Aritmie: Tipi, Classificazione e Analisi | Appunti di Cardiologia

ARITMIE

Definizione: le aritmie cardiache sono disturbi del ritmo cardiaco dovute ad alterazione della formazione

e/o della propagazione dell’impulso.

Le alterazioni della propagazione dell’impulso sono di gran lunga più frequenti e si associano a:

- Non omogeneità elettrofisiologica e anatomica;

- Blocchi e rallentamenti della conduzione;

- Rieccitamento.

Le alterazioni della formazione dell’impulso si associano a:

- Aumento dell’automatismo;

- Aumento dell’attività.

Nel nodo seno atriale l’impulso si genera spontaneamente ad una frequenza comprese tra i 60-70 battiti

per minuto. Ogni zona del sistema di conduzione cardiaca ha una frequenza di scarica spontanea, e se una

zona non batte più, si ha un ritmo più basso ad una frequenza più bassa.

Le basi su cui si valuta l’attività cardiaca sono i battiti, che a loro volta si valutano per frequenza e per ritmo.

La frequenza è la quantità di battiti al minuto, il ritmo invece è la cadenza, cioè la regolarità. Infatti il ritmo è

ciò che può essere patologico, quindi può essere regolare ed irregolare, mentre la frequenza può essere

solo bassa o alta. Un ritmo che parte dai ventricoli è un ritmo ventricolare basso, quindi ha una frequenza

che arriverà massimo a 30-40 battute per minuto, in questo caso il tratto Q-R-S si allarga sempre di più.

Mentre un ritmo che parte dalla giunzione atrio ventricolare ha frequenza di 50 battiti per minuto ed ha un

complesso Q-R-S stretto. Quindi il Q-R-S da una parte è stretto e dall’altra è largo, poiché da un lato

l’impulso si muove ortodropicamente, cioè si muove secondo sistema di conduzione anatomicamente

dedicato a quello, mentre se l’impulso origina da una regione dove non dovrebbe originare, per propagarsi

a tutto il cuore fa dei giri non anatomicamente giusti, e tutto ciò crea ritardo nel tempo impiegato.

Il Q-R-S largo è di origine ventricolare perché fa più giri, mentre il Q-R-S stretto è di origine sopra

ventricolare perché si muove ortodropicamente. Quindi un criterio elettrocardiografico per la distinzione

dell’origine del battito, è la larghezza o no del Q-R-S e la presenza dell’attività atriale, quindi presenza

dell’onda P.

Il ritmo che è in realtà definisce la nostra frequenza cardiaca, è il ritmo sinusale. Origina dal nodo del seno

con frequenza compresa tra 60 e 100 battute al minuto, e attraverso il miocardio dell’atrio si propaga al

nodo atrio ventricolare, che accetta gli impulsi provenienti dall’alto e li propaga attraverso la zona della

giunzione atrioventricolare nelle due branche, destra e sinistra, dove quest’ultima si divide in due fascicoli,

anteriore e posteriore.

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ARITMIE

Definizione: le aritmie cardiache sono disturbi del ritmo cardiaco dovute ad alterazione della formazione e/o della propagazione dell’impulso. Le alterazioni della propagazione dell’impulso sono di gran lunga più frequenti e si associano a:

Non omogeneità elettrofisiologica e anatomica;
Blocchi e rallentamenti della conduzione;
Rieccitamento. Le alterazioni della formazione dell’impulso si associano a:
Aumento dell’automatismo;
Aumento dell’attività. Nel nodo seno atriale l’ impulso si genera spontaneamente ad una frequenza comprese tra i 60-70 battiti per minuto. Ogni zona del sistema di conduzione cardiaca ha una frequenza di scarica spontanea, e se una zona non batte più, si ha un ritmo più basso ad una frequenza più bassa. Le basi su cui si valuta l’attività cardiaca sono i battiti, che a loro volta si valutano per frequenza e per ritmo. La frequenza è la quantità di battiti al minuto, il ritmo invece è la cadenza, cioè la regolarità. Infatti il ritmo è ciò che può essere patologico, quindi può essere regolare ed irregolare, mentre la frequenza può essere solo bassa o alta. Un ritmo che parte dai ventricoli è un ritmo ventricolare basso, quindi ha una frequenza che arriverà massimo a 30-40 battute per minuto, in questo caso il tratto Q-R-S si allarga sempre di più. Mentre un ritmo che parte dalla giunzione atrio ventricolare ha frequenza di 50 battiti per minuto ed ha un complesso Q-R-S stretto. Quindi il Q-R-S da una parte è stretto e dall’altra è largo, poiché da un lato l’impulso si muove ortodropicamente, cioè si muove secondo sistema di conduzione anatomicamente dedicato a quello, mentre se l’impulso origina da una regione dove non dovrebbe originare, per propagarsi a tutto il cuore fa dei giri non anatomicamente giusti, e tutto ciò crea ritardo nel tempo impiegato. Il Q-R-S largo è di origine ventricolare perché fa più giri, mentre il Q-R-S stretto è di origine sopra ventricolare perché si muove ortodropicamente. Quindi un criterio elettrocardiografico per la distinzione dell’origine del battito, è la larghezza o no del Q-R-S e la presenza dell’attività atriale, quindi presenza dell’onda P. Il ritmo che è in realtà definisce la nostra frequenza cardiaca, è il ritmo sinusale. Origina dal nodo del seno con frequenza compresa tra 60 e 100 battute al minuto, e attraverso il miocardio dell’atrio si propaga al nodo atrio ventricolare, che accetta gli impulsi provenienti dall’alto e li propaga attraverso la zona della giunzione atrioventricolare nelle due branche, destra e sinistra, dove quest’ultima si divide in due fascicoli, anteriore e posteriore.

Analisi dell’ECG Si basa sull’analisi delle onde, dei complessi e dei tratti:

Onda P : è l’onda di depolarizzazione dell’atrio;
Complesso Q-R-S : è la depolarizzazione del ventricolo;
Onda T : è la ripolarizzazione del ventricolo;
Intervallo P-R : è il tempo che l’impulso a partenza dell’atrio dal nodo seno atriale impiega per arrivare al nodo atrio ventricolare;
Intervallo Q-T : è tutta la durata della sistole, ed è importante per la valutazione, poiché alla fine dell’onda T c’è la massima suscettibilità alle aritmie. Classificazione delle aritmie Le aritmie si possono classificare in:
Ipercinetiche : causate da un aumentata frequenza dei nodi, per attivazione dei centri ectopici, e aritmie da rientro;
Ipocinetiche : causate per diminuita frequenza del seno, fenomeni di scappamento, blocchi e disturbi della conduzione. Di conseguenza possiamo avere:
Bradicardia : se il battito rallenta al di sotto dei 60 battiti al minuto, e diventa sintomatico solo quando si scende al di sotto dei 50 battiti;
Tachicardia : se il battito aumento in modo anomalo al di sopra dei 100 battiti al minuto. Inoltre in base all’origine del disturbo aritmico possiamo distinguere:
Alterazioni a livello del nodo seno-atriale : problemi di eccitabilità e automatismo: blocco seno- atriale;
Alterazioni di origine sopraventricolare : extrasistole sopraventricolare,tachicardie atriali: flutter atriale, fibrillazione atriale;
Alterazione a livello del nodo atrioventricolare : bradicardie: blocchi atrioventricolari;
Alterazioni di origine ventricolare : extrasistole ventricolare, tachicardie ventricolari: flutter ventricolare, fibrillazione ventricolare. Nel momento in cui l’alterazione elettrica si verifica a carico di un distretto in cui esiste la possibilità che un impulso trovi due vie, ad impedenze diverse, cioè una percorribile con più facilità ed una con meno, si viene a creare un sistema a base anatomica precisa detto circuito di rientro. Questo sistema farà in modo che ci sarà un punto con maggiore facilità ed uno con meno facilità, e quindi si creerà un percorso alternativo a quello normale dove l’impulso entra ed esce creando un meccanismo di rientro e di uscita costante. Tutto ciò crea un nuovo circuito elettrico patologico rispetto al resto, poiché nel resto del tessuto è tutto normale, questo si chiama focus ectopico , cioè è il punto dove l’impulso si perpetua in maniera automatica, ma fuori luogo, poiché non dovrebbe esserci, infatti ectopico significa proprio fuori luogo. I circuiti di rientro possono essere di 2 tipi:
Macro : sono attivi 1 al massimo 2, alla base di tachicardie, sia sopraventricolari che ventricolari parzialmente sincronizzate, poiché l’intervallo è sempre lo stesso;

