Anoressia, bulimia, obesità. Disturbi dell'alimentazione e del peso corporeo da 0 a 14 anni., Sintesi di Psicologia Infantile. Università degli Studi di Pavia
Martamercandelli
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Anoressia, bulimia, obesità. Disturbi dell'alimentazione e del peso corporeo da 0 a 14 anni., Sintesi di Psicologia Infantile. Università degli Studi di Pavia

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Riassunto dettagliato del libro: Anoressia, bulimia, obesità. Disturbi dell'alimentazione e del peso corporeo da 0 a 14 anni di Massimo Cuzzolaro, Francesca Piccolo e Anna Maria Speranza; utile per esame di Psicopatologi...
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Anoressia, bulimia, obesità

ANORESSIA, BULIMIA, OBESITA’. Disturbi dell’alimentazione e del peso corporeo da 0 a 14 anni.

Capitolo 1: L’accrescimento da 0 a 14 anni. 1.1 L’età evolutiva Età evolutiva -> tempo in cui l’organismo si accresce e l’identità individuale si sviluppa. Tre fasi: infanzia, pubertà e adolescenza. Infanzia -> tempo compreso fra la nascita e l’inizio della pubertà, ripartita in tre segmenti: prima infanzia: 0-3 anni. seconda infanzia: 3-6 anni. terza infanzia: dal sesto anno all’inizio dello sviluppo puberale. Pubertà -> periodo dei cambiamenti fisici; comparsa dei caratteri sessuali secondari e si completa in quattro anni circa con l’acquisizione funzionale delle gonadi. Adolescenza -> risposta sociale moderna all’evento psicobiologico della pubertà; va dalla pubertà all’età in cui termina l’accrescimento staturale.

1.2 Aspetti auxologici generali Accrescimento e sviluppo -> insieme di processi dell’età evolutiva che trasformano l’organismo umano, dal concepimento all’età adulta. Dopo la nascita, l’accrescimento passa attraverso varie fasi: 1. Prima infanzia -> accrescimento statuto-ponderale rapido e sviluppo di molti organi

fondamentali. 2. Seconda e terza infanzia -> accrescimento continua ma a velocità inferiore. 3. Pubertà e adolescenza -> rapido incremento della velocità di accrescimento, associato alla

maturazione dell’apparato gonadico, comparsa dei caratteri sessuali secondari e completa differenziazione fisico-psichica dei due sessi.

Adolescenza: composizione corporea cambia; nelle femmine il contenuto adiposo cresce più nei maschi. Nei primi anni di vita, il grasso corporeo normalmente diminuisce fino ad un livello minimo; dopodichè, comincia a risalire di nuovo. Punto di inversione fisiologica della curva di adiposità -> adiposity rebound (AR). Se il punto AR è anticipato, aumentano le probabilità di sviluppare sovrappeso e obesità. Composizione corporea -> differenze sempre più accentuate fra i sessi: • Ragazze -> ad ogni stadio dello sviluppo puberale si associa un incremento del contenuto

percentuale di tessuto adiposo e dal primo al quanto stadio la massa grassa passa dall’8% al 25%; il tessuto adiposo si accumula cosce, fianchi e natiche.

• Ragazzi -> il tessuto muscolare aumenta più di quello adiposo. Anche la maturazione scheletrica procede con caratteristiche diverse, infatti lo sviluppo delle spalle è maggiore nel sesso maschile mentre lo sviluppo dei fianchi è maggiore nel sesso femminile. Studio dell’accrescimento (auxologia) -> maturazione scheletrica è una variabile importante. Serie di misurazioni statuto-ponderali costituiscono profilo dinamico dell’accrescimento; i dati sono da interpretare in funzione del retroterra etnico e socioculturale del soggetto in esame.

1.3 Meccanismi di condizionamento e di regolazione dell’alimentazione e del peso corporeo. L’intero processo di accrescimento è condizionato da fattori di tipo genetico e ambientale che interagiscono tra loro secondo schemi complessi e variabili. I genitori trasmettono ai figli il patrimonio genetico e le prime abitazioni nutrizionali che poi influenzano le preferenze e le scelte di cibo, le quantità e gli stili alimentari.

Allattamento + svezzamento -> scelta di alcuni specifici alimenti, regolazione oraria, quantità delle porzioni e clima psicoambientale durante i pasti modellano i futuri stili alimentari. Determinanti del comportamento alimentare da cui dipende l’equilibrio energetico -> segnali interni di fame/sazietà coinvolti nella regolazione del comportamento alimentare: • Nutrienti semplici -> presenti nel sangue • Neurotrasmettitori classici -> implicati nelle risposte di tipo rapido. • Neuropeptidi -> effetti a lungo termine. • Ormoni circolanti -> agiscono nei processi metabolici-energetici come neuromodulatori. Questi segnali presentano carattere dinamico perché si modificano durante i vari stadi dello sviluppo. Jeffrey Friedman (1994) -> ha individuato un gene (OB) che codifica l’ormone leptina: segnale ormonale fabbricati dalle cellule adipose e rilasciato nel sangue, coinvolto nella regolazione dell’introito calorico e delle spesa energetica. Topi mancanti del gene ob e il cui tessuto adiposo non produce letpina -> gravemente obesi.

Capitolo 2: Immagine del corpo e sua evoluzione. 2.1 Schema corporeo e immagine del corpo Concetto di schema corporeo -> proiezioni corticali provenienti dal sistema senso-motorio e rimanda all’ipotesi di una rappresentazione unitaria, topografica e continuamente aggiornata del corpo, della posizione nello spazio e della posizione relativa delle sue diverse parti. Immagine del corpo -> implica qualità affettiva della rappresentazione del corpo nella psiche, sua appartenenza al sistema limbico e le sue rilevanti componenti inconsce. Osservazione di fenomeni patologici ha portato ad ipotizzare l’esistenza di una sorta di schema corporeo al quale contribuiscono sia dati percettivi sia reazioni motorie e dal quale dipendono giudizi di identità e unità somatica e, il senso dinamico della collocazione e dell’orientamento nello spazio del corpo nel suo insieme e delle sue diverse parti. Disturbi dello schema corporeo sono negativi quando manca la consapevolezza di parti del corpo: • Autotopoagnosia -> incapacità di indicare parti del corpo. • Sindrome di Gerstmann -> incapacità di riconoscere le dita della mano. • Emisomatoagnosia -> metà del corpo è ignorata.

Distubi dello schema corporeo sono positivi quando vi è l’illusione dell’esistenza di parti del corpo in realtà mancanti -> es: sindrome dell’arto fantasma. Anni trenta del XX secolo, Schilder -> nuovo concetto di immagine del corpo: “quadro mentale che ci facciamo del nostro corpo, modo in cui il corpo appare a noi stessi”; è immagine vissuta, risultato dinamico di “una continua attività interna di autocostruzione e di autodistruzione” sulla base dei rapporti con il mondo esterno. Rappresentazione soggettiva, affettiva e simbolica inconscia, costruita sulla base di esperienze affettive e relazionali. L’immagine del corpo è propria di ciascun individuo, legata al singolo soggetto e alla sua storia personale, alla sua identità; si forma attraverso la comunicazione tra i soggetti e “tramite la traccia, memorizzata giorno per giorno, del piacere frustrato, represso o proibito”. Nell’acquisizione dello schema corporeo e dell’immagine del corpo i protagonisti sono gli atteggiamenti e le parole del caregiver primario e degli altri adulti significativi.

2.2 Il corpo del bambino nella mente della madre Costruzione dell’immagine mentale del corpo -> processo graduale che si avvia nel bambino sulla base delle sue prime sensazioni e percezioni di sé in uno spazio rappresentativo che si disegna nella mente della madre prima ancora che il figlio sia nato.

Gravidanza -> si costruisce un rapporto immaginario tra madre e figlio e il bambino che viene raffigurato già come un individuo intero. Le caratteristiche di queste rappresentazioni materne e l’investimento affettivo che le accompagna concorrono alla costruzione dell’immagine del corpo dopo la nascita.

2.3 Il tempo dell’infanzia… Dopo la nascita, il senso di sé del bambino si costituisce attraverso esperienze percettive e motorie e per via delle sensazioni generate dalle varie funzioni e attività corporee. Prime settimane di vita: rapporto con il mondo è mediato dal contatto attraverso la bocca e la pelle del corpo. Allattamento -> contenimento fisico ed emotivo tra le braccia della madre, il b. comincia a sperimentare sé stesso all’interno di una comunicazione affettiva mediata dal proprio corpo. Corpo -> si inserisce nel rapporto con la madre come strumento di comunicazione degli stati fisiologici e affettivi del bambino e come oggetto delle cure materne. E’ centrale il ruolo delle cure materne: sostenere e contenere fisicamente ed emotivamente il bambino, identificarsi con i suoi bisogni permette al b. di costituirsi come un individuo separato. All’interno della relazione con la madre, il bambino integra le sensazioni provenienti dalla pelle e le sue esperienze motorie; costituisce uno schema corporeo e un’immagine di sé, un mondo interno che sarà il fondamento della sua vita personale (Winnicott). Corpo: ha valore comunicativo all’interno delle relazioni affettive + fonte primaria di conoscenza di sé. Attraverso il corpo, il bambino esprime angosce e conflitti. Modello della scuola psicosomatica psicoanalitica di Parigi -> nella diade madre-bambino, la madre è il polo mentale e il bambino il polo somatico: se la madre mostra ridotte capacità di mentalizzazione, aumentano le probabilità per il bambino di sviluppare sintomi e malattie psicosomatiche. Nella psiche del bambino, le funzioni corporee rappresentano substrato fisiologico sul quale si strutturano le prime funzioni mentali e i processi di simbolizzazione. Con la crescita, rappresentazione dell’immagine del corpo diventa più complessa e articolata, mantiene unitarietà e coesione che si sono stabilite attraverso l’investimento affettivo originario. Storia familiare, continuità e specificità della nostra esistenza -> scritte nel corpo. Relazioni con gli altri e con i coetanei -> contribuiscono a modulare la percezione che il bambino ha di sé stesso e rafforzano o compromettono la sua stima di sé.

2.4 …e quello della pubertà. Inizio adolescenza -> cambiamenti che impongono trasformazioni radicali dell’immagine fisica di sé. Pubertà: nuovo fenomeno -> i caratteri sessuali, primari e secondari, si accentuano e si manifestano iscrivendo il corpo dell’adolescente in una nuova realtà; aumentano il peso dei fattori ambientali, l’influenza dei valori familiari e culturali e il ruolo dei coetanei. Fattori macrosociali + valori estetici -> gravano sulla cerniera che lega l’immagine del corpo al senso del proprio valore (stima di sé). Genere -> modulatore importante del rapporto con il proprio aspetto fisico. Differenze importanti nei due sessi circa immagine del corpo: ideali estetici, tipo di preoccupazione e tendenza a esprimerla o a nasconderla cambiano fra i due sessi.

2.5 Immagine del corpo e identità personale. Janet Polivy e Peter Herman -> negli esseri umani, il senso della propria identità è influenzato dall’immagine e dall’esperienza del corpo. Sostengono la tesi secondo la quale diventare una persona-sempre-a-dieta è un modo per cercare di controllare emozioni e stati d’animo e per disegnare un’immagine fisica e morale di sé che difenda e rafforzi il senso della propria identità. Rapporto fra corpo e identità -> questione di atteggiamenti e comportamenti da classificare come più o meno dannosi. Identità -> vuol dire essere proprio quello e non un altro. In psicologia, allude al sentimento soggettivo, alla consapevolezza di sé come entità distinta dalle altre e continua nel tempo. Corpo: primo nucleo del senso di identità dell’individuo che fonda la distinzione fra sé e altro da sé. Secondo Freud, IO si costruisce sulla base della percezione del corpo, esperienza originaria di sé dell’essere umano all’iniziio della vita. “IO è entità corporea, non è soltanto un’entità superficiale, ma anche la proiezione di una superficie. Io deriva da sensazioni corporee e dalle sensazioni provenienti dalla superficie del corpo”. Adolescenza -> tempo cruciale. Il corpo è vissuto a tratti come un ancoraggio rassicurante a realtà sensoriali che sembrano confermare la continuità del proprio essere nel mondo; a tratti, segnale inquietante di rottura e di cambiamento catastrofico. Giovane troverà stabilità e nelle caratteristiche della proprio corporeità adulta i segni di un’identità consolidata e matura.

Capitolo 3: Alimentazione e contesto relazionale. 3.1 Allattamento e interazione sociale Allattamento -> contesto più significativo all’interno del quale vengono soddisfatti sia i bisogni di nutrimento del bambino sia quelli di relazione intima con la figura di accadimento. Neonato -> capacità necessarie per cominciare ad alimentarsi: riflessi di suzione, deglutizione e orientamento della testa verso la sorgente dello stimolo. Alimentazione -> esperienza primaria fondamentale per la crescita e per la stabilizzazione di ritmi psicobiologici e per la condivisione e la comunicazione di stati affettivi. Ritmi pausa-suzione + timing reciproco -> funzione di regolazione dei ritmi biologici della nutrizione; rappresentano primi momenti significativi di scambio sociale. Il neonato mostra predisposizione all’interazione sociale che si manifesta nell’inclinazione a partecipare al contatto visivo, attenzione vigile e prolungata, preferenza per il volto e la voce umana -> tali inclinazioni vengono consolidate e organizzate nei momenti di relazioni reciproca che compongono il tempo dell’alimentazione.

3.2 Percezione amodale e distinzione fra sé e altro-da-sé Russell -> fin dalla prima infanzia, il bambino è capace di connettere esperienze diverse e di riconoscere che qualcosa che vede, ode, tocca può essere la stessa cosa. Esperimento di Meltzoff e Borton -> diedero da succhiare a neonati due differenti tettarelle; neonati fissano di più quella che hanno appena succhiato. Mette in discussione modello piagetiano -> Secondo Piaget, bambino di 3 settimane è in grado di formare due schemi separati dell’oggetto; solo dopo un certo traffico interattivo, si forma, per assimilazione reciproca, uno schema coordinato tattile-visivo. I bambino dell’esperimento fin da subito hanno saputo che quello che ora stavano vedendo con gli occhi, era lo stesso oggetto che avevano sentito con la bocca.

Quindi, fin dalle prime settimane di vita, il bambino ha capacità di trasferimento astratto delle informazioni da una modalità percettiva tattile a una visiva. Percezione amodale (Psicologia della Gestalt) -> fenomeno per cui una struttura fisica è percepita nella sua interezza anche quando è percepita solo in parte; capacità di trasferimento di informazioni da una specifica modalità sensoriale ad un’altra. Tuttavia, non sappiamo come venga la traslazione - > si suppone avvenga una codificazione sopramodale, nella forma di una rappresentazione sopramodale che può essere poi riconosciuta in ciascuno dei vari canali sensoriali. Meccanismo del tipo della percezione amodale -> base della sintonizzazione degli affetti, fin dalle interazioni iniziali della vita. Heinz Werner -> percezione fisiognomica: esperienza diretta da parte del bambino di determinate qualità percettive di una linea, di un suono o di un colore in termini di categorie affettive. Il bambino ha capacità innata di trasformare le informazioni che riceve attraverso una via di senso non solo in informazioni relative ad un’altra modalità percettiva ma anche in informazioni relative a qualità affettive. Sintonizzazione degli affetti -> processo silenzioso, inconsapevole e ininterrotto che non provoca reazioni emotive in quanto le manifestazioni diventano evidenti solo quando il processo fallisce.

3.3 Autoregolazione e regolazione reciproca Regolazione -> capacità che il bambino possiede fin dalla nascita di modulare i propri stati emotivi e di organizzare le risposte comportamentali adeguate; si sviluppa a partire dall’intreccio continuo tra le capacità innate del bambino e le ripetute interazioni della diade bambino-caregiver, intorno al raggiungimento dell’omeostasi. Strategie di regolazione sono inizialmente fornite dal caregiver e poi interiorizzate dal bambino. Modello di regolazione reciproca (Tronick) -> contemporaneo e reciproco funzionamento dei comportamenti di autoregolazione e di eteroregolazione del neonato nei primi mesi di vita. Secondo Tronick, il bambino ha doppio compito di regolare tanto il suo stato emozionale quanto il suo impegno nell’interazione diadica con il caregiver in quei momenti che rappresentano delle rotture o dei cambiamenti dello stato interno -> per affrontare queste difficoltà, il bambino usufruisce di una serie di comportamenti con funzione di regolare lo stato emozionale riducendo il suo impegno con l’ambiente esterno e sostituendolo con comportamenti di autostimolazione e autoconsolazione. Capacità di autoregolazione -> all’inizio sono immature e limitate. Il bambino riceve dalla madre ulteriori abilità, rendendo così il compito più agevole. Questa capacità include anche la madre in quanto una parte di questa capacità è un feedback che passa attraverso di lei. Dunque, sistema di regolazione del bambino è sistema diadico che dipende sia dal bambino sia dal caregiver primario. Developmentale psychology -> attenzione al sistema diadico madre-bambino, interazioni e regolazioni reciproche per misurare funzionalità o disfunzionalità della relazione. Modelli di regolazioni fondati sulla sincronia, sulla reciprocità e sulla sintonia dello scambio affettivo, si caratterizzano come i parametri fondamentali su cui valutare lo sviluppo normale e la patologia. Qualità di una buona relazione -> caratterizzata da abilità della diade di riparare gli scacchi interattivi. Processo di rottura e riparazione -> base su cui si fondano l’autoregolazione e la regolazione interattiva. Quando questo processo non si produce, l’equilibrio tra autoregolazione e regolazione reciproca si perde. Il bambino sviluppa uno stile associato di autoregolazione caratterizzato da

un’aspettativa negativa rispetto ai suoi sforzi. Autoregolazione e tentativo di affrontare gli affetti negativi -> obiettivo fondamentale dello sviluppo producendo aumento di rischio psicopatologico. Lichtenberg -> riconoscimento di fame e sazietà dipende dalla combinazione specifica di una percezione interna e di una conferma esterna che consiste in una risposta e in un riconoscimento di tipo empatico. Evento fame-nutrimento -> registrato sia nella memoria episodica che in quella procedurale; ritmicità biologica esige una notevole ripetizione che favorisce la costruzione di forti tracce di memoria e impedisce l’estinzione del ricordo; dà inizio al processo di organizzazione del sé. Nucleo del sé si sviluppa all’interno di un’esperienza regolare e continua -> permette al bambino di sperimentare una risposta sensibile al suo stato interno attraverso costante riorganizzazione e riparazione del sistema diadico. Autoregolazione e regolazione reciproca procedono in maniera coordinata -> basa per differenziazione delle sensazioni fisiologiche dalle esperienze emozionali. Centralità dell’iniziativa del bambino -> modo in cui essa viene strutturata determina natura dell’autoconsapevolezza e dell’efficacia del sé. Sviluppo -> risoluzione interattiva di compiti adattivi secondo una sequenza epigenetica stabilita. Raggiungimento omeostasi: costruzione del legame di attaccamento + transizione verso l’autonomia -> passaggi evolutivi fondamentali che richiedono alla coppia madre-bambino riorganizzazioni continue. Evoluzione area dell’alimentazione va di pari passo con acquisizioni nella regolazione emozionale e comportamentale -> segue tre stati evolutivi successivi:

1. Omeostasi -> compito fondamentale nei primi mesi di vita. Il bambino deve stabilire i ritmi di base di sonno, veglia, nutrizione e alimentazione. Segnali di fame e sazietà manifestati devono ricevere risposta adeguata dal caregiver -> fornisce scaffolding (impalcatura) di supporto alla costruzione delle capacità auto regolative del bambino.

2. Reciprocità diadica -> tra i 2 e i 4 mesi, le interazioni all’interno della diade sono caratterizzate da: sguardo corrisposto, vocalizzazioni e vicinanza fisica regolati sempre più reciprocamente. Predisposizioni innate all’interazione sociale -> si organizzano nel legame di attaccamento con caregiver.

3. Passaggio all’alimentazione autonoma -> dopo il sesto mese di vita, nuove acquisizioni: svezzamento + capacità di alimentarsi in modo autonomo -> importanti passaggi per processo di separazione-individuazione del bambino. Difficoltà del bambino nel segnalare gli stati interni o quelle dei genitori di promuovere passaggi del processo -> comportano disfunzioni nell’area dell’alimentazione.

Capitolo 4: Disturbi dell’alimentazione da 0 a 3 anni. 4.1 Problemi di classificazione e diagnosi Difficoltà alimentari della prima infanzia -> tra le più frequenti ragioni di consultazione pediatrica. Classificazione e inquadramento diagnostico difficili sia per natura complessa e multi determinata dei disturbi alimentari infantili sia per transitorietà della sintomatologia. La difficoltà è legata anche ai modelli diagnostici più seguiti che tendono a considerare i disturbi alimentati infantili come problemi del bambino in quanto individuo isolato, non considerando né gli aspetti evolutivi né quelli relazioni all’interno dei quali i disturbi si presentano. Failure to thrive -> difetto di accrescimento; raccoglie tutti i disturbi alimentari infantili che sono distinti in forme organiche (presente un problema medico diagnosticabile) e forma non-organiche (cause psicologiche primarie nella genesi e nella persistenza del disturbo). DSM-IV-TR -> “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia e della prima fanciullezza”, con insorgenza prima dei 6 anni che si manifestano per un periodo di almeno un

mese, con persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente e di aumentare peso o con una significativa perdita di peso, senza che siano presenti condizioni organiche. DSM-PC -> costruito su assunto per cui l’ambiente in cui vivono i bambini ha impatto rilevante sulla loro salute mentale. E’ diviso in due sezioni principali:

1. Situazioni ambientali -> elenca situazioni stressanti e fattori di protezione. 2. Manifestazioni del bambino -> classifica i sintomi in dieci raggruppamenti principali.

Sottolinea la dimensione relazionale del disturbo e considera la presenza di diversi fattori di rischio. Limite -> considerare i diversi sottotipi di disturbi alimentari all’interno di un’unica categoria diagnostica e nel trascurare il peso dei fattori legati allo sviluppo; restano in ombra sia il contesto nel quale si presenta il disturbo sia le influenze eziopatogenetiche legate alle caratteristiche relazionali del caregiver. Nei primi anni di vita è difficile parlare di una psicopatologia individuale definita ma è necessario inquadrare alcune particolari modalità disfunzionali di regolare l’alimentazione all’interno di un disturbo della relazione primaria -> riconcettualizzare psicopatologia come espressione sintomatica di modelli relazionali disturbati che vengono in seguito interiorizzati. Irene Chatoor e Jody Ganiban -> classificano disturbi alimentari su due principi: eziologia multifattoriale e dimensione specificatamente evolutiva. DC: 0-3R -> (si base su principi della Chatoor) sistema di classificazione multiassale dei disturbi della prima infanzia che ha inserito la qualità della relazione tra caregiver e bambino tra i criteri fondamentali di valutazione del disturbo infantile; collocato sull’asse II, Disturbi della relazione. Fonda la diagnosi sui caratteri del disturbo del bambino, in una prospettiva di psicopatologia dello sviluppo e all’interno di un contesto relazionale specifico. Tiene conto delle connessioni evolutive dinamiche, durante i primi 3 anni di vita, fra regolazione e stabilizzazione dei ritmi biologici, legame affettivo dell’attaccamento e processo di riparazione-individuazione considerando questi compiti adattativi come l’esito di un reciproco adattamento relazionale tra genitore e bambino.

4.2 Quadri clinici principali da 0 a 3 anni Disturbi maggiori dell’alimentazione -> Classificazione diagnostica DC: 0-3R

1. Disturbi alimentari di regolazione di stato (omeostasi): madre depressa o ansiosa, non capace di affrontare adeguatamente difficoltà del figlio aumentando o riducendo stimolazioni necessarie; scarse interazioni reciproche positive.

a. il bambino ha difficoltà a raggiungere e mantenere uno stato di quiete durante l’alimentazione

b. le difficoltà alimentari iniziando nel periodo neonatale c. il bambino non prende o perde peso.

2. Disturbi alimentari di reciprocità nella relazione caregiver-bambino: il genitore appare poco consapevole e sfuggente; i pattern interattivi sono disimpegno, mancanza di reciprocità e di adeguati scambi affettivi.

a. Il bambino non mostra segnali di reciprocità appropriati dal punto di vista evolutivo con il caregiver durante l’alimentazione

b. Il bambino mostra un significativo deficit di accrescimento c. Il difetto di crescita e la mancanza di relazionalità non sono dovuti a un disturbo fisico o

a un disturbo pervasivo dello sviluppo. 3. Anoressia infantile:

a. Il bambino rifiuta di mangiare un’adeguata quantità di cibo per almeno un mese. b. L’esordio del rifiuto del cibo si presenta prima dei 3 anni. c. Il bambino non mostra di avere fame e non ha interesse per il cibo ma mostra evidenti

segni di interesse per l’esplorazione, per l’interazione con il caregiver o per entrambi,

d. Il bambino mostra un significativo deficit di accrescimento. e. Il rifiuto del cibo non compare in seguito ad un evento traumatico. f. Il rifiuto del cibo non è dovuto a una causa medica.

Chatoor -> modello transazionale per anoressia infantile: mette a fuoco l’interazione tra un bambino con un temperamento difficile e un genitore incapace di porre dei limiti. Interazione alimentare caratterizzata da scarsa strutturazione e forte conflittualità che interferiscono con sensazioni fame/ sazietà e con adeguata assunzione di cibo -> scarsa reciprocità diadica, insufficiente corrispondenza ai segnali, elevata conflittualità e lotta per il controllo all’interno della diade. La descrizione di ogni quadro comprende: • Specifici pattern di comportamento mostrati dal bambino nei momenti in cui viene nutrito • Specifici pattern interattivi genitore-bambino.

I criteri elencati devono essere tutti presenti per poter effettuare la diagnosi.

4.3 Altri quadri clinici DC:0-3R indica almeno altre condizioni in cui si può parlare di un disturbo alimentare infantile: 4. Avversioni sensoriali al cibo: • Il bambino rifiuta di mangiare cibi con particolari caratteristiche nel gusto, nella consistenza,

nell’odore o nell’aspetto. • L’esordio del rifiuto di cibo si verifica durante l’introduzione di un diverso tipo di cibo. • Il bambino mangia senza difficoltà quando gli vengono offerti i cibi preferiti. • Il rifiuto del cibo provoca deficit nutrizionali specifici e/o ritardi nello sviluppo motorio-orale.

5. Disturbo alimentare associato a una condizione medica: • Il bambino inizia prontamente l’alimentazione ma nel corso della stessa mostra disagio o rifiuta di

continuare a mangiare. • Il bambino ha una condizione medica associata che si ritiene sia la causa del disagio. • Le cure mediche migliorano ma non alleviano completamente la causa del disagio. • Il bambino non prende o perde peso.

6. Disturbo alimentare postraumatico: • Rifiuto del cibo in seguito ad un evento traumatico o a ripetuti problemi traumatici del tratto

orofaringeo o gastrointestinale che scatenano intenso stress nel bambino. • Rifiuto consistente di mangiare che si manifesta in una delle seguenti maniere:

- rifiuta di bere dal biberon, ma può accettare il cibo offerto con il cucchiaio o con le mani; - rifiuta cibi solidi ma può accettare il biberon; - rifiuta qualsiasi alimentazione orale.

• Il ricordo degli eventi traumatici provoca disagio che si manifesta con uno o più dei seguenti comportamenti: - può mostrare ansia anticipatori quando viene messo in posizione per mangiare; - mostra intensa resistenza quando si avvicina al biberon o al cibo; - mostra intensa resistenza a inghiottire il cibo che ha in bocca.

• Il rifiuto del cibo rappresenta una minaccia acuta o a lungo termine per la nutrizione del bambino.

4.4. Strumenti di valutazione dei disturbi alimentari da 0 a 3 anni: Feeding Scale Chatoor e Ganiban suggeriscono di esaminare i seguenti parametri: • valutazione psichiatrica del disturbo alimentare;

• valutazione psichiatrica della comorbilità; • valutazione dello stato fisico del bambino; • valutazione dello stato nutrizionale; • valutazione dello sviluppo motorio orale; • valutazione dello sviluppo; • valutazione delle caratteristiche del genitore; • valutazione del temperamento infantile. + qualità delle dinamiche interattive tra genitore e bambino durante l’alimentazione. Quindi, hanno elaborato una procedura standardizzata osservazionale -> Feeding Scale: valuta le caratteristiche e le eventuali alterazioni del comportamento alimentare nei primi 3 anni di vita. E’ uno strumento di osservazione e di valutazione delle dinamiche interattive madre-bambino nel contesto dell’alimentazione; viene applicata a osservazioni videoregistrate di circa 20 min. E’ formata da 46 item, di cui 26 relativi ai comportamenti della madre e 20 a quelli del bambino; gli item riguardano: • le interazioni comunicative e affettive tra madre e bambino • i pattern di regolazione alimentare del bambino • sensibilità materna nel cogliere i segnali del figlio • capacità della madre di rispondere in modo tempestivo e adeguato • frequenza con la quale un comportamento si manifesta • qualità del tono affettivo espresso dalle comunicazioni verbali e non verbali • frequenza e qualità del comportamento. L’esaminatore valuta per ogni item, la frequenza e/o l’intensità con cui la madre e il bambino compiono determinati comportamenti. Viene attribuito un punteggio su una scala Likert a 4 punti -> cinque sottoscala che descrivono alcuni specifici cluster di stili interattivi tra madre e bambino: 1. Reciprocità diadica 2. Conflitto diadico 3. Uso del linguaggio e distrazioni durante il pasto 4. Lotta per il controllo 5. Non-connessione materna. La scala può essere utilizzata con bambini di età da un mesa a 3 anni. Versione italiana -> Scala di valutazione dell’interazione alimentare madre-bambino (SVIA).

La SVIA è formata da 40 item che compongono quattro sottoscale: 1. Stato affettivo della madre -> rivela sia le difficoltà del caregiver di manifestare affetti positivi

sia la frequenza e la qualità di affetti negativi e valuta la capacità di interpretare i segnali del figlio e di facilitare scambi reciproci ed empatici.

2. Conflitto interattivo -> valuta sia la presenza sia l’intensità di scambi conflittuali nella diade. 3. Comportamenti di rifiuto alimentare del bambino -> esplora i pattern alimentari del bambino,

valuta la scarsa regolazione dell’appetito e le difficoltà di regolazione dello stato emotivo durante il pasto ed esamina i comportamenti materni non contingenti.

4. Stato affettivo della diade -> valuta la qualità affettiva della relazione madre-bambino. A ciascun item è attribuito un punteggio su una scala Likert a 4 punti. Punteggio globale ottenuto dalla diade viene confrontato con i valori normativi relativi alla standardizzazione italiana dello strumento. Punti di cut-off: • normalità: non più di una sottoscala si discosta dalla media di oltre una deviazione standard;

• rischio: 2 sottoscale > 1 ds o 1 sottoscala > 2 ds: • area clinica: almeno 2 sottoscale > 2 ds. Sia la Feeding Scale sia la SVIA si propongono di “operazionalizzare” il processo continuo di mutua regolazione, rottura e riparazione alla base delle strutture interattive e considerano il contributo attivo che entrambi i componenti della diade danno alla regolazione dell’alimentazione e della relazione in genere.

4.5 Epidemiologia e decorso Problemi precoci di alimentazione possono manifestarsi più facilmente in occasione di certi snodi critici dello sviluppo: primo giorni dopo il parto e il ritorno a casa o nel passaggio allalimentazione autonoma. I disturbi della prima infanzia caratterizzati da rifiuto alimentare e peso inferiore alla norma persistono fino a 5-7 anni e possono associarsi o seguire altre manifestazioni psicopatologiche tra cui:

• ansia di separazione • problemi di sonno • lamentele somatiche • iperattività • comportamenti oppositivi • difficoltà di apprendimento • ritardo evolutivo.

Alcune indagini hanno suggerito che problemi alimentari e di peso in età pediatrica possono essere fattori di rischio per lo sviluppo successivo in età adolescenziale ed adulta di sintomi anoressici e/o bulimici:

1. Micali -> studio retrospettivo: storia di comportamenti iperfagici e di sovrappeso in età infantile è più comune in campione di donne con Bulimia nervosa.

2. Marchi e Cohen -> studio retrospettivo con follow-up dopo 10 dieci: problemi digestivi e schizzinosità verso il cibo nell’infanzia, si associano allo sviluppo successivo di sintomi anoressici, mentre fenomeni di Pica e pasti problematici e combattuti si associano allo sviluppo di comportamenti bulimici.

3. Kotler -> studio longitudinale con follow-up dopo 17 anni: presenza di problemi alimentari in età infantile si associa alla comparsa successiva in età adulta di sintomi anoressici e/o bulimici.

4.6 Fattori psicologici e psicopatologici, individuali e familiari Disturbi alimentari infantili -> risultato di una complessa serie di fattori etiopatogenetici che comprendono: • Elementi costituzionali e temperamentali del bambino -> temperamento difficile: importante

fattore di rischio tanto più se il contesto relazionale è problematico con madre di scarsa sensibilità o con sentimenti di insicurezza circa le sue capacità genitoriali.

Caratteristiche psicologiche del caregiver -> associazione tra disturbi precoci dell’alimentazione del bambino e disturbi depressivi, ansiosi, alimentari e di personalità materni + difficoltà psicologiche della madre relative ai processi di separazione-individuazione e sviluppo dell’autonomia dei figli. Anoressia infantile -> associata a profili psicopatologici materni caratterizzati da stati ansiosi, depressivi e ostilità, atteggiamenti problematici rispetto al cibo e all’immagine del proprio corpo.

Aspetti del contesto relazionale

Differenze tra genere -> depressione e ansia della madre associati a interazioni alimentari difficili con i figli maschi; nelle madri con figlie femmine, i sintomi di anoressia/bulimia e quelli di depressione, predittori più forti di rifiuto del cibo da parte delle bambine.

4.7 Attaccamento e disturbi alimentari infantili Prevalenza di modelli di attaccamento insicuro, di tipo evitante (A), resistente (C) o disorganizzato (D). Più frequenti modelli di attaccamento atipici sono stati riscontrati in bambini con grave deficit di accrescimento sia nel caso in cui questi vivono in condizioni di disagio psicologico sia classi sociali non disagiate. Anoressia infantile -> attaccamento insicuro intensifica problematiche e contribuisce ad una grave malnutrizione cronica.

4.8 Trattamento Casi di lieve entità -> semplici interventi psicoeducativi rivolti ai caregiver bastano per modificare capacità del bambino di alimentarsi adeguatamente. Casi di grave malnutrizione e/o difficoltà di accrescimento -> cure più intensive tra cui ospedalizzazione. Eziologia multifattoriale: base dei disturbi alimentari infantili richiede interventi medico- nutrizionale e/o psicoterapeutici di diversa natura e competenze specialistiche. Trattamenti psicologici utilizzati sono: • Interventi comportamentali -> genitori vengono aiutati a rinforzare i comportamenti

alimentari appropriati e a ignorare quelli inappropriati. • Counseling o psicoterapia genitore-bambino -> attenzione alle rappresentazioni genitoriali e

sostegno specifico alle capacità del caregiver di interpretare e rispondere correttamente ai segnali del bambino + identificare conflitto principale della madre e fornire interpretazioni che la aiutino a elaborare le aree conflittuali in gioco.

• Interventi relazionali-sistemici e sostegno domiciliare mirati al sistema familiare -> più adeguati quando le caratteristiche temperamentali del bambino, caratteristiche psicopatologiche dei genitori e il contesto psicosociale compromettono la funzionalità della diade e alterano le capacità di comunicazione.

Capitolo 5: Disturbi dell'alimentazione da 4 a 14 anni 5.1 Alimentazione e intersoggettività Alimentazione -> funzioni essenziali e complesse per la vita del bambino e per la sua crescita somatica, psichica e relazionale. Pasti -> mediatori e teatro delle relazioni familiari e sociali. Nel rapporto con la madre, le modalità dell’alimentazione sono cruciali per fondare i processi di attaccamento e le prime relazioni intersoggettive del lattante.

Intersoggettività -> condivisione dell’attività mentale e quindi di stati soggettivi da parte di due o più individui. Fin dai primi mesi di vita, il bambino ha capacità di stabilire un contatto e di interromperlo e ha interazioni differenziate con la madre e con il padre. Trevarthen: intersoggettività innata -> capacità di impegno intersoggettivo, di organizzazione attiva dell’insieme sé-e-altro è gia presente alla nascita. Sistema neuroni specchio: base neuronale (aree frontale, parietale e temporale) della capacità intersoggettiva, in particolare dell’imitazione e dell’empatia. Hanno due funzioni:

1. Rispondono in modo specifico ad un’azione, in particolare compiuta con la bocca o con la mano.

2. Producono le loro risposte azione-specifiche in modo indipendente dal fatto che l’individuo esegue concretamente quell’azione oppure osservi soltanto un individuo della stessa specie che compie la medesima azione.

I neuroni specchio generano rappresentazioni e permettono l’imitazione e la comprensione dell’azione e dello stato soggettivo dell’altro attraverso il circuito azione percepita/azione rappresentata/azione eseguita. Quindi, vengono considerati substrato biologico essenziale dell’apprendimento per imitazione e del comportamento sociale autorizzando l’ipotesi di una compromissione del sistema dei neuroni a specchio in certe patologie come l’autismo. Mouth mirror neurons (MMN) -> particolare categoria di neuroni a specchio associati al sistema combinatorio osservazione/esecuzione per le azioni della bocca e si attivano all’osservazione di azione ingestive. Sono da considerarsi come un’importante via di accesso all’altrui esperienza soggettiva.

Anomalie e disturbi dell’alimentazione minacciano la sopravvivenza e ritardano l’accrescimento somatico ma segnalano e rappresentano passaggi critici della loro persistenza -> fattore di complicazione e di ritardo nei processi evolutivi.

5.2 Problemi di classificazione: DSM, ICD, DC:0-3, GOS Difficoltà alimentati riscontrate fra i 4 e i 14 anni sono state studiate in modo frammentario e quindi non disponiamo di una classificazione dettagliata e condivisa.

DSM-IV-TR -> prende insieme tutto il periodo infantile e parla di Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o della prima fanciullezza. Tre forme:

1. Pica -> ingestione persistente di sostanze non alimentari per almeno un mese; ha valore clinico dopo i 18 mesi. Le complicazioni fisiche sono: avvelenamenti, infestazioni da parassiti, infezioni, ostruzioni e lacerazioni gastrointestinali. I bambini sono in genere buoni mangiatori e crescono discretamente. Alla Pica si associano disturbi dello sviluppo e del sonno. Rischio è più elevato in condizioni di povertà e di degrado ambientale. Deficit nutrizionali contribuiscono allo sviluppo di questo comportamento.

2. Mercismo o Disturbo di ruminazione -> rigurgito ripetuto e nuova masticazione del cibo per almeno un mese, dopo un periodo di funzionamento normale. Il comportamento è volontario, senza nausea o conati di vomito. Gesto -> funzione di auto stimolazione e sembra dare piacere; si può associare a perdita di peso. Può provocare polmonite da aspirazione, malnutrizione, squilibrio elettrolitico, danni dentari, dolori addominali. E’ un sintomo associato ad Anoressia nervosa, Bulimia nervosa o altri disturbi mentali, neurologici o dello sviluppo. A volte sono presenti gravi malattie mediche o problemi psisociali -> deprivazione sensoriale ed emotiva favorisce la ruminazione.

3. Disturbo della nutrizione dell’infanzia o della prima fanciullezza -> ampia e vaga categoria che comprende casi non attribuibili a patologie mediche né ad altri disturbi mentali. Due condizioni necessarie per la diagnosi sono:

a. Persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente, con significativa perdita di peso o mancato accrescimento, per almeno un mese.

b. Esordio prima dei 6 anni d’età.

ICD-10 -> non distingue fasi evolutive e considera solo due categorie diagnostiche: 1. Disturbo della nutrizione dell’infanzia o della fanciullezza -> condizioni necessarie per la

diagnosi sono: a. Persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente o persistente ruminazione e

rigurgito di cibo con significativa perdita di peso o mancato accrescimento per almeno un mese.

b. Esordio prima dei 6 anni. 2. Pica -> ingestione persistente di sostanze non alimentari per almeno un mese, all’età

cronologica e mentale di almeno 2 anni.

DSM e ICD richiedono per la diagnosi di Disturbo della nutrizione dell’infanzia e della fanciullezza: perdita di peso o mancato accrescimento. Disturbi piuttosto frequenti in età infantile sono l’alimentazione selettiva e l’avversione per il cibo secondaria a nutrizione artificiale enterale prolungata. Diagnosi generica e lascia fuori condizioni frequenti che spesso implicano componenti psicologiche importanti; per questo sono poco utili. Infatti, caratteristiche psicologiche individuali e familiari hanno una parte importante perché tutte le difficoltà alimentari dei bambini devono essere valutate anche alla luce di vari fattori generali che possono combinarsi in costellazioni di volta in volta diverse. Gli aspetti principali da esplorare in fase diagnostica sono:

• Difficoltà e conflitti nella comunicazione fra genitori e con i genitori, tali da ostacolare sviluppo del senso di identità e autonomia.

• Difficoltà del bambino nella regolazione delle emozioni e degli impulsi. • Avversioni acquisite per alcuni cibi. • Diete restrittive per malattie o per eccesso ponderale. • Diete limitate a un numero troppo ristretto di sapori dopo lo svezzamento. • Aspettative convenzionali che inducono i genitori a esercitare pressioni improprie.

5.4 Disturbo della nutrizione dell’infanzia o della fanciullezza Otto quadri clinici -> riguardano tutta l’età pediatrica (0-14 anni) e offre categorie diagnostiche utilizzabili anche nella prima infanzia; si sovrappone al sistema zero-to-three -> è imperniato sulla valutazione sia delle condotte alimentari del bambino sia della relazione tra il piccolo e le figure di accadimento.

1. Rifiuto del cibo o sindrome di rifiuto pervasivo -> si manifesta con pianti, grida, capricci al momento di alimentarsi, rifiuto di aprire la bocca o tendenza a sputare il cibo introdotto; può determinare deficit dell’accrescimento e nutrizionali lievi e transitori. Il fenomeno assolve funzioni psicologiche svariate, associato a emozioni diverse di rabbia, gelosia o frustrazione e si iscrive in difficoltà affettive e di comunicazione all’interno della famiglia. Tre sintomi necessari per la diagnosi:

1. Rifiuto del cibo episodico, intermittente o situazionale

2. Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo 3. Assenza di preoccupazioni morbose per il peso e/o la forma del corpo.

Il bambino è muto, isolato, rannicchiato in posizione fetale e reagisce con terrore e angoscia a ogni tentativo di prendersi cura di lui o di somministrargli del cibo. Storia -> gravi esperienze di abuso. E’ necessario il ricovero e la prognosi è in genere sfavorevole sul piano psicopatologico. I GOS suggeriscono due sintomi per la diagnosi:

• Rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare, parlare e prendersi cura di sé. • Resistenza ostinata ai tentativi di aiuto.

2. Alimentazione selettiva -> le due caratteristiche principali sono: • Riduzione delle scelte alimentari a pochi cibi, per lo più a base di carboidrati. • Estrema riluttanza a provare cibi nuovi.

Le condotte di evitamento sono sostenute dallo sviluppo di altri sintomi come nausea anticipatoria, paura di vomitare o di strozzarsi. Il peso, la statura e i tempi dello sviluppo puberale sono nella norma e solo raramente si rivelano deficit nutrizionali qualitativi. Si associano sintomi d’ansia importanti -> ossessioni, compulsioni, difficoltà nei rapporti sociali, fobia della scuola; tuttavia, non sono presenti disturbi dell’immagine del corpo e paura morbosa di ingrassare. I GOS suggeriscono sei criteri per la diagnosi:

• Alimentazione limitata a pochi cibi per almeno 2 anni • Rifiuto di provare nuovi alimenti • Assenza di distorsioni cognitive riguardo peso e forma • Assenza di preoccupazioni morbose • Assenza di paura del soffocamento o del vomito • Peso corporeo può essere basso, normale o alto.

I bambini con alimentazione selettiva sono capricciosi, difficili, schizzinosi e pignoli -> picky eating: no disturbo dell’alimentazione di per sé ma si associa a varietà di altri comportamenti problematici ed è unico disturbo precoce della nutrizione collegato allo sviluppo successivo di Anoressia nervosa.

3. Disturbo emotivo di evitamento del cibo -> marcato rifiuto di alimentarsi adeguatamente, con perdita di peso o mancato accrescimento ma senza disturbi dell’immagine del corpo. I GOS suggeriscono sei sintomi per la diagnosi:

• Rifiuto del cibo • Perdita di peso o mancato accrescimento • Disturbi dell’umore (no soddisfatti però criteri per disturbo affettivo) • Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o forma del corpo • Assenza di preoccupazione morbose per il peso e/o forma del corpo • Assenza di malattia organiche o di psicosi.

4. Fobie alimentari -> fobia: paura circoscritta, eccessiva, irragionevole e persistente di specifici oggetti, situazioni o azioni. Sindrome fobica ha tre componenti principali:

• paura collegata all’oggetto fobico (la paura non riguarda l’oggetto ma una qualche conseguenza negativa)

• ansia anticipatoria, sollecitata dalla possibilità di confrontarsi con lo stimolo fobico

• comportamenti di evitamento con i quali il soggetto cerca di contrastare l’angoscia. Le fobie alimentari insorgono dopo un periodo di alimentazione normale, le più comuni sono:

• paura di vomitare • paura di essere contaminati, infettati, intossicati, avvelenati • paura dell’aumento del colesterolo nel sangue • paura di restare soffocati dal cibo -> disfagia funzionale: paura persistente e

ingiustificata di strozzarsi inghiottendo cibi o pasticche; difesa consiste nell’evitare alimenti solidi e medicine in forma di capsule o compresse. Esordisce dopo evento traumatico ma non sempre è riconducibile a esperienze dirette negative con l’alimentazione.

I GOS suggeriscono cinque sintomi per la diagnosi: • Evitamento del cibo • Paura di deglutire, restare soffocato dal cibo o vomitarlo • Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo • Assenza di preoccupazioni morbose per peso o forma • Assenza di malattie organiche o di psicosi.

Le fobie alimentari portano a restrizioni dietetiche qualitative quindi non c’è perdita significativa di peso o ritardo nell’accrescimento. Quando le fobie persistono a lungo in età adolescenziale e adulta, possono presentarsi in forma di emetofobia, disfagia funzionale, ortoressia nervosa -> fobia dei cibi presunti dannosi per la salute e necessità di consumare solo cibi biologicamente sani.

5. Anoressia nervosa a esordio precoce -> i GOS suggeriscono tre sintomi per la diagnosi: • Perdita di peso o arresto dell’accrescimento dovuti a: rifiuto di alimentarsi, eccessivo

esercizio fisico, vomito autoindotto e abuso di lassativi. • Distorsioni cognitive intorno al peso e/o forma del corpo che è vissuto come in tutto

o in parte sovrappeso anche se emaciato. • Preoccupazioni morbose per il peso e/o la forma del corpo sostenute dal timore

ossessivo di perdere il controllo e aumentare di peso; Warren ha classificato le anoressie in funzione della fase evolutiva al momento dell’esordio distinguendole in: prepuberali, puberali e postpuberali. Russel -> prepuberali veri: casi nei quali i sintomi dell’Anoressia nervosa precedono la comparsa dei primi segni di sviluppo puberale quindi: peli pubici, crescita seno o genitali; vengono invece definiti intrapuberali, casi in cui i sintomi si manifestano dopo che sono comparsi i primi segni dello sviluppo puberale ma prima del menarca e delle prime eiaculazioni. L’impatto dell’Anoressia nervosa su un soggetto in pieno accrescimento può alterare in modo grave la crescita statuale e avere effetti negativi sulla futura capacità riproduttiva. Comorbilità più frequente: depressione e disturbo ossessivo-compulsivo. Trattamento: deve avere caratteri multidimensionali, multimodali, multiprofessionali e comprendere riabilitazione metabolico-nutrizionale, counseling nutrizionale, interventi psicoeducativi e colloqui individuali.

• Anoressie a esordio precoce -> terapia con famiglia secondo modelli relazionali-sistemici.

6. Bulimia nervosa a esordio precoce -> sintomo binge eating è relativamente frequente in età evolutiva. I GOS suggeriscono quattro sintomi per la diagnosi:

• Episodi di abbuffate e di pratiche di svuotamento • Perdita di controllo

• Preoccupazione morbosa per il peso e/o forma del corpo • Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o forma del corpo.

7. Disturbo di alimentazione incontrollata a esordio precoce5.5 Disturbi alimentari associati a malattia pediatriche Fascia 0-14 anni, si può ritrovare a volte un disturbo organico primitivo pregresso che ha innescato conseguenze varie, d’ordine sia biologico sia psicologico. Malattie specifiche che nei bambini possono essere collegate a disturbi dell’alimentazioni: • Difetti anatomici dell’orofaringe e dell’esofago • Arresti o ritardi dello sviluppo psicomotorio Periodi prolungati di alimentazione artificiale -> Tube feeding: no diagnosi ma riassume

difficoltà alimentari che si presentano in bambini sottoposti a lunghi trattamenti di alimentazione artificiale -> alterazione del senso di fame e di sete, inappetenza, perdita della normale risposta alla vista e all’odore del cibo, rifiuto di una serie di presentazioni, sapori e odori alimentati, perdita della capacità di usare le posate e di masticare, difficoltà nella relazione con il caregiver.

Gravi malattie croniche: - Fibrosi cistica

- Celiachia -> intolleranza permanente intestinale alla gliadina, frazione del glutine contenuta nel grano, nella segale, nell’orzo e nell’avena, è determinata da fattori genetici e precipitanti ambientali. Manifestazioni cliniche: tipiche di una sindrome di malassorbimento, con arresto dell’accrescimento, diarrea, vomito e inappetenza. Dieta -> ruolo predominante nella vita del paziente. Età adolescenziale -> speciale attenzione prestata al cibo e limitazioni alimentari possono portare il paziente a non seguire la dieta e possono favorire esordio di un disturbo del comportamento alimentare.

- Sindrome di Turner -> anomalia dei cromosomi sessuale nella quale manca uno dei due cromosomi X. Quadro clinico: amenorrea primaria, bassa statura, infantilismo sessuale, anomalie congenite multiple e gonadi a benderelle fibrose in individui con fenotipo femminile. Trattamento con ormoni femminili consente la pubertà, promuove maturazione dell’aspetto fisico e comparsa dei desideri sessuali. Tuttavia, la sindrome -> fattore di rischio per disturbi dell’alimentazione in particolare per Anoressia nervosa, per problemi d’immagine del corpo.

- Sindrome di Silver Russel -> Nanismo di Silver-Russel, malattia caratterizzata da ritardo di crescita già in fase intrauterina, bassa statura, asimmetria degli arti, facies triangolare, macchie caffelatte. Sintomo princpale: accrescimento insufficiente -> bambino poco interessato al cibo e ne assume piccole quantità.

- Diabete mellito di tipo 1 -> malattia cronica, diagnosticata in età infantile o adolescenziale; si sviluppa a causa di un danno immunologico delle cellule pancreatiche che producono insulina ed è caratterizzato dalla diminuzione progressiva della secrezione di questo ormone che regola il metabolismo del glucosio nell’organismo. Dal momento che la malattia può essere percepita come una condanna -> sentimenti di rabbia impotente, diversità e vergogna con frequenza di sintomi depressivi, ansiosi.

In età evolutiva, dal momento che la costruzione progressiva di un’identità stabile e ben differenziata dipende dalla riuscita del processo di separazione-individuazione dalle figure genitoriali -> grave malattia può rendere il compito più impegnativo. Infatti, nel diabete il sostegno familiare è prezioso -> bisogna fare attenzione alle attenzioni che la famiglia rivolge al figlio malato in quanto potrebbero complicare e ostacolare la negoziazione dell’autonomia necessaria al processo di crescita. Tratti di personalità come fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi dell’alimentazione nei pazienti diabetici:

• nevroticismo • tratti borderline, impulsività • perfezionismo • difetti di autonomia, self-directedness • tendenza a evitare stimoli avversi.

Limitazioni dietetiche + aumento di peso per terapia insulinica -> possono determinare insoddisfazione e disagio x aspetto del corpo.

Capitolo 6: Bambini obesi Organismo è composto da massa grassa e da una massa non grassa, parte restante sono sostanze non lipidiche. In media, grasso corporeo è intorno al 15-20% in uomo adulto e 22-25% in donna adulta. Condizione di obesità -> per uomo adulto quando supera il 25%, per donna adulta quando supera il 33%. L’eccesso ponderale adiposo si associa a maggior probabilità di ammalarsi di una serie di malattie, maggior rischio di patologie acute cardiovascolari e cerebrovascolari e riduzione dell’aspettativa di vita e della sua qualità complessiva. Infiammazione tessuto adiposo accompagna l’obesità anche in età pediatrica e contribuisce alle sua complicanze. 6.2 Sovrappeso e obesità in età evolutiva ICD-10 classifica l’obesità semplice o essenziale tra le malattie fisiche nel capitolo 4, Malattia endocrine, nutrizionali e metaboliche, sezione “Obesità e altre forma di iperalimentazione”. Età pediatrica -> valutazione diagnostica dell’obesità deve tenere conto delle variazioni fisiologiche della composizione corporea che intervengono nel corso dell’accrescimento e dello sviluppo; proporzione massa grassa/massa magra varia in modo considerevole nel corso dell’età evolutiva. I parametri di valutazione e i valori soglia comunemente impiegati -> percentuali dell’indice di massa corporea in funzione dell’età e del sesso. Per l’Italia -> dati raccolti dalla Società italiana endocrinologia e dialettologia pediatrica attraverso ricerca sulla fascia d’età 2-20 anni che ha permesso di:

• aver esaminato vasti campioni di popolazioni scolastiche in ben sedici diverse regioni italiane • aver adottato per l’età evolutiva le medesime soglie di indice di massa corporea usate per gli

adulti, corrette in funzione del sesso e dell’età applicando lo stesso metodo per individuare delle norme internazionali.

Limite: sistema di riferimento solo nazionale.

6.3 Dati epidemiologici In Italia, sovrappeso e obesità in età pediatrica rappresentano un problema di salute pubblica di dimensioni crescenti e allarmanti in cui l’ambiente ha un peso determinante.

1. I tassi crescono notevolmente con l’età, soprattutto nei maschi. 2. A 12 anni il sovrappeso/obesità colpisce di più il sesso maschile. 3. Gli autori hanno confrontato i dati con quelli raccolti venti anni prima -> per fascia di età dei

5 anni non ci sono state variazioni mentre per quella dei 12 la prevalenza del sovrappeso nel 2006 è risultata significativamente aumentata rispetto al 1986.

Aumento della prevalenza del sovrappeso/obesità in età evolutiva -> riguarda soprattutto terza infanzia.

6.4 Obesità pediatriche secondarie Una volta formulata la diagnosi di obesità è necessario distinguere i rari casi di obesità secondaria dovuta a fattori genetici o a malattie endocrine riconoscibili dalla obesità primaria.

Sindrome di Prader-Willi -> forma di obesità secondaria, di origine genetica in cui è interessato il cromosoma 15. I fenomeni principali sono: - obesità -> importante, progressiva, minacciosa per la vita + fame insaziabile: disturbo

specifico del senso di sazietà -> si manifesta più tardi rispetto ai soggetti normali, dura meno fra i pasti con impulso frequente a mangiare.

- insufficienza dell’ormone della crescita con conseguente bassa statura associato ad un ritardo della maturazione scheletrica

- ritardo mentale moderato - ipogonadismo - ipotonia muscolare - ipogenitalismo (pene piccolo) - ridotta tolleranza ai carboidrati -> diabete mellito.

Alla nascita e nei primi mesi, il bambino mostra capacità di suzione debole con un accrescimento ponderale stentato. Poi il comportamento alimentare prende i caratteri dell’iperfagia con aumento rapido di peso e obesità precoce. Obesità è grave, progressiva e si associa a iperfagia compulsiva -> tendenza a mangiare, in modo ingovernabile e ripetitivo, quantità enormi di cibo. Primi anni di vita, i soggetti sono socievoli e comunicativi ma nel corso dell’adolescenza compaiono sintomi ossessivi, comportamenti impulsivi, bassa tolleranza delle frustrazioni ed esplosioni di rabbia fino a comportamenti aggressivi e antisociali. Introito calorico eccessivo -> conseguenza alterata risposta di sazietà -> disordine ipotalamico complesso.

