Allergie e Intolleranze Alimentari, Sbobinature di Gastroenterologia

Scarica Allergie e Intolleranze Alimentari e più Sbobinature in PDF di Gastroenterologia solo su Docsity! Allergie e Intolleranze alimentari Principale responsabile della mortalità in alimentazione: dieta ricca in sodio. Microbiota intestinale ha un rapporto diretto con lo stato di salute. Per avere un sano microbiota è necessario avere un’alimentazione molto diversificata; il microbiota è correlato allo stato di infiammazione che a sua volta è correlato all’insorgenza di patologie. Nei primi 5 anni di vita è molto importante prestare attenzione all’alimentazione del bambino per la formazione del microbiota ed evitare l’assunzione di antibiotici; si può agire anche precocemente, come ad esempio evitare parto cesareo e preferire parto naturale (se nascita avviene per via naturale il feto attraversa canale del parto, ingerisce batteri fecali della madre e quindi avrò batteri “buoni” dell’intestino materno, invece, se nasce da parto cesareo entra in contatto con batteri presenti nell’ambiente esterno). Anche l’allattamento al seno favorisce lo stato di salute fin dall’inizio: latte materno alimenta il microbiota intestinale del bambino favorendo un ecosistema intestinale più sano. Si è visto inoltre che c’è una correlazione tra ambienti violenti familiari-alterazione microbiota: ciò può comportare a una maggiore esposizione alle malattie quali allergie, colon irritabile… infatti, lo stress oltre a modificare il sistema immunitario, può alterare anche la composizione del microbiota al livello intestinale. Timing dei pasti: crono-nutrizione studia come gli alimenti hanno tempistiche utili allo stato di salute; permette un corretto funzionamento dell’organismo in base all’orario della giornata. Per utilizzare al meglio gli alimenti che introduco ci deve essere sincronia tra l’orario in cui introduco l’alimento e la preparazione del mio organismo a digerire quell’alimento e utilizzarlo al meglio (nella prima parte della giornata ho un’efficienza maggiore del sistema digestivo). L’assunzione regolare dei pasti determina la comparsa della Food Anticipatory Activity; questa predispone l’organismo alla ricerca del cibo e alla sua gestione assorbitiva e metabolica. Chronodisruption è una disregolazione dell’orologio alimentare ed è stata correlata all’obesità. Il corretto orario di arrivo dei pasti regolarizza gli orologi intestinali. Cibo, microbiota e barriera epiteliale L’altro attore importante è il Microbiota intestinale: il numero di batteri presenti nell’intestino supera di 10 volte il totale delle cellule umane. Il genoma batterico nell’intestino (microbioma) supera 150 volte quello umano. Il microbiota gioca un ruolo importante in determinate patologie, come ad esempio l’obesità. Se trapiantiamo microbiota da un soggetto obeso a un ratto magro, questo ingrassa (anche viceversa, ovvero trapiantando microbiota di individuo sano in obeso, migliora la sua condizione). Il microbiota rappresenta un fattore importante da considerare un input importante per l’obesità. Ci sono tanti protocolli di impianto fecale in quanto si è evidenziato che l’alterazione del microbiota è collegato con tante patologie, tra cui anche patologie neurologiche, artrite… Il feto, finche è nell’utero, non ha un suo microbiota. Al momento della nascita ingerisce per la prima volta i batteri che trova a disposizione. Anche il latte materno è notevolmente importante per un sano microbiota intestinale, rispetto a quello artificiale. Nei primi 5 anni di vita si insidia nell’intestino il microbiota intestinale che il soggetto tenderà a mantenere per tutta la vita. Bisogna considerare gli aspetti genetici di un individuo, il suo tipo di sviluppo, condizioni di vita…. La dieta è la componente ambientale che maggiormente incide sulla qualità del microbiota: Sappiamo che x avere uno stato di salute bisogna avere un microbiota bio-diversificato, quanto più la diversità si riduce, si avrà una maggiore propensione allo stato infiammatorio e alla malattia. Mangiare il più variato possibile aumenta la gamma di batteri che lo compongono. Nel tratto intestinale abbiamo una quantità enorme di cellule del sistema immunitario. Reazioni avverse agli alimenti: Reazioni tossiche: sono comuni a tutti. Le abbiamo quando assumiamo una sostanza tossica. Reazioni di ipersensibilità; riguardano solo alcuni soggetti. Questa risposta si può dividere in reazioni che non sono mediate dal sistema immunitario (intolleranze) e quelle che coinvolgono il sistema immunitario (allergie). Intolleranza famosa è quella al lattosio dovuta da un deficit enzimatico della lattasi. Il favismo parte da un deficit enzimatico che non consente la produzione del NAD fosfato che è essenziale per garantire l’integrità della barriera dei globuli rossi. Le fave sono un fattore scatenante per la perdita della capacità di mantenimento dell’integrità della barriera del globulo rosso: emolisi. Intolleranza alla caffeina causa tremori, insonnia… in quanto c’è un deficit enzimatico che non fa metabolizzare la caffeina. Quanto più caffè assumo quanto più divento “bravo” a catabolizzare la caffeina Le allergie sono mediate dalle IgE che poi innescano una serie di meccanismi…. Che danno classiche reazioni. Tra le immuno-mediate abbiamo la celiachia che prevede un coinvolgimento del sistema immunitario. A differenza delle allergie, le intolleranze alimentari sono dose-dipendenti: quantità differenti mi daranno effetti diversi, mentre, le allergie non sono dose-dipendenti (posso avere reazione avversa anche con piccolissima quantità). Deficit di lattasi:  Congenita  Primaria: con il passare degli anni si produce meno lattasi e quindi si acquista un aumento del rischio di intolleranza.  Secondaria: condizione transitoria legata a un danno dell’orletto a spazzola delle cellule intestinali (dove è localizzata la lattasi) Allergie: da una parte esiste una predisposizione genetica (aumentata produzione di IgE), generalmente si ha una prima reazione sensibilizzante e una seconda scatenante e infine si ha un’aumentata permeabilità intestinale. Ci sono alimenti che più facilmente scatenano reazioni allergiche: Test per reazioni allergiche: o Dosaggio IgE totali o Dosaggio IgE specifici per singoli alimenti o Prick test o Patch test o IgG specifici per alimenti Sindrome dell’intestino irritabile (IBS) Si tratta di una sindrome gastro-intestinale, tra le più frequenti. Spesso viene sottovalutata. L’idea che il cervello c’entri molto è un’idea fortemente radicata, che porta a considerarla una malattia psico-somatica. Noi abbiamo 2 tipi di cervelli, intesi come cervello cerebrale e cervello della pancia: nell’intestino abbiamo sistema nervoso enterico che ne regola la funzione e che può essere paragonato al sistema nervoso centrale. Quindi il sistema nervoso centrale è connesso con quello enterico: questo è importante in quanto la fisiopatologia di questa malattia è collegata a un alterato funzionamento del sistema nervoso enterico.  Si tratta di un disturbo funzionale ovvero non c’è una lesione di un organo.  E’ un disturbo cronico  Dipende dall’alterata funzionalità del sistema nervoso enterico  Coinvolgimento del sistema immunitario: al livello microscopico si osserva accumulo di cellule infiammatorie nei pressi dell’intestino. La comparsa di una malattia infiammatoria organica è in grado di stimolare fibre nervose, facendo diventare sistema nervoso enterico ipersensibile: ciò causa riflessi locali (ciò può determinare stipsi o diarrea). Infatti, il colon irritabile può essere ricollegato alla stipsi o alla diarrea, in base alla tipologia.  Non è necessario fare accertamenti per arrivare alla diagnosi se non ci sono fattori di rischio  E’ fondamentale spiegare al paziente il tipo di disturbo e il suo decorso  E’ importante evitare i fattori scatenanti E’ importante che il paziente gestisca in maniera leggera la sintomatologia. Se il paziente si esercita quotidianamente a studiare i propri sintomi, comincia a diventare troppo sensibile nei confronti di questi, creando aspettativa del sintomo e invalidando la qualità di vita dello stesso. La comunicazione tra i due sistemi nervosi è data dal nervo vago; si tratta di una via di comunicazione bidirezionale, ma, nonostante questo, non è l’unica via di comunicazione (ci sono molti meccanismi neuro-ormonali) La prevalenza sulla popolazione è alta (15-20%): Connessione sistema nervoso centrale – sistema nervoso enterico Fattori di rischio=  Disturbi del sistema nervoso centrale  Alimentazione, stress, infezioni intestinali, disturbi psichici Entrambi possono contribuire alle alterazioni motorie dell’intestino Sintomi=  Ipersensibilità periferica e centrale che aumentano sintomi/paura Nel 30% dei casi la malattia compare in seguito a una gastroenterite infettiva. Modelli sperimentali dimostrano che alcuni mediatori dell’infiammazione possono determinare alterazione della mobilità e sensibilità viscerale. Si assiste a un aumento delle cellule infiammatorie (tra cui mastociti) in maniera ravvicinata con le fibre nervose. Cause= Genetica (influenza bassa) Intolleranze e allergie Microbiota Celiachia Il glutine è un reticolo elastico viscoso. Il glutine, come tale, non è presente come tale nel cereale, ma, nel cereale troviamo la gliadina; il glutine è una sostanza viscosa che si forma nell’impasto, una volta che si mette a contatto con l’acqua. Non tutti i cereali contengono il glutine. Non si tratta di una reazione dose-dipendente, ma è una risposta che si scatena anche con sole tracce di glutine. 1. Orzo 2. Farro 3. Frumento 4. Segale Quindi gli alimenti in questione sono i Cereali. Inoltre, il Glutine è stato utilizzato anche per la produzione di prodotti in scatola/ elaborati industrialmente al fine di garantirne alcune proprietà e caratteristiche. Ultimamente, in seguito all’aumento delle diagnosi di celiachia, si tende a non utilizzare più il glutine come additivo. La celiachia è presenta in 1 caso ogni 100 abitanti (prevalenza alta, 1:100). L’incidenza è dello 0,3-1% nel mondo occidentale. Inoltre, ci sono molti casi di celiachia silenti o che compaiono nel tempo: il soggetto nasce con predisposizione genetica e poi ci saranno una serie di fattori ambientali a determinare la comparsa di celiachia o meno. Componente genetica: L’unica soluzione terapeutica è agire sulla dieta. Perché è aumentata l’incidenza di malattia? Sicuramente ad oggi si ha una migliore precisione diagnostica (in passato, ad esempio, la si considerava esclusivamente come una malattia con insorgenza in età pediatrica). Un sintomo che si riscontra nel paziente è l’aumento delle transaminasi: adottando una dieta senza glutine si ripristinano i valori in un range di normalità. Fattori patogenetici:  Enteropatia autoimmune  Ci devono essere 2 pattern di HLDA: DQ2-DQ8  Aumentata permeabilità della barriera intestinale La prevalenza della celiachia è simile in tutti paesi europei, si aggira intorno all’1% (Italia compresa). Lo screening diagnostico si fa nelle scuole e in questo modo vengono fuori pazienti che non hanno alcun sintomo. Meccanismo patogenetico: abbiamo nel lume intestinale il glutine che viene pre-digerito in gliadine e gluteine. Parti di gliadine vengono deamidate da enzimi della sottomucosa e vanno a interagire con le cellule presentanti l’antigene che hanno pattern HLDA DQ2 o DQ8. Questa gliadina deamidata, nel momento in cui interagisce con queste cellule, innesca una risposta con sistema immunitario tramite CD4 che daranno origine all’attivazione dei linfociti B e creazione di anticorpi (quelli che misuriamo) e fondamentalmente quello che creano sono sostanze fitochimiche che agiscono su epitelio intestinale: ciò comporta l’appiattimento che a sua volta determina eliminazione di villi e microvilli. Questo comporta malassorbimento in quanto non c’è più la superficie caratterizzata da villi e microvilli. Il glutine forma una sostanza tossica? Glutine ha la tendenza di dare origine a un aumento della permeabilità intestinale. Questo però non accade in tutti i soggetti, ma dipende da una predisposizione genetica. Comunque, in entrambi i soggetti la osserviamo. Perché avviene parziale digestione di gliadina? Può esserci un difetto enzimatico negli enzimi proteolitici che li rende incapaci di digerire a pieno le proteine gliadiniche. Questo potrebbe favorire la risposta autoimmunitaria nei soggetti predisposti. Come si manifesta la malattia? La sintomatologia non riguarda solo il tratto gastrointestinale (mal di pancia, gonfiore e diarrea), ma ci sono altri elementi che accompagnano questi sintomi (perdita di peso e ritardo della crescita nei bambini). I pazienti con celiachia possono avere anche pubertà ritardata, anemia non spiegata, osteoporosi (porta a malassorbimento di alcuni minerali quali calcio e vitamina D) Anche il sistema nervoso è coinvolto: ansia, depressione, atassia, alcune forma di epilessia… Dermatite con bollicine dell’herpes è un quadro classicamente associato alla celiachia. Frequenza elevata di afte in bocca. Anche la Alopecia, infertilità e aborti ripetuti. Spossatezza, stanchezza… Dolore addominale nel bambino Maggiore predisposizione a malattie autoimmuni di altro tipo Negli anni passati si osservavano quadri drammatici di bambini malnutriti affetti da celiachia in quanto non veniva fatta la diagnosi, mentre oggi basta eliminare il glutine dalla dieta per permettere il mantenimento dello stato di salute. Molto spesso i sintomi non sono presi in considerazione dal paziente stesso. La diagnosi non si fa attraverso la genetica. Ciò che serve di più di tutto è il dosaggio anticorpale. Un paziente con positività degli EMA il paziente è sicuro celiaco ma si tratta di un test molto costoso; come screening invece si utilizzano anticorpi tTg IgA: basso costo e facilità di esecuzione con specificità del 95-99% e sensibilità (rischio di falsi positivi) del 95-98%. Successivamente, se il test mi indica una positività, posso fare la gastroscopia che può mettermi in luce la perdita dei villi intestinali. Poi c’è il prelievo istologico: aumento di linfociti intraepiteliali superiori a 40 rappresenta il primo gradino della celiachia istologica. Non ci sono evidenze che soggetti non affetti da celiachia, tramite una dieta GFD, possano trarre benefici per la salute, anzi, vanno in contro a carenze importanti. Parametri che bisogna valutare nel paziente celiaco che segue una dieta GF. Disfagia Sintomi:  Riflesso deglutitorio rallentato o assente  Leakind  Ritenzione nelle vallecole  Penetrazione  Aspirazione Cause più frequenti di disfagia esofagea:  Lesioni della mucosa  Lesioni del Mediastino  Disturbi non organici della motilità: primitivi (specifici e non specifici/funzionali) e secondari. Valutazione della disfagia: clinica, EGDS, videofluoroscopia, manometria esofagea, RMN dinamica. In presenza di una disfagia, il primo esame diagnostico è la gastroscopia per assicurare l’assenza di un tumore. Se escludiamo patologie di natura organica (tumore, reflusso..), c’è una gamma di patologie funzionali che sono caratterizzate da una condizione “acalasia” che prevede mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore: accumulo del cibo che non riesce ad arrivare allo stomaco. Lo sfintere non è chiuso h24 ma si apre quando vuole (c’è un danno dei motoneuroni inibitori). La causa di questa patologia non si conosce ed è una patologia intermittente associata a un rigurgito alimentare tardivo (calo ponderale). Soprattutto nelle donne giovani con queste problematiche vengono diagnosticate come pazienti anoressiche. E’ una patologia poco conosciuta, infatti la diagnosi è tardiva (5/6 anni dalla comparsa dei sintomi). Il paziente acalasico non ha SEMPRE questo problema: disturbo intermittente. Ad esempio, il paziente può