Dispense Valutazione e Trattamento in Psicologia Cognitiva Clinica, Sintesi di Psicologia Cognitiva. Università degli Studi di Padova
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Dispense Valutazione e Trattamento in Psicologia Cognitiva Clinica, Sintesi di Psicologia Cognitiva. Università degli Studi di Padova

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Riassunti delle dispense del corso "Valutazione e Trattamento in Psicologia Cognitiva Clinica"
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DISPENSA CORNOLDI: Valutazione e trattamento in psicologia cognitiva clinica

INTRODUZIONE Psicologia clinica e psicologia cognitiva hanno molte sovrapposizioni. L’interesse per gli aspetti cognitivi ha diffuso molte forme di terapia a ispirazione cognitiva. L’incontro fra Clinica e Cognizione è avvenuto prevalentemente per opera di psicologi clinici o altri che operano in ambito applicativo. Lo psicologo clinico (cognitivo) parte dal problema e/o dalla situazione concreta e si domanda come essi debbano essere spiegati e se costrutti cognitivi possano essere utili. Il risultato è che il disturbo e la terapia sono ben analizzati ma il modo in cui viene compreso e utilizzato il costrutto cognitivo è poco chiaro e lineare. Al contrario lo psicologo cognitivo (clinico) parte dal costrutto cognitivo che ha studiato e si domanda se possa essere applicato a delle problematiche clinicamente rilevanti. Il risultato è che il costrutto viene meglio analizzato ma è possibile che il disturbo sia conosciuto in maniera modesta e solo parzialmente compreso o sia oggetto di una parziale forzatura dovuta all’eccessiva importanza attribuita al costrutto stesso. Entrambe le prospettive aiutano ad affrontare la tematica ma entrambe risentono di limitazioni che solo un’equilibrata integrazione permette di superare. Alla Psicologia Cognitiva Clinica sono riconducibili molti approcci e tipologie di ricerca. Una di essi è la Neuropsicologia Cognitiva che si occupa di pazienti con rilevanti problematiche cliniche e nasce da un’analisi cognitiva dell’architettura della mente. Essa si è sviluppata in tanti settori che implicano un rapporto diretto con lo studio del cervello e delle sue lesioni. Per altri ambiti dei disturbi cognitivi, in particolare quelli evolutivi, il riferimento alle basi neurologiche è secondario e l’indagine si è estesa al generale profilo psicologico dei casi a partire dallo studio di difficoltà cognitive. Questo è accaduto in particolare per i disturbi dell’apprendimento. Il coinvolgimento della Psicologia Cognitiva nell’ambito clinico è cresciuto in relazione con la crescita dell’impatto della Psicologia Cognitiva in ambito psicopatologico e psichiatrico. Vi sono alcuni casi in cui il focus si è spostato dalla sfera del comportamento a quella dei processi cognitivi o delle rappresentazioni mentali. Questo è accaduto anche per problematiche descritte e analizzate dalla psichiatria per i sintomi e le situazioni contestuali. Questa riconsiderazione ha implicazioni terapeutiche poiché il trattamento non è più volto alla semplice rimozione dei comportamenti problematici ma interviene sulle rappresentazioni mentali del paziente. Il coinvolgimento della Psicologia Cognitiva è stato accentuato dall’ampliamento dei concetti cognitivi dai loro ambiti di base (cold cognition) fino ai risvolti emotivi, affettivi e motivazionali (hot cognition). Ciò ha portato all’arricchimento dei concetti tradizionali e allo sviluppo di concetti cognitivi riferiti a variabili emotivo- motivazionali. Le interazioni fra cognitività e sfera clinica hanno portato alla considerazione dell’aspetto cognitivo delle problematiche psichiche, che in alcuni casi sono ritenute il loro elemento cruciale.

CONCETTI COGNITIVI CON IMPLICAZIONI CLINICHE Tutti i concetti cognitivi, in misura maggiore o minore, possono avere delle implicazioni per la clinica. Conoscere i concetti cognitivi porta a cogliere queste implicazioni, capirne il senso e intuire i possibili sviluppi.

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Analizziamo ora alcuni concetti della ricerca cognitiva tenendo conto delle loro utilizzazioni cliniche:

ATTENZIONE Analisi del disturbo nella componente: ADHD (coinvolge vari aspetti cognitivi ed emotivo-relazionali) interessa specialmente aspetti controllati dell’attenzione Uso del costrutto per l’interpretazione di altri disturbi: molte patologie hanno in copresenza un disturbo attentivo Uso del costrutto nell’intervento clinico: per ADHD hanno successo programmi che promuovono il controllo dell’attenzione RAPPRESENTAZIONI MENTALI Le rappresentazioni sono spesso distorte e capaci di influenzare lo stato psichico del paziente Molte forme di terapia sono basate sull’analisi e la modifica di esse SCHEMA Uso della nozione di schema in psicologia clinica con riferimento alla struttura organizzata di conoscenza che cattura forme centrali di conoscenza e di aspettative sul funzionamento del mondo MONITORAGGIO DI REALTÀ Analisi del disturbo nella componente Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo Uso del costrutto nell’intervento clinico IMMAGINE MENTALE Analisi del disturbo nella componente Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo Uso del costrutto nell’intervento clinico: molte terapie o tecniche si avvalgono dell’imaginazione MEMORIA DI LAVORO Analisi del disturbo nella componente Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo: molti disturbi cognitivi e non sembrano associati ad un suo deficit Uso del costrutto nell’intervento clinico: la terapia deve tener conto della capacità di essa nel paziente PROBLEM SOLVING Analisi del disturbo nella componente: disturbi di ragionamento Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo: molti disturbi sono associati ad un’incapacità di ragionamento causa- effetto Uso del costrutto nell’intervento clinico: terapia razionale-emotiva, programmi di sviluppo delle abilità di problem solving interpersonale METACOGNIZIONE Analisi del disturbo nella componente Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo: povera riflessione sulla mente nei disturbi evolutivi, difficoltà di uso di processi funzionali di controllo nei DOC Uso del costrutto nell’intervento clinico: promozione della capacità di riflessione sulla mente, intervento sui processi di controllo MEMORIA AUTOBIOGRAFICA Analisi del disturbo nella componente: post-traumatic stress disorder Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo Uso del costrutto nell’intervento clinico: riesplorazione di essa in molte forme di psicoterapia, gruppi guidati di anziani COSCIENZA Analisi del disturbo nella componente: disturbi di alterazione degli stati di coscienza Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo Uso del costrutto nell’intervento clinico: lavoro su di essa in molte forme di terapia, aspetti della terapia emotivo-razionale ATTRIBUZIONE Analisi del disturbo nella componente Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo: autoattribuzioni disfunzionali nella depressione Uso del costrutto nell’intervento clinico: induzione di autoattribuzioni di impegno per l’insuccesso INIBIZIONE Analisi del disturbo nella componente Uso del costrutto per l’interpretazione di un altro disturbo Uso del costrutto nell’intervento clinico

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L’INTERVENTO METACOGNITIVO NEI DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO Nei DSA la metacognizione è critica sia per la comprensione del profilo, sia per l’intervento. Questo si crede perché: 1) È tipico riscontrare nei DSA un quadro metacognitivo disadattivo, con rappresentazioni metacognitive povere o

inadeguate sia nel loro ambito di debolezza ma anche relativamente al funzionamento mentale. Molti bambini DSA hanno rappresentazioni “povere” relativamente al lavoro che fa la mente durante i compiti scolastici. A esse si aggiungono altre credenze disfunzionali di carattere generale che hanno un forte impatto emotivo.

2) I DSA hanno spesso debolezze nei processi di controllo e nelle strategie. Vi sono elementi di difficoltà anche nelle stime metacognitive (sulle proprie competenze) e nella loro relazione con l’autovalutazione. È interessante osservare che, anche là dove le stime sono adeguate, il bambino con DSA può essere meno capace di trarne le implicazioni; anche quando sono coscienti delle loro difficoltà non ne traggono conseguenze e non cercano quindi sistemi alternativi di risoluzione. L’elemento metacognitivo è presente, mancano però le capacità di trarne le conseguenze.

3) Gli interventi metacognitivi si sono spesso dimostrati più efficaci degli interventi centrati sullo specifico deficit. Questo avviene perché, in primo luogo spesso lo specifico disturbo è resistente al trattamento per cui è più opportuno cercare di aggirarlo insegnando strategie. In secondo luogo, il disturbo primitivo ha indotto cattive credenze, vissuti negativi, modalità di affrontare i compiti di lettoscrittura che possono essere smantellati da un’azione finalizzata. In terzo luogo la motivazione del bambino viene attivata da attività interessanti.

LETTURA, DISLESSIA E METACOGNIZIONE L’influenza della metacognizione si sente soprattutto con gli aspetti più controllati della lettura, in primo luogo la comprensione del testo e lo studio conseguente, cioè in compiti in cui lo studente non deve sfruttare l’automatismo ma anche controllare il proprio processo cognitivo. In questi casi si riconoscono i due ruoli della metacognizione in relazione alla lettura: le conoscenze e il controllo su di essa. La metacognizione sulla lettura riguarda la conoscenza ed i processi di controllo. L’elemento metacognitivo può essere preso in considerazione anche sugli aspetti strumentali della lettura. Sono state sviluppate diverse modalità di intervento per migliorare la metacognizione di studenti con difficoltà di lettura. Un approccio ampiamente usato è stato sviluppato dal gruppo della Brown. Il metodo “Reciprocal Teaching” tiene conto delle facilitazioni sullo sviluppo metacognitivo delle situazioni interattive attraverso l’esempio del compagno, lo scambio di idee e riflessioni, la presenza di momenti di eteroregolazione che poi potranno diventare autoregolativi. Un programma sistematico sviluppato per promuovere la competenza metacognitiva nei processi di comprensione del testo è “Lettura e metacognizione” di De Beni e Pazzaglia: esso prevede attività che inducono 1- migliore conoscenza del processo di lettura e dei suoi scopi 2- flessibilità e strategicità nell’affrontare il testo 3- capacità di monitorare il proprio processo di comprensione e –se succede- di “capire che non si sta capendo”. La letteratura dimostra che cambiare le credenze attribuzionali dei bambini con difficoltà di apprendimento è abbastanza facile e costituisce requisito essenziale per far partire un intervento in cui essi credano. Anche per la dislessia il lavoro metacognitivo di gruppo può essere di notevole aiuto.

PROBLEMI NELL’AREA DELLA MATEMATICA Per lettura, scrittura e matematica vale il principio per cui l’elemento metacognitivo è meno implicato negli aspetti strumentali ed è maggiormente coinvolto negli aspetti controllati che la legge italiana 170 sui DSA non prende in considerazione in maniera esplicita. Per l’area del Calcolo molti elementi cognitivi sono presenti e in generale riguardano i momenti che implicano un controllo da parte del bambino. Nell’ambito della Matematica l’ansia ha una grossa influenza e influisce sulla capacità di risolvere i problemi ma anche sul calcolo. Essa è definita da Richardson e Suinn come un “sentimento di tensione, preoccupazione o paura che interferisce con la performance matematica”. Per alcuni l’ansia è focalizzata su situazioni prettamente scolastiche e si riferisce al momento della Valutazione, specialmente quando i risultati alle prove sono sottoposti a giudizio sociale di cui lo studente ingigantisce la portata in base ad erronee credenze metacognitive. Una delle conseguenze dell’ansia è sottrarre risorse mentali al compito che si deve affrontare.

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Vissuti metacognitivi possono influire precocemente sull’apprendimento della matematica e sembrano avere un effetto particolarmente marcato nelle bambine. Una ricerca ha dimostrato che la minaccia dello stereotipo “le donne riescono meno in matematica” agisce già in bambine dai 5 ai 7 anni; questo peggioramento non avviene in bambine le cui madri non credono in questo stereotipo. Questi elementi confermano l’importanza del contesto sociale nel produrre atteggiamenti metacognitivi poiché è stato riscontrato che il modo di approcciare la matematica da parte del bambino riflette l’idea dell’insegnante o del genitore del bambino. Nel caso di difficoltà in matematica sarebbe opportuno stimolare maggiormente le componenti metacognitive e agire a livello sistemico su scuola, famiglia e bambino. L’intervento sul bambino con difficoltà matematiche può quindi far leva sull’aspetto metacognitivo e agire molto precocemente. La riflessione su metacognizione e matematica è stata dedicata soprattutto al problem solving, anche in questo ambito si possono distinguere conoscenze metacognitive e processi di controllo. Il bambino che affronta un problema di matematica deve essere in grado di riportarne la difficoltà, valutare se il proprio processo di soluzione è adeguato, deve saper tenere sotto controllo il proprio processo di soluzione. Comprensione, previsione, pianificazione, monitoraggio e valutazione sono componenti cruciali del processo di problem solving. Un intervento sulle difficoltà di apprendimento può mettere al centro gli aspetti emotivi, motivazionali e metacognitivi, piuttosto che il deficit.

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MOMENTI DI APPRENDIMENTO COOPERATIVO Zeigler Dendy afferma che tra il 50 e il 60% degli alunni con deficit attentivi ha problemi a farsi o a mantenerli degli amici. Una ragione può essere nella loro possibilità di sperimentare un ritardo maturativo (fino al 30%) nello sviluppo di funzioni esecutive che includono abilità organizzative e sociali. Le abilità sociali infatti sono regolate in parte da abilità di memoria di lavoro e di controllo dell’impulso. Le buone abilità sociali possono favorire una migliore esplicitazione di funzioni autoregolative.

LA PROMOZIONE DI COMPETENZE SOCIALI Le raccomandazioni più recenti e autorevoli per l’aiuto psicologico rivolto agli alunni con ADHD prevedano che alle classiche tecniche comportamentali e metacognitive vengano affiancati interventi che promuovono competenze sociali. Quest’ultimo obiettivo avviene con un lavoro individuale di insegnamento di abilità sociali e la promozione della capacità di affrontare le situazioni sociali. Esiste un implicito consenso sul fatto che la mediazione sociale, soprattutto scolastica, può agire efficacemente su bambini con profili ADHD. Una tecnica di mediazione sociale fra pari utilizzata con successo è stata la “peer tutoring” in cui i bambini lavorano in coppia e si alternano nel ruolo di guida della coppia; Du Paul ha dimostrato che in bambini con ADHD il lavoro di coppia favorisce l’interesse e la partecipazione, riducendo i comportamenti disturbanti e producendo un miglioramento del rendimento scolastico. Il Cooperative Learning si configura come un insieme di principi educativi che, in un’ottica sistematica, definiscono come gli studenti possono imparare gli uni dagli altri mentre lavorano insieme nella realizzazione di compiti scolastici. L’apprendimento cooperativo quindi stimola una crescita sia a livello cognitivo che sociale.

IL PROGETTO “I CARE” Si deve capire se l’apprendimento cooperativo si rivela utile anche per i soggetti con ADHD: si è cercato di farlo con il progetto “I Care – Saccisica”. Il progetto ha riguardato ampia parte del corpo docente di scuola primaria e secondaria di I° grado i cui insegnanti hanno partecipato alla formazione sull’uso di tecniche di apprendimento cooperativo e le hanno usate nella loro ordinaria prassi didattica. Un gruppo di insegnanti ha accettato la presenza di un supervisore durante alcune attività dei gruppi cooperativi. Le attività proposte sono state programmate cercando di garantire una gradualità rispetto al tipo di abilità sociali e cognitive richieste. In un primo momento l’attenzione è stata rivolta alla creazione del clima di classe e alla promozione di competenze sociali degli alunni. Successivamente sono state introdotte attività che richiedevano la creazione di coppie o terzine di alunni, con un tempo di permanenza nel gruppo al massimo di 1 ora e 40 minuti, e che prevedevano compiti non particolarmente difficili. Infine sono state realizzate attività cooperative complesse con una strutturazione più formale di tempi, ruoli e modalità di svolgimento. I gruppi erano più ampi (3-5 alunni) e l’attività durava da qualche settimana a qualche mese. Le attività in apprendimento cooperativo, per il cui svolgimento è necessario il lavoro di gruppo con una chiara suddivisione dei ruoli e delle mansioni causano una situazione sociale e la necessità della presenza di tutti i membri del gruppo, aiutando l’alunno con ADHD a autoregolarsi seguendo le regole del gruppo e le mansioni previste dal suo ruolo. Si sa però che è facile che questo bambino perda il controllo e mandi in crisi l’intero gruppo o piuttosto ne venga isolato; per questo è importante che l’insegnante sorvegli l’attività e sia supervisionato nei momenti di difficoltà.

RISULTATI POSITIVI I bambini con AHDH sono stati valutati prima e dopo le attività di apprendimento cooperativo nelle dimensioni della disattenzione e dell’iperattività, in altre problematiche associate e nell’indice sociometrico (valutato attraverso le scelte dei bambini per i bambini con cui stare o non stare nello svolgimento di attività importanti). È stato notato che tutti i bambini sono migliorati: i tratti problematici si sono ridotti e lo status sociometrico dei bambini con ADHD è migliorato. Gli effetti sono stati rilevati non solo sugli aspetti della disattenzione e della iperattività ma anche sul tono dell’umore, sulle abilità comunicative e sul grado di accettazione/rifiuto da parte dei compagni. Il miglioramento è stato più elevato nel gruppo supervisionato.

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C’è un ampio dibattito sulle modalità più appropriate per affrontare i problemi dei bambini con ADHD: la ridotta efficacia degli interventi terapeutici ha portato alla convinzione che l’unica soluzione possibile alle difficoltà dei bambini e allo stress dei genitori sia il farmaco Ritalin o altri più recenti.

I 5 CRITERI OPERATIVI DI UN GRUPPO COOPERATIVO Johnson, Johnson e Holubec hanno definito 5 criteri progettuali per sfruttare all’interno della classe gruppi di tipo cooperativo:

 INTERDIPENDENZA POSITIVA tra i membri del gruppo: è una modalità di relazione in cui la possibilità di ognuno di conseguire il proprio obiettivo dipende dal lavoro di tutti.

 RESPONSABILITÀ INDIVIDUALE E DI GRUPPO: misura in cui ciascun membro si percepisce responsabile a livello individuale, per la propria parte di lavoro, e a livello collettivo, per il raggiungimento dell’obiettivo comune.

 INTERAZIONE PROMOZIONALE FACCIA A FACCIA: creazione di un clima di sostegno e aiuto reciproco dove ciascun intervento, sia esso un feedback positivo o negativo, è finalizzato a favorire un miglioramento.

 COMPETENZE SOCIALI: comprendono la capacità di relazionarsi con gli altri in modo efficace e l’abilità di gestire le situazioni conflittuali in modo costruttivo, necessarie per cooperare in gruppo.

 VALUTAZIONE DI GRUPPO: i membri verificano e discutono i progressi compiuti verso il raggiungimento degli obiettivi e l’efficacia dei loro rapporti di lavoro.

Se correttamente applicati questi criteri possono promuovere un apprendimento superiore a quello proprio di un’istruzione tradizionale, facilitano lo sviluppo delle abilità cognitive e l’attitudine a lavorare con gli altri, aiutano ad accrescere la fiducia nelle proprie capacità e forniscono un esempio di cosa caratterizza un ambiente lavorativo. Lo stesso atteggiamento del bambino di fronte all’apprendimento può diventare più costruttivo e propositivo.

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PARENT TRAINING PER L’ADHD Nel corso degli anni sono stati individuati i fattori che possono favorire o interferire nell’efficacia dei percorsi di parent training per genitori di bambini con ADHD. I fattori maggiormente correlati ad un esito negativo sembrano essere il livello socio-economico basso, la famiglia monoparentale, psicopatologie nei genitori, crisi coniugali e aspettative irrealistiche rispetto al training. Secondo Chronis le madri con sintomi di ADHD incidono negativamente sull’esito a lungo termine dei tratti dei figli. Per le tecniche psicoeducative efficaci Cunningham e Webster-Stratton affermano che l’uso di video e di role playing durante gli incontri permette di comprendere fino in fondo i temi trattati. Eyberg ha concentrato la sua attenzione sulla difficoltà per i genitori di mantenere nel tempo i buoni risultati conseguiti al termine di un parent training. L’idea è quindi di proporre contatti periodici, incontri di “richiamo” e auto- monitoraggio del genitore per fornire un adeguato supporto alla genitorialità. Fabiano ha evidenziato che padri coinvolti nelle attività dei figli riducono tratti problematici a livello comportamentale. Le tecniche più efficaci sono il rinforzo positivo, il time out e la strutturazione dell’ambiente. Jones e colleghi hanno sviluppato il progetto “Incredible Years Basic” che ha promosso la genitorialità positiva attraverso il rinforzo, l’accrescimento del coinvolgimento genitoriale nell’attività del figlio e la strutturazione chiara delle attività. Questi atteggiamenti portavano ad un miglioramento del comportamento del bambino con riduzione dei problemi di condotta e miglioramento della relazione genitore-bambino.

APPROCCI ITALIANI AL PARENT TRAINING PER L’ADHD Il programma di parent training che ha trovato la miglior utilizzazione in Italia è quello proposto da Vio, Marzocchi, Offredi. Questo programma è composto da tre sezioni ed è strutturato in dieci incontri condotti da un operatore esperto. L’operatore ha anche il compito di spingere il genitore verso un’analisi oggettiva delle situazioni vissute attraverso un’auto-osservazione. La prima sezione prevede di affrontare la comprensione del problema, la definizione delle problematiche familiari e la preparazione al cambiamento. In questi primi incontri vengono date informazioni sull’ADHD, fatte delle previsioni realistiche rispetto all’efficacia dell’intervento e raccolte informazioni sulla situazione attuale vissuta dai genitori. in questa fase è importante si crei un clima di fiducia tra genitori ed operatore. Gli incontri per preparare i genitori al cambiamento hanno l’obiettivo di rendere espliciti i pensieri ed i comportamenti dei genitori verso il figlio. Infine il genitore viene allenato ad analizzare le situazioni problematiche per identificare i fattori che favoriscono l’instabilità del bambino: gli antecedenti o fattori scatenanti i comportamenti negativi, i comportamenti-problema e le conseguenze del comportamento problematico. In questa prima fase si analizza la relazione esistente tra le caratteristiche del bambino, quelle dei genitori e le situazioni contestuali. La seconda fase introduce alcune tecniche educative per la gestione del comportamento. In questi incontri viene promossa la creazione di routine e regole in famiglia al fine di rendere più stabile il comportamento del bambino e si cerca di insegnare come individuare i comportamenti negativi. Nelle situazioni problematiche vissute nel rapporto col figlio il genitore dovrebbe essere un modello positivo verso la risoluzione del conflitto, risultando credibile sottolineando la fatica che occorre per migliorare le situazioni difficili. Nell’ultima fase i genitori dovrebbero imparare a riconoscere i premonitori dei comportamenti problematici per agire in anticipo e usare flessibilmente le tecniche comportamentali apprese. A fianco di questo approccio sono state elaborate anche proposte che tengono conto dei processi cognitivi ed affettivi del genitore implicato in un percorso di parent training.

COMPONENTI AFFETTIVE E RELAZIONALI NEL PARENT TRAINING L’aspetto più criticato dei parent training comportamentali è di proporre soluzioni “tecniche” come unica alternativa praticabile: si rischia di assegnare ai genitori un ruolo passivo rispetto alle tecniche proposte e di attribuire il fallimento solo ad un’errata applicazione del “paradigma”. Gli aspetti comportamentali sviluppati nel parent training classico rischiano di essere riduttivi se si pensa ai fattori non osservabili che entrano in gioco nella relazione genitore-bambino.

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Gordon afferma che si devono rendere i genitori consapevoli delle emozioni dei figli e essere in grado di accettare le proprie. In questa prospettiva, per comprendere a pieno la funzione genitoriale si deve comprendere “un sistema di idee e aspettative che influenzano il modo di agire”. Nell’interazione genitore-bambino le convinzioni e le aspettative del genitore entrano in gioco determinando l’emozione che si prova in una situazione. Col tempo il sistema di credenze si modifica grazie all’esperienza ed al contesto. L’autoefficacia educativa è determinata dalla capacità del genitore di praticare una funzione efficace e dalla percezione di sé in questo ruolo. L’esperienza genitoriale è più positiva se il genitore sente di essere in grado di prendersi cura dei figli; questo porta alla crescita di soddisfazione per il lavoro svolto e quindi dell’autoefficacia. Le attribuzioni delle cause agli eventi contribuiscono a determinare il comportamento del genitore. Un genitore convinto di avere una buona “preparazione” per affrontare le situazioni problematiche sarà più positivo nell’affrontarle. Il genitore rischia di addossarsi tutta la responsabilità in caso di insuccesso, senza considerare i fattori che possono aver influito. È importante quindi una valutazione iniziale in un parent training per evidenziare lo stile cognitivo ed emotivo dei genitori. Il terapeuta durante il percorso dovrà bilanciare realisticamente le aspettative sugli esiti del training e considerare tutti gli elementi emotivi ed emozionali in gioco.

LAVORO INDIVIDUALE E DI GRUPPO COI GENITORI Il lavoro coi genitori può essere individuale (singolo genitore o coppia) o di gruppo. I vantaggi del parent training individuale sono la maggiore flessibilità del terapeuta e del genitore, l’adattabilità dei contenuti rispetto alle esigenze dei genitori e il coinvolgimento più attivo del genitore. Il parent training di gruppo permette una soluzione più “economica” (costo ripartito tra le famiglie) e l’opportunità di confronto e sostegno sociale tra pari. Uno studio di Cunningham, Bremner e Boyle ha individuato che molti genitori di bambini con problemi comportamentali sono più propensi ad intraprendere un percorso di gruppo. Il percorso di gruppo garantisce un’interazione e una condivisione comune tra i membri. In questo percorso si può lavorare in sottogruppi per aumentare il coinvolgimento dei partecipanti e creare un ambiente più “rassicurante”. Bloch e Crouch individuano i principali fattori terapeutici del parent training di gruppo:

 autocomprensione che permette la scoperta dei meccanismi interni;

 apprendimento attraverso l’interazione di modalità di relazione più mature;

 esperienza di accettazione verso gli altri e sé stessi;

 possibilità di rivelare al gruppo informazioni personali;

 possibilità di esprimere sentimenti intensi in modo da viverli meno drammaticamente;

 opportunità di discutere dei problemi con altri ed ottenere suggerimenti o consigli;

 scoperta della normalità e patologia dell’essere umano;

 esperienza di sentirsi utile nell’aiutare qualcuno con l’accrescimento dell’autostima;

 apprendimento attraverso l’osservazione di altri;

 incoraggiamento alla scoperta di un possibile cambiamento. Nel valutare gli esiti del lavoro clinico si deve tener conto che alcuni cambiamenti possono andare in direzione opposta alla desiderata. Sonuga-Barke aveva rilevato che tratti di ADHD di genitori, soprattutto nelle madri, venivano accentuati in seguito ad un lavoro sull’ADHD. Questo effetto è dovuto a: a) aumento dell’autocoscienza sul problema e sulle caratteristiche biologiche; b) eccessive aspettative sugli effetti del percorso; c) inevitabili fallimenti di alcune strategie educative messe in atto.

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DISTURBO DELLO SPETTRO DELL’AUTISMO Consideriamo i criteri diagnostici per il disturbo dello spettro dell’autismo nel DSM-V

PROCEDURE DI REGISTRAZIONE Per il disturbo dello spettro dell’autismo associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale, o ad un altro disturbo del neurosviluppo, mentale o comportamentale, bisogna registrare disturbo dello spettro dell’autismo associato a [nome della condizione, disturbo o fattore]. La gravità dovrebbe essere registrata in base al livello di supporto richiesto per ciascuno dei due ambiti psicopatologici. La specificazione “con compromissione intellettiva associata” o “senza compromissione intellettiva associata” dovrebbe essere registrata dopo. In seguito dovrebbe essere registrata la specificazione della compromissione del linguaggio; se è presente una compromissione del linguaggio associata dovrebbe essere registrato il livello attuale di funzionamento verbale. Se è presente catatonia è necessario registrare separatamente “catatonia associata a disturbo dello spettro dell’autismo”.

DISTURBO DELLO SPETTRO DELL’AUTISMO 299.00 (F84.0) A. Deficit persistenti della comunicazione sociale e dell’interazione sociale in molteplici contesti, come manifestato dai

seguenti fattori, presenti attualmente o nel passato: 1. Deficit della reciprocità socio-emotiva 2. Deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per l’interazione sociale 3. Deficit dello sviluppo, della gestione e della comprensione delle relazioni Specificare la gravità attuale:

Il livello di gravità si basa sulla comprensione della comunicazione sociale e sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi.

B. Pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi, come manifestato da almeno due dei seguenti fattori, presenti attualmente o nel passato: 1. Movimenti, uso degli oggetti o eloquio stereotipati o ripetitivi 2. Insistenza nella sameness (immodificabilità), aderenza alla routine priva di flessibilità o rituali di comportamento

verbale o non verbale 3. Interessi molto limitati, fissi che sono anomali per intensità o profondità 4. Iper- o iporeattività in risposta a stimoli sensoriali o interessi insoliti verso gli aspetti sensoriali dell’ambiente Specificare la gravità attuale:

Il livello di gravità si basa sulla comprensione della comunicazione sociale e sui pattern di comportamento ristretti, ripetitivi.

C. I sintomi devono essere presenti nel periodo precoce dello sviluppo; possono non manifestarsi pienamente o possono essere mascherati da strategie apprese.

D. I sintomi causano compromissione clinicamente significativa del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.

E. Queste alterazioni non sono meglio spiegate da disabilità intellettive o da ritardo globale dello sviluppo. La disabilità intellettiva e il disturbo dello spettro dell’autismo possono essere presenti in concomitanza ma per porre una diagnosi di comorbilità il livello di comunicazione sociale deve essere inferiore rispetto a quanto atteso per il livello di sviluppo generale.

Nota: Gli individui con diagnosi consolidata DSM-IV di disturbo autistico, di Asperger o pervasivo dello sviluppo senza specificazione dovrebbero ricevere la diagnosi di disturbo dello spettro dell’autismo. Gli individui che presentano marcati deficit nella comunicazione sociale, ma i cui sintomi non soddisfano i criteri per il disturbo dello spettro dell’autismo, dovrebbero essere valutati per la diagnosi di disturbo della comunicazione sociale (pragmatica). Specificare se:

Con o senza compromissione intellettiva associata Con o senza compromissione del linguaggio associata Associato ad una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale (Nota di codifica: Utilizzare un codice aggiuntivo per identificare la condizione medica o genetica associata) Associato a un altro disturbo del neurosviluppo, mentale o comportamentale (Nota di codifica: Utilizzare codice/i aggiuntivo/i per identificare il/i disturbo/i del neurosviluppo, mentale/i o comportamentale/i associato/i) Con catatonia (Nota di codifica: Utilizzare il codice aggiuntivo 293.89 [F06.1] -catatonia associata a disturbo dello spettro dell’autismo- per indicare la presenza di una concomitante catatonia)

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SPECIFICATORI Gli specificatori di gravità possono essere utilizzati per descrivere in modo conciso la sintomatologia attuale con la consapevolezza che la gravità può variare nei diversi contesti e oscillare nel tempo. La gravità delle difficoltà di comunicazione sociale e dei comportamenti ristretti, ripetitivi dovrebbe essere stimata separatamente. Le categorie descrittive di gravità non dovrebbero essere utilizzate per determinare l’assegnazione e l’erogazione di servizi; essi possono essere sviluppati solo a livello individuale e attraverso la discussione delle priorità e degli obiettivi personali. Per quanto riguarda lo specificatore “con o senza compromissione intellettiva associata” è necessario comprendere il profilo intellettivo di un bambino o di un adulto con disturbo dello spettro dell’autismo per interpretare le caratteristiche diagnostiche. Sono necessarie stime separate dell’abilità verbale e non verbale. Per utilizzare lo specificatore “con o senza compromissione del linguaggio associata” il livello attuale di funzionamento verbale dovrebbe essere valutato come detto in precedenza. Visto che nel disturbo dello spettro dell’autismo il linguaggio ripetitivo può rallentare lo sviluppo del linguaggio espressivo le abilità di linguaggio ricettivo ed espressivo dovrebbero essere considerate separatamente. Lo specificatore “associato a una condizione medica o genetica nota o a un fattore ambientale” deve essere utilizzato quando l’individuo è affetto da un disturbo genetico conosciuto, da un disturbo medica o presenta una storia di esposizione ambientale. Devono essere registrate anche condizioni aggiuntive del neurosviluppo, mentali o comportamentali. LIVELLI DI GRAVITÀ

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CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE Le caratteristiche essenziali del disturbo dello spettro dell’autismo sono la compromissione persistente della comunicazione reciproca e dell’interazione sociale (criterio A) e pattern di comportamento, interessi o attività ristretti, ripetitivi (criterio B). Questi sintomi si manifestano nella prima infanzia e limitano o compromettono il funzionamento quotidiano (criteri C e D). Il momento in cui la compromissione diventa evidente varia in base alle caratteristiche dell’individuo e del suo ambiente. Misure d’intervento, modalità di compensazione e supporto possono mascherare le difficoltà in alcuni contesti. Le manifestazioni variano molto anche in base al livello di gravità della condizione autistica, al livello di sviluppo e all’età cronologica; da qui il termine spettro. Le compromissioni della comunicazione e dell’interazione sociale sono pervasive e costanti. I deficit verbali e non verbali della comunicazione sociale si presentano sotto forma di diverse manifestazioni, a seconda dell’età dell’individuo, del livello intellettivo e della capacità di linguaggio. Anche quando le abilità linguistiche formali sono mantenute, nel disturbo dello spettro dell’autismo è compromesso l’uso del linguaggio per la comunicazione sociale reciproca. I deficit della reciprocità socio-emotiva sono chiaramente evidenti nei bambini con il disturbo, i quali possono mostrare scarsa o nessuna capacità di avviare interazioni sociali e nessuna condivisione di emozioni, associate a una ridotta o assente imitazione del comportamento degli altri. Qualsiasi linguaggio esista è unilaterale, privo di reciprocità e utilizzato per avanzare richieste o etichettare. Negli adulti senza disabilità intellettive o ritardi del linguaggio i deficit di reciprocità socio-emotiva possono essere molto evidenti nella difficoltà di elaborazione e di risposta rispetto agli stimoli sociali complessi. I deficit dei comportamenti comunicativi non verbali utilizzati per le interazioni sociali sono manifestati da assenza, riduzione o uso atipico del contatto visivo, dei gesti, delle espressioni facciali, dell’orientamento del corpo e dell’intonazione del discorso. Una caratteristica precoce del disturbo dello spettro dell’autismo è una compromissione dell’attenzione congiunta. Gli individui possono apprendere pochi gesti funzionali, ma il loro repertorio gestuale è più ristretto rispetto a quello degli altri e spesso non riescono a utilizzare spontaneamente gesti espressivi durante la comunicazione. I deficit nell’instaurare, mantenere e comprendere le relazioni dovrebbero essere valutati in confronto con le norme per età, genere e cultura. Nei bambini piccoli sono spesso evidenti la mancanza di gioco sociale condiviso e di immaginazione e, in seguito, l’insistenza nel giocare con regole molto fisse. Spesso vi è il desiderio di instaurare amicizie senza un’idea completa o realistica di cosa l’amicizia comporti. È importante considerare anche le relazioni con fratelli, colleghi e caregiver. I comportamenti stereotipati e ripetitivi comprendono stereotipie motorie semplici, uso ripetitivo di oggetti ed eloquio ripetitivo. Gli interessi ristretti, fissi tendono ad essere anomali dal punto di vista di intensità e profondità. L’eccessiva aderenza alla routine e i limitati pattern di comportamento possono manifestarsi con la resistenza al cambiamento o con comportamenti rituali verbali e non verbali. Molti adulti senza disabilità intellettive o disturbi del linguaggio imparano a reprimere il comportamento ripetitivo in pubblico. Gli interessi possono rappresentare una fonte di piacere e di motivazione e forniscono percorsi per l’educazione e l’impiego lavorativo in una fase di vita successiva. CARATTERISTICHE ASSOCIATE A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI Tutti gli individui con tale disturbo, anche se con intelligenza nella media, hanno un profilo di abilità irregolare. Spesso vi è un ampio divario tra abilità funzionali intellettive e adatttative. Frequentemente sono presenti deficit motori, possibile autolesionismo e comportamenti dirompenti/sfidanti più comuni. Adolescenti e adulti presentano una predisposizione per ansia e depressione. È possibile che gli individui sperimentino un deterioramento marcato dei sintomi motori e presentino un episodio catatonico conclamato con sintomi quali mutismo, tendenza ad assumere posture fisse, smorfie e flessibilità cerea.

