Chirurgia e infermieri, Appunti di Chirurgia Generale
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Chirurgia e infermieri, Appunti di Chirurgia Generale

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1. Il paziente chirurgico generalità: 2. Elementi di tecnica chirurgica 3. Elementi di chirurgia toracica 4. Chirurgia vascolare 5. Patologia chirurgica dell’apparato digerente superiore 6. Patologia dell’apparato urinar...
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PARTE GENERALE INTRODUTTIVA

Chirurgia significa ‘’opera della mano’’. Quando si osserva un paziente bisogna tenere conto dei

segni e dei sintomi,ma anche lo stato psichico, sensoriale ( sopore, coma) e anche le espressioni

del volto ( pallore,occhi sporgenti). Tutto ciò che termina in ‘’ITE’’ significa infiammazione.

Nell’ osservazione della persona sono importanti : deambulazione,postura e decubito, stato della

nutrizione, mucose, cute, tessuto sottocutaneo,muscoli,ghiandole,linfonodi e soprattutto le

caratteristiche del respiro e del polso . L’ edema va a indicare un accumulo di liquido

nell’interstizio.

OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE POST-OPERATORIO

Bisogna controllare lo stato di coscienza effettuando al paziente delle domande semplici e si

richiede l’esecuzione di movimenti e/o attività semplici ( aprire la bocca, chiudere gli occhi, alzare

le mani). Bisogna controllare la respirazione, la pressione arteriosa, polso, diuresi e la velocità di

infusione dei liquidi. Ci sono però alcuni fattori che possono andare a segnalare un allarme come :

 AGITAZIONE o INQUIETUDINE  l’agitazione può essere segno di ipossia cerebrale.

Controllare quindi i caratteri del respiro

 INSORGENZA ARITMIE, IRREGOLARITA’ DEL RESPIRO, COMPARSA DI PALLORE O

CIANOSI, DIMINUZIONE DELLA Pa, CONTRAZIONE DELLA DIURESI.

 PERDITA DI LIQUIDI DAL DRENAGGIO

Il pallore dipende dallo stato di dilatazione del circolo periferico, la cianosi la si può osservare dal

colore delle labbra o anche dal letto ungueale. Il funzionamento dei reni è importante per quanto

riguarda la formazione dell’urina. In un paziente post operatorio è di vitale importanza che si eviti

l’inalazione dei prodotti dello stomaco o intestinali ; se questi dovessero raggiungere le vie aeree si

avrebbe un Ab-ingestis, quindi è meglio andare a posizionare un sondino. Inoltre è utile il controllo

della medicazione, e la correzione dell’angolatura dei drenaggi. Una Tc con un valore di 38° è

pericolosa.

FERITE E CICATRICI

La ferita viene definita come una soluzione di continuità che è prodotta da un agente ( chimico,

termico,meccanico) e che coinvolge i tegumenti. Possono andare a coinvolgere cute e sottocute e

vengono definite superficiali , i piani sottostanti e vengono definite profonde, oppure l’addome e

vengono definite penetranti. Possono essere classificate in :

 FERITE DA TAGLIO

 FERITE DA PUNTA  chiodo, cacciavite

 FERITE LACERE/LACERE-CONTUSE  si hanno i tessuti strappati

 SCALPO  si ha un’apertura del cuoio capelluto in cui si ha una esposizione della teca

cranica. I tessuti si lacerano quando sono sottoposti a due forze opposte. La teca cranica

presenta un periostio molto vascolarizzato, e quindi in caso di ferita, si ha sanguinamento

 FERITA DA ARMA DA FUOCO  cambiano in merito al tipo di proiettile, all’energia del

proiettile. Possono essere di striscio, a setone, a fondo cieco , trapassanti o a scoppio .Le

ferite di striscio si hanno quando la superficie cutanea sia interessata solo tangenzialmente

dal proiettile. Nelle ferite a fondo cieco rimane nei tessuti all’interno del corpo, mentre nelle

trapassanti oltre al foro di ingresso, è presente un foro di uscita. Quelle a scoppio

interessano gli organi cavi, sono tipiche degli esplosivi e il proiettile non si limita alla

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perforazione del bersaglio. Le ferite a setone sono trapassanti in cui si osserva un breve

tramite intracorporeo superficiale. Le ferite da arma da fuoco non vanno mai suturate, cosi

come le ferite da morso. Nelle ferite da morso, sarebbe opportuno fare una recitazione

dei margini revitalizzati.

Quando si trattano le ferite, si esegue una detersione, una disinfezione e si applica una sutura solo

se ci sono le condizioni che consentono la guarigione di prima intenzione

L’accoltellamento è una ferita sia da punta che da taglio.

Le ferite chirurgiche possono essere classificate in :

 FERITE CHIRURGICHE PULITE  eseguite in asepsi

 FERITE CHIRURGICHE CONTAMINATE  si ha un contatto con i germi ma non si ha una

evidenza di infezione ( via digestiva, via biliare)

 FERITE CHIRURGICHE CONTAMINATE  materiale contaminate sparso

 FERITE CHIRURGICHE SPORCHE  intervento in campo settico

Le complicanze delle ferite chirurgiche possono avere dei fattori predisponenti che comprendono :

- Diminuizione flusso sanguigno

- Presenza di tessuti devitalizzati

- Abbassamento risposta immunitaria

- Anergia ( mancata risposta immunitaria) per denutrizione, tumori

- immunodepressione

Come prevenzione si attua : pulizia, detersione,recentazione,drenaggio raccolte sierose, drenaggio

spazi morti,profilassi e terapia antibiotica

La cicatrice è un tessuto neoformato che si ripara la soluzione di continuo. Si formano in due

modi e si classificano in :

 PRIMA INTENZIONE : ferita suturata , priva di fenomeni infettivi.

 SECONDA INTENZIONE : ferita con margini irregolari o discontinui

Si definisce piaga un’area senza un rivestimento cutaneo con fenomeni essudativi della

granulazione.

CHELOIDE : è una patologia della cicatrice. Forma una tumefazione che ricalca la ferita ed è

frequente nella razza nera e negli ustionati (1)

CICATRICE IPERTROFICA : non è patologica, sono più circoscritte e tendono alla riduzione

spontanea (2)

(1) (2)

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TRAPIANT LIBERI  si ha una perdita di sostanza che non è colmabile con la riepitelizzazione

dei margini; si ha una migrazione di epidermide o derma

TRAPIANTI CUTANEI PEDUNCULATI : si usano zone in cui si usa la cute a tutto spessore (

naso, orecchie)

TRAPIANTI MUSCOLOCUTANEI : vaste e profonde perdite di sostanze

USTIONI

Sono l’effetto di un agente termico diretto o indiretto, oltre le ustioni causate dal caldo, possono

esistere anche quelle provocate dal freddo. Abbiamo 4 gradi per quanto riguarda le ustioni :

 I GRADO  si ha un eritema per la vasodilatazione degli strati superficiali.

 II GRADO  si creano delle bolle che prendono il nome di flittene

 III GRADO  strati più profondi a livello del derma. Infezioni

 IV GRADO  morte cellulare, quindi necrosi infine escara

Quando si valuta la malattia dell’ustionato, bisogna andare a valutare anche l’estensione. Riguarda

uno strato di sofferenza generale e acuta che è legata all’ipovolemia e al conseguente shock. Gli

ustionati perdono dai 17/20 litri al giorno di acqua in cui possono poi intercorrere problemi

metabolici.

La ‘’regola del 9’’ è una valutazione approssimativa delle parti coninvolte dall’ustione. Con un 30%

della superficie corporea coinvolta, la probabilità di sopravvivenza è del 50%. Come terapia si fa

una correzione dell’ipovolemia , della emoconcentrazione e del supporto calorico. Bisogna andare

a monitorare la diuresi, PVC, funzionalità renale, equilibrio idroelettrolitico. Effettuare poi una

detersione.

TESTA E COLLO : 9 %

TRONCO E ADDOME : 18 %

ARTI SUPERIORI : 9 %

PERINEO : 1 %

ARTI INFERIORI : 13 %

La causticazione è l’azione chimica diretta sui tessuti ( può derivare da un materiale allo stato

solido, liquido,gassoso).

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La necrosi indica la morte di un tessuto ; l’escara è una placca superficiale di sostanza necrotica.

L’ulcera è la perdita di sostanza/ tessuto che sono secondarie a dei processi necrotici della cute.

Hanno un origine trofica ( non hanno sangue, quindi non hanno ossigeno e nemmeno nutrimenti),

infettiva, neoplastica ( quando il tumore distrugge i piani di copertura). Le ulcere hanno poca

tendenza a guarire.

La gangrena è una necrosi in cui possiamo riconoscerne diversi tipi :

 SECCA : non sono presenti fattori essudativi

 UMIDA : mancano le condizioni per l’essiccamento, è verificata la presenza di batteri della

putrefazione, hanno uno scarso contatto con l’ambiente

 DA CONGELAMENTO : vaso spasmo e sono esposte a T basse

 DA DECUBITO : evoluzioni di lesioni cutanee da decubito in soggetti cachettici

 GASSOSA : sostenuta da germi anaerobi con rapida diffusione nei tessuti. Si producono

dei gas, i quali entrano nel sottocute e causano un enfisema sottocutaneo ( accumulo di

aria o gas nei tessuti appena al di sotto della pelle). Si producono degli enzimi che causano

poi uno scioglimento dei tessuti. Si possono trovare nelle ferite laparotomiche o negli arti.

Si presenta dolore, edemi, flitteni emorragici, crepitazione; segue poi un rapido

peggioramento delle condizioni. In questo caso, si puliscono le zone interessate, si

somministra una terapia antibiotica e si può mandare il paziente in una camera iperbarica.

PIOGENI

Sono germi che producono una infiammazione ; possono essere sia Gram + ( streptococchi,

stafilococchi) o Gram – ( meningococchi, gonococchi). Possono dare origine ad un accumulo di

pus e dare origine a delle cavità neo formate che prendono il nome di ASCESSI. Il FLEMMONE è

l’infiammazione che si propaga nel tessuto cellulare. Le infezioni per via linfatica o ematica

comprendono : lifagiti, tromboflebiti ( infiammazione della vena con presenza di un coagulo),

endocarditi, setticemie.

EMPIEMA : presenza di pus in una cavità già esistente ( pleurico, articolare)

ERISIPELA : coinvolge la cute e si diffonde nel derma con una delimitazione precisa. È causata

della streptococco

FORUNCOLO : infiammazione di un follicolo pilifero. Viene causata dalla stafilococco

FAVO : agglomerato di foruncoli

IDROSADENITE : è l’infiammazione delle ghiandole sudoripare

PATERECCIO : è una infezione da piogeni, che può essere circoscritta o diffusa dalle parti che

costituiscono le dita ( falangi distale) . In questo caso bisogna pulire l’infezione e se maturo,

incidere. Quando il patereccio interessa l’osso siamo in una situazione molto grave.

SETTICEMIA : stato infettivo che coinvolge l’albero vascolare. Come sintomi ha tachicardia,

febbre, azione tossinica,shock settico

SETTICOPIEMIA : si hanno degli ascessi nell’albero vascolare

Il tetano è una malattia tossinfettiva che è dovuta al C. tetani ; è un batterio mobile, resiste nel

tempo come spora. Da una ferita penetra nei tessuti e produce una tossina. Presenta un tempo di

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incubazione che va dai 7 ai 12 giorni. Va a provocare una localizzazione sulle vie nervose,

andando ad attaccare i motoneuroni. Causa spasmi per quanto riguarda i muscoli masseteri, i

quali causano un sorriso continuo e poi un trisma. Gli spasmi possono essere causati da agenti

esterni quali la luce, il rumore. La causa di morte è dovuta dall’asfissia che è causata da una

contrazione della glottide e dei muscoli respiratori. La terapia prevede una immunoprofilassi attiva

e passiva. Come farmaci vengono somministrati barbiturici e oppiacei. Per aiutare il paziente e per

evitare che ci sia lo spasmo dei muscoli respiratori, il paziente viene tracheostomizzato e attaccato

alla ventilazione assistita.

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RIPARAZIONE DELLE FERITE

La cicatrizzazione è l’insieme di fenomeni che tendono a chiudere la ferita. Per le ferite di prima

intenzione si tende ad usare la sutura, che ha lo scopo di avvicinare i lembi evitando cosi’ la

formazione di infezioni e/o ematomi. I fibroblasti e le cellule endoteliali fanno in modo che ci sia un

angiogenesi. Quando i fibroblasti si riducono, lo strano connettivo diventa epidermico. Nelle ferite

da seconda intenzione, esse non vengono suturate, ma si lascia che ci sia il decorso naturale della

guarigione anche se poi ci saranno dei vuoti ; in questo modo la riparazione sarà più lenta e si

formerà un tessuto di granulazione che è ricco di cellule che vanno a fagocitare i tessuti morti o le

cellule.

L’infiammazione è data da una vasocostrizione immediata, in modo da impedire il rilascio di

prodotti tessutali trombo plasmatici. La granulazione si ha quando il tessuto si caratterizza di colore

rosso per via dell’angiogenesi. L’epitelizzazione si ha quando l’epidermide si ispessisce e le cellule

basali anche.

Si definisce fibroblasia la nascita di fibre di collagene che riempiono lo spazio della ferita. La

contrazione contribuisce alla guarigione e favorisce il riempimento delle cellule che sono simili.

Gli ostacoli della riparazione di una ferita, riguardano :

 Età ( migliore nei giovani, peggiore negli anziani)

 Malnutrizione

 Cattiva ossigenazione

 Anemia  meno eritrociti e di conseguenza meno ossigeno

 Scarsa perfusione di sangue

 Diabete  perché fa diventare le arterie sclerotiche, ovvero si induriscono e si ha una

sofferenza delle arterie periferiche, e di conseguenza una lenta guarigione

 Obesità  soprattutto per i fenomeni metabolici. Il grasso è poco vascolarizzato e può

anche dare luogo a necrosi

 Corticosteroidi  causano una riduzione nella produzione di collagene e di fibroblasti

 Chemio e radio terapia  distruzione delle cellule deputate alla formazione di nuovo

tessuto.

L’itttero si ha quando è presente un aumento della bilirubina che si trova nel sangue ( la bilirubina

è un metabolita che si trova nella bile e che nasce dallo scarto dell’Hb). Quando la bilirubina

aumenta il paziente diventa giallo, se aumenta tanto diventa arancione, se aumenta tantissimo

diventa arancione lucido. Negli interventi, gli itteri ostruttivi sono dati dall’ostruzione del passaggio

della bile dal fegato all’intestino.

L’emorragia è la fuoriuscita del sangue in un vaso, è sinonimo di sanguinamento.

EPISTASSI Sanguinamento dal naso

OTORRAGIA Sanguinamento dall’orecchio

EMATURIA Sangue nelle urine

MENOMETORRAGIA Sanguinamento livello uterino

EMOTTISI/EMOFTOE Sanguinamento in tosse-espettorato

EMAEMESI Sangue presente nel vomito

PROCTORAGGIA Sangue presente nell’ano

ENTERORRAGIA Sangue presente nell’intestino

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L’ematemesi si ha quando l’Hb presente nello stomaco viene digerita e diventa un liquido che

prende il nome di vomito caffeano. Il sangue digerito che viaggia nell’intestino, diventa nero e

prende il nome di melena o feci picee. L’ emobilia indica un sanguinamento nell’albero biliare.

EMORRAGIE INTERNE :

- EMOTORACE  sangue nel torace

- EMOPERICARDIO  sangue nel pericardio

- EMOPERITONEO  sangue nel peritoneo

- EMORRAGIE INTRACRANICHE

SINTOMI URINARI :

- ANURIA ( assenza totale della diuresi)

- OLIGURIA ( diminuita escrezione urinaria)

- DISURIA ( aumento dell’escrezione urinaria)

- NICTURIA ( urinare di notte )

- ISCURIA ( perdita di urina in ritenzione)

- RITENZIONE URINARIA

- POLLACHIURIA ( esagerata frequenza nella minzione)

Tutti i processi di riparazione vanno sotto il nome di plastica

DEFINIZIONI

PTOSI : abbassamento di organi o visceri ( per esempio i reni)

PROLASSO : fuoriuscita di un viscere da un orifizio naturale ( rettale, uterino)

FISTOLA : comunicazione patologica tra viscere e cute o tra viscere e viscere

STOMA : bocca

ANASTOMOSI : abboccamento di un tessuto con un altro tessuto, tramite sutura

BY PASS : pontaggio tra due segmenti

LISI : separazione e sezioni di forme patologiche.

DISSEZIONE : separazione regolata di strutture

EXERESI : asportazione di un organo

ECTOMIA : asportazione totale o parziale di un organo

TOMIA : taglio, incisione. Apertura di un viscere , per esempio la toracotomia

STOMIA : abboccamento alla cute di viscere o vasi

ENUCLEAZIONE : asportazione di formazione dotata di pareti proprie

DIVULSIONE : dilatazione forzata di un orifizio sfinterico

Quando si esegue un intervento si formano delle fibre che prendono il nome di aderenze e che

collegano i lembi

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PESSIA : sospensione di un organo o viscere. Si mettono dei punti per rimettere in origine un

organo ( per rimettere in sede un testicolo si ha l’orchipessia)

RAFIA : chiusura mediante sutura di perforazione o ricostruzione di strutture tendinee

PLASTICA : ricostruzione di un organo

DERIVAZIONE : creare una via di deflusso artificiale per esempio DVE o DSE

CENTESI : evacuazione di una cavità mediante aspirazione ( pericardio centesi o rachicentesi )

PROFILASSI : prevenzione

FOLLOW UP : monitoraggio nel tempo per patologie croniche o malati oncologici

STAGING : stadiazione della malattia ( neoplasie)

OMEOSTASI : meccanismo che consente di mantenere un equilibrio al variare delle condizioni

esterne

SINDROME : insieme di sintomi e segni tipici in una malattia

SALA OPERATORIA

È ambiente asettico con una strumentazione per l’anestesista, il chirurgo e per una eventuale

rianimazione. È presente poi una lampada scialitica che è costruita in modo da non generare

ombre. In sala operatoria esistono delle aree filtro, in cui bisogna indossare tutti i DPI necessari e

poi abbiamo :

 AREA STERILE: riservata ai chirurghi e strumentisti

 AREA PULITA : altri operatori

Il tavolo operatorio è un piano di lavoro articolabile, snodabile e nobile per le varie posizioni. Sono

poi presenti dei supporti per gli arti. È inoltre presente un tavolo madre con gli strumenti per

eventuali complicazioni. Esiste anche uno strumentario per la chirurgia mini invasiva.

I drenaggi sono presidi che permettono di far uscire secrezioni o aria ; vengono usati o in

aspirazione o a caduta, presentano più di un foro e si fanno uscire in seguito a una contro

incisione. Possono essere preventivi o terapeutici.

Le sonde sono presidi usati per evacuazione o introduzione di sostanza in un viscere ( sng, sonda

rettale).

è la sonda di Blakemore e ha un ancoraggio nello stomaco

tramite palloncino e poi si gonfia a livello dell’esofago per

tamponare eventuali perdite di sangue.

Gli strumenti possono essere :

- Da taglio

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- Da presa

- Divaricatori

- Aghi da sutura

- Fili da sutura

- Suturatrici

- Strumenti per laparoscopia

BISTURI: strumento a lama tagliente, può essere a mano, elettrico o a ultrasuono

FORBICI : strumento tagliente di varie forme o dimensioni

PINZE : strumenti da presa ; possono essere da dissezione ( anatomiche o chirurgiche), da presa

ed emostasi ( meccanismo di fissaggio a cremagliera), hanno anche la presenza di denti (

Klemmenr ( senza denti) o Kocher)

DIVARICATORE : insieme di uncini che ampliano il campo operatorio. Hanno varie forme e

dimensioni

AGHI : retti o curvi a sezione cilindrica o triangolare. I fili di solito sono già montati nell’ago

I fili di sutura possono essere riassorbibili e hanno un materiale sintetico oppure non riassorbibili,

sono formati da un materiale naturale o sintetico. Sulla confezione è indicato un numero che indica

la grandezza del filo e la sua lunghezza. La suturatrice meccanica serve per le anastomosi lineari

e circolari.

RISCHIO OPERATORIO

Bisogna valutare sempre il rischio operatorio prima di andare in c.o.. i rischi possono essere legati

all’età, costituzione fisica, malattia di base. I rischi sono legati anche al chirurgo (

esperienza,abilità) o anche alla tipologia e alla durata dell’intervento.

Identificare i rischi e valutare i rischi = correzione delle alterazioni evidenziate.

Si deve raccogliere l’anamnesi del paziente, eseguire l’e.o. esami strumentali e correzione del

rischio.

Si devono valutare i reni perché hanno un’importanza soprattutto negli interventi cardiochirurgici o

vascolari ; si deve valutare creatinina, azotemia e nell’IRC ci possono essere delle alterazioni

elettrolitiche.

VALUTAZIONE EPATICA : alcolismo, malattie epatiche, si eseguono esami di laboratorio come

albumina o transaminasi. Si esegue un ecografia anche se da un’idea parziale

VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA : diabete, funzionalità tiroidea

RISCHIO TROMBOEMBOLICO : tutti i soggetti sono a rischio . si usano delle calze elastiche e si

mobilizza il paziente in tempi brevi

RISCHIO EMORRAGICO : anamnesi di sanguinamenti, IR o epatica. Si eseguono test

emocoagulativi.

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Bisogna identificare un disordine nutrizionale e correggere lo stato di mal nutrizione. Il paziente

anziano è più complesso perché ha reazioni lente alla risposta dello stress chirurgico. il rischio

ASA va da 0 a 5 in cui 0 indica l’assenza di rischio, mentre 5 il rischio massimo.

Prima di un intervento far firmare un consenso, in cui per legge deve essere informato

ASSISTENZA POST INTERVENTO

L’intervento e l’anestesia sono definiti come un insulto per l’organismo. Si reagisce a una

situazione di stress in cui si reagisce con delle modificazioni biologiche, e la risposta allo stress è

data dall’asse ipotalamo ipofisi, surrene. La risposta allo stress post chirugico è data da 3 fattori :

 INTENSA RISPOSTA ORMONALE ( durata 2 giorni) : si ha un aumento di : catecolamine,

cortisolo, aldosterone ( trattiene i liquidi). Diminuisce l’incremento di insulina. Come

conseguenze si ha un aumento di Fc, atti respiratori, diminuzione della diuresi, motilità

intestinale diminuita e diminuzione della fame. Bisogna predenre pv, stato di coscienza,

valutare la diuresi, controllare le vie di infusione

 RIPRESA DELLE GRADUALI NORMALI FUNZIONI ( 3-4 giorno) : diminuisce il

catabolismo, e si ha una ripresa della diuresi e del senso di fame. Bisogna incrementare la

mobilizzazione, riprendere alimentazione e supporto psicologico nella ripresa

 ULTIMA FASE ( 4-5 giorno) : dieta libera, si rimuovono drenaggi e punti di sutura, si

dimette e si consigliano azioni per la convalescenza. Ci possono essere delle depressioni

dovute ad interventi mutilanti o invalidanti.

Le complicanze possono essere generiche ( coinvolgono tutti gli interventi) o specifiche (

coinvolgono solo alcun interventi). Ci sono poi anche quelle acute che si hanno subito dopo

l’intervento e sono date da una difficoltà nel risveglio o un sovradosaggio di farmaci ; in un caso di

persona anziana, si sospettano delle lesioni cerebrovascolari ( ictus).

Nell’insufficienza respiratoria si ha cianosi, dispnea, perdita di coscienza, si può sospettare una

caduta all’indietro della lingua o una AB ingestis.

Sono numerose le complicanze tardive come :

 INFEZIONI : polmonari, urinarie, di ferita, intestinale

 EMBOLIA : il trombo blocca l’arteria polmonare

 IRA

 EVISCERAZIONI

 DECUBITI

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SHOCK

Lo shock è una condizione acuta a livello cellulare che può dipendere da un diminuito apporto o

utilizzo dell’ossigeno e dei substrati generici. Si divide in basso o alto flusso. Il basso flusso è

caratterizzato da una diminuzione della portata cardiaca, diminuzione dell’ossigeno in periferia.

Nello shock ipovolemico il paziente è disidratato. Si ha quando non arriva abbastanza sangue

dovuta a una mancanza oppure dovuta a vomito o diarrea proficua. Questo tipo di shock può

essere emorragico ( emorragie gastriche, trauma chiuso, rottura di un aneurisma, emorragie

interne), non emorragico ( perdite gastroenteriche, perdite renali, ustioni. Sono dovute a delle

perdite di liquidi).

L’aneurisma è la dilatazione dell’arteria che si può rompere e che dà luogo a dei sanguinamenti.

Lo shock caridiogeno, si ha quando il cuore non pompa a sufficienza per far si che i volumi non

vengano distribuiti nel corpo. La volemia, indica il volume di sangue. Può essere dato da

alterazioni cardiache primitive ( dovute a malattie cardiovascolari , quali infarto), ci sono poi

alterazioni secondarie come pneumotorace iperteso,ostruzione cavali, tamponamento cardiaco ( è

il riempimento di sangue o di liquido del sacco pericardico). L’embolia è un ‘alterazione secondaria

e si ha nel momento in cui un trombo si stacca e viaggia passando dalle vene iliache, arriva nella

v.cava superiore, poi al cuore e infine ai polmoni e si ha un impedimento nel ritorno venoso del

cuore

Il diabete insipido è dato da un malfunzionamento dell’ipofisi che è dovuto alla perdita di liquidi e di

sale eccessiva. Con le ustioni, si perdono liquidi, perché la cute non funge più da barriera.

Gli shock vasogenici originano da un rilassamento dei vasi che sono dovuti a dei traumi midollari

ma anche da shock anafilattici.

Lo shock settico ( alto flusso) è dato da un ridotto utilizzo periferico di ossigeno ; si hanno delle

modificazioni delle R delle arteriole, delle modificazioni della capacità venosa e del metabolismo

cellulare.

La fase di scompenso porta all’ipossia che può dare un ‘ ischemia.

Quando il corpo ha una mancanza di sangue, si sono delle serie di azioni che intervengono per

sopperire alla mancanza . Alcuni ormoni provvedono a preparare il corpo a determinate situazioni.

Il precarico è la quantità di sangue che deve andare in circolo quando c’è una diminuzione e si ha

una diminuzione della gittata cardiaca e si ha quindi una vasocostrizione. Si ha un aumento della

contrattilità cardiaca. Il corpo centralinizza il circolo, con la funzione di preservare

cuore,cervello,polmoni. In alcuni casi, si può verificare che la vasocostrizione non regga non più, e

si verifica un rilasciamento degli sfinteri e il sangue ristagna.

Importante è la secrezione di ADH ( diminuisce la diuresi) e l’aldosterone che ha la funzione di

recuperare i maggiori volumi di acqua, tramite i reni. Un paziente con shock, urina poco perché si

trattengono i liquidi. Si verifica un aumento di catecolamine, cortisolo e glucagone ( per l’energia) e

una diminuzione dell’insulina e i meccanismi della glicogeno lisi, risultano essere più lenti. La

produzione di acidi, causa acidosi metabolica.

I meccanismi compensatori dello shock ipovolemico comprendono :

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 Risposta emodinamica

 Recupero della volemia

 Risposta metabolica

SHOCK IPOVOLEMICO

La risposta emodinamica comprende :

 Aumento di adrenalina e noradrenalina ( hanno un effetto cronotropo)

 Aumento delle resistenze periferiche ( Pa media, si hanno estremià fredde e pallide)

 Centralizzazione del circolo per rene, cuore, cervello, polmoni

Per il recupero della volemia interviene :

 Aumento di aldosterone e ADH

 Vasocostrizione dovuta all’azione delle catecolamine ( si richiamano i liquidi dall’interstizio)

La risposta metabolica comprende :

 Diminuzione dell’insulina

 Aumento di glucagone e cortisolo

 Lipolisi ( rottura dell’adipe per liberare gli acidi grassi)

Il quadro clinico comprende :

 Pallore

 Agitazione ( per ipossia cerebrale)

 Iperventilazione

 Fc maggiore di 90 bpm

 Pressione differenziale minore di 40 mmHg ( è la differenza tra la sistolica e la diastolica ed

esprime le resistenze periferiche che il cuore incontra in giro. La pressione differenziale,

scende per due motivi : il cuore pompa con più fatica e perché si verifica una maggiore

richiesta di volume)

 Diuresi oraria minore di 40 ml

 Sodio urinario minore del potassio urinario

 Diminuzione dell’ematocrito e dell’Hb

 Confusione mentale,perdita di coscienza,ipocapnia ( si butta fuori anidride carbonica, e si

ha una acidosi metabolica), acidosi metabolica.

All’inizio si ha un’iniziale scompenso e poi si ha un compenso.

Ci sono 4 classi per quanto riguarda le perdite :

CLASSE I : il paziente rimane asintomatico

CLASSE II : ci sono perdite importanti e iniziano i meccanismi di compenso

CLASSE III : comparsa dell’ipotensione

CLASSE IV : perdita superiore del 40 % e dall’oliguria si va all’anuria. Non è più possibile

apprezzare il polso periferico

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Nelle non emorragiche l’emocromo e l’Hb possono aumentare, mentre nelle non emorragiche i

valori sono corrispettivi alle entità dello shock sono nelle ore seguenti.

L’ipoperfusione tissutale, determina un riassorbimento di valenze acide nei tessuti e l’acidosi

metabolica è compensata dall’alcalosi respiratoria ( iperventilazione).

La riduzione del livello dei lattati sierici è il miglior segno della ripresa della perfusione. Quando si

ha poco volume, si ha una PVC bassa e bisogna infondere grandi quantità di liquidi. Nello shock

caridiogeno la PVC è alta mentre nell’ipovolemico è bassa.

Come terapia si evita di perdere liquidi e dare quello che manca a livello dei liquidi. Si

somministrano soluzioni elettrolitiche o cristalloidi ( ringer lattato) oppure si danno soluzioni

colloidali. Questi liquidi richiamano liquidi all’interno e il peso molecolare ha un effetto colloido

osmotico. Si dovrebbero preferire le soluzioni colloide perché sono più durature. Si devono

somministrare 500/1000 ml di ringer lattato nel giro di 20|30 minuti e da qui si dovrebbe avere un

miglioramento dei parametri emodinamici ed ematochimici.

FISIOPATOLOGIA SHOCK CARDIOGENO

 Diminuzione della gittata cardiaca  tachicardia, vasocostrizione, effetto inotropo ( si ha un

aumento nella forza delle fibre muscolari)

 Aumento della P del piccolo circolo a livello polmonare  si ha uno scompenso congestizio

o edema polmonare ( trasudano i liquidi in eccesso nei capillari e si direzionano negli

alveoli. Quando il polmone si inonda di liquidi non c’è più la permissione di scambi gassosi)

 Aumento del lavoro  consumo di ossigeno a livello miocardico, si ha un acidosi

metabolica a livello delle cellule miocardiche

Come quadro clinico si ha :

 Senso di soffocamento

 Dolore retro sternale

 Morte imminente

 Ipoperfusione periferica

 Stasi del piccolo circolo

FISIOPATOLOGIA SHOCK SETTICO

Impossibilità della cellula di usare quello che normalmente usa. È una conseguenza della sepsi. Si

ha :

 Risposta infiammatoria esagerata

 Danno cellulare da macrofagi

 Attivazione di neutrofili da batteri

 Fagocitosi  distruzione delle membrane

 Diminuzione della produzione di ATP intracellulare

 Aumento delle prostacicline ( alcune hanno un effetto positivo per la guarigione)

MSOF  è dovuta a una insufficienza multi organo

Come quadro clinico si ha :

 Agitazione

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 Tachicardia

 Polso ampio

 Iperglicemia

 Ipercatabolismo

 Febbe

 Confusione mentale

 Iperdinamismo del circolo

 Brivido scuotente

 Ipotensione

 Ipossia

 Insufficienza renale ed epatica

 Coagulopatia

Nello stadio 4 si ha coma, ipotermia, sovraccarico cardiaco.

Lo shock settico ha la cute calda. Come esami si esegue una batteriemia ( emocoltura positiva).

La sepsi si ha con la dimostrazione di una coltura con un focolaio infettivo. Si verifica una

ipo/ipertermia e nella ipotermia il corpo non reagisce più alle tossine.

Si presenta una elevazione dei lattati sierici, una riduzione della PaO2. Quando c’è lo scompenso

emodinamico si ha lo shock settico vero e proprio. Le cause più profonde sono infezioni

endoaddominali dell’apparato gastroenterico o riproduttivo femminile.

I pazienti più a rischio sono gli immunodepressi, pazienti oncologici , grandi ustionati, età estreme.

Lo shock settico precoce, perdura da meno di un’ora e/o recede con la somministrazione di liquidi.

Come terapia si fa :

 Controllo delle infezioni

 Supporto emodinamico ( con l’uso di liquidi e amine ( adrenalina e noradrenalina)) e

nutrizionale.

Come diagnostica si ha :

 Ecocrafia

 Tc con punture guidate

 Esami con mezzi di contrasto

 Esami endoscopici

 Prelievi di vari liquidi organici ( sangue, urine)

 Drenaggio del focolaio

Importanti sono :

 Supporto emodinamico  mantenimento della performance cariogena

 Supporto nutrizionale  NPT / n enterale

 Supporto artificiali  ricovero in T.I. o ventilazione artificiale

Se il paziente sopravvive alla fase acuta esso va incontro a MOF ( insufficienza multi organo)

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COMPLICANZE POST OPERATORIE

Le complicanze post operatorie possono essere :

 IMMEDIATE  insufficienza respiratoria acuta , emorragia

 PRECOCI  embolia polmonare, infezioni, insufficienza renale, ileo meccanico

 TARDIVE  eviscerazione, piaghe da decubito

L’ insufficienza respiratoria dà cianosi,stridore laringeo, perdita di coscienza. Può essere causata

da una caduta all’indietro della lingua, dalla presenza di sangue o muco nelle vie aeree, o edema

della glottide. Il trattamento prevede l’utilizzo della cannula di Majo, aspirazione orale con

somministrazione da ossigeno.

CANNULE DI MAJO

Le emorragie possono provenire a livello della parete addominale, endocavitaria ( può riguardare

l’arteria o la vena, ma anche fegato e milza che possono provocare uno shock emorragico),

oppure può essere endoviscerale ( ematemesi o melena). Come terapia si esegue :

- Se ci fosse un sanguinamento si effettua una compressione

- Coagulazione se troppo sangue

- Emotrasfusione o intervento per fermare un sanguinamento

Le embolie partono dagli arti inferiori. Si ha un violento e improvviso dolore toracico, dispena,

cianosi. Come terapia si effettua la somministrazione di eparina a basso peso molecolare come

profilassi, mentre la dose terapeutica, sono dosi che sono somministrate a livelli più alti rispetto al

basso peso molecolare. Maggiore è il coagulo e maggiore è il ramo arterioso coinvolto.

Le infezioni coinvolgono tutti gli apparati e possono essere :

- POLMONARI : pleurite – bronchite , polmonite ; si esegue allettamento, ginnastica

respiratoria che aiuta l’espansione polmonare

- URINARIE : cateterizzazione dei pazienti, purtroppo è una porta di ingresso per i batteri

- FERITA : possono suppurare dopo qualche giorno

- VENOSA : si ha una tromboflebite ed è invevitabilmente seguita da un trombo. È causata

da un CVC, o ago cannula ; la si combatte con antibiotici

- INTESTINALI : sono le enterocoliti che sono dovute a una diminuzione delle difese

immunitarie del paziente

- PERITONEALI : danno la peritonite. Si ha la rottura di un’ anastomosi ( di una sutura) e

questa rottura prende il nome di deiscenza e comporta che il materiale del lume vada nel

peritoneo. Si possono formare anche delle cavità ascessuali.

L’insufficienza renale acuta è caratterizzata da una diminuzione della diuresi, è segno di shock, si

ha un aumento della creatinina e dell’azotemia. È cause anche si shock ipovolemico o settico. In

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casi di IRA, si deve interpellare il nefrologo, e si infondono liquidi con 25000 ml/die più 8 fl di NaCl

e 4 fl di KCl.

L’ileo meccanico si verifica di solito nei giorni a seguire ed è data dalle aderenze che possono

schiacciare una parete dell’intestino, che va a occludere. I sintomi presentati sono dolore, alvo

chiuso a feci, addominoalgia, vomito fecaloide. La muscolatura a monte dell’ostacolo, spinge

l’ostacolo e il dolore aumenta, ma diminuisce in seguito alle contrazioni. Quando il dolore, si

manifesta in questi casi, si ha una colica. Il vomito fecaloide indica un’occlusione quasi completa.

Come terapia si esegue un re intervento in emergenza. Si posiziona un SNG, e se aumenta il

ristagno significa che non passa nulla nello stomaco. Se il paziente è magro, si vedono i movimenti

dell’intestino dalla parete addominale ; si esegue anche una radiografia con il paziente in posizone

ortostatica.

Il volvolo è una torsione dell’intestino sul suo asse vascolare. Il ventaglio di grasso è quello che si

torce e succede che si creano due cavità separate, che non comunicano tra di loro. Quando è

presente la torsione, il sangue non arriva, si ha il rischio di una ischemia e poi della necrosi.

L’eviscerazione è rara. Si ha nei cardiopatici, epatopatici,neoplastici e denutriti. È più frequente

negli uomini perché rispetto al sesso femminile, si ha una massa muscolare maggiore.

L’eviscerazione si presenta dopo 7/8 giorni e si presenta quando i fili di sutura tagliano i tessuti

suturati. Si tratta chirurgicamente e si effettua un alimentazione parenterale.

Le piaghe da decubito sono causate da allettamento, denutrizione e immobilità. I pazienti più

soggetti sono anziani, defedati, paraplegici. Le zone più colpite sono il sacro, i glutei, dorso, talloni

e gomiti. La terapia prevede una mobilizzazione del pz frequente, MAD, e accurata igiene.

In base ad alcuni sintomi, si possono verificare alcune diagnosi :

SINTOMI DIAGNOSI

Febbre > 38 °C  Infezione ( Tc tra 37.3 e 37.5 possono essere dovute a un riassorbimento di sangue)

Oligo-Anuri  Infezione

 Shock

 IRA

 disidratazione

Tachicardia  Ansia

 Dolore

 shock

Tachipnea  ansia

 dolore

 polmonite

 insufficienza respiratoria acuta

Dolore addominale  globo vescicale ( in interventi che riguardano la pelvi e la proctologia)

 infezione

 ferita

 peritonite

 ileo meccanico

 pancreatite acuta

 raccolte ascessuali

Dolore toracico  IMA

 Embolia

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 Pleurite

 Polmonite

 pneumotorace

Dolore ferita ( è normale)  tosse

 infezione

 ematoma

 eviscerazione

Ittero  costruzione biliare

 sepsi

Alterazioni psichiche  shock

 sepsi

 ictus ( si verificano nei soggetti anziani, può essere segno di ipossia cerebrale o problemi cerebrovascolari)

INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento chirurgico è composto da delle vie di accesso che possono essere tradizionali o

mininvasive ( laparoscopiche o toracoscopiche). ‘’Scopia’’ significa guardare mentre ‘’laparo’’

significa addome.

Le vie di accesso sono fatte seguendo alcuni principi delle linee di Langer che permettono di avere

una cicatrice che non è sottoposta a una tensione. Sono delle linee che rappresentano le fibre

delle fasce muscolari.

LINEE DI LANGER

Le laparotomie possono essere :

 VERTICALI : sono le più frequenti e sono sulla linea mediana ; viene fatta dove le due

fasce muscolari ( muscoli retti), formano la linea alba

 TRASVERSALI : sono da una parte sotto costali e segnano l’andamento delle coste e

danno un’ottima esposizione

 OBLIQUE : riguardano le incisioni del fegato.

L’incisione a livello sovrapubico è di competenza ginecologica, e dà luce per interventi che

riguardano la pelvi

TORACOTOMIE  incidere il torace

CERVICOTOMIE  incidere a livello cervicale

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La chirurgia mininvasiva , comporta una riduzione del dolore post operatorio, l’utilizzo di farmaci

analgesici e una minore degenza post operatoria. È più difficile da eseguire e si richiedono

apparecchiature che hanno dei costi più elevati.

Il materiale necessario per la ch. Mininvasiva comprende :

- Monitor e telecamera

- Fonte di luce

- Insufflatore di anidride carbonica ( è inerte e permette meglio di lavorare). Crea uno

pneumoperitoneo, in modo che si crei una camera d’aria per facilitare il movimento

- Trocars ( permettono il passaggio del tubo dall’esterno all’interno)

In questo tipo di chirurgia , non si ha la terza dimensione.

esempio di Trocar

Le fasi chirurgiche si possono raggruppare in :

- Sezione dei piani ( cute, sottocute ect)

- Dissezione ed emostasi

- Demolizione

- Ricostruttiva

- Sintesi dei piani ( si rimettono insieme i vari piani)

EMORRAGIE

Indicano la fuoriuscita di sangue dai vasi e riguarda tutti i distretti. Può essere :

- Cutanea o sottocutanea

- Mucosa ( epistassi, gengivale)

- Articolare ( emartro)

- Viscerale

Si può classificare anche in occulta o manifesta

EMORRAGIE GASTRONETERICHE ALTE :

 Esofagiti  dilatazione delle varici esofagee nei pazienti che soffrono di cirrosi epatica

 Sindrome di Mallory Weiss consiste in una lacerazione non penetrante della mucosa

dell'esofago distale e dello stomaco prossimale causata da vomito, conati o singhiozzo.

Inizialmente descritta negli alcolisti, si può verificare in ogni paziente che abbia un vomito

violento.

 Esofago di Barret  Il rivestimento dell’esofago è pluristratificato ovvero è di protezione. È

un’alterazione della mucosa dell’ultima parte dell’esofago ( si ha quella dell’intestino

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nell’ultimo pezzo di esofago). La displasia si ha quando le cellule alterano la loro struttura.

La metaplasia si ha quando le cellule cominciano a cambiare carattere e assumono altre

caratteristiche di altre cellule. L’anaplasia si ha quando le cellule non hanno più

caratteristiche. Le cellule ano plastiche sono considerate pre cancerose e l’esofago di

Barret indica una situazione precancerosa.

 Ulcera gastrica o duodenale

 Neoplasia

 Fistola aorto enterica  il sangue che c’è nell’aorta va nel duodeno, fino a vomitare sanfue

 Angiodisplasie  riguardano vasi che sanguinano

EMORRAGIE GASTROINTESTINALI BASSE :

 Malattie infiammatorie

 Neoplasie

 Diverticolo di Meckel ( sono estroflessioni che avvengono dove c’è una minore resistenza

muscolare)

 Angiodisplasie ( sono frequenti nel piccolo e grosso intestino)

 Polipi del colon

 Coliti ischemiche ( necrosi della mucosa del colon)

 Emorroidi, ragadi

Il sanguinamento durante la defecazione è detta ematochezia. L’emoperitoneo, può essere

spontaneo o secondario e può coinvolgere la milza e il fegato. L’aorta addominale, può avere un

aneurisma e quindi rompersi.

Qualsiasi manovra invasiva, può creare delle emorragie.

Le emorragie si manifestano con : astenia, ipotensione e shock.

L’emotrasfusione, può essere : omologa, autologa o eterologa. Si può somministrare del sangue

intero, delle emazie concentrate ( eritrociti), plasma fresco congelato ( non ha globuli rossi), è fonte

di fattori di coagulazione,piastrine e fattori di coagulazione. Le piastrine non hanno una grande

utilità durante l’intervento, perché hanno una attività molto breve. Il rischio trasfusionale comporta :

emolisi, febbre, reazioni anafilattoidi, shock settico ( endotossine), trasmissione delle malattie e

ipocalcemia.

REPERI ANATOMICI

TORACE :

- Linea cervico toracica : segue bilateralmente le clavicole

- Linea toraco addominale

Le linee verticali anteriori comprendono :

- Emiclaveare

- Parasternale

- Margino sternale

Si hanno poi delle linee verticali laterali e delle linee verticali posteriori

Le linee orizzontali comprendono :

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- Linea mammillare

- Bispinoscapolare

L’angolo di Louiss è una sporgenza tra manubrio e corpo dello sterno. È importante perché

quando si esegue un ECG, il primo elettrodo va posizionato in corrispondenza del II spazio

intercostale che è dove è presente questo angolo.

ADDOME :

- Linea toraco addominale

- Linea addominopelvica

SEDI DI DOLORE DELL’ADDOME  ombelico, punto cistico, punto epigastrico, punto frenico,

punto pancreatico. Il punto di Mc Burney e di Lanz è la linea che unisce l’ombelico e la spina iliaca.

21

MANOVRE SEMEIOLOGICHE

SEGNO DI MURPHY  dolore con arresto dell’inspirazione quando la mano tocca la colecisti.

Potrebbe indicare infatti, una infiammazione della colecisti.

SEGNO DI BLUMBERG  accentuazione del dolore evocato dal rilascio improvviso della mano,

dopo che ha esercitato una pressione. Indica un segno di infiammazione del peritoneo.

SEGNO DI ROVSING  palpazione a sx lungo il fianco sx . Si ha la comparsa di dolore in fossa

iliaca dx ( il dolore lo si accusa, quando si schiaccia a sx).

SEGNO DELL’ILEOPSOAS  provocato dal tentativo di flessione della coscia del paziente in

posizione supina contro la resistenza offerta dalla mano dell’esaminatore.

SEGNO OTTURATORIO  ruotare all’interno la coscia già flessa e può essere un segno di

infiammazione dell’anca.

I punti appendicolari sono il punto di McBurney ( compreso nella linea che unisce l’ombelico alla

spina iliaca anterolaterale di dx) e il punto di Lanz ( è meno tipico, si trova a livello della linea che

unisce le due spine iliache, a livello della linea emiclaveare).

MANOVRA DI GIORDANO  la percussione della regione lombare evoca dolore verso

l’epigastrio.

INDAGINI DI IMAGING IN CHIRURGIA

Ci sono tre categorie di esami : radiologici, ecografici ed endoscopici.

Gli esami radiologici comprendono :

 RX TORACE  dà due porzioni, una antero-laterale e una latero-laterale. È un esame che

viene solitamente richiesto nel preoperatorio, e viene anche utilizzato per il controllo del

drenaggio in uno pneumotorace. Conoscere dove si trova la trachea, è molto importante,

perché in alcune patologie polmonari, la trachea, può essere spostata.

 RX ADDOME IN BIANCO O SENZA MEZZO DI CONTRASTO  è un esame strumentale

che dà molte informazioni su stomaco, intestino. Permette l’osservazione delle perforazioni

dei visceri cavi, in cui queste strutture, si riempiono di aria. Se ci fosse un buco, l’aria

arriverebbe in parti dove non ci dovrebbe essere, come per esempio nella cavità

addominale. La posizione migliore per poter effettuare al meglio questo tipo di esame, è

l’ortostatismo, che permette all’aria di localizzarsi al di sotto delle cupole diaframmatiche.

Questo esame, permette anche di verificare la presenza di occlusioni intestinali. Se

nell’intestino, ci fosse un ostacolo, il contenuto intestinale si ristagnerebbe ; in questo caso

di hanno i livelli idroaerei, in cui l’intestino è fermo, e sopra va a ristagnare l’aria, mentre

sotto ristagna il liquido.

 RX TUBO DIGERENTE  per os viene somministrato del mezzo di contrasto, il quale

serve per la diagnosi di esofagia, gastrica, duodenale, digiuno ileale. Il bario ( usato come

mezzo di contrasto), non deve mai arrivare a contatto con il peritoneo. Nel sospetto di

una diagnosi, non bisogna mai usare i MDC tossici. Il diverticolo di Zenker, causa una

difficoltà nella deglutizione e causa anche rigurgito. È tipico dell’esofago e riguarda una

estroflessione degli organi cavi. Questi diverticoli, possono essere asintomatici, ma

possono bucarsi o perfino sanguinare. Di solito crescono dove è presente una minore

resistenza della parete.

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 CLISMA OPACO  il mezzo di contrasto viene introdotto nell’ano attraverso un clistere ed

è un esame, utilizzato per studiare il colon. È utile per lo studio di diverticoli, restringimenti,

polipi, stenosi, neoplasie. In caso di perforazione bisogna usare un mezzo di contrasto non

tossico ( per esempio un mezzo di contrasto idrosolubile, per esempio il gastrografin). La

qualità delle immagini che sono date dal gastrografin, sono di qualità inferiore rispetto a

quelle che sono date dal bario. Il tessuto neoplastico, riduce il lume e si può osservare

un’immagine a torsolo di mela.

 TC o RMN  sono prevalentemente usate per fare diagnosi e vengono usate per precisare

lo stadio di una neoplasia.

 TC ( tomografia compiuterizzata)  permette la formazione dell’immagine in sezioni

dell’organismo.

 RMN  sfrutta il campo magnetico e mette in agitazione le cellule dei tessuti, e questo

permette la formazione di immagini radiologiche.

 COLANGIO RM  è un esame strumentale, che permette lo studio delle vie biliari del

fegato. Questo esame ha la capacità di lasciare fuori tutte le parti che non interessano le

vie biliari.

 ARTEROGRAFIA SELETTIVA  studia il tripode celiaco e l’arteria mesenterica superiore

e inferiore. Studia eventuali lesioni epatiche, pancreatiche ed aneurismi viscerali. Riguarda

l’introduzione di sonde nelle arterie, in cui si inietta il mdc e si possono poi effettuare anche

delle manovre di disostruzione.

 AGOBIOPSIA  riguarda lo studio di formazioni neoprofonde a scopo diagnostico , sotto

guida ecografica o sotto guida Tc.

 PTC  è un esame strumentale che consiste nel pungere il fegato con un ago. Da

informazioni simili all’ERCP ed è usata anche in caso di ittero ostruttivo. È percutanea trans

epatica.

 ERCP  è un esame diagnostico per capire se ci sono delle stenosi, dilatazioni. È una

procedura endoscopica

 ECOGRAFIA  usa gli ultrasuoni, che viaggiano nelle strutture solide o liquide. Emette il

segnale e lo recupera. Permette di dare informazioni precise e confrontabili e è un esame

che può essere ripetuto. Viene usato anche per le indagini di routine oppure per le strutture

che presentano delle zone dense come le metastasi. Viene utilizzata anche in urgenza per

esempio per la rottura di milza o fegato.

Gli esami endoscopici, sono esami che prevedono l’inserimento di strumenti dentro il lume di

alcuni organi. È possibile effettuare l’esame di una biopsia, e anche di asportare i polipi. Delle

pratiche endoscopiche ne fanno parte :

 COLONSCOPIA  introduzione per via anale che consente lo studio di tutto il colon, con la

possibilità, di biopsia o di intervento vero e proprio.

Ci sono poi alcune pratiche da eseguire, prima di effettuare un esame diagnostico :

ESAME PROCEDURA

ECO ADDOME SUPERIORE Paziente a digiuno, si somministra lassativo per os il giorno prima

ECO PELVICA Paziente invitato a tenere la vescica piena e si somministra un lassativo il giorno prima

BIOPSIE EPATICHE Digiuno da almeno sei ore prima dell’esame

ARTERIOGRAFIA Clistere e tricotomia effettuati il giorno prima

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Quando si richiede un esame con un mezzo di contrasto, va sempre richiesto il dosaggio degli

ormoni tiroidei e un quadro siero proteico.

24

TORACE

I traumi del torace rappresentano un quarto delle morti per trauma e rimangono coinvolte, le lesioni

della gabbia toracica e le lesioni viscerali ( PNX, emotorace , contusioni più o meno estese,

parenchima, rottura delle vie aeree ( trachea), rottura di diaframma,esofago, tamponamento

pericardico, rottura dell’aorta.

I traumi possono essere :

 CHIUSI : non c’è una comunicazione con l’esterno

 PENETRANTI : comunicazione tra l’esterno e il cavo pleurico

Nell’espirazione, la parte superiore del fegato, arriva fino al 4-5 spazio intercostale e per questo

motivo, può subire dei danni.

I segni e i sintomi di traumi, possono comprendere : shock, emottisi, cianosi, contusione della

parete toracica, volet costale, ferita aperta, distensione delle vene del collo ( vene giugulari, e sono

una manifestazione di un difficoltoso scambio di sangue), deviazione tracheale, enfisema

sottocutaneo ( indica la presenza di aria nel sottocute ; c’è un rigonfiamento di dove si raccoglie

l’aria e toccando, si sente la sensazione di come toccare la neve fredda. Indica l’interruzione della

pleura parietale con la gabbia toracica. L’aria risale verso l’alto e se poco estesa, si riassorbe, se

molto estesa, con l’utilizzo di aghi, si buca il sottocute).

Il volet costale indica la frattura di almeno tre coste in due punti separati. Le coste fratturate, sono

separate dall’arcata costale,e questo causa un movimento opposto rispetto al resto delle coste. Si

ha una rigidità della gabbia toracia. Durante l’inspirazione la pressione nello spazio diventa

negativa e , i muscoli inspiratori spingono le coste all’esterno, ma quelle che invece, sono fratturate

vanno all’interno perché sono tirati dalla pressione negativa. Nell’espirazione le coste fratturate,

tendono a sporgere. I movimenti opposti, creano una perdita di rigidità e alterno gli scambi

gassosi, fino a dare un’insufficienza respiratoria.

I traumi toracici aperti, sono quei traumi che permettono l’ingresso dell’aria, in direzione di uno

spazio in cui la pressione è negativa. Se la ferita è ampia, l’aria entra ed esce, ma se è piccola e si

chiude, nell’inspirazione l’aria entra, ma espirando l’aria non esce e si accumula nel cavo pleurico.

Nei casi di traumi aperti, bisogna prestare attenzione allo pneumotorace iperteso ( quando

l’aria si accumula nel cavo pleurico, senza possibilità di espulsione). Il polmone schiacciato

dall’aria, spinge sia il cuore e sia l’aorta, verso il polmone sano e oltre che a non avere scambi

gassosi, lo spostamento dei grossi vasi, ha delle ripercussioni anche sul circolo del sangue.

TRATTAMENTI :

 Nel caso del volet costale, si attua la trattazione chirurgica

 In caso di lesione da trauma a livello vascolare o viscerale, si fa la toracotomia esplorativa.

Si può posizionare anche un drenaggio ( introduzione di un tubo nel cavo pleurico). In caso

di aria si ha uno pneumotorace, se ci fosse sangue un emotorace, e se ci fosse sangue e

aria uno emopneumotorace. Il paziente, in caso di emotorace si porta in C.O. se il drenato

è di 1500 ml, o se ogni ora si drenano 200 ml di sangue.

25

PNEUMOTORACE

Indica la presenza di aria nel cavo pleurico. Esistono diversi tipi di PNX :

 SPONTANEO : improvvisamente compare aria e il polmone si affloscia, è più comune nei

maschi giovani, alti, magri). La patologia più frequente che la causa è un’alterazione del

parenchima polmonare, in cui si hanno delle bolle di aria, le quali una volta vicine alla

pleura, si rompono e l’aria che è nei polmoni, fa entrare l’aria che è presente nel sacco

pleurico.

 TRAUMATICO : frattura di una costa che ha lacerato una pleura oppure è dovuto da un

ambiente esterno ( coltellata)

 IATROGENO : nascono per causa medica, incannulando una vena centrale, la quale può

lacerare la pleura parietale oppure di può lacerare la pleura con un ago da biopsia.

PNX APERTO  c’è sempre una comunicazione tra l’ambiente interno ed esterno e tra l’ambiente

esterno e l’ambiente interno

PNX CHIUSO  introduzione con un ago, dell’aria all’esterno

PNX IPERTESO  meccanismo a valvola

Quando la pressione non è negativa, si ha un collasso polmonare.

I segni e i sintomi del PNX riguardano :

- Dolore toracico irradiato alla scapola

- Dispnea

- Enfisema sottocutaneo

- Stato di agitazione

- Fame di aria

- Cianosi ingravescente

- Murmure vescicolare ridotto o assente nell’emitorace interessato

- Deviazione tracheale ( squilibrio di pressione che spinge il mediastino nella parte sana)

- Insufficienza respiratoria

- Insufficienza cardiaca

La PNX è un urgenza chiurgica che richiede un trattamento immediato. Si posiziona un

drenaggio pleurico con una valvola ad acqua, che è attaccato a un bottiglione di acqua ( è

presente un’asta che pesca nell’acqua ). La valvola ha la funzione di ripristinare la pressione e

permette di vedere eventuali perdite aeree e permette la fuoriuscita di aria dal torace. Le valvole

sono unidirezionali.

I drenaggi hanno delle forme e grandezze diverse. I tubi presentano la caratteristica di avere una

punta smussa con dei buchi, che permettono la fuoriuscita di liquidi o di aria. Il tubo del drenaggio

è inserito nel cavo pleurico. I punti di ingresso per il drenaggio, esternamente, sono due :

 Entrare dalla linea emiclaveare nel secondo spazio intercostale

 Linea ascellare media e anteriore a livello del 4°-5° spazio intercostale ( usata al S.Carlo)

Lo pneumotorace iperteso è una emergenza, e si deve prendere un ago di grosse

dimensioni e piantarlo con forza nel 2° spazio intercostale, questo provocherà la fuoriuscita

di aria e la risalita della SpO2.

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