avere tale sintomo solo nei confronti di determinati alimenti. Questa patologia non si individua con gastroscopia, quindi il paziente potrebbe pensare di non avere nulla (ecco il motivo x cui è una patologia funzionale) Lo Spasmo esofageo diffuso ricorda l’acalasia, ma, in questo caso, non c’è un restringimento al livello dell’esofago, ma l’esofago si contrae in maniera anomala tramite degli spasmi. Non c’è una vera chiusura, solo che le contrazioni spesso sono sincrone oppure riportano in alto il bolo. Trattamento sintomatico della Disfagia: Reflusso gastroesofageo (GERD) Si tratta di una malattia complessa, legata a una disfunzione dello sfintere esofageo inferiore che in questo caso tende ad essere sempre aperto: si apre anche nei momenti in cui non deve e quindi questo comporta che il contenuto gastrico tende a risalire al livello esofageo. Nel lattante i reflussi sono frequenti. Il reflusso è fisiologico ma diventa malattia quando il paziente ha dei sintomi e quando determina dei danni quali l’esofagite. Si tratta di una malattia molto frequente: 44% della popolazione accusa pirosi almeno 1 volta al mese, il 14% almeno una volta a settimana… Fattori favorenti l’incompetenza cardiale 8incapacità dello sfintere di rimanere chiuso): Fattori fisiopatologici: Connessione diretta tra aumento di peso e reflusso gastro esofageo; c’è anche un rapporta tra obesità e adenocarcinoma, indipendente dal reflusso. E’ una malattia cronica; il 70% dei pazienti che interrompono la terapia, mostrano una recidiva sintomatologia entro 3 anni. Si tratta di una malattia benigna ma può presentare complicazioni anche gravi. Si può fare diagnosi attraverso i sintomi: Pirosi: bruciore retrosternale Rigurgito: cibo risale senza l’atto del vomito Odinofagia: Deglutizione dolorosa Bruciore e rigurgito valgono di meno per l’anziano: solo 24% di pazienti anziani hanno bruciore o rigurgito. In questo è più facile trovare disfagia, anoressia, anemia… Come si vede nelle immagini, a sinistra vediamo il granuloma caratteristico del morbo di Chron, mentre, nella colite ulcerosa osserviamo forme ascessuali. Non sempre sono visibili queste caratteristiche, soprattutto il Granuloma. Fisiopatologia: abbiamo fattori ambientali, fattori genetici, microbiota intestinale… tutti questi sono fenomeni scatenanti risposte immunologiche e non immunologiche che alla fine scatenano e mantengono questo quadro clinico. MC: malattia infiammatoria sistemica con sintomatologia a carico del tratto gastroenterico. Si localizza con maggior frequenza nell’ultima ansa intestinale, anche se non sono escluse lesioni nelle altre parti. Si ha un coinvolgimento transmurale della parete intestinale. Aree colpite sono demarcate e sono intervallate con aree sane. Tra le complicanze: peritonite, fistolizzazione, trasformazione neoplastica. Si formano ulcerazioni, ascessi criptici, aggregati linfocitari, granulomi… CU: associata spesso ad altre patologie infiammatorie; interessa prevalentemente il retto ma può estendersi a tutto il colon. E’ un’infiammazione continua rispetto a MC che coinvolge a salti la mucosa (non ci sono aree sane tra aree malate); riguarda solo mucosa e sottomucosa. Alla biopsia si trovano ascessi criptici, aggregati linfomonocitari, ulcerazioni, fibrosi intra-mucosa, pseudo-polipi, displasia… Quadro clinico di malattie infiammatorie intestinali: Indagare la tipologia di sanguinamento al livello delle feci ci permette di fare osservazioni importanti. L’adenocarcinoma viene dopo anni ovviamente, quindi si tratta di una complicanza cronica. La certezza della diagnosi e capire bene la parte interessata è fondamentale per indirizzare correttamente i consigli nutrizionali. Ad esempio, se il problema coinvolge l’ultima ansa intestinale (tratto distale), so che in quella parte viene assorbita Vitamina B12 (parte distale del tenue) e i Sali Biliari (si sintetizzano a partire dalla molecola del colesterolo al livello del fegato. In questo