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PEDIATRIA PER LA PRIMA INFANZIA
Prof. Barbara Buldini Pediatria ambulatoriale → mantenimento dello stato di benessere e salute del bambino. Strategie preventive ed educative per il bambino in età evolutiva.
Segno → repertorio patologico oggettivo, ciò che vedo (tosse, bolle, taglio, mal di testa, Febbre = il numero …)
riconosciuto dal medico all’esame obiettivo (EO) del paziente.
Sintomo → sensazione riferita dal paziente, un’alterazione della normale sensazione di sé e del proprio corpo.
Ciò che comunico, che sento. → Febbre = un bambino non sta bene. I segni (reperti obiettivi) sono diversi dai sintomi che sono invece esperienze soggettive riferiti dai pazienti al proprio medico nel corso dell’esame. Semeiotica: disciplina che studia i segni e i sintomi. PEDIATRIA → branca sui generis della medicina. Cura per la maggior parte bambini sani (controlli di routine, alimentazione, ecc.). Non vi è specialità d’organo, di sistema, di funzione, sotto specialità della medicina. Etimologia della parola “pediatria” arriva dal greco: pais = fanciullo e Iatros = medico. Si occupa di tutti i bisogni di salute per un lungo periodo di vita (dalla nascita, forse anche prima, all’adolescenza) simile alla medicina generale (che non è una specialità) simile alla geriatria (diversi perché si pone al servizio di un progetto di vita). La pediatria si fonda sul progetto di vita del bambino ed è un importante indicatore della salute pubblica e del livello socio economico di un paese. Pediatria è la “medicina del bambino”, “scienza del bambino”, “clinica del bambino”. Scienza dell’ “ essere in via di sviluppo ”: conoscenza del feto, del neonato, del lattante, del bambino, del ragazzo, dell’adolescente, delle sue malattie, bisogni e rischi. Oggetto di studio, sotto il profilo cognitivo, relazionale, biologico: l’ essere in via di sviluppo , in continuo svolgimento. La pediatria ha connotazioni professionali specifiche:
- La maggior parte delle malattie sono acute (inizio improvviso) e generalmente benigne. Il pediatra di base/pediatra di scelta (PLS = pediatra di libera scelta).
- Il 40% del tempo del pediatra si occupa del bambino sano : controlli di salute (controllare la normale crescita somatica, lo svezzamento, attività preventive, consigli, colloqui).
- Nelle malattie con lunga storia (asma, diabete, artrite reumatoide) il pediatra assume ruolo di educatore di salute : ha una
funzione diabetica che porta all’autogestione guidata della malattia da parte del paziente e del genitore. (Es. paziente
insulina dipendente).
- Rapporto prevalentemente indiretto con il paziente (relazione più personale verso l’adolescenza) rapporto con la famiglia (bambino nel suo contesto: rapporto medico – famiglia – paziente).
- Rapporto con le strutture che si occupano del bambino (insegnanti, scuola, società sportive, asili, tribunali minorili): interesse di scienze epistemologiche. Ruoli non strettamente medici del pediatra, di fondamentale importanza è il personale non medico altamente professionale: “Consigliere alla salute”. Pediatra → corpus culturale con conoscenze molto tecniche e sofisticate. In campo pratico e professionale, con queste conoscenze e competenze devono riguardare: Le basi delle principali specialità che afferiscono alla pediatria; Competenze nell’ambito di scienze di base (genetica, immunologia); Competenze oltre i confini cronologici (ostetricia, terapia intensiva, andrologia, ginecologia, psichiatria). Sistema complesso, con differenti facce, componenti, anime. Dalla vocazione più quotidiana (anamnesi = storia del paziente che può essere: familiare= realtà quotidiana e fisiologica= nato nel tempo previsto, quindi anche la storia prenatale) forse poco tecnica, alle altre componenti, necessario background di tutti i pediatri. TRASFORMAZIONE DELLA PEDIATRIA Momento di trasformazione della pediatria, a causa della riduzione delle nascite e delle malattie. Il bambino viene visto come un bene raro da proteggere , con un maggiore interesse rispetto al passato per il bambino migrante. Il pediatra ha un ruolo di consulente di salute del pediatra generalista. Parte di tale attività svolta da personale paragmedico con altro grado si professionalità.
Pediatra in paesi in via di sviluppo Il pediatra non guarda ai bambini sani, ma si occupa di bambini malati, i bambini sono ipo o malnutriti (deficit di ferro e vitamine), mal curato, sotto vaccinato, raramente con possibilità di accesso all’acqua potabile, mortalità elevata, malattie infettive… La pediatria è molto simile o più impegnativa rispetto a quella di 50 anni fa. Pediatria si occupa:
- Della salute dei soggetti in età evolutiva: Neonati (0 – 28 giorni) Lattante (28 giorni - 1 anno di età) Bambini (2 – 10 anni) Adolescenti (10 – 18 anni). La pediatria si occupa della salute dei soggetti in età evolutiva, dove per salute si intende salute → non più “assenza di malattia”, ma è uno “stato di completo benessere, fisico, psichico e sociale”. La pediatria si occupa: Della loro crescita; Del loro sviluppo; Della possibilità di sviluppare pienamente le loro potenzialità in età adulta.
- È la medicina dello sviluppo della educazione :
Convenzione dell’ONU sui Diritti dell’Infanzia New York 1989: protezione ed educazione : fattori psicosociali
indispensabili per una sana crescita e maturazione di tutti i bambini ed adolescenti del mondo. → “Siamo tutti responsabili di far vivere bene chi nasce”.
UNICEF e UNESCO → “Investire nei bambini vuol dire investire sul futuro dell’intera società umana”.
- La pediatria è l’ insieme delle cure mediche ai bambini e adolescenti e si divide in 3 tipi di attività:
L’ospedale è luogo di diagnosi (= cercare di identificare quale è la patologia che causa del segno es. vomito) e di cura;
Prevenzione diagnosi e cura a domicilio o in ambulatorio;
Cure preventive e protezione sociale dei bambini sani → prevenzione di una patologia (prevenzione sulla sicurezza,
prevenzione sulla vaccinazione). CONSIDERAZIONI GENERALI La pediatria nasce poco più di cento anni fa, è emersa come specialità medica in risposta alla crescente consapevolezza che:
I problemi di salute del bambino sono diversi rispetto a quelli dell’adulto;
La risposta del bambino alla malattia e allo stress varia con l’età.
I problemi principali di salute del bambino sono in continua evoluzione, considerazioni di base rimangono invariate. Alcune peculiarità del processo assistenziale in ambito pediatrico: Grado di sviluppo cognitivo ed emotivo variabili con l’età; Esigenza di gioco (fantasia e creatività rendono il bambino artefice del suo mondo); Triade genitori – bambino. Considerazione delle dinamiche famigliari; Ruolo pedagogico in sinergia con la scuola; Complessità delle prestazioni. I principali problemi di salute nell’età evolutiva sono molto variabili nei diversi paesi del mondo in rapporto a: Area geografica e tipo di clima: es. malaria proliferava nelle zone paludose e umide, soluzione è la bonifica del territorio; Prevalenza e ecologia degli agenti infettivi; Frequenza dei geni patologici in alcune popolazioni e in alcune zone del mondo rispetto ad altre; Situazione economica, psicosociale, culturale; Industrializzazione ed urbanizzazione; Risorse/priorità locali. Oltre al 90% dei bambini nascono nei Paesi in via di sviluppo. 35 000 di essi ogni giorno muoiono di malattie comuni e prevedibili. Oltre il 50 % della mortalità infantile avviene in 6 paesi: India, Nigeria, Cina, Pakistan, Congo e Etiopia. In questi paesi la mortalità infantile è molto alta a causa della mancanza di cibo o poco variabile, anche la madre è denutrita e quindi il latte materno non è funzionale alla crescita, oltre al fatto che l’acqua non è potabile e quindi anche pensando al latte in polvere questo non è comunque sano. Principali cause di morte nei primi 5 anni di vita nei Paesi in via di sviluppo in pediatria:
TRAUMI/INTOSSICAZIONI → patologi accidentali. (Farmaci, detersivi, …)
INFEZIONI (virus, batteri, …)
Apparato respiratorio ;
Apparato gastroenterico → questo apparato è più soggetto perché il bambino conosce il mondo tramite la bocca e
quindi con essa recepisce molti batteri;
Vie urinarie ;
Cute/Tessuti molli → cute: punture di insetto che poi scendono negli organi interni;
SNC (sistema nervoso centrale) → meningite ed encefalite;
Apparato osteoarticolare → artrite infettiva;
Batteriemie/Sepsi → agente infettivo entra nel sangue e si moltiplica;
Esordio (si presenta la malattia) /Riacutizzazione (ripresentazione della malattia anche precedentemente è in equilibrio/normalizzata) di malattie croniche;
Esordio/Riacutizzazione di disagio sociale → es. il bambino affidatario, istituzionalizzato, ovvero con una situazione familiare
particolare. PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI MALATTIE CRONICHE in età evolutiva → la più frequente delle malattie croniche è l’ asma , poi vi sono: diabete mellito, insulina dipendente, celiachia (dieta senza glutine), artrite cronica, epilessia, malformazione genetica, leucemie. Le patologie croniche non sono infettive, ma sono genetiche. Le malattie infettive possono diventare croniche (il bambino guarisce dalla leucemia, ma a causa di una complicanza e ha problemi di tiroide, che diventa quindi una malattia cronica). Il 70% del totale dei giorni di occupazione di letti per anno in ospedale sono per malattie croniche. A proposito di disagio sociale vi sono bambino a “ rischio speciale ”, sono bambini che nascono in famiglie:
A basso reddito → il bambino viene condotto in ospedale quando la malattia
è presente da molto tempo e quindi profonda, allungandone il tempo di cura; Immigrate; Migranti: senza fissa dimora;
MALATTIE RARE → a partire dagli anni ’80 si è cominciato a trattare, sia in sede scientifica che programmatoria e di opinione pubblica, delle cosiddette malattie rare o malattie orfane , malattie che hanno un’incidenza variabile da 1 su 20.000 a 1 su 200.000 abitanti. INDICATORI SANITARI E SOCIO – ECONOMICI IN FUNZIONE DEL LIVELLO DI SVILUPPO ECONOMICO Paesi in via di sviluppo Paesi occidentali Tasso di mortalità infantile (per 1000 nati)
Speranza di vita (anni)
SVILUPPO SOMATICO
Lo sviluppo somatico = la modificazione del corpo del bambino. Il bambino è in continuo cambiamento e mutamento. Il corpo è unico, ma si compone di diversi organi e parti.
La CRESCITA : Elemento caratterizzante l’età evolutiva; È fondamentale indicatore di salute sia per il singolo individuo che per le intere popolazioni, secondo l’OMS (come la mortalità infantile);
= È complesso di eventi che concorrono alla formazione dell’individuo fino all’età adulta:
- Evoluzione somatica e biologica:
Variazione delle dimensioni somatiche → variazioni/modificazioni di dimensioni;
Variazioni della funzionalità → apparati che acquistano funzioni durate la crescita (riproduttore);
Variazione delle proporzioni corporee → proporzione tra le diverse parti del corpo.
- Evoluzione psicologia.
- Evoluzione affettiva e sociale. La crescita nello SVILUPPO SOMATICO è l’insieme di due fenomeni intimamente connessi:
Moltiplicazione cellulare e aumento masse cellulari dell’organo per ingrandirsi = ACCRESCIMENTO.
Ma queste diverse cellule hanno diverse funzioni → differenziazione e specializzazione cellulare, quindi la funzione
delle cellule = SVILUPPO. Anche se la crescita è il processo unitario per il bambino è consuetudine separare i due aspetti:
- Qualitativo = ACCRESCIMENTO → aumento delle dimensioni corporee, aumento delle singole cellule o aumento della grandezza delle cellule stesse.
- Qualitativo = SVILUPPO → modificazioni di forma e di funzione con acquisizione di caratteristiche precedentemente non possedute o modificazioni delle stesse. ACCRESCIMENTO (= quantitativo)
- Staturale → lunghezza o altezza, questo dipende se il bambino sa stare in stazione eretta in sicurezza; È continuum durante tutta l’età evolutiva. Non è lineare e costante nel tempo. Segue tempi e ritmi diversi nelle diverse età con le seguenti caratteristiche principali. Fasi in cui l’accrescimento staturale è più rapido :
Velocità (= centimetri che acquisisce durante l’anno) molto
elevata dai primi mesi di gestazione (max 4° e 5° mese) fino al 2°/4° anno di vita → periodo di crescita massima ;
Successiva decelerazione con plateau fino all’inizio della
pubertà. Accrescimento staturale più contenuto ma costante 5
- 6 cm all’anno; Accelerazione durante la pubertà per circa 3 anni; Scatto puberale: maschio (inizio 10,5-11 anni, con un’acme ai 12 anni) con un incremento anche di 20 cm. femmina (inizio 12,5 con un’acme ai 14 anni) con un incremento anche di 30 cm. Rapida caduta fino all’età adulta (15 – 16 anni per le femmine, 17 – 18 anni per i maschi). Il ritmo di accrescimento è diverso nei vari organi o apparti o nei vari segmenti corporei (circonferenza cranica ha raggiunto 85% delle dimensioni definitive; altezza, 40% del valore definitivo dell’età adulta). Fenomeno continuo nel tempo che può essere analizzato sotto due diversi aspetti:
Distanza : registrazione diretta della variabile statura espressa in valori assoluti = cm.
Velocità : determinazione delle modificazioni che tale variabile presenta in un determinato periodo di tempo, in
genere un anno = cm/anno.
- Ponderale (peso)→ è progressivo, ma non sempre in linea con la crescita staturale → disarmonia staturo-ponderale. Alla nascita circa 3 kg, ad 1 anno circa 10 kg (il peso triplica), a 2 anni invece il peso quadruplica! Fisiologicamente esistono: Velocità staturale > ponderale = 2-7 anni – prepubertà.
Velocità staturale < ponderale = 1 anno (bimbo con le pieghette 😊, pubertà)
- Circonferenza cranica → il cervello ha una grande crescita nella vita intrauterina efinché le fontanelle sono ancora aperte, ovvero 18 mesi. Dopo l’anno c’è una rapida riduzione del ritmo di crescita. È molto importante questa misurazione in quanto è spia dello sviluppo cerebrale del bambino e del suo SNC, una lesione cerebrale in questo periodo ( noxae , eventi decisi esterni) sarà decisiva per tutta la crescita successiva.
Alla nascita 34-35 cm
Come faccio a sapere che la crescita è normale? Ho degli standard specifici di riferimento adeguato: sulla base dell’età e in alcuni casi in base a sesso. Strumenti del medico :
Statimetro (altezza) o metro non estendibile (lunghezza): altezza;
Bilancia pesa persona: peso;
Orchimetro: misurazione del volume testicolare;
Plicomentro: strumento per la misurazione del grasso corporeo.
La misurazione ottenuta per ogni valore va paragonata a tavole “normative”. Le misurazioni vanno ripetute in base alla crescita, partendo da visite più frequenti nel primo anno (6), fino a una visita all’anno.
Statura → va misurata dopo i 2 anni, quando il bambino ha una statura eretta consona.
Meglio alla mattina, il bambino deve essere messo in piedi addosso ad una parete, con talloni, polpacci, glutei e dorso appoggiati alla parete. Con piano di Francoforte” orizzontale (piano ideale che unisce le rime oculari inferiori con la parte superiore dei meandri uditivi esterni); Leggera pressione verso l’alto dei processi mastoidei; Blocco perpendicolare alla parete appoggiato al vertice.
Lunghezza → se il bambino non sa stare in piedi in modo sicuro, viene disteso su un piano orizzontale; un esaminatore tiene
il capo, l’altro tiene gli arti inferiori; necessita estensione completa delle ginocchia.
Peso → il bambino va pesato alla mattina, con vescica ed intestino svuotati; con corpo nudo; con bilance tarate e controllate
(non bene quelle a molla di uso domestico).
Pliche cutanee → completando la valutazione del peso che è funzione:
Massa muscolo scheletrica (correlata alla statura);
Massa adiposa (sede sottoscapolare e tricipitale e strumenti adeguati).
Circonferenza cranica → effettuata con dei metri non estensibili o dei metri non estensibili (fatti
come delle coroncine). Fondamentale sono i punti in cui viene misurata la circonferenza cranica. Posizionamento del nastro:
Posteriormente a livello della massima prominenza occipitale (opistocranio);
Anteriormente immediatamente sopra le sopracciglia (glabella osso frontale); Come valutare se in un soggetto il parametro di accrescimento considerato è normale? Il pediatra prende il parametro misurato e l’età del bambino e li mette in una tabella di riferimento, questa misurazione la prendo in una popolazione molto ampia. Standard di riferimento più utilizzati sono le CURVE PERCENTILI o centili = definiscono quale posizione il soggetto occupa all’interno della popolazione normale. In pratica: Si ottengono numerose misurazioni su soggetti normali (migliaia); Si ordinano i dati ottenuti dal più piccolo al più grande si stabiliscono dei valori che dividono i dati ordinati in gruppi (centimetri); Si attribuisce il significato di centile X a quel valore;
Che lascia una percentuale X di osservazioni al di sotto di sé → distribuzione
caratteristica/normale. Molti dei parametri che riguardano il bambino si modificano con l’età e sono diversi per il sesso del bambino. Da queste misurazioni sono state create delle curve percentili in base al sesso. Es. 3° centile = valore sotto il quale il 3% delle osservazioni e sopra il quale cade il 97% delle osservazioni
Bambini di età maggiore di 6 anni → curve percentili nazionali di PC e HT;
Bambini di età minore di 6 anni → curve percentili inglesi di PC e HT.
Curve percentili: Valutazione statica/trasversale : se in un dato momento il parametro in studio è nella norma o meno (es. bmb di 10 a., cm: 25°%ile) il bambino in quel momento con quella misura occupa quello spazio; Valutazione dinamica/longitudinale : curva individuale per ciascun soggetto e per ciascun parametro; comportamento accrescitivo. Il pediatra ad ogni visita per ogni parametro deve fare un punto e poi con il tempo collegare i diversi punti segnati nel corso del tempo, per vedere se la crescita è normale. È una curva che si viene a creare nel tempo. Allarme! Allontanamento dalla curva di crescita, specie se marcato;
Curve %ili: aiuto nell’ individuazione delle anomalie di crescita → indicazione a studio clinico;
Com’è quel paramento di quel bambino in quel momento rispetto ad una popolazione ampia, e anche nella crescita e nel tempo. Se la crescita è troppo lenta o troppo veloce bisogna avere un occhio di riguardo per quel bambino e capire se ha necessità di qualcosa. Per convenzione si considerano “ normali ” posizioni tra il 3° ed il 97° %ile. Il bambino non ha una patologia è più portato ad avere in seguito, ma non può essere considerato malato patologico. Al di fuori da questi valori vi è il rischio statisticamente più elevato di evento patologico rispetto al resto di popolazione. NB. per valori estremi è necessaria la correzione con la statura dei genitori. FATTORI CHE INFLUENZANO LA CRESCITA ① FATTORE INTRINSECO
Maschio :
Dimensione genitali aumentano fino ad arrivare ad un volume testicolare maggiore 4 ml: gonadarca:
11,5 anni.
Pubarca: presenza di peli pubici a 12 anni.
Crescita del pene 12,5 anni : completo sviluppo di pene e scroto in 2 anni,
contemporaneo a sviluppo pilifero pubico);
Icarca: comparsa dei peli ascellari, 2 anni dopo i peli pubici;
Scatto staturale: 1 anno dopo gonadarca/volume testicolare 8 – 10 ml (volume
max 1 anno dopo); Caratteristiche sessuali secondarie: barba, cambio della voce, lo sviluppo di queste caratteristiche è diverso da individuo ad individuo.
Femmina :
Telarca : aumento delle dimensioni delle mammelle (bottone mammario) a 10,5 – 11 anni e si
conclude in 3 – 4 anni; Pubarca: peli puberali;
Icarca: 1 anno dopo peli ascellari;
Menarca : primo flusso mestruale 2 – 2,5 anni dopo telarca (media 13 anni in
popolazione anglosassone; 12 anni a in popolazione italiana). Menarca avviene quando velocità di crescita è in diminuzione. Scatto di crescita staturale: contemporaneo o anche più precoce rispetto al telarca (prima del maschio); velocità massima 1 anno dopo telarca; ② ETÀ OSSEA → indice della maturità del sistema scheletrico, è un apparto la cui maturazione non è completa. Nella crescita crescono delle ossa e altre scompaiono. Valutazione del grado di sviluppo del sistema scheletrico; Correlazione stratta con alcune tappe dello sviluppo (es. maturazione puberale); È più correlata alla maturazione sessuale che all’età cronologica. Lettura dell’ esame radiologico di un segmento scheletrico: Minore di 8 mesi: esame nel piede; In seguito: polso e mano. Tale esame viene fatto ai bambini che vanno oltre le curve percentili di normalità dell’altezza. Le ossa crescono grazie e dai nuclei di ossificazione, ma ad un certo punto si chiudono. Però ad un determinata età i nuclei di ossificazione di chiudono, questo impedisce la nascita di nuove ossa o la loro continua crescita. La normalità di basa su standard di riferimento, ovvero delle tabelle con molte lastre di bambini per capire quali nuclei di ossificazione vi devono essere. Confronto con apposite tabelle ( Tabella di Tanner ) o Atlanti ( Tavole di Greulich e Pyle ). Criteri per la lettura dell’età ossea:
Numero e dimensione dei centri epifisari ( nuclei di ossificazione );
Dimensioni, forma, densità, e nitidezza dei margini ossei ;
Le densità ed il livello di fusione tra i centri epifisari e le zone di precedente ossificazione.
Comparsa del “pisiforme”: Femmina: 9 anni; Maschio: 11 anni;
Età ossea = età cronologica: bambino normale; bassa statura costituzionale. Conoscere l’età ossea è utile aiuto per la
valutazione del potenziale accrescitivo del bambino.
Età ossea ritardata rispetto all’età cronologica: ritardi staturali su base endocrina (ipotiroidismo, ipopituitarismo); ritardi
costituzionali dell’accrescimento e della pubertà.
Età ossea avanzata rispetto età cronologica: pubertà e pseudo – pubertà precoce.
Piccola statura: prognosi migliore se ritardo dell’età ossea, rispetto a bambino con l’età ossea e cronologica coincidenti. È meglio se un bambino è ancora piccolo di statura e non presenta il sesamoide del pollice, perché la crescita ancora in atto, quindi il bambino si può ancora sviluppare.
FEBBRE AD INSORGENZA ACUTA
Febbre → è segno e sintomo;
Acuta → a comparsa improvvisa, la quale ha il suo corso e poi scompare.
Febbre ad insorgenza acuta e di problemi che la riguardano negli ultimi anni: Comparsa del “sesamoide del pollice”: Femmina: 11 anni; Maschio: 13 anni.
Problema frequente : 25/30% delle richieste di valutazione pediatrica è per la febbre;
Il pediatra deve fare la diagnosi della febbre ( diagnosi = la causa della febbre).
Problema di educazione sanitaria: disinformazione sul significato del sintomo febbre e sull’approccio corretto nel gestire
la febbre. Linee Guida della Società Italiana di Pediatria ***** (2008): principale società medica di tutti i pediatri. È rivolto ai genitori, educatori, liberi cittadini, infermieri, ovvero tutti coloro che lavorano in i bambini, soprattutto quelli che diventano febbrili.
