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MALATTIE CARDIOVASCOLARI
I fattori di rischio che possono portare a queste malattie sono variabili e associabili allo sviluppo di una patologia, e possono essere modificabili (stile di vita, alcool, fumo, obesità, sedentarietà, ecc.) e non modificabili (età, sesso, diabete, che da solo costituisce per il 20% un rischio di malattia cardiovascolare). Inoltre le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte nei paesi occidentali, e con il passar degli anni si è sempre più a rischio. È ovvio che la presenza di malattie cardiovascolari aumenta con l’età, e ciò vuol dire che col passare del tempo si è più esposti, anche se le aspettative di vita media è aumentata, poiché si può convivere con certi disagi, infatti, ad esempio l’infarto non necessariamente porta alla morte, questo perché ad oggi si riescono a gestire meglio i fattori di rischio. La differenza tra uomini e donne per rischio cardiovascolare sta solo nel fatto che le donne hanno aumentato tale rischio poiché conducono una vita più stressante rispetto al passato. IPERTENSIONE ARTERIOSA La pressione la minima < 90 e la massima > 140 deve essere una prerogativa delle classi di rischio per i più giovani. Molto della pressione diastolica dipenderà dal tono vascolare, che è variabile, perché più si è giovani, più è variabile, e quando, invece si invecchia, si ha un irrigidimento delle arterie e la pressione minima rimane costante, ma quella massima no, quindi la variabile in questo caso sarà la pressione sistolica. Inoltre nei giovani la pressione minima ne risente molto dello stato di attivazione neurovegetativa (agitazione, tensione), e anche per valori normali di pressione è comunque previsto un rischio del 10% di evento cardiovascolare però in età superiore ai 40 anni. L’ipertensione arteriosa è considerata, sia una malattia, che un fattore di rischio per altre patologie. Comunque una riduzione del peso comporterà una diminuzione che va dai 5 ai 20 mmHg (millimetri di mercurio) per ogni 10 Kg di peso corporeo, e anche la riduzione di sodio nella dieta porta a diminuzione di pressione, come anche la riduzione di alcool e aumento dell’attività fisica.
ATEROSCLEROSI
L’aterosclerosi è il principale fattore fisiopatologico causa di malattie cardiovascolari. Alla base di questa patologia abbiamo la formazione delle placche aterosclerotiche , e queste si possono distinguere in due tipi: normale o stabile, e instabile o vulnerabile. La differenza tra le due è la tendenza alla rottura, evento da prevenire. La placca stabile è quella da controllare e gestire, infatti rappresenta un rischio minore rispetto a quella instabile. La patologia non sempre è dovuta alle placche più grosse, anzi, solitamente è dovuta alle placche che hanno una stenosi, cioè un grado di occlusione inferiore al 50%, però sono instabili e quindi si rompono, e con la rottura viene esposto il materiale trombogenico al torrente circolatorio, con conseguente formazione di trombo, che porta ad ischemia della zona lesionata. Comunque sia una placca sarà sempre emodinamica (invasiva) e significativa, cioè che da un grado di ostruzione e quindi riduzione del flusso, però diventa sintomatica nel momento in cui l’occlusione raggiunge il 70%. Le manifestazioni cliniche che presenta una condizione aterosclerotica sono:
- Cardiopatia ischemica
- Malattie cerebrovascolare (ictus)
- Arteriopatia periferica Da precisare, però, che ogni distretto vascolarizzato può essere coinvolto da questa patologia (occhio, rene, intestino). Aterosclerosi coronarica o cardiopatia coronarica o ischemia cardiaca sono tutti sinonimi tra loro. CARDIOPATIA ISCHEMICA (INFARTO) Quando si ha una cardiopatia ischemica, non si ha un problema primitivo del muscolo, ma ci sarà danno alle coronarie, le quali non saranno in grado di fornire ossigeno in determinate condizioni, quindi ci sarà ischemia (è la totale assenza di flusso di sangue ad un organo). La cardiopatia ischemica è l’insieme dei quadri clinici riconducibili alla patologia cardiaca, in cui il fattore fisiopatologico unificante, cioè quello comune, è lo squilibrio tra la richiesta metabolica e l’apporto di ossigeno. Di conseguenza possiamo dire che la cardiopatia ischemica è l’insieme di quadri patologici che derivano da uno squilibrio tra quanto ossigeno è necessario e quanto ce n’è. Questo squilibrio, causa alterazione dell’attività elettrica (valutabile con l’elettrocardiogramma) e della capacità contrattile delle zone colpite. Quindi si parla di cardiopatia ischemica sia se c’è riduzione del flusso, sia se c’è abolizione totale del flusso e quindi infarto. È bene dire che la cardiopatia ischemica può esordire come un episodio di insufficienza cardiaca, poiché è una patologia che ha a che fare con il circolo coronarico , quindi con l’apporto di sangue al cuore, e quando non arriva sangue a sufficienza a cuore si parlerà di insufficienza cardiaca, che è un effetto della cardiopatia ischemica, ma non sono la stessa cosa. Le manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica sono:
Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca è una sindrome clinica complessa che coinvolge tutto l’apparato cardiovascolare, e necessariamente va a coinvolgere tutto l’organismo. È il risultato di qualsiasi disordine cardiaco che sia strutturale o funzionale, che causa un ostacolo nel riempimento o nello svuotamento del ventricolo. Quindi è una malattia di base cardiaca che porterà disfunzione del ventricolo e quando sopraggiunge questa condizione, sia sistolica che diastolica, si instaura una riduzione della gittata cardiaca come conseguenza di modifiche emodinamiche, e questo è il primo passo verso l’insufficienza cardiaca. Ogni qualvolta si determina una significativa compromissione della contrattilità miocardica, oppure si realizza un eccessivo carico emodinamico (sistolico e/o diastolico) sul cuore, intervengono più o meno rapidamente importanti meccanismi compensatori:
- il meccanismo di Frank-Starling, attraverso una dilatazione della camera ventricolare, si riesce a sostenere una migliore performance contrattile;
- una ipertrofia delle pareti cardiache con o senza rimodellamento geometrico o dilatazione della camera ventricolare, in tal modo aumenta la massa di muscolo che si può contrarre;
- un aumento dell'attività neuronale, che attraverso la stimolazione del sistema adrenergico, sostiene la performance cardiaca determinando un aumento della frequenza cardiaca e della forza di contrazione. Questi meccanismi di compenso possono risultare sufficienti a mantenere la funzione contrattile globale, almeno in condizioni basali, mentre possono risultare già insufficienti a fronteggiare aumentate richieste metaboliche ed emodinamiche (ad esempio con l'esercizio fisico o con il sovraccarico di volume) Comunque, se non si interviene in questa fase, l'insufficienza cardiaca evolve verso le fasi più avanzate, caratterizzate da riduzione della portata cardiaca. Quando la portata tende a ridursi cronicamente subentrano altri e più complessi meccanismi di compenso volti a mantenere, attraverso una ridistribuzione della gittata cardiaca, la portata cardiaca principalmente negli organi vitali (cuore, rene, cervello). Questi ulteriori meccanismi di compenso risultano alla fine dannosi in quanto tendono ad ottenere il risultato di salvaguardare il flusso sanguigno e la perfusione negli organi vitali attraverso una vasocostrizione periferica che aumenta la pressione arteriosa, ed una eccessiva ritenzione idrosalina che aumenta il ritorno venoso. In realtà questi meccanismi producono ulteriore sovraccarico per il cuore sia in termini di pre-carico che di post-carico (c'è un "circolo vizioso"), cioè questo meccanismo di compenso si rivela nel medio-lungo termine controproducente in quanto conduce ad ulteriore aumento del lavoro del cuore insufficiente. Secondo Eugen Braunwald l’insufficienza cardiaca è una condizione nella quale un’anomalia della funzione è responsabile dell’incapacità del cuore di pompare sangue in quantità sufficienti al fabbisogno metabolico dei tessuti, o della capacità di farlo, ma con volume ventricolare diastolico elevato. Quindi con questa definizione si vuol far capire che non viene considerato insufficiente solo il cuore che non riesce a pompare, ma anche il cuore che pompa al massimo delle sue capacità. Infatti un cuore che pompa con un volume diastolico elevato è un cuore che non funziona bene, perché il cuore si dilata per riempirsi al massimo, però mantenendo al minimo la funzione, quindi un cuore che lavora tanto solo per mantenere le condizioni di base è un cuore insufficiente. Le manifestazioni cliniche principali dell’insufficienza cardiaca sono: dispnea, facile affaticabilità, ritenzione idrica che porta a congestione polmonare e all’edema periferico. L’insufficienza cardiaca può essere data da problemi effettivamente cardiaci, oppure secondari, infatti, ad esempio, le malattie respiratorie vengono considerate causa di insufficienza cardiaca. Ovviamente quando si presente una condizione di insufficienza cardiaca il soggetto è esposto a più rischi.
Le cause precipitanti di una insufficienza cardiaca apparentemente compensata sono: embolia polmonare, anemia, e gravidanza. La donna gravida regge due circoli ed ha la portata alterata poiché la placenta può contenere fino a 2 litri di sangue. Nella placenta c’è sangue misto, che arriva al feto tramite la placenta stessa, quindi al anche il feto avrà sangue misto. Poi il feto avrà il circolo polmonare chiuso perché non respira, ci sono perciò dei meccanismi che permettono al polmone di essere ossigenato senza respirare e di scaricare il sangue altrove. Quindi i volumi circolatori sono più ampi e più esposti all’insufficienza cardiaca. Forme di insufficienza cardiaca
- Ad alta portata
- A bassa portata
- Le pressioni di riempimento sono alte ed elevate, e anche le pressioni sistemiche
- Quando il problema non sono i volumi, ma la pompa, il cuore non ce la fa, quindi si hanno alte pressioni di riempimento, ma basse pressioni sistemiche
- Lo scompenso cardiaco ad alta portata ha una buona perfusione renale, poiché ci sono pressioni alte. La bassa portata è dovuta al fatto che non c’è pressione a livello renale
- L’evento acuto singolo di insufficienza cardiaca che compare all’improvviso
- L’embolia polmonare che è un brusco rialzo delle pressioni vigenti nel circolo polmonare, nasce come scompenso cardiaco destro. Mentre nello scompenso cardiaco cronico sono interessati entrambi i ventricoli. I sintomi tipici di un’insufficienza cardiaca sono:
- Affanno, detta dispnea da sforzo
- Ortopnea, in posizione supina si ha un incremento del ritorno venoso e quindi di pressione venosa polmonare e capillare, portando ad edema
- Dispnea parassistica notturna, che non altro l’evoluzione di quella precedente
- Dispnea a riposo
- Edema polmonare acuto si presenta, invece, in seguito alla ritenzione di almeno 5 litri di liquidi, bisogna perciò controllare nel cardiopatico il peso. Da precisare che ogni sintomo è progressione di quello precedente. Poi altri sintomi possono essere, palpitazioni, stanchezza, dolore toracico, ma comunque quelli principali sono dispnea, facile affaticabilità, e ritenzione idrosalina. Inoltre negli stadi più avanzati della malattia troviamo la ipoperfusione cerebrale, che porta a disorientamento, decadimento cognitivo, ansia, psicosi, e stanchezza. Classificazioni di insufficienza cardiaca Classificazioni di tipo prognostico emanano linee guida sui comportamenti medici. Prima si usava una classificazione funzionale, prevedeva che un paziente si trovi:
- Prima classe se non ha nessuna limitazione all’attività fisica
- Seconda classe se la limitazione è lieve
- Terza classe se la limitazione è marcata
- Quarta classe se si hanno sintomi di insufficienza cardiaca E si può migliorare di classe con le dovute cure.
In conclusione… Thomas Lewis (1933) sostiene che l’essenza ultima della medicina cardiovascolare è il riconoscimento dello scompenso cardiaco nelle sue fasi precoci, cioè prima che subentri il tentativo di compenso, poiché se si interviene prima si ha la possibilità di risparmiare la gravità dei meccanismi di compenso. ARITMIE L’aritmia è qualsiasi alterazione del ritmo, oppure condizione caratterizzata da un anomalia dell’origine o della propagazione o della conduzione dell’impulso. Le basi su cui si valuta l’attività cardiaca sono i battiti, che a loro volta si valutano per frequenza e per ritmo. La frequenza è la quantità di battiti al minuto, il ritmo invece è la cadenza, cioè la regolarità. Infatti il ritmo è ciò che può essere patologico, quindi può essere regolare ed irregolare, mentre la frequenza può essere solo bassa o alta. Per capire il tipo di aritmia bisogna anche localizzarla, se è sopra ventricolare o sotto, infatti si può avere:
- Aritmie localizzate a livello del nodo seno atriale;
- Aritmie a livello del nodo atrioventricolare;
- Aritmie di origine sopra ventricolare;
- Aritmie di origine ventricolare. Quando si ha un incremento del battito si parla di tachicardie (dette anche tachiaritmie o artimieipercinetiche), quando invece si ha riduzione al di sotto di 60 del battito si parla di bradicardia (detta anche bradiartitmia o aritmia ipocinetica). Molte sono le cause di aritmie dovute a problemi intriseci del cuore come problemi extracardiaci (abuso di caffè), e quando non si trova la causa si parla di cripto genesi. La classica e prima distinzione di aritmie che si fa è tra ipocinetiche e ipercinetiche. Aritmia ipocinetica (derivano da una condizione di bradicardia) Si manifesta con un calo brusco di pressione e portata, fino alla sincope (perdita di coscienza). Delle malattie ipocinetiche le più frequenti sono i blocchi atrioventricolari, in pratica si ha il ritardo dell’impulso dal nodo seno – atriale al nodo atrioventricolare. È caratterizzata da un allungamento dell’intervallo P-R ed è caratterizzata inoltre dalla scomparsa del Q-R-S, e il tempo di conduzione è quindi più lungo e può essere asintomatico. Di conseguenza avremo diversi stadi del blocco:
- Blocco atrioventricolare di primo grado: elettromiograficamente si manifesta con onda P regolare, Q-R-S regolare, T regolare, aumenta però l’intervallo tra l’onda P ed il complesso Q-R-S.
- Blocco atrioventricolare di secondo grado: alcuni impulsi sono condotti ed altri bloccati, cioè alcuni passano ai ventricoli altri no, e si hanno due tipi:
- Tipo Luciani – Wenckebach o tipo 1, dove il complesso Q-R-S è progressivamente più distante dall’onda P, finché l’onda P non è più seguita dal Q-R-S, ma in genere il P-R nel ciclo successivo alla pausa è più breve;
- Tipo Mobitz o tipo 2: è l’improvvisa mancanza di un Q-R-S e quando il P-R è lungo, cioè il P-R è sempre uguale, e all’improvviso c’è un’onda P e non c’è Q-S. Il P-R del ciclo successivo è
identico a quello precedente, e questo è indice di una degenerazione più severa del sistema di conduzione atrioventricolare;
- Il secondo grado può evolvere verso il terzo grado, e nel blocco atrioventricolare di terzo grado non si ha nessun impulso atriale, ed è condotto ai ventricoli, dove questi battono con ritmo idioventricolare ad origine della zona di giunzione atrioventricolare. La frequenza è molto bassa, la frequenza atriale è più alta di quella ventricolare e si manifesta con la sincope. Quest’ultimo grado può essere chiamato blocco atrioventricolare totale o dissociazione atrioventricolare. Sempre nelle bradicardie rientrano i difetti di conduzione intraventricolare, ma non perché hanno a che fare con riduzione della frequenza, bensì con una rallentamento della conduzione cardiaca. Questi difetti hanno una storia a se, perché di fatto non sono un’aritmia, sono manifestazioni di un problema anatomico funzionale (ischemia) e non possono essere collocate nei disturbi di frequenza e di ritmo perché non sono presenti, ma si ha solo il rallentamento dell’impulso ai ventricoli. A tal proposito possiamo parlare del blocco della branca destra, che è un ritardo di conduzione destra, e significa che c’è un ostacolo all’impulso nei ventricoli, in particolare nel sistema di conduzione destra. Quindi quando l’impulso scende trova un blocco monolaterale che per poter andare dall’altra parte fa il giro, allargando il Q-R-S. siccome la branca è divisa in due fascicoli si può avere:
- Blocco di tutta la branca, se la il blocco è a monte compresi i fascicoli;
- Quando si ha invece il blocco della branca sinistra, si ha qualcosa di patologico, a differenza della destra che è quasi sempre una variante fisiologica. Aritmie ipercinetiche (derivano da una condizione di tachicardia) Sono definite tali quando la frequenza è maggiore di 100 battute al minuto, e si distinguono in base al tipo, sede e grado di sincronizzazione. Si può quindi avere, ad esempio, frequenza sopra i 100, sede sopraventricolare e grado di sincronizzazione perché alla base del meccanismo di rientro esiste il circuito di rientro. La manifestazione della tachicardia è l’extrasistole, e si presenta come la mancanza di un battito, in pratica si ha la sensazione di un battito prematuro che crea una pausa compensatoria. Il battito avviene prima di quando dovrebbe avvenire, in pratica si verifica anticipatamente rispetto alla sistole sinusale, e tale condizione solitamente è dovuta ad un eccessivo consumo di caffè o tabacco, oppure può essere dovuto a dei disturbi dell’intestino. Le malattie ipercinetiche possono essere distinte in sopraventricolare e ventricolari, in base alla localizzazione del fascio di His che sta sotto il nodo atrioventricolare, questo è una parte del sistema di conduzione del cuore e conduce l’impulso da nodo atrioventricolare ai ventricoli. Poi possiamo avere anche malattie ipercinetiche legate a condizioni, come battiti prematuri, tachicardie da attività elettrica, tachicardie atrioventricolari, e tachicardie sopraventricolari. Quest’ultime si possono ulteriormente distinguere in tachicardie ad attività totalmente desicronizzata (fibrillazione atriale), e tachicardie ad attività elettrica parzialmente desincronizzata (flutter atriale).
- Tachicardia ventricolare: si hanno 3 o più battiti consecutivi di origine ventricolare a frequenza cardiaca maggiore di 100 o inferiore (tachicardia ventricolare lenta). Se dura meno di 30 secondi la tachicardia ventricolare non è sostenuta, se invece dura più di 30 secondi è sostenuta. Il circuito di rientro è uno, massimo due.
- Tachicardia sopraventricolare:
