Tesis de hepatitis b, Tesis de Maestría de Medicina
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mark_alexander14 de julio de 2016

Tesis de hepatitis b, Tesis de Maestría de Medicina

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Icrw

EPIDEMIOLOGíA Y DIAGNOSTICO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B EN FAMILIARES DE INDIVIDUOS HBSAG POSITIVO: DISTRIBUCION INTRAFAMILIAR DE SUBTIPOS VIRALES

PaNsNt~ ~ $i) [O(<-~Á)Tof.F •Pwi( ¿/401.. —

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Tesis Doctoral presentada por Alberto Delgado -Iribarren García - Campero

Dedicatoria de la tesis doctoral

A Teresa, Begoña, Juan, Bruno e Isa, miembros de mi unidad familiar, a los que tantas horas de mi vida he dejado de dedicar por este y otros motivos.

Agradecimientos

A la Dra. Sheila Grace y a Murex Diagnóstico por la amable cesión de los anticuerpos monoclonales utilizados.

A los miembros del Servicio de Microbiología del Area Sanitaria Fuenlabrada-Leganés que han llevado a cabo el proyecto de vacunación y diagnóstico del VHS posibilitando la realización de este trabajo.

Indice

Página

- Prólogo 5

- Objetivos E

- Introducción 7

1. Recuerdo histórico del VED 7 2. El virus 8 3. Infección 17 4. Patogénesis 22. 5. Diagnóstico 23 6. Epidemiología 29 7. Difusión intratamiliar 38

-Material y métodos 45

1. Pacientes 45 2. Ensayos serológicos 47 3. Subtipado del VEIS 48 4. PCR 49 5. Vacunación 50 6. Estudio estadístico 50

- Resultados 52

A. Epidemiología de la trasmisión intrafamiliar 53

1. Casos índice 53 2. Marcadores de los familiares 53 3. Subtipos virales 67 4. Comparación de los casos de hepatitis

agudas con los de hepatitis crónicas 71 5. Comparación de los familiares con CI

HbeAc+ respecto a los CI HbeAg+ 72 6, Agregación familiar 73 7. Infeccón por el VED 77

IS. Estudio serológico de familiares con marcadores atípicos 78

1. Familiares con HbcAc aislado 78 2. Vacunación natural 92

C. Programa de vacunación 93

4

- Discusión 94

A. Epidemiología de la trasmisión

intrafamiliar 95

1. Casos índice 95 2. Difusión intrafarniliar 95 3. Subtipos virales 101 4. comparación de los casos de hepatitis

agudas con los de hepatitis crónicas 102 5. Comparación de los familiares con CI

HbeAc+ respecto a los CI HbeAg+ 103 6. Agregación familiar 104 7. Infeccón por el VHD 104

E. Estudio serológico de familiares con marcadores atipicos 105

1. Familiares con HbcAc aislado 105 2. Vacunación natural 106

C. Programa de vacunación 106

1. Aceptación y tasas de respuesta 108

2. Amplitud de los estudios de familiares 109

- Conclusiones 111

- Bibliografía 114

5

PROLOGO

El virus de la hepatitis E (VHB> continúa presentando hoy

en día una gran importancia a nivel mundial, Basta decir que se

calcula que hay mas de 200 millones de portadores crónicos <PC>

en el mundo. En esta tesis doctoral vamos a realizar una revisión

de distintos aspectos del virus, comenzando por un recuerdo

histórico para seguir con breves comentarios sobre virología,

clínica y patogénesis, y centrándonos finalmente en aspectos

diagnósticos y epidemiológicos, objetivos principales de la

misma, En cuanto a los aspectos ep±de~iológicos tratamos con

especial énfasis la difusión intrafamiliar de]. virus,

concediéndole un apartado independiente, ya que el origen del

trabajo lo situamos en un proyecto conjunto Insalud-Comunidad

Autónoma de Madrid para vacunar a familares de PC del Area

Sanitaria Leganés-Fuenlabrada. La puesta en marcha se realizó

desde el Servicio de Microbiología del Hospital Severo Ochoa en

1989 y ha finalizado en Mayo de 1995, al trasladar esta tarea a

Atención Primaria, En relación a los aspectos diagnósticos,

estudiamos en detalle el problema del anticuerpo frente al core

(HbcAc) como único marcador.

6

OBJETIVOS

En esta tesis doctoral se van a tratar múltiples aspectos

del diagnóstico y de la transmisión intrafamiliar del VHS,

podernos destacar dos objetivos principales del trabajo:

1. Estudio epidemiológico de la transmisión intrafamiliar

del VI-IB con la incorporación del subtipado del virus.

Además de ser el estudio mas amplio publicado hasta la fecha

sobre este tema, incorporamos como principal innovación el

subtipado del virus mediante un método serológico sencillo, que

lo convierte en una herramienta epidemiológica de gran valor,

asequible a la mayor parte de los laboratorios.

2. Estudio de la problemática del diagnóstico mediante

anticuerpos frente al core del virus (HbcAc>

Enfocado fundamentalmente a cuando aparece como único

marcador, desde una triple vertiente:

- Aparición de respuesta anamnésica tras la administración

de una dosis de vacuna

- Tratamiento del suero con agentes reductores

(metabisulfito) para eliminar falsos positivos

- Presencia de ADN del virus mediante reacción en cadena de

la polimerasa (PCR>

7

INTRODUCCION

1. Recuerdo histórico del Virus de la hepatitis B

Los primeros casos de la “hepatitis sérica”, llamada así por

ser una hepatitis aguda con un largo periodo de incubación que

aparece tras la exposición percutánea con material que contenga

suero humano, fueron descritos en Bremen en 1931’. Se trataba de

trabajadores de un astillero que hablan recibido la vacuna de la

viruela fabricada con linfa humana.

Posteriormente se observaron repetidos casos, sobre todo

después de usar agujas y jeringas contaminadas, por ejemplo en

diabéticos2, en clínicas de enfermedades de transmisión sexual3’5,

cuando se administraba plasma para la inmunoprotilaxis del

sarampión5 y la parotiditis’, en la administración de vacunas que

contenían suero humano0’9 y después de transfusiones

sanguíneas’0’”. Aunque hoy en día conocemos otros agentes, como

el virus de la hepatitis C <VHC), que pudieron ser responsables

de algunos de estos casos, indudablemente la mayoría fueron

causados por el virus de la hepatitis B <VHB>

La “hepatitis sérica” no se distinguió claramente de la

‘hepatitis infecciosa”, causada por el virus de la hepatitis A

(VEÍA) , hasta los años 40-50 cuando se descubrieron diferencias

biológicas y antigénicas’2’8 que se demostraron con estudios de

transmisión experimental en voluntarios.

A partir del descubrimiento del antígeno Australia en 1965

8

por Blumberg’9, se consigue identificar y caracterizar el VHB.

Este antígeno, hoy en día denominado de superficie (HBsAg>, fue

descubierto en el suero de un aborigen australiano, al formarse

una línea de precipitado por difusión en agar al entrentarlo al

suero de un hemofílico que había recibido múltiples

transfusiones, No se identificó como un antígeno viral hasta años

mas tard&022 y permanece hoy en día como el marcador mas útil de

infección activa.

El desarrollo de ensayos serológicos para los distintos

antígenos y sus respectivos anticuerpos ha dado a conocer la

distribución mundial del VHB, con tasas de infección

extremadamente altas en algunas partes de Asia, Africa y

Oceanía33, y constituye en la actualidad un problema socio-

sanitario de gran magnitud. Basta con decir que hoy en día se

especula que existen mas de 200 millones de portadores crónicos

del virus en el mundo23,

2. El virus

Es un virus AUN pequeño con unas características únicas en

cuanto a su ultraestructura y propiedades antigénicas y

biológicas, que hacen que se incluya en una familia distinta a

las anteriormente conocidas, la Hepadnaviridae24’25. Recientemente

se han caracterizado otros virus similares en marmotas en el este

de Estados Unidos26, en ardillas en California2’ y en patos de

Pekin en China y Estados Unidos20, y han sido incluidos en esta

familia2t’29. Tienen en común la estructura del AUN (pequeño,

circular y con una parte monocatenaria), el mecanismo de

replicación y la presencia de una enzima con propiedades de

9

transcriptasa inversa. En cuanto a sus propiedades biológicas

destaca el tropismo hepático y la tendencia a causar infecciones

persistentes.

Las primeras partículas virales fueron observadas por Bayer

st al en 1968~~, y eran pequeñas esferas heterogéneas de 15-25

nm, llamadas partículas de 22 nm, y otras mas alargadas de 22 ¡un

por 20-200 nm. Estas partículas son las que mas frecuentemente

se encuentran en el suero de pacientes infectados y estan

compuestas de proteína, carbohidrato y lípido, ya que no

contienen ácidos nucleicos. Hoy en día se consideran partículas

virales incompletas que contienen antígeno de superficie. Seria

Dane st al en l97O~’ el que describiría el virión completo al

cual se denominó partícula de Dane.

El virién completo tiene un diámetro aproximado de 42 nm,

con una envoltura lipídica de 7 nm de ancho y una nucleocápaide

o core esférica de 28 nm de diámetro. La superficie posee

determinantes antigénicos (HBsAg> que forman las partículas

virales incompletas3’”32. Con detergentes no iónicos se puede

liberar la nucleocápside que contiene el HBcAc o antígeno

especifico del core32 y el AUN33, que está unido covalentemente a

un polipéptido con actividad AUN polimerasa y proteínquinasa34’35.

Además hay un tercer antígeno asociado a la infección por VHB,

el HBeAg35.

En cuanto a la infectividad del virus podemos decir que es

elevada, y los sueros pueden ser infectivos durante 6 meses

almacenados a 30-32W y hasta de 15 años si están congelados a

~20úC3~.A 6O~C se pierde cuando pasan 10 horas pero no con 4

horas30. También se logra con 2O~60 minutos a 90~C” o con una

10

hora de calor seco a 160W40. Algunos sueros HBsAg+ son

infectivos a diluciones de 10 -~ mientras que otros no lo son

incluso sin diluir41~43, lo que sugiere que algunos portadores

crónicos únicamente poseen partículas virales incompletas en

suero’% La concentración de estas partículas en suero puede ser

de l0’3/ml (500 gg/ml) o mayor’4 y generalmente es io~ veces mayor

que la del virión completo.

2.1.- Estructura del virus

2.1.1.- Genoma

El AUN es pequeño (2.1 lCd), circular y de doble cadena salvo

en una porción que varia en tamaño y puede ser desde un 15 a un

60% de la longitud total55’5t. La actividad AUN polimerasa repara

el fragmento monocatenario hasta convertirlo en AUN bicatenario

de unos 3200 pares de bases (pb) ¡ iniciándose la reacción en el

extremo 3’hasta llegar al 5’de la cadena corta <8÷). La cadena

larga (L-) no es completamente un circulo cerrado pero existe un

“nick” a 300 pb del extremo 5’de la cadena corta00’03. Un

polipéptido está covalentetnente unido al extremo 5’de L- y

funciona como “primer” en la replicación del AUN5”50. Esta

estructura del AUN es exclusiva de la familia Hepadnaviridae. La

detección de AUN es la única técnica que detecta directamente al

virus completo, ya que como se ha descrito anteriormente en la

sangre hay partículas incompletas que pueden existir sin viremia.

El AUN del VHB ha sido donado en bacterias y se conoce su

secuencia de nucleótidos en su totalidad5259> . Consta de 4

fragmentos abiertos de lectura (ORFs> en la cadena L-, y se

denominan 8, C, X y P, que se representan en la figura 1. El ORF

8 codifica el HBsAg, el C contiene la

n I

uJocCoz (1)

Lfl (2

o -

uJo Coa,L.

z o

r n

- o

(1)0) 5

La..

o- r

o zL U

LO Co

u

o L U

D O . .

o O ) L J J

a) L

E ~

se o

12

secuencia de nucleótidos que dan lugar al polipéptido mayor del

core (HBcAg> y al antígeno e (HBeAg> . El fragmento mayor es el

P, que se superpone al gen 5 y dará lugar a la polimerasa. Por

último el menor de ellos, el X, cuya misión en la replicación no

está clara, pero puede activar secuencias de control

transcripcional del virus y de la célula,

La replicación en los hepadnavirus envuelve un paso de

transcripción reversa, algo único en los virus AUN (junto con el

virus del mosaico de la coliflor>, y que se conocía únicamente

para los retrovirus. Esta homología podría deberse a antecedentes

filogenéticos de ambas familias60, De hecho las tasas de mutación

de los virus de esta familia se sitúa en un lugar intermedio

entre los virus ARN y AUN2”.

Además el AUN puede integrarse en la célula en forma de

episomas y replicarse, aunque aparentemente el 5 es el único gen

que se expresa”’.

2.1.2.- Antígeno de Superficie

El antígeno de superficie es complejo y este hecho se

refleja en su correspondiente anticuerpo. Al menos hay 5

especificidades antigénicas en las partículas HBsAg. Hay un

determinante especifico de grupo, el a, y dos pares de

determinantes de subgrupo, d,y y w,r, generalmente exclusivos,

comportándose como alelos4545, Se ha descrito la heterogenicidad

del determinante w, así como otros distintos como el q, x o <.40.

Los 8 subtipos habituales son el aywl, ayw2, ayw3, ayw4, ayr,

adw2, adw~1 y adr48. Hay combinaciones inusuales como la awr,

adwr, adyw adyr o adywr, generalmente descritas en el SE

13

Asiático y en casos únicos, lo que sugiere que el fenómeno sea

causado por recombinaciones genéticas atípicas en infecciones

mixtas’0. La detección de los distintos subtipos virales presenta

un valor epidemiológico principalmente (ver apartado 6.3>, y se

puede realizar por métodos serológicos convencionales o mediante

POR, siendo esta última de gran valor para investigar subtipos

virales atípicos 237228~

El gen 5 contiene tres regiones: preSí, preS2 y 8 <Figura

2)

-

preSa. preS2 8

1 1 1 ¡

1 ¡ 1

1 ¡

1 1 1

1 1

1 ¡

Figura 2. Expresión de las proteínas

del VHB54.

<aminoácidos, %VHB)

gp42 (389,20%) preSí

p3 9

gp3E <281,10%) preS2

gp3 :3

gp27 <226,70%> 8

p2 4

de superficie del AUN

14

El componente proteico mayor del virión y de las partículas

de 22 nm es un péptido de 226 aminoácidos, con 27 lCd ó 24 Kd

según se trate de la forma glicosilada o no, codificado por la

región 8. Se trata del determinante de grupo a y de los subgrupos

de HBsAg. Menos abundantes son polipéptidos de mediano tamaño <33

y 36 lCd) que contienen 55 aminoácidos de la secuencia preS2, y

otros mas grandes (39 y 42 lCd) con diferentes tamaños según los

subtipos <165-221 aminoácidos) , codificados por la secuencia

preSí. Estos últimos se encuentran en mayor cantidad en los

viriones y en las partículas alargadas que en las de 22 nm

esféricas. Por el contrario los de mediano y pequeño tamaño son

mas abundantes en estas últimas50. Muchos epitopos contenidos en

las regiones preSa., preS2 y 8 se encuentran en la superficie de

estas partículas y dan una respuesta inmune protectora frente al

si

virus La detección de HBsAg es el marcador de infectividad mas

utilizado en la actualidad. El valor de preSa. y preS2 como

marcadores serológicos y el de sus correspondientes anticuerpos,

anti-preS2. y preS2, continúa en investigación en la actualidad

y son numerosos los trabajos que tratan sobre el 9699, Parece

ser que tienen un valor como marcadores mas precoces que el I-flBsAg

para la predicción de curación o cronicidad, y lo mismo que este

están relacionados con el nivel de replicación viral138’240. Además

se investiga en ellos como antígenos para el desarrollo de nuevas

vacunas con mayor poder de inmunogenicidad240242.

15

2.1.3.- Core o nucleocápside

El core contiene el HBcAg, que no se está libre en sangre

sino como un componente interno del virión. Tiene un único

polipéptido predominante de aproximadamente lSKd, codificado por

el gen C52’53. La actividad protein quinasa fosforila este

polipéptido y no otros, No se han descrito variaciones o

heterogenicidad antigénica, aunque recientemente se han

caracterizado dos regiones antigénicas, una mayor, situada en la

región central, y otra menor243.

La detección de anticuerpos frente al core es el marcador

epidemiológico por excelencia, ya que es el anticuerpo mas

duradero y está presente en casi todos los modos de infección del

virus. Por otra parte la detección de IgM específica es el método

de diagnóstico de la hepatitis aguda. Su presencia de bajo nivel

en hepatitis crónica se puede correlacionar con el nivel de

replicación viral’09 aunque hoy en día se especula sobre una

posible asociación con el nivel actividad histológica,

2.1.4.- Antígeno e

Fue descubierto en 1972 y es antigénica y físicamente

diferente al HBsAg y al HBcAc52, Es un antígeno soluble que

frecuentemente va unido a inmunoglobulinas63, y está incluido en

un fragmento de 17,5 lCd del polipéptido estructural del core, Por

tanto está codificado por el gen O. El HBeAg es liberado del core

cuando se disgrega con detergentes, reaccionando el polipéptido

de 19 lCd del core con anti-HBe¡ de modo que el HBcAg tiene

distintas especificidades antigénicas antes y después del

tratamiento con detergentes”.

Hay una gran correlación entre la presencia de HBeAg en

16

suero y la concentración de viriones, y por lo tanto de la

capacidad intectiva65, lo que sugiere que los viriones y el HBeAg

se producen conjuntamente en los hepatocitos.

Recientemente se ha descrito que de las tres formas de HBeAg

que se pueden detectar (P16, PíB y P20> es la P16 la que se

asocia a cronicidad’00.

Estos criterios clásicos se han visto modificados en parte

por la aparición de mutantes de precore, en los cuales no se

produce HbeAg pero presentan alto nivel de replicación. Esto

ocurre por una mutación en esta región que da lugar a un codon

de terminación (TAO) que impide la transcripción del gen O

completo y por lo tanto la síntesis del antígeno e209’210. Se da

frecuentemente en zonas del Mediterráneo213, incluido nuestro país

y se asocia a una peor evolución””212. En ocsiones se ha a

relacionado con el desarrollo de hepatitis fulminante244.

2.1.5.- Antígeno X

El ORE de esta región codifica una proteína de 154

aminoácidos denominada X9% Este antígeno está cobrando

importancia en la actualidad debido a sus propiedades de

transactivador de otros ~ y mas concretamente por su

posible interrelación con el virus de la inmunodeficiencia

Esta propiedad puede ser de gran importancia en la

patogénesis de la infección crónica, jugando un papel importante

en la integración del AUN del virus en el genoma del huespe&2’93.

Se ha demostrado que existe una respuesta serológica frente

a los determinantes HBx que sugieren que los genes de la región

X codifican por una proteína expresada durante la infección por

el virus y que es reconocida por el sistema inmunitario del

17

huésped91.

En cuanto a la significación de la respuesta inmunitaria

en el curso de la infección no está totalmente aclarado, pero

parece ser que hay una relación en hepatitis crónica con el nivel

de replicación viral9t’92.

2.2- Tropismo

En un principio se pensó que el hepatocito era la única

célula que infectaba el VHB66, y se tomó como evidencia el

conseguir la erradicación después de un transplante hepático69.

Posteriormente se detectaría HBsAg en jugo pancreático de algunos

pacientes, detectándose HBsAg y HBcAg en células pancreáticas67.

También se ha detectado AUN del VES en leucocitos68, aunque son

los hepatocitos las células mas permisivas y mas frecuentemente

infectadas.

En cuanto al huesped el rango es es trecho y probablemente

esté restringido a primates y humanos.

Muy recientemente se ha identificado un posible receptor

para el virus, que sería el de la transferrina, demostrando

Franco et al que es el mediador en la penetración y presentación

del antígeno de superficie del virus en los linfocitos T94.

3. INFECOION

Los estudios llevados a cabo en infecciones naturales en

humanos e infecciones experimentales en humanos y

12,13,16,10 han definido una serie de patrones de infección

del V~3. La mayoría de las infecciones primarias-entre un 90 y

95%- son autolimitadas y se resuelven completamente en menos de

18

6 meses del inicio del cuadro, Así mismo la mayoría de estas

infecciones son subclínicas y son detectadas únicamente por

ensayos serológicos. De un 5 a un 10% de los casos se convierten

en infecciones persistentes que pueden durar muchos años o de por

vida, Se considera que esto ocurre cuando se detecta HBsAg

pasados 6 meses del inicio de la sintomatología, La mayoría de

los pacientes con infecciones persistentes van a tener en sangre

partículas incompletas y completas del virus, pero en ocasiones

únicamente hay formas no infecciosas,

3.1.- Infección primaria autolimitada

El primer marcador en aparecer va a ser el HBsAg, que se

puede considerar como sinónimo de infección activa cuando el

ensayo se confirma por métodos de neutralización. Puede

detectarse ya en la primera o segunda semana’04 o demorarse hasta

la undécima o duodécima105. La media de la aparición de la

sintomatología es de 4 semanas después de que aparezca (rango 1-

7)106, Suele permanecer detectable de una a seis semanast06, pero

puede llegar a 20105, Los pacientes que lo presentan durante menos

de 7 semanas raramente desarrollan una hepatits sintomática,

mientras que la severidad en la sintomatología se correlaciona

con la duración de la positividad de HBsAg’-05. Aunque normalmente

descienden los títulos simultáneamente a los síntomas y

desaparece posteriormente a que el paciente haya resuelto la

hepatitis, en un 9% de los pacientes ya es negativo antes del

inicio de la hepatitis y en un 28% antes de que se resuelvan los

síntomas ~. Otro marcador precoz es el HBeAg detectado por

métodos muy sensibles como el radioinmunoensayo (RIA> ¡

19

apareciendo simultáneamente o a los pocos días del HBsAg’0’, y

declina paralelamente a este, apareciendo su correspondiente

anticuerpo, IIBeAc, que suele perdurar de uno a dos años’04. La

persistencia de HBeAg por mas de 10 semanas es pronóstico de

infección crónica’00, El tercer marcador que aparece es el AUN y

los viriones con actividad AUN polimerasa, detectables por

hibridación o actividad de la polimerasa, que aparecen

inmediatamente después del HBsAg, alcanzan altas concentraciones

en la incubación tardía y decaen con la aparición de los

síntomas’09”0. Esta perspectiva ha cambiado en la actualidad con

la aparición de la reacción en cadena de la polimerasa (POR>,

para la detección del AUN viral y que ha pasado a ser el método

mas sensible de detección de infección por el VHB95 y será

tratado en e]. apartado 5. Este método puede cambiar los patrones

clásicos de infección, ya que se ha detectado virus en pacientes

con seroconversión a HBSAc96 o en pacientes con hepatitis

fulminante seronegativa para el VES97 que se habían etiquetado

como no A no

El cuarto marcador que aparece prácticamente en la totalidad

de los pacientes <para excepciones ver las referencias 122 y

123) , es el HBCAc, que suele hacer su aparición de 3 a 5 semanas

de la aparición del HBsAg y antes de debutar la

sintomatología”»’’05. Además los anticuerpos del tipo IgM son de

diágnostico de hepatits aguda y en el 40% de los pacientes

declinan rápidamente, aunque pueden permanecer hasta 2 años en

el 20% de los pacientes con este tipo de infección”’.

El HBsAc aparece durante la antigenemia y previo a la

sintomatología en un 10-20% de los enfermos que desarrollan rash

20

y artritis asociada a la formación de inmunocomplejos”’, pero

normalmente aparece tras la desaparición del HBsAg. Esto se puede

demorar durante un tiempo o incluso no llegar a aparecer’05”’0. Al

contrario que ocurre con el HBcAc, los mayores títulos se asocian

a un periodo menor de antigenemia’05,

3.2. - Infección persistente

Se considera que ocurre cuando se detecta HBsAg durante mas

de 20 semanas, y se va a etiquetar a los pacientes como

portadores crónicos del virus (PC> , Los niveles de HEsAg se van

a asociar a mayores niveles virales, aunque hay también otra

serie de marcadores como son los pre-S, HBeAg, HBxAc, IgM-HBcAc,

AUN polimerasa y los que detectan genoma viral-hibridación y POR-

que nos permiten conocer la actividad viral99”0’, El marcador

clásico de infectividad era el HBeAg, aunque como ya se ha

mencionado anteriormente los mutantes de precore pierden este

marcador manteniendo altos niveles de replicación’02’’03.

Aunque la historia natural de este tipo de infección no está

completamente definida, la norma es una infección prolongada para

la mayoría de los PC. El aclaramiento espontáneo del HBsAg tiene

una tasa inferior al 2%/año”3-”5,

Existen evidencias de este tipo de infección en pacientes

sin niveles detectables de HBsAg’05, que pueden ser causantes de

hepatitis 13 postransfusionales. Así mismo pueden padecer

hepatitis crónica”6.

3.3.- Inmunidad

La presencia de HBsAc se considera como protectora de

1

A

21

reinfección. Aunque primariamente es anti-a específica, también

puede aparecer anti-d o anti-y, siendo la mas importante la

primera ya que se ha demostrado la inmunidad frente a distintos

subtipos~~~. Hay casos excepcionales de reinfección en algunos

casos por ser de especificidad restringida”8’20. También se ha

visto en chimpancés la reinfección con altas dosis de virus del

mismo subtipo”” y están descritos los mutantes de escape a la

vacuna por mutaciones en la región del determinante común223224,

que incluso está descrita su transmisión por vía vertical245 o

en las primeras etapas de la vida246 a pesar de una

inmunoprofilaxis correcta. También se ha notificado la protección

en pacientes con HBcAc aislado’05, consiguiéndose la inmunización

de chimpancés con HBcAg’2’. Además HBeAc parece tener también

cierta actividad protectora”4, por lo que este capitulo aún no

está cerrado.

4. PATOSENESIS

Para no alargar demasiado esta exposición, no entraremos en

detalles sobre la patogénesis y manifestaciones clínicas del

virus, de las cuales hay numerosos tratados ya escritos,

Los síndromes mas frecuentemente asociados a la infección

del V~3 son la hepatits aguda y crónica, La infección aguda puede

ser desde asintomática hasta fulminante. En cuanto a la

sintomatología clínica es común a la que ocurre en otras

hepatitis por lo que se ha de confirmar por métodos serológicos.

Las infecciones persistentes se pueden asociar a una

22

histología hepática normal o con mínimos cambios, o a síndromes

denominados hepatitis crónica presistente (I-ICP) o hepatitis

crónica actica <PICA>, siendo esta última mas severa y progresando

a cirrosis (CH)

El mecanismo de daño hepático no está completamente

dilucidado, jugando un papel importante la respuesta inmune del

huésped’36’”. Hay una serie de factores asociados a la virulencia

como son la dosis infectiva’39, que se correlaciona con un menor

periodo de incubación y una mayor severidad de la hepatitis, y

la edad del paciente’40, siendo mas suaves a menor edad. Esto

también ocurre en huéspedes con inmunodeficiencias’4’’42, lo que

apoya las tesis de que la respuesta inmune es fundamental en la

patogénesis del virus, De modo que son infrecuentes las

hepatopatias crónicas tras una hepatitis aguda en adultos

inmunocompetentes247.

Otra enfermedad asociada a la infección persistente es el

carcinoma hepatocelular (CHC), donde cada vez hay mas evidencias

del papel etiológico del VHB’43’205, habiéndose publicado

recientemente una revisión sobre el tema “~

En cuanto a los síndromes asociados a manifestaciones

extrahepáticas causadas por la infección del virus la mayor parte

son causadas por la formación de inmunocomplejos.

23

5. DIAGNOSTICO

Es fundamentalmente serológico y ya se ha tratado

previamente sobre los marcadores del virus, siendo los ensayos

mas utilizados en la actualidad de tipo ELISA, con las siguientes

pautas

Detección de HbsAg como marcador de infecciosidad

Detección de HbcAc como marcador epidemiológico

Detección de HbsAc como marcador de inmunidad

Detección de HbeAg/HbeAc como marcador de nivel de

replicación viral

Detección de HbcAc—tgM como marcador de infección aguda

Las posibles interpretaciones de los perfiles serológicos

mas frecuentemente encontrados se exponen en la tabla 1. Para la

interpretación de otros perfiles atípicos, que llevaría mucho

tiempo comentar, se puede consultar bibliografía mas

especializada’26”2’’08. Incluso podemos encontrar descritos casos

de infección crónica HbcAc negativo’22”23’248.

24

ANTíGENOS ANTICUERPOS INTERPRETACION

HBs HISe HBc IgO_IgM

- - - - - +

HEe HEs

+ +

+

+

+

-

-

-

-

Fase precoz de la infección aguda

+

+

-

-

+ +

+ +

+

+

- * Hepatitis 13 aguda

- + + + - Convalescencia Algunas infecciones agudas

-

-

Resolución de la infección (Pasado reciente> Contaminación pasiva

-

-

-

-

+ -

+ -

-

-

-

-

Infección en un pasado distante Contaminación pasiva

+ + + - + - — * Portador crónico Alta replicación

+ - + - + - - Portador crónico

- - - - - + Inmunización activa (Natural o vacuna) o pasiva

Tabla

3)

1. InterpretaciÓn de los principales perfiles serológicos ‘En ocasiones coexisten HBsAg y HBsAc

‘Cabe la posibilidad de portadores silentes (ver apartado

Realmente el único marcador que nos permite detectar virus

completo es la detección de AUN. Clásicamente se ha realizado por

métodos de hibridación, que siguen siendo el método estandar para

cuantificar la viremia que es de gran utilidad en la

monitorización del tratamiento con interterón. Recientemente se

ha introducido la reacción en cadena de la polimerasa (POR>125 y

otras técnicas de biología molecular como la hibridación del AUN

ramificado, la reacción en cadena de la ligasa y métodos de

44

25

hibridación líquida o en membrana, siendo la técnica mas sensible

la POR95tJs. En síntesis la técnica consiste en desnaturalizar el

AUN, añadir unos “primers” específicos del AUN buscado que en

condiciones adecuadas hibridarán, actuando a continuación una

polimerasa de AUN (Taq polimerasa) que elongará las cadenas.

Repitiendo el proceso en sucesivos ciclos se consigue una

amplificación exponencial del AUN’3% Se ha descrito que mediante

este método se pueden llegar a detectar de 3 a 30 viriones’20’3’

£tsta enorme sensibilidad no está exenta de complicaciones

técnicas y posibilidad de falsos resultados, para lo cual se han

descrito una serie de precauciones que hay que llevar a

caboílIU. Esta técnica puede hacer cambiar algunos de los

criterios clásicos de interpretación serológica. Así se han

descrito casos de pacientes con hepatitis crónica HbsAg- y HbsAc+

<teóricamente inmunes) en los cuales se ha detectado AUN

viral1~’46 40)~ probablemente causados por mutantes de escape a la

respuesta inmune. También hay casos de hepatitis postranstusional

a partir de donantes HbsAg-”0. Aunque actualmente sea una técnica

de investigación, puede presentar una gran aplicación como <.3 <½marcador mas sensible de infecciosidad.

Otro marcador de gran interés es el HbcAc que como ya se ha

expuesto indica contacto con el virus y es el que permanece por

mas tiempo detectable, por lo que se suele utilizar como cribado

para estudios de vacunación. La problemática surge cuando aparece

4/’en sangre solo este marcador (HbsAg- HbcAc+ HbsAc->, no

recomendándose habitualmente la vacunación del paciente. Pero

este marcador puede presentar problemas serológicos y

frecuentemente se obtienen resultados falsamente positivos’452’5,

y ‘4

4/4

a

comentarios (1)
buena la tesis

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