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PREVALENZA Le frequenze di questo disturbo si avvicinano all’1% con stime simili in campioni di bambini e adulti.

COGNIZIONE E COMUNICAZIONE NELL’AUTISMO Lo studio dei processi cognitivi e comunicativi nei bambini con autismo si è diffuso grazie a tre teorie. Per la teoria della mente l’autismo è caratterizzato, a livello psicologico, principalmente da una difficoltà nell’attribuire stati mentali e a sé stessi. Questa difficoltà deriva da un deficit nell’acquisizione dei concetti fondamentali della psicologia del senso comune che svolgono un ruolo fondamentale nella spiegazione, interpretazione e anticipazione di azioni e reazioni emotive. Vi sono poi le teorie sulle funzioni esecutive, che si riferiscono ad un deficit nella capacità di controllare volontariamente i propri processi di azione, attenzione e pensiero, e quella sulla coerenza centrale, per la quale l’origine dei sintomi autistici è indicata come una scarsa capacità di integrare informazioni diverse, tenendo conto di aspetti contestuali, per formare unità coerenti e dotate di significato. Tutte e tre queste teorie sono utili per stimolare indagini rigorose e nel permettere un approfondimento delle conoscenze ma si deve ancora determinare in che misura i deficit individuati sono fra loro interdipendenti o primari (che non derivano da altri più primitivi e precoci). TEORIA DELLA MENTE Lo sviluppo tipico: una spiegazione basata sulla modularità della mente Heider e Simmel, psicologi sociali, hanno dimostrato che non vi è bisogno di osservare i movimenti di una persona per attivare il sistema di attribuzioni di stati mentali; alcune forme geometriche, muovendosi in un certo modo, danno l’impressione di agire in modo teleologico (volto a una meta) e guidate da stati mentali. Gli stati mentali spingono le persone a perseguire certe mete, le guidano nella scelta delle azioni appropriate e permettono di raggiungere obiettivi complessi. La teoria della mente si riferisce a due funzioni tipicamente svolte dalle conoscenze teoriche: la spiegazione di una classe di fenomeni e la loro anticipazione grazie all’uso di concetti astratti. Queste conoscenze psicologiche fondamentali non sono necessariamente una conoscenza consapevole, talvolta sono implicite: non ci si può riflettere consapevolmente ma orientano i processi di comprensione e azione. Nella prospettiva modularista le conoscenze di un individuo sono talvolta inconsce poiché contenute in meccanismi automatici ed incapsulati, i moduli mentali. La maggior parte degli autori concorda nell’affermare che tra i tre e i quattro anni, nello sviluppo tipico, i bambini dimostrano la capacità di attribuire credenze; questa capacità viene valutata con i test di false credenze. A tre anni la difficoltà nelle domande potrebbe essere dovuta ad un fraintendimento della domanda stessa, più che ad una mancanza di stati mentali (dimostrato dal cambiamento della formula). Verso la fine del terzo anno i bambini con sviluppo tipico dimostrano la capacità di usare il concetto di credenza nell’anticipare e comprendere le azioni delle altre persone. I bambini di due anni falliscono nei compiti di false credenze ma verso la seconda metà del secondo anno sviluppano una predilezione per il gioco simbolico o gioco di finzione (pretend play). Nel gioco di finzione il bambino impiega la capacità di distinzione fra il credere qualcosa e il far finta che lo sia; essa permette al bambino di evitare assurde conclusioni ogni volta che osserva un gioco di finzione e interpretare correttamente le azioni “per finta” compiute da altri. Vi sono altri comportamenti spontanei che mettono in rilievo una precoce conoscenza degli stati mentali: le capacità di indicare per attirare l’attenzione su un oggetto o un evento e non semplicemente per richiedere l’oggetto (indicazione protodichiarativa) e di controllare dove è rivolta l’attenzione o lo sguardo dell’adulto (attività di attenzione condivisa). Un livello di comprensione delle azioni che precede la comprensione autenticamente psicologica si basa sull’attribuzione di mete o scopi e dei vincoli imposti dall’ambiente alle possibili azioni: è una comprensione di tipo finalistico o teleologico. I bambini di 10-12 mesi sono in grado di anticipare le azioni di un agente attribuendo uno scopo alle sue azioni e la capacità di adattare la propria azione ai cambiamenti contestuali.

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La teoria della mente nell’autismo La maggior parte dei bambini autistici mostra un ritardo grave e persistente nell’acquisizione della teoria della mente; negli adulti è stato comunque rilevato un deficit in essa. La mancanza di indicazione protodichiarativa e attenzione condivisa sono fra gli indicatori più informativi su un possibile decorso autistico e sono comportamenti importanti come precursori della teoria della mente. La mancanza di gioco di finzione è uno dei sintomi diagnostici dell’autismo e vi sono molte difficoltà per i bambini autistici nel superare compiti di false credenze. Gli studi con compiti di false credenze hanno messo in luce tre risultati interessanti: 1) i bambini autistici mostrano un deficit selettivo in essi, anche quando hanno un livello intellettivo superiore a

bambini di pari età; 2) la loro prestazione è legata alle capacità verbali: migliori esse sono e maggiori sono le possibilità che il bambino

superi le prove di false credenze; 3) le difficoltà in tali compiti non possono essere spiegate da problemi di tipo affettivo, attentivo o linguistico. Per essi restano comunque difficili i compiti di teoria della mente di livello avanzato. Essi sono di due tipi: quelli che richiedono attribuzioni ricorsive di stati mentali (per testarli si utilizzano storie più complesse o la presentazione di forme di linguaggio figurato) e quelli che richiedono l’attribuzione di stati mentali complessi sulla base di informazioni che provengono dal volto. Per questo secondo tipo Baron-Cohen ha sviluppato un test avanzato che mette in relazione lo sviluppo della teoria della mente con altre capacità come quelle di comprensione emotiva e reazione empatica. Legami fra teoria della mente, emozioni e capacità di empatia Simon Baron-Cohen, nel suo libro The essential difference. The truth about male and female brain, ha indagato scientificamente se vi siano nelle funzioni cognitive importanti differenze legate al sesso. Questa proposta ha aiutato nella comprensione dell’autismo presentandolo come una forma estrema di cervello “maschile”, coerentemente con l’epidemiologia che rileva l’autismo come più diffuso nei maschi. Le funzioni più sviluppate nei maschi sarebbero ancora più sviluppate nei ragazzi autistici: in particolare è più sviluppata la capacità di “sistematizzare”, capire le regole che governano un sistema meccanico o biologico. Le funzioni che sono meno sviluppate negli uomini, nell’autismo sarebbero particolarmente danneggiate. Baron-Cohen propone che ad essere particolarmente danneggiata sia l’empatia, di cui la teoria della mente nella competenza adulta è una parte centrale. L’empatia è la capacità di riconoscere, ragionare e attribuire correttamente stati mentali alle altre persone o anticiparli in base a considerazioni sulle situazioni che possono provocarli. L’empatia richiede anche di rispondere appropriatamente e spontaneamente a questi stati mentali, in particolare a quelli emotivi. La capacità di empatia è quindi la capacità di sintonizzarsi sulla vita emotiva degli altri e provare sinceramente le loro emozioni e sentimenti. Le reazioni empatiche possono essere scatenate anche in situazioni di finzione particolari. Baron-Cohen sottolinea che una maggiore capacità di empatia nelle donne può essere il risultato di un adattamento biologico e funzionale nel prendersi cura dei figli. La mancanza di reazioni empatiche e reciprocità emotiva è uno dei sintomi dell’autismo più precoce. I bambini autistici hanno inoltre difficoltà nel riconoscere le emozioni espresse nel volto. Baron-Cohen ha formulato l’Eyes Test (Test degli Occhi): esso consiste nella presentazione di una serie di fotografie in cui sia visibile solo la regione oculare. Al paziente si chiede di indicare l’aggettivo che meglio descrive ogni sguardo fra i quattro proposti. Tali aggettivi si riferiscono a vari stati mentali ed emozioni complesse, quelle che si sviluppano dopo le emozioni base (felicità, tristezza, paura, rabbia e sorpresa) e richiedono processi cognitivi più complessi di esse. Le emozioni complesse richiedono l’abilità di rappresentare cosa gli altri pensano e penserebbero di noi se si verificasse una certa situazione. Il Test degli Occhi ha un’elevata correlazione negativa con il Quoziente di Autismo, una misura della presenza di caratteristiche cliniche dell’autismo. In questo test i pazienti con autismo ottengono punteggi più bassi di qualunque altra sindrome, rilevando una loro difficoltà nell’usare lo sguardo per inferire stati mentali. Questi risultati sono coerenti con la prospettiva modulare sulla teoria della mente avanzata da Alan Leslie.

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Tramite studi con Risonanza Magnetica Funzionale è stato rilevato che nei soggetti autistici, durante il test degli Occhi, si attivano selettivamente le aree fronto-temporali. Nei soggetti senza disturbo si attivano il solco temporale superiore, l’amigdala e la corteccia prefrontale. Le scarse prestazioni al test sarebbero associate ad un anomalo impiego delle strutture cerebrali reclutate normalmente per svolgere il compito. Tramite una versione “prosodica” del test (gli stati mentali andavano inferiti da registrazioni di opere teatrali) si è confermato che il deficit di teoria della mente non riguarda una specifica modalità sensoriale ma si manifesta ogni qualvolta sono coinvolti concetti psicologici complessi. Ami Klin ha studiato la tendenza dei soggetti autistici a non guardare gli occhi delle persone tramite il sistema di eye tracking. Con questo sistema si è notato che le difficoltà che essi hanno in parte derivano da una scarsa esposizione agli stimoli rilevanti, una minore esperienza dovuta all’abitudine a guardare poco gli occhi e a prediligere l’osservazione della bocca o di oggetti inerti. Quest’abitudine potrebbe derivare dalla mancanza di teoria della mente in quanto con la sua mancanza è carente anche la principale motivazione ad osservare attentamente gli sguardi e cogliere le sottili caratteristiche che esprimono emozioni, atteggiamenti e stati d’animo. Il ritardo nell’attivazione di conoscenze mentaliste potrebbe essere imputato al fallimento dei meccanismi primitivi ed innati di preferenza per gli occhi. Il deficit di teoria della mente nelle persone con autismo è universale e persistente: questo fatto è provato dal fallimento del test degli occhi anche da parte di coloro che avevano superato le prove di false credenze di primo livello. Secondo alcuni tale deficit non dovrebbe però essere considerato cruciale per capire la natura dell’autismo perché: a) i bambini autistici hanno livelli di insuccesso nei compiti di teoria della mente simili a quelli dei bambini sordi che

apprendono tardi il linguaggio dei segni; b) alcuni bambini o ragazzi (15-60% dei soggetti) superano i compiti di teoria della mente; c) l’”età mentale verbale” correla significativamente con la capacità di superare i compiti di teoria della mente. Il punto b rivela la riluttanza ad accettare il principio per cui gruppi diversi possono sbagliare gli stessi compiti cognitivi per motivi diversi. Inoltre il successo mostrato da una minoranza del gruppo suggerisce che alcuni soggetti con autismo sviluppino un’abilità metarappresentazionale. L’età mentale richiesta ad un bambino con autismo per superare i compiti di teoria della mente supera di anni quella richiesta ad un bambino normale, indicando forse che le strategie ed euristiche di ragionamento utilizzate richiedono risorse cognitive e linguistiche diverse da quelle richieste allo sviluppo normale. La teoria della mente è una parte importante del sistema cerebrale che permette le reazioni empatiche: senza la capacità di attribuire stati mentali complessi, la capacità di reagire empaticamente risulta drasticamente limitata. Tuttavia le reazioni empatiche iniziano molto presto nello sviluppo; alcuni livelli di empatia legati alle emozioni primarie possono essere raggiunti anche se vi è un deficit di teoria della mente. Questo suggerisce che, sebbene vi sia un collegamento tra le due funzioni, esse tuttavia possono essere danneggiate e sviluppate in modo selettivo. FUNZIONI ESECUTIVE L’efficienza di un sistema cognitivo dipende dalla capacità di trovare un buon equilibrio fra automatismo e flessibilità, equilibrio che sia funzionale all’ambiente in cui il sistema deve operare: l’automatismo garantisce velocità di risposta, generando rigidità e non permettendo di rispondere adeguatamente ad imprevisti cambiamenti ambientali; la flessibilità permette di produrre risposte nuove rallentando e aumentando lo sforzo attentivo. Controllo dei processi cognitivi e di azione: le funzioni esecutive Le funzioni esecutive/frontali sono i processi di controllo e coordinazione del funzionamento del sistema cognitivo e comprendono la capacità di spostare e mantenere l’attenzione sull’informazione pertinente per completare un compito, formare piani, inibire le reazioni impulsive attivate da stimoli esterni, organizzare le azioni e monitorarne il risultato. Nelle funzioni esecutive vi sono tre componenti principali: le capacità di inibizione, la memoria di lavoro e l’abilità di generare nuove strategie.

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Le funzioni esecutive sono richieste quando un processo o un’azione non devono essere guidati da reazioni automatiche agli stimoli esterni oppure quando non esiste alcuna abitudine a cui affidare la produzione di azioni adattate. Esse sono responsabili della flessibilità, creatività e originalità delle azioni volontarie e vengono impiegate ogni volta che un’attività richiede un’organizzazione flessibile di mete e obiettivi intermedi. I deficit di queste funzioni sono associati a lesioni dei lobi frontali: essi svolgono un ruolo cruciale nella programmazione e nel controllo delle azioni e dei processi mentali. Il Wisconsin Card Sorting Test (WCST) è stato il primo compito usato per valutare le funzioni esecutive negli autistici. Esso consiste nel consegnare al paziente un mazzo di carte diverse per colore, numero o forma delle figure contenute che egli deve poi classificare senza conoscere il criterio ma solo in base al feedback dell’esaminatore. In seguito ad un certo numero di classificazioni il criterio viene cambiato senza avvertimento e il paziente deve regolare la successiva classificazione mediante un processo di ipotesi e verifica. Il test si interrompe dopo un numero prestabilito di successi. La prestazione è tanto migliore quanto più vengono evitati gli errori di perseverazione che consistono nel seguire un criterio anche dopo che è stato cambiato. Un altro test usato è quello della Torre di Londra, composto da tre palline diverse e tre pioli. Il soggetto parte da un pattern prestabilito e deve giungere ad un altro nel minor numero di mosse possibile e muovendo una sola pallina alla volta. Le prime prove, più semplici, richiedono solo due mosse mentre le ultime ne richiedono cinque. Questo compito richiede l’uso di nuove strategie ed è una buona prova dell’abilità di pianificazione. Un terzo tipo di compiti per valutare le funzioni esecutive sono i compiti Go-NoGo. Il soggetto deve svolgere un compito in presenza di un dato stimolo ed inibirlo in presenza di uno stimolo differente. Questo richiede un processo di inibizione che si può definire “semplice”. Se durante la prova il criterio viene cambiato è richiesto uno spostamento dell’attenzione e si presuppone sia necessario impiegare un processo di inibizione “forzata”. Il soggetto viene informato del cambiamento di regola e non è quindi richiesto un processo di generazione di ipotesi e verifica. Tutti i compiti di elaborazione dell’informazione che richiedono l’invenzione di nuove strategie possono servire alla valutazione delle funzioni esecutive. FUNZIONI ESECUTIVE E CAPACITÀ SOCIALI: Le funzioni esecutive hanno un ruolo importante nell’acquisizione e nell’impiego delle abilità sociali. Lo sviluppo e la conservazione delle funzioni esecutive promuovono lo sviluppo e contribuiscono al mantenimento delle capacità sociali manifestate nella vita quotidiana. Lo sviluppo delle funzioni esecutive può essere distinto in tre stadi: - 0-6 anni: i bambini raggiungono i livelli di prestazione degli adulti nei compiti di ricerca visiva e pianificazione

semplice; - 6-11 anni: vengono raggiunte abilità simili agli adulti per i compiti di pianificazione più complessa; - Dopo gli 11: si raggiungono livelli adulti nei compiti che richiedono capacità di verifica di ipotesi e di controllo

della perseverazione. Funzioni esecutive nelle persone con autismo Antonio Damasio proponeva che la rigidità comportamentale, i disturbi dell’attenzione e i comportamenti ritualistici e compulsivi negli autistici derivino da una disfunzione della corteccia frontale e di alcune strutture sottocorticale. Le anomalie nei lobi frontali sono state confermate da esami istologici e studi con risonanza magnetica; esse sono associate ad un deficit esecutivo. Gli interessi ristretti, i comportamenti ripetitivi, l’aderenza inflessibile alle routine, i rituali e l’impulsività sono aspetti che suggeriscono un disturbo nelle funzioni esecutive. Negli anni ’60 negli USA ci si riferiva ai disturbi esecutivi nell’autismo con l’espressione stimulus overselectivity, un’iperselettività manifestata rispondendo solo a certi indici o aspetti di uno stimolo e ignorandone altri più pertinenti. Hermelin e O’Connor hanno sottolineato la difficoltà dei soggetti autistici ad inibire risposte perseverative e sviluppare nuove strategie di risposta. Tramite lo studio con il test WCST di adulti autistici senza ritardo mentale è stato dimostrato che la maggior parte di essi manifestava gravi deficit esecutivi; i loro errori di perseverazione erano molto frequenti. Una caduta selettiva nelle funzioni esecutive è stata rilevata anche negli autistici con ritardo mentale. Il deficit selettivo negli autistici permaneva nonostante la facilitazione posta informando il soggetto del cambiamento di criterio di classificazione.

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Vi sono dati discordanti per quanto riguarda l’insorgenza del deficit: per alcuni studi esso è permanente, “innato” e tende a peggiorare nel tempo; altri studi non hanno invece rilevato differenze tra i soggetti autistici e il gruppo di controllo in età prescolare. È possibile che il deficit esecutivo sia importante per capire e spiegare le difficoltà negli autistici in età scolare ma che non sia un deficit primario. Esso inoltre è presente anche in altri disturbi e quindi non è nemmeno un deficit specifico. Quali funzioni esecutive sono danneggiate nell’ autismo? Le varie abilità che compongono le funzioni esecutive (memoria di lavoro, capacità di inibizione, abilità di generare nuove soluzioni) possono essere danneggiate in modo relativamente indipendente. Il danno esecutivo nell’autismo e nel disturbo dell’attenzione e di iperattività risulta più grave che nei soggetti affetti da sindrome di Tourette e nel disturbo della condotta. Nei compiti simili alla WCST gli autistici superano bene le prove iniziali che richiedono capacità di discriminazione ma non quelle successive in cui compiono molti errori di perseverazione. Il loro deficit sembra riguardare la capacità di spostare l’attenzione su proprietà dello stimolo diverse da quelle a cui avevano prestato attenzione inizialmente. Questi risultati e quelli dei compiti Go-NoGo suggeriscono che fra le tre componenti esecutive quella maggiormente colpita nell’autismo sia la capacità di generare nuove soluzioni: la difficoltà degli autistici risiede non tanto nell’inibire le risposte agli stimoli irrilevanti, quanto nell’inibire quelle rivolte ad un aspetto dello stimolo a cui si è risposto precedentemente e nel sostituire il criterio da seguire per la risposta. La memoria di lavoro è fondamentale per l’azione e il pensiero perché permette di mantenere attive le informazioni necessarie a svolgere un certo ragionamento o un piano d’azione. Tutte le azioni pianificate coinvolgono la memoria di lavoro poiché è necessario mantenere attivi la meta finale da raggiungere e gli obiettivi intermedi utili al raggiungimento dello scopo principale. I dati su di essa sono contrastanti. Vi sono altri tipi di funzioni mnestiche che risultano danneggiate in alcuni autistici. Una di queste è la memoria a breve termine. Nei compiti di memorizzazione di parole avvengono l’effetto primacy (vengono ricordate meglio le parole iniziali) e quello recency (ricordate meglio le parole finali). Nei soggetti autistici permane l’effetto recency ma si attenua il primacy. Una componente importante delle funzioni esecutive è la capacità di mantenere e spostare volontariamente l’attenzione. Nei soggetti autistici l’abilità di attenzione sostenuta sembra intatta o comunque meno compromessa rispetto all’attenzione selettiva o allo spostamento dell’attenzione. Nei soggetti autistici il profilo delle abilità attentive sembra, in un certo senso, opposto a quello dei bambini con ADHD (DDAI) che coinvolge la capacità di autocontrollo. Le difficoltà nello spostamento dell’attenzione sono state rilevate in compiti in cui era richiesto di spostare il focus attentivo dai dettagli di uno stimolo alla sua configurazione globale e viceversa. Per spiegare questo fenomeno è stata sviluppata la teoria della debole coerenza centrale. DEBOLE COERENZA CENTRALE Secondo Uta Frith molti dei sintomi che caratterizzano i bambini con disturbo dello spettro dell’autismo possono essere compresi ipotizzando che il loro sistema cognitivo presenti una tendenza debole della coerenza centrale. La “tendenza alla coerenza centrale” è un aspetto che pervade i processi cognitivi più diversi, dal ragionamento al linguaggio, dalle capacità di azione a quelle di percezione visiva e uditiva. La proposta della Frith parte dalla constatazione di alcune peculiarità nei profili di prestazione nei test di intelligenza. Le scale Wechsler si compongono di due tipi di prove: quelle chiamate “verbali”, in cui le conoscenze linguistiche giocano un ruolo centrale, e quelle chiamate di “prestazione/performance”, nelle quali il linguaggio occupa un ruolo meno centrale. Negli autistici vi è un’asimmetria nei risultati nei due tipi di scale: gli autistici sono relativamente abili in quelle di prestazione ma cadono in quelle “verbali”. Nel test dei cubi (block design, facente parte delle performance) mostrano addirittura capacità che possono essere superiori a quelle che ci si potrebbe aspettare in base alla loro età. Cosa può spiegare questo profilo eterogeneo? Frith ribadisce che la spiegazione dei profili non può venire da una semplice operazione di etichettatura delle varie prove che compongono un test di QI perché ai nomi “verbale” e “di prestazione” corrispondono una molteplicità di processi cognitivi, non una sola funzione cognitiva identificata. Per capire quali di questi processi sono responsabili delle differenze abbiamo bisogno di un’analisi approfondita svolta a livello teorico ed empirico.

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Frith indica la dipendenza dal contesto come il fattore cruciale che influenza il superamento di una prova o l’esecuzione adeguata di un processo nei bambini autistici; i processi e le prove che richiedono una maggiore considerazione del contesto sono quelle in cui questi bambini troverebbero maggiori difficoltà. La maggiore o minore dipendenza dal contesto può quindi spiegare le asimmetrie nei profili di QI. Frith sottolinea che la partecipazione ad una conversione richiede l’impegno a cercare una coerenza dell’informazione ad un livello non meramente locale, ma ad un livello superiore. Il sistema cognitivo possiede, secondo lei, una innata propensione a cercare e raggiungere coerenza fra informazioni diverse. Questa propensione risulta debole nell’autismo e tale debolezza sarebbe all’origine di una grande quantità di manifestazioni autistiche. Gli aspetti dell’autismo spiegati dalla debole coerenza centrale PERCEZIONE DEGLI OGGETTI: è emerso che gli autistici tendono a focalizzarsi sulle parti degli oggetti e su dettagli anche molto piccoli e di scarso rilievo percettivo piuttosto che sugli oggetti interi. Manca l’integrazione delle parti che si prevede in un sistema cognitivo dotato di debole coerenza centrale. Gli autistici inoltre possono identificare un oggetto senza tenere conto del contesto in cui è inserito. PERCEZIONE E PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO: un sintomo frequente dell’autismo è l’ecolalia. Questa ripetizione risulta molto difficile alla maggior parte delle persone perché l’attenzione va spontaneamente al significato delle frasi piuttosto che alla loro forma superficiale. Ma se il sistema cognitivo è meno rivolto al significato e al contesto, allora la ripetizione letterale dovrebbe risultare più facile. Vi sono poi dimostrazioni di una minore influenza del contesto nella pronuncia di parole lette. Uno studio di Francesca Happé ha riportato che la pronuncia di parole omografe non omofone era meno influenzata dal contesto frasale nei bambini con autismo. STEREOTIPIE: La teoria della debole coerenza centrale è stata formulata principalmente avendo in mente una serie di peculiarità a livello percettivo o di comprensione del linguaggio ma le sue potenzialità esplicative si estendono anche ai sintomi che riguardano le attività stereotipate e gli interessi ristretti. La tendenza a ripetere in modo ossessivo certe routine disfunzionali può essere spiegata con riferimento ad un’attenuata attenzione agli scopi generali di una certa attività, un’attenzione al dettaglio che perde di vista lo scopo comunemente assegnato ad una particolare attività. Può spiegare l’impegno a crearsi una raccolta meticolosa di oggetti o fatti senza il tentativo di trovare un principio che li regoli, per il puro piacere di collezionare oggetti o informazioni. ABILITÀ SOCIALI: Frith all’inizio indicava che le abilità sociali sembravano dipendere più fortemente da considerazioni legate al contesto: quando non riesci a considerare quest’ultimo in modo corretto anche le prime sono danneggiate. Frith propose che l’insensibilità al contesto, generata dalla debole coerenza centrale, sia all’origine dell’incapacità a superare i compiti di teoria della mente. Questa ipotesi non spiega però i fallimenti in quei compiti che non richiedono sensibilità al contesto portando quindi a concludere che i deficit di teoria della mente e quelli di debole coerenza centrale siano distinti e relativamente indipendenti. PROCESSI DI MEMORIA: il ricordo è influenzato sia dalla presenza di informazioni distintive sia da quelle relazionali. Queste informazioni sono attivate meglio adottando particolari strategie cognitive. Formare un’immagine degli oggetti nominati o giudicarne la piacevolezza favorisce la codifica dell’informazione distintiva. La codifica dell’informazione relazionale è facilitata quando si chiede di pensare alla categoria a cui appartiene ciascun oggetto nominato nella lista. Queste attività di codifica hanno effetti diversi in funzione del materiale a cui sono applicate: se il materiale è facilmente organizzabile in categorie, non c’è bisogno di attivare la strategia di categorizzazione perché la codifica relazionale avviene in modo spontaneo. Questo vantaggio non si presentava nella presentazione mnestica degli autistici: la prestazione rivela una scarsa tendenza ad organizzare semanticamente il materiale da apprendere. Livelli di coerenza Teoria della mente e debole coerenza centrale sono concetti relativamente indipendenti. Non si può escludere tuttavia che la mancanza di teoria della mente generi una debole capacità nell’integrazione dei vari aspetti che compongono un evento o una situazione sociale. Le nozioni centrali nella teoria della mente ci permettono di individuare i collegamenti causali fra azioni, emozioni, desideri e credenze. Sono le conoscenze causali di base necessarie a comprendere le azioni e i fenomeni sociali. Le conoscenze causali permettono una coerenza fra rappresentazioni.

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La ricerca psicologica ha sottolineato l’importanza dei meccanismi e processi specifici per dominio. Non si sono scoperti meccanismi responsabili della coerenza in tutte queste aree; si avanza quindi l’ipotesi che non ci sia un’unica generale pulsione verso una coerenza centrale ma ve ne siano diverse e specifiche per i diversi domini. Con la teoria della debole coerenza centrale Frith ha cercato di integrare in un unico modello un vasto insieme di dati provenienti dall’indagine clinica e sperimentale; nella formulazione originaria non si richiama a nessun modello o teoria cognitiva preesistente per definire il drive (pulsione) verso la coerenza centrale. Alcuni problemi per la teoria della coerenza centrale I problemi che si pongono in questa teoria sono di due tipi distinti ma non privi di un collegamento. Da un lato c’è il problema di chiarire meglio cosa effettivamente sia la tendenza alla coerenza centrale. Dall’altro c’è la questione della verifica empirica. La tendenza alla coerenza centrale è definita come la propensione ad integrare le parti o le informazioni in un tutto coerente, è una pulsione verso un significato pertinente al contesto. In questa definizione compaiono due dei concetti più difficili da chiarire nella prospettiva delle scienze cognitive: significato e contesto sono concetti centrali ed essenziali nello studio della mente umana, ma sono stati finora considerati in modo insoddisfacente nelle teorie computazionali, su come il sistema cognitivo elabora le informazioni. La teoria della coerenza centrale eredita questi problemi ponendo questi concetti al centro dello studio dell’autismo. Ci sono due tipi di problemi che riguardano la verifica empirica della teoria sulla debole coerenza centrale: ci si deve chiedere quali predizioni possono essere fatte da tale teoria e in che misura esse sono state confermate nelle ricerche. Si sta parlando di coerenza centrale e non locale: la distinzione rimanda alla differenza fra processi centrali, generali per dominio e sotto controllo attentivo e processi periferici, specifici per dominio, rapidi ed automatici. Quest’ultimi possono generare coerenza di tipo locale che però, secondo la Frith, non riguarda livelli elevati di coerenza fra proposizioni. La predizione da questa precisazione è che gli autistici non dovrebbero avere difficoltà nei compiti che richiedono coerenza locale. Gli studi su questo tipo di coerenza portano però dei dati discordanti. La Frith afferma che discordanze empiriche di questo tipo possono emergere quando c’è un’ampia sovrapposizione, nelle distribuzioni delle capacità studiate, fra il gruppo degli autistici e quello di controllo. Se questo è vero però la teoria della debolezza centrale si indebolisce perché diminuisce la sua capacità esplicativa e predittiva. Tutte le teorie scientifiche, per essere sottoposte a verifica empirica, devono essere in grado di generare previsioni chiare e verificabili da osservatori indipendenti. La teoria della coerenza centrale non specifica chiaramente a quale livello dovrebbero verificarsi le peculiarità in ambito di integrazione e formazione di coerenza. Frith sottolinea che la sua teoria non afferma che agli autistici manchi la capacità di raggiungere coerenza a tutti i livelli, ma solo ad alcuni. Il problema è quindi quello di determinare a quale livello di prevedono le anomalie.

I TRATTAMENTI PER L’AUTISMO Purtroppo non esiste una cura per l’autismo validata o empiricamente documentata, ma il disturbo può essere efficacemente trattato utilizzando una combinazione di programmi di intervento comportamentali, educativi e biologici. Un trattamento per essere definito valido deve soddisfare alcuni standard predefiniti dal NIH (National Institutes of Health): in particolare devono essere fornite prove di efficacia ed efficienza. Per efficacia si intende quanto un trattamento conosciuto è in grado di portare dei cambiamenti nei disordini target individuati nel contesto del trattamento stesso. L’efficacia può essere identificata con una sorta di validità interna del trattamento, a quanto cioè i cambiamenti sono dipendenti, possono essere attribuiti ad una precisa variabile dipendente introdotta nel setting terapeutico. Per efficienza quanto i benefici di un trattamento si possono riconoscere nel contesto di vita quotidiano. Essa viene considerata necessaria per determinare la validità esterna del trattamento; si riferisce alla capacità del soggetto di generalizzare in setting diversi da quello abilitativo i cambiamenti acquisiti nella seduta.

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Greshman, Beebe-Frankenberger e MacMillian in una rassegna esaminano le prove finali di efficacia e di efficienza dei quattro programmi che hanno fornito dimostrazioni di validità internazionale: - Lo “Young Autism Project” (YAP) dell’UCLA - Il programma LEAP (Learning Experiences: an Alternative Program) - Progetto TEACCH - I programmi di analisi del comportamento e di intervento comportamentista applicati in classe e a scuola (ABA) - Il programma di Scienze Sociali di Denver, orientato evolutivamente. Dawson e Osterling individuano alcune caratteristiche che accomunano tali modelli di trattamento: 1) Contenuto dei curricula (contenuti da insegnare nelle sedute) che enfatizza cinque domini di abilità di base:

 abilità a orientare l’attenzione selettivamente agli stimoli ambientali

 abilità di imitazione, verbale e motoria

 abilità di linguaggio recettivo ed espressivo

 abilità di gioco appropriato

 abilità di interazione sociale 2) Ambiente altamente strutturato, di supporto per l’insegnamento e per la comprensione 3) Presenza di prevedibilità e di routine, sia nei singoli compiti che nei programmi quotidiani 4) Utilizzo di un approccio funzionale ai comportamenti problema dell’autismo: l’Analisi Funzionale del

Comportamento pone l’enfasi sulla “funzione” che un comportamento può avere in un contesto, analizzando le condizioni antecedenti e conseguenti ambientali

5) Importanza di strutturare e predisporre adeguatamente il passaggio dalla scuola materna all’elementare e, in generale, l’integrazione del bambino autistico all’interno del gruppo di pari normodotati

6) Coinvolgimento della famiglia nel trattamento, sotto forma di sessioni di home-training di insegnamento ai genitori o di coinvolgimento di essi come co-terapeuti.

Gli elementi comuni portano evidenza della maggiore efficacia dei trattamenti detti “psicoeducativi”, caratterizzati dal fatto che le conoscenze teoriche sulle caratteristiche del funzionamento cognitivo normale e patologico vengono utilizzate in ambito riabilitativo ed educativo. Attualmente tale tipo di intervento è il trattamento di elezione consigliato dai maggiori esperti internazionali di autismo. Il progetto T.E.A.C.C.H. (Divisione per il Trattamento e l’Educazi one dei Bambini Autistici o con Handicap nella Comunicazione) Il termine “programma TEACCH” indica un’organizzazione dei servizi che si occupa di tutti gli aspetti della problematica autistica nella North Carolina. L’organizzazione dei servizi prevede: ricerca, studio e diffusione delle conoscenze; servizi di diagnosi e valutazione in sei centri clinici in tutto lo Stato; supporto alle famiglie con visite a casa e parent training, per iniziare il lavoro educativo con il soggetto autistico nell’ambiente di vita; una rete di insegnanti formati ad hoc per l’avviamento al lavoro; centri e comunità residenziali collegati in rete e supervisionati costantemente da terapisti ed insegnanti specializzati; elaborazione e sperimentazione di programmi educativi, materiali didattici e strutture permanenti per la formazione di operatori ed insegnanti. Questi servizi sono stati studiati per permette una continuità di intervento “orizzontale”, cioè in tutti gli ambienti di vita, e “verticale”, cioè per tutto l’arco dell’esistenza delle persone affette da autismo. L’approccio d’intervento è di tipo psicoeducativo, basato sulla conoscenza e valutazione accurata delle caratteristiche del soggetto e dell’ambiente di vita dello stesso: da una parte si propone l’incremento di abilità e dell’altra la modificazione dell’ambiente per adeguarlo alle caratteristiche ed alle esigenze formative del soggetto. Si mira quindi a creare un ambiente su misura del bambino in cui ogni singolo individuo viene coinvolto in un processo di insegnamento/apprendimento reciproco. Il fine ultimo del programma è favorire lo sviluppo del miglior grado possibile di autonomia nella vita personale, sociale e lavorativa dell’individuo autistico, attraverso strategie educative che potenzino le capacità della persona.

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Il programma TEACCH prevede la seguente metodologia: - Individualizzazione: attraverso vari modi e strumenti si individuano le caratteristiche tipiche del soggetto e della

sua famiglia per elaborare poi un programma educativo personalizzato basato sui punti di forza del caso. - Flessibilità: l’applicabilità di modi e strumenti è modificabile in base all’acquisizione di nuove conoscenze, agli

ulteriori sviluppi nella ricerca ed alle proposte educative di operatori, insegnanti e genitori; il modello teorico di riferimento è cognitivo-comportamentale.

- Principio di indipendenza: l’intenzione educativa non deve limitarsi solo sulle abilità da far apprendere ma deve essere orientata a stimolare l’uso indipendente delle abilità già in possesso dal soggetto.

- Diagnosi e valutazione: occorre rifarsi ad una diagnosi corretta ed una valutazione sistematica delle abilità del bambino per formulare un piano di trattamento educativo adeguato alla situazione specifica. La diagnosi si avvale dell’osservazione clinica guidata da strumenti diagnostici specifici e congiunta alle informazioni fornite dai genitori. La valutazione del livello di sviluppo del bambino avviene attraverso uno strumento specifico chiamato Profilo Psicoeducativo (PEP-R) che definisce il livello evolutivo raggiunto nelle differenti aree e valuta la presenza e gravità dei disturbi autistici nelle aree sensoriale, affettivo-relazionale, uso dei materiali e linguaggio; per la valutazione di adolescenti e adulti è stato predisposto lo strumento chiamato A.A.P.E.P.

- Programmazione: svolta in tutti gli ambiti significativi di vita del bambino e prende come punto di partenza abilità presenti o emergenti, che saranno apprese in breve tempo e relativamente con meno fatica e che saranno utili al bambino.

- Educazione strutturata: il soggetto autistico ha bisogno di una strutturazione dell’ambiente che gli consenta di ridurre l’ansia di adattamento che, di solito, viene alimentata dall’incapacità di sapere quali azioni ci si aspetta da lui in un certo momento e in un certo luogo, che cosa succederà in seguito, come, dove e con chi; si prevede perciò la chiara definizione delle attività tramite strutture visive che riguardano:

a. lo spazio fisico: permette l’anticipazione di dove andare a comprendere a quale attività corrisponde un’area specifica. L’ambiente di lavoro viene organizzato in spazi chiaramente e visivamente delimitati, ognuno con delle funzioni specifiche indicate da cues visivi per la facile identificazione. È necessario che ogni spazio sia dedicato ad una sola attività, in modo tale da facilitare l’apprendimento e l’uso indipendente dell’abilità prescelta.

b. il tempo: è importante strutturare la giornata attraverso un’organizzazione del tempo, che informi ad ogni momento il bambino su ciò che sta accadendo, ciò che è accaduto e che accadrà, per rispondere ai bisogni di prevedibilità e ripetizione: i programmi aiutano il bambino a capire QUANDO si svolgerà e IN COSA consiste l’attività. Ogni soggetto disporrà di uno schema della giornata costituito da una sequenza di oggetti, parole, immagini ordinati dall’alto verso il basso. Al termine di ogni attività ciascun simbolo relativo verrà spostato per registrare lo scorrere del tempo: in questo momento gli sarà possibile sapere in ogni momento quanto tempo è passato e quanto ne manca prima dell’azione successiva.

c. organizzazione del compito: il sistema di lavoro aiuta ad abituarsi all’apprendimento del compito. Il materiale deve essere presentato in modo chiaro: all’interno dello spazio prescelto vengono predisposte delle scatole contrassegnate con le parti del compito da svolgere. Oltre al programma giornaliero il bambino disporrà di uno schema di lavoro, rappresentato dagli stessi suggerimenti visivi o tattili riportati sulle scatole; in questo modo il bambino impara ad associare ciascun simbolo ad una precisa attività da svolgere autonomamente. È importante che il compito, una volta svolto, sia “self-explaining”, cioè si spieghi da sé suggerendo al bambino cosa deve fare e come. L’insegnamento delle abilità si svolge sulla base di precisi criteri:

- PRESENTAZIONE DEL COMPITO: fornire indicazioni semplici di tipo verbale o non sul compito da svolgere

- SUGGERIMENTI: attraverso aiuti visivi, fisici o verbali, il compito va illustrato. - RINFORZO E MOTIVAZIONE: l’educatore dovrà individuare la tipologia di rinforzo più adatta al

soggetto che andrà associata all’attività di cui si vuole aumentare la frequenza di esecuzione. - ESERCIZIO: permette di consolidare l’apprendimento delle abilità acqusite.

L’insegnamento strutturato non è una metodologia fine a sé stessa ma una strategia educativa ideata e realizzata per consentire alla persona autistica di raggiungere una migliore padronanza del proprio ambiente e della propria vita. La strutturazione deve essere flessibile in base ai bisogni e al livello di sviluppo del singolo e soggetta a modifiche qualora si ritenga necessario.

7) Gestione dei comportamenti problema: disturbi comportamentali gravi spesso nascono dalla confusione che l’ambiente presenta per il bambino autistico. La soluzione consiste nella sopra citata educazione strutturata che permette di rendere l’ambiente di vita del soggetto più prevedibili, chiaro e comprensibile. Ogni situazione specifica richiederà da parte dell’educatore un adattamento dell’ambiente ed uno stile comunicativo adeguato al livello cognitivo del singolo caso.

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Trattamenti centrati sulla comunicazione: la comunicazione aumentativa/alternativa Per gli individui con autismo vengono predisposti sistemi di comunicazione aumentativi o alternativi (CAA), che prevedono supporti prevalentemente di tipo visivo in supporto alla modalità verbale:

 oggetti da scambiare o da indicare

 foto/simboli grafici da scambiare o indicare con un gesto

 segni

 parole scritte

 computer o altri supporti tecnologici; fogli trasparenti con immagini/parole

 schede con lettere o testiere elettroniche. Il sistema selezionato deve essere adeguato al profilo comunicativo, percettivo-prassico e cognitivo del soggetto. Nei sistemi di trattamento nell’autismo vengono proposti spesso sistemi comunicativi iconici anche per persone con basso funzionamento cognitivo. In presenza di ritardo mentale o in persone con assenza o estrema povertà di linguaggio è necessario verificare la capacità di rappresentazione. Sulla base del livello di attribuzione di senso è possibile introdurre un sistema di comunicazione aumentativa corrispondente, innanzitutto per facilitare la comprensione di quanto accade intorno, poi per stimolare la produzione. Nel caso del funzionamento cognitivo più basso sono significative solo le esperienze sensoriali, soprattutto attraverso i sensi cosiddetti “prossimali” (tatto, gusto, vista, udito). Le stimolazioni fornite da specifici oggetti permettono di creare l’associazione con una specifica attività, poiché tutte le volte che il bimbo sente quella sensazione sta per svolgere una di quelle attività altamente routinarie che affronta quotidianamente. Ad un livello superiore il bambino riconosce la funzione dell’oggetto ed è in grado di riconoscerne l’uso solo se inserito nella situazione specifica. Gli oggetti non possono essere usati con funzione rappresentativa “al posto di” ma devono essere presentati nel contesto specifico e esser presenti per tutta la durata dell’attività. Un altro dei più comuni sistemi di CAA è il Picture Exchange Communication System (PECS). Esso inizia con l’insegnare al bambino ad utilizzare la rappresentazione pittorica di un oggetto o di un evento. Il metodo prevede di insegnare al bambino progressivamente la discriminazione di simboli e successivamente la capacità di metterli insieme per formare delle “frasi”. Immagini, scritte, disegni o oggetti vengono predisposti nel programma giornaliero e forniscono prevedibilità e strutturazione guidando il bambino nello spazio e nel tempo.

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“STATISTICA”, “PRATICA”, “CLINICA”: QUANTI TIPI DI SIGNIFICATIVITÀ DEVE CONSIDERARE CHI OPERA NEL COUNSELING? INTRODUZIONE I test di significatività statistica sono entrati nell’uso corrente solo ai primi anni del Novecento: nel 1900 Pearson mise a punto il test del Χ2 per misurare la congruenza fra ipotesi e dati; nel 1908 Gossett pubblicò il suo t test sotto lo pseudonimo “Student”; nel 1918 Fisher elaborò per la prima volta lo schema teorico su cui si fonda l’analisi della varianza (ANOVA). Soltanto nel 1925, con la pubblicazione di Statistical methods for research workers di Fisher, l’uso dei test statistici generalizzò davvero.

TRE TIPI DI SIGNIFICATIVITÀ Significatività “statistica” La significatività statistica stima la probabilità (p) di dati campione di deviare tanto più di quello che fanno i dati del campione effettivo da quelli specificati dall’ipotesi nulla per la popolazione, data l’ampiezza del campione. In altre parole questi test partono dall’assunto che l’ipotesi nulla descriva esattamente la popolazione e poi esaminano la probabilità del campione rispetto ad essa. Questa logica non ci dice quello che ci interessa sapere circa i valori nella popolazione e la probabilità di replicare i risultati in futuri campioni tratti dalla stessa popolazione. La significatività statistica non ci dice se i risultati sono importanti: alcuni eventi sono importanti pur non essendo insoliti o atipici. Allo stesso modo eventi molto improbabili non è detto che siano importanti. Inoltre le premesse non chiamano in causa valori umani e in una valida argomentazione deduttiva le conclusioni non possono contenere informazioni non presenti nelle premesse. Significatività pratica Kirk sottolineava che i test di significatività statistica si limitano a valutare “relazioni ordinali” (deviazioni standard dei due gruppi diverse o se una è maggiore) e concludeva affermando che quello che interessa è sapere la grandezza della differenza tra le due deviazioni e l’errore associato alla stima trovata. Neppure questo accento sulla quantificazione dei risultati al fine di valutarne l’importanza pratica è una novità. Esistono alcuni indici detti “grandezza dell’effetto” che vengono utilizzati proprio per questo. Questa misura è molto importante in quanto i test statistici sono pesantemente influenzati dalla grandezza del campione e questa è una motivazione che ha portato all’introdurre analisi di tipo ipotetico per essere certi che le differenze trovate non siano un puro e semplice artefatto dell’errore di misurazione. Significatività clinica Nel lavoro clinico si devono spesso prendere decisioni categoriche che possono essere guidate da criteri diagnostici o da valori limite di scale numeriche. Gli indici di significatività pratica basati sulla grandezza dell’effetto possono avere una rilevanza solo parziale ai fini di applicare i risultati della ricerca a questo tipo di situazioni cliniche. Il criterio ultimo di significatività clinica risponde alla domanda: “Come gruppo gli individui trattati sono indistinguibili dai normali, rispetto alla sintomatologia primaria?”. Kazdin ha definito significatività clinica quella che si riferisce “al valore pratico o applicato degli effetti ottenuti dall’intervento – in altre parole al fatto che l’intervento produca una differenza reale nella vita quotidiana dei clienti o di quelli che hanno rapporti con loro”. Egli distingueva ulteriormente la significatività clinica da quella pratica, notando che perfino interventi privi di effetti possono essere significativi sotto il profilo clinico. Di quanti tipi di significatività c’è bisogno? La significatività statistica non è abbastanza utile da invocarla come il solo criterio per valutare l’importanza delle ricerche in sede clinica. In realtà anche studi statisticamente non significativi possono dare effetti che sono egualmente importanti e replicabili. Chi fa un lavoro clinico dovrebbe aspettarsi che la letteratura non si limiti a dire quale terapia è migliore tra due diverse ma di quanto una è migliore dell’altra. Inoltre si ha diritto di aspettarsi una letteratura in cui i risultati del singolo studio vengono interpretati esplicitamente in termini di grandezza dell’effetto, confrontata con la grandezza tipica degli effetti rilevati in studi precedenti e con la loro variabilità. In questo modo si concentra l’attenzione sulla maggiore o minore congruenza in contesti e situazioni diverse.