Blocco atrioventricolare Si intende un difetto nel sistema di conduzione del cuore, che si verifica nella porzione tra atrio e ventricolo. A differenza del blocco seno ventricolare, nel momento in cui si verifica un blocco atrioventricolare l’impulso elettrico non raggiunge i ventricoli. Anche in questo caso il blocco si può distinguere in tre categorie:

Blocco atrioventricolare di I grado : caratterizzato da un rallentamento eccessivo della conduzione dell’impulso riconoscibile all’ECG con un allungamento del tratto P-R;
Blocco atrioventricolare di II grado : mancata conduzione ai ventricoli di alcuni battiti atriali (onde P), e si possono distinguere in:  Mobitz 1 : caratterizzato da un allungamento costante del tratto P-R fino a che una P non è seguita dal complesso QRS;  Mobitz 2 : caratterizzato da un tratto P-R perlopiù costante, ma nel quale improvvisamente una P non è seguita dal complesso QRS:
Blocco atrioventricolare di III grado : si ha dissociazione completa fra atri e ventricoli, quindi ognuno si contrae con frequenza propria. Il blocco atrioventricolare può derivare da diverse cause, ereditarie e congenite, o legate all’assunzione di alcuni farmaci. E se questo difetto di conduzione non è temporaneo viene trattato impiantando un pacemaker. Extrasistole È un battito cardiaco prematuro, ossia una contrazione del muscolo cardiaco che avviene prima del previsto, alterando la successione regolare dei battiti nel ritmo sinusale. L’impulso nasce quasi sempre in sedi diverse dal nodo seno atriale, che è il luogo di origine fisiologica dell’attività cardiaca. L’extrasistole possono essere isolate, o avere una cadenza regolare, cioè presentarsi ad ogni battito sinusale o ad ogni due battiti, e possono presentarsi anche sottoforma di scariche. In genera ad extrasistole fa seguito una pausa compensatoria (extrasistole + pausa = due cicli sinusali), o non compensatoria (se la somma è minore), e di solito le extrasistoli atriali hanno pausa compensatoria, mentre quelle ventricolari no, quindi si inserisce semplicemente fra due battiti sinusali (extrasistole interpolata). Le extrasistoli si possono distinguere in:
Extrasistoli atriali: si hanno battiti anticipati e gli impulsi anomali appaiono come onde P premature morfologicamente differenti da quelle sinusali. Il Q-R-S è di morfologia normale, e si ha una pausa decollante, e nel momento in cui i battiti sono molto anticipati, gli impulsi non raggiungono più i ventricoli, quindi l’onda P non sarà più seguita dal complesso QRS;
Extrasistoli giunzionali: si hanno battiti anticipati rispetto a quelli normali che originano dal nodo atrioventricolare o dal fascio di His, e possono essere senza onda P, con il QRS di morfologia normale, e seguiti da pausa decollante;
Extrasistoli ventricolari : se l’impulso origina al di sopra del fascio di His sono dette extrasistoli sopraventricolari, mentre se origina sotto o dal fascio di His sono dette extrasistoli ventricolari. Il

