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SISTEMA ENDOCRINO
- IPOFISI................................................................................................................................................................ Sommario
- IPERPITUITARISMO
- IPOPITUITARISMO
- NEOPLASIE IPOTALAMICHE SOPRASELLARI
- ADENOMI IPOFISARI
- CARCINOMA IPOFISARIO
- SINDROMI DELL’IPOFISI POSTERIORE
- TIROIDE
- IPERTIROIDISMO
- IPOTIROIDISMO
- TIROIDITI
- Tiroidite di Hashimoto
- Tiroidite granulomatosa subacuta o tiroidite di De Quervain
- Tiroidite linfocitaria subacuta o tiroidite indolore
- Tiroidite di Rieddle - tiroidite lignea - tiroidite invasiva fibrosa
- ALTRE
- IPERPLASIA TIROIDEA (MALATTIA DI GRAVES-BASEDOW)
- GOZZO DIFFUSO NON TOSSICO O GOZZO SEMPLICE
- GOZZO ENDEMICO...................................................................................................................................
- GOZZO SPORADICO
- GOZZO MULTINODULARE............................................................................................................................
- TUMORI DELLA TIROIDE
- PARATIROIDE
- IPERPARATIROIDISMO
- ADENOMI
- IPERPLASIA PRIMITIVA.............................................................................................................................
- CARCINOMA
- IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
- IPOPARATIROIDISMO
- PSEUDOIPOPARATIROIDISMO
- DIABETE MELLITO
- GHIANDOLE SURRENALI
- IPERSURRENALISMO
- Sindrome di Chusing
- Iperaldosteronismo
- sindrome adrenogenitale
- IPOSURRENALISMO
- Insufficienza corticosurrenalica primitiva acuta......................................................................................
- Insufficienza corticosurrenalica primitiva cronica (malattia di Addison)
- Insufficienza corticosurrenalica secondaria
- TUMORI DEL SURRENE
- NEOPLASIE DELLA CORTICALE DEL SURRENE
- NEOPLASIE DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE
- Aggiornata a febbraio
Clinica Deficit GH → nanismo ipofisario nei bambini Deficit di LH e FSH → amenorrea e infertilità, riduzione libido, impotenza Deficit di TSH → ipotiroidismo Deficit ACTH → iposurrenalismo Deficit prolattina → mancanza montata lattea
NEOPLASIE IPOTALAMICHE SOPRASELLARI
Possono causare ipo o iperfunzione, associato o meno a diabete insipido. Le più frequenti sono gliomi e craniofaringiomi.
Craniofaringiomi
Epidemiologia : 5% di tutti i tumori del cranio, con distribuzione bimodale (bambini e over 65). Patogenesi: si pensa che derivino da residui embrionali della tasca di Rathke. Morfologia:
- Dal pdv macroscopico: sono di 3-4 cm, possono essere capsulati e solidi oppure cistici multiloculati. Possono comprimere chiasma ottico o nervi cranici e protudere nel pavimento del III ventricolo o alla base dell’encefalo.
- Dal pdv microscopico: vi sono due varianti istologiche: - adamantinomatoso (bambini): calcificazioni distrofiche, cordoni o nidi di epitelio stratificato squamoso immerse in reticolo spugnoso, in periferia cellule a palizzata, diagnostica è la presenza di cheratina lamellare compatta (cheratina umida), spesso cisti che contengono un liquido ricco di colesterolo, marrone-giallo simile a olio, produce digitazioni epiteliali che infiltrano l’encefalo - papillare (anziani): formato sia da lamine solide sia da papille rivestite di epitelio squamoso. Sintomi : cefalea, disturbi visivi, ritardo di crescita.
ADENOMI IPOFISARI
Gli adenomi adenoipofisari sono la più frequente causa di iperpituitarismo, tuttavia col crescere delle dimensioni, possono causare ipopituitarismo in seguito a invasione e distruzione del parenchima. Hanno un picco di incidenza tra i 35 e i 60 aa. Questi tumori benigni vengono classificati in base agli ormoni prodotti dalle cellule neoplastiche. Gli adenomi ipofisari sono costituiti per la maggior pare da un solo istotipo tumorale (difficilmente si trovano neoplasie miste come nell’ovaio o nel colon). L’adenoma misto più comune è l’adenoma producente prolattina e GH. Gli adenomi possono essere distinti in:
- funzionanti: associati ad aumentati livelli ormonali e manifestazioni cliniche - non funzionanti: senza sintomi clinici riferibili a iperproduzione ormonale oppure in base alle dimensioni in: - microadenomi < 1 cm - macroadenomi > 1 cm
oppure in base alla crescita
- espansiva: la maggior parte - infiltrativa: una piccola percentuale; sono quelli che presentano la prognosi peggiore in quanto rendono complesso l’intervento chirurgico per l’interessamento delle strutture adiacenti (seno cavernoso nervi oculomotori e chiasma ottico). Grazie ai recenti progressi della biologia molecolare, sono stati compiuti sostanziali progressi nella conoscenza delle alterazioni genetiche associate agli adenomi ipofisari: - mutazione a carico di una proteina G attivatoria - > mutazione nel 40% degli adenomi del gene GNAS che codifica per la subunità alfa della proteina Gs con conseguente attivazione costitutiva di Gs alfa, generazione persistente di cAMP e incontrollata proliferazione cellulare - mutazione di MEN1, CDKN1B (regolatore di p27) , PRKAR1A (regola attività protein-chinasi A) e AIP sono state associate ad adenoma familiare - mutazioni di ciclina D1, p53, RB1, HRAS sono associati a comportamento aggressivo Morfologia: Dal pdv macroscopico l’adenoma ipofisario ha una consistenza molle ed è un tumore ben circoscritto (a meno che non faccia parte del gruppo degli adenomi invasivi, che rappresentano il 30% dei casi. Questi non possiedono una capsula e infiltrano i tessuti adiacenti, quali seni cavernosi e sfenoidali, la dura madre e l’encefalo). I macroadenomi possono avere aree emorragiche/necrotiche al loro interno che sono indici di aggressività. Dal pdv microscopico sono formati da cellule monomorfe disposte in aggregati cellulari, a tappeto o in cordoni (come nell’ipofisi normale). Il tessuto connettivo di sostegno appare lasso. L’attività mitotica è modesta. Solo la clinica è in grado di valutare se l’adenoma sia o meno producente. Un sottogruppo di adenomi ipofisari mostra un’attività mitoitca ed un’espressione di p53 elevate, caratteristica correlata alla presenza di mutazioni di TP53. Questi adenomi hanno una maggior tendenza ad un comportamento aggressivo, comprese invasioni e recidive (adenomi atipici).
Prolattinoma
Epidemiologia: 30% di tutti gli adenomi. Donne tra 20 e 40 anni Morfologia :
- adenomi lattotropi a granuli sparsi (più frequenti): cellule cromofobe - adenomi lattotropi acidofili a granuli densi (più rari): cellule acidofile Con metodi immunoistochimici si può dimostrare la presenza di prolattina nei granuli di secrezione. Gli adenomi lattotropi vanno incontro a calcificazione di tipo distrofico, con corpi psammomatosi isolati fino a veri e propri “calcoli ipofisari” che occupano l’intera massa tumorale. Sintomi: amenorrea, galattorrea, perdita della libido e infertilità.
Adenoma somatotropo
Epidemiologia: secondo adenoma per frequenza Morfologia :
- adenomi a granuli densi: cellule uniformi acidofile che possiedono una forte reattività immunoistochimica citoplasmatica al GH - adenomi a granuli sparsi: cellule cromofobe con pleomorfismo nucleare e citologico e debole reattività al GH Sintomi : gigantismo nei bambini e acromegalia negli adulti
TIROIDE
Possiamo avere patologie da iperfunzione o patologie da ipofunzione la cui sintomatologia clinica dipende non solo dal quadro ormonale ma anche, spesso, dall’ingrossamento della ghiandola e dall’effetto massa della stessa. Sono malattie frequenti che interessano il 6% della popolazione: il gozzo diffuso semplice è il più frequente, segue l’ipertiroidismo, il gozzo multinodulare tossico, le tiroiditi, l’adenoma singolo e il morbo di Basedow.
IPERTIROIDISMO
È un sottogruppo delle tireotossicosi in cui si ha un aumento degli ormoni iodati in circolo. Può essere primitivo, secondario o terziario a seconda che l’errore nella produzione si trovi all’interno della stessa tiroide (iperplasia diffusa, adenoma o morbo di Basedow), a livello ipofisario (adenoma ipofisario TSH secernente) o a livello dell’ipotalamo. Sintomi:
- cute calda e arrossata, intolleranza al caldo, perdita di peso e aumento dell’appetito - tachicardia, palpitazioni, cardiomegalia, aritmie (FA), steatosi delle fibrocellule muscolari del miocardio con infiltrato infiammatorio interstiziale linfocitario (cardiomiopatia tireotossica, stesso quadro anche a livello del muscolo striato) - fibrosi epatica periportale e steatosi epatocitaria - iperattività del SN con tremori, instabilità emotiva, ansia, insonnia - diarrea e malassorbimento - osteoporosi e maggior rischio di fratture
IPOTIROIDISMO
A seconda dell’età in cui si manifesta può causare quadri clinici differenti che vanno dal cretinismo (se si tratta di ipotiroidismo congenito), al ritardo della crescita (se si tratta di ipotiroidismo nell’età dello sviluppo) all’ipotiroidismo dell’adulto. Le condizioni patologiche più frequenti che possono determinare un ipertiroidismo sono il morbo di Hashimoto, le tiroiditi infettive, o cause iatrogene che vanno dalla tiroidectomia effettuata per altre patologie all’uso di farmaci tireotossici. Il deficit di TSH e di iodio possono essere a loro volta causa di ipotiroidismo. Sintomi:
- cute pallida e fredda, intolleranza al freddo, obesità - riduzione della GC, cardiomegalia per deposito di proteoglicani a livello interstiziale nella parete cardiaca - edema del derma e del sottocute - apatia e torpore mentale, rallentamento del linguaggio e delle funzioni intellettive - stipsi
TIROIDITI
L’infiammazione della tiroide può essere dovuta a cause differenti: infezioni, ischemia, radioterapia etc. Dal punto di vista anatomopatologico abbiamo: TIROIDITE DI HASHIMOTO Definizione : patologia autoimmune che determina la distruzione della ghiandola tiroidea e il graduale e progressivo collasso della tiroide. È la causa più comune di ipotiroidismo nelle zone del mondo con sufficiente apporto iodico. Insorge tra i 45 e 65 anni. Prevalenza femminile. Patogenesi: il difetto riguarda la funzione soppressoria dei linfociti T nei confronti di linfociti B autoreattivi. In questo caso i linfociti B producono anticorpi contro gli antigeni della tiroide (anti-TPO e anti tireoglobulina) e l’apoptosi cellulare è mediata da una interazione FAS- FAS-L. Morfologia: esistono due varianti della malattia ➔ TIROIDITE GOZZIGENA dal pdv macroscopico abbiamo un ingrandimento diffuso e simmetrico della ghiandola, la capsula è intatta mentre il colore cambia (l’accumulo di linfociti nel parenchima causa una diminuzione della vascolarizzazione con colore grigio). dal pdv microscopico il parenchima è sostituito da elementi della serie linfoide che formano un infiltrato infiammatorio di monociti plasmacellule e linfociti ( a volte abbiamo l’organizzazione in veri e propri follicoli linfatici). I tireociti residui si trasformano e diventano delle cellule ossifile (di tipo oncocitario con citoplasma rosa e nuclei polimorfi e ipercromici). ➔ TIROIDITE ATROFICA O FIBRINOSA: dal pdv macroscopico abbiamo la formazione di sottili tralci fibrosi che dividono il parenchima tiroideo in noduli. All’interno di questi noduli spesso è possibile trovare delle aree di metaplasia squamosa. Le dimensioni complessive dell’organo sono diminuite.
Dal pdv microscopico anche in questa forma abbiamo un accumulo di linfociti marcato e questo
predispone all’insorgenza di malattie linfomatose. Il linfoma più frequente in questa sede è il linfoma della zona marginale a cellule B. →il decorso è a basso grado e tende a rimanere confinato all’interno della ghiandola o a diffondere ai linfonodi locoregionali. TIROIDITE GRANULOMATOSA SUBACUTA O TIROIDITE DI DE QUERVAIN Epidemiologia : rara. Insorge tra i 40 e 50 anni. Prevalenza femminile. Cause : è spesso secondaria a infezioni virali delle prime vie aeree. Presenta dei picchi stagionali nei mesi estivi e si pensa che i patogeni più probabili siano i virus della famiglia Coxachie, il virus del morbillo e della parotite. Stretta associazione con HLA B35. La patogenesi sembra che sia dovuta ad una espressione antigenica aberrante sulle cellule tiroidee indotta dalla presenza del virus→immunizazione e danno tiroideo immunomediato cronico. Morfologia: Dal pdv macroscopico l’ingrandimento ghiandolare può essere mono o bilaterale con variazione nel colore del parenchima che diventa più chiaro. Dal pdv microscopico abbiamo uno spettro di lesioni ordinate nel tempo: nella fase iniziale si ha distruzione dei follicoli e formazione di microascessi. Segue la fase granulomatosa con granulomi a cellule giganti che inglobano il colloide fuoriuscito dai follicoli. Nella fase tardiva si ha riduzione della componente infiammatoria e fibrosi riparativa.
IPERPLASIA TIROIDEA (MALATTIA DI GRAVES-BASEDOW)
Definizione Patologia autoimmune caratterizzata dalla produzione di autoanticorpi anti-TG, anti-PSO e contro il recettore per il TSH (TSI = immunoglobulina tireo-stimolante). E’ la più frequente causa di ipertiroidismo endogeno. Colpisce prevalentemente il sesso femminile tra la 3 e 4 decade. N.B.: La TSI non è quasi mai rilevata in altre malattie autoimmuni della tiroide, a differenza degli altri autoanticorpi. Morfologia Dal pdv macroscopico ingrandimento simmetrico per diffusa ipertrofia e iperplasia delle cellule follicolari. Sulla superficie di taglio il parenchima è di consistenza soffice e di aspetto carnoso, e ricorda l’aspetto del muscolo. Dal pdv microscopico le cellule epiteliali follicolari son alte e più affollate del solito con formazione di papille che aggettano nel lume follicolare dislocando la colloide e obliterando i follicoli. Le papille non presentano un asse fibrovascolare. La colloide è pallida con margini festonati. A livello interstiziale si riscontrano infiltrati linfoidi (cellule T, cellule B e plasmacellule mature). La terapia pre-operatoria, tramite somministrazione di iodio, determina involuzione dell’epitelio e accumulo di colloide mediante l’inibizione della secrezione di tireoglobulina. I farmaci antitiroidei accentuano l’ipertrofia e l’iperplasia epiteliale. Nell’oftalmopatia i tessuti orbitari sono edematosi con accumulo di mucopolisaccaridi idrofili; si rileva infiltrazione linfocitaria e fibrosi; i muscoli sono edematosi e possono evolvere in strutture fibrotiche. La dermopatia si caratterizza per ispessimento del derma dovuto alla deposizione di GAGA e all’infiltrato linfocitario. Sintomi: la triade sintomatologica comprende
- ipertiroidismo con ingrossamento diffuso della ghiandola - oftalmopatia infiltrativa con conseguente esoftalmo - dermopatia infiltrativa localizzata (mixedema pretibiale).
GOZZO DIFFUSO NON TOSSICO O GOZZO SEMPLICE
Il gozzo diffuso non tossico interessa in modo omogeneo l’intera ghiandola, senza formazione di noduli. I follicoli ingranditi sono solitamente pieni di colloide, per questo viene chiamato anche “gozzo colloide”. La malattia si presenta in due forme: GOZZO ENDEMICO Si verifica in aree geografiche povere di iodio. Il termine “endemico” si usa quando una patologia interessa
10% della popolazione in una determinata regione. La mancanza di iodio provoca ridotta produzione di TSH con ipertrofia e iperplasia delle cellule follicolari e ingrossamento diffuso della ghiandola. Oggi la sua diffusione è ridotta per integrazione alimentare dello iodio. GOZZO SPORADICO Definizione Più raro rispetto al gozzo endemico. Prevalenza nel sesso femminile. Colpisce gli adolescenti/giovani adulti. Può essere ereditario, ma quasi sempre idiopatico
Morfologia Dal pdv macroscopico nella fase iperplastica la tiroide è diffusamente e simmetricamente ingrandita, anche se in modo modesto. Se poi si verifica un aumento dell’apporto di iodio, l’epitelio va incontro a involuzione e si origina una ghiandola molto ingrandita ricca di colloide: gozzo colloide. Qui la superficie di taglio è marrone, traslucido. Dal pdv microscopico nella fase iperplastica i follicoli sono rivestiti di cellule colonnari molto fitte, che possono impilarsi formando propaggini simili a quelle del Graves-Basedow. L’accumulo non è uniforme in tutta la ghiandola. Nella fase di involuzione colloidale l’epitelio è appiattito o cuboide, con abbondante colloide. Clinica : il gozzo semplice è clinicamente eutiroideo. Le manifestazioni cliniche sono dovute all’effetto massa.
GOZZO MULTINODULARE
Definizione : episodi ripetuti nel tempo di iperplasia e involuzione provocano un ingrossamento irregolare della tiroide. I gozzi multinodulari provocano ingrossamenti di maggiori dimensioni e possono essere confusi con forme neoplastiche. Interessano generalmente la popolazione anziana, visto che è un’evoluzione del gozzo semplice Patogenesi : se alcune cellule follicolari hanno una maggiore crescita, possono proliferare formando noduli che crescendo possono diventare autonomi dal pdv funzionale. I noduli possono essere mono o policlonali. Sono state evidenziate mutazioni delle proteine di controllo dell’attivazione del TSH, con attivazione permanete di questa via. Con iperplasie disomogenee e accumulo disomogeneo di colloide si inducono sollecitazioni che portano alla rottura dei follicoli, con emorragie e reazioni fibrotiche. Le cicatrici stimolano la formazione di nuovi noduli. Morfologia : Dal pdv macrocopico sono polilobulati, asimmetrici e possono pesare più di 2kg. Le strutture del collo possono essere compresse e dislocate. In alcuni casi il gozzo può crescere posteriormente allo sterno (gozzo intratoracico). Al taglio si notano noduli solitari irregolari, con quantità variabile di colloide bruna e gelatinosa. Ci possono essere aree emorragiche, fibrotiche, calcificazioni. Dal pdv microscopico: follicoli ricchi di colloide delimitati da epitelio appiattito + aree di iperplasia follicolare. Sintomi: effetto massa (ostruzioni respiratorie, disfagia, sindrome della cava superiore). La maggior parte dei pazienti è eutiroidea o ha ipertiroidismo sublinico. In una minoranza di pz, all’interno di un gozzo multi nodulare si può sviluppare un nodulo autonomo con conseguente ipertiroidismo (malattia di Plummer).
metastatica: prognosi eccellente. Terapia: escissione chirurgica conservativa. La variante a cellule alte ha comportamento aggressivo (diffusione EMATICA). Variante sclerosante diffusa è tipica dei giovani e dei bambini: architettura papillare + aree solide di metaplasia squamosa + fibrosi estesa + infiltrato linfocitario; metastasi linfonodali quasi sempre presenti. Evoluzione : invasione linfatica presente nel 50% ai linfonodi cervicali, mentre è rara l’invasione dei vasi sanguigni. Prognosi : eccellente
Carcinoma follicolare
Epidemiologia : 5-15% dei carcinomi tiroidei primitivi, ma più frequenti in aree caratterizzate da carenza di iodio. Colpisce soggetti anziani. Prevalenza femminile. Fattori genetici :
- mutazioni che attivano RAS o PI-3K/AKT della via di segnale di recettori tirosin chinasici - mutazione di PTEN, un gene oncosoppressore e regolatore negativo di questa via - traslocazione (2;3)(q13;p25) con creazione di un gene di fusione PAX8:PPARG Morfologia: Dal pdv macroscopico si presenta come un nodulo singolo ben circoscritto o estremamente infiltrante. Alla superficie di taglio ha un colore dal rosa al grigio, lievemente traslucido se presenti grandi follicoli ripieni di colloide. Dal pdv microscopico è formato da cellule uniformi che compongono piccoli follicoli contenenti colloide che ricordano la tiroide normale. In altri casi, la differenzazione follicolare può essere meno evidente, e possono esservi nidi o lamine di cellule prive di colloide. Non sono presenti corpi psammomatosi. Esiste inoltre una variante tumorale “a cellule di Hurtle”, in cui prevalgono cellule con abbondante citoplasma granulare eosinofilo. Mentre le caratteristiche nucleari (nuclei limpidi, solchi nucleari) sono utili per la DD con il carcinoma papillare, non vi è un’apprezzabile differenza citologica con l’adenoma follicolare, che richiede un campionamento istologico dell’interfaccia tra capsula del tumore e tiroide per per escludere un’invasione capsulare e/o vascolare. Evoluzione : diffusione ematica a fegato, ossa, polmoni. Rara l’invasione linfatica. Prognosi : variabile a seconda dell’invasività
Carcinoma anaplastico
Epidemiologia : meno del 5% dei tumori della tiroide. Età media 65 anni. Fattori genetici:
- alterazioni molecolari osservabili nei carcinomi ben differenziati (RAS, PI-3K, PTEN)
- alterazioni limitate ai carcinomi anaplastici (inattivazione di TP53 o mutazioni attivanti la beta-catenina) Morfologia: Dal pdv microscopico presenza di cellule fortemente anaplastiche, che possono assumere morfologia variabile: (1) cellule giganti pleomorfe; (2) cellule fusiformi di aspetto sarcomatoso; (3) cellule miste giganti e fusiformi. Evoluzione : comportamento aggressivo con masse cervicali a rapida crescita. Alla comparsa dei sintomi spesso la neoplasia ha già superato la capsula tiroidea e invaso le strutture adiacenti o ha già metastatizzato al polmone. Prognosi : infausta
Carcinoma midollare
Definizione : tumori neuroendocrini derivanti dalle cellule parafollicolari secernenti calcitonina. Costituiscono il 5% dei tumori della tiroide. Nel 70% dei casi si tratta di tumori sporadici, mentre nel 30% dei casi sono associati a MEN2A (carcinoma midollare della tiroide, iperplasia delle paratiroidi, feocromocitoma) o MEN 2B (habitus marfanoide, neuromi multipli delle mucose, carcinoma midollare, feocromocitoma). Picco di frequenza tra i 40 e i 60 anni. Fattori genetici: il carcinoma midollare si trova nella MEN2. Si riscontrano mutazioni germinali di RET con attivazione costitutiva del recettore. Morfologia: Dal pdv macroscopico i carcinomi midollari sporadici si presentano come noduli solitari, al contrario dei carcinomi midollari familiari che si presentano come noduli bilaterali e multicentrici. Le lesioni maggiori contengono aree di necrosi ed emorragia che possono estendersi oltre la capsula della tiroide. Il tessuto tumorale è di consistenza aumentata, grigio e infiltrante. Dal pdv microscopico sono costituiti da cellule poligonali o fusiformi, che possono formare nidi, trabecole e anche follicoli. In molti casi nello stroma sono presenti depositi acellulari di amiloide, derivati da polipeptidi e calcitonina (riscontrabile con metodiche immunoistochimiche). Caratteristica del carcinoma familiare è l’iperplasia multicentrica delle cellule C. Prognosi : infausta. Nelle forme familiari dovute a MEN 2B: tiroidectomia profilattica anche ai parenti con mutazione di RET (nelle MEN 2 il carcinoma midollare della tiroide è presente nel 100% dei casi).
CARCINOMA Il carcinoma paratiroideo è molto raro. Morfologia Dal pdv macroscopico lesioni ben circoscritte indistinguibili dagli adenomi, o lesioni invasive. Colpiscono una sola ghiandola e sono masse grigiastre, irregolari. Dal pdv microscopico le cellule sono uniformi e si dispongono in trabecole o noduli, con una capsula fibrosa densa. La diagnosi istologica di carcinoma non è affidabile, bisogna usare criteri di malignità come l’invasione e le metastasi.
Segni e sintomi dell’iperparatiroidismo cronico:
- manifestazioni ossee: in primis compare l’osteoporosi, ovvero la riduzione della massa ossea che favorisce lo sviluppo di microfatture ed emorragie; questa favorisce l’afflusso di macrofagi e la crescita di tessuto fibroso ripartivo creando una massa di tessuto reattivo chiamato “tumore bruno”. L’osteoporosi e il tumore bruno favoriscono l’insorgenza dell’osteite fibroso-cistica, un segno di grave iperparatiroidismo, rara al giorno d’oggi. - nefropatia (nefrocalcinosi, nefrite interstiziale, calcoli renali, IRC) - calcificazioni metastatiche a livello di tessuti molli e tendini - manifestazioni cardiache: calcificazioni della valvola mitralica e aortica
Segni e sintomi dell’iperparatiroidismo acuto:
- problemi a carico della conduzione nervosa e della contrazione muscolare (cuore, muscoli, cervello - > depressione, letargia, episodi epilettici) - problemi a carico del sistema gastroenterico→ stipsi, nausea, ulcere peptiche, pancreatite, colecistite e colangite) IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Causato da qualsiasi condizione che, determinando ipocalcemia cronica, provochi iperreattività compensatoria delle paratiroidi. L’insufficienza renale è la causa principale: ridotta escrezione di fosfati → iperfosfatemia → riduzione calcemia → stimolazione paratiroidi; ridotta produzione forma attiva vit D → riduzione assorbimento di calcio intestinale. Morfologia Dal pdv macroscopico le ghiandole sono iperplastiche, spesso asimmetriche. Dal pdv microscopico vi è un elevato numero di cellule principali, cellule chiare con distribuzione multinoduare o diffusa. Possono esserci le stesse alterazioni dell’ipoparatiroidismo primitivo a livello degli altri organi. Sintomi: a volte l’eccessiva secrezione di PTH si autonomizza → IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO
IPOPARATIROIDISMO
Cause : distruzione delle paratiroidi ad opera di
- chirurgia resettiva tiroidea - infezioni virali o TBC - emocromatos o malattia di Wilson - radioterapia o terapia medico-nucleare nei confronti della tiroide - agenesia (sindrome di Di George) - alterata migrazione o ectopia - malattie autoimmuni (SPA1, con mutazione del gene AIRE) - tumori (la maggior parte delle patologie tumorali a carico delle paratiroidi sono di tipo sporadico sebbene alcune siano da inserire nel contesto delle MEN1 o 2A. Sintomi : tetania, segno di Chvostek e Trousseau, alterazioni stato mentale, manifestazioni endocraniche, cataratta per calcificazione del cristallino, alterazioni del QT, anomalie dentari
PSEUDOIPOPARATIROIDISMO
Oltre all’ipoparatiroidismo vero e proprio sono state descritte diverse forme di pseudoipoparatiroidismo determinato da una insensibilità del recettore periferico nei confronti del paratormone. Il tipo più noto è il tipo 1° con difetto nel gene GNAS→il quadro clinico completo è l’osteodistrofia di Albright. Esiste anche un tipo 2°.
(chetonemia e chetonuria). Si sappia che nel diabetico l’iperglicemia causa diuresi osmotica e produce disidratazione: se quindi l’escrezione urinaria è compromessa dalla disidratazione ne risulta una cheto acidosi metabolica sistemica. Sintomi caratteristici sono nausea, vomito, affaticamento, respiro di Kussmaul
- sindrome iperosmolare iperosmotica : si verifica nel DM tipo II dovuta a grave disidratazione nata da una prolungata diuresi osmotica (soprattutto in pz che non bevono sufficiente acqua da compensare le perdite da iperglicemia cronica)
- ipoglicemia : dovuta al salto del pasto, ad un eccessivo sforzo fisico, a un eccesso di somministrazione di insulina. Segni e sintomi sono confusione, sudorazione, palpitazioni, tachicardia fino alla perdita di coscienza Complicanze croniche
- macroangiopatia diabetica : provoca aterosclerosi accelerata determinando un maggior rischio di infarto del miocardio, ictus e ischemia degli arti inferiori
- microangiopatia diabetica : gli effetti sono più gravi nella retina, nei reni e nei nervi periferici, provocando, rispettivamente, retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetiche. Morfologia Le lesioni del pancreas sono incostanti e raramente hanno valore diagnostico. Alterazioni distintive sono più comunemente associate al DM tipo I che al tipo II. DM tipo I : riduzione del numero e delle dimensioni delle isole. Al momento della presentazione clinica possono essere presenti infiltrati linfocitari nelle isole (insulite), soprattutto composti da linfociti T. DM tipo II : lieve riduzione della massa delle cellule insulari. Deposizione di sostanza amiloide che inizia dentro /intorno ai capillari e tra le cellule fino ad obliterare completamente le isole. Si può riscontrare fibrosi. Macroangiopatia diabetica : l’iperglicemia persistente e l’insulino-resistenza accelerano il processo di aterosclerosi nell’aorta e nelle arterie di medio e grande calibro. L’aterosclerosi nel diabetico è indistinguibile da quella nei non diabetici. L’IMA da aterosclerosi delle coronarie è la più comune forma di morte nei diabetici. La gangrena degli arti inferiori è 100 volte più frequente nei diabetici che nella popolazione normale. Microangiopatia diabetica : l’aspetto morfologico caratteristico è l’ispessimento delle membrane basali che interessa sia i capillari (della retina, dei glomeruli) sia strutture non vascolari (come i nervi periferici o la placenta). Nonostante l’incremento di spessore delle membrane basali, i capillari dei diabetici sono più permeabili alle proteine plasmatiche. Nefropatia diabetica:
- lesioni glomerulari o ispessimento della membrana basale capillare: è sempre presente ed è rilevabile solo con microscopia elettronica; dopo 5 anni di DM è di circa il 30% o sclerosi mesangiale diffusa: diffuso aumento della matrice mesangiale. Tipicamente associato a ispessimento della membrana basale. Le deposizioni della matrice sono PAS+. Le aree mesangiali possono espandersi verso configurazioni nodulari. L’espansione del mesangio è correlata al deterioramento della funzione renale. o glomerulosclerosi nodulare: le lesioni glomerulari assumono la forma di noduli ovoidali o sferici, alla periferia del glomerulo e sono PAS+. Spesso mostrano le caratteristiche della mesangiolisi con sfilacciamento dell’interfaccia del lume mesangiale/capillare, rottura dei siti di ancoraggio dei capillari al mesangio, microaneurismi capillari. Col progredire delle lesioni i noduli comprimono e avvolgono i capillari. Spesso è presente materiale ialino nelle anse capillari (cappucci di fibrina) o adesi alla capsula di Bowman (gocce capsulari). In seguito a
queste lesioni il rene soffre di ischemia, atrofia tubulare e fibrosi interstiziale e subisce una contrazione.
- lesioni vascolari renali : caratteristica è l’aterosclerosi delle arteriole afferenti ed efferenti che si riscontra solo nei diabetici - pielonefrite : infiammazione acuta o cronica nei reni con esordio nel tessuto interstiziale e propagazione ai tubuli. Questa patologia è più frequente nei diabetici che nei non diabetici, e i diabetici, una volta colpiti, subiscono danni più gravi. Retinopatia diabetica : opacizzazione acquisita del cristallino (cataratta); maggior pressione oculare (glaucoma) e danno al nervo ottico Neuropatia diabetica : neuropatia assonale con riduzione del numero degli assoni. Possono essere presenti gradi variabili di danno assonale in corso, individuato dalle guaine mieliniche in degenerazione de da gruppi di assoni in rigenerazione