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DISTURBO DEL MOVIMENTO

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE La diagnosi di disturbo dello sviluppo della coordinazione viene posta attraverso una sintesi clinica della storia personale, dell’esame obiettivo, da pagelle scolastiche o da documentazione proveniente dal posto di lavoro e dalla valutazione individuale effettuata tramite l’uso di test psicometrici validi, standardizzati e culturalmente appropriati. La manifestazione della compromissione delle abilità che richiedono coordinazione motoria varia a seconda dell’età. I bambini piccoli possono presentare un ritardo nel raggiungimento delle tappe fondamentali. Anche nel momento in cui l’abilità viene acquisita l’esecuzione del movimento può apparire scoordinata, lenta o meno precisa dei coetanei. I bambini più grandi e gli adulti potrebbero mostrare la lentezza o imprecisione negli aspetti motori. Il disturbo dello sviluppo della coordinazione viene diagnosticato solo se la compromissione della abilità motorie interferisce in modo significativo con lo svolgimento o con la partecipazione alle attività quotidiane della vita familiare, sociale, scolastica o comunitaria. Non solo la capacità di svolgere alcune azioni è compromessa, ma è comune anche una marcata lentezza di esecuzione. La capacità di scrivere a mano è spesso compromessa e di conseguenza sono coinvolti la capacità di leggere e/o la rapidità della produzione scritta e il rendimento scolastico. Negli adulti le abilità quotidiane legate alla scuola e al lavoro sono influenzate negativamente dai problemi della coordinazione. Il criterio C stabilisce che l’esordio dei sintomi deve avere luogo nel primo periodo dello sviluppo. Tuttavia il disturbo dello sviluppo della coordinazione tipicamente non viene diagnosticato prima dei 5 anni di età poiché esiste una considerevole variazione dell’età di acquisizione di molte abilità motorie o una mancanza di stabilità dei risultati delle misurazioni nella prima infanzia o perché altre cause di ritardo motorio possono non essersi manifestate completamente. Il criterio D specifica che la diagnosi viene posta se le difficoltà di coordinazione non sono meglio spiegate da un deficit visivo o non sono attribuibili a una condizione neurologica. Per questo motivo l’esame delle funzioni visive e l’esame neurologico devono essere compresi nella valutazione diagnostica. Se è presente disabilità intellettive le difficoltà motorie superano quelle attese in base all’età mentale; comunque non è specificato un QI limite o un criterio differenziale. Il disturbo della coordinazione non ha sottotipi distinti; tuttavia alcuni individui possono presentare una compromissione predominante nelle abilità motorie grossolane piuttosto che in quelle fini, compresa la scrittura. Altri termini usati per descrivere il disturbo comprendono disprassia infantile, disturbo specifico dello sviluppo della motricità e sindrome del bambino goffo.

CARATTERISTICHE ASSOCIATE A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI Alcuni bambini con questo disturbo mostrano un’attività motoria aggiuntiva (di solito repressa). Questi movimenti “parassitari” vengono considerati come immaturità del neurosviluppo o segni neurologici lievi piuttosto che anomalie neurologiche. Il loro ruolo diagnostico è ancora poco chiaro e sono necessari ulteriori approfondimenti.

PREVALENZA La prevalenza del disturbo è del 5-6% nei bambini tra i 5 e gli 11 anni di età. I maschi sono colpiti più spesso delle femmine, con un rapporto maschio:femmina tra 2:1 e 7:1.

DISTURBO DELLO SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE 315.4 (F82) A. L’acquisizione e l’esecuzione delle abilità motorie coordinate risultano notevolmente inferiori rispetto a quanto atteso

considerate l’età cronologica dell’individuo e l’opportunità che l’individuo ha avuto di apprendere e utilizzare tali abilità. Le difficoltà si manifestano con goffaggine così come lentezza e imprecisione nello svolgimento delle attività motorie.

B. Il deficit della abilità motorie indicato nel criterio A interferisce in modo significativo e persistente con le attività della vita quotidiana adeguate all’età cronologica e ha un impatto sulla produttività scolastica, sulle attività pre-professionali e professionali, sul tempo libero e il gioco.

C. L’esordio dei sintomi avviene nel primo periodo dello sviluppo D. I deficit delle abilità motorie non sono meglio spiegati da disabilità intellettiva o da deficit visivo e non sono attribuibili a una

condizione neurologica che influenza il movimento.

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SVILUPPO E DECORSO Il decorso del disturbo è variabile ma stabile almeno fino a 1 anno di follow-up. I problemi nei movimenti coordinati continuano nel corso dell’adolescenza in una percentuale stimata del 50-70% dei bambini. L’esordio avviene nella prima infanzia. I primi segni possono essere ritardi nelle tappe motorie principali oppure il disturbo può essere riconosciuto la prima volta nel momento in cui il bambino prova a svolgere alcune attività. Nella media infanzia si manifestano difficoltà negli aspetti motori legati, così come nella gestione dei propri effetti personali quando sono richieste azioni sequenziali e coordinazione. Nella prima età adulta vi è una continua difficoltà nell’apprendimento di nuovi compiti che comportano abilità motorie complesse/automatiche. L’incapacità di prendere appunti e scrivere a meno può influenzare le prestazioni sul lavoro. La presenza concomitante di altri disturbi ha un impatto aggiuntivo sul quadro clinico, il decorso e l’esito del disturbo.

FATTORI DI RISCHIO E PROGNOSI FATTORI AMBIENTALI: il disturbo è più comune a seguito di esposizione prenatale all’alcol e in bambini prematuri o con basso peso alla nascita. FATTORI GENETICI E FISIOLOGICI: sono state riscontrate compromissioni in processi di neurosviluppo sottostanti che colpiscono la capacità di compiere rapidi adattamenti motori nei momenti in cui aumenta la complessità dei movimenti richiesti. Sono state ipotizzate disfunzioni cerebellari ma le basi neurali rimangono poco chiare. A causa della concomitanza tra questo disturbo, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, disabilità specifiche dell’apprendimento e disturbo dello spettro autistico sono stati ipotizzati fattori genetici condivisi. MODIFICATORI DEL DECORSO: gli individui con ADHD e disturbo della coordinazione mostrano una maggiore compromissione rispetto agli individui con sola ADHD.

ASPETTI DIAGNOSTICI CORRELATI ALLA CULTURA DI APPARTENENZA Tale disturbo si presenta in culture, razze e condizioni socioeconomiche diverse. Per definizione le “attività della vita quotidiana” implicano differenze culturali che richiedono si prenda in considerazione il contesto di vita e le opportunità di apprendimento e di pratica della attività.

CONSEGUENZE FUNZIONALI DEL DISTURBO DELLO SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE Il disturbo porta ad una compromissione della prestazione funzionale nelle attività della vita quotidiana e la compromissione in caso di condizioni concomitanti. Le conseguenze comprendono ridotta partecipazione ai giochi di squadra e attività sportive; scarsa autostima e valutazione del sé; problemi emotivi o del comportamento; rendimento scolastico compromesso; scarsa forma fisica; ridotta attività fisica e obesità.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE COMPROMISSIONI MOTORIE DOVUTE A UN’ALTRA CONDIZIONE MEDICA: i problemi di coordinazione possono essere associati a compromissione della funzione visiva e a disturbi neurologici specifici. In questi casi si riscontrano evidenze aggiuntive all’esame neurologico. DISABILITÀ INTELLETTIVA (DISTURBO DELLO SVILUPPO INTELLETTIVO): se è presente disabilità intellettiva, le capacità motorie possono essere compromesse in conformità con la disabilità intellettiva. Tuttavia, nel caso in cui le difficoltà motorie superino ciò che può essere spiegato dalla disabilità intellettiva e i criteri per il disturbo dello sviluppo della coordinazione siano soddisfatti, allora il disturbo dello sviluppo della coordinazione può essere diagnosticato. DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE/IPERATTIVITÀ (ADHD): gli individui con ADHD possono cadere, urtare oggetti o farli cadere. Occorre un’attenta osservazione in contesti diversi per determinare se la mancanza di capacità motoria sia attribuibile a distrazione e impulsività piuttosto che a disturbo dello sviluppo della coordinazione. Qualora siano soddisfatti i criteri sia per l’ADHD sia per il disturbo dello sviluppo della coordinazione, possono essere poste entrambe le diagnosi.

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DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO

SPECIFICATORI Non è raro che gli individui con disturbo oppositivo provocatorio manifestino i sintomi solo a casa e solo con i membri della famiglia. Tuttavia, la pervasività dei sintomi è un indicatore della gravità del disturbo.

CARATTERISTICHE DIAGNOSTICHE La caratteristica essenziale del disturbo oppositivo provocatorio è un pattern frequente e persistente di umore collerico/irritabile, di comportamento polemico/provocatorio o vendicativo (Criterio A). non è insolito per gli individui con disturbo oppositivo provocatorio mostrarne le caratteristiche comportamentali senza problemi di umore negativo. Tuttavia, gli individui con questo disturbo che presentano i sintomi di un umore collerico/irritabile ne manifestano tipicamente anche le caratteristiche comportamentali. I sintomi del disturbo oppositivo provocatorio possono essere limitati a un unico ambiente e per questo è il più delle volte la casa. Gli individui che presentano sintomi sufficienti per soddisfare la soglia diagnostica, anche se solo a casa, potrebbero risultare notevolmente compromessi nel loro funzionamento sociale. Tuttavia, nei casi più gravi, i sintomi del disturbo sono presenti in più ambienti. Dato che la pervasività dei sintomi è un indicatore della gravità del disturbo, è fondamentale che il comportamento dell’individuo venga valutato rispetto a più ambiti e in più situazioni relazionali. Dal momento che questi comportamenti sono comuni tra fratelli, devono essere osservati durante le interazioni con persone che non siano tali. Inoltre, poiché i sintomi del disturbo sono tipicamente più evidenti nelle interazioni con gli adulti o con i coetanei che l’individuo conosce bene, essi possono non essere evidenti durante un esame clinico. I sintomi del disturbo oppositivo provocatorio possono in certa misura manifestarsi in individui che non hanno questo disturbo. Ci sono diverse considerazioni chiave per determinare se i comportamenti sono sintomatici del disturbo oppositivo provocatorio. In primo luogo, deve essere superata la soglia diagnostica di quattro o più sintomi presenti nei 6 mesi precedenti la valutazione. Inoltre, la persistenza e la frequenza dei sintomi dovrebbe andare oltre quanto è considerato normale per l’età, il genere e la cultura dell’individuo. Scoppi d’ira per un bambino in età prescolare

DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO 313.81 (F91.3) A. Un pattern di umore collerico/irritabile, comportamento polemico/provocatorio e vendicativo che dura da almeno 6 mesi

evidenziato dalla presenza di almeno quattro sintomi di qualsiasi tra le seguenti categorie, e manifestato durante l’interazione con almeno un individuo diverso da un fratello. Umore collerico/irritabile 1. Va spesso in collera. 2. È spesso permaloso/a o facilmente contrariato/a. 3. È spesso adirato/a e risentito/a. Comportamento polemico/provocatorio 4. Litiga spesso con figure che rappresentano l’autorità o, per i bambini e gli adolescenti, con gli adulti. 5. Spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste provenienti da figure che rappresentano l’autorità o le

regole. 6. Spesso irrita deliberatamente gli altri. 7. Spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento. Vendicatività 8. È stato/a dispettoso/a o vendicativo/a almeno due volte negli ultimi 6 mesi. Nota: La persistenza e la frequenza di questi comportamenti dovrebbero essere usate per distinguere un comportamento che è entro i limiti di normalità da quello che rappresenta un sintomo. Per i bambini di età inferiore ai 5 anni, il comportamento dovrebbe verificarsi quasi tutti i giorni per un periodo di almeno 6 mesi, se non diversamente specificato (Criterio A8). Per gli individui di 5 anni o maggiori, il comportamento dovrebbe verificarsi almeno una volta alla settimana per almeno 6 mesi, se non diversamente specificato (Criterio A8). Mentre questi criteri forniscono indicazioni sul livello minimo di frequenza per definire i sintomi, anche altri fattori devono essere considerati, come per esempio se la frequenza e l’intensità dei comportamenti sono al di fuori dei limiti considerati normali per il livello di sviluppo, il genere e la cultura dell’individuo.

B. L’anomalia del comportamento è associata a disagio dell’individuo o di altre persone nel suo immediato contesto sociale oppure ha un impatto negativo sul funzionamento in ambito sociale, educativo, lavorativo o in altre aree importanti.

C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un disturbo psicotico, da uso di sostanze, depressivo o bipolare. Inoltre, non vengono soddisfatti i criteri per il disturbo da disregolazione dell’umore dirompente.

Specificare la gravità attuale: Lieve: I sintomi sono limitati a un unico ambiente. Moderata: Alcuni sintomi sono presenti in almeno due ambienti. Grave: Alcuni sintomi sono presenti in tre o più ambienti.

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