inflamado) o ESTUDIOS: Cultivo/ Serología RECOMENDACIONES GPC o Es importante identific mbios fisiológicos normales, tales como la ectopia cervica (eversión de las células columnares endocervicales), con la finalidad de no utilizar equivocadamente el diagnóstico de cervicitis. o La ectopia cervical es usualmente simétrica respecto al orificio cervical. Es importante recordar que un cuello uterino friable también puede representar un carcinoma, por lo tanto, en estos casos se indica la realización de una colposcopia con toma de biopsia cervical. o Dada la prevalencia de infecciones de naturaleza tratable, así como las potenciales complicaciones graves de no tratar a estas enfermedades, las pacientes deben ser evaluadas para buscar los agentes patógenos más frecuentemente involucrados. o Las opciones disponibles incluyen cultivos bacterianos y virales, tinción de Gram, amplificación de ácidos nucleicos de gonococo y Chlamydia, estudios de orina, inspección bajo microscopio, tinción de Papanicolaou, colposcopia, biopsia tisular y estudios serológicos. o Todos los pacientes con cervicitis mucopurulenta deben ser examinados para descartar o confirmar la presencia de C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Aunque los cultivos son el estándar de oro para el diagnóstico de estas infecciones, éstos son técnicamente demandantes y costosos. Entre otras alternativas se encuentra la detección de antígenos utilizando una muestra con torunda (sensibilidad de 80 a 95%); ensayos genéticos, amplificación de ácidos nucleicos (reacción en cadena de la polimerasa), estudios d tinción de Gram (sensibilidad de 60%). o Secreción mucopurulent.,..... ovenaente del Endocervix + factores de riesgo : Tratamiento empírico para C. trachomatis y N. Gonorrhoeae o Paciente con ectocérvix ulcerad · atamiento antiviral contra el virus del herpes simple mientras se esperan los res · · ·vos (p. ej., cultivo viral). o Las parejas sexuales de las mujeres que se diagnostican con infecciones de transmisió sexual se deben referir para evaluación y tratamiento. o Se debe orientar a la paciente para que se abstenga de tener relaciones sexuales hasta que ella y su(s) compañero(s) sexuales hayan completado la terapia. o La abstinencia debe continuarse durante siete días posteriores al tratamiento de dosis única o hasta completar el régimen de siete días de tratamiento. w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ /Generalidades del Ciclo Genital Femenino 11 PLAT~ ENARM 2017© __ • ESTROGENOS: o La liberacion de los estrógenos es bimodal , crecen hasta el pico preovulatorio, 24 a 36h antes de la ovulación, y tienen otro pico menor en la fase lútea o Son TROFICOS para todo el aparato genital o Niveles bajos y moderados de estrógenos inhiben la FSH o Niveles Altos tienen efecto Gatillo disparando la produccion de LH o Proceden de la aromatización de los andrógenos en la granulosa y también se producen en el cuerpo lúteo o ESTROGENO mas importante: ESTRADIOL o Los estrógenos estimulan el crecimiento y la proliferación de los organos sexuales femeninos y bloquean la PRL r======:i ~ A C)l t,/A • PROGESTAGENOS o La liberacion de progestágenos es Unimodal: tiene un único pico en la fase secretora que alcanza el nivel máximo 8 dias tras el pico de LH o Se fabrican en el cuerpo lúteo ~ ENI\RM 201 7. o Su misión es la Maduración del endometrio y producen modificaciones en todo el aparato genital de modo que lo adecuan a la gestación. (de ahí su nombre PRO- Gestagenos) • Preparan a las mamas para la lactancia • Deprimen la excitabilidad de las fibras miometriales, puesto que las contracciones uterinas impedirían la gestación • Relajan el musculo liso y ureteral • Elevan el metabolismo y la temperatura corporal; hasta el día 14 • La temperatura sube arribas de 37 grados debido a la progesterona • Disminuyen la cantidad de moco cervical y su contenido en acido sialico, aumentando su viscosidad (dificultando el paso de nuevos espermatozoides) • ENDOMETRIO UTERINO: a nivel endometrial se observan 2 fases o Fase proliferativa (antes de la ovulación). Se produce un crecimiento glandular en el endometrio uterino, provocado por el estimulo estrogenico. o Fase secretora (después de la ovulación): Tiene lugar la maduración de las glándulas y el estroma endometrial debido a la produccion de progesterona y también de estrógenos Ciclo • • ovarico • Folículo Maduración del folft"ulo Ovulación Cuerpo Lúteo DegeMradón del c. lúteo Temperatura corporal Hormonas de la hipófisis Hormonas Ováric;as Clclo uterino 37• e 1 -----------------36º e 1 1 . • • Menstruación • Fase folicular ' ' ... , . Día O Día 14 ------------------ ------- - Hormona Lutelnlz_ante (LH) Hormona Folículo estimulante (FSH) Fase lütea Proge~terona Mens.truaclón ... Día 28 w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m ~ PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA Pl.ATtA)D' \ ENARM 2017@ 11 - 3.-LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA (Hiperplasia con Atipia) Como su nombre lo dice: Es la PROLIFERACION (Crecimiento) EXCESIVA de células EPITELIALES de una parte del DUCTO. • ~itüfl§líf,Eli)€)~~Gfi@lwfáÍI Ries o de CANCER X 2 Como su nombre lo dice: Es la PROLIFERACION (Crecimiento) EXCESIVA de células EPITELIALES de un LOBULILLO • 1Eilftm,fi1i) ® €illijdtillt ~t; .:ro::w:J!-m=lifáÍI Riesgo de CANCER X 4 SI EST AN INVOLUCRADO DUCTOS Y LOBULILLOS el RIESGO DE CANCER ES: X 7 o Son Diagnósticos Patológicos (se encuentran al realizar Biopsia) o Comparten características con el carcinoma ductal In situ y el carcinoma lobulillar In situ o Las lesiones multifocales tienen un riesgo relativo de cáncer de mama de 3.7 a 5.3 veces mayor. o Confiere un riesgo elevado de cáncer tanto ipsilateral como contralateral o 60 % de los canceres son BILATERALES o Algunas de las estrategias para disminuir el riesgo de cáncer son mastografía anual, revisión semestral, evitar ingesta de anticonceptivos orales, evitar terapia de remplazo hormonal, así como cambios en el estilo de vida y la dieta. o Se puede considerar el uso de receptores selectivos de estrógenos (tamoxifeno o raloxifeno) o inhlbldores de la aromatasa para disminuir el riesgo. un 1 - i lA T AllJPfv1A ENARM 2017,, w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m Carcinoma embrionario: Tumor del seno endodérmico Coriocarclnoma PI.A TAFORMA ENARM 201 7, Gonadoblastoma ' CANCER DE OVARIOD.AT~ENARM 2017 1 @_ • PRODUCE hGC y ALFA FETO PROTEINA • Ocurre en edades PEDIATRICAS y MUJERES JOVENES • Crece rápidamente • Rara vez es bilateral • Tratamiento: Resección del tumor + quimioterapia (Bleomicina con toposido y Cisplatino) • Raro • Produce ALFA FETO PROTEINA y alfa 1 antitripsina • Presenta cuerpos SCHILLER DUVAL (estructuras de tipo glomerular) • Se presenta en NIÑAS y MUJERES JOVENES, crece rápidamente y rara vez es bilateral • Tratamiento: resección del tumor + Quimioterapia (Bleomicina con Etoposido y Cisplatino) • PRODUCE HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA (hCG) • Ocurre en NIÑAS Y MUJERES JOVENES • CRECE RAPIDAMENTE • Rara vez es bilateral • Agresivo • Metastatiza a pulmón, hígado, cerebro , hueso y vísceras • Tratamiento: Resección del tumor + Quimiotera ia (Bleomicina con Etoposido y Cisplatino) pero Responden mal • Combina celulas germinales y elementos especializados del estroma gonadal • 50% existe con Disgerminoma • CRECEN MAS RAPIDO QUE LOS EPITELIALES por lo que hacen mas frecuente y precoz la presentación con dolor abdominal por hemorragia, rotura o torsión • Se pia nostican en estadio I el 60-70% de los casos y un 25-30% en estadio 111, y es infrecuente el diagnostico en estadios II y IV • El Tratamiento consiste en CIRUGIA + QUIMIOTERAPIA ( ¡Sleomicina, !:toposido y Cisplatino) o (Vincristina- Actinomicina-Ciclofosfamida). • La supervivencia en ESTADIO UNO (1) a 5 años es del 90% ~-~ • La su ervivencia en ESTADIOS AVANZADOS a 5 años es del 70% • Los Factores de riesgo para la recurrencia de la enfermedad son la edad >45 años y el tratamiento inicial fuera de un centro de referencia w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m RECUERDA: o;" CANCER DE OVARIO 11. PLATAFORtvtA ENARM 2017© .... • La presencia de dolor de nueva aparición a mitad del ciclo menstrual en una mujer premenopáusica sugiere la presencia de un uiste fisiológ.!co (quiste folicular o cuerpo lúteo). • El dolor que aparece inmediatamente después de una relación sexual puede asociarse con la rotura de un quiste ovárico • La presencia de dismenorrea y Dispareunia son sugestivas de ndometriosi .... ___ _ • El inicio abrupto de dolor intenso, asociado con náusea y_ vómito, es s;ugestivo de torsió ovárica , leiomiomatosis o erforació , infarto o hemorragia de una n~opl<!sia ovárica. • El dolor acompañado de fiebre debe hacer sugerir la presencia de una entidad infeccios como enfermedad pélvica inflamatoria , apendicitis, diverticulitis, torsión ovárica o leiomiomatosis. • La