Problema diagnostico.
Fobia della febbre = fever – phobia , le credenze dei genitori americani sulla febbre: 55% dei genitori dichiara di essere spaventato dalla febbre; 21% teme che la febbre causi un danno cerebrale; 44% considera temperature di 38°C come molto elevate; 52% afferma di controllare la temperatura a intervalli di circa un’ora quando il bambino ha la febbre; 25% tratta la febbre a temperatura < 37.8°C; 85% sveglia il bambino per controllare la febbre;
7% credere che, se non trattata, la temperatura continui a salire indefinitamente.
Uno dei più frequenti motivi di richiesta di visita pediatrica. Disomogeneità di comportamento dei medici; Disponibilità di nuovi dispositivi di misurazione TC; Numerosi episodi di sovradosaggio di farmaci antipiretici nel nostro Paese, specialmente in bambini di meno di 5 anni; Necessità adeguata informazione su indicazioni all’uso di antipiretici per operazioni sanitari e genitori.
Fever – phobia : segnalata in genitori che non possiedono adeguate informazioni su gestione del bambino febbrile
(immotivate seconde e terze visite pediatriche). Non corretta gestione del bambino febbrile, rimanendo possibile intervento diagnostico terapeutico ed esponendo il bambino a rischio di sviluppare patologia grave. La disinformazione sulla febbre può portare una malattia ad aggravarsi, poiché il bambino arriva in ritardo dal pediatra. _LINEE GUIDA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA_* (2008)
Scopo : selezionare, alla luce delle migliori prove scientifiche disponibili, degli interventi efficaci e sicuri a disposizione per
gestione della febbre in pediatria. Domande chiave sulla gestione della febbre (aspetti più pressanti e controversi). Gestione del segno clinico/sintomo febbre che insorge acutamente nel bambino e che nella maggiore parte dei casi è di origine infettiva. Destinatari : pediatri di base ad ospedalizzazioni, medici di medicina generale farmacisti, infermieri, operatori di sanità pubblica, cittadini. Utilità : trattamento a domicilio ed in ospedale del bambino febbrile, corretta misurazione della temperatura corporea, uno razionale dei farmaci antipiretici, istruire correttamente il genitore sul comportamento più idoneo nel bambino in base all’età e alla presenza o meno di patologie croniche preesistenti. Non include la gestione della febbre periodica e/o su base genetica, febbre preesistente (ampia gamma di patologie di base). Non affrontate tematiche su indagine eziologica (= origine/causa della malattia) di patologia di base, né antibiotico terapia. Il bambino nel primo mese di vita con febbre va portato subito all’ ospedale , mentre dopo questo periodo si va dal pediatra , non direttamente in ospedale. Il bambino con malattie come la leucemia che presenta febbre ha un trattamento ancora diverso rispetto alla febbre. Dobbiamo capire quale bambino che presenta febbre ha bisogno di un intervento diagnostico terapeutico prima di molti altri. Poiché questa età è molto delicata, più delle altre. I seguenti dati, informazioni sulla febbre si riferiscono alle Linee Guida della Società Italiana di Pediatria (2008), anche se ad oggi alcune misure sono cambiate. FEBBRE → temporanea alterazione del sistema di termoregolazione che comporta elevazione della temperatura corporea al di sopra dei valori normalmente mantenuti dall’individuo. OMS (Organizzazione Sanitaria Nazionale) → temperatura normale : TC 36.5°C – 37.5°C. Nel sistema nervoso centrale, in particolare nel cervello, nell’ipotalamo, vi è il sistema di termoregolazione, che stabilisce la nostra temperatura: tra il 36.5°C – 37.5°C. La febbre :
Temperatura rettale: ≥ 38°C ;
Temperatura ascellare: ≥ 37.5°C.
Termometri a striscia reattiva/a cristalli liquidi: (semplice impiego, infrangibile, non tossici, scarsa accuratezza e
riproducibilità). Misurazione :
Bambino <4 settimane (neonato) → misurazione ascellare con termometro elettronico;
Bambino >4 settimane → misurazione ascellare con termometro elettronico o quella timpanica con termometro a
infrarossi. A domicilio → misurare la temperatura con un termometro elettronico a misura ascellare. ② Come devo considerare la ferbbre misurata dai genitori/tutori? Bambini che si presentano all’osservazione per la febbre e sono apiretici al momento della vita, con anamnesi (storia famigliare) positiva per la febbre in base alle dichiarazioni dei famigliari, devono essere considerati febbrili. Consigliare che TC sia misurata direttamente da un operatore sanitario. Perché gli operatori voglio assicurarsi che vi sia realmente la febbre e non sia la sindrome di Munciausen. ③ Il grado della febbre è correlato alla gravità della patologia? NO , il grado della febbre non è correlato alla gravità della patologia, poiché il bambino può avere 38 di febbre e non essere attivo, con un brutto colorito e non risponde agli stimoli, ed essere considerarlo più grave rispetto a un bambino attivo e giocoso con 40 di febbre. Non è raccomandato considerare l’entità della febbre fattore isolato per valutare il rischio di infezione batterica grave. La febbre di grado elevato può essere tuttavia considerata predittiva di infezione batterica grave in particolare circostanze (età < 3 anni, incremento dei globuli bianchi o degli indici flogosi = infiammazione). Dipende dall’età e dall’aumento dei globuli bianchi e la diminuzione dei globuli rossi. ④ Cosa fare davanti ad un bambino febbrile? Non serve coprirlo eccessivamente; È molto importante che beva: integrazione gluco-elettrolita (sodio, potassio, magnesio, calcio…);
Bagno/spugnature tiepide di acqua (dopo la somministrazione di antipiretici): lo scopo far perdere calore tramite
l’evaporazione ed abbassare così la temperatura.
Farmaci antipiretici : fanno effetto dopo circa un’ora.
