Nutricion enteral y parenteral, Otro de Nutrición. Universidad Mayor
CristianBS90
CristianBS9014 de junio de 2017

Nutricion enteral y parenteral, Otro de Nutrición. Universidad Mayor

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El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: Una visión general

Autor: David Seres, MD

Editores de la sección: Polly E Parsons, MD Timothy O Lipman, MD

Editor secundario: Geraldine Finlay, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: abril de 2017. | En este tema se actualizó por última vez: 26 de Abr, 2017.

INTRODUCCIÓN - El apoyo nutricional se refiere a la provisión enteral o parenteral de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales, oligoelementos, y fluidos. Los fundamentos de apoyo nutricional para los pacientes críticamente enfermos serán revisados aquí, incluyendo los objetivos, resultados, indicaciones, contraindicaciones y las necesidades nutricionales diarias. Access, formulaciones, la prescripción, el seguimiento, y las complicaciones de la nutrición enteral y parenteral se discuten por separado. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición enteral" y "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición parenteral" .)

OBJETIVOS - Necesidades nutricionales en el paciente crítico, son poco conocidos y varían con la fase de la enfermedad crítica. Aunque los resultados no se han estudiado de manera adecuada en ensayos aleatorios, el objetivo principal de apoyo a la nutrición es alterar el curso y resultado de la enfermedad crítica. Los principales objetivos son determinados por los siguientes principios:

●enfermedad crítica aguda se cree tradicionalmente para ser caracterizado por el catabolismo superior anabolismo [ 1-3 ]. Sin embargo, con un mejor manejo de la insuficiencia respiratoria, fiebre, ansiedad y dolor, consumo de calorías, según lo medido por calorimetría, se ha reducido drásticamente [ 4 ]. ●Los hidratos de carbono se cree que son la fuente de energía preferida durante este período porque movilización de la grasa se deteriora [ 5 ]. ●La base de las prescripciones de proteínas es la esperanza para la mitigación de la descomposición de las proteínas musculares en aminoácidos, que luego sirven como sustrato para la gluconeogénesis, como se refleja en un balance de nitrógeno favorable [ 6 ]. Esto sigue siendo teórico, ya que los resultados de los estudios han sido contradictorios. Mientras que la proteína suplementaria todavía se recomienda para pacientes en estado crítico, existe una creciente preocupación de que la prescripción excesiva de proteínas puede tener un impacto negativo en los resultados en general [ 7-9 ]. ●La fase de recuperación que comienza resuelve la enfermedad como críticos se caracteriza por el anabolismo superior catabolismo. El apoyo nutricional proporciona sustrato para el estado anabólico, durante el cual el cuerpo corrige hipoproteinemia, pérdida reparaciones muscular, y repone otras tiendas nutricionales [ 10 ].

RESULTADOS - enteral y nutrición parenteral parece afectar los resultados clínicos de manera diferente en los pacientes críticamente enfermos.

Adecuadamente nutrido pacientes - La mayor parte de las evidencias relacionadas con el apoyo nutricional es de pacientes que se nutren adecuadamente cuando entran en el estudio, ya que los ensayos clínicos normalmente se excluyeron los pacientes con desnutrición.

La nutrición enteral - nutrición enteral puede disminuir la incidencia de infección en pacientes críticamente enfermos si se proporciona al inicio del curso de la enfermedad crítica, aunque los datos son contradictorios [

11-15 ]. Este efecto se ha demostrado en ensayos clínicos que compararon los pacientes que recibieron nutrición enteral temprana de los pacientes que recibieron nutrición enteral o retrasaron sólo líquidos por vía intravenosa. Temprana y tardía se han definido de forma variable en los ensayos clínicos, pero, en términos generales, la nutrición enteral temprana se inicia dentro de 48 horas y el retraso en la nutrición enteral se inicia más tarde.

Un meta-análisis inicial de tres ensayos aleatorios (133 pacientes) encontró una reducción estadísticamente no significativa en la incidencia de complicaciones infecciosas entre los pacientes que recibieron nutrición enteral temprana (25 frente a 41 por ciento, el riesgo relativo 0,66, IC del 95% 0,36 a 1,22) [ 12 ]. En una actualización no publicada de la meta-análisis, se añadieron siete ensayos aleatorizados (440 pacientes adicionales) y la reducción en la incidencia de complicaciones infecciosas se convirtieron en estadísticamente significativa (43 frente a 58 por ciento, el riesgo relativo 0,76, IC del 95% 0,59 a 0,98) [ 16 ]. Estos meta- análisis están limitados por los defectos metodológicos de los ensayos aleatorios incluidos [ 17 ].

Los mecanismos por los cuales la nutrición enteral disminuye las complicaciones infecciosas son desconocidos. Sin embargo, se han propuesto preservación de intestino función inmune y la reducción de la inflamación [ 18,19 ].

Si la nutrición enteral precoz reduce la mortalidad en pacientes críticamente enfermos es incierto [ 12,16,20,21 ]. En un meta-análisis de ocho ensayos aleatorios (317 pacientes) que compararon nutrición enteral temprano para nutrición enteral retardada o fluidos intravenosos, hubo una reducción de la mortalidad estadísticamente no significativa entre los pacientes que recibieron nutrición enteral temprana (6 frente a 15 por ciento, riesgo relativo 0,52, 95% CI 0,25 a 1,08) [ 12 ]. En una actualización no publicada de la meta-análisis, se añadieron 14 ensayos aleatorios (670 pacientes adicionales) [ 16 ]. La reducción de la mortalidad fue casi estadísticamente significativa (10 versus 20 por ciento, con relación riesgo 0,68, IC del 95% 0,46 a 1,01). Sin embargo, un estudio aleatorizado de 78 pacientes críticamente enfermos se detuvo antes de tiempo debido a una mayor mortalidad en los pacientes que recibieron muy temprano (dentro de las seis horas de la estabilidad hemodinámica) y agresiva (> 75 por ciento de la meta) la nutrición enteral en comparación con los pacientes que recibieron apoyo nutricional estándar [ 15 ].

Una revisión sistemática y meta-análisis de 15 ensayos aleatorios prospectivos que compararon la nutrición enteral temprana a cualquiera sin la nutrición enteral o nutrición enteral tardía, informaron que el beneficio de la nutrición enteral temprana podría atribuirse al efecto del riesgo de sesgo en los estudios [ 22 ]. Por lo tanto, los beneficios de la alimentación temprana en esta población puede ser sobreestimado. Sin embargo, en el equilibrio, la evidencia apoya una reducción clínicamente importante y estadísticamente significativas cuando se administra la nutrición enteral temprana a pacientes críticamente enfermos, así como una reducción clínicamente importante y casi estadísticamente significativa en la mortalidad. Creemos que el beneficio potencial de la nutrición enteral temprana es mayor que la probabilidad de daño y que se debe prescribir a los pacientes más gravemente enfermos que no tienen contraindicaciones para la alimentación enteral. Reconocemos que la evidencia de este enfoque es más alta calidad para los pacientes con problemas quirúrgicos que problemas médicos: pacientes quirúrgicos (por ejemplo, trauma, peritonitis, pancreatitis, y quemaduras) eran los objetivos de los ensayos aleatorios y meta-análisis descritos anteriormente [ 12, 16 ], mientras que los pacientes médicos principalmente se han estudiado en estudios de observación [ 20,23 ].

Mientras que la nutrición enteral temprana parece tener ventaja, hay datos de estudios aleatorizados que sugieren que el intento de lograr el 100 por ciento de los objetivos calóricos estimados en la primera semana de enfermedad crítica puede ser perjudicial. Por lo tanto, el objetivo debe ser el inicio de la nutrición enteral en un plazo de 48 a 72 horas de entrada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero no debe ser la disposición agresiva de calorías y proteínas meta dentro de la primera semana de enfermedad crítica. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición enteral" .)

La nutrición parenteral - La provisión de nutrición parenteral temprana (hasta 48 horas desde el inicio de la enfermedad crítica o cirugía) para los pacientes con contraindicaciones absolutas o relativas a la nutrición enteral no altera la mortalidad [ 24-27 ]. Además, no hay evidencia consistente en pacientes críticamente enfermos que sugieren que la nutrición parenteral precoz mejora el número de días sin ventilador o la duración

de la estancia en la UCI o en el hospital. En el equilibrio, la evidencia sugiere que la nutrición parenteral precoz en pacientes críticamente enfermos bien nutridos, ya sea administrada como la única terapia o complementario a la nutrición enteral, no reduce la mortalidad y puede estar asociada con un mayor riesgo de infecciones nosocomiales. El momento óptimo para iniciar la nutrición parenteral en pacientes críticamente enfermos se desconoce. Sin embargo, en base a estos datos, por lo general no empezamos la alimentación parenteral antes de una a dos semanas.

La evidencia sugiere que la nutrición parenteral temprana puede aumentar el riesgo de infección [ 24-26,28 ]. Un estudio aleatorio de 4640 pacientes en estado crítico [ 25 ] y un meta-análisis de 69 ensayos aleatorios (3750 pacientes; en estado crítico y no crítico) [ 24 ] informó de que los pacientes que recibieron nutrición parenteral tenían un aumento de 4 a 5 por ciento en el incidencia de la infección [ 24 ].

El uso de la nutrición parenteral como un complemento a la nutrición enteral (para mejorar la provisión de calorías y proteínas) también se ha evaluado con los siguientes resultados [ 25,26,29 ]:

●Un ensayo multicéntrico asignó al azar a 4640 adultos críticamente enfermos que ya estaban recibiendo la nutrición enteral a tener una nutrición parenteral suplementaria iniciado temprano (dentro de las 48 horas de ingreso en la UCI) o tardía (después del octavo día de ingreso en la UCI) [ 25 ]. En comparación con el grupo de inicio temprano, los pacientes en el grupo de tarde-iniciación, tenían tasas más bajas de las infecciones de la UCI (22,8 frente a 26,2 por ciento), y menos ventilación mecánica y días de terapia de reemplazo renal (reducción del riesgo relativo 9,7 por ciento). ●en un pequeño pero estadístico adecuado estudio de centro único de 305 adultos críticamente enfermos, nutrición enteral suplementadas con nutrición parenteral (dada en el día 4 a 8) se asoció con menores tasas de infecciones nosocomiales en comparación con la nutrición enteral sola (27 frente a 38 por ciento) [ 29 ]. Sin embargo, en general o mortalidad en la UCI se observó ninguna diferencia en la duración de la hospitalización o la estancia en la UCI. ●Un estudio multicéntrico observacional de adultos críticamente enfermos en comparación nutrición enteral sola (n = 2562) a la nutrición enteral más tempranos (<48 horas) nutrición parenteral (n = 188), y la nutrición enteral más tarde (> 48 horas) nutrición parenteral (n = 170) [ 26 ]. En comparación con la nutrición enteral sola, nutrición enteral más o bien nutrición parenteral temprana o tardía se asoció con un aumento de la mortalidad a los 60 días (27,8 frente a 34,6 y 35,3 por ciento, respectivamente).

Enteral versus parenteral - Las comparaciones directas de nutrición enteral a la nutrición parenteral en pacientes críticamente enfermos indican que la nutrición enteral no reduce la mortalidad, pero puede estar asociada con una menor incidencia de la infección [ 12,21 ]:

●Mortalidad - Un meta-análisis de 12 ensayos aleatorios que incluyeron 748 pacientes críticamente enfermos (sobre todo quirúrgicas) no encontró diferencias en la mortalidad entre los que recibieron nutrición enteral en comparación con los que recibieron nutrición parenteral [ 12 ]. La misma falta de beneficio en la mortalidad se informó en un ensayo clínico aleatorio que compara enteral con la nutrición parenteral en 2400 pacientes críticamente enfermos, la mayoría de los cuales tenían enfermedad médica en lugar de quirúrgica [ 21 ]. ●Infección - Un meta-análisis de seis estudios clínicos aleatorizados que incluyeron 498 pacientes críticamente enfermos (sobre todo quirúrgicas) encontraron que los pacientes que recibieron nutrición enteral fueron significativamente menos propensos a desarrollar una infección que los pacientes que recibieron nutrición parenteral (24 frente al 43 por ciento, el riesgo relativo 0,61, 95% CI 0,44 a 0,84) [ 12 ]. Por el contrario, un ensayo aleatorizado de 2.400 pacientes en estado crítico (con una enfermedad médica en su mayoría en lugar de quirúrgica) informó que no hubo diferencia en la tasa de complicaciones infecciosas entre los que recibieron nutrición enteral y los que recibieron nutrición parenteral [ 21 ].

Los pacientes con desnutrición - La mayoría de los ensayos clínicos han excluido a los pacientes con desnutrición. En la práctica clínica, sin embargo, la malnutrición puede existir en el momento de la admisión, o como consecuencia de recibir poca o ninguna ingesta nutricional por un período prolongado (por ejemplo, dos

semanas) durante la hospitalización. Es importante destacar que la malnutrición término es algo confuso en que incluye tanto el impacto de la inanición y los efectos catabólicos (desgaste, resistencia a la insulina, hypoproteinemias, supresión inmune) debido a la inflamación sistémica [ 30,31 ]. Estrategias de alimento no tienen impacto en este último [ 32 ].

Creemos que la nutrición enteral es beneficiosa para los pacientes con periodos prolongados de ingesta inadecuada, ya que no existe controversia que el hambre crónica es perjudicial. Algunos médicos también citan evidencia observacional de que un déficit calórico progresiva se asocia con una mayor morbilidad en pacientes críticamente enfermos, así como la evidencia indirecta descrita anteriormente de pacientes alimentados adecuadamente [ 10 ]. El efecto de la nutrición parenteral en pacientes con malnutrición es desconocida, pero siendo investigado [ 33 ].

Los pacientes obesos - datos respecto al impacto de apoyo nutricional en los resultados clínicos (por ejemplo, mortalidad y tiempo de estancia en la UCI) en pacientes críticamente enfermos con la obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 30 kg / m 2 ) se limitan a pequeñas series de observación y alimentado inadecuadamente ensayos aleatorios, que han tenido resultados mixtos [ 34-42 ]. Además, la presencia de la malnutrición en pacientes obesos puede confundir el efecto de la obesidad en los resultados medidos [ 41 ]. Algunos ensayos sugieren que los regímenes hipocalóricos ricos en proteínas se asocian con una tendencia hacia la reducción de la duración de la estancia en esta población sin un efecto sobre la mortalidad [ 35-40,43 ]. Por el contrario, un gran estudio observacional informó de efectos mixtos sobre la mortalidad de 60 días en los que recibieron una dieta baja en proteínas hipocalórica [ 44 ]. Algunos médicos prefieren una proteína de alta y baja en calorías enfoque en los pacientes obesos en estado crítico [ 45 ]. Sin embargo, hasta el impacto clínico de dietas alternativas es mejor dilucidado, se sugiere que el apoyo nutricional en el paralelo críticamente enfermos obesos la del paciente adecuadamente alimentado. Se garantizan estudios adicionales.

Complicaciones - Las complicaciones más comunes asociadas a la nutrición enteral son la aspiración, diarrea, alteraciones metabólicas, y las complicaciones mecánicas. Estos pueden o no ser causalmente relacionadas con la nutrición enteral y se analizan por separado. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición enteral", en la sección 'complicaciones' .)

Las complicaciones más comunes de la nutrición parenteral son infección del torrente sanguíneo, alteraciones metabólicas, y los problemas relacionados con el acceso venoso. Estas complicaciones también se revisan en otro lugar. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición parenteral", en la sección 'complicaciones' .)

SELECCIÓN DE PACIENTES

Indicaciones - Nuestro enfoque habitual de la selección de pacientes en estado crítico para el apoyo nutricional es la siguiente:

●Para los pacientes sin contraindicaciones para la nutrición enteral, que comenzará la alimentación enteral temprana (es decir, dentro de las 48 horas) porque creemos que los potenciales beneficios de la alimentación enteral temprana (por ejemplo, menos infecciones, posiblemente la mortalidad más baja) son mayores que sus riesgos [ 12,14, 16,46,47 ] (ver 'La nutrición enteral' más arriba). Durante la primera semana de enfermedad crítica, que no exceda del 20 al 30 por ciento de la meta de alimentación, a menos que el paciente es bastante estable. ●Para los pacientes que presentan una nutrición adecuada que tienen contraindicaciones o intolerancia a la nutrición enteral, nosotros no iniciamos la nutrición parenteral temprana y por lo general no empezamos la alimentación parenteral antes de que pasen de una a dos semanas. Esto refleja la evidencia de que la nutrición parenteral temprana puede aumentar el riesgo de infección y prolongar la ventilación mecánica, unidad de cuidados intensivos (UCI) y la estancia hospitalaria [ 24,47 ]. (Ver 'La nutrición parenteral' más arriba). ●Para los pacientes insuficientemente alimentados que tienen contraindicaciones para la nutrición enteral que se espera que persista durante una semana o más, iniciar la nutrición parenteral en los primeros días. Reconocemos que los efectos de la nutrición parenteral en estos pacientes son desconocidos; Sin

embargo, nuestra razón es que la falta de tratamiento de la desnutrición se traducirá en un déficit calórico progresiva, que se asocia con una mayor morbilidad. Suplementario PN se puede administrar a los pacientes que reciben nutrición enteral pero crónicamente incapaces de satisfacer sus necesidades por un margen significativo. Sin embargo, esto no se aplica a los pacientes durante al menos la primera semana de cuidados intensivos. (Ver 'Los pacientes con desnutrición' más arriba). ●Para los pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg / m 2 ), utilizamos las mismas indicaciones para la nutrición enteral y parenteral como para el paciente críticamente enfermo adecuadamente alimentado. El paciente crónicamente hambrientas pero todavía obesidad es probable que sea más enfermos y en mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la desnutrición, a pesar de la obesidad, y puede ser necesario considerar lo mismo que otros pacientes insuficientemente alimentados.

Criterios para el diagnóstico de la desnutrición se han publicado [ 30,31 ]. La terminología sigue siendo confuso como el síndrome de la desnutrición incluye tanto las consecuencias de la inanición, así como las consecuencias de la pérdida de masa catabólico. El primero es la desnutrición, este último no lo es. La evidencia de que un paciente tiene desnutrición incluye una ingesta nutricional deficiente acompañada de pérdida de peso involuntaria o de bajo peso corporal. Criterios de ejemplo (elegidos arbitrariamente y no validados) incluyen un IMC de menos de 18,5 kg / m 2 , la pérdida involuntaria de más de 2,3 kg (5 lb) o 5 por ciento de peso corporal durante un mes, o la pérdida no intencional de más de 4,5 kg (10 lb) o 10 por ciento de peso corporal durante seis meses [ 48 ]. Pérdida de masa muscular Temporal, hundido fosas supraclaviculares, disminución de las reservas adiposas, y los signos de deficiencias de vitaminas también puede ser aparente ( tabla 1 ). Mientras que estos hallazgos pueden ser sugestivos de hambre, son las mismas probabilidades de ser una consecuencia del efecto catabólico de la enfermedad subyacente. Sustitutos nutricionales, particularmente proteínas de suero (por ejemplo, albúmina, prealbúmina / transtiretina) son igualmente susceptibles a los efectos de la enfermedad inflamatoria sistémica, y no son sensibles a la ingesta de nutrientes. Mientras que éstos identifican a los pacientes con la enfermedad catabólica y un mayor riesgo de complicaciones médicas y quirúrgicas y la muerte, no deben ser utilizados para detectar la desnutrición en pacientes en estado crítico [ 49 ]. Una lista de los nutrientes y las manifestaciones clínicas debido a su exceso o defecto está disponible en: http://www.nal.usda.gov/wicworks/ Topics/FG/AppendixC_NutrientChart.pdf .

Se supone que la malnutrición debido a la desnutrición es inminente cuando ha habido un período prolongado de una ingesta nutricional deficiente. Se desconoce la duración exacta necesaria para la desnutrición malnourishment- o por inanición para desarrollar y probablemente varía entre los pacientes. Como pauta general, es razonable suponer que la malnutrición por inanición es inminente en cualquier paciente que haya tenido poca o ninguna ingesta nutricional durante dos semanas. Una semana más o menos puede ser más preciso para los pacientes con desnutrición antecedente, con la duración precisa en función de la gravedad de la desnutrición. la desnutrición relacionada con la inflamación puede desarrollarse con indolencia, al igual que la malnutrición por inanición, pero también se puede desarrollar mucho más rápidamente, en horas o días, dependiendo de la gravedad de la enfermedad.

Contraindicaciones - Directrices desalientan la nutrición enteral precoz en pacientes críticamente enfermos que son a la vez hemodinámicamente inestables y no han tenido su volumen intravascular plenamente resucitados, ya que estos pacientes pueden estar predispuestos a la isquemia intestinal [ 34,50 ]. La inestabilidad hemodinámica por sí mismo, a menos severa, no es una contraindicación para la nutrición enteral si hay evidencia para la reanimación volumen adecuado y la perfusión del tejido [ 51 ]. Otras contraindicaciones para la nutrición enteral incluyen obstrucción intestinal, íleo de grave y prolongada, mayor sangrado gastrointestinal superior, vómitos intratables o diarrea, la inestabilidad hemodinámica grave, isquemia gastrointestinal, y una fístula salida de alta.

Algunas condiciones que antes se consideraban contraindicaciones para la nutrición enteral ya no son considerados como tales. Los ejemplos incluyen hiperemesis gravídica y la ausencia de ruidos intestinales o flatos después de la cirugía colorrectal de rutina o la cirugía para la perforación del intestino [ 11,52-56 ]. Aunque estos pacientes permanecen en mayor riesgo de vómitos, la nutrición enteral puede conferir un

beneficio general, ya que puede disminuir el riesgo de infección [ 11,55 ]. Además, un nuevo distal anastomosis gastrointestinal para el sitio de infusión que se siente el cirujano está en riesgo de dehiscencia de una vez fue considerada una contraindicación hasta que los datos más recientes indican que la alimentación temprana fortalece anastomosis [ 57 ].

Las contraindicaciones para la nutrición parenteral incluyen hiperosmolaridad, hiperglucemia grave, alteraciones electrolíticas graves, sobrecarga de volumen, el acceso IV inadecuada, y los intentos inadecuados para alimentar por vía enteral.

Las contraindicaciones relativas a la nutrición parenteral no están bien definidos. Sin embargo, la nutrición parenteral se evita a menudo en la sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, vómitos menor, sangrado gastrointestinal, la ventilación mecánica a corto plazo, y las condiciones de espera para revertir rápidamente impedirá que ese temporalmente la alimentación enteral.

Enteral y nutrición parenteral deben iniciarse lentamente y con estricta vigilancia en pacientes con riesgo de “síndrome de realimentación.” Los pacientes con desnutrición crónica deben recibir suplementos de tiamina antes de la iniciación de la alimentación artificial para prevenir el síndrome de Wernicke. (Ver "Trastornos de la alimentación: Visión general del tratamiento", en la sección de 'El síndrome de realimentación' ).

REQUISITOS DE NUTRICIÓN - Una vez que se ha determinado que un paciente críticamente enfermo recibirá apoyo nutricional, requerimientos nutricionales del paciente deben ser determinados. Estos requisitos se utilizan para seleccionar la formulación y la tasa de administración apropiada. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición enteral" y "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición parenteral" .)

Los ensayos aleatorios que evalúan la cantidad óptima de la ingesta calórica y / o la ingesta de proteínas es improbable que se realiza con la precisión adecuada debido a que los tamaños de muestra previstos necesarios para detectar diferencias de resultados son prohibitivamente grande. Pequeños ensayos se han realizado, pero sus resultados son equívocos. Los ensayos que comparan la medida de la ingesta calórica o proteína a la estimación de la ingesta de calorías o proteína (por ejemplo, fórmulas, tablas) son igualmente poco probable a realizar. Por lo tanto, las decisiones clínicas deben basarse en pruebas de observación y la experiencia clínica.

Hay poco consenso entre los médicos con respecto a la forma de ajustar los requerimientos de energía para los pacientes obesos en estado crítico. Se pueden hacer ajustes en base a una estimación del gasto del individuo energético en reposo (REE) o su peso corporal. La calorimetría indirecta y ecuaciones de predicción pueden utilizarse en esta población para estimar la REE. Aunque la mayoría de los expertos coinciden en que la calorimetría indirecta es el mejor método para la medición de REE, calorímetros no están ampliamente disponibles, la prescripción de calorías basado en la calorimetría no se ha probado de manera adecuada, y algunos pacientes no cumplen con los criterios de prueba válidos. Por lo tanto, las ecuaciones de predicción se utilizan más comúnmente [ 43,58,59 ]. Alternativamente, los ajustes basados en el peso en la población obesa se pueden realizar como se describe a continuación. Directrices adicionales para la evaluación de REE para los pacientes críticamente enfermos se pueden encontrar en la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral ( ASPEN ) [ 43 ].

Dosificación peso - Al prescribir la nutrición enteral o parenteral, el peso corporal apropiado desde el que para calcular la ingesta de calorías y proteínas (es decir, el peso de dosificación) debe primero ser determinado.

Para los pacientes que tienen bajo peso (índice de masa corporal [IMC] <18,5 kg / m 2 ), sugerimos usando el peso actual como el peso inicial de la dosificación. La razón es que el cálculo de la ingesta calórica en base al peso corporal ideal podría conducir a la administración de exceso de calorías iniciales e inducir el síndrome de realimentación [ 60 ] (véase "Trastornos de la alimentación: Visión general de tratamiento", sección en 'síndrome de realimentación' ). Calorías pueden aumentarse, para intentar el aumento de peso, una vez que el paciente está estable.

Para los pacientes cuyo peso es normal (IMC 18,5 a 24,9 kg / m 2 ) o que tienen sobrepeso (IMC de 25 a 29,9 kg / m 2 ), sugerimos usar el peso actual como el peso de dosificación. Se debe hacer un esfuerzo para restar el peso estimado de cualquier edema periférico.

Para los pacientes que son obesos (IMC ≥30 kg / m 2 ), las directrices recomiendan el uso de peso y el uso de la ecuación predictiva de Penn State University 2010 [actual 43 ]. Si ninguna experiencia con esta ecuación o la calorimetría está disponible, se sugiere que se puede modificar el peso de dosificación. El propósito de ajustar el peso de dosificación de los pacientes que son obesos es dar cuenta de la ausencia de requerimientos metabólicos de los tejidos grasos:

●El método más comúnmente empleado es añadir 0,4 veces la diferencia entre el peso corporal ideal (IBW) y el peso corporal real (ABW) a la IBW. En otras palabras, la dosificación de peso = IBW + 0,4 (ABW - IBW). ●Un método alternativo es utilizar 110 por ciento del peso corporal ideal. En otras palabras, la dosificación de peso = 1.1 * IBW.

Para cualquiera de las ecuaciones, el IBW puede determinarse a partir de la calculadora ( calculadora 1 ).

Para los pacientes que están sobrecargados de volumen (por ejemplo, insuficiencia hepática), una estimación del peso corporal seco debe ser utilizado.

Calorías - gasto de energía es por lo general piensa que es alta en el estado crítico. Sin embargo, con la mejora de la ventilación mecánica, así como el dolor, la ansiedad y el control de la temperatura, el gasto calórico de los enfermos críticos a menudo no exceda gasto energético en reposo.

En el pasado, proporcionando un menor número de calorías que se necesita para satisfacer las necesidades energéticas fue controvertida [ 61-63 ]. Sin embargo, se ha producido ya que la evidencia de que, en la primera semana de enfermedad crítica, este enfoque no es perjudicial y puede tener algunos beneficios (por ejemplo, menos intolerancia gastrointestinal, menos infecciones) tal que se ha convertido en una práctica habitual en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos [ 64-66 ]. Como ejemplos:

●En un ensayo aleatorizado de 1.000 pacientes ventilados mecánicamente con lesión pulmonar aguda (EDEN), la alimentación baja en calorías (media de la ingesta calórica de 400 kcal / día) durante los primeros seis días, en comparación con la alimentación enteral total (media de la ingesta calórica 1.300 kcal / día) , no cambió días sin ventilador, mortalidad a los 60 días, o las complicaciones infecciosas, pero se asoció con menos intolerancia gastrointestinal [ 64 ]. ●En otro ensayo aleatorio de 894 pacientes críticamente enfermos (medicina, cirugía, traumatismo) (permiso), en comparación con la alimentación estándar enteral (70 a 100 por ciento de las necesidades calóricas calculados), de 14 días de la subalimentación permisiva (40 a 60 por ciento de la requerimientos calóricos calculados con cantidades similares de proteína a la fórmula estándar) no se asoció con una diferencia en la mortalidad, la intolerancia gastrointestinal, complicaciones infecciosas, o la longitud de la estancia hospitalaria [ 66 ]. Este efecto se mantuvo en forma adecuada nutridos, así como desnutridos pacientes críticamente enfermos [ 67 ].

Creemos que un punto de partida seguro para los pacientes críticamente enfermos es aproximadamente de 8 a 10 kcal / kg por día [ 64 ]. El intento de alcanzar un objetivo de 25 a 30 kcal / kg de dosificación peso por día después de una semana es razonable para los pacientes más estables. Un objetivo de 35 kcal / kg por día es un objetivo aceptable si se desea el aumento de peso en un paciente relativamente estable; el aumento de peso no debe intentarse hasta que el paciente es estable y en un estado inflamatorio inferior. Mantenemos el objetivo de calorías a 25 kcal / kg por día o menos si la extubación es inminente.

Proteínas - Directrices indican que las necesidades de proteínas aumentan a medida que la enfermedad se vuelve más grave. Esto se basa únicamente en la excreción de nitrógeno y no en estudios de resultados, excepto en quemaduras. La práctica es dar a los pacientes sólo con enfermedad leve a moderada de 0,8 a 1,2 g / kg de proteína por día. Los pacientes críticos se prescriben generalmente 1.2 a 1.5 g / kg por día [ 68 ]

y los pacientes con quemaduras graves pueden beneficiarse de tanto como 2 g / kg por día. Se sugiere una evaluación continua de la situación clínica del paciente ya que las estimaciones de venta con receta de proteína que impacta. (Ver '' Objetivos de más arriba).

ADMINISTRACIÓN - Administración de apoyo a la nutrición requiere que el acceso adecuado se establece y que puede determinar la composición y la velocidad de entrega. Una vez iniciado, el apoyo nutricional debe ser monitoreado por la tolerancia y complicaciones. Estas cuestiones son diferentes para la nutrición enteral y parenteral, que se describen por separado. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición enteral" y "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición parenteral" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El apoyo nutricional se refiere a la provisión enteral o parenteral de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales, y fluidos. (Ver 'Introducción' más arriba). ●Los pacientes críticos son seleccionados para el apoyo nutricional en función de si tienen contraindicaciones para la nutrición enteral, así como si el paciente se alimenta adecuadamente o desnutridos:

•Para los pacientes quirúrgicos críticamente enfermos sin contraindicaciones para la nutrición enteral, se recomienda temprana (por ejemplo, dentro de las 48 horas) la nutrición enteral ( Grado 1B ). Para los pacientes críticamente enfermos médicos sin contraindicaciones para la nutrición enteral, sugerimos la nutrición enteral temprana ( Grado 2C ). (Ver 'La nutrición enteral' arriba y 'Selección de los pacientes' más arriba). •Para los pacientes críticamente enfermos que están hemodinámicamente inestables y no han tenido su volumen intravascular resucitado plenamente la nutrición enteral temprana está contraindicado ( Grado 2C ). (Ver 'Contraindicaciones' más arriba). •Para los pacientes que presentan una nutrición adecuada que tienen contraindicaciones para la nutrición enteral, recomendamos no iniciar la nutrición parenteral temprana ( grado 1A ). Mientras que el momento óptimo para iniciar la nutrición parenteral en estos pacientes es desconocida, por lo general no inicie la alimentación parenteral antes de que pasen de una a dos semanas. (Ver 'La nutrición parenteral' arriba y 'Selección de los pacientes' más arriba). •Para los pacientes con desnutrición que tienen contraindicaciones para la nutrición enteral que se espera que persista una semana o menos, que no sugiere iniciar la nutrición parenteral ( Grado 2C ). Para los pacientes con desnutrición que tienen contraindicaciones para la nutrición enteral que se espera que persista más de una semana, se sugiere la nutrición parenteral ( Grado 2C ). (Ver 'Los pacientes con malnutrición' arriba y 'Selección de los pacientes' más arriba). •Para los pacientes obesos (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg / m 2 ), se desconoce el enfoque óptimo para la nutrición. Preferimos que la nutrición enteral y parenteral y la elección de la nutrición en esta población serán los mismos que para el paciente críticamente enfermo adecuadamente alimentado. (Ver '' obesos pacientes anteriormente).

●Un objetivo nutricional inicial aceptable es de 8 a 10 kcal de calorías / kg por día y después de 18 a 25 kcal y 1,5 gramos de proteína / kg por día después de cinco a siete días, aunque estos objetivos no han sido validados rigurosamente. (Ver '' Las necesidades nutricionales arriba).

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Tema 1617 Versión 32.0

El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: La nutrición enteral

Autor: David Seres, MD

Editores de la sección: Polly E Parsons, MD Timothy O Lipman, MD

Editor secundario: Geraldine Finlay, MD

Revelaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan como nueva prueba esté disponible y nuestro proceso de revisión se ha completado. Revisión de la literatura corriente a través de: abril de 2017. | En este tema se actualizó por última vez: 03 Oct 2016.

INTRODUCCIÓN - apoyo nutricional enteral se refiere a la provisión de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales, elementos traza, y fluidos a través de una ruta intestinal. Las formulaciones disponibles, los componentes, la entrega, y las complicaciones de la nutrición enteral son revisados aquí. Los objetivos, resultados, indicaciones, contraindicaciones, requerimientos nutricionales, y el momento de inicio de la nutrición enteral se analizan por separado. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: Una visión general" .)

Indicaciones y contraindicaciones - Las indicaciones y contraindicaciones para la nutrición enteral se describen en otros lugares. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: Una visión general", en la sección 'Selección de los pacientes' .)

INICIACIÓN - Para iniciar la nutrición enteral, el acceso adecuado debe ser obtenida y la prescripción necesita ser determinado. La prescripción incluye la formulación, composición, estrategia de entrega, y velocidad de suministro [ 1 ]. Determinación de la presencia de la contractilidad del intestino es subjetivo y no un requisito absoluto antes de la iniciación. La nutrición enteral por lo general no se inicia hasta que el paciente hemodinámicamente estable (que incluye los de destete o vasopresores modesta).

Acceso - La nutrición enteral se entrega con mayor frecuencia en el estómago (alimentación gástrica). Sin embargo, también se puede administrar en partes más distales del tracto alimentario (post-pilórica), particularmente en aquellos con alto riesgo de aspiración o los intolerantes de la nutrición enteral gástrica.

Gástrico - alimentación gástrica se suministra típicamente a través de una sonda orogástrica o nasogástrica. Dichos tubos están disponibles en dos variedades:

●tubos del colector de aceite son más grandes y más rígido. Por lo general, se insertan para la descompresión gástrica y luego utilizados por períodos cortos para administrar la nutrición enteral cuando la descompresión gástrica ya no es necesario. Las preocupaciones sobre el uso a largo plazo incluyen nasal y erosión esofágica y la sinusitis. ●tubos de alimentación son de diámetro más pequeño, más flexible, a menudo tienen un extremo ponderado, y a menudo requieren un estilete para inserción. La posición de un tubo de alimentación debe ser confirmada radiográficamente antes de que se utiliza porque está fuera de lugar con frecuencia en una vía aérea [ 2 ]. Una vez que se confirma su posición, el estilete debe ser retirado y nunca fueron repuestos. Tratando de reemplazar el estilete mientras que el tubo está en el paciente puede conducir a que el estilete que sobresale de la salida del tubo y el resultado en la punción del intestino inadvertida. Muchos tubos de alimentación no se pueden utilizar para la descompresión gástrica debido a que las paredes blandas tienden a colapsar cuando se aplica succión.

Tubos de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), los tubos de gastrostomía percutánea radiológica, y los tubos de gastrostomía quirúrgicos son enfoques alternativos para la entrega de la alimentación gástrica. Una sonda de gastrostomía quirúrgica puede ser insertado por vía laparoscópica o por un enfoque quirúrgico abierto. (Ver "Las sondas de gastrostomía: usos, la selección de pacientes y la eficacia en adultos" y "Las sondas de gastrostomía: Complicaciones y su gestión" .)

Post-pilórica - Varias técnicas se han descrito para la inserción ciega de los tubos de alimentación que terminan más allá del píloro, terminando generalmente en la primera o segunda parte del duodeno [ 3 ]. Todos son técnicamente difíciles y requieren una formación avanzada. Como un ejemplo, el protocolo Corpak 10-10-10 implica administrar metoclopramida 10 minutos antes de la inserción del tubo y luego avanzar suavemente el tubo de alimentación desde el estómago en incrementos de 5 cm [ 4 ]. Después de cada incremento de avance, el alambre se retira ligeramente para comprobar la resistencia, la resistencia que indica posible bobinado o retorcimiento del tubo de alimentación. Posicionamiento post-pilórica es confirmada radiográficamente.

Enfoques alternativos para la inserción a ciegas están disponibles. Estos requieren tecnología específica que o bien ayuda a monitorear la posición del tubo, o ayuda a tirar del tubo en el intestino delgado. Estos incluyen tubos con emisores de radio en la punta del alambre de guía de la posición de que se controla, así como alambres de guía de fibra óptica que permiten la mucosa para ser visualizado. Otras alternativas incluyen endoscópica, percutánea endoscópica, radiológica percutánea, o inserción de un tubo quirúrgico.

Tubos utilizados para la alimentación post-pilórica puede tener dos puertos, un puerto proximal para drenar el estómago y un puerto distal para entregar la nutrición enteral en el duodeno distal o en el yeyuno proximal. Estos tubos de tránsito por el estómago y en el intestino delgado, pero más a menudo requieren la colocación endoscópica. Tubos de alimentación post-pilórica son más útiles en pacientes con la incapacidad prolongada a tolerar la alimentación gástrica, obstrucción de la salida gástrica, obstrucción duodenal, una fístula gástrica o duodenal, reflujo gastroesofágico grave, o la incapacidad de tener un tubo de acceso enteral gástrica debido a la anatomía alterado [ 5 ].

Las formulaciones - Hay muchos productos disponibles para la nutrición enteral. Diferencias comunes entre fórmulas incluyen osmolaridad, densidad calórica, y la cantidad de proteína por caloría, así como electrolito, la vitamina, y el contenido mineral. La mayoría están formulados para proporcionar 100 por ciento de la vitamina diaria recomendada y la dosis mineral cuando un mínimo de aproximadamente 1000 o más kilocalorías se entregan por día. Además, puede haber diferencias relacionadas con si son intacto o predigerido, la fibra es nutrientes presentes o ausentes, y específicos de la enfermedad están presentes o ausentes [ 6,7 ]. Nutrición enteral estándar proporciona el alimento suficiente para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos si se administra con suficiencia calórica, aunque la nutrición enteral concentrado y predigerido puede ser preferible para los pacientes seleccionados.

Standard - Las siguientes características son típicas de la nutrición enteral estándar:

●isotónica al suero

●densidad calórica de aproximadamente 1 kcal / ml ●sin lactosa ●intacta (nonhydrolyzed) contenido de proteína de aproximadamente 40 g / 1.000 ml (40 g / 1000 kcal) ●no proteico de calorías a la proporción de nitrógeno de aproximadamente 130 ●Mezcla de hidratos de carbono simples y complejos ●ácidos grasos (aunque algunos ahora están incluidos los ácidos grasos omega-3 de cadena media y) de cadena larga ●vitaminas esenciales, minerales y micronutrientes

La cantidad diaria de nutrición enteral se adapta a las necesidades nutricionales y de líquidos de cada paciente. La mayoría de los pacientes requieren suplementos de agua, además de los alimentos. Todos los tubos de alimentación deben tener agua deshaga periódicas para minimizar la obstrucción. Sólo se debe usar agua para el lavado. Fluidos ácidos deben evitarse específicamente, ya que aumentan la obstrucción [ 8 ]. (Ver 'La cantidad y la frecuencia' a continuación).

Concentraron - pacientes críticamente enfermos requieren frecuentemente restricción de volumen (por ejemplo, los pacientes con insuficiencia respiratoria, o sobrecarga de volumen). Nutrición enteral concentrada puede ser útil para este tipo de pacientes.

La composición estándar de la nutrición enteral concentrada es similar a la de la nutrición enteral estándar, excepto que está ligeramente hiperosmolar a suero y tiene una densidad calórica de 1,2, 1,5, o 2,0 kcal / ml . Históricamente, se pensaba que la hiperosmolaridad de la nutrición enteral se concentra para predisponer a los pacientes a diarrea o síntomas similares al síndrome de dumping si infundido rápidamente. Formulaciones adultos actuales rara vez exceden de aproximadamente 750 mOsm / L y rara vez son la causa principal de la diarrea. Síndrome de vaciamiento se caracteriza por síntomas de náuseas, temblores, sudoración, diarrea y poco después de comer alimentos que contienen altas cantidades de azúcares refinados. Nutrición enteral concentrada es menos probable que ser tolerada si se entrega rápidamente en tubos colocados más allá del píloro [ 9 ]. (Ver "complicaciones" desde la gastrectomía .)

Predigerido - nutrición enteral predigerido (anteriormente llamado químicamente definido, semi-elemental, o elemental) difiere de la nutrición enteral estándar en que la proteína se hidroliza a péptidos de cadena corta y los hidratos de carbono están en una forma menos compleja. La cantidad total de grasa se puede disminuir, con una mayor proporción de triglicéridos de cadena media, o los triglicéridos alterado o estructurado para contener diversas mezclas de ácidos grasos.

nutrición enteral predigerido puede ser beneficiosa en pacientes con los siguientes problemas:

●fuga Torácica conducto, quilotórax, o ascitis quilosa, ya que los triglicéridos de cadena media no entran en los capilares linfáticos en el intestino delgado. Esto es teórica. Si una reducción en los resultados de volumen quilo no ha sido probado, y la presencia de alimentos en el intestino, en lugar de los componentes de la misma, puede ser más importante en la determinación de volumen quilo. ●defectos digestivos (por ejemplo, síndromes de malabsorción que no responden a la administración de suplementos de enzimas pancreáticas). ●Si no se tolerará la nutrición enteral estándar, tales como la diarrea persistente.

Nutrición enteral predigerido por lo general tiene una densidad calórica de 1 o 1,5 kcal / ml . Se puede utilizar como una alimentación de tubo inicial en pacientes con la función intestinal marginal o un intestino corto, ya que se cree que es mejor tolerada. Los pacientes que toleran la nutrición enteral predigerido pueden ser la transición a la nutrición enteral estándar.

Las formulaciones originales de nutrición enteral predigerido incluyen aminoácidos en lugar de péptidos o proteínas. Estas formulaciones se usan menos comúnmente hoy en día, ya que la alimentación a base de aminoácidos son hipertónicas y pueden ser menos bien tolerados.

En general, los estudios de productos de pienso predigested no han demostrado diferencias en la mortalidad, complicaciones infecciosas, o la incidencia de diarrea en comparación con la nutrición enteral estándar [ 10,11 ].

Enfermedad crítica - Una variedad de formulaciones de alimentación enteral se han desarrollado para los pacientes con enfermedades críticas específicas [ 12-14 ]. Sin embargo, no hay tal formulación ha demostrado de forma consistente un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos. Como resultado, la nutrición enteral específica de la enfermedad no se recomienda en los tipos tradicionales de nutrición enteral descritos anteriormente, con la excepción de fórmulas renales, y las fórmulas de control glucémico en los pacientes que reciben alimentación en bolo.

Composición

Carbohidratos / grasa - La nutrición enteral puede entregar la misma densidad calórica utilizando diferentes proporciones de hidratos de carbono y grasa. Baja en carbohidratos / alta en grasas y alta en carbohidratos / baja existen formulaciones de grasa, pero tampoco se recomienda para nutrición enteral rutina.

Nutrición enteral estándar proporciona 49 a 53 por ciento de las calorías en forma de hidratos de carbono y 29 a 30 por ciento de las calorías en forma de grasa. En contraste, bajo en carbohidratos / alta grasa nutrición enteral típicamente proporciona 28 a 40 por ciento de calorías en forma de hidratos de carbono y de 40 a 55 por ciento de calorías como grasa. Alta en carbohidratos / baja en grasa nutrición enteral proporciona sólo el 15 por ciento de las calorías en forma de grasa.

Baja en carbohidratos / alta nutrición enteral grasa fue desarrollado con la intención de reducir el trabajo respiratorio y facilitar la retirada del respirador. La razón fue que baja en carbohidratos nutrición enteral conduciría a la producción de menos dióxido de carbono; Por lo tanto, sería necesario una ventilación más pequeño minuto para mantener una tensión de dióxido de carbono arterial aceptable (PaCO 2 ) y evitar la necesidad de, o reducir la cantidad de tiempo de, la dependencia de la ventilación mecánica. Los estudios clínicos han dado cumplimiento a esta teoría. El exceso de calorías totales de retardo de destete, pero la nutrición enteral que es baja en carbohidratos y alta en grasas no parecen mejorar la PaCO 2 o el tiempo de destete [ 12,15 ]. Por otra parte, la baja en carbohidratos / alta grasa nutrición enteral no afecta a la mortalidad, complicaciones infecciosas, o estancia en la UCI, en comparación con la nutrición enteral estándar [ 16,17 ].

Alta en carbohidratos / baja en grasa nutrición enteral ha sido poco estudiado. Un ensayo asignó al azar a 43 pacientes con quemaduras para recibir nutrición enteral estándar o baja en grasas / rica en carbohidratos nutrición enteral [ 18 ]. No hubo diferencias en la mortalidad o la estancia en la UCI; Sin embargo, el grupo que recibió la baja en grasas / rica en carbohidratos nutrición enteral tuvo una reducción significativa en la incidencia de neumonía.

Protein - mayoría de las directrices sugieren alta en proteínas nutrición enteral (1,2 a 2 g por kg de peso corporal ideal por día) en pacientes con enfermedad crítica en base a estudios de observación que informan de la mejora de la mortalidad asociada con esta estrategia [ 1,19-21 ]. En contraste, baja en proteínas nutrición enteral se ha demostrado no tener ningún efecto sobre la mortalidad o complicaciones infecciosas en el estado crítico, pero puede ser de algún valor en pacientes seleccionados con enfermedad renal [ 22 ].

Alto contenido de proteínas nutrición enteral se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes críticamente enfermos. A modo de ejemplo, en un estudio de cohorte prospectivo observacional de 886 pacientes con ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos médico-quirúrgicos, se informó de una reducción del 50 por ciento de la mortalidad a los 28 días en los pacientes que alcanzaron su objetivo de proteínas en comparación con los pacientes que sólo cumplían con sus necesidades energéticas (cociente de riesgos 0,47, 95% CI 0,31 a 0,73) [ 20 ]. Resultados similares fueron reportados en un estudio pequeño de pacientes de cuidados intensivos gravemente enfermos [ 22 ]. Se necesitan estudios aleatorios para confirmar estos resultados, ya que igualmente podrían sugieren que los pacientes más enfermos son más difíciles de alimentar.

Baja en proteínas nutrición enteral no se recomienda como rutina de nutrición enteral para pacientes con enfermedad renal aguda o crónica. Baja en proteínas nutrición enteral fue desarrollado originalmente para los pacientes con enfermedad renal debido a la creencia generalizada de que la restricción de proteínas retrasa la progresión de la enfermedad renal. Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que los pacientes con insuficiencia renal pueden tolerar la ingesta de proteínas tan alto como 2,5 g por kg por día durante la enfermedad crítica [ 23 ]. Muchas fórmulas renales tienen un mayor contenido de proteína en la esperanza de la lucha contra el catabolismo de la enfermedad aguda y / o diálisis. Sin embargo, hay una falta significativa de los resultados de los datos relativos a la cantidad de proteína es deseable en pacientes con enfermedad renal. Fórmulas renales pueden ser útiles en la gestión de los pacientes que requieren de fluido y / o restricción de electrolitos, tales como pacientes con insuficiencia renal aguda complicada por la sobrecarga de líquidos, hiperpotasemia y la hiperfosfatemia, o aquellos en hemodiálisis. Por el contrario, estas fórmulas son propensos a ser inapropiado para los pacientes en reemplazo renal continua (CRRT). Esta técnica es muy eficaz en la eliminación de electrolitos como el potasio y fosfato. Preferimos feeds estándar, líquido restringidos si es necesario, para los pacientes que recibían TRRC.

Nutrición enteral estándar proporciona una (nonhydrolyzed) contenido de proteína intacta de aproximadamente 40 g / 1000 ml, con una caloría no proteico a la proporción de nitrógeno de aproximadamente 130. Por el contrario, baja en proteínas nutrición enteral proporciona un contenido de proteína de 15 a 35 g / 1000 ml, con una caloría no proteico a la proporción de nitrógeno de 173 a 391. Otras características de baja proteína de la nutrición enteral incluye densidad calórica alta (a fin de reducir el volumen suministrado), contenido de grasa, y la osmolaridad, acompañado de una cantidad restringida de electrolitos (especialmente sodio, de potasio y fosfato).

Péptidos - La nutrición enteral se ha desarrollado que incluye péptidos en lugar de proteínas intactas. Estos también se conocen como predigerido, o semi-elemental. El propósito previsto de tal nutrición es para mejorar la absorción sin pasar por la hidrólisis de la proteína intacta a péptidos. Sin embargo, los análisis combinados de los ensayos aleatorizados demostraron ninguna diferencia significativa en la mortalidad, complicaciones infecciosas, o la incidencia de diarrea cuando la nutrición enteral a base de péptidos se comparó a la nutrición enteral estándar [ 10 ].

Debido a su falta de beneficio y costo más alto, la nutrición enteral con péptidos en lugar de proteínas intactas, no se recomienda para uso rutinario. Sin embargo, puede haber circunstancias en las que los péptidos pueden ser preferibles a las proteínas intactas. Los pacientes en estas situaciones también pueden beneficiarse de los hidratos de carbono y grasas complejas menos; por lo tanto, una formulación predigerido puede ser considerado. (Ver 'predigerido' más arriba).

Ácidos y antioxidantes grasos omega-3 - El suplemento de la nutrición enteral con antioxidantes, además de ácidos grasos omega-3 no se recomienda en pacientes críticamente enfermos, porque los datos de grandes ensayos aleatorios sugieren que es poco probable que sea beneficioso y puede ser perjudicial.

La suplementación de fórmulas enterales con antioxidantes, además de los ácidos grasos omega-3 se propone con la esperanza de que tendría un efecto antiinflamatorio en el pulmón [ 24 ]. Esto llevó a la evaluación de estos productos de alimentación en pacientes con lesión pulmonar aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA / LPA) . Las pruebas de ensayos aleatorios y meta-análisis está en conflicto [ 13,25-29 ]:

●ensayos sugieren ningún beneficio y posible daño incluyen un ensayo multicéntrico realizado por la Red SDRA Ensayos Clínicos, 272 pacientes que estaban recibiendo ventilación mecánica debido a LPA / SDRA fueron asignados aleatoriamente para recibir nutrición enteral suplementado con ácidos grasos omega-3 más antioxidantes o un control de alimentación enteral [ 25 ]. El estudio se detuvo antes de tiempo debido a posibles daños; los pacientes que recibieron ácidos grasos omega-3 más antioxidantes tuvieron menos días sin ventilador (14 frente a 17,2 días), un menor número de días libres de la UCI (14 frente a 16,7 días), y un menor número de días libre de insuficiencia orgánica (12,3 frente a 15,5 días). Sin embargo, también hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad (27 frente a 16 por ciento). En el único ensayo que compara la alimentación enteral suplementadas con ácidos grasos

omega-3 solo (es decir, no hay antioxidantes adicionales) para controlar la alimentación enteral, no se observaron diferencias en los marcadores de inflamación, la duración de la ventilación mecánica o la mortalidad [ 28 ]. ●En contraste, un juicio anterior asignado al azar 146 pacientes con SDRA para recibir una alimentación enteral antioxidante alta en grasas suplementada con un componente significativo de las grasas a partir de ácidos grasos omega-3, o una alimentación enteral de control de alto contenido de grasa con la mayor parte de la grasa de aceites ricos omega-6 y no antioxidante adicional [ 26 ]. La nutrición enteral con antioxidantes, además de los ácidos grasos omega-3 disminuyó significativamente el número de días en el ventilador, el número de días en la UCI, y la frecuencia de nuevo la insuficiencia de órganos. También hubo una reducción no estadísticamente significativa en la mortalidad (16 frente a 25 por ciento, el riesgo relativo 0,63, IC del 95% 0,32 a 1,22). Estos resultados deben ser interpretados con precaución, ya que la alimentación enteral que se utilizó como control es un alimento no estándar que contiene altas cantidades de ácidos grasos omega-6. Dos ensayos posteriores que utilizan la misma alimentación enteral de control después de que había sido reformulado para contener ácidos grasos de cadena larga menos y ácidos grasos de cadena media más informaron de resultados similares [ 13,27 ]. Todos estos ensayos utilizaron la misma combinación de antioxidantes y ácidos grasos omega-3 y los investigadores recibió financiación del fabricante del producto.

Glutamina - No se recomienda la glutamina enriquecida con la nutrición enteral para uso rutinario en la mayoría de los pacientes en estado crítico ya que los estudios no han encontrado una mejora constante en los resultados clínicos y han demostrado un potencial de daño.

La suplementación con glutamina de la nutrición enteral se ha evaluado en varios metaanálisis y ensayos de pacientes críticamente enfermos, la mayoría de los cuales no reportaron mejoría convincente en la mortalidad o la reducción de las complicaciones infecciosas [aleatorio 30-33 ]. Además, un gran estudio multicéntrico aleatorizado de la suplementación con glutamina en pacientes críticamente enfermos reportó daño potencial con una tendencia hacia el aumento de la mortalidad a los 28 días en los que recibieron nutrición enteral glutamina enriquecida [ 34 ].

La glutamina es un precursor para la síntesis de nucleótidos y una fuente de combustible importante para células de división rápida que se agota rápidamente en pacientes hipercatabólicos. Se metaboliza por el hígado, los riñones, y el tejido esplácnica en glutamato y amoníaco. La acumulación de glutamina y sus derivados puede dar lugar a efectos adversos, tales como la encefalopatía.

Ornitina cetoglutarato - cetoglutarato de ornitina (OKG) es un precursor de la glutamina que restaura eficazmente piscinas de glutamina en pacientes hipercatabólicos. No se recomienda como un suplemento de la nutrición enteral porque los ensayos clínicos en pacientes con quemaduras no pudieron demostrar ningún beneficio clínico. Un meta-análisis de tres de estos ensayos aleatorios (163 pacientes con quemaduras) no encontró diferencias en la mortalidad [ 35 ].

Arginina - arginina es considerado condicionalmente esencial durante la enfermedad crítica, ya que se utiliza con mayor rapidez. Se requiere para la función inmune normal y la curación, y tiene funciones importantes en el metabolismo del nitrógeno, el metabolismo de amoniaco, y la generación de óxido nítrico. A pesar de ello, no se recomienda arginina enriquecida con la nutrición enteral para el uso rutinario en pacientes críticamente enfermos.

Arginina nutrición enteral enriquecida ha sido ampliamente en comparación con la nutrición enteral estándar, con resultados inconsistentes. Mientras que un ensayo aleatorizado se encontró que la nutrición enteral infecciones reducción de arginina enriquecida y duración de la estancia en pacientes con quemaduras [ 13 ], otros estudios sugieren que la nutrición enteral enriquecida en arginina no era beneficioso y potencialmente perjudiciales [ 36 ]. En un meta-análisis de 14 ensayos aleatorios (1624 pacientes) que compararon nutrición enteral-arginina enriquecida con la nutrición enteral estándar en pacientes críticamente enfermos, no hubo ningún efecto sobre la mortalidad [ 31 ]. Del mismo modo, un meta-análisis de 10 ensayos aleatorios (1154

pacientes) no encontró ningún efecto sobre las complicaciones infecciosas [ 31 ]. Estos resultados persistieron cuando los meta-análisis se actualizan para incluir ensayos aleatorios adicionales [ 37 ].

Prebióticos probióticos / - Los prebióticos son carbohidratos no digeribles que son utilizados como suplementos de nutrición enteral con la esperanza de promover el crecimiento de bacterias beneficiosas en el intestino y de obstaculizar el crecimiento de bacterias dañinas. Los probióticos (por ejemplo, Lactobacillus especies) son microorganismos vivos que habrían de proporcionar un beneficio de salud al huésped cuando se ingiere vivos. La suplementación sistemática de la nutrición enteral con prebióticos o probióticos no se recomienda debido a que los resultados combinados de los ensayos aleatorios demuestran ningún efecto sobre la mortalidad o complicaciones infecciosas [ 38,39 ]. Al menos un ensayo ha encontrado daño potencial de los probióticos [ 40 ].

Fibra - fibra se añade con frecuencia para corregir el estreñimiento o la diarrea en pacientes que ya están recibiendo nutrición enteral [ 1 ]. Sin embargo, no hay evidencia de que los suplementos de rutina de la nutrición enteral con fibra puede prevenir la diarrea [ 41-47 ], aunque puede ayudar a prevenir el estreñimiento. Fórmulas que contienen fibra deben ser evitados en pacientes en vasopresores porque bezoares han sido reportados en esta configuración [ 48 ]. La mayoría de las fórmulas que contienen fibra contienen fibra soluble porque las fibras solubles o gelatinosos menos como que a partir de psyllium se han asociado con la obstrucción del tubo de alimentación. Fibras altamente solubles, tales como la goma de guar o dextrina de trigo , no gelatinizan cuando se disuelve por lo que no debe aumentar la obstrucción del tubo. Pero debido a que no gel, que pueden empeorar la diarrea como su principal efecto es osmótica.

Vitaminas y oligoelementos - Numerosos ensayos clínicos han examinado el efecto de los antioxidantes dados como nutrientes individuales (por ejemplo, selenio ) [ 49 ] o como una combinación de nutrientes (selenio, cobre, zinc, vitamina A , vitamina C , vitamina E, y N -acetilcisteína) en pacientes críticamente enfermos. Los ensayos utilizaron una variedad de métodos para administrar los nutrientes, incluyendo la administración de suplementos de la nutrición parenteral, una infusión intravenosa por separado, la administración de suplementos de la nutrición enteral, y la ingesta oral.

Un meta-análisis de 15 de estos ensayos aleatorios (1647 pacientes) encontraron que los pacientes críticamente enfermos que recibieron vitaminas o elementos traza, ya sea solo o en combinación, tuvieron una tasa de mortalidad menor que los pacientes que no recibieron vitaminas o oligoelementos (20 frente a 27 por ciento, riesgo relativo 0,76, IC del 95% 0,65 a 0,88) [ 50 ]. Meta-análisis similares no mostraron diferencias en las complicaciones infecciosas, la duración de la estancia hospitalaria, o de estancia en la UCI, pero no hubo mejora en la duración de la ventilación mecánica.

Pocos de los ensayos examinaron específicamente a los pacientes que reciben nutrición enteral. Por el contrario, la mayoría inscrito una muestra heterogénea de pacientes que reciben nutrición enteral o parenteral o bien y no se veía por las diferencias en los efectos de las vitaminas y elementos traza en estos subgrupos. Como resultado de ello, parece razonable para proporcionar las vitaminas y los elementos a los pacientes críticamente enfermos rastrear, independientemente del tipo de soporte nutricional que están recibiendo [ 1 ]. La mezcla óptima de vitaminas y oligoelementos aún ha de determinarse, de manera que cantidades diarias recomendadas no se deben exceder de forma rutinaria.

Moduladores inmunes - La suplementación de la nutrición enteral con una combinación de moduladores inmunes (por ejemplo, glutamina, selenio , ácidos grasos omega-3, y antioxidantes) no se recomienda en pacientes que están críticamente enfermos. Mientras que varios meta-análisis de ensayos aleatorios pequeños sugirieron que el uso de los nutrientes modulación inmune infecciones y mejorar la recuperación de una enfermedad crítica reducido, un gran ensayo aleatorizado ha informado desde ningún beneficio y daño potencial [ 51-54 ].

El efecto de la alta en proteínas nutrición enteral que contiene nutrientes moduladores inmunes (IMHP) se examinó en un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego de 301 pacientes ventilados mecánicamente adultos (MetaPlus) [ 54 ]. No se informaron diferencias en la tasa de infecciones, duración de la ventilación mecánica, o la longitud de la UCI o la estancia en el hospital. Una mayor tasa de mortalidad de seis meses se

informó en una subpoblación predefinido de los pacientes médicos con IMHP (54 frente a 35 por ciento); esto no se observó en los pacientes quirúrgicos o trauma. Este estudio presta apoyo a la falta de beneficio y los posibles efectos perjudiciales de la suplementación con moduladores inmunes que también fue visto en tres grandes ensayos multicéntricos aleatorios que estudiaron la suplementación con algunos de los componentes individuales en IMHP: glutamina, selenio y ácidos grasos omega-3 [ 25,34,55 ].

Productos suplementados con beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB) están disponibles. Hay, a nuestro conocimiento, no existen estudios de éstos específicamente en pacientes críticamente enfermos. Dada nuestra experiencia previa con anabólicos y modulación inmune nutrientes, el uso rutinario de estos en el paciente crítico no puede recomendarse hasta estudiados adecuadamente.

Continua versus bolo - No hay evidencia de que (es decir, intermitente) la nutrición enteral, ya sea continua o bolo es superior a la otra. Tres ensayos aleatorios compararon los dos enfoques y no encontraron diferencias en la mortalidad, infecciones, o estancia en la UCI [ 56-59 ]. No obstante, la nutrición enteral se administra normalmente en forma de infusión continua o ciclado por muchos expertos, sobre todo en pacientes con alto riesgo de aspiración.

Cantidad y velocidad - La cantidad diaria de nutrición enteral se adapta a las necesidades nutricionales y de líquidos de cada paciente. Un objetivo de calorías de 18 a 25 kcal / kg / d es una gama inicial razonable utilizar para satisfacer las necesidades de un paciente críticamente enfermo de peso normal. En la práctica, en general se considera aceptable que la alimentación enteral iniciarse en pacientes críticamente enfermos a una velocidad de 10 a 30 ml / hora (para formulaciones enterales estándar), llamada de alimentación "trófico", durante seis días y luego aumenta de forma incremental a la tasa objetivo. Es nuestra práctica para iniciar las alimentaciones de 25 a 30 por ciento de tasa de meta estimada. En los pacientes que son subjetivamente más crítico, no intentamos aumentar aún más hacia la meta hasta el quinto a séptimo día de enfermedad crítica. En pacientes críticamente enfermos menos, el avance se hace hacia la meta según la tolerancia, basándose en los síntomas gastrointestinales y examen físico (es decir, presencia de distensión abdominal). No utilizamos los residuos gástricos, a no ser mayor de 500 ml, como criterios de tolerancia (ver 'seguimiento' a continuación). Siempre que la nutrición enteral se detuvo con poca frecuencia, por cuestiones tales como los residuos de alta gástricos, diarrea o vómitos, sugirió este enfoque debería dar lugar a la paciente en última instancia, llegar a una tasa objetivo estable dentro de un período razonable de tiempo. El inicio de la nutrición enteral tan cerca como sea posible orientar meta, o avanzar más rápidamente, es defendida por algunos de los que están desnutridos, pero los datos aleatorizados carecen de apoyar esta práctica. (Ver "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: Una visión general", en la sección 'Los requerimientos nutricionales' ).

Dos estrategias se han utilizado para iniciar la nutrición enteral. Ellos incluyen el aumento de forma incremental la velocidad de infusión hasta que se alcanza la tasa de mantenimiento de destino, o el inicio de la infusión en la tasa de mantenimiento de destino. Hay pruebas contradictorias sobre qué método es superior, con algunas pruebas que sugieren que aumentando lentamente la velocidad de infusión para el objetivo está situado [ 60,61 ] y otros ensayos para encontrar que a partir de la tasa objetivo es más beneficioso [ 62 ].

La mejor evidencia sugiere que la alimentación inicial enteral bajo volumen tiene menos efectos indeseables que la alimentación inicial a la tasa objetivo. El ensayo EDEN fue un ensayo multicéntrico de etiqueta abierta que asignó al azar a 1000 pacientes ventilados mecánicamente con lesión pulmonar aguda para recibir ya sea la alimentación completa enteral o alimentación enteral de bajo volumen (es decir, completo con respecto a la alimentación trófica) durante seis días, después de lo cual ambos grupos recibieron la alimentación enteral total [ 63 ]. La alimentación enteral completa consistió de iniciar la alimentación enteral a 25 ml por hora y luego aumentar la tasa de 25 ml por hora cada seis horas hasta que se consiguió la tasa objetivo, siempre y cuando el volumen residual gástrico no exceder de 400 ml cuando revisado antes de cada aumento de la tasa. En contraste, bajo volumen de alimentación enteral consistió de iniciar la alimentación enteral en aproximadamente 10 a 30 ml por hora (aproximadamente 30 por ciento del objetivo de mantenimiento), continuando que tarifa para seis días, y luego el avance de la velocidad de infusión usando el mismo protocolo que estaba utilizado en el grupo de alimentación enteral total. El ensayo no encontró diferencias en el número

de días sin ventilador, la mortalidad de 60 días, la frecuencia de complicaciones infecciosas, o la función física o neurocognitivas a largo plazo [ 63,64 ]. Sin embargo, el grupo de alimentación de bajo volumen tenía menos vómitos, volúmenes residuales gástricos más pequeños, los niveles medios de glucosa en plasma más bajos, y menos estreñimiento. El grupo de alimentación de bajo volumen también se requiere un menor número de agentes procinéticos y menos insulina.

VIGILANCIA - Los pacientes en alimentación por sonda están en riesgo de desequilibrio de líquidos, disfunción intestinal y desequilibrio electrolítico. Síndrome de realimentación se ve a menudo en pacientes con desnutrición crónica, especialmente aquellos con pérdidas de electrolitos tales como diarrea, vómitos, o pérdida de masa renal. (Ver 'complicaciones' de abajo y "La anorexia nerviosa en adultos y adolescentes: El síndrome de realimentación" .)

Ha sido durante mucho tiempo la práctica clínica estándar para comprobar el volumen residual gástrico del paciente (GRV) a intervalos regulares y / o antes de aumentar la velocidad de infusión de alimentación por sonda gástrica. Esto se hizo en base a la teoría de que el riesgo de neumonía se reduciría al mínimo mediante el reconocimiento de la acumulación de líquido gástrico y, por tanto, predecir y reducir el vómito. Sin embargo, esta práctica se ha demostrado que carece de beneficio, y ya no se recomienda. Si se mide GRV, volúmenes de menos de 500 ml no debe resultar en la celebración de las alimentaciones a menos que otros signos de intolerancia, como distensión, náuseas o vómitos, están presentes.

Los estudios han demostrado que la medición de residuos gástricos se correlaciona mal con el riesgo de aspiración y se asocia con una disminución en el suministro de calorías [ 65-67 ]. Más evidencia en contra de la medición rutinaria de residuos gástricos proviene de un ensayo estadístico adecuado, pero no ciego en el que 222 pacientes de la UCI fueron asignados aleatoriamente para el seguimiento de volumen residual gástrico cada seis horas, con ajuste de tarifa para los residuos de más de 250 ml de alimentación, y otro 227 pacientes recibió alimentación enteral y sin monitorización de los residuos (alimentación enteral solamente se ajustaron cuando los pacientes experimentaron vómitos o regurgitación) [ 68 ]. La tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica no fue mayor en el grupo sin la vigilancia de los residuos gástricos. Si bien hubo casi el doble de episodios de vómitos en el grupo sin seguimiento, la incidencia global de vómitos fue relativamente baja. Otros resultados de la UCI como la duración de la infección adquirida en la UCI, ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad a corto y largo plazo no fueron diferentes entre los grupos. Basándose en estos hallazgos, hay un creciente consenso de que la comprobación rutinaria de volúmenes residuales gástricos es innecesario en los pacientes asintomáticos que reciben alimentación por tubo, y puede obstaculizar indebidamente la entrega de calorías. Residuos gástricos deberían medirse si el paciente exhibe un cambio clínico, tales como dolor abdominal, distensión abdominal, o deterioro en la hemodinámica o el estado general.

COMPLICACIONES - Hay una escasez relativa de pruebas con respecto a la frecuencia de efectos adversos debido a la nutrición enteral. La evidencia limitada de que existe sugiere que las complicaciones más comunes son la aspiración, diarrea, alteraciones metabólicas, y las complicaciones mecánicas.

Aspiración - La incidencia y la prevención de la aspiración se discuten a continuación. (Véase 'Prevención de la aspiración' a continuación).

Diarrea - diarrea se estima que ocurre en aproximadamente el 15 al 18 por ciento de los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral, en comparación con sólo el 6 por ciento de estos pacientes que no reciben nutrición enteral [ 69,70 ]. El mecanismo exacto es desconocido, pero se ha propuesto alteración del tránsito intestinal o la microflora intestinal. Hemos observado que la diarrea relacionadas con la alimentación se asocia comúnmente con la administración concomitante de medicamentos que pueden causar diarrea (por ejemplo, antibióticos, inhibidores de la bomba de protones) o medicamentos en suspensión. Este último se administran a menudo usando sorbitol , un azúcar no absorbible que induce diarrea a dosis elevadas, como un vehículo. Alimentaciones concentradas son sólo ligeramente hipertónico, y es poco probable para inducir diarrea.

La fibra es la intervención terapéutica y mejor estudiado más ampliamente aceptada para la diarrea asociada a nutrición enteral si la eliminación de agentes causantes potenciales no ha tenido éxito [ 47 ]. Fibra debe evitarse en pacientes con peristalsis deteriorada, tal como los que recibieron vasopresores, y se teoriza que la fibra de cadena corta altamente soluble puede empeorar la diarrea a través de ósmosis. (Ver 'fibra' más arriba).

no necesita nutrición enteral que ser interrumpida para la diarrea y debe continuarse mientras que la etiología está siendo investigado.

Metabólica - consecuencias metabólicas adversas de la nutrición enteral incluyen hiperglucemia, las deficiencias de micronutrientes, y síndrome de realimentación.

Síndrome de realimentación es una condición potencialmente fatal resultante de cambios rápidos en los líquidos y electrolitos cuando los pacientes desnutridos se dan oral, enteral, o alimentación parenteral [ 71 ]. Se define principalmente por las manifestaciones de hipofosfatemia grave (incluyendo colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria, rabdomiólisis, convulsiones y delirio), pero hipocalemia e hipomagnesemia también se producen. Síndrome de realimentación se describe en mayor detalle en otra parte. (Ver "La anorexia nerviosa en adultos y adolescentes: El síndrome de realimentación" .)

De líquido / agua - Todos los productos de alimentación consisten en solamente 70 a 80 por ciento de agua. Como resultado, no son capaces de satisfacer los requerimientos de agua normales de los pacientes solo (nutrición enteral proporcionando 25 kcal / kg con un 1 kcal / ml fórmula proporciona un promedio de solamente 20 ml / kg de agua). Esto puede ser beneficioso para pacientes que requieren la restricción de líquidos, pero la mayoría de los pacientes requieren otra fuente de agua, y tubos de alimentación debe limpiarse regularmente con agua para evitar la obstrucción.

Mecánica - El estreñimiento es una consecuencia bien conocida de apoyo a la nutrición enteral. Desarrollo de un bezoar fibra es una complicación menos común que puede ocurrir en los pacientes que reciben alimentación enteral con fibra. Bezoares fibra puede ser más frecuente cuando se deteriora la peristalsis, tal como en pacientes en presores [ 1,48,72 ]. Se aconseja evitar la fibra en estos pacientes. Sin embargo, los factores de riesgo de bezoar son poco conocidos y la incidencia probable es bastante bajo. Estreñimiento o un bezoar fibra puede causar impactación, distensión intestinal, perforación, y la muerte si no se tratan a tiempo, aunque estas secuelas son raros. (Ver 'fibra' arriba.) Los pacientes que reciben alimentación enteral a través de un tubo de PEG están en riesgo de complicaciones relacionadas con el tubo PEG. (Ver "Las sondas de gastrostomía: Complicaciones y su gestión" .)

La inserción de un tubo nasogástrico o nasoentérico también puede causar complicaciones mecánicas, tales como la inserción en el pulmón. La alimentación a través de dichos tubos no debe comenzar hasta su posición correcta ha sido confirmada radiográficamente.

PREVENCIÓN DE ASPIRATION

La nutrición enteral se asocia con una mayor incidencia de aspiración. Esto es probablemente porque los pacientes críticamente enfermos tienden a ser incapaces de proteger sus vías respiratorias durante la alimentación por sonda. Sin embargo, a menos que la aspiración hace que un resultado clínico adverso abierta (por ejemplo, la aspiración de un gran volumen que causa hipoxia o neumonitis), no está claro que otras formas de aspiración están asociados con un resultado clínico perjudicial (por ejemplo, microaspiración). Como apoyo a esto, la nutrición temprana en el curso de la enfermedad crítica quirúrgica ha demostrado que disminuye la tasa de neumonía nosocomial [ 73 ]. (Ver 'seguimiento' arriba y "El apoyo nutricional en pacientes críticamente enfermos: Una visión general", en la sección 'Resultados' .)

Se han estudiado diversas estrategias para reducir la aspiración. Estos incluyen la elevación del respaldo, la alimentación post-pilórica, la alimentación enteral a través de un tubo de gastrostomía percutánea (PEG), y la administración de agentes de motilidad para promover el vaciado gástrico [ 74 ]. La razón fundamental para la mayor parte de estas estrategias fue la creencia de que el reflujo y la aspiración del contenido gástrico

aumenta el riesgo de neumonía nosocomial. Numerosos estudios no han podido confirmar esta hipótesis y ahora parece probable que la aspiración de las secreciones de la orofaringe es la causa probable de la neumonía nosocomial.

A pesar de la falta de buenos datos prospectivos aleatorizados, la adhesión a la recomendación de que todos los pacientes que reciben nutrición enteral tienen su respaldo elevó a 45 grados, se ha defendido con firmeza, ya que se cree que la intervención sea beneficiosa y fácil de realizar. Cuando la elevación del respaldo no es posible, el respaldo debe ser elevada tanto como sea posible. No sugerimos alimentación post-pilórica rutina o la inserción de un dispositivo de alimentación percutánea o quirúrgica, ya que los ensayos relacionados y meta-análisis muestran sólo las tendencias hacia el beneficio. Sin embargo, la alimentación post-pilórica se considera adecuado en las personas con alto riesgo de aspiración. Del mismo modo, la administración de agentes de motilidad (por ejemplo, metoclopramida , eritromicina ) únicamente para el propósito de disminuir la aspiración no debe realizarse rutinariamente ya que este enfoque no parece ser beneficioso. Estos pueden ser administrados sobre una base caso por caso en los evaluados para estar en alto riesgo de aspiración. (Ver 'elevación del respaldo' a continuación).

Respaldo elevación - Un ensayo aleatorizado y cruzado de los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral informó que la aspiración fue menos frecuente entre los pacientes en la posición semisentada que la posición supina [ 66 ]. Esto fue apoyado por otro ensayo clínico y varios estudios de observación que informó de una menor incidencia de aspiración entre los pacientes cuyo respaldo fue elevado [ 75,76 ].

Reducción de la aspiración no es un beneficio resultados a menos que reduzca la incidencia de neumonía nosocomial. En un ensayo que asignó al azar a 86 pacientes críticamente enfermos a recibir atención en la posición semisentada o supina, hubo una disminución significativa en la incidencia de neumonía en la posición semisentada entre los pacientes que reciben nutrición enteral (9 frente a 50 por ciento) [ 74 ]. Más recientemente, sin embargo, los análisis se pudo confirmar estos hallazgos, y han cuestionado si la práctica tiene el potencial de causar otros problemas (úlceras por decúbito, la interferencia con la atención de enfermería, etc.) y han sugerido un ablandamiento de las recomendaciones [ 77 ].

A pesar de las recomendaciones para la elevación del respaldo, se ha demostrado que es difícil mantener consistentemente los deseados 45 grados de elevación del respaldo. En un estudio multicéntrico, la cantidad media de elevación del respaldo fue de aproximadamente 20 grados, que no confieren ningún beneficios clínicos [ 78 ].

Post-pilórica alimentación - Tres metaanálisis de ensayos aleatorizados que compararon la alimentación post-pilórica de alimentación gástrica han sido publicados. Dos de los meta-análisis no encontró beneficio de la alimentación post-pilórica [ 79,80 ], mientras que el otro encontró una reducción en la incidencia de neumonía [ 81 ]. Cuando se repitió este último meta-análisis después de la eliminación de un controvertido estudio, no hubo beneficio de la alimentación post-pilórica [ 1 ].

Alimentación quirúrgica o percutánea - Los resultados después de la inserción de un dispositivo de alimentación percutánea o quirúrgica en comparación con los resultados durante la alimentación nasogástrica o nasoentérico en el estado crítico son desconocidos. Las complicaciones a largo plazo no son diferentes cuando se comparan nasal frente a tubos percutáneos en pacientes no críticamente enfermos con problemas de deglución [ 82 ].

Hay una práctica cada vez más de la inserción simultánea de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) al mismo tiempo como traqueotomía [ 83 ]. Si bien esta práctica puede ser conveniente, especialmente en las regiones donde los servicios de salud no aceptan tubos nasales, el beneficio no está comprobada. Políticas cualificados hogar de ancianos (SNF) con respecto a los tipos de tubos de alimentación varían según la región y pueden afectar la decisión a los médicos a colocar una gastrostomía frente a un tubo de alimentación nasal. Por ejemplo, un estudio informó que la tasa de aceptación de los pacientes con tubos nasales temporales fue significativamente menor en la ciudad de Nueva York en comparación con el promedio nacional (18 frente a 62 por ciento) [ 84 ]. En consonancia con esta observación, se ha informado de que gastrostomías se insertan antes y durante la hospitalización en los pacientes más enfermos [ 83 ]. Aunque no

están bien definidos y sin probar las razones, se postula que esto es con el fin de satisfacer los requisitos de SNF [ 85,86 ].

Agentes de motilidad - Un ensayo que asignó al azar 305 pacientes críticamente enfermos para recibir metoclopramida o placebo con su nutrición enteral encontraron que la metoclopramida no alteró la mortalidad o la incidencia de neumonía nosocomial [ 87 ]. Un metaanálisis posterior que incluía el ensayo aleatorizado y otros tres (494 pacientes) de manera similar encontró que la metoclopramida y eritromicina no cambiaron la mortalidad o la incidencia de neumonía nosocomial [ 88 ].

agentes de motilidad pueden ayudar a alcanzar la velocidad deseada de alimentación en un subgrupo de pacientes con mal vaciamiento gástrico. Sin embargo, dada la incertidumbre de lo que constituye una tasa de alimentación óptima y la falta de evidencia de que los agentes de motilidad mejorar los resultados clínicos, creemos que el uso de agentes de motilidad como una medida preventiva para evitar la neumonía no se justifica.

PROTOCOLOS - Guías de práctica clínica sugieren que los protocolos de nutrición enteral ser diseñados e implementados [ 1 ].

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●apoyo nutricional enteral se refiere a la provisión de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales, y fluidos a través de una ruta enteral. (Ver 'Introducción' más arriba). ●Para la mayoría de pacientes en estado crítico para el que se prescribe la nutrición enteral, sugerimos una formulación estándar de la nutrición enteral ( Grado 2B ). Las excepciones incluyen los siguientes: pacientes que requieren restricción de volumen pueden beneficiarse de la nutrición enteral concentrado, los pacientes que no toleran una formulación estándar pueden beneficiarse de la nutrición enteral predigerido, y los pacientes con insuficiencia renal complicada por anormalidades de líquidos y electrolitos graves pueden beneficiarse de concentrado, electrolito restringido por (es decir, renal) nutrición enteral. (Ver 'Las formulaciones' arriba y 'La proteína' más arriba). ●suplementación de rutina de la nutrición enteral con ácidos grasos omega-3, antioxidantes, glutamina, ornitina cetoglutarato (OKG), arginina , prebióticos, probióticos, fibra, beta-hidroxi-beta-metilbutirato (HMB), o moduladores inmunitarios no está indicado. La fibra se evita en pacientes tratados con agentes presores debido a la posibilidad de desarrollar un bezoar. (Ver 'composición' anteriormente). ●En la práctica, en general se considera aceptable que la alimentación enteral iniciarse en pacientes críticamente enfermos a una velocidad de 10 a 30 ml / hora (formulación estándar) durante seis días y luego aumenta de forma incremental a la tasa objetivo. Siempre que la nutrición enteral se detuvo con poca frecuencia, por cuestiones tales como los residuos de alta gástricos, diarrea o vómitos, sugirió este enfoque debería dar lugar a la paciente en última instancia, llegar a una tasa objetivo estable dentro de un período razonable de tiempo. (Ver 'La cantidad y la frecuencia' más arriba). ●comprobación rutinaria de volúmenes residuales gástricos es innecesario en los pacientes asintomáticos que reciben alimentación por tubo. Residuos gástricos se miden si el paciente exhibe un cambio clínico, tales como dolor abdominal, distensión abdominal, o deterioro en la hemodinámica o el estado general. (Ver 'seguimiento' más arriba). ●Para todos los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral, sugerimos 30 a 45 grados de respaldo elevación ( Grado 2C ). Cuando este grado de elevación no es posible, elevamos el respaldo tanto como sea posible. (Véase 'Prevención de la aspiración' más arriba). ●Para la mayoría de los pacientes críticamente enfermos que reciben nutrición enteral, sugerimos alimentación gástrica en lugar de la alimentación post-pilórica ( Grado 2B ). Alimentación gástrica puede ser entregado a través de una sonda orogástrica, un tubo nasogástrico o un tubo gástrico percutánea. La alimentación post-pilórica debe utilizarse si la alimentación gástrica no se tolera o está contraindicada, y puede ser considerado en aquellos con alto riesgo de aspiración. (Véase 'Prevención de la aspiración' más arriba).

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