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UNA FIDUCIA CHE GUARDA AL FUTURO
CAPITOLO UNO
UNA FONTE ALTERNATIVA DI STAMINALI EMOPOIETICHE
Le cellule staminale costituiscono oggi uno dei temi di ricerca e terapia più avanzati delle scienze della vita del nuovo millennio. Nel corso del tempo non è stato semplice trovare una definizione universale di cellula staminale, sebbene tutta la comunità scientifica sia concorde nel riconoscere alcune particolari caratteristiche delle cellule staminali che le differenziano dalle rimanenti cellule. La caratterista più evidente che viene riconosciuta alle cellule staminali è la capacità di autorinnovamento (SELF-RENEWALF) legata a quella di produrre una progenie di cellule con un più limitato potenziale di moltiplicazione mitotica capace di rinnovamento ed un più limitato ambito di diversi tipi cellulari. Negli anni 60 le cellule staminali emopoietiche sono state inquadrate nella milza. Il fondamento scientifico risale agli anni successivi al secondo conflitto mondiale, in seguito all’irradiazione ai sopravvissuti alle bombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki stimolarono la ricerca sulla potenziale capacita del midollo osseