Psicofarmaco, Ejercicios de Psicología. Universitat de Barcelona (UB)
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Psicofarmaco, Ejercicios de Psicología. Universitat de Barcelona (UB)

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Asignatura: ., Profesor: psicofarmacologia psicofarmacologia, Carrera: Psicologia, Universidad: UB
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1 Actas Esp Psiquiatr 2010;38(Suppl. 2):1-27

5Clínica Psiquiátrica Padre Menni Pamplona

6Estudio de Psiquiatria Sevilla

el 60% de los pacientes incumplen el tratamiento del TDM8. Esta prevalencia no ha cambiado signifi cativamente en las últimas décadas a pesar de la introducción de nuevos me- dicamentos. Si se considera la magnitud del problema y sus implicaciones en términos de morbilidad y discapacidad, el cumplimiento del tratamiento del TDM ha sido poco estu- diado, especialmente cuando lo comparamos con el amplio número de investigaciones existentes acerca de la efectivi- dad de la medicación antidepresiva9.

En las publicaciones científi cas encontramos con fre- cuencia el anglicismo “compliance” para referirse al cumpli- miento del tratamiento, aunque también es usado para des- cribir distintos fenómenos conductuales: no iniciar nunca la medicación después de la indicación terapéutica, abandono prematuro del tratamiento (abandono vs compleción del tratamiento en estudios observacionales y ensayos clínicos), adherencia (porcentaje de días en los que se ha tomado ade- cuadamente la dosis del fármaco) e ingesta de comprimidos adicionales o dosis perdidas (al menos dos días consecutivos de cualquiera de las dos descritas)10.

Se han utilizado diversos métodos para medir el cum- plimiento terapéutico como el auto-registro del paciente, el recuento de comprimidos, dispositivos electrónicos (p. ej. El sistema de monitorización de eventos asociados a la medicación MEMS) o la evaluación clínica. Sin embargo, la validez y fi abilidad de estos métodos resulta insufi ciente11 y, algunos métodos más fi ables como la medición de los niveles de la medicación en sangre no son siempre posibles de llevar a cabo en escenarios de atención primaria o inclu- so en el medio hospitalario12.

En este contexto y dando preferencia a estudios aleato- rizados y meta-análisis, se ha elaborado una guía de práctica clínica conteniendo recomendaciones basadas en la mejor evidencia científi ca disponible. Cuando no existía ninguna evidencia científi ca para las recomendaciones, se ha obteni- do el consenso de clínicos expertos acerca de las actitudes clínico-terapéuticas destinadas a mejorar el cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del TDM.

Guía de evaluación y mejora del cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor

INTRODUCCIÓN

El trastorno depresivo mayor (TDM) es un problema de salud pública relevante. Su diagnóstico oportuno y tratamien- to efectivo son una responsabilidad importante de las institu- ciones sanitarias. Se ha estimado que la carga global de la en- fermedad por el TDM ocupa actualmente el tercer lugar en el mundo como causa más importante de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Los AVAD se calculan actualizando los años de vida futura exentos de discapacidad que se perde- rían en un periodo determinado a consecuencia de las muer- tes prematuras o las situaciones de discapacidad provocadas por las enfermedades. Las proyecciones para los próximos 25 años sugieren que el TDM se convertirá en la primera causa de discapacidad ajustada por años de vida, seguida por la enfer- medad cardiovascular isquémica1.

El episodio depresivo mayor (EDM) es el trastorno mental más frecuente en España2. Un 3,9% de las personas mayores de 18 años han presentado un EDM en los últimos 12 meses (prevalencia-año) y un 10,5% han presentado un EDM en al- gún momento de su vida (prevalencia-vida). La prevalencia del EDM en mujeres es más del doble que la de los varones y el Odds Ratio ajustado de presentar un TDM en las mujeres respecto a los varones es de 2,8 (IC 95%: 1,9-4,1). El coste en términos económicos es alto3, 4, pero el coste en términos de sufrimiento es incalculable. El TDM interfi ere con el funciona- miento global del paciente y puede afectar tanto a la calidad de vida de la persona enferma como a la de su familia.

Por otra parte, parece que al menos la mitad de las per- sonas que son diagnosticadas de algún EDM sufrirán una recurrencia a lo largo de su vida, lo que incrementa la re- levancia de este trastorno. En este sentido, la mayoría de clínicos y guías de actuación sostienen que los pacientes de- berían tomar su medicación durante periodos prolongados de tiempo (en algunos casos durante toda su vida) con el objetivo de prevenir recurrencias de la enfermedad5. Den- tro de este escenario, el incumplimiento del tratamiento a largo plazo del TDM supone un obstáculo importante en la atención de estos pacientes6, 7. Se estima que entre el 10 y

Á. L. Montejo1 J. M. Menchón2 J. L. Carrasco3

M. Franco4 M. Martín Carrasco5 Á. Moriñigo6

1Hospital Universitario de Salamanca

2Hospital Universitario de Bellvitge Universidad de Barcelona

3Hospital Clínico San Carlos Madrid

4Complejo Asistencial Zamora

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so se llevó a cabo entre dos revisores. Los listados de refe- rencias seleccionadas para cada área fueron analizados por un equipo científi co con la fi nalidad de determinar si había algún artículo relevante que no hubiese sido incluido en los resultados de las búsquedas.

Una vez se determinó la ausencia de evidencia de nivel 1 y 2 según el sistema Scottish Intercollegiate Guidelines Net- work (SIGN), se realizaron búsquedas específi cas de estudios de cohorte y casos-control para responder a las preguntas generadas por los clínicos.

II. Calidad del material obtenido

Una vez seleccionados los artículos se procedió a la com- pleta lectura de éstos, para evitar tomar decisiones sobre su relevancia basadas en informaciones incompletas contenidas en sus títulos o resúmenes. Las publicaciones fueron evalua- das utilizando los siguientes instrumentos para la valoración de la calidad de trabajos científi cos; CONSORT (evaluación de ensayos clínicos), QUOROM (revisiones sistemáticas y/o meta- análisis) y el AGREE (evaluación de guías de la práctica clínica).

III. Nivel de evidencia científi ca y Grado de recomendación

Tras identifi car las fuentes con el nivel de calidad desea- da, se procedió a clasifi car el Nivel de Evidencia y los Grados de recomendación mediante el sistema SIGN revisado (cla- sifi cación que se puede observar en la tabla 1). Una vez rea- lizada la evaluación y califi cación de los artículos por parte de un equipo de epidemiólogos clínicos, se distribuyeron los artículos entre los profesionales expertos participantes.

IV. Elaboración del Consenso: Técnica Delphi

Mediante el uso del método Delphi se obtuvo un con- senso a partir de las opiniones individuales de un grupo de expertos. La técnica conllevó el envío de materiales para su puntuación por los expertos a lo largo de varias ron- das para homogenizar opiniones y alcanzar el consenso. De igual manera que otras revisiones, el método Delphi requirió de: la formulación clara del problema, elección de expertos, elaboración de los cuestionarios enviados a los expertos (mediante la utilización de las preguntas PICO no contestadas por la evidencia científi ca), el desarrollo práctico y extracción de los resultados. La extracción de los datos se realizó mediante un software estadístico (SPSS versión 17.0). Las respuestas fueron clasifi cadas en cuar- tiles (25%, 50%, 75%, 100%). También se obtuvieron la media, mediana, moda, desviación típica, máximo y míni- mo de los datos obtenidos. Las respuestas con un grado de concordancia mayor al 80% fueron seleccionadas para su

Esta guía clínica presenta la evidencia científi ca actual y hace recomendaciones derivadas del consenso sobre el mane- jo clínico-terapéutico de estos pacientes en nuestro país, tan- to en un ámbito asistencial – lo más próximo a la realidad - como en otro que se podría califi car de ideal; entendiendo por tal aquél que llevaría a cabo el profesional si pudiera disponer de todos los recursos humanos, económicos y organizativos para realizar estas actividades.

Los cambios inevitables en el estado de la información científi ca y tecnológica obligan a la revisión y actualización periódica de la información disponible en salud cada vez que ésta sea necesaria. Esta guía clínica no es extensible a todos los pacientes y cada una de las recomendaciones debe ser in- dividualizada. El uso apropiado, modifi caciones adoptadas o las decisiones de desatender éstas u otras recomendaciones -enteras o parcialmente- son completa responsabilidad de los profesionales que emplean la guía clínica.

MÉTODO

Esta guía clínica proporciona recomendaciones basadas en la evidencia o en el consenso profesional experto para mejorar el cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del TDM. Con este objetivo se desarrollaron las preguntas que, de manera exhaustiva, intenta responder la guía clíni- ca. Estas preguntas se realizaron siguiendo la metodología de preguntas PICO (paciente, intervención, comparadores y desenlaces) y fueron extraídas de la lectura de los artículos seleccionados y califi cados según su calidad.

I. Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Medli- ne (Pubmed, 1966-presente) y de The Cochrane Library, con utilización de términos MESH siempre que fue posible. Los siguientes términos de búsqueda generales fueron consi- derados: “Depressive Disorder”, “Depression”, “Patient Com- pliance”, “Directly Observed Therapy”, “Treatment Refusal”, “Treatment Failure”, “Treatment Outcome”, “Antidepressive Agents” y otros términos específi cos para cada una de las variables descritas en la guía. Las búsquedas se limitaron con los siguientes términos: estudios en humanos, ensayos clíni- cos (Clinical Trials), meta-análisis, guías de práctica clínica, estudios aleatorizados controlados (Randomized Controlled Trials), ensayos clínicos fase I (Clinical Trials Phase I), ensayos clínicos fase II (Clinical Trials Phase II), Ensayos clínicos fase III (Clinical Trials Phase III), Ensayos clínicos fase IV (Clinical Trials Phase IV), conferencias para el desarrollo de consenso (Consensus Development Conference) y ensayos controlados del NIH (NIH, Controlled Clinical Trials).

Una vez realizada la búsqueda bibliográfi ca, se realizó una primera criba de los artículos no relevantes. Este proce-

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medicación antidepresiva en atención primaria, se encon- tró que la probabilidad de no abandonar el tratamiento en pacientes con TDM fue del 88% al cabo de 4 semanas, del 77% al cabo de 8 semanas, del 68% al cabo de 12 se- manas, del 58% al cabo de 16 semanas, del 52% al cabo de 20 semanas y del 53% al cabo de seis meses. Dentro de las razones citadas por los pacientes para abandonar el tratamiento, el artículo enumeraba las siguientes: “sentirse mejor” (55%), “efectos adversos” (23%), “temor a depen- dencia de la medicación” (10%), “sentirse incomodo to- mando medicación” (10%) y “falta de efi cacia” (10%). En este estudio se les permitió a los pacientes dar múltiples razones para el incumplimiento y abandono de la medica- ción antidepresiva15, 16.

FORMATO DE ESTA GUÍA

En cada uno de los capítulos siguientes de esta guía se ha aplicado el formato según la siguiente leyenda:

1. Número de episodios depresivos y cumplimiento del tratamiento.

inclusión en esta guía. En la página 26 se incluye la lista de expertos que participó en la elaboración del consenso utilizado en esta guía.

RESULTADOS

Estudios observacionales han demostrado la infl uencia de diferentes factores sobre el cumplimiento del tratamien- to de los pacientes con TDM9: ser mujer, estar casado(a), te- ner un nivel de estudios y/o un coefi ciente intelectual altos son factores que aumentan el cumplimiento. El estudio de Pampallona y cols. demostró un mejor cumplimiento cuando la prescripción es realizada por un médico en la consulta habitual en lugar de en el servicio de urgencias. En cuan- to a los aspectos sociales y enfermedades concomitantes, se determinó que un buen entorno social y la ausencia de diagnóstico de trastornos de la personalidad y de abuso de drogas se asocian a un mejor cumplimiento. En relación con la terapia, se asoció un mejor cumplimiento a la ausencia de eventos adversos relacionados con la medicación, la ausen- cia de recaídas y el uso previo de antidepresivos (AD) o psi- cofármacos. El estudio de Pampallona no menciona factores asociados al mejor cumplimiento en relación a la organiza- ción del sistema sanitario9.

Burra y cols. (2007), desarrollaron un cuestionario que incluía elementos del Cuestionario de Adherencia Basal del Grupo de Ensayos Clínicos en Adultos con SIDA (AAGTC - Adult AIDS Clinical Trials Group Adherence Baseline Ques- tionnaire), adaptándolo al uso específi co de AD en pacientes con TDM. El cuestionario tenía como objetivo conocer la ac- titud de los pacientes frente a su medicación, su percepción de la efi cacia del tratamiento, y las razones más comunes para la falta de adherencia. Otros elementos del cuestionario exploraban las características sociodemográfi cas de los en- cuestados. Ochenta pacientes completaron el cuestionario, 57/80 (71%) pertenecientes al entorno hospitalario y 23/80 (29%) a la consulta psiquiátrica comunitaria. Las razones más frecuentemente citadas para no adherirse al tratamien- to fueron prácticas; 1) olvido, 2) cambios en la rutina diaria, 3) quedarse sin la medicación y 4) estar ocupado; entre otras 17 mencionadas en el estudio. Para mejorar la adherencia a largo plazo, en el seguimiento de los pacientes sugerían incluir modifi caciones de la conducta tales como utilizar pastilleros de comprimidos semanales, recordatorios de la medicación o aconsejar tomar la medicación todos los días a la misma hora a fi n de añadir la toma a la rutina diaria, ade- más de asegurar un suministro adecuado de recetas entre vi- sitas13. Asímismo, Bulloch y cols. (2006), encontraron que el olvido fue el principal causante de abandono del tratamien- to, en ambos sexos y para todas las edades, en pacientes en tratamiento con un solo AD y con 2 o 3 AD simultáneos14.

En el estudio efectuado por Demyttenaere y cols. (2001) que evaluaba el abandono e incumplimiento de la

Los clínicos deberían tener en cuenta que los episodios depresivos previos tratados satisfactoria- mente favorecen el mejor cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del TDM. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C) El número de episodios depresivos se relaciona con el cumplimiento con el tratamiento AD. Los pacientes con episodios recurrentes frecuentemente presenta mejor cumpli- miento que los pacientes con un primer EDM.

1. RECOMENDACIÓN

2. GRADO DE RECOMENDACIÓN

3. GRADO DE EVICENCIA CIENTÍFICA DE LA REFERENCIA QUE SUSTENTA CADA PÁRRAFO

El incumplimiento con el tratamiento varía entre un 10 % y un 60 %. Es importante señalar que las revisiones sistemáticas y/o meta-análisis de ensayos clínicos pueden encontrar frecuen- cias de cumplimiento medias entre el 66 % y el 79 %, mayores que en estudios observacionales o naturalísticos15-20.

Chakroborty y Cols. (2008) en un seguimiento a 3 meses durante un primer episodio de depresión encuentran que el 88 % de los pacientes no toma su AD correctamente y la tasa de abandonos alcanca el 38 %. Akincigil y Cols. encontraron una adherencia del 50 % durante las fases agudas del tratamiento22.

Bockting y Cols. en un estudio en pacientes con depresión recurrente hallaron que la falta de adherencia al tratamiento con AD (continuación y mantenimiento) varía entre un 39,7 % a un 52 % con una media del 47 % a los dos años y del 58 % en otro estudio a 2 años23,24.

2+

2-

2-

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1. Número de episodios depresivos y cumplimiento del tratamiento.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que los episodios depresivos previos tratados satisfactoriamente favorecen el mejor cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del TDM. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C). El número de episodios depresivos se relaciona con el cumplimiento con el tratamiento AD. Los pacientes con episodios recurrentes frecuentemente presentan mejor cumplimiento que los pacientes con un primer EDM.

2+ El incumplimiento con el tratamiento varía entre un 10% y un 60%. Es importante señalar que las revisio- nes sistemáticas y/o meta-análisis de ensayos clínicos pueden encontrar frecuencias de cumplimiento me- dias entre el 66% y el 79%, mayores que en estudios observacionales o naturalísticos17-21.

2- Chakraborty y Cols. (2008), en un seguimiento a 3 meses durante un primer episodio de depresión, en- contraron que el 88% de los pacientes no tomaba su AD correctamente y la tasa de abandonos alcanzaba el 38%. Akincigil y cols. encontraron una adherencia del 50% durante las fases agudas del tratamiento22.

2- Bockting y Cols., en un estudio en pacientes con depre- sión recurrente, hallaron que la falta de adherencia al tra- tamiento con AD (continuación y mantenimiento) varía entre un 39.7% y un 52.7%, con una media del 47% a los dos años y del 58% en otro estudio a 2 años23, 24.

Teniendo en cuenta lo dispares que pueden ser estas comparaciones entre estudios en diferentes poblaciones, se observó que la adherencia a los AD es pobre en general tanto en el primer episodio como en episodios recurrentes. En los estudios revisados las tasas de falta de adherencia presen- taban rangos bastante amplios (que se solapaban entre si). Además, se observaron factores que parecen tener un mayor peso en la adherencia al tratamiento que la variable “primer episodio vs episodio recurrente de depresión”. Sin embargo, una importante consideración es que la adherencia de los pacientes con episodios depresivos varía en el tiempo y una adherencia inicial no signifi ca o garantiza una adherencia en otros momentos de la historia natural de la enfermedad.

2. Fases del tratamiento antidepresivo y cumplimiento.

RECOMENDACIÓN

La fase del tratamiento antidepresivo está relacionada con el cumplimiento en el trastorno depresivo mayor. Los clínicos

Los grados de evidencia científi ca y de recomendación se han clasifi cado según el sistema SIGN revisado (Tablas 1a y 1b):

Tabla 1a Niveles de evidencia científi ca

1++ Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación casual.

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación casual.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signifi cativo de que la relación no sea casual.

3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinión de expertos

Tabla 1b Grados de recomendación

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasifi cado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científi ca compuesto por estudios clasifi cados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B Un volumen de evidencia científi ca compuesta por estudios clasifi cados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o o evidencia científi ca extrapolada desde estudios clasifi cados como 1++ o 1+.

C Un volumen de evidencia científi ca compuesta por estudios clasifi cados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científi ca extrapolada desde estudios clasifi cados como 2++

D Evidencia científi ca de nivel 3 o 4; o evidencia científi ca extrapolada desde estudios clasifi cados como 2+

I. Factores relacionados con la enfermedad

Encontramos características de la enfermedad que in- fl uyen positivamente o negativamente en la adherencia al tratamiento con AD. El grado de depresión y la presencia de sintomatología asociada (como psicosis, ansiedad, apatía, ideación suicida y síntomas cognitivos) infl uencian, entre otros factores, la adherencia al tratamiento antidepresivo.

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al tratamiento. Los síntomas ansiosos, psicóticos, apatía y síntomas cognitivos están asociados con el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo. Los pacientes con síntomas concomitantes tienen peor adherencia al tratamiento respecto a aquellos con síntomatología puramente depresiva. Sin embargo, aquellos con TDM y síntomas ansiosos presentan mayor cumplimiento respecto a aquellos pacientes que presentan de forma concomitante síntomas psicóticos, apatía o síntomas cognitivos. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D).

4. Depresión y síntomas ansiosos.

Uno de los síntomas que aparece con frecuencia en el TDM es la ansiedad. Existen dos aproximaciones a este sínto- ma; una dimensional, en la cual los EDM tienen niveles altos de síntomas ansiosos y otra aproximación sintomática, en la cual la ansiedad es una comorbilidad. El estudio “Sequen- ced Treatment Alternatives to Relieve Depression” (STAR*D) encontró una proporción de depresión ansiosa del 44% al 46% al utilizar la escala de Hamilton (Ham-D)29, lo que co- rrobora otros estudios con porcentajes del 40% al 50%30-32. La respuesta a AD en pacientes con depresión ansiosa es más lenta e incluso menor cuando se compara con la aparecida en pacientes con depresión sin ansiedad33.

3 Un estudio retrospectivo de 13.085 pacientes con

trastornos de ansiedad determinó que la adherencia al tratamiento en pacientes con diagnóstico dual (depre- sión y ansiedad) fue del 46.8% vs 40.2% (p<0.001) en pacientes con solo ansiedad34. Así, los síntomas de an- siedad parecerían disminuir la adherencia en el TDM.

3 Así mismo otros estudios muestran una mayor interrup-

ción del tratamiento antidepresivo debida a efectos ad- versos en aquellos pacientes con depresión ansiosa res- pecto a aquellos que tienen depresión sin ansiedad35, 36.

5. Depresión y síntomas psicóticos.

Los síntomas psicóticos aparecen en un 14% - 18.5% de los pacientes con TDM entrevistados37, y hasta en un 54% en pacientes hospitalizados38.

3 Los síntomas asociados al TDM difi eren signifi cativa-

mente de aquellos en pacientes con EDM, por lo que se ha sugerido que se deben clasifi car como un subtipo diferente de episodio TDM. Craig y cols. (2007) estudia- ron 87 pacientes con diagnóstico de DM con síntomas psicóticos hallando que entre 6 y 24 meses de trata- miento tan solo un 30% de los pacientes afi rmó hacer un uso regular de AD y solo un 25% afi rmó hacer un uso regular de anti-psicóticos38.

Comparando estos resultados con los del apartado an- terior sobre adherencia en depresión y síntomas ansiosos

deberían tener en cuenta que la fase de mantenimiento es la más problemática en relación al cumplimiento con el tratamiento antidepresivo en pacientes con Depresión Mayor. (BUENA PRÁCTICA CLÍNICA)

2+ En este sentido, se ha observado que durante la fase agu- da de la depresión la adherencia al tratamiento con AD alcanza el 50% y en fases de continuación y manteni- miento, el 47% aproximadamente. La relación entre el tiempo del diagnóstico y adherencia no muestra mayores variaciones dentro de una población, pero sí se pueden observar variaciones en los casos individuales8, 24.

3 Estos hallazgos confi rman otros estudios realizados en enfermedades crónicas, donde se ha encontrado una adherencia al tratamiento de aproximadamente el 50% con variaciones del 31 al 71%25.

3. Gravedad de la depresión y cumplimiento.

RECOMENDACIÓN

El clínico debería tomar en cuenta la gravedad de la depresión en relación a la adherencia al tratamiento. La gravedad de la depresión infl uye de manera importante en el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo. Los pacienten con depresión leve cumplen mejor que los pacientes con depresión moderada y grave. (GRADO DE RECOMENDACIÓN B)

2++ En cuanto a la gravedad de la depresión y a la adhe- rencia, en el estudio LIDO los pacientes con una pun- tuación alta en la Escala de Depresión del Centro para Estudios Epidemiológicos (CES-D), clasifi cados como pacientes con depresiones moderadas-graves, tienen el porcentaje más alto de mejora (24%), pero también presentan el porcentaje más alto de abandonos del es- tudio con un 19.8%. De igual manera, una regresión logística utilizando la variable de retirada del estudio como variable dependiente encontró que los pacientes más deprimidos fueron más proclives a retirarse del estudio (β= 0.037, p<0.05)26.

3 En esta misma dirección, otros estudios han sugerido que los pacientes con síntomas depresivos leves se adhieren más al tratamiento27, mientras que aquellos pacientes con síntomas más graves muestran menos adherencia al tratamiento28. Por tanto, los estudios sugieren que la gravedad de la depresión infl uye de manera inversa la adherencia al tratamiento, es decir, a más gravedad me- nos adherencia al tratamiento y viceversa.

RECOMENDACIONES (DEL PUNTO 4 AL PUNTO 7):

El clínico debería tomar en cuenta la presencia de síntomas concomitantes a la depresión en relación a la adherencia

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Tradicionalmente, el deterioro cognitivo se ha asociado de manera empírica a una menor adherencia al tratamiento. Sin embargo, aunque estos estudios demuestran que el de- terioro cognitivo tiene peso por sí solo en la adherencia al tratamiento, los estudios aleatorizados tienden a excluir a este tipo de pacientes, por lo que no se puede establecer cla- ramente su relación. Se necesitan más estudios para aclarar el peso del deterioro cognitivo en la adherencia a AD.

8. Depresión y comportamiento suicida.

RECOMENDACIÓN

Los comportamientos suicidas no están relacionados con el cumplimiento a la medicación en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C). Los clínicos deberían mantener un seguimiento cercano a los pacientes con ideaciones y comportamientos autodestructivos en la práctica clínica habitual. (BUENA PRÁCTICA CLÍNICA)

3 Los comportamientos suicidas forman parte del TDM.

La ideación suicida se ha observado en un 58% de los pacientes con TDM. El riesgo de intentos suicidas no fatales se estima alrededor del 40% después de un pri- mer episodio de DM y los suicidios consumados ocu- rren en un 4-10% de pacientes con EDM17, 47, 48.

2++Sokero y cols. (2008) realizaron un estudio en 269 pa- cientes con diagnóstico de EDM. Se detectó ideación suicida en el 38% de los pacientes durante la entrevis- ta inicial, un 16% de los pacientes realizó intentos de suicidio durante el estudio y 3 pacientes se suicidaron a lo largo de los 6 meses del seguimiento. Se deter- minó una buena adherencia al tratamiento AD entre los pacientes; sin ideación suicida (69%), con idea- ción suicida (71%) y con intentos de suicidio (70%). De igual manera, la adherencia a la psicoterapia fue buena en los tres grupos (entre el 67% al 74%). Por ello se concluye que la adherencia al tratamiento no varía sustancialmente entre pacientes suicidas y no suicidas49.

1- Existe evidencia preliminar sobre el incremento de la ideación suicida durante los periodos de discontinua- ción de los ISRS/Venlafaxina. 28 pacientes con TDM, a cuyos médicos decidieron cambiar la medicación anti- depresiva, fueron incluidos aleatoriamente en dos gru- pos: uno realizaría un periodo corto de interrupción del tratamiento (3 días) y el otro realizaría uno largo (14 días). En ambos grupos se registraron síntomas derivados de la interrupción (medidos por la escala DESS), empeoramiento de la depresión (medido por la escala MADRS) en un periodo de cinco a siete días del inicio de la interrupción. En el análisis por subgrupos,

asociados se observa que en una población de pacientes con TDM y síntomas psicóticos, la adherencia al tratamiento se encuentra en un rango bajo cuando es comparada con la adherencia en depresión general, y también peor a la adhe- rencia en pacientes depresivos y ansiosos. No se han encon- trado estudios que comparen todos los síntomas asociados a la depresión y que con una sola metodología y defi nición de compliance puedan compararse.

6. Depresión y síntomas de apatía.

La apatía tiene características en común con la depre- sión y puede ser diagnosticada de manera errónea como de- presión únicamente. Los estudios que se han realizado hasta el momento han asociado la apatía también con demencia y Enfermedad de Alzheimer.

3 Un estudio realizado por Feil y Cols. (2003) en 89 pa- cientes entre 50 y 85 años de edad, a los cuales se administró las escalas de Ham-D de 21 ítems y la Es- cala de Evaluación de Apatía, encontró que, indepen- dientemente del grado de depresión, la presencia de apatía se correlacionaba con una disminución en algu- nas funciones cognitivas39, 40, lo que hace pensar que el peso de este síntoma en adherencia al tratamiento, es importante sobre todo en pacientes ancianos.

A pesar de ello, no encontramos un estudio específi co que relacione este síntoma y la adherencia al tratamiento.

7. Depresión y síntomas cognitivos.

3 Los síntomas cognitivos son frecuentes en pacientes con TDM41, 42 y su relación con la adherencia al tratamien- to ha sido evaluada en varios estudios. Bogner y cols. (2006) no encontraron relación entre la adherencia y el estatus cognitivo en un estudio con citalopram43.

3 Sin embargo, otros estudios relacionan los síntomas

cognitivos durante el tratamiento con AD con un ma- yor riesgo de recaída del EDM en pacientes que con- tinúan experimentando problemas cognitivos44. En un estudio con 220 pacientes mayores de 60 años se halló que uno de los mejores predictores de la falta de adhe- rencia al tratamiento fueron las difi cultades cognitivas (OR 2.94, 95%, CI 1.32-6.58)45.

3 Otro estudio halló, en un análisis jerárquico de regre-

sión logística, que una personalidad disciplinada y el coefi ciente intelectual (CI) eran los factores que po- dían predecir más sólidamente la adherencia al trata- miento, incluso más que depresión y ansiedad46.

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recaídas si habían recibido terapia cognitiva como prevención de recaídas23.

II. Factores relacionados con el paciente

En un estudio reciente (2008) realizado en Europa en 13.699 pacientes de ambos sexos en consultas de medicina general, se ha observado que las condiciones socioeconó- micas de los pacientes incrementan el riesgo de presentar diagnósticos positivos para TDM y trastorno de ansiedad ge- neralizado (TAG). En el caso específi co del TDM, los factores socioeconómicos que se relacionaron signifi cativamente con una mayor prevalencia de la patología fueron: sexo femenino (riesgo relativo [RR]= 1,5 para TDM sólo; RR= 1,8 para TDM + TAG; p<0.0001); pacientes que viven solos, comparados con aquellos que viven en familia o en comunidad (OR= 0,61; p<0.0001); pacientes desempleados (OR= 1,42; p=0,002) y trabajadores autónomos (OR= 0,70; p=0,02) respecto a otras 5 categorías laborales estipuladas. Este estudio, aun cuando resalta la importancia de los factores socioeconómicos en el TDM, no aclara la signifi cación de los mismos en la adheren- cia al tratamiento antidepresivo53.

La defi nición de adherencia varía dependiendo del con- texto en el cual se discuta, y por ello puede tener signifi ca- dos distintos para clínicos y pacientes52, 54. Sin embargo, aun cuando la adherencia pueda ser fomentada por los clínicos, es un acto voluntario del paciente y permanece bajo su con- trol55, lo que hace que sus determinantes sean polifacéticos y complejos. Conocer aquellas características del paciente que pueden predecir la falta de adherencia al tratamiento pue- de contribuir a formular una estrategia para elaborar planes individualizados de tratamiento, identifi car a aquellos con mayor riesgo de faltas de adherencia, y desarrollar interven- ciones apropiadas para minimizar este riesgo19, 56.

1. Variables socio-demográfi cas.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que los pacientes con TDM adultos jóvenes y los ancianos presentan menor cumplimiento con el tratamiento antidepresivo en comparación con los demás grupos de edad (GRADO DE RECOMENDACIÓN C). Asimismo, deberían considerar que los varones frecuentemente presentan un menor cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D)

Edad

2+ Aun cuando algunos estudios no encuentran diferen- cias en la adherencia relacionada con la edad14-16, la mayoría de estudios ha observado que los pacientes

se observó un aumento signifi cativo de la ideación sui- cida [F(1,20) = 4.59, P = 0.045] con ISRS de tiempo de vida media corto vs AD de tiempo de vida larga, a los siete días de haber interrumpido la medicación50.

Extrapolando estos resultados a situaciones habituales de la práctica clínica, en las cuales los pacientes tienen una baja adherencia o interrumpen el tratamiento bruscamente, podemos decir que el clínico debe estar atento a la aparición de ideaciones y comportamientos autodestructivos, por lo que se hace necesario realizar un seguimiento cercano del paciente, especialmente en escenarios de cambio de medi- cación reciente.

9. Remisión de síntomas, recaídas, recurrencias, y su relación con el cumplimiento.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que el incumplimiento con el tratamiento antidepresivo se relaciona con una mayor tasa de recaídas, aunque no se ha determinado de forma inequívoca si el incumplimiento tiene el mismo efecto sobre la tasa de recurrencias. En pacientes con Trastorno Depresivo Mayor, el incumplimiento con la medicación aún constituye un problema complejo y en continua investigación. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C)

1+ Geddes y cols. (2003), al realizar una revisión siste-

mática de 31 ensayos clínicos aleatorizados en 4410 pacientes, encontraron que los pacientes que conti- nuaron con tratamiento AD tenían una reducción de las recaídas del 70% OR (IC95% 62–78; 2p<0,00001) frente a aquellos pacientes que interrumpieron el tra- tamiento51. El estudio no hace recomendaciones acer- ca de la duración del tratamiento, pero hace énfasis en la necesidad de identifi car aquellos pacientes que tengan mayor riesgo de recaídas.

3 Fawcett y cols. (1995) hallaron que el incumplimiento

del tratamiento en aquellas enfermedades con un retra- so en la aparición de la acción terapéutica (como ocurre en el TDM) es un problema complejo y poco defi nido52, a diferencia de lo que sucede en enfermedades en la cuales hay una clara (y a menudo inmediata) relación entre el incumplimiento y la recurrencia de síntomas, como por ejemplo la diabetes insulino-dependiente.

2+ Finalmente, Bockting y cols. (2008) concluyeron que la

mayoría de los pacientes que presentaban recurrencia en el TDM había incumplido la terapia durante la fase de mantenimiento en un escenario de atención pri- maria. Sin embargo, la medicación AD pareció ofrecer poca protección contra las recaídas en este grupo de pacientes. Por otro lado, los pacientes con escaso cum- plimiento del tratamiento en el TDM sufrieron menos

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Algunos estudios se han centrado en el cumplimiento del tratamiento en ancianos. En este grupo de pacientes, Reuben y cols. (1999 y 1996) estudiaron la efectividad de la evaluación geriátrica integral (Comprehensive Geriatric As- sessment) junto a una intervención para mejorar el cumpli- miento61, 62. Después de 15 meses de seguimiento, se observó que la terapia podía prevenir la disminución de la calidad de vida y la disminución de la funcionalidad de los ancianos con enfermedades geriátricas específi cas. Una de las limitaciones de este estudio fue que los sujetos participantes tenían dos o más trastornos médicos (incontinencia urinaria, síntomas depresivos, deterioro funcional y/o caídas).

1- Así, en el análisis por subgrupos no se llegó a determi- nar un patrón claro de pacientes en los cuales el esta- do funcional demostrase un mayor o menor benefi cio secundarios a la intervención.

1- Mittmann et. al. (1997) evaluaron en un meta-análisis

la medicación antidepresiva (tricíclicos, ISRS, IMAOs, atípicos) en pacientes mayores de 60 años con diag- nóstico de TDM, teniendo como desenlace primario la respuesta al tratamiento. Se identifi caron 41 publica- ciones para AD atípicos, 16 estudios para IMAOs, 40 estudios para ISRS, 77 para AD tricíclicos. No se en- contraron diferencias signifi cativas entre las clases de AD en cuanto a la interrupción del tratamiento. Sin embargo, una de las principales limitaciones de este estudio es que los ensayos clínicos incluidos tienen un tamaño muestral pequeño, son bastante heterogéneos y que la duración media de los seguimientos fue solo de 5 semanas63.

Sexo

En relación al género, los estudios disponibles señalan resultados divergentes.

3 Algunos observan el género femenino como predictor de falta de adherencia, y otros, el masculino3.

3 Brown y cols., en un estudio observacional prospectivo

en 197 pacientes con TDM unipolar y sin otras pato- logías psiquiátricas asociadas, observaron que la adhe- rencia a los 3 meses de tratamiento fue mayor en los varones que en las mujeres (81% vs 56%; p=0,03)27.

2- En el estudio de Burra y cols.(2007), también ser mujer

(OR=5,12 IC95% 1,09-24,1; p<0.05) y haber llegado tan solo a la educación secundaria (OR=4,43 IC95% 1,03-18,9; p<0.05) fueron factores que se relaciona- ron de forma signifi cativa con una menor probabilidad de cumplir el tratamiento13, mientras que Akicingil y cols. (2007)22, Aikens y cols. (2005)64 y Busch y cols. (2004) hallaron que el hecho de ser varón se relacionó signifi cativamente con una peor probabilidad de ad-

más jóvenes tienen mayor riesgo de falta de adheren- cia al tratamiento que aquellos pacientes de mayor edad. Expresado de otro modo, el riesgo de falta de adherencia se reduce a medida que avanza la edad de los pacientes3, 27, 57.

2++Demyttenaere y cols. (2008), en su más reciente es-

tudio prospectivo, observaron que los pacientes que abandonaban el tratamiento antidepresivo eran sig- nifi cativamente más jóvenes que quienes completa- ban el tratamiento (35,7 años DE±8,1 vs 43,1 años DE±11; p=0,0045)10.

3 Arnow y cols. (2007), en un ensayo clínico con 681

pacientes sin síntomas psicóticos y diagnosticados de TDM, incluidos aleatoriamente en varios grupos para recibir tratamiento con nefazodona, psicoterapia o la combinación de ambos, también hallaron que entre los 156 pacientes en el grupo de “abandono de tratamien- to”, quienes abandonaron eran signifi cativamente más jóvenes que quienes lo completaron58.

2- Akincigil y cols. (2007) en un estudio observacio-

nal retrospectivo con 4.312 pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico reciente de depresión ma- yor unipolar y que habían iniciado tratamiento an- tidepresivo, analizaron el cumplimiento en la fase aguda (primeras 16 semanas) y de continuación (semanas 17 a 33) utilizando registros de farmacia de reposición de fármacos AD. Todos los pacientes pertenecían a sistemas de seguro privado de salud, de los que se obtuvieron datos sociodemográfi cos y relativos a su enfermedad. En la fase aguda, la tasa de adherencia fue del 51%, considerando que tu- vieron en su poder el fármaco durante más del 75% del período correspondiente. Se encontró mayor ad- herencia al tratamiento en los pacientes de edades más avanzadas (entre 50-64 años de edad OR=2,48 IC 95% 1,94-3,15; ≥ 65 años OR= 1,96 IC 95% 1,34- 2,85), y con mejor estatus socioeconómico. La edad no fue un factor predictor de la adherencia en la fase de continuación22.

2+ Por el contrario, Bambauer y cols. (2007), solo encon-

traron relación entre falta de adherencia y una edad más joven de los pacientes en la fase de continua- ción del tratamiento AD (entre 30 – 39 años de edad OR=0,90 IC 95% 0,79-1,02)59.

2- Busch y cols. (2004), también encontraron mayor pro-

babilidad de adherirse adecuadamente al tratamien- to en aquellos pacientes de mayor edad (OR= 1,01; p<0.01)60.

La edad parece estar relacionada con la adherencia al tratamiento: a mayor edad mayor adherencia.

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Actas Esp Psiquiatr 2010;38(Suppl. 2):1-27 9

2- Busch y cols., (2004) observaron que cuando compa- ramos según la raza, y con respecto a la raza blan- ca, la probabilidad de cumplir al tratamiento en pa- cientes hispanos (OR=1,20; p<0.01) y afroamericanos (OR=0,63; p<0.01) fue signifi cativamente menor60.

3 Resultados semejantes encontraron Burton y cols.

(2007)3, Brown y cols. (2007)27, Bogner y cols. (2006)43 con la raza caucásica asociada a menor riesgo de falta de adherencia que grupos minoritarios.

3 Ayalon y cols., estudiaron la adherencia al tratamien-

to antidepresivo de forma específi ca para pacientes de raza negra y latinos, sin encontrar diferencias sig- nifi cativas en la adherencia intencional entre ambos grupos. Sin embargo, los pacientes latinos reportaron signifi cativamente una mayor falta de adherencia que los pacientes negros (x2 [1,99]=3,87; p=0,04). Los pa- cientes de raza negra, además, reportaban menos sín- tomas de depresión basales, eran signifi cativamente más jóvenes que los latinos, con mayor nivel educati- vo, y habían tomado una mayor cantidad de fármacos en las últimas 4 semanas. Sin embargo, al introducir todas las variables signifi cativas en un modelo logís- tico multivariante, ninguna logró explicar las diferen- cias respecto a la adherencia encontrada entre ambas razas68.

Al parecer, el pertenecer a grupos minoritarios infl uye negativamente en la adherencia al tratamiento del TDM, pero obviamente esto puede estar ligado a otros factores más determinantes como por ejemplo, los socio-económicos y culturales.

2. Conocimiento de la enfermedad, del tratamiento antidepresivo y de sus posibles efectos.

RECOMENDACIÓN

El conocimiento de la enfermedad (por parte del paciente), de sus aspectos biológicos y del tratamiento -incluyendo los efectos adversos a la medicación-, favorece el cumplimiento a la medición en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor. Asimismo, los clínicos deberían tener en cuenta que la creencia de adicción al tratamiento farmacológico se relaciona con un menor cumplimiento a la medicación AD. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C)

En los últimos años se ha incrementado el número de estudios que investigaban la relación existente entre el sis- tema de creencias y los diferentes tratamientos AD, después de que a principios de década varios estudios comentaran la importancia de este factor en la falta de adherencia al tratamiento AD.

herirse al tratamiento (OR=0,91; p<0,05) y (OR=0,73; p<0.01) respectivamente60.

3 Otros estudios no encuentran diferencias signifi cativas

entre géneros en la adherencia14, 58, 65, 66.

Demyttenaere y cols. (2001) analizaron la relación entre género, la gravedad del TDM y el abandono del tratamiento antidepresivo en 272 pacientes adultos a quienes se les rea- lizó una entrevista basal y un seguimiento telefónico men- sual. La gravedad del TDM se evaluó utilizando la escala de gravedad de Sheehan (Sheehan Disability Scale), que con- templa la autoevaluación de la discapacidad en una escala de 0 a 10 en las esferas ocupacional, social y familiar. Cerca del 72% de los pacientes tenían más de 3 puntos -disfunción moderada en las 3 esferas- y cumplían con los criterios del DSM-IV de TDM. La tasa de abandono, defi nida como la cul- minación prematura del tratamiento por el propio paciente sin conocimiento del médico tratante, tras 4, 8, 12, 16, 20 y 24 semanas fue del 12%, 22%, 32%, 42%, 48% y 53% respectivamente. La mediana de tiempo hasta el abandono de tratamiento fue de 22 semanas.

La relación entre disfunción sexual y riesgo de abandono no se vio alterada por el género del paciente, ni por su edad. Mientras en las mujeres el riesgo de abandono se relacionó solo con la recuperación de funciones en la esfera familiar, en los hombres estaba relacionado con una recuperación de las funciones en las 3 esferas. Aquellos varones con mejorías más signifi cativas eran especialmente propensos a abando- nar el tratamiento. Entre las mujeres, las que abandonaban el tratamiento habían tenido mejorías signifi cativas en la esfera familiar respecto a aquellas que completaban el tra- tamiento (p<0.0001) después de 4, 8, 12, 16 y 20 semanas de tratamiento).

2+ En los varones, aquellos que abandonaron el trata- miento tenían mejoras signifi cativas en la función familiar (p<0.0001 desde la semana 4 a la 24), en la función social (p<0.0001 en las semanas 4, 8 y 12) y en la esfera ocupacional (p<0.0001 tras la semanas 4 y 8)15, 16.

Raza

No son muchos los estudios que incorporan en sus va- riables el análisis de la raza de los pacientes.

3 Mientras que algunos estudios no reportan diferencias entre grupos étnicos o grupos minoritarios64, 67

1- Arnow y cols. (2007) encontraron que la tasa de aban-

dono por efectos adversos fue mayor en aquellos pa- cientes de grupos raciales minoritarios (x2=5,05, df=1, p=0,025)58

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2+ Vanelli y cols. (2008), analizaron el papel que tiene la experiencia previa de los pacientes con fármacos AD y su relación con la adherencia al tratamiento actual. Para ello extrajeron datos de 211.565 pacientes de los registros anónimos de 1157 farmacias, en los que el 38,5% de los pacientes no había recibido ningún an- tidepresivo en los 180 días previos a la prescripción. En aquellos pacientes que no habían recibido previa- mente AD, la media de días para discontinuar el tra- tamiento fue de 67, y de 184 días en aquellos que sí estaban en tratamiento durante los 6 meses previos. La tasa de interrupción a los 30 días fue del 38,8% para los pacientes que no habían recibido AD previos y del 18,8% en aquellos que sí, y a 180 días, del 74,9% y 48,3% respectivamente. El uso previo de AD se asoció con mejores tasas de adherencia al tratamiento. No se encontraron diferencias signifi cativas respecto al anti- depresivo indicado72.

3 Dijkstra et al (2008), sugieren que en relación al trata-

miento antidepresivo a los 9 meses de haber iniciado la medicación, sólo la “meta u objetivo temporal del tratamiento” se relaciona con la adherencia. Mientras la meta sea un menor tiempo de duración del trata- miento, más probabilidades hay de que antes de los 9 meses se abandone el AD (OR=2,08 IC 95% 1,41-3,07; p<0.001). Sus hallazgos reafi rman las teorías sobre de- terminantes psicológicos de la conducta e ilustran que las percepciones de los pacientes acerca de usar o no AD, infl uyen en su decisión más allá de los factores psiquiátricos, ambientales, sociales o clínicos73.

3 En un estudio reciente, Aikens y cols. (2008), explo-

ran en profundidad las creencias de 165 pacientes con TDM respecto a la necesidad o nocividad de los fárma- cos AD, tomando como ciertos los resultados de su an- terior estudio –Aikens, 2005- en el que estas creencias son el único predictor signifi cativo de adherencia al tratamiento64, 74.

3 Tanto la adherencia reciente, como la adherencia en general son más altas cuando la percepción de ne- cesidad del tratamiento antidepresivo excede las preocupaciones que genera tomar la medicación. La percepción de necesidad de AD se asoció con una ma- yor edad del paciente (p<0.001) y a una mayor gra- vedad de los síntomas depresivos (p=0,03). Asimismo, en aquellos pacientes que percibían un curso largo de su enfermedad (p=0,001) y en quienes atribuían sus síntomas a desequilibrios neuroquímicos (p=0,005) la necesidad de AD percibida por los pacientes fue signi- fi cativamente mayor. Por el contrario, en aquellos pa- cientes sin antecedentes de utilización de AD (p=0,02), en aquellos que percibían que su enfermedad estaba causada por mala suerte o azar (p=0,04), y en aque- llos con un peor entendimiento/conocimiento sobre

3 En Alemania, una encuesta que incluía una lista de ve- rifi cación de síntomas depresivos y preguntas relacio- nadas con tratamiento AD y sus preferencias, realizada a una muestra de 2.224 sujetos representativa de la población alemana, reveló que el 16,7% de los sujetos se encontraba levemente afectado, un 7,5% modera- damente afectado y un 6,5% fuertemente afectado por los síntomas depresivos. Solo el 22,7% del total del grupo afectado estaba en tratamiento con un médico por esta causa. Un 29,2% deseaba estar en tratamien- to, mientras que el 70,8% no lo deseaba. Tanto la pre- valencia del tratamiento como el deseo de tratamiento se incrementaban de forma signifi cativa según la gra- vedad de los síntomas depresivos (p<0.001). Sin em- bargo, aun en el grupo con síntomas depresivos más graves, un 46,4% de la población no mostró ningún deseo de someterse a tratamiento69.

3 En Australia, una encuesta realizada a 999 sujetos, ma- yores de 18 años y representativos de la población aus- traliana, exploró sus opiniones respecto a la depresión y al tratamiento antidepresivo, en base a dos casos que se identifi caron como “depresión mayor” o “depresión/ suicidio”. El 46,7% de los encuestados consideró que los fármacos AD podrían ser útiles en casos de depresión mientras que un 27,5% consideró que podían ser no- civos. En los casos de depresión/suicidio, el 52,5% con- sideró que el tratamiento antidepresivo podía ser útil, mientras que un 23,4% lo consideró nocivo. Los entre- vistados con titulación universitaria consideraron signi- fi cativamente menos nocivos a los AD (17%), respecto a quienes respondieron que eran útiles (31,2%) o quienes respondieron no saber (26,8%), p=0,004. Aquellos que consideraron el tratamiento antidepresivo como nocivo habían estado menos expuestos a la enfermedad -haber sufrido algún EDM en la vida (p<0.001)-, que aquellos en cuyo entorno familiar/amigos algún miembro había presentado EDM (p<0.001), o algún miembro del entor- no de trabajo (p=0.02)-. Quienes consideraron los AD como nocivos, también rechazaron en mayor medida el resto de opciones terapéuticas, incluyendo consultas a psiquiatra (p<0.001), psicólogos (p<0.001), y la realiza- ción de psicoterapia (p<0.001); y fueron mucho menos pesimistas sobre el resultado de estos pacientes si no buscaban ayuda profesional70.

3- Givens y cols. (2006), en un estudio cualitativo basado en entrevistas semiestructuradas, exploraron las acti- tudes de pacientes deprimidos mayores de 60 años de edad. Las razones más comúnmente expresadas para negarse a recibir tratamiento antidepresivo fueron el temor a la adicción al tratamiento, la resistencia a ver la depresión como una enfermedad, la preocupación sobre la posibilidad de que los AD no les permita senti- mientos naturales de tristeza y las experiencias previas negativas con fármacos AD71.

Guía de evaluación y mejora del cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor

Actas Esp Psiquiatr 2010;38(Suppl. 2):1-27 11

3 Además, Aikens y cols. (2008) encontraron que en aquellos pacientes que percibían un curso largo de su enfermedad (p=0,001), y en quienes atribuían sus síntomas a desequilibrios químicos (p=0,005), la ne- cesidad de AD percibida por los pacientes fue signifi - cativamente mayor. Por el contrario, en aquellos pa- cientes sin antecedentes de utilización de AD (p=0,02), en aquellos que percibían que su enfermedad estaba causada por mala suerte o azar (p=0,04), y en aque- llos con un peor entendimiento/conocimiento sobre la depresión (p=0,003), la percepción de nocividad de los AD fue mayor, lo que pudiera asociarse a un peor cumplimiento74.

4. Patologías médicas crónicas comórbidas.

RECOMENDACIÓN

Son necesarios más estudios en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor y patologías crónicas comórbidas que evalúen la infl uencia de esta última sobre el cumplimiento a la medicación AD. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C)

Algunas patologías comórbidas se han visto asociadas a mayor riesgo de falta de adherencia, y en varios estudios se ha intentado demostrar que esta relación es signifi cativa.

3 Bogner y cols. (2006), utilizando un cuestionario de

autoevaluación de comorbilidad (basado en el Charl- son Comorbidity Index), no encontraron una relación signifi cativa entre la presencia de enfermedades car- diopulmonares, metabólicas y cáncer entre otras, y la adherencia al tratamiento en el TDM43.

2- En contraste, Akincigil y cols. (2007) encontraron que

la adherencia es menor en aquellos pacientes que pre- sentan dos o más patologías cardiovasculares o meta- bólicas en comorbilidad (OR= 0.65)22.

2+ Bambauer y cols. describieron un riesgo signifi cativa-

mente más elevado de falta de adherencia de conti- nuación (a los 6 meses), en pacientes que reportaban uso previo crónico de analgésicos (OR=1,16 IC 95% 1,04-1,29)59.

3 Arnow y cols. (2007) observaron que aquellos pacien-

tes con TDM que abandonaron el tratamiento tenían signifi cativamente asociado un trastorno de ansie- dad con mayor frecuencia de una manera, respecto a aquellos que continuaron con el tratamiento (31% vs 20%; x2=7,9; df=1, p=0,005). En cambio, no hubo di- ferencia signifi cativa entre los pacientes que comple- taron y abandonaron el tratamiento AD cuando estaba asociado algún trastorno de la personalidad58.

la depresión (p=0,003), la percepción de nocividad de los AD fue mayor por lo que pudiera asociarse a peor cumplimiento del tratamiento74.

1+ Edlund y cols. (2008), en un estudio realizado en ve- teranos de guerra, también describen cómo las creen- cias sobre la enfermedad y el tratamiento afectan a la adherencia. Aquellos que se encontraban más dis- puestos a recibir tratamiento antidepresivo no estu- vieron de acuerdo con: “deberían manejar su depre- sión por si solos” (OR=1,29 IC95%=1,02-1,63; p=0,04), “que se harían adictos al antidepresivo” (OR=1,37 IC95%=1,11-1,69; p=0.003), “otras enfermedades son más importantes que la depresión” (OR=1,56 IC95%=1,22-2,00; p=0,0004) y tampoco en que “otros problemas de su vida son más importantes que la de- presión” (OR=1,33 IC95%=1,05-1,67; p=0,02). Quienes mostraron su acuerdo con que un fármaco antidepre- sivo sería útil, se encontraron más dispuestos a recibir tratamiento (OR=0,66 IC95%=0,50-1,67; p=0,003)75.

3 Burra y cols. (2007), encontraron una relación signi-

fi cativa entre una menor efi cacia percibida del trata- miento antidepresivo, y peores creencias respecto a los fármacos, con la probabilidad de ser no-adherente al tratamiento (OR=0,27 IC 95% 0,10-0,71; p<0,01)13, tal y como Ayalon y cols. lo describen en una subpobla- ción de raza negra y latinos en EEUU68.

3. Percepción del origen de la enfermedad.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían considerar que la atribución del Trastorno Depresivo Mayor a causas no médicas entre los pacientes frecuentemente se relacionan con un menor cumplimiento a los AD. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C).

Los pacientes con mejor conocimiento de la enfermedad depresiva y aquellos que perciben que algunos desequilibrios químicos son parte del origen de la enfermedad, tienen un menor riesgo de falta de adherencia al tratamiento.

3 En un estudio de Jorm y cols. (una encuesta para co-

nocer percepciones sobre depresión y AD en Australia), el grupo que consideró los AD nocivos, opinó en más ocasiones que la debilidad de carácter es una causa de depresión (p<0.001), y en menos casos que la genética (p=0.01), o los eventos traumáticos (p=0.01), podían ser causas de la enfermedad. Asimismo, en este grupo se observaron más actitudes de estigmatización del TDM, al opinar que los pacientes deprimidos podían “salir de la depresión por sí mismos” (p<0.001) y que la depresión no era realmente la enfermedad (p<0.001)70.

Guía de evaluación y mejora del cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor

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destia un predictor positivo y los sentimientos no predecían adherencia.

2+ Sin embargo este estudio encontró cifras muy elevadas de adherencia al tratamiento que pudieran deberse al estrecho seguimiento que se hizo durante los 3 meses de seguimiento, y dentro de sus limitaciones describe la complejidad de evaluación de la personalidad y la adherencia al tratamiento, por lo que sus resultados no son concluyentes precisando profundizar en esta línea de investigación76.

6. Consumo de alcohol y otras sustancias tóxicas.

RECOMENDACIÓN

El abuso de substancias y alcohol en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor se asocia a un menor cumplimiento a la medicación. (BUENA PRÁCTICA CLÍNICA)

El abuso de substancias y alcohol en pacientes con TDM es frecuente, y estudios sobre este tema, en todos los grupos de edad son escasísimos.

3 Los limitados datos sugieren una relación negativa en- tre alcoholismo o abuso de drogas, y la adherencia al tratamiento antidepresivo77.

2- Busch y cols. (2004), estudiaron el abuso de alcohol

y drogas como una más entre las posibles comorbili- dades psiquiátricas, y encontraron menor probabilidad de adherencia al tratamiento en aquellos pacientes con estas patologías asociadas al TDM60.

2- Las mismas conclusiones obtuvieron Akincigil y cols.

(2007) en adherencia aguda al tratamiento, cuando el TDM se asoció a abuso simultáneo de alcohol (odds ratio [OR] = 0.49, 0,36-0,68) u otras substancias (OR= 0.72, IC 95% 0,56-0,93); así como en adherencia de continui- dad en la que se agruparon alcohol y otras substancias (OR=0,80 IC 95% 0,57-1,13)22. Estos resultados coin- ciden con los de Cooper y Dobscha en poblaciones de pacientes de más de 65 años de edad78, 79.

III. Factores relacionados con el profesional.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían considerar que la especialidad del profesional que esta a cargo de la atención, la relación médico paciente (tiempo, confi anza, dedicación) y la atención por equipos multidisciplinarios infl uye positiva o negativamente en

2- Opuestos a estos resultados se encuentran los de Aki- cingil, Busch y cols. (2004), quienes observaron que la presencia de diagnósticos psiquiátricos asociados con el TDM incrementaba la posibilidad de adherencia al trata- miento, a excepción del trastorno de personalidad (tras- tornos ansiosos OR=1,21; trastorno bipolar OR=1,17; otro diagnóstico psiquiátrico OR=1,09; p=0,001)60.

3 Un estudio retrospectivo de Tai-Seale y cols. (2000)

en 2.012 pacientes registrados a través de un sistema de seguro médico, observó que la depresión ansiosa se asocia a una probabilidad más alta de cumplimiento del tratamiento (β=0,562, p<0,01), así como otros pa- cientes con factores de riesgo para su salud (β=0,320, p<0,01). Por el contrario, aquellas mujeres con TDM y trastornos ginecológicos previos son más propen- sas a discontinuar el tratamiento con AD (β=-0,301, p<0,01), probablemente debido a los efectos de los AD en la función sexual66.

5. Características de la personalidad:

RECOMENDACIÓN

Son necesarios más estudios evalúen la infl uencia de las características de la personalidad sobre el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo en pacientes con TDM. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C)

Sólo se ha encontrado un estudio que describe las ca- racterísticas de la personalidad en relación con adherencia al tratamiento antidepresivo. Cohen y cols. realizaron un estu- dio observacional prospectivo en 57 pacientes con diagnós- tico de TDM para explorar la relación entre características de la personalidad de los pacientes medido a través del NEO Five-Factor Inventory Revised, y adherencia al tratamiento antidepresivo en fase aguda, evaluada mediante el MEMS (Medication Event Monitoring System). Se compararon las puntuaciones obtenidas en las 5 dimensiones NEO con las puntuaciones obtenidas en un estudio previo en pacientes con depresión y se encontró que éstas eran comparables. La relación global entre las 5 dimensiones y la adherencia al tratamiento no fue signifi cativa.

Se analizó si las dimensiones NEO de forma indepen- diente se relacionaban con la adherencia al tratamiento, y se encontró que la extroversión era un predictor negativo signifi cativo de adherencia al tratamiento. Ninguna de las otras cuatro dimensiones se relacionó con el cumplimiento del tratamiento de forma signifi cativa. Se analizó además las relaciones de cada faceta de las cinco dimensiones de personalidad. Se encontró una relación signifi cativa entre actividad, sentimientos, y modestia. Siendo la actividad un predictor negativo de cumplimiento al tratamiento, la mo-

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falta de adherencia inmediata signifi cativamente me- nor (OR= 0,70 IC 95% 0,61 a 0,80) que aquellos que iniciaban su tratamiento con un médico de atención primaria. El tratamiento con alguna otra especialidad (distinta a psiquiatría o atención primaria) se asoció a un riesgo signifi cativamente más elevado de falta de adherencia inmediata (OR= 1,39 IC 95% 1,22 a 1,60) y de falta de adherencia de continuidad medida a los 6 meses de tratamiento (OR= 1,40 IC 95% 1,24 a 1,59). El tratamiento con múltiples especialidades se asoció a una mejor adherencia que el tratamiento con una sola especialidad (OR= 0,83 IC 95% 0,75 a 0,92)59.

2. Relación médico-paciente (tiempo, confi anza, dedicación).

RECOMENDACIÓN

Los médicos pueden mejorar la adherencia al tratamiento de los pacientes indicándoles cuánto tiempo habrán de tomarlos, explicándoles los posibles efectos adversos y resolviendo sus preguntas e inquietudes.

Los médicos pueden mejorar la adherencia al tratamien- to de los pacientes indicándoles cuánto tiempo habrán de tomarlos, explicándoles los posibles efectos adversos y resol- viendo sus preguntas e inquietudes.

3 Brown y cols.(2007), en una encuesta realizada a 191

pacientes de atención primaria, demostraron que las posibilidades de adherencia se triplicaban en aquellos pacientes que sabían por su médico “cuánto tiempo duraría el tratamiento AD” (OR=3,8, IC 95% 1,6-8,9) y “qué hacer si tenían dudas respecto al tratamiento” (OR=3,8, IC 95% 1,4-10,4), respecto a quienes no ha- bían recibido esta información27.

1- Young y cols. (2006), en un estudio aleatorizado rea- lizado a 101 médicos internistas o médicos de aten- ción primaria en distintos tipos de práctica en EEUU, mediante grabaciones de la consulta, analizaron la cantidad y calidad de la información aportada a 129 pacientes con diagnóstico de depresión mayor o de trastornos adaptativos, a quienes se había prescrito algún fármaco antidepresivo. La información provista por el facultativo se clasifi có en 11 aspectos. De es- tos 11, se explicó a los pacientes una media de 5,7 aspectos (DE±1,6), y a ninguno de los 129 pacientes se le explicaron todos los aspectos relacionados con el tratamiento. En el 96,1% de los casos se explicó el propósito del tratamiento, en el 90,7% el nombre y en el 85,3% se explicó los posibles efectos adversos. Tan solo en un 34,9% de los pacientes se hizo referencia a la duración del tratamiento, en el 21,4% a los costes

el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo en pacientes con TDM. (BUENA PRÁCTICA CLÍNICA)

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que la experiencia y prestigio del profesional mejoran el cumplimiento en el tratamiento a largo plazo de TDM. Asimismo, los pacientes atribuyen mayor credibilidad y experiencia en el manejo de pacientes con TDM a los médicos psiquiatras favoreciendo un mejor cumplimiento con el tratamiento antidepresivo (GRADO DE RECOMENDACIÓN D).

1. Especialidad del profesional.

Los estudios sugieren que iniciar el tratamiento por un psiquiatra mejora la posibilidad de que el paciente cumpla con el tratamiento en fase aguda, aunque existe menos evi- dencia en relación a la fase de continuación.

3 Fernández y cols., (2006) analizaron la incidencia y la

probabilidad de recibir tratamiento de acuerdo a guías de práctica clínica (GPC) en pacientes con trastornos psiquiátricos en España, en un estudio retrospectivo a partir de los resultados del ESEMed (Estudio Europeo de Epidemiología de los Trastornos Mentales) y en una submuestra de 133 sujetos. Encontraron que las pato- logías que con mayor frecuencia habían recibido algún tratamiento fueron el trastorno de pánico (49,3%) y el TDM (48,9%). La mayoría de tratamientos se inicia- ron en consultas de psiquiatría (35%), seguidos por los tratados conjuntamente por un profesional de salud mental (psiquiatra o psicólogo) y un médico general (27,8%). Más del 25% de sujetos recibió tratamiento exclusivamente por un médico general y un 7% solo por el psicólogo. La probabilidad de recibir tratamien- to de acuerdo a las GPC fue similar en el sector espe- cializado y en medicina general con un 31,8% y un 30,5% respectivamente77.

2- Akincigil y cols. (2007), en relación a la adherencia durante la fase aguda, observaron que quienes tenían sus visitas de seguimiento con psiquiatría mostraron mejor adherencia al AD. Entre aquellos pacientes ad- herentes al tratamiento, el 41,5% se mantuvo adhe- rente durante la fase de continuación, y de estos, a su vez, quienes tuvieron sus visitas de seguimiento con psiquiatría, mostraron signifi cativamente mejor adhe- rencia al tratamiento22.

2+ El estudio de Bambauer y cols. (2007) analizó el im-

pacto de la especialidad del médico en la adherencia al tratamiento antidepresivo. Aquellos pacientes en tratamiento con psiquiatras presentaron un riesgo de

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3 Estos resultados coinciden con los de Maidment y cols. (2002), los cuales encontraron una asociación entre una mejor adherencia y una mayor cantidad de información transmitida en la consulta a pacientes mayores de 65 años, así como con una menor disca- pacidad cognitiva, mientras que una peor adherencia se relacionaba con la preocupación que le produce al paciente el tratamiento antidepresivo y la gravedad de los efectos adversos81.

2+ Demyttenaere y cols. (2001), dentro de la relación mé- dico – paciente, analizaron el hecho de que los pacien- tes informasen a su médico sobre su decisión de aban- donar el tratamiento. De los 272 pacientes estudiados, un 24% de ellos no informó a su médico sobre la de- cisión de abandonar el tratamiento. Se observaron di- ferencias en este porcentaje en función de la razón del abandono: El 100% de los médicos estuvo informado de la decisión, cuando la razón fue “el médico me indi- có que podía abandonarlo”; un 82% estaba informado si la razón era “sentirse incómodo con el tratamiento”, 76% estaba informado si la razón argumentada era “mejoría de los síntomas depresivos”, 60% si la ra- zón era “miedo a dependencia al tratamiento AD”, si el abandono se debía a “efectos adversos del tratamien- to” otro 60%. En cambio, cuando las razones fueron “ausencia de efi cacia del tratamiento AD” y “necesi- dad de resolver sus problemas sin utilizar fármacos”, solo el 34% y el 25% de los médicos, respectivamente, fueron informados. Los médicos estuvieron signifi ca- tivamente más informados sobre la decisión de sus pacientes de abandonar el tratamiento, cuando estos últimos habían estado de acuerdo con las afi rmaciones del Cuestionario de Adherencia al Tratamiento Antide- presivo (ACDQ, por sus siglas en inglés) que se relacio- naban con la relación médico-paciente: “El médico en- tiende perfectamente cómo me siento” (p=0,05), “Me encuentro satisfecho con las explicaciones que el mé- dico me ofrece respecto a las causas de mi depresión” (p=0,04), “Me encuentro satisfecho con el tiempo que mi médico dedica a discutir mis problemas emociona- les” (p=0,04) y “Mi médico se asegura de que tenga confi anza en el hecho de que los antidepresivos son el tratamiento adecuado” (p=0,02)15, 16.

3 Bultman y cols. (2000), realizaron un estudio en 100 pacientes con tratamiento antidepresivo. Se realizó una encuesta telefónica para evaluar el estilo e infor- mación suministrada por el médico en la primera visita, y una segunda visita de seguimiento y su relación con la adherencia al tratamiento antidepresivo. Los resul- tados que obtuvieron fueron los siguientes: a) un sis- tema “colaborativo” inicial con el médico predice me- jores percepciones respecto al antidepresivo (β=0,35, p<0.0004); b) el conocimiento del régimen de trata- miento predice satisfacción del paciente con el anti-

y en el 1,6% a las barreras de uso del fármaco. Entre las instrucciones que previamente habían demostrado asociación con adherencia al tratamiento, en el 69,8% de las consultas el médico hizo referencia a que el an- tidepresivo debía ser tomado de 2 a 4 semanas antes de observar los primeros resultados y que la medica- ción debía ser tomada diariamente en el 68,2% de las consultas. Tan solo en el 5,4% de los pacientes, el mé- dico advirtió de que se debía continuar el tratamiento antidepresivo aun cuando el paciente se sintiese mejor, o que este debía consultar nuevamente al facultativo antes de suspender el tratamiento, en el 3,9% de los casos. Los médicos de mayor edad (β: -0,01; p=0.002), y en prácticas privadas (β: -0,20; p=0.02) proveyeron a sus pacientes de menos información, y quienes tu- vieron visitas médicas de mayor duración recibieron signifi cativamente más instrucciones (β: 0,01; p=0.02). Asimismo, los pacientes con TDM recibieron menos in- formación e instrucciones que aquellos con trastornos adaptativos (β: -0,41; p=0.01 y β: -0,51; p=0.004 res- pectivamente). Esto hace necesario identifi car inter- venciones efectivas que puedan asegurar que aquellos pacientes que inician tratamiento con AD disponen de la información crítica que pueda maximizar su adhe- rencia y los objetivos del tratamiento80.

3 El estudio de Bull y cols. (2002) tenía como objetivo analizar la comunicación entre médicos y pacientes en tratamiento con ISRS, la información que los médicos proporcionaban a sus pacientes y su relación con el abandono y los cambios de tratamiento. El 72% de los 137 médicos respondieron que regularmente re- comendaban a sus pacientes tomar el tratamiento antidepresivo durante al menos 6 meses y tan solo 29 médicos (21%) respondieron que al inicio no in- dicaban a sus pacientes la duración del tratamiento, pues preferían esperar a observar cómo se sentían. En contraste, 137 pacientes (34%) respondieron que sus médicos les habían aconsejado seguir el tratamiento durante al menos 6 meses, mientras que 228 (56%) respondieron no haber recibido instrucciones respecto a la duración esperada del tratamiento antidepresivo. Aquellos pacientes a quienes su médico indicó que la duración del tratamiento sería menor de 6 meses tenían signifi cativamente más probabilidad de haber discontinuado el tratamiento antes de 3 meses desde su inicio (OR= 3,12 IC95% 1,21-8,07). Discutir al ini- cio del tratamiento la posibilidad de presentar efectos adversos redujo la posibilidad de abandono del trata- miento respecto a quienes no discutieron los efectos adversos con su médico (OR= 0,49 IC95% 0,25-0,95), e incrementó la posibilidad de cambiar de tratamiento (OR= 3,02 IC95% 1,52-6,02). Del mismo modo, quie- nes comentaron con su médico los efectos adversos durante el tratamiento, tuvieron mayor probabilidad de pasar por un cambio de tratamiento65.

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cientes que tenían valores de la escala IDM más altos. En aquellos pacientes asignados a la intervención la probabilidad de recibir atención acorde a las GPC, se incrementó entre un 4% y un 5% por cada aumen- to de 1 punto en el IDM (rango 0,34-0,51; p=0.009), mientras que en los pacientes asignados a “no inter- vención”, la probabilidad se incrementó entre un 5% y un 6% (rango 0,24-0,46, p=0,007). Asimismo, los va- lores de IDM se asociaron positiva y signifi cativamente a la resolución del EDM globalmente, así como cuando se discriminaron por grupos de intervención y no in- tervención. En estos pacientes la relación entre IDM y la adecuación del tratamiento a GPC, y resultados del EDM sugieren que pacientes activos combinados con un sistema de salud multidisciplinario preparado producirá los mejores resultados84.

IV. Aspectos sociales asociados al cumplimiento del tratamiento antidepresivo.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que el apoyo del entorno laboral favorece un mejor cumplimiento con el tratamiento antidepresivo. Asimismo, las campañas socio-sanitarias frecuentemente son efectivas en la práctica clínica habitual. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D). Son necesarios más estudios para determinar la infl uencia de otros aspectos sociales sobre el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D).

1. Aspectos familiares (cónyuge, hijos, situación laboral, nivel educacional)

El riesgo de presentar TDM es mayor en personas que viven solas o se encuentran desempleadas, mientras que es menor en personas con titulación universitaria, trabajo au- tónomo o jubiladas.

3 Berner y cols. (2008) en una encuesta realizada a 2.224 sujetos en Alemania, observaron que las personas viu- das o divorciadas se encontraban signifi cativamente más deprimidas que quienes se encontraban casadas o solteras (p<0,05). También revelaron que aquellos con bajo nivel educacional se encontraban más deprimidos (p<0,05), y la gravedad de los síntomas depresivos se reducía de forma constante a medida que se incremen- taba los ingresos económicos anuales (p<0,001). Aque- llas personas que vivían en grandes ciudades se encon- traban signifi cativamente más afectadas por depresión que quienes vivían en pequeñas ciudades (p<0,001)69.

3 Ansseau y cols. (2008) en una encuesta realizada a

13.699 pacientes en Bélgica, demostró que quienes

depresivo (β=0,19, p<0.02); c) creencias más positivas respecto a los AD, predicen satisfacción del paciente con la medicación (β=0,39, p<0.0003); d) satisfacción del paciente con el antidepresivo predice menos omi- siones del tratamiento (β= -0,25, p<0.03)82.

3 Las intervenciones destinadas a mejorar la adherencia a

través de la percepción de los pacientes, pueden maxi- mizar su efectividad si se orientan a aquellos que sub- estiman la gravedad de sus síntomas, o aquellos pacien- tes que creen que los síntomas serán temporales -aun cuando su experiencia anterior muestra lo contrario-, o los pacientes que creen que sus síntomas son causados por el azar, aquellos que previamente no han tomado AD o se sienten desconcertados por sus síntomas74.

Asimismo, los médicos deberán discutir con sus pacien- tes la necesidad del tratamiento antidepresivo, la duración probable de su tratamiento, las diferencias entre sentimien- tos de tristeza y depresión y la realidad de los nuevos fárma- cos AD y sus escasos efectos sedantes.

3. Equipos multidisciplinarios.

1+ Peveler y cols. (1999), en un estudio aleatorizado sobre el efecto del asesoramiento psicológico brindado por enfermeras vs la administración de información en fo- lletos en la consulta, demostraron que la asignación al asesoramiento de la enfermedad por enfermería fue un predictor importante de adherencia al tratamien- to a las 6 semanas (OR=2,1 IC 95% 1,1 a 4,0) y a las 12 semanas (OR=2,7 IC 95% 1,6 a 4,8) mientras que la información mediante folletos no tuvo un efecto signifi cativo. En este estudio, una breve intervención psicosocial por parte del personal de enfermería mejo- ró notablemente la adherencia83.

2+ Asimismo, Clever y cols. (2006) analizaron el impac-

to de involucrar al paciente en la toma de decisiones, mediante una intervención diseñada para ser realizada por equipos de enfermería en pacientes con depresión. Los objetivos básicos de la intervención de enfermería eran: valorar los síntomas claves de depresión, educar y activar a los pacientes y ofrecer retroalimentación a los médicos de atención primaria. El grado en el que los pacientes se consideraban “involucrados en la toma de decisiones” (IDM, Involvement in Decision Making) se evaluó en una escala de 5 puntos, desde 1 (muy poco involucrado) a 5 (muy involucrado). El IDM se asoció, positiva y signifi cativamente, con las evaluaciones in- dividuales de los pacientes respecto a las explicacio- nes que sus médicos otorgaban sobre el problema de salud, pruebas y tratamiento, y comunicación global (p<0.001). La atención clínica se adecuó a las GPC con una frecuencia signifi cativamente mayor en los pa-

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los ancianos, a mayor edad, sexo femenino, raza afro- americana, ingresos anuales, y cobertura de fármacos (seguro médico). Para ambos grupos se relacionó con el número de enfermedades asociadas, afectación de las actividades de la vida diaria y en el caso de la co- bertura de fármacos, solo para aquellos entrevistados sin ninguna cobertura médica85.

Situación familiar

3 El estudio de Busch y cols., (2004) observó que aque- llos pacientes casados (OR=1,20; p<0.01) y con in- gresos más elevados (OR=1,00; p<0.05) tienen mayor probabilidad de adherirse adecuadamente al trata- miento60. Bull y cols. (2002), observaron que los pa- cientes separados(as), divorciados(as) o viudos(as) eran dos veces más propensos a abandonar el tratamiento que aquellos que se encontraban casados65.

Nivel educativo

3 Fernández y cols. (2006) observaron una mayor pro- babilidad de recibir tratamiento adecuado a GPC en España para EDM en aquellos pacientes que viven en grandes ciudades (OR=2,97, IC 95% 1,3-6,8) y con un alto nivel educativo (OR=3,36 IC 95% 1,1-9,8)77.

3 Burra y cols. (2007) observaron que el tener un nivel de estudios inferior o igual al de educación secunda- ria (OR=4,43 IC95% 1,03-18,9; p<0.05) se relaciona- ba de forma signifi cativa con una menor probabilidad de adherencia13.

Campañas socio-sanitarias

2+ Bambauer y cols. (2006) evaluaron el impacto de un programa coordinado entre farmacias y médicos que avisaba inmediatamente a los médicos de aquellos pa- cientes que no habían repuesto su prescripción de AD al cabo de 10 días de lo indicado, sin encontrar resul- tados signifi cativos86.

1+ Asimismo, Kutcher y cols. (2002), en un estudio alea- torizado para evaluar el impacto de un programa de estímulo de adherencia mediante cartas informativas sobre la depresión y el tratamiento antidepresivo en pacientes en tratamiento con sertralina, no encontra- ron diferencias signifi cativas después de 29 semanas de intervención entre el grupo asignado al programa y el grupo control. Aun cuando la satisfacción global con sertralina mejoró en los pacientes del grupo asig- nado al programa, no se mejoraron las variables de efi cacia del tratamiento, ni la adherencia87.

1- Brook y cols. (2005) mostraron que un programa

educativo durante la fase de continuación de la me-

vivían solos tenían signifi cativamente más riesgo de sufrir TDM sólo o asociado a ansiedad generalizada, respecto a aquellos que vivían en pareja o en familia, y aquellos viviendo en comunidad (22%, 16,7% y 13,6% respectivamente, p<0,0001). El nivel educacional in- fl uyó signifi cativamente en la frecuencia de aparición de TDM asociado a TAG, particularmente alto en suje- tos sin educación primaria y más bajo en aquellos que habían completado la educación universitaria (22,1% vs 12,8%, p<0,0001). Asimismo, la prevalencia de am- bos trastornos juntos fue signifi cativamente mayor en los pacientes desempleados respecto a los jubilados (27,7% vs 13,3%, p<0,0001)53.

Estatus socioeconómico

2- Akicingil y cols. (2007), observaron una mejor adheren- cia durante la fase aguda a medida que se incrementa- ban la franja de ingresos anuales; entre 50.000 – 70.000 USD/año con una OR=1,22 (IC95% 1,05-1,42) e ingre- sos ≥70.000 USD/año con una OR=1,30 (IC95% 1,11- 1,53), respecto a quienes se encontraban con ingresos ≤50.000 USD/año. Esta tendencia se mantuvo al anali- zar la adherencia durante la fase de mantenimiento22.

1- Además, Arnow y cols. (2007) observaron que los pa-

cientes que habían abandonado el tratamiento tenían signifi cativamente menos ingresos que quienes lo ha- bían completado (z=-2,0; p=0.048) y esta diferencia fue más evidente en pacientes que se encontraban en terapia combinada: farmacológica y psicoterapia (z= -2,85; p=0.004)58. De esta manera un mejor estatus so- cioeconómico parece predecir una mejor adherencia al tratamiento y menos riesgo de abandono.

3 Dentro de la situación socioeconómica, parece im-

portante hacer la distinción que proponen Bambauer y cols. (2007) entre falta de adherencia relacionada con el coste de la medicación, la que defi nieron como aquella situación en la que se da cualquiera de las si- guientes conductas en el paciente:

a) saltarse las dosis para prolongar la duración del medicamento;

b) tomar menos cantidad de la indicada para prolon- gar la duración del medicamento;

c) no comprar la prescripción de mantenimiento por ser muy costosa.

Estratifi caron una muestra de 13.835 pacientes en aquellos de 65 años de edad o mayores, y quienes eran menores de 64 años. El 38% de los pacientes no- ancianos y el 19% de las personas ancianas, refi rie- ron no cumplir el tratamiento antidepresivo debido a los costes. La falta de adherencia relacionada con los costes se asoció de forma signifi cativa en el caso de

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a los pacientes la importancia del cumplimiento de la medicación antidepresiva, además de una lista de con- sejos respecto al tratamiento: transcurrirían entre 2 y 4 semanas antes de notar algún efecto, debían continuar la terapia aún si se sentían mejor, debían consultar con el profesional antes de suspender la medicación, debían tomarla diariamente tal y como fue prescrita, mantener visitas regulares con los profesionales que facilitaban el tratamiento y llamar si tenían más preguntas, etc. En este estudio se observó que tras el primer mes de se- guimiento ambos grupos presentaron tasas de cumpli- miento similares (58.9% para el grupo con intervención y 57.4% para el grupo control). Sin embargo, la diferen- cia en el cumplimiento a los tres y seis meses fue mo- desta pero signifi cativa y a favor de la intervención. Por otro lado, el estudio también presentaba algunas limi- taciones; siendo la más importante la inclusión de todos los pacientes que recibían nueva medicación antidepre- siva, independientemente de su diagnóstico. Por tanto, es difícil generalizar el impacto de esta intervención a los pacientes con un diagnóstico específi co (por ejemplo TDM). Por otro lado, se estudiaron dos intervenciones, una dirigida a los profesionales que administraban el tratamiento y otra a los pacientes que recibían la medi- cación antidepresiva. Por ello no se puede determinar si las dos intervenciones juntas son necesarias para lograr mejorar el cumplimiento de la medicación o si solamen- te una de ellas es necesaria para lograr este objetivo92.

2+ Aubert y cols. (2003) evaluaron el impacto del consejo telefónico y los recordatorios por correo electrónico en la adherencia de 505 pacientes al tratamiento an- tidepresivo. Los participantes del programa recibieron 4 llamadas telefónicas y 5 correos electrónicos centra- dos en la importancia de la adherencia al tratamiento, barreras a la adherencia, calidad de vida, síntomas de- presivos y satisfacción del paciente con el programa. Los pacientes incluidos en el programa fueron signi- fi cativamente más adherentes al tratamiento durante las fases agudas (89,9% vs 67,7%, p<0,001) y de con- tinuación (81,1% vs 57,6%, p<0,001). Además fueron signifi cativamente más propensos a continuar el trata- miento tras 7 meses desde su inicio (77,8% vs 49,5%,

dicación antidepresiva llevado a cabo por un grupo de farmacéuticos en diferentes regiones de los Países Bajos, incluyendo videos informativos para los pa- cientes con nuevo EDM que recibían tratamiento, no mejoró signifi cativamente el cumplimiento del trata- miento antidepresivo88.

1- Bosmans y cols. (2007) realizaron una evaluación

económica sobre este mismo programa educativo, considerando los recursos necesarios para su imple- mentación en la práctica clínica. No encontraron que fuera más coste-efectivo que los cuidados habituales tras seis meses de seguimiento89. Vergouwen y cols. (2005) evaluaron la efectividad de dos intervencio- nes: “Depression care programme” (DCP) y “Systematic follow-up programme” (SFP) sobre el cumplimiento de la medicación antidepresiva (citalopram, fl uoxetina, fl uvoxamina, paroxetina, sertralina ) en pacientes con TDM en atención primaria. Las características más im- portantes de estos programas educativos son descritas en la tabla 2. Después de seis meses de seguimiento, no se encontraron diferencias signifi cativas en las tasas de cumplimiento entre el grupo que recibió DCP vs el grupo SFP por lo cual el seguimiento sistemático regular de los pacientes deprimidos parece ser una in- tervencion por si sola90.

1+ Adler y cols. (2004) evaluaron el cumplimiento de la medicación antidepresiva en pacientes con TDM y comparó un grupo que recibía cuidados especiales (“pharmacist intervention”) vs un grupo que recibió cuidados estándar en atención primaria. Al cabo de seis meses, se realizó un análisis por subgrupos en el que la intervención mostró un claro benefi cio en aquellos pacientes que no recibían medi-cación antidepresiva en el momento de ingresar en el estudio, pero no se observó impacto signifi cativo en aquellos que ya reci- bían medicación antidepresiva91.

1- Hoffman y cols. (2002) evaluaron el impacto de un pro- grama educativo mediante correspondencia mensual en pacientes que recibían medicación antidepresiva a los 30, 90 y 180 días. Se enviaban cartas recordando

Tabla 2 Características de dos tipos de programas para mejorar el cumplimiento con el tratamiento en TDM90.

Intervención Dosis AD basada en la

evidencia

Mejoras en la educación al

paciente

Mejoras en la educación al médico de AP

Se promueve la participación activa del médico de AP y del paciente en el tratamiento

Apoyo Seguimiento sistemático

DCP Sí Sí Sí Sí Sí Sí

SFP Sí No No No No Sí

DCP: Programa de atención al paciente depresivo (siglas en inglés). SFP: Programa de seguimiento sistemático (siglas en inglés)

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por médicos en clínicas no psiquiátricas tenían ma- yor probabilidad de adherencia, en comparación con los pacientes atendidos por profesionales no médicos. Cuando el modelo de análisis se ajusta para la varia- ble ‘tipo de centro de salud’, se determinó una mayor adherencia en los pacientes que recibieron la prescrip- ción de la medicación antidepresiva por un profesional médico, en el escenario de una clínica psiquiátrica60.

3 Tai-Seale y cols. (2000) observaron que en aquellos pa-

cientes cuyo plan de salud contemplaba la visita de un trabajador social, no había una mejora en la adherencia al tratamiento (β= -0.569, p=0,01), lo que contradice las teorías que afi rman que los trabajadores sociales velarían por mejorar la calidad, efi cacia y continuidad del tratamiento, mejorando la adherencia66.

VI. Factores relacionados con la Terapia.

En la mayoría de pacientes con TDM el tratamiento du- rante la fase aguda (6-12 semanas) puede ser insufi ciente y se ha descrito que entre el 30 y el 50% de los pacientes que responden al tratamiento a corto plazo desarrollarán una recaída en el año posterior a la discontinuación de la tera- pia94. El tratamiento del TDM tiene tres fases: la fase aguda (12 semanas) tiene por objetivo aliviar los síntomas de la depresión y tratar los efectos adversos cuando se presenten con la fi nalidad de lograr un mejor cumplimiento. La fase de continuación (4-9 meses) previene las recaídas y la fase de mantenimiento (10 meses en adelante) está encaminada a la prevención de recurrencias. En pacientes con alto riesgo de recurrencia, el tratamiento con una duración de un año es recomendable, con el objetivo de reducir la probabilidad de recurrencia y restaurar la calidad de vida del paciente95.

1. Predominio de la efi cacia o tolerabilidad de los AD en el cumplimiento del tratamiento.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que el aumento de peso secundario al tratamiento afecta negativamente y, en mayor medida en mujeres, al cumplimiento con el tratamiento antidepresivo, respecto a otros efectos adversos (molestias digestivas, ansiedad, sedación). El aumento de peso es uno de los factores más frecuentes en mujeres jóvenes y de mediana edad, que afecta el cumplimiento; sin embargo, también puede ser un factor importante asociado al cumplimiento en mujeres de cualquier edad (GRADO DE RECOMENDACIÓN C).

La somnolencia secundaria al tratamiento, afecta negativamente al cumplimiento con la medicación AD en pacientes con TDM, principalmente en relación a la actividad laboral del paciente (actividades que requieran mayor atención y concentración) y cuando existe medicación concomitante. No parece variar en

p<0,001), y repusieron sus fármacos en tiempos más acordes a los de la indicación médica (±0 días vs ±18 días, p<0,001)93.

1+ Asimismo, Akerblad y cols. (2003) observaron que nin- guna de las dos intervenciones (programa educativo y monitorización de la medicación) produjo un signifi - cativo incremento en el cumplimiento, a pesar de que ambos grupos de intervención mostraron numérica- mente mayor tasa de cumplimiento comparado con el grupo control y signifi cativamente más pacientes asignados al programa educativo respondieron al tra- tamiento, tras seis meses de seguimiento, comparado con los que recibieron los cuidados habituales. Los pa- cientes cumplidores (independientemente de las dos intervenciones utilizadas) presentaron mejor respuesta al tratamiento que los no cumplidores6.

V. Factores relacionados con la Organización del Sistema.

1. Características del servicio de salud (centralización, multidisciplinariedad, accesibilidad, tiempo de espera).

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían considerar que la accesibilidad de los servicios sanitarios (facilidad para ser atendido si surgen efectos secundarios o complicaciones durante el tratamiento) favorece el cumplimiento durante el mantenimiento de la medicación antidepresiva. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D)

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que un mayor número de profesionales por habitante, así como la mejora en la gestión y renovación de recetas favorecen el mayor cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D)

2- Akincigil y cols. (2007) observaron una peor adheren-

cia en la fase de continuación del tratamiento AD en aquellos pacientes con seguros médicos de cobertu- ra integral (en este caso representados por el sistema HMO norteamericano) respecto a aquellos pacientes con planes de indemnización (Indemnity Plan Enro- llees) (OR=0,62, IC 95% 0,42-0,92)22.

3 El estudio de Busch y cols. (2004), analizó la adherencia a la medicación antidepresiva según las GPC disponi- bles hasta la fecha del estudio, en pacientes veteranos de guerra en EEUU. Sólo aquellos pacientes atendidos

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sentan en general en más del 90% de los pacientes incluso en este estudio solo dos efectos secundarios se asociaron a discontinuación del tratamiento: ansiedad y cambios de peso98.

2. Infl uencia de los efectos adversos en la retirada prematura del tratamiento.

Uno de los factores de mayor infl uencia en el cumpli- miento es la tolerabilidad y la efi cacia de la medicación an- tidepresiva. Este hecho está claramente determinado por el perfi l farmacológico de los AD.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores selec- tivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los inhibidores selectivos de recaptación noradrenalina (ISRN) tienen diferentes perfi les de tolerabilidad basados en su se- lectividad relativa por varios receptores farmacológicos. Es bien conocido que los acontecimientos adversos asociados con los ATCs resultan de una interacción con receptores alfa adrenérgicos, acetilcolina, histamina y dopamina.

3 Este perfi l ocasiona un amplio rango de efectos ad-

versos incluyendo sedación, hipotensión, sequedad de boca, taquicardia, incontinencia urinaria, ganancia de peso y exacerbación de psicosis99-101.

2+ A pesar de su mejor tolerabilidad, los ISRS pueden pro- vocar eventos adversos que, en determinadas circuns- tancias, conducirían a los pacientes a abandonar la medicación, incluyendo: náuseas, ansiedad/nerviosis- mo, insomnio y disfunción sexual. Para los IRSN, como venlafaxina, el perfi l de eventos adversos es similar a los ISRS, pero además incluyen efectos adrenérgicos102. El tratamiento, a la dosis correcta, con el antidepresivo adecuado y durante sufi ciente tiempo, tiene un im- pacto importante sobre el cumplimiento de la medi- cación antidepresiva. La falta de un efecto inmediato es una de las razones principales para el “abandono” prematuro de la farmacoterapia; mientras que la apa- rición temprana de efectos adversos puede empeorar aun más este problema103.

1+ Mirtazapina actúa sobre los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico bloqueando los receptores pre-sináp- ticos alfa-adrenérgicos y alfa-heterorreceptores res- pectivamente así como los 5 HT2 y 5 HT3

104.Este antide- presivo resulta en un perfi l de tolerabilidad que puede incluir sequedad de boca, vértigo, sedación, incremen- to del apetito, ganancia de peso y cefalea aunque rara vez provoca disfunción sexual. Los efectos adversos más comúnmente asociados con el IRN reboxetina son típicamente adrenérgicos: sequedad de boca, estreñi- miento, cefalea, insomnio y sudoración105.

función de la edad y sexo del paciente, y su impacto sobre el cumplimiento es menor que la disfunción sexual y el aumento de peso. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C)

Una de las causas más frecuentemente argumentadas de discontinuación son los efectos secundarios de la medicación96.

2++Demyttenaere y cols. (1998) compararon amitripti- lina con fl uoxetina usando MEMS para diferenciar entre “abandono” (discontinuación prematura) e in- cumplimiento (faltas puntuales en la toma de la me- dicación) en pacientes de ambulatorio al cabo de 9 semanas. Mientras la efi cacia fue comparable entre los dos grupos de tratamiento, una proporción sig- nifi cativamente mayor de pacientes discontinuó el tratamiento como resultado de la falta de efi cacia o eventos adversos en el grupo de amitriptilina (45.2%) comparado con el grupo de fl uoxetina (17.1%). Los autores sostienen que la relación entre efi cacia, eventos adversos y cumplimiento es compleja. El abandono prematuro y el incumplimento pueden ser determinados por diferentes factores21.

2++Melartin y cols. (2005), en un estudio prospectivo, ob-

servaron que mientras el tratamiento se administró adecuadamente en la mayoría de pacientes durante la fase aguda, cerca de la mitad de los pacientes (49%) interrumpió el tratamiento prematuramente durante la fase de continuación. Este “abandono” del trata- miento al iniciar la segunda fase de la terapia, estuvo condicionado por una actitud negativa del paciente respecto a la medicación antidepresiva, el temor a la dependencia o los efectos adversos de la terapia, entre otras variables97.

2+ Un estudio de Goethe y cols. (2007) evaluó 406 pa- cientes adultos con diagnóstico de EDM. En este traba- jo observaron que los efectos secundarios más moles- tos fueron de mayor a menor frecuencia: disminución del deseo sexual, insomnio, ganancia de peso, síntomas gástricos y cefaleas. En otros estudios, las causas argu- mentadas por los pacientes para la discontinuación del tratamiento fueron: efectos secundarios (12.8%), “el medico me indicó parar la medicación” (12.6%), “los ISRS no ayudan” (11.1%) y “el EDM fi nalizó” (3%) en- tre otros. El análisis de regresión logística halló que el riesgo de discontinuación se doblaba al tener efectos secundarios “extremadamente molestos” ≥ 1 (OR 2.15; IC 95% 1.27-3.64). Por otro lado, los cambios de peso se asociaron a una mayor adherencia, al igual que el uso de benzodiacepinas. Este punto es, no obstante, difícil de interpretar debido a que en el estudio no se ha categorizado el cambio de peso como ganancia o pérdida de peso.

Teniendo en cuenta que los efectos secundarios se pre-

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1- Algunos estudios que han comparado el cumplimiento del tratamiento con los ISRS y los ATC mostrando que los ISRS tienen menos y más tolerables efectos adver- sos que los ATC. Sin embargo, no se han evidenciado diferencias signifi cativas en su efecto sobre el cumpli- miento del tratamiento en el TDM109.

1+ Mao et. al. (2008) evaluó pacientes entre 18 y 65 años con diagnóstico de depresión mayor (moderada a grave) y comparó dos intervenciones: escitalopram 10 mg/d vs fl uoxetina 20 mg/d durante 8 semanas. El objetivo primario en este ensayo clínico fue el cam- bio en la escala HAM-D-17 (efi cacia), no encontrando diferencias signifi cativas entre los grupos de trata- miento. Se evaluó el cumplimiento de la medicación antidepresiva (corto plazo) mediante contabilidad de comprimidos y autoregistro, siendo el cumplimiento alto en ambos grupos de intervención (121/123 en escitalopram y 115/117 en fl uoxetina) sin diferencias signifi cativas entre ambos brazos de tratamiento. El porcentaje de pacientes que abandonaron el estudio debido a eventos adversos fue también similar (5% en escitalopram y 4% en fl uoxetina)110.

2+ Mullins y cols. (2005), en un estudio de cohorte re-

trospectiva, describieron la terapia de cambio de antidepresivo y el patrón de discontinuación en pacientes que recibían tres tipos de ISRS (Zoloft ®, Paxil ®, Celexa ®), aunque no su presentación ge- nérica, comparando el cambio en el uso de un ISRS a otro ISRS y las tasas de discontinuación entre pacientes que iniciaron terapia con estos ISRS. Se observó una mayor tasa de abandono entre los pa- cientes que recibían Paxil ® (Paroxetina) comparado con los pacientes que recibían Zoloft ® (Sertralina) y Celexa ® (Citalopram), la explicación clínica de esta diferencia y el cumplimiento tendrá que ser evalua- da en posteriores estudios111.

4. Infl uencia de la disfunción sexual sobre el cumplimiento

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían considerar que la disfunción sexual en varones, secundaria al tratamiento, afecta negativamente y en mayor medida al cumplimiento de la medicación antidepresiva, respecto a otros efectos adversos (alteraciones del sueño, aumento de peso, molestias gastrointestinales). La disfunción sexual es uno de los factores que afecta el cumplimiento de la medicación antidepresiva de manera más frecuente en varones jóvenes y de mediana edad (inclusive puede conllevar abandono del tratamiento) sin que el paciente lo advierta a su médico y por tanto no suele ser diagnosticada oportunamente. (GRADO DE RECOMENDACIÓN C)

2++Algunos estudios y meta-análisis han evaluado la “tasa de abandono” de la medicación antidepresiva debido a eventos adversos y la falta de efi cacia. Montgomery y cols. (1995) desarrollaron un meta-análisis de 67 es- tudios publicados, aleatorizados, controlados de ATC vs ISRS, comparando las tasas de abandono a conse- cuencia de efectos adversos o falta de efi cacia como marcador de cumplimiento al tratamiento. El estudio reveló que los ISRS son generalmente mejor aceptados que los ATC. Menos pacientes discontinuaron el trata- miento con ISRS (21.3%) comparado con ATC (25.6%). La tasa discontinuación debido a efectos adversos fue sólo del 19.4% para ISRS y el 27.2% para ATCs106.

2++Un segundo meta-análisis de 62 estudios publicados,

aleatorizados, controlados compararon las tasas de discontinuación para ISRS y ATC observó similares re- sultados: la tasa de discontinuación debido a aconteci- mientos adversos fue del 14.4% y del 18.8% para ISRS y ATCs, respectivamente107.

En resumen, en general los ISRS son mejor tolerados con una menor “tasa de abandonos” que los ATCs. Las tasas de discontinuación debido a efectos adversos asociados con IRSN y el IRN reboxetina son similares a los reportados para los ISRS.

1+ Beasley y cols. (2000), en una revisión sistemática y meta-análisis obtenidos a partir del análisis de 25 en- sayos clínicos en pacientes con diagnóstico de TDM que recibieron fl uoxetina (20 a 80 mg/día) o ATCs, observaron que, a pesar de que fl uoxetina está bien tolerada en la fase aguda del tratamiento en adultos -especialmente a la dosis de 20 mg/día-, las tasas de abandonos debido a efectos adversos fueron similares para pacientes que recibieron esta dosis de fl uoxetina comparada con los controles. Los acontecimientos ad- versos que lideraron la discontinuación del tratamien- to también fueron evaluados, siendo el insomnio, las náuseas y el nerviosismo los más frecuentes compara- dos con los controles108.

3. Diferencias entre los diversos tratamientos antidepresivos – ATC, ISRS, ISRN, NaSSA y Bupropión, en relación al cumplimiento.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían tener en cuenta que los ISRS frecuentemente se relacionan a un mayor cumplimiento con el tratamiento en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor, seguido de los ISRN, Bupropión, NaSSA. Los ATC frecuentemente se relacionan a un menor cumplimiento. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D)

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en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D)

1- El cumplimiento del tratamiento en el TDM puede va-

riar entre los diferentes tipos de medicamentos y su régimen terapéutico. El cumplimiento con una dosis semanal de fl uoxetina mostró ser discretamente mayor (86%) que la dosis diaria de fl uoxetina (79%) durante la fase de continuación en el tratamiento del TDM115.

2+ Stang y cols. (2007), en un estudio observacional re- trospectivo encontraron que los pacientes con TDM que recibieron bupropión en su formulación una vez por día (XL) tuvieron signifi cativamente un mayor cumplimiento que quienes recibieron bupropión en su formulación dos veces por día (SR). Adicionalmente, esta diferencia en el cumplimiento según la formu- lación de bupropión se mantuvo en el análisis multi- variante, después de controlar potenciales covariables relacionadas con el cumplimiento del tratamiento del TDM. Este análisis asumió que, independientemente de la formulación, cualquier paciente que iniciaba el tratamiento con bupropión debería continuar la tera- pia por el periodo completo de seguimiento (9 meses). Sin embargo, esta duración del tratamiento pudo no haber sido adecuada para todos los pacientes. Este es- tudio no permitió obtener información acerca de los motivos de la falta de cumplimiento116.

2+ McLaughlin y cols. (2007) evaluaron el impacto de dos pautas de administración de bupropión sobre el cum- plimiento durante 9 meses de seguimiento, calculan- do la tasa de posesión de la medicación (MPR, por sus siglas en inglés). En el análisis de regresión logística multivariante que comparaba la probabilidad de ob- tener un MPR mayor o igual a 0.7 controlando para otros factores, el uso de bupropión XL obtuvo una sig- nifi cativa mejora en la persistencia a la terapia compa- rado con bupropión SR117.

6. Psicoterapia y/o Psicoeducación y su relación con mejoras en el cumplimiento del tratamiento antidepresivo

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían considerar que la psicoeducación puede mejorar el cumplimiento a la medicación en el tratamiento a largo plazo del TDM, seguido de la terapia cognitivo conductual y la psicoterapia de apoyo. (GRADO DE RECOMENDACIÓN D)

Algunas psicoterapias específi cas (terapia cognitiva conductual, programas educativos y otros) diseñadas para

1+ La disfunción sexual (DS) ha sido particularmente asocia- da con el uso de clomipramina, ISRS y IRSN. La eviden- cia disponible sugiere que la DS estaría estrechamente relacionada con el mecanismo de acción serotonérgico. El tratamiento con bupropión, moclobemida o mirtaza- pina parece no provocar o incluso aliviar los problemas sexuales sin comprometer su efi cacia antidepresiva112.

2+ Datos obtenidos de encuestas con series largas de entre 3.500 y 10.000 pacientes en distintos países del mundo, señalan sorprendentes y altísimos porcentajes de aban- donos por disfunción sexual: el 50.8% en la “Encuesta GAMIAN”, Montejo y cols. (1997, 2001) administrando el cuestionario de disfunción sexual asociado a psicofár- macos (PRSexDQ-SALSEX), evaluaron la incidencia de la DS secundaria a la medicación antidepresiva en más de mil pacientes con función sexual normal previa al uso del antidepresivo y compararon la frecuencia e intensi- dad de disfunción sexual entre pacientes que recibían diferentes AD. El estudio halló que la DS era subestima- da por los clínicos y constituyó el efecto secundario más frecuente (>60%) entre los pacientes que reciben ISRS, clomipramina y venlafaxina. El 36% de los pacientes pensaron en abandonar el tratamiento por esta causa. La tolerabilidad a largo plazo debe ser evaluada adecua- damente de manera que permita al paciente y su pareja alcanzar la mejor calidad de vida posible113.

1+ Thase et. al. (2006), en un ensayo clínico multicéntrico, evaluaron pacientes con diagnóstico de depresión ma- yor comparando el uso de bupropión XL vs venlafaxina XR durante 12 semanas, teniendo como desenlace pri- mario la DS y como desenlaces secundarios efi cacia y to- lerabilidad. Bupropión XL y venlafaxina XR demostraron una efi cacia similar. Sin embargo, respecto a la función sexual, se observó una diferencia signifi cativa favorable a bupropión XL cuando en comparación con venlafaxi- na XR. En el caso de varones, hubo diferencias a partir de la semana 5 de tratamiento y esta se mantuvo hasta el fi nal del seguimiento. En las mujeres, la diferencia se evidenció solo en las semanas 5 y 6 del tratamiento. Los efectos adversos que con más frecuencia llevaron a una discontinuación prematura fueron insomnio, náuseas, cefalea y tremor en el grupo que recibió venlafaxina XR; mientras que en el grupo que recibió bupropión XL los eventos adversos más frecuentes que conducen a dis- continuar la medicación fueron vértigo y ansiedad114.

5. Pautas de administración relacionadas con mejor cumplimiento.

RECOMENDACIÓN

Los clínicos deberían considerar que la administración de dosis única (monodosis) de la medicación favorece el cumplimiento

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cumplimiento con el tratamiento antidepresivo del 76%, sin existir diferencias estadísticas signifi cativas entre ambos grupos119.

1- Loh et al (2007), en un ensayo clínico, evaluó un pro- grama educativo basado en la toma de decisiones compartidas en varias fases, en el cual se formaba al médico mediante esta técnica a través de módulos di- señados para este fi n. La intervención no mostró di- ferencias en el cumplimiento respecto al grupo que recibió cuidados habituales. Se valoró el cumplimiento mediante el informe del paciente y su médico aunque no se usaron métodos de medición objetivos en este estudio120.

1- Singh y cols. (1997) evaluaron – a través de un en-

sayo clínico comparativo - un programa de ejercicios (progressive resistance training, PRT) vs un programa educativo durante 10 semanas en pacientes mayores de 60 años con EDM, teniendo como objetivo primario cambios en la gravedad de síntomas. Todos los sujetos incluidos en el estudio completaron las 10 semanas de seguimiento, la media de cumplimiento en el grupo de ejercicios fue del 93%, y en el grupo control fue de 95%. Lamentablemente no se ha valorado los efectos de estos programas sobre el cumplimiento a la terapia a largo plazo en este grupo de pacientes121.

CONCLUSIONES

Los pacientes con Depresión Mayor y sin comorbilidad con otros trastornos mentales, los que se encuentran en la fase aguda del tratamiento, así como los que presentan un episodio recurrente, frecuentemente tienen mejor cumpli- miento con el tratamiento antidepresivo.

Los pacientes con depresión grave y aquellos que pre- sentan síntomas ansiosos frecuentemente tienen un mejor cumplimiento con el tratamiento antidepresivo.

El conocimiento de la enfermedad y de los aspectos biológicos de la depresión entre los pacientes, así como un entendimiento de la necesidad de recibir tratamiento far- macológico y las opciones terapéuticas disponibles mejora el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo.

Son necesarios más estudios para determinar la infl uen- cia de los aspectos sociales sobre el cumplimiento con la me- dicación antidepresiva.

La somnolencia es un factor que afecta negativamente al cumplimiento con la medicación antidepresiva, principal- mente en relación a la actividad laboral del paciente y si existe medicación concomitante. No parece variar en fun- ción de la edad o el sexo del paciente y su impacto sobre

mejorar el cumplimiento en el tratamiento del TDM no se han estudiado lo sufi ciente o de manera rigurosa (a pesar de su larga historia), por lo que no proporcionan evidencia científi ca con alta validez y fi abilidad sobre la efi cacia de dichas intervenciones. Sin embargo, parece que el cumpli- miento puede mejorarse con intervenciones que apoyan la prescripción de medicación antidepresiva.

1- Pampallona y cols. (2004) realizaron una revisión siste-

mática y meta-análisis que evaluó la persistencia en el tratamiento y la efi cacia de la psicoterapia en combi- nación con la medicación antidepresiva vs farmacote- rapia sola. El estudio determinaba que la efi cacia de la terapia combinada era signifi cativamente mayor que la farmacoterapia sola. Sin embargo, en el análisis de subgrupos, cuando se excluyeron los que respondieron al tratamiento y se midió el OR del “abandono” de la terapia, la medida de asociación resumen fue OR=0.86 (IC 95% 0.86-1.24), señalando una diferencia no sig- nifi cativa en la distribución de pacientes que abando- naron o no respondieron al tratamiento en relación a una terapia combinada vs farmacoterapia sola118.

2+ Peveler y cols. (1999) compararon dos métodos (con- sejo psicosocial vs folletos informativos) para mejo- rar el cumplimiento con el tratamiento antidepresivo (dothiepin o amitriptilina) en pacientes que iniciaban tratamiento en atención primaria. Se observó que sólo la mitad de los participantes en el estudio presentaba criterios para TDM y, tras 12 semanas de seguimiento, en el análisis por subgrupos se halló que el consejo psicosocial administrado por una enfermera entre las semanas seis y ocho del tratamiento tenía un efec- to favorable y signifi cativo sobre el cumplimiento en pacientes con TDM (χ2 = 6.33, df = 1, p = 0.012). Por otro lado, el uso de un folleto conteniendo informa- ción sobre la medicación, efectos adversos y qué hacer en caso de olvidar una dosis no mejoró el cumplimien- to en estos pacientes83.

La mayoría de estudios evaluaron una variedad de inter- venciones por lo que no fue posible determinar qué compo- nente de la intervención (o combinación de componentes) mejoraba la adherencia. Adicionalmente, los estudios anali- zaron los datos relacionados con más de un trastorno afecti- vo (TDM y otros), sin describir la efectividad de la psicotera- pia en cada patología específi ca, o si la psicoterapia ofreció mejoras comparativas en algunos subgrupos de trastornos afectivos respecto a otros.

1- Dekker y cols. (2005) compararon dos intervenciones:

corta (8 semanas de psicoterapia) y larga (16 semanas de psicoterapia), ambos grupos recibieron medicación antidepresiva durante seis meses. El cumplimiento fue similar para los grupos en comparación (psicoterapia corta y psicoterapia larga), alcanzando una tasa de

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TDM: - trastorno depresivo mayor TAG: - trastorno de ansiedad generalizada

LISTADO DE EXPERTOS PARTICIPANTES EN EL CONSENSO (MÉTODO DELPHI)

Dr. Diego Arenas Ros - Psiquiatra Director Médico Centro asistencial San Juan de Dios (Málaga)

- Dr. Manuel Arias Bal Psiquiatra. Clínica Psiquiátrica Arias Bal (Vigo) Dr. Vicent Balanzá Martínez - Profesor Asociado de Psiquiatría. Universitat de Valèn- cia, CIBERSAM Dr. Manuel Barceló Iranzo - Psiquiatra. Hospital La Fe (Valencia) Dra. Pilar Benito González - Facultativo Especialista de Área. Unidad de Salud Men- tal III (Santander) Dr. David Bussé i Olivé - Profesor de Psiquiatría. Universitat Internacional de Ca- talunya Dr. Javier Camarasa Pérez - Facultativo Especialista de Área psiquiatría, Centro de sa- lud mental “PONTONES”, Hospital 12 de Octubre (Madrid) Dr. Mateo Campillo Agustí - Jefe de Servicio del Hospital Morales Meseguer (Murcia) Dra. Pilar Cano Cano - Adjunto al Departamento de Psiquiatría. Centro de Sa- lud Mental de Carabanchel (Madrid) Dr. Carlos Cañete Nicolás - Médico Adjunto de Psiquiatría. CSM Malva-rosa. Hospi- tal Clínico-Universitario (Valencia) Dr. Ramón Coronas Borri - Psiquiatra Adjunto de la Corporació Hospitàlaria Parc Taulí, Sabadell (Barcelona) Dr. Alfredo Cortell Sivera - Jefe de Sección de Psiquiatría. Hospital Francesc de Bor- ja (Gandía) Dra. Pastora Cuevas Muñoz - Psiquiatra de la Unidad de Gestión Clínica de la Salud Men- tal del Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz) Dr. Juan Ignacio Franch Valverde - Catedrático de la Escuela Universitaria de Enfermería. Jefe de Sección del Hospital de Día del Servicio de Psi- quiatría de Hospital Clínico Universitario (Valladolid) Dra. Pilar García-Ramberde Rodríguez - Coordinadora de la Unidad de Salud Mental del Hospital Gutierrez Ortega (Valdepeñas) Dr. Mauro García Toro - Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) Dr Luis Goenechea Alcalá-Zamora - Facultativo Especialista de Área del Hospital Virgen de la Salud (Toledo)

el cumplimento parece ser mucho menor que la disfunción sexual y el aumento de peso.

El aumento de peso es uno de los efectos secundarios que afecta el cumplimiento, más frecuentes en mujeres jó- venes y de mediana edad; sin embargo, también puede ser un factor importante asociado al cumplimiento en mujeres de cualquier edad.

La disfunción sexual es uno de los efectos secundarios que afecta el cumplimiento con el tratamiento antidepresi- vo, más frecuentemente en varones jóvenes y de mediana edad; muchos pacientes no informan a su médico y, por tan- to, suele no diagnosticarse oportunamente.

La psicoeducación puede mejorar el cumplimiento con el tratamiento a largo plazo del TDM, seguido de la psicote- rapia cognitivo conductual y la psicoterapia de apoyo.

ABREVIATURAS

ACDQ: - cuestionario de adherencia al tratamiento (siglas en inglés) AD: - antidepresivos ATC: - antidepresivos tricíclicos AVAD: - años de vida ajustados por discapacidad CES-D: - escala de depresión del centro para estudios epi- demiológicos DESS: - escala de signos y síntomas para la evaluación de discontinuación (siglas en inglés) DCP: - programa de cuidados en depresión (siglas en in- glés) DS: - disfunción sexual ESEMed: - estudio europeo de epidemiología de los tras- tornos mentales EDM: - episodio depresivo mayor GPC: - guías de práctica clínica IDM: - compromiso para la toma de decisiones (siglas en inglés) ISN: - inhibidores selectivos de recaptación de noradre- nalina ISRS: - inhibidores selectivos de la recaptación de sero- tonina ISRSN: - inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina MADRS: - escala de medida de depresión de Montgomery y Åsberg (siglas en inglés) MEMS: - sistema de monitorización de eventos asociados a la medicación (siglas en inglés) NaSSA: - antagonistas selectivos de la serotonina y no- radrenalina SIGN: - sistema escocés para la elaboración de guías de práctica clínica (siglas en inglés) SFP: - programa de seguimiento sistemático (siglas en inglés)

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Dr. Francisco José Vaz Leal - Catedrático de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Badajoz, Universidad de Extremadura. Jefe de Servicio- Coordinador de la Unidad de Salud Mental y Trastornos Alimentarios del Complejo Hospitalario Universitario (Badajoz)

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Dr. Adelto Gonzalez Gmelch - Coordinador de la Unidad de Trastornos Alimentarios, Hospital Universitario (Canarias) Dr. Luis Gutiérrez Rojas - Coordinador de la Unidad de Salud Mental Comunitaria de Baza (Granada) Dr. Miguel Hernández Viadel - Psiquiatra Servicio de Psiquiatría Hospital Clínico (Valencia) Dr. Celso Iglesias García - Psiquiatra. Hospital Valle del Nalón. Langreo. (Asturias) Dr. Luis Javier Irastorza Eguskiza - CSM Arganda, Hospital Virgen de la Torre, (Madrid) Dr. Jose María Lomba Borrajo - Psiquiatra, Complejo Hospitalario de Ourense Dr. Alfredo Martínez Larrea - Hospital Virgen del Camino (Pamplona) Dr. Juan de Dios Molina Martín - Unidad de Hospitalización Breve. Hospital Dr. Rodríguez Lafora (Madrid) Dr. Leonardo Noyano Castro - Psiquiatra Hospital Reina Sofía (Córdoba) Dra. Enriqueta Ochoa Mangado - Psiquiatra. Facultativo Especialista de Área de Psiquia- tría. Hospital Ramón y Cajal (Madrid) Dr. Sergio Ocio León - Coordinador del Centro de Salud Mental de Mieres. Área VII (Asturias) Dr. Luis Pacheco Yáñez - Psiquiatra. Servicios Extrahospitalarios de Salud Mental. Servicio Vasco de Salud (Bilbao) Dr. Alfonso Pérez Poza - Alfonso Pérez Poza. HUMS (Zaragoza) Dra. Nieves Prieto Mestre - Médico Adjunto del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Universitario (Salamanca) Dr. Jordi Pujol Domingo - Médico Psiquiatra, Coordinador del Centro de Salud Men- tal de Tarragona, Centro de Salud Mental de Tarragona Dra. Gemma Safont Lacal - Médico Adjunto del Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, (Barcelona) Dr. Javier Sánchez García - Psiquiatra Adjunto CSM Getafe, Coordinador Psiquiatría Sinesis (Madrid) Dra. Olga Sanz Granado - Psiquiatra. Equipo de Salud Mental del Distrito 3 (Burgos) Dr. Manuel Serrano Vázquez - Jefe de la Unidad de Hospitalización de Agudos. Hospi- tal Marítimo De Oza (A Coruña) Dra. Juncal Sevilla Vicente - Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Profesora Asociada. Universidad Autóno- ma de Madrid Dr. Román Solano Ruipérez - Facultativo Especialista de Área de Psiquiatría. Programa de Tr. Mental Grave. Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)

Guía de evaluación y mejora del cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor

Actas Esp Psiquiatr 2010;38(Suppl. 2):1-27 25

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