6.5 Obesità pediatrica e disturbi dell’alimentazione Diagnosi di obesità non si basa su sintomi psicopatologici o comportamentali e quindi non figura nelle classificazioni psichiatriche correnti; infatti, l’obesità non rientra finora tra i disturbi dell’alimentazione. Stile di vita -> ruolo importante nella patogenesi e nel mantenimento dell’obesità. Cura a lungo termine è affidata a correzioni dello stile di vita e cambiamenti di ordine comportamentale e psicologico. Tentativi di iscrivere l’obesità fra i disturbi mentali -> tre strade principali: 1. Alcuni autori hanno provato a ricondurre questa condizione a un disturbo delle condotte

alimentari -> sul piano clinico, studi confermano l’esistenza di almeno due distinti disturbi del comportamento alimentare associati all’obesità:

- Binge eating disorder BED (Disturbo dell’alimentazione) - Night eating syndrome NES (Sindrome del mangiare di notte).

La descrizione si basa sul comportamento alimentare -> presenza di abbuffate compulsive (BED) aumenta il rischio di incremento ponderale + cessazione di tale comportamento abnorme tenda ad associarsi ad una stabilizzazione del peso.

2. Altri hanno sottolineato analogie con le dipendenze patologiche -> modello che associa l’obesità a un rapporto di tipo tossicomane con il cibo e lega l’iperalimentazione a un alterato funzionamento del sistema di gratificazione o ricompensa.

3. Altri ancora enfatizzato il ruolo del cibo come regolatore degli stati emotivi in soggetti portatori di una temperamentale instabilità affettiva -> attribuisce l’obesità a un’iperalimentazione non- omeostatica che interpreta come una risposta allo stress e come un mezzo di regolazione degli stati emotivi.

Studio dei comportamenti alimentari e l’attenzione alle interazioni circolari tra fattori biologici e psicologici, individuali e ambientali, nella patogenesi e nel trattamento è indispensabile sia in età evolutiva che in età adulta.

1) Fattori ambientali obesogeni: la famiglia. Tra i fattori macrosociali, l’aumento della disponibilità di cibo e la diminuzione dell’attività fisica giocano una parte essenziale. Tra i fattori di rischio per l’obesità nel microambiente famigliare rivestono importanza:

1. Status socioeconomico -> correlazione inversa tra status socioeconomico e adiposità in bambini in età scolare; infatti, nei bambini di 6 anni il rischio di essere obesi è maggiore se appartengono alle classi sociali inferiori.

2. Peso corporeo dei genitori -> tendenza a non accorgersi del proprio peso e a sottostimarlo è correlata all’esposizione prolungata all’immagine di persone obese nel proprio ambiente abituale.

3. Disturbi psicopatologici dei genitori -> stati depressivi dei genitori sono significativamente associati all’obesità dei figli + disturbi psicopatologici materni inclusi disturbi di personalità.

4. Abitudini familiari scorrette in materia di alimentazione e di attività fisica -> responsabilità dei genitori nel creare ambiente propizio allo sviluppo di obesità nei figli -> sono loro che procurano le prime esperienze alimentari e che esercitano un’influenza importante sui figli. Genitori con problemi maggiori sono quelli sovrappeso, con difficoltà di controllo sulla propria alimentazione e quelli troppo preoccupati di poter avere un figlio grasso -> necessitano di programmi di prevenzione.

5. Disfunzioni psicologiche del sistema familiare -> secondo il modello sistemico-relazionale: luogo della patologia è l’individuo-nel-suo-contesto. Disturbo è situato all’interno di processi di feedback continui, di interazioni circolari tra individuo e famiglia -> i sintomi si esasperano e si mantengono tanto più quanto più servono alle funzioni relazionali del sistema e quanto più sono una componente integrante e una forza coesiva nelle relazioni. Quattro tipi di transizioni familiari che favoriscono lo sviluppo di sintomi psicosomatici come disturbi dell’alimentazione e del peso corporeo:

• Invischiamento -> i confini individuali sono confusi con scarsa differenziazione dei ruoli e ostacoli allo sviluppo di un’autonomia personale.

• Rigidità -> i sistemi di regole e di comunicazione sono privi di flessibilità necessaria per fronteggiare crisi e bisogni individuali.

• Iperprotettività -> protezione dei figli è eccessiva e serve a soddisfare i bisogni di controllo totale e ansie di separazione irrisolte.

• Evitamento dei conflitti -> manifestazione delle emozioni è inibita e i conflitti emotivi tendono a trasformarsi in sintomi somatici da permettere il mantenimento dell’omeostasi del sistema familiare -> mangiare per sedare emozioni: contributo potente alla regola familiare implicita di evitare che emergono tensioni conflittuali gravi.

Bruch -> patogenesi obesità: ipotesi di una difficoltà della madre a riconoscere i segnali emesse nel piccolo in vari stati di bisogn. Risposte dei genitori ai segnali del neonato -> ruolo fondamentale per lo sviluppo delle capacità di autoregolazione. Infatti, nel magma di una sensazione di sofferenza, fastidio o mancanza, il lattante impara a distinguere le diverse cause del suo disagio attraverso le risposte che riceve. Quindi, Bruch pone alla base dell’obesità e dei disturbi del comportamento alimentare un’anomalia del modo in cui è avvertita la fame dovuta ad un errato apprendimento percettivo -> il bambino impara ad abusare dell’atto alimentare per sedare tensioni emotive e sopportare difficoltà di relazione con l’altro.

Campo terapeutico -> cambiamenti delle abitudini domestiche + esempio attivo dei genitori: strumento principe per promuovere corretta educazione alimentare.

2) Stigma familiare e sociale. Bambini e adolescenti grassi -> bersaglio di derisione e disapprovazione. Esperienza di un figlio sovrappeso -> vissuta dai genitori in molti modi diversi: alcuni giudicano come un segno importante di inadeguatezza già un modesto sovrappeso, altri sottovalutano e trascurano perfino una grave obesità. Sesso del figlio sovrappeso -> modulatore importante delle interazioni familiari; infatti, stigma sociale dell’obesità è più pesante per giovani donne che tendono a considerarsi persone fallite, inadatte ad una vita sentimentale e lavorativa soddisfacente. Sentimento di inadeguatezza può diventare pervasivo e compromettere qualità del funzionamento sociale. I genitori di ragazze obese vivono il problema con maggiore fastidio, ambivalenza o franca ostilità percependolo come un segnale di colpevole incapacità di controllo e di disadattamento sociale.

3) Eventi traumatici. Eventi stressanti acuti o cronici -> influenzano comportamento alimentare, peso corporeo e sindrome metabolica. Insorgenza obesità -> possibile ruolo patogenetico: • esperienze traumatiche • abusi fisici, sessuali o emozionali • incuria • maltrattamenti subiti in età evolutiva. In questi casi sono per lo più presenti anche disturbi clinici del comportamento alimentare come Bulimia nervosa.

4) Binge eating e binge eating disorder (BED) in età evolutiva. Nei bambini obesi, la manca di autocontrollo è testimoniata dalle loro modalità alimentare: • mangiano più velocemente • prendono più bocconi per unità di tempo • masticano meno • non mostrano rallentamento nell’introduzione del cibo. Perdita di controllo + ingestione di quantità sproporzionate di cibo -> fenomeni associati.

Espressione Binge eating va applicata a crisi di voracità esorbitante e incontrollabile. E’ piuttosto diffuso nella fascia di età 6-14 anni e si associa a: sovrappeso, disagio per l’immagine fisica di sé e altri disturbi emotivi. Nonostante sia un comportamento comune, di rado sono soddisfatti i criteri diagnostici proposti dal DSM-IV-TR per il BED.

Quindi, Tanofsky-Kraff hanno proposto -> Loss of control eating disorder: disturbo di alimentazione incontrollata. Questa categoria dovrebbe comprendere quei casi in cui i criteri diagnostici per il BED non sono soddisfatti ma un bambino presenta veri episodi di binge eating e/o episodi di perdita di controllo sull’alimentazione senza che la quantità di cibo ingerito sia oggettivamente abnorme.

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