caso si accumulano nel colon e stimolano la diarrea), bisognerà dare ad esempio la B12 non per via orale ma per via parenterale (ricorda che la B12 sta solo in alimenti di origine animale). Spesso queste malattie hanno una condizione di malnutrizione; nell’ MC è più frequente in quanto coinvolge l’intestino tenue. Poiché si tratta di una malattia infiammatoria, c’è una rottura dello strato mucoso e quindi la dispersione di materiale proteico importante (ipo-proteinemia). Un deficit di crescita si osserva in 1/3 dei pazienti adolescenti. Evidenze cliniche riguardano calo ponderale, bassi valori di albumina, ferro, calcio, zinco… Tali malattie possono determinare alterazione dello stato nutrizionale poiché ostacolano l’assorbimento di alcuni nutrienti al livello intestinale, inoltre il paziente tende ad escludere determinati alimenti e infine, trattandosi di una malattia infiammatoria cronica è una malattia catabolica che porta a bruciare molto di più (il nostro metabolismo viene accelerato tantissimo). Anche l’interazione con farmaci può portare ad ostacolare l’assorbimento di nutrienti. Alimentazione può favorire la comparsa delle IBD? Elevata assunzione di zuccheri raffinati, margarina ed eccesso di grassi totali e W-6 e proteine del latte. Frutta e Verdura svolgerebbero un ruolo protettivo. Si tratta comunque di evidenze non conclusive. Come sia adegua l’alimentazione? Nella fase di remissione (paziente sta bene): dieta con stile mediterraneo, a partire dal quale si possono adottare modifiche: Formaggi stagionati sono molto importanti in quanto non apportano elevate quantità lattosio ma apportano calcio. Folato tende a metilare geni oncogeni. Il folato deve però essere aiutato nella sua azione dalla Vitamina B12, Se abbiamo infiammazione cronica legata all’obesità, abbiamo maggiore probabilità di rispondere male a un alimento. Quindi la risposta infiammatoria agli alimenti dipende dallo stato immunologico dell’individuo. Lo stress è una causa di alterazione della permeabilità intestinale, in quanto queste persone in genere non si alimentano correttamente e mangiano per compensare carenze affettive/stati d’ansia. Sia lo stress di per sé che alimentazione legata a una condizione di stress possono favorire lo stato infiammatorio. Apparato Digerente e Attività sportiva Per chi soffre di patologie gastrointestinali l’attività sportiva può essere un elemento negativo per vari motivi: Microbiota si modifica in seguito ad esercizio fisico e tale studio riguarda prevalentemente una modifica benefica in seguito a esercizio fisico moderato. Ad esempio, aumento di batteri che aumentano produzione di butirrato. E’ dimostrato Un allenamento moderato porta a un aumentata produzione di SCFA nell’intestino del paziente nel giro di circa 5-6 settimane. Invece, fare attività estreme causa un aumento della permeabilità intestinale e può comportare problematiche immediate. Esercizio fisico intenso crea danno delle proteine Tight junctions, motivo per cui può avvenire una maggiore permeabilità intestinale. Si può correggere questa aumentata permeabilità attraverso la Glutamina. E’ importante incitare i pazienti a svolgere una regolare attività fisica e riuscire a capire che l’allenamento implica un’educazione all’attività fisica e del come alimentarsi prima-durante-dopo. Come prevenire disturbi del tratto GI? Bisogna partire ad educare ad avere stato alimentare corretto in partenza, ricordarsi che fibre, grassi e fruttosio e proteine sono da evitare prima di una gara in quanto sono associati a maggiori disturbi, inoltre, è importante a monitorare l’organismo e allenare tratto GI durante l’attività stessa. Cibo e fluidi durante fasi di allenamento accusano meno frequentemente sintomi di stress gastrointestinale durante la gara, confermando la capacità di adattamento del tratto GI. La stimolazione dei recettori del gusto amaro aumenta l’eccitabilità della corteccia cerebrale in ciclisti professionisti