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CHIRURGIA CARDIACA
Circolazione extracorporea (CEC) permette gli interventi a cuore aperto. 1954 anno in cui è stata introdotta la circolazione extracorporea da John Gibbon negli Stati Uniti (caso di un’embolia polmonare). La circolazione extracorporea consente di operare all’interno delle camere cardiache senza perdita di sangue; viene saltata sia la funzione di pompa del cuore sia la funzione di ossigenazione dei polmoni: Cannula arteriosaentra in aorta e il sangue che entra è ossigenato Cannula venosa drena il sangue deossigenato che andrà successivamente ad ossigenarsi nell’ossigenatore. Arrestare il cuore cardioplegia (paralisi del cuore): il cuore si arresta con una soluzione cardioplegica cristalloide o ematica; il cuore si arresta con il potassioelettrolita che arresta il cuore causando un arresto diastolico e paralisi flaccida del muscolo. Ipotermia= protezione di tutti gli organi incluso l’encefalo, fondamentale nella sostituzione dell’arco aortico viene iniziata la circolazione extracorporea ma nel momento della vera e propria sostituzione viene interrotta, lasciando solo la perfusione dell’encefalo= perfusione celebrale specifica attraverso le carotidi. Inquadramento preoperatorio paziente cardiochirurgico adulto Per un adeguato inquadramento clinico del paziente saranno necessari: Anamnesi: raccolta di tutte le informazioni, notizie e sensazioni che permettono la diagnosi di una patologia (sintomi) sintomi di maggior interesse: dolore toracico, angina (cardiopatia ischemica), dispnea (classico sintomo delle valvulopatie); tutti i sintomi hanno delle classificazioni:
- Angina classificazione CCS : quattro classificazioni a seconda del dolore (elevatissima, moderata, lieve entità)
- Dispnea classificazione NYHA: quattro classificazioni, in questo caso il paziente deve essere sottoposta a tante domande e di molta importanza è l’età. Esame obiettivo (E.O.) manovre diagnostiche effettuate del medico per verificare la presenza o l’assenza nel paziente di segni indicativi di alterazione della normalità fisiologica= esame fisico del paziente per identificare dei segni indicativi di una malattia cardiaca Esami strumentali alcuni incentrati sul cuore altri per controllare gli organi vicini oppure per verificare la possibilità del paziente di fare l’anestesia
- Rx-torace 2P, ECG
- Ecocardiogramma TT (+/-TE)
- Coronarografia
- Angio-TC Aorta, TC senza mdc torace, RM cardiaca
- Ecocolordoppler TSA
- Spirometria
- Esami di laboratorio (emocromo, chimica, coagulazione) Patologie di reparto: Chirurgia coronaricaintervento chirurgico per deviare il sangue ed evitare l’ostruzione delle arterie coronarie, i primi sintomi compaiono quando le arterie coronarie sono ostruite e il sangue che vi fluisce non ha abbastanza ossigeno per permettere al cuore di funzionare correttamente. Chirurgia valvolaretecnica impiegata per risolvere problemi o malattie delle valvole cardiache. Chirurgia degli aneurismirimozione del tratto dilatato su vene e arterie CORONAROPATIA: CARDIOPATIA ISCHEMICA Cardiopatia ischemica condizione in cui si verifica un insufficiente apporto di sangue e di ossigeno al muscolo cardiaco (la causa più frequente può essere può essere l’aterosclerosi= presenza di placche ad elevato contenuto di colesterolo nelle arterie coronarie, capaci di ostruire o ridurre il flusso di sangue). Si definisce coronaropatia una malattia del cuore responsabile di un apporto ematico inadeguato al muscolo cardiaco, sono causate da un accumulo di depositi di grasso di consistenza cerosa sulle pareti interne delle arterie; questi depositi sono costituti da colesterolo, calcio e altre sostanze che viaggiano nel sangue e il prodotto del loro accumulo è definito “placca aterosclerotica”. Quadro clinico Rx-torace Coronarografiafotografare la situazione coronarica Ecocardiogramma Ecocolordoppler TSA Sintomo principale: Angina sintomo principale, quando questo sintomo non si presenta esistono degli equivalenti ischemici: dispnea e sincope Dispnea affanno da equivalente ischemico: si crea un aumento di pressione all’interno del ventricolo sx e questo non fa funzionare bene il cuore. Sincope: abbassamento improvviso della pressione con perdita della memoria Presentazione clinica:
La coronarografia è invasiva in quanto va a pungere un’arteria, oggi viene fatta la coronarografia radiale, prima veniva fatta quella femorale che è stata sostituita a causa di un possibile rottura portando ad un ematoma retroperitoneale e causando quindi un’emorragia interna TC delle coronarie: esame sostitutivo della coronarografia (TC cardiaca), poiché la coronarografia è un esame invasivo in quanto va a “pungere” un’arteria. Nel caso della TC si va a pungere una vena sia la coronarografia che la tc delle coronarie hanno la problematica dell’esposizione ai raggi X esposizione radiologica (radiazioni). Ecodoppler/ ecocardiogramma: da informazioni sulla funzione cardiaca ed in particolare un indice di funzione sistolica frazione di eiezione del ventricolo sx: 50/60% del massimo del valore. Ecografia torace screening di base per verificare se è presente congestione polmonare.
Rapporto cardio-toracico a sfavore del diametro cardiaco= aumento delle dimensioni del cuore: Ventricolo sx aumenta di dimensione valvulopatia:
- Insufficienza aortica
- Insufficienza mitralica Aumenta l’impronta aortica e gli archi aortici dilatazione aneurismatica dell’aorta (aneurisma) VALVULOPATIE CARDIACHE: Quadro clinico e tipo di valvulopatia Rx-torace Coronarografia Ecocardiogramma TT e se necessita TE Stenosi mitralica: malattia cronica della valvola mitrale, caratterizzata dal progressivo restringimento dell’ostio valvolare al di sotto dei valori normali di area valvolare (4.0-6. cmq) restringimento dell’orifizio mitralico che ostacola il passaggio di sangue dall’atrio sx al ventricolo sx (stenosi a bocca di pesce; mitralica= cappello del vescovo), l’atrio sx appare dilatato, talora con depositi di calcio a livello della parete; le arteriole polmonari manifestano un quadro di ipertrofia della media e di fibrosi dell’intima. Lieve : 1.5- 2 cmq Moderata: 1-1.49 cmq Grave: < 1 cmq Sintomi: Dispnea da sforzo e parossistica notturna Edema polmonare acuto (EPA) Dolore toracico atipico Bronchiti invernali Emottisi (emissione di sangue, in seguito ad un colpo di tosse, proveniente dalle vie respiratorie) Astenia ed affaticamento Palpitazioni fibrillazione atriale perdita del ritmo sinusale Embolie sistemiche e polmonari Auscultazione (fonendoscopio): Primo (I) tono aumentato di intensità Schiocco apertura della valvola Rullo diastolico puntuale Tono accentuato (P2)
Aritmia da FA (60%) Ipertrofia VD Deviazione assiale destra Le alterazioni ECG più caratteristiche della stenosi mitralica sono quelle relative all’ingrandimento dell’atrio sinistro che provoca un aumento della durata dell’onda P. In presenza di ipertensione arteriosa polmonare si possono evidenziare i segni di ipertrofia ventricolare destra. Consente inoltre di documentare la comparsa di aritmie atriali (fibrillazione atriale è la più frequente). RX TORACE Accentuazione del II arco dx Accentuazione del II arco sn Possibili calcificazioni dell’anulus Congestione trama bronco-vasale In presenza di una stenosi mitralica l’ombra cardiaca appare normale e la sua morfologia può essere alterata inizialmente solo per la dilatazione atriale sinistra (proiezione antero- posteriore). Rilevabili anche il sollevamento e l’orizzontalizzazione del bronco di sinistra, spinto in alto dall’atrio sinistro dilatato. In alcuni casi possono essere visibili calcificazioni a livello della valvola mitrale. ECOCARDIOGRAMMA Morfologia della valvola Area valvolare Compromissione apparato sottovalvolare Dimensioni delle cavità Presenza di trombi Gradiente transvalvolare Consente di studiare in maniera completa e accurata tutti gli aspetti morfologici ed emodinamici della stenosi mitralica; consente di misurare le dimensioni dell’atrio sinistro e di identificare eventuali formazioni trombotiche nelle cavità. CATETERISMO CARDIACO Coronografia se l’età > 35-40 aa Gradiente transvalvolare Area valvolare mitralica PAP, wedge cp
Non è un esame necessario, viene fatto nei pazienti che non hanno una buona finestra ecocardiografica e laddove esista un’incongruenza tra valutazione clinica ed ecocardiografica. Il dato emodinamico caratteristico della stenosi mitralica è la presenza di un gradiente di pressione transmitralico che permane elevato per tutta la diastole. INSUFFICIENZA DELLA VALVOLA MITRALICA Anomalo passaggio di sangue dal ventricolo sinistro in atrio sinistro, per il cattivo funzionamento, primitivo o secondario dell’apparato valvolare. Quindi l’insufficienza mitralica può essere: Condizioni primitive (legata ad una problematica valvolare) prolasso della valvola mitrale, uno dei due lembi al momento della chiusura in diastole rompe le corde tendinee una parte del lembo non viene più tenuta in sistole Lembi della mitralecorde tendinee muscoli papillari Se il lembo è lasso, abbondante o la corda si rompe è chiaro che una parte del lembo non viene più tenuta in sistole e quindi si ha un’insufficienza mitralica primitiva, cioè, legata ad una problematica valvolare. Le altre forme primitive dell’insufficienza mitralica derivano dall’endocardite infezione della valvola; indebolimento del sistema immunitario, tossicodipendenza, ago piercing non sterile o parti della cute con una resistenza ridotta. Condizioni secondarie l’insufficienza mitralica può essere secondaria ad una dilatazione dell’anello mitralico (problematica dell’anello). Cardiopatia ischemicase si ha un infarto del muscolo papillare quest’ultimo non tiene più in sistole le corde tendinee prolassa e l’insufficienza è secondaria ad una disfunzione del muscolo papillare e/o del ventricolo sinistro colpito da un infarto. Nell’insufficienza mitralica il ventricolo sinistro compensa molto benesovraccarico di volume poiché alla quota di sangue affluito dal circolo polmonare nell’atrio sinistro si aggiunge quella di rigurgito in atrio della sistole precedente dilatazione del ventricolo sinistro. La quantità di sangue espulso in aorta (gittata sistolica effettiva) si riduce e di conseguenza si riduce anche la portata cardiaca. Adattamento: progressiva dilatazione del cuore senza grossi segni e sintomi nel paziente può comparire una dispnea da sforzo. Asintomatica per anni Dispnea da sforzo Dispnea notturna Cardiopalmo EPA
Quando l’insufficienza è di grado significativo, la morfologia e la volumetria cardiaca appaiono alterate per la dilatazione atriale e ventricolare sinistra. Incremento II e III arco sn. La radiografia è invertita: tutto ciò che si trova a sx in realtà sta a destra e viceversa. Archi radiologici di destra: I arco di destra impronta l’uscita dell’aorta ascendente e la vena cava superiore che va verso l’atrio destro, è l’arco radiologico che se aumenta di dimensioni indica una problematica a quel livello. II arco di destra delimita e demarca l’atrio destro, può dilatarsi in caso di stenosi mitralica Archi radiologici di sinistra: I arco di sinistraalto uscita dell’aorta ascendente e arco aortico II arco di sx metà arteria polmonare III arco di sx basso punta del ventricolo sinistro; qualsiasi aumento di dimensione di questo arco indica una patologia Radiografia latero-laterale viene fatta dopo un intervento cardiochirurgico per ragioni medico-legali controllo delle garze ECOCARDIOGRAMMA Morfologia della valvola e meccanismo IM Dimensioni atrio sinistro Diametri e volumi ventricolo sinistro FEVS Consente di identificare le anomalie dell’apparato valvolare mitralico responsabili dell’insufficienza. Spesso viene effettuato per via transesofagea per uno studio più dettagliato della valvola. Utile per valutare le conseguenze emodinamiche a livello dell’atrio e del ventricolo sinistro.
Ecografia esame diagnostico con un’ottima veduta ma che non da informazioni sulla dimensione dei flussi e sui suoni. Se ci sono valvulopatie si genera un soffio, l’ecografia serve per determinare la gravità del problema. Ecocardiogramma color doppler: sistema in cui l’effetto doppler dal tipo di suono emesso consente di capire se il flusso di sangue è lineare oppure ostacolato/alterato. Il color doppler consente una valutazione accurata del grado di insufficienza; controlli seriati nel tempo consentono di valutare l’evoluzione della malattia. Esame gold standard di scelta per la valutazione delle valvulopatie. Il doppler associa il colore dal tipo di colore si può capire la direzione del sangue; tutto ciò che si avvicina alla sonda ecografica è rosso, tutto ciò che si allontana dalla sonda è blu, se ci sono turbolenze è presente il verde/giallo. Se la sonda sta in alto ed il flusso del sangue è normale il sangue è rosso, se è blu il sangue va dalla parte opposta ed è presente l’insufficienza mitralica. CATETERISMO CARDIACO CON VENTRICOLOGRAFIA Esame invasivo, coronarografia> 35-40 aa Entità del rigurgito Funzione sistolica VS La ventricolografia mediante iniezione di mezzo di contrasto nel ventricolo sinistro consente di valutare l’entità del rigurgito mitralico, in base al grado di opacizzazione dell’atrio sinistro e al tempo di lavaggio del mezzo di contrasto dell’atrio stesso. Coronarografia per escludere una coronaropatia associata. STENOSI AORTICA Riduzione progressiva dell’orifizio valvolare aortico al di sotto dei valori normali di area valvolare (2.5-3.5 cmq)ostacolo allo svuotamento sistolico del ventricolo sinistro che si verifica per un restringimento della valvola aortica (stenosi valvolare). Lieve < 1.5 cmq Moderata tra 1.0 e 1.5 cmq Serrata < 1.0 cmq Le alterazioni emodinamiche e i sintomi si hanno con: Area valvolare < 0.75-1 cm^ Gradiente medio > 50 mmHg Gradiente max > 50-70 mmHg
Stenosi aortica sintomatica= gravesostituzione Soffio stenosi aortica in sistole, parte dal primo tono e raggiunge poi il secondo= soffio sistolico a diamante alla base (secondo spazio intercostale destro sulla linea parasternale e al centrum cordis) ECG Modificazioni ST-T Aumento onda R in V5-V Profonda onda S in V1-V Deviazione assiale sinistra Registra i segni dell’ipertrofia ventricolare sinistra indotta dal sovraccarico di pressione ipertrofia ventricolo sinistro= terzo arco di sinistra arrotondato. Segni di ingrandimento atriale sinistro, provocato dalla maggiore resistenza che il ventricolo ipertrofico oppone allo svuotamento atriale. RX TORACE Apice cardiaco arrotondato Valvola e/o parete aortica calcifica Dilatazione post-stenotica dell’aorta Accentuazione III arco di sinistra Congestione polmonare Cuore globoso, con il terzo arco di sx arrotondato, dovuto all’ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro. Aorta ascendente dilatata a causa delle turbolenze provocate dall’ostruzione valvolare. ECOCARDIOGRAMMA Numero delle cuspidi Eventuale calcificazione Dimensione anulus aortico, del bulbo e dell’aorta ascendente Gradiente transvalvolare Area valvolare Portata cardiaca Consente di valutare la sede e l’entità della stenosi, la presenza di calcificazioni valvolari, l’ipertrofia ventricolare concentrica e gli eventuali segni di insufficienza ventricolare.
restringimento area valvolare aortica con ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro. Gradiente medio > 40 mmHg Area valvolare < 1.0 cm^ Velocità max > 4m/sec CATETERISMO CARDIACO Consente di calcolare il gradiente pressorio tra ventricolo e aorta. Coronarografia se >35-40 aa Gradiente transvalvolare (cruento) Frazione d’eiezione ventricolo sinistro Diametro aorta ascendente Possibili lesioni coronariche
Iperemia ilare e parailare la radiografia del torace mostra i segni della dilatazione e dell’ipertrofia ventricolare sinistra, quali l’allungamento dell’arco inferiore sinistro dell’ombra cardiaca e a riduzine dello spazio tra profilo ventricolare sinistro e colonna vertebrale in proiezione laterale. Il primo arco di sinistra può aumentare se si dilata l’aorta ascendente e il terzo se si dilata il ventricolo sinistro. ECOCARDIOGRAMMA Numero delle cuspidi e motilità Eventuale perforazione di uno o più lembi (endocardite) Vegetazioni (endocardite) agglomerati di batteri che hanno attaccato l’endotelio Dimensione dell’anulus valvolare, bulbo aortico ascendente Portata cardiaca Entità del rigurgito La modalità color doppler consente la documentazione diretta del rigurgito e una valutazione della sua entità. Consente di studiare anche l’aorta ascendente e di riconoscere una dilatazione, un aneurisma o una dissecazione come responsabili dell’insufficienza.
CATETERISMO CARDIACO CON AORTOGRAFIA
Entità del rigurgito Gradiente transvalvolare (se associata stenosi) FE del ventricolo sinistro Dilatazione ventricolare Diametro aorta ascendente Possibili lesioni coronariche ANEURISMI AORTICI Aneurisma: dilatazione localizzata di un’arteria di diametro superiore al 50% rispetto a quello normale dell’arteria nativa. Aneurismi espansivi:
- Fusiformidilatazione che interessa tutta la circonferenza del vaso, coinvolge in maniera uniforme tutti e tre gli strati della parete arteriosa dell’aorta (arteria magna)
- Sacciformilocalizzata e causata dall’estroflessione di un arco di parete, dovuti a infezioni da funghi, la sifilide causava alterazione alla fine della malattia (neurologiche e a livello dell’aorta). Gli aneurismi espansivi sono sostenuti da una malattia aterosclerotica importante a cui viene associata l’ipertensione arteriosa. Aneurismi dissecanti
Patologia valvolare aortica Dolore in fase di espansione o fissurazione Tamponamento cardiaco in fase di rottura Emotorace Aneurismi arco aortico
Raramente isolato Sintomi: dispnea (ostruzione bronco), disfonia, disfagia Coinvolgimento vasi epiaortici Sostituzione arco aortico: interruzione circolazione extracorporea arresto di circolo continuando la perfusione delle carotidi che irrorano l’encefalo con adatte cannule.
- Circolazione extracorporea
- Raffreddamento attraverso lo scambiatore caldo-freddo, la temperatura viene fatta scendere di un grado ogni mezz’ora 24-25° (ipotermia)
- Arresto del circolo e taglio dell’arco importante la perfusione delle carotidi
- Riscaldamento e ripristino della CEC In caso di ischemia mesenterica= morte. Possibili danni celebrali, e denaturazione delle proteine i fattori della coagulazione sono proteine complesse= possibile emorragia. Diagnosi: Rx torace Ecocardiogramma Angio-TCpiù adatta per pianificare l’intervento, per vedere se c’è l’aro bovino (la carotide di sinistra nasce dall’arco anonimo di destra), vertebrale che origina dall’arco aortico RM Aneurismi aorta discendente (originano al di sotto della succlavia)