Devono essere impegnati nel bambino febbrile quando alla febbre si associ un quando di malessere generale. ANTIPIRETICI
Vantaggio: riduzione del discomfort, riduzione del consumo di ossigeno e della produzione di CO^2.
Svantaggio: se la febbre è un meccanismo di difesa, togliendola togliamo all’organismo la possibilità di difendersi.
Riduce la moltiplicazione batterica e stimola la risposta immunitaria e infiammatoria. Paracetamolo e Ibuprofene : sono gli unici antipiretici raccomandati in età pediatrica.
Aspirina : assolutamente vietata nei bambini! Porta alla Sindrome di Reye.
Novalgina : sconsigliata perché può essere responsabile dell’agranulocitosi (=mancata produzione dei granulociti
neutrofili, sono un tipo di globuli bianchi che sono cellule del sangue deputate alla difesa delle infezioni), non è vietata ma è preferibile non somministrarla.
Cortisone : non deve essere abusato in pediatria, va utilizzato solo per alcuni casi tipo linfoma, dermatite atopica…usato
per molto tempo ha effetti negativi sulla crescita e sui livelli del sangue. Cautela nell’uso in caso di insufficienza epatica o renale o malnutrizione. ⑤ Vie di somministrazione farmaci antipiretici Efficacia antipiretica e sicurezza sovrapponibili. La somministrazione di Paracetamolo per via orale è preferibile , in quanto l’assorbimento è più costante ed è possibile maggior precisione nel dosaggio in base al peso corporeo. La via rettale è da valutare in presenza di vomito o di altre condizioni che impediscano l’impiego di farmaci per via orale La dose deve essere calcolata in base al peso del bambino e non all’età, e deve essere somministrata utilizzando specifici dosatori inclusi nella confezione. Se si sospetta un’intossicazione deve essere riferito immediatamente ad un centro antiveleni o ad un PS. Paracetamolo ed Ibuprofene sono antipiretici generalmente sicuri ed efficaci che devono essere utilizzati a dosaggi standard:
Paracetamolo : 10-15 mg/kg/dose (max 1 g/dose) per 4 o 6
somministrazioni/die (ogni 4-6 ore). Dosaggio tossico>150 mg/kg in un’unica somministrazione. È l’unico antipiretico che può essere impiegato fin dalla nascita.
Ibuprofene : 5-10 mg/kg/dose (max 800 mg/dose) per 3 o
4 somministrazioni/die (ogni 6-8 ore). Dosaggio tossico>100 mg/kg/die. Non raccomandato in bambini con varicella. Non per casi di asma da FANS. Importante!
I farmaci antipiretici NON devono essere utilizzati con il fine di prevenire le convulsioni febbri.
L’ impiego preventivo di paracetamolo o ibuprofene in bambini sottoposti a vaccinazione , al fine di ridurre l’incidenza di
febbre o reazioni locali non è consigliato.
Età inferiore a 28 giorni con febbre:
Deve essere ricoverato per il rischio di patologia grave;
Il paracetamolo è l’unico anticorpo che può essere eventualmente impiegato fin dalla nascita. Nel neonato si
raccomanda di adeguare il dosaggio e la frequenza della somministrazione all’età gestazionale. CAUSE di febbre possono essere:
INFETTIVE : sono la causa più comune di febbre ad esordio acuto nel bambino.
Le principali infezioni sono:
Senza localizzazione: il bambino ha solo la febbre e quindi non capiamo da dove arriva, spesso succede nei bambini,
solo le più frequenti!!
Localizzate: sappiamo da dove arriva: ha la gola gonfia (tonsillite) e quindi ha la febbre. La causa della febbre è
quindi localizzata.
Infezioni alle vie respiratorie alte (rinite, otite, faringite) o basse (bronchite, polmonite, bronchiolite);
Infezioni gastrointestinali (gastroenterite virale o batterica);
Infezioni urinarie (cistite, pielite);
Infezioni al SNC (meningite, encefalite);
Infezioni ai tessuti profondi (cellulite, artrite, osteomielite...) sono molto rare;
Batteriemie/sepsi.
Infiammatorie non infettive (malattie reumatiche (AR) e neoplasie);
Ambientali (disidratazione, colpo di calore, intossicazioni, farmaci ecc).
Diagnosi di malattia è “semplice” se ci sono: sintomi associati e/o localizzazione d’organo… ma questo avviene nella minoranza dei casi. ① MALATTIA GRAVE i segni predittivi: Compromissione dello stato generale (specie se a sfebbramento avvenuto); Un bambino che è inconsolabile, che non gioca più; Alterazione dei parametri vitali (FC, FR, SatO2, PAO) non proporzionali alla febbre; Livello di febbre >39.5°C – 40°C; Età <3 mesi; Fattori di rischio pre-esistenti (immuno-deficit: congeniti o acquisiti (tumore che è in terapia) , malattie croniche d’organo…). N.B. La risposta agli antipiretici non è un perditore di severità di malattia. Malattia grave → ogni malattia che presenta uno o più dei seguenti dati di laboratorio:
④ CONVULSIONI FEBBRILI → eventi convulsivi età-dipendenti , che si manifestano in associazione a febbre alta (38° C – 39° C; precede o segue la CF di diverse ore) in soggetti di età compresa tra i 6 mesi e 5 anni. Senza segni di infezione del SNC (altrimenti è meningite) e senza precedenti convulsioni afebbrili (crisi epilettiche), dopo la prima manifestazione ripresenteranno più facilmente in casi di febbre successivi. Più cresce l’età più è probabile che non si ripresenti. Nessun gene responsabile alle convulsioni febbrili. Prevalenza: Europa e Nord America: 2,5% - 5% deio bambini di età inferiore ai 2 anni; 4% dei bambini sani nella fascia di età 1 – 6 anni. Evento neurologico frequente e temuto in età pediatrica. N.B. Presenza di febbre e specifica fascia di età: 6 mesi – 5 anni. Se un bambino ha 2 mesi non si pensa alla convulsione febbrile, ma ad una meningite, se un bambino ha 10 anni non si pensa alla convulsione febbrile, ma alla meningite. Caratteristiche degli episodi “critici” (= rapido inizio e rapida fine) durante la febbre: Perdita di coscienza momentanea; Rigidità muscolare: aumento del tono (ipertonia) o riduzione del tono (ipotonia) e perciò cade;
Movimenti ritmici e involontari degli arti (clonie): movimento incontrollato ritmico di un arto;
↔ tremore = non è ritmico e riguarda tutto il corpo. Respiro difficoltoso; Colorito scuro (cianosi): non sempre, ma se avviene nelle labbra che diventano blu; Bava alla bocca; Revulsione dei bulbi oculari; Durata :
Massimo pochi minuti → 15 – 20 minuti, solitamente sono circa 2-3 minuti;
Se > 30 minuti o ripresa ad intervalli regolari = stato di male febbrile.
Diagnosi delle convulsioni febbrili :
Anamnesi: devo capire cosa è successo dai genitori o il curante e soprattutto la sua storia (ha già avuto convulsioni, il
fratello le ha avute);
EN (esame neurologico): normale, anche ripetuto dopo qualche ora dall’evento critico (per escludere segni di infezione
SNC);
EO (esame obiettivo): normale, a parte i segni di infezione virale aspecifica o a livello di alte vie respiratorie.
Puntura lombare dopo TC o RMN solo se sospetta infezione SNC;
EEG (elettroencefalogramma): normale (da eseguire specie se esordio molto precoce o tardivo).
Prognosi :
È una patologia benigna : non vi sono problemi per la crescita;
Recidiva = si può ripresentare (specie nel primo anno): 30% 2° crisi; 10% di questi avrà > 3 crisi.
Che fare? Tranquillizzare i genitori; Trattare la febbre;
Trattare la crisi, se lunga, con Diazepam (Valium) rettale (ev ± altri farmaci se in ospedale) se non si risolve entro pochi
minuti da sola allora si procede con il farmaco per via rettale, altrimenti si procede per via endovenosa (ev) con altri farmaci in ospedale. NO prevenzione con anticonvulsivanti (Fenobarbital, valproato di sodio).
FARINGOTONSILLITI
Eziologia (= causa);
VIRUS è causa principale (quindi non da trattare con antibiotico).
Esempio: Adenovirus, Coronavirus (= influenza), Enterovirus (= mani-piedi-bocca), Rhinovirus (=rinite), VRS (=Virus Respiratorio Sinciziale), EBV (Ersten Bart Virus = mononucleosi), HSV (herpes Simplex Virus), Metapneumovirus.
Batterio della faringotonsillite più frequente è SBEGA (Streptococco Beta Emolitico di gruppo A) solo dopo i 2 anni,
anche se alcuni casi si presentano prima, poi si sono: Streptococco gruppo C, C. Diphtheriae, Epidemologia : <1 anno è poco frequente;
Aumento incidenza fino a picco di 4 – 7 anni ;
Continuum.
Manifestazioni cliniche : febbre, rossore, dolore, aumento delle dimensioni delle tonsille. A seconda della causa (streptococcus o virus): Differenze cliniche/specificità di quadri;
Sovrapposizione di segni e sintomi con difficoltà a distinguere una forma dall’altra.
① Presentazione clinica: SBEGA Incubazione 2 – 5 giorni;
Esordio rapido (cefalea, dolore addominale, vomito, ± febbre);
Faringite iperemico; Tonsillite ipertrofiche (aumento delle dimensioni delle tonsilliti); Essudato giallastro; Petecchie sul palato, linfoadenopatia laterocervicle. Scarlattina (conseguenza della SBEGA):
Eziologia: SBEGA che elabora una di 3 tossine pirogene/eritrogene, che scatena la scarlattina.
Incubazione: 1 – 7 giorni; Esordio improvviso: febbre, vomito, cefalea, faringite, brividi, algie addominali. Esantema tipico entro 12 – 48 ore.
Sintomi : pallore periorale (Bordo bianco attorno alle labbra); Lingua a fragola bianca (rossa); Esantema: piccole papule
iperemiche, non conflittuali, inizialmente localizzate a livello delle pieghe (ascellari e inguinali). Forme virali Esordio graduale con segni prodromici (febbre, malessere, anoressia); Faringodinia (dolore alla faringe); Ringorrea, tosse, voce afona, congiuntivite, diarrea. Possibili essudati sul palato e tonsillite
Linfonodi cervicali moderatamente ingranditi, più o meno doloranti.
Variabile conta leucocitaria (da meno di 24 ore a non più di 5 giorni);
Rare complicanze.
② EBV (virus responsabile della mononucleosi): Tonsillite ipertrofiche con essudato;
Linfoadenomegalia;
Epatospenomegalia; Febbre; Astenia: debolezza, stanchezza. Segni sospetto per faringite streptococcica Età superiore ai 5 anni, febbre alta (TC > 38°C), essudato, linfoadenopatia cervicale dolente anteriore, esantema, scarlattiniforme, storia di esposizione. 15% bambini con faringite: SBEGA = La faringite batterica non è quella più frequente perché è solo il 15%; 25% faringiti con essudato: SBEGA = faringite streptococcica; 50% SBEGA: non essudato tonsillite. Diagnosi e Diagnosi differenziale
- Tampone rapido per individuare SBEGA:
Buona Specificità (se positivo → iniziare terapia)
Bassa sensibilità (se negativo → necessaria coltura per conferma).
- Coltura con tampone faringeo → gold standard. Per questo ci vogliono 5 giorni per il risultato. TERAPIA Se faringotonsillite da SBEGA (ovvero streptococcica) è necessario iniziare la terapia antibiotica entro 9 giorni per prevenire il Reumatismo Articolare Acuto. Farmaco → Amoxicillina 50 mg/Kg/die: 3 per 10 giorni (Eritrocina, alternativa se paziente allergico a Penicillina). Pronta risposta clinica = defervescenza (sfebbramento) in 24 ore, bambino non più infettivo per gli altri dopo poche ore da inizio terapia antibiotica. Portatore di streptococco → non è rischio di RAA, non è possibile che trasmetta l’infezione, non necessita di trattamento a meno che non vi siano precedenti di RAA in paziente o in famiglia. Questo soggetto risulterà sempre positivo al tampone. Aumento delle dimensioni di fegato e milza
Caratteristiche cliniche Dolore intenso alla bocca; scialorrea; Rifiuto di mangiare o bere; febbre elevata (fino 40° C), gengive edematose e iperemiche, vescicole in tutto la cavità orale → poi lesioni erosive. Evoluzione → rivoluzione graduale in 7 – 14 giorni; Terapie → antibiotici per bocca, idratazione (endovenosa se impossibilità all’alimentazione), Acyclovir per bocca (os) da iniziare entro 72 H). ① HERPANGINA Eziologia: Enterovirus ( coxachie A ) Caratteristiche cliniche: esordio improvviso: faringodinia, febbre (anche elevata), disfasia (dolore a mangiare), dolore addominale e vomito (25%), lesioni vescicolari, ecc. ③ MANI-PIEDI-BOCCA Eziologia: Enterovirus ( coxachie A16 , Enterovirus 71 = più severa) Caratteristiche cliniche:
1. Febbre bassa o assente.
2. Orofaringite infiammato con vescicole + ulcere su pilastri tonsillari, lingue, ecc.
3. Lesioni maculo-papulari: vescicolari su mani, piedi e glutei.
- Dolore addominale (10%).
- Decorso stagionale: primavera-estate. Evoluzione: benigna in 3 – 7 giorni. Frequenti: meningite asettica, encefalite, malattia con paralisi). Non vi è una terapia causale, non vi è una terapia specifica, ma vi sono terapie di supporto (antidoloridico, antipiretico, idratare). Le complicanze sono rare, ma certe sono: meningite e paralisi (con Enterovirus 71). ④ MUGHETTO (Candidosi Orofaringea) Eziologia: Candida Albicans. Età: frequenza in neonati e lattanti. Caratteristiche cliniche:
- Placche biancastre, sulla superficie intera della cavità orale;
- Mucosa sottostante infiammata (non sempre);
- Occasionale disagio nell’alimentazione: molto spesso da fastidio al bambino; Terapia: nistatina topica (= agisce localmente sulla lingua e non viene assorbita dallo stomaco) il farmaco accelera la guarigione, riduce rischio diffusione a altri neonati. NB! Durante la chemioterapia: possibile evoluzione in candidiasi esofagea, intestinale, sistemica (passa nel sangue e quindi diffondersi in altri apparati). Importanza di prevenzione : accurata detersione del cavo orale più volte al giorno. Possibile terapia antidolorifica (oppiacei endovenosi). Associazione con AIDS: deficit nutrizionali e immunodeficienza. Terapia antibiotica a largo spettro che altera la flora orale. Causa Caratteristiche cliniche Decorso Gengivostomatite Erpetica Infezione da parte di un virus ( Herpes simplex di tipo 1 ) che tende a ripetersi in concomitanza di alcuni fattori che abbassano le difese del nostro organismo (febbre, mestruazioni, stress, esposizione al sole). Vescicole di forma rotondeggiante che si presentano nella mucosa delle labbra e in tutta la cavità orale; Dolore intenso alla bocca; Scialorrea; Rifiuto di mangiare o bere; Febbre elevata; Gengive edematose e iperemiche. 7-14 giorni Si cura con un farmaco antivirale o antibiotico. Herpangina Enterovirus (coxsachie A) Faringodinia; Febbre; Disfagia; Dolore addominale e vomito; Lesioni vescicolari. 3-7 giorni
② LINGUA A CARTA GEOGRAFICA
Eziologia: ignota; Aspetto: aree rosse con margine membranoso bianco o giallo della lingua. Andamento: benigno (non necessaria terapia).
Orecchio medio Sedi: pilastri, tonsille, palato molle, ugola, parete post. Faringe. Mani-Piedi Bocca Enterovirus (coxsachie A16, enterovirus 71) Nasce come una gengivostomatite, passa tramite la contaminazione delle mucose. Stomatiti;
Vescicole su lingua, guance, palato,
gengive, intorno alla bocca, palmo delle mani, piedi e glutei;
Molto spesso hanno mal di pancia.
I virus generalmente hanno una stagionalità, questa ha primavera-estate. 3-7 giorni si risolve da sola Candidosi orof. Candida Albicans Infiammazione del cavo orale diffusa nei neonati e lattanti soprattutto se allattati al seno; Occasionale disagio all’alimentazione: questi lattanti non sono particolarmente infastiditi del fatto di avere questa patina biancastra in bocca. Si cura con Micostatin, sciroppo ad azione topica. Prevenire detergendo il cavo orale più volte al giorno. Lingua a carta geografica Causa ignota. Vi sono delle aree rosse con margine bianco o giallo. Non c’è bisogno di nessuna terapia.
OTITE = infiammazione dell’orecchio
① OTITE MEDIA
All’interno della tuba di Eustachio vi deve essere aria e non acqua, perciò bisogna mantenere libere le vie respiratorie con la pompetta perché altrimenti otturano la Tromba di Eustachio. Funzioni della Tromba di Eustachio :
- Ventilazione: permette l’entrata dell’aria nell’orecchio medio;
- Protezione;
- Clearance (pulizia): l’insieme delle particelle che arrivano dall’esterno con la respirazione arrivano nell’organismo, perciò vi è la necessita di pulire l’aria in entrata. Nella tromba di Eustacchio vi sono delle cellule cigliate (ciglia) che aiutano a pulire ulteriormente l’aria che arriva dall’esterno. La mucosa del naso ha un sacco di pieghe e questo permette di filtrare e riscaldare l’aria dalle vie respiratorie. L’orecchio si riempie di liquidi a causa delle riniti (infezione delle viene respiratorie). Se vi è un’infiammazione vicino al SNC e non viene curata, esso si può infiammare, fino a diventare meningite.