fascio di His è parte del sistema di conduzione del cuore e conduce l’impulso da nodo atrioventricolare ai ventricoli. Un soggetto potrà avere anche diverse extrasistoli durante la giornata non è un problema, però sicuramente si accorgerà di avere un’anomalia, poiché avverte delle palpitazioni. Solitamente sono colpiti da extrasistoli soggetti che fanno abuso di caffeina e tabacco, o soggetti con disturbi dell’intestino. Tachicardie atriali (in genere ben tollerate) Fibrillazione atriale : è un’alterazione del ritmo cardiaco che origina dagli atri del cuore, ed è il risultato di un gran numero di disordini cardiaci ed extracardiaci. Rappresenta la forma più diffusa di aritmia dopo l’extrasistole, con gli uomini che presentano una prevalenza rispetto alle donne, e tutte le malattie cardiache possono essere associate come fattore causale, come fattore di rischio o come conseguenza, alla fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale è determinata dall’interazione di tre fattori: trigger (stimolo elettrico che la inizia), substrato (tessuto miocardico vulnerabile), e contesto metabolico e neuroendocrino. Però nonostante i progressi della ricerca sperimentale e clinica, la fisiopatologia della fibrillazione atriale non è ancora stata completamente chiarita. In pratica cosa avviene, che nel normale ritmo cardiaco l’impulso generato dal nodo seno atriale causa la contrazione del muscolo cardiaco permettendo il pompaggio del sangue. Nella fibrillazione atriale, invece gli impulsi che danno luogo alla contrazione atriale si attivano in maniera totalmente disordinata, dando origine a multipli fronti d’onda e a contrazione disordinate e frammentate. Di conseguenza le contrazioni atriali generate saranno inefficaci, quindi la funzione di pompa del cuore perderà il contributo della sistole atriale, e anche se la funzione di pompa è esercitata principalmente dalle contrazioni ventricoli, comunque sia a lungo andare la perdita della contrazione atriale, l’irregolarità e spesso l’accelerazione del battito possono compromettere la funzione ventricolare sinistra, e inoltre la fibrillazione atriale è uno dei principali fattori di rischio per l’ictus. Il tessuto atriale una volta instauratasi la fibrillazione va in contro ad un rimodellamento elettrico e strutturale , cioè modificazioni prima delle caratteristiche elettrofisiologiche e poi della struttura del miocardio, che diventeranno maggiori e stabili in base alla durata dell’aritmia. L’ ECG invece è caratterizzato da assenza delle onde P distinte, presenza delle cosiddette onde F, con morfologia e voltaggio variabile, e con ciclo anch’esso variabile. Inoltre gli intervalli RR, cioè gli intervalli tra due battiti corrispondenti all’attivazione elettrica dei ventricoli, sono completamente irregolari e non seguono uno schema ripetitivo, proprio per questo la fibrillazione atriale è stata definita aritmia totale. Durata del tracciato per la definizione è di 30 secondi. La classificazione delle varie forme di fibrillazione atriale si basa sul criterio della durata, degli interventi terapeutici o dell’associazione ad altre patologie. A tal proposito possiamo distinguere:

Fibrillazione atriale di nuova insorgenza : documentata per la prima volta;
Fibrillazione atriale parossistica : termina spontaneamente o cardioversione farmacologica;
Fibrillazione atriale persistente : continua per una durata superiore alle 48 ore fino a 7 giorni;
Fibrillazione atriale persistente di lunga durata : durata superiore ai 12 mesi;
Fibrillazione atriale permanente : paziente e medico decidono di accettare la fibrillazione e desistere ad ulteriori tentativi di ripristinarla;
Fibrillazione atriale non valvolare ;
Fibrillazione atriale silente : che non si associa a sintomi;

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