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Trastornos Alimenticios, Tesinas de Enfermería Clínica

importante para entrega de tesis o tesinas a base de trastornos alimenticios

Tipo: Tesinas

2017/2018
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Subido el 06/09/2018

Maria_Avalos
Maria_Avalos 🇵🇾

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¡Descarga Trastornos Alimenticios y más Tesinas en PDF de Enfermería Clínica solo en Docsity! LA BULIMIA NERVIOSA Y SU TRATAMIENTO: TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL DE FAIRBURN. ELIA ROCA Y BERNARDINO ROCA Más información en: www.cop.es/colegiados/PV00520 Resumen Presentamos una síntesis del conocimiento científico actual acerca de la bulimia nerviosa (BN) centrándonos en los tratamientos que se han mostrado más eficaces, especialmente en el que cuenta con más apoyos empíricos: la terapia cognitivo-conductual de Fairburn basada en el modelo cognitivo de este mismo autor. A continuación describimos las pautas principales de esta forma de terapia. Palabras clave: Bulimia nerviosa. Tratamiento. Terapia cognitivo-conductual de Fairburn Abstract A summary of the present scientific knowledge about bulimia nervosa is presented in this paper. Emphasis is made on effective therapies, and mostly on the treatment with more empirical support: Fairburn's cognitive-conductual therapy, based on the cognitive model of the same author. Guidelines of this kind of management are described also. Key words: Bulimia nervosa. Treatment. Fairburn's cognitive-behavioural therapy. Introducción Los trastornos de alimentación, como la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa, son un problema creciente en las sociedades industrializadas. El culto a la imagen corporal y la moda de la delgadez femenina, típicas de nuestra cultura en las últimas décadas, parecen elementos determinantes en el surgimiento de estos problemas que afectan principalmente a mujeres jóvenes. No obstante, los factores que inciden en su inicio y mantenimiento son múltiples, incluyendo también aspectos biológicos, psicológicos y familiares. Características clínicas Según el DSM-IV, las características esenciales de la BN son los atracones y los métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso. Los atracones se definen como el consumo, a lo largo de un periodo de tiempo corto, de una cantidad excesiva de comida, y se acompañan de una sensación de pérdida de control sobre la ingesta. Estos episodios suelen desencadenarse por el hambre intensa secundaria a una dieta severa; la preocupación excesiva acerca del peso, la figura o los alimentos, y también por los estados de ánimo disfóricos o las situaciones interpersonales estresantes. En cuanto a las conductas inadecuadas dirigidas a compensarlos destaca, por su mayor frecuencia, el vómito autoinducido, pero también se utiliza el abuso de laxantes y diuréticos, los enemas, diversos fármacos o sustancias, el ejercicio excesivo y el ayuno. Otras características comunes en la BN son: que los afectados presentan una autoevaluación excesivamente influida por la silueta y el peso corporales, y que suelen sentirse muy avergonzados por su enfermedad, por lo que tienden a ocultarla. Historia reciente El interés por la BN se inició en la mitad de los años 70 al publicarse una serie de informes describiendo el “síndrome de atracones y purgas” entre estudiantes universitarias americanas. El trastorno captó aún más la atención con la publicación de un artículo titulado “bulimia nerviosa: una variante nefasta de la anorexia nerviosa” escrito por el Dr. Russell de Londres, una autoridad en el campo de la anorexia nerviosa (Russell, 1979). A partir de su inclusión como entidad diagnóstica en el DSM-III, en 1980, la BN ha llegado a ser un tema relevante tanto en la literatura popular como en las publicaciones científicas especializadas. En 1980, Fairburn publicó en la revista femenina Cosmopolitan un artículo en que se describían los síntomas de este trastorno y se pedía a las lectoras que lo sufriesen, que se pusieran en contacto con él para rellenar un cuestionario, ayudando así a la investigación sobre este trastorno. En unos días se recibieron más de 1000 respuestas. La mayoría de las que respondieron al cuestionario parecían tener BN, aunque solo el 2,5 % estaba recibiendo alguna forma de tratamiento para ese problema. Los resultados de este estudio sugerían que la BN era una enfermedad severa, no detectada en la gran mayoría de los casos (Fairburn y Cooper, 1982). Posteriormente, se han realizado numerosas investigaciones sobre este tema y se ha hallado que la BN es un importante problema de salud en numerosos países, concretamente en aquellos en que se presentan más casos de anorexia nerviosa. Recientemente se ha extendido a países mediterráneos como Italia y España y su incidencia, en general, parece ser creciente (Fairburn, 1995). mayores de 5 años no se hallaban diferencias entre los grupos de pacientes tratados y los que no recibían tratamiento. No obstante, estos resultados deben tomarse con cautela ya que parece lógico que los casos más graves sean los que demandan tratamiento, y esta mayor gravedad facilitaría las recaídas. Para Fairburn, Norman, Welch, et al, (1995) la evolución a largo plazo de este trastorno depende del tipo de tratamiento administrado, siendo generalmente mejor cuando los pacientes son tratados con terapia cognitivo conductual. Field, Herzog, Keller, et al, (1997) consideran que la BN es un trastorno episódico que cursa habitualmente con periodos de mejoría y empeoramiento. Sin embargo, como señala Halmi (1996), se necesitan estudios longitudinales a largo plazo para establecer el curso natural de este trastorno y los predictores de su evolución. Complicaciones y síntomas asociados En la tabla 1 se ofrece un resumen de las complicaciones físicas, más importantes. La mayoría de ellas se relaciona con las purgas. En cuanto a psicopatologías, las complicaciones más frecuentes son el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor. Muchos pacientes afirman que sus síntomas depresivos son secundarios a la BN; pero, en ocasiones, la sintomatología depresiva precede al inicio de la BN. También se observa una alta incidencia de problemas de ansiedad, siendo el más común la ansiedad social. Diversos estudios han hallado problemas interpersonales y en otros se han evidenciado déficits en las redes sociales que se refieren tanto a la cantidad como a la calidad de las relaciones interpersonales de estos pacientes (Tiller, Sloane, Schmidt, et al; 1997). Según el DSM-IV, el abuso o dependencia de sustancias -principalmente alcohol y estimulantes- se ha observado en un tercio de personas con BN. El consumo de estimulantes suele iniciarse en un intento de controlar el apetito y el peso. Estos pacientes muestran problemas de baja autoestima ligada a la insatisfacción con su imagen corporal. Para el DSM-IV los trastornos de personalidad son también comunes entre los pacientes con BN, pudiéndose hallar en un tercio o hasta una mitad de los casos de BN, y tratándose la mayoría de veces del trastorno de personalidad límite. Otros autores cuestionan estas cifras tan elevadas de trastornos de personalidad concomitantes ya que, según diversos estudios, cuando se normaliza la ingesta los rasgos de “personalidad límite” tienden a desaparecer (Fairburn, 1995). Tratamiento Los estudios realizados indican claramente que los antidepresivos y la terapia cognitivo-conductual (TCC) de Fairburn, basada en el modelo cognitivo de la BN (figura 1) resultan eficaces a corto plazo. Los antidepresivos, sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina o la fluvoxamina, se muestran eficaces para reducir la frecuencia de atracones y vómitos autoinducidos, y esta reducción se acompaña por una mejoría de otros síntomas como ansiedad, depresión y deterioro en el funcionamiento global (Mitchel y de Zwaan, 1993). Pero otros rasgos centrales del trastorno, como la dieta extrema y la sobrevaloración del peso y la figura corporal, parecen poco afectados por el tratamiento con antidepresivos y, como consecuencia, el problema no se resuelve del todo. Esto puede explicar el que se observe un alto índice de recaídas a largo plazo, en los pacientes tratados sólo con antidepresivos. Por lo que se refiere a la terapia cognitivo-conductual, ésta además de mejorar los atracones y las purgas, también modifica la tendencia a hacer dietas extremas y las actitudes hacia el peso y la figura, así como otros síntomas de psicopatologías asociadas como: depresión, baja autoestima, deterioro en el funcionamiento social, y conductas típicas de trastornos de personalidad (Fairburn, Kirk, O"Connor y Cooper, 1986; Fairburn, Agras y Wilson, 1992). Los resultados a largo plazo son también mejores que con los antidepresivos. Diversos estudios muestran que los cambios terapéuticos se mantienen en seguimientos de 6 meses y un año (Agras, Rossiter, Arnow, et al, 1994). Un estudio de seguimiento a 6 años mostró también que los efectos terapéuticos de la TCC se mantenían (Fairburn, et al, 1995). Varios estudios han comparado la eficacia diferencial de la TCC y de los antidepresivos (imipramina y fluoxetina). Los resultados son los siguientes: - Al comparar la TCC con los fármacos, la TCC es significativamente superior (Wals, Hadigan, Devlin, et al, 1991; Agras, Rossiter, Arnow, et al, 1992; Leitenberg, Rosen, Wolf, et al, 1994). - Al comparar el tratamiento combinado (fármacos más TCC) con medicación sola; es más eficaz el tratamiento combinado (Goldbloom, Olmsted, Dawis y Shaw, 1995; Leitenberg, Rosen, Wolf, et al, 1994; Walsh, Wilson, Loeb, et al, 1997). - Al comparar la TCC a solas frente a la TCC más antidepresivos, no se ha hallado ninguna diferencia significativa en cuanto a reducción en los atracones y purgas en el tratamiento combinado (Agras et al, 1992; Goldbloom et al, 1995; Leitenberg, et al, 1994). - Al comparar TCC más placebo con TCC más medicación no se hallaron diferencias significativas (Walsh, et al, 1997). Como señala Wilson (1996), la investigación realizada hasta el momento muestra claramente la superioridad de la TCC sobre los fármacos. Por lo que se refiere a otras formas de terapia, la TCC de Fairburn ha sido ampliamente investigada en comparación con otros tratamientos psicológicos y se ha hallado significativamente superior a todos ellos, excepto en una comparación con la terapia interpersonal con la que se obtuvieron resultados similares a largo plazo (Fairburn, et al, 1995), aunque los resultados de este estudio han de ser replicados. Por tanto, en la actualidad la terapia cognitivo-conductual de Fairburn se consi- dera el tratamiento de elección para la BN (Leitenberg, et al, 1994; Wilson, 1996; Craighead y Agras, 1991; Walsh, et al, 1997). Esta modalidad de terapia fue descrita por Fairburn a principios de los años 80, y publicada en un manual que se ha utilizado como guía de la terapia, en estudios sobre su eficacia llevados a cabo por diferentes investigadores en distintos países. Desde entonces se han publicado versiones actualizadas del mismo y diferentes adaptaciones como la que describimos a continuación. En su forma más usual, el tratamiento se hace a nivel individual y dura alrededor de 5 meses. Descripción de la terapia cognitivo-conductual de Fairburn Fairburn divide su terapia en 3 etapas, cuyas pautas básicas resumimos seguidamente: PRIMERA ETAPA. Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Se llevan a cabo las siguientes tareas. A) Explicar al paciente el modelo cognitivo de la B N (figura 1) e ir clarificándolo a lo largo de las sesiones. B) Monitorizar la alimentación mediante un registro diario que incluye: todas las ingestas, las purgas, las circunstancias en que surgen los atracones o purgas y los pensamientos relacionados con estas conductas. Estos registros se revisan después en cada sesión. El modelo a utilizar puede hallarse en Fairburn, 19982. C) Pesarse semanalmente anotándolo en el registro y analizando en la sesión sus reacciones ante cualquier cambio. D) Proporcionar información sobre: 1) el peso corporal y su regulación, 2) las consecuencias físicas adversas derivadas del atracón, el vómito autoinducido y los laxantes, 3) la relativa ineficacia de los vómitos y las purgas como método para controlar el peso y 4) los efectos negativos de hacer dieta. Después se le pide que resuma, a su manera, la información proporcionada para asegurarnos de que la ha comprendido. E) Prescribir un patrón de alimentación regular, de forma que no haya más de 3 o 4 horas de intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos entre ellas. Para ayudarle a conseguirlo se aconsejan las siguientes medidas de control de estímulos: 1) no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, 2) comer siempre en el mismo lugar de la casa, 3) limitar la cantidad de alimentos disponibles mientras come, 4) dejar algo de comida en el plato, 5) tirar los alimentos sobrantes de forma que no pueda volver después a comérselos, 6) limitar la exposición a comidas peligrosas, 7) planificar la compra y la lista de la compra haciéndolas después de comer, cuando no tenga hambre, 8) ir a la compra con el dinero justo, 9) comprar preferentemente alimentos que necesiten preparación para que no puedan ser tomados directamente, sin cocinarlos y 10) evitar en lo posible cocinar para otros o estar en contacto con alimentos de fácil ingesta (por ejemplo, trabajar en pastelerías). F) Consejos acerca del vómito. Explicarle sus consecuencias (tabla 1) y recordarle que si deja de tener atracones será muy poco probable que continúe vomitando porque se rompe uno de los círculos viciosos que mantiene este trastorno (figura Según Fairburn, en la gran mayoría de casos, la etapa 2* produce una consolidación de las ganancias obtenidas en la 1* fase del tratamiento. Los atracones, se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los pensamientos y las actitudes problemáticas hacia el peso y la figura se vuelven menos prominentes. El progreso hay que juzgarlo globalmente. Es posible que el paciente mejore en sus conductas, pero continúe con sus creencias problemáticas. En este caso, según el punto de vista cognitivo, se mantiene el trastorno por lo que lo más probable es que se trate sólo de una mejoría transitoria. 3* ETAPA Consta de 3 entrevistas, una cada 15 días. Su objetivo es asegurar que el progreso se mantenga después de la terapia. Fairburn aconseja que a los pacientes que aún tengan algún síntoma, que son la mayoría, y que se preocupen por la finalización del tratamiento, se les explique que lo más usual es que continúen mejorando después de acabar la terapia. En esta etapa final, hay que comprobar si las expectativas de los pacientes son realistas. Muchos, esperan no volver a comer en exceso, ni vomitar, ni usar laxantes nunca más. Estas expectativas han de revisarse porque les haría más vulnerables a reaccionar catastróficamente a cualquier pequeña recaída. Se les ayuda a ver que es más útil permitirse a sí mismos el pasarse con la comida en alguna ocasión, sin verlo como algo negativo. Durante este estadio final de tratamiento, se les pide que consideren qué ingredientes terapéuticos les han sido más útiles. También se les ayuda a preparar un plan por escrito para afrontar ocasiones futuras cuando sientan que su alimentación está empezando a ser un problema. Se les recuerdan los riesgos de hacer dieta. Pueden caer en la tentación de volver a hacerla en alguna ocasión, por ejemplo después de tener un hijo, siendo esto bastante arriesgado. Fairburn aconseja que no vuelvan a hacer dieta a menos que haya un sobrepeso objetivo o que existan razones médicas para ello. Comentarios finales Como señalábamos antes, la TCC de Fairburn aquí descrita es considerada el tratamiento de elección en la actualidad. Pero su eficacia es aún limitada ya que, según diversos estudios, sólo deja totalmente libres de síntomas al 50% de los pacientes tratados, aunque también produce mejorías significativas en la mayoría de los restantes (Wilson, 1996). A los que no responden, debemos aplicarles otras técnicas que también han mostrado utilidad en el tratamiento de este trastorno: fármacos antidepresivos, terapia conductual (con exposición a los atracones y prevención de respuesta de las purgas) psicoterapia interpersonal, terapia de grupo, una combinación de varias de ellas o, en algunos casos, hospitalización temporal. El problema es que, los que no responden a la terapia de Fairburn, tampoco suelen responder a otros tratamientos (Wilson, 1996). Como señalan Wilfrey y Cohen (1997), la investigación futura tendrá que clarificar las formas de tratamiento más indicadas para los que no responden a la TCC. Algunos autores como Mitchel y de Zaawn (1993) consideran que, pese a que la TCC es el tratamiento de elección deben prescribirse antidepresivos cuando el paciente presenta sintomatología depresiva concomitante, sobre todo cuando ésta es anterior al inicio de la bulimia nerviosa. Otra cuestión de interés a tener en cuenta es que, un número considerable de pacientes puede superar la BN con tratamientos más sencillos, como: seguir un manual de autoayuda (como el de Fairburn, 1998) a solas o apoyado por un terapeuta, o proporcionándole información y consejos nutricionales. Por ello, se ha propuesto una aproximación en etapas que empezaría con los tratamientos más sencillos y de menor coste y, si estos no diesen resultado, se pasaría a tratamientos más costosos (Cooper, Coker y Fleming, 1996). Así por ejemplo, Fairburn (1998) propone empezar el tratamiento con su manual de autoayuda seguido por el propio paciente, sin supervisión; cuando no de resultado se continuaría con ese mismo manual pero supervisado y apoyado por un terapeuta, y si tampoco responde se aplicaría la TCC. En aquellos lugares donde exista escasez de terapeutas capaces de administrar en forma adecuada la TCC, las etapas a seguir podrían iniciarse con el manual de autoayuda y continuar con fármacos, reservando para la TCC sólo a aquellos pacientes que no respondan satisfactoriamente a dichas modalidades de tratamiento. Tabla 1 Problemas físicos comúnmente asociados a la bulimia nerviosa (BN) Problemas debidos a los atracones: El exceso de comida que se ingiere en un atracón produce una dilatación del estómago que puede dar lugar a: + Molestias de diverso grado (por ejemplo, sensación de hinchazón) + Dificultad para respirar debida a la elevación del diafragma + Lesiones o desgarros de la pared del estómago facilitados porque la dilatación adelgaza excesivamente la pared (esto ocurre en raras ocasiones) Problemas debidos al vómito autoinducido: + Daños en los dientes con perdida de esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos, por lo que pueden llegar a resquebrajarse + Hinchazón en las glándulas salivares que suele incrementar la producción de saliva y puede dar al rostro una apariencia redondeada que influye en que el paciente se vea obeso + Lesiones en la garganta. Frecuentemente se producen heridas superficiales que, en ocasiones, se infectan. Estas lesiones pueden producir dolor, afonía o ronquera + Desgarros en el esófago. Aunque es poco frecuente, en ocasiones los vómitos violentos pueden producir desgarros del esófago con hemorragia abundante + Llagas o cicatrices en la piel sobre los nudillos de la mano que usan para vomitar (signo de Russell) + Desequilibrio de los electrolitos. El equilibrio de los fluidos corporales y de los electrolitos (sodio, potasio, etc.) puede alterarse en diferentes formas, algunas de ellas graves. La principal es la hipocalemia (bajo nivel de potasio) que puede dar lugar a irregularidades en el ritmo cardiaco, e incluso a paro cardiaco repentino. Los trastornos en los electrolitos pueden producir: sed extrema, mareo, retención de fluidos (con hinchazón en piernas y brazos), debilidad, letargia, tensión muscular y espasmos Problemas debidos a los laxantes: El abuso de laxantes puede producir trastorno de fluidos y electrolitos, con síntomas parecidos a los derivados de los vómitos autoinducidos. El riesgo se incrementa cuando se utilizan conjuntamente. Si se dejan los laxantes súbitamente, después de haberlos usado con regularidad, se puede producir una retención de líquidos durante una semana aproximadamente. Esto da como resultado un incremento temporal del peso Problemas debidos a los diuréticos: Cuando se toman en grandes cantidades, pueden producir también trastornos de fluidos y electrolitos (y no tienen ningún efecto en la absorción de calorías ya que sólo eliminan líquidos), Otros problemas físicos frecuentes en la BN: En mujeres con BN se presentan a menudo irregularidades menstruales y amenorrea. No está del todo claro si estas alteraciones se deben a las fluctuaciones de peso, a déficits nutritivos o al estrés emocional. (Adaptado de Fairburn, 1995)
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