omisión de una menstruación+ DOLOR PELVICO orientará hacia el diagnóstico de embarazo ectópico. • La hemorragia vaginal posmenopáusica es un síntoma común de alignidad1 en las trompas de Falopio. • Los tumores ováricos derivados de los cordones sexuales (estroma), y_ en algunos casos los derivados de las células germinales, pueden presentarse como hemorragia vagina anormal, clolor mamari , ,-iirsutismo y, en niñas, pubertad precoz. • El tamaño normal de ovario es de aproximadamente 3.5 x 2 x 1.5 cm en la paciente premenopáusica, y de 1.5 x 0.7 x 0.5 cm en pacientes posmenopáusicas. Si se llegase a encontrar un ovario cuyo tamaño sea del doble del contralateral se considerara altamente os echoso de mali nidad. Es importante recordar que el tamaño de los quistes ováricos no correlaciona adecuadamente con el riesgo de malignidad en caso de que éstos sean uniloculares (la mayoría son benignos a pesar de que tengan dimensiones demasiado aumentada~; por otra parte , los quistes multiloculares aumentados s onsiderarán sos echosos de malignidad • En el caso de ovarios aumentados de tamaño, pero no mayores a 10 mm, y con múltiples quistes en su superficie, se deberá pensar en índrome de ovario poli uístico. • Los tumores que ultrasonográficamente se presenten como lesiones sólidas, con excrecencias y papilares son sugestivos de malignidad, así como si éstos se acomr::iañan de ascitis. • Los quistes funcionales son solitarios, de paredes delgadas, uniloculares, y usualmente menores a 10 cm de diámetro. • Los quistes dermoides presentan diversas densidades debido a la presencia de material sebáceo, hueso, tejido adiposo y/o cabello. • Los tumores Familiares con mutaciones de BCRA 1 BCRA2í muestran une evolución mas favorable debido a su sensibilidad a los agentes PLATINADOS • Los factores clínicos atoló icos con valor pronostico son el estadio en el sistema FIGO, el volumen tumoral posterior a la cirugía citorreductora, el subtipo histológico, el grado histológico, la edad, la ascitis maligna los niveles de CA-125 durante y después de la primera linea de quimioterapia adyuvante - PLATAFORMA ENARM 201 7,, w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m -• 11 CA 125 > 35 Ul/ml y HE4 > 80 pmol/L (<40 años) o HE4 > "125 pmol/L f.>40 año.s): • Utilidad diagnóstica: 0 Estadios I y II en el 80-85%. o Estadios 111 y IV en el 95 %. o En postmenopáusicas con masa pélvica asintomática: Sensibilidad 85% y Especificidad 95%. • Falsos positivos enfermedades benignas: Endometriosis, derrames, insuficiencia renal, e.mbarazo. • Falsos positivos enfermedades malignas: Cáncer de mama, endometrio, colon, páncreas, pulmón. • Falsos negativos: No detecta 50% de grados I y 11. Tras diagnóstico: Valores elevados se correlacionan con peor pronóstico, pero no es concluyente Tras tratamiento quinírgico: Normalización tras 20 días de la cirugía es de mejor pronóstico, pero no es concluyente Tras tratamiento con quimioterapia: Normalización al 3er ciclo o ! 50% tras 20 días de quimioterapia es de mejor pronóstico, pero no es concluyente (IJ ESTUDIO DE GENES BRCA-1 y BRC4-2: Realizar sólo si (en parientes de 1• o 2° grado) se da: • ;;:: 3 casos de cáncer de mama. • 2 casos de cáncer de mama (si 1 caso es varón o mujer< 50 años). • 1 caso de cáncer de mama antes de los 30 a/los. • 1 caso de cáncer de mama y 1 caso de cáncer de cwatio. • 2 casos de cáncer de ovario. Carcinoma de Ovario PLATAFORMA ENARM 2017 @ __ Sospecha clínica o antecedentes familiares oi .. Cribado - (no aconsejable en población generaO . ABREWAnJMS: BRCA-1: Gen $UfJlntllde aimcns que ,.,,. ,. ... de la protl/na btcal (aomosom, 17). BRCA-1: Gen ,uptfflllde unen, que ,.,,.,. .... de la,,,,,,. btca1 (aomosom, 13). . CA 19.9: CA 125· Anlfgeno r:adJohalllo 125. ~Clldlohithro 19.9. n _,.,en 4 dtJ/ epddimo HE4:PtOI hllffllllO. VPN; v. ¡ndÍCfNO negatiKJ. VPP: MU pndl.1íhJ pasilivo. CA125 Pruebas de imagen HE4 - - - CA125 ' ' .... Histopatologla J,' • Diagnóstico de carcinoma de ovario Pronóstico Tratamiento Seguimiento del tratamiento y recidivas • . CA 125 CA 19.9 HE4 • Ambos, en combinación, pueden monitorizar correctamente la gran mayoría de las pacientes ( i : escasa respuesta / .1-: buena respuesta) ~ PLA TARJRMA ENARM 201 7. Sólo para indiferenciados, mucinosos y células claras Falsos positivos: cánceres digestivos, ictericia, quistes mucinosos, insuficiencia renal) w w w .b oo ks m ed ic os 06 .c om w w w . b o o k s m e d i c o s 0 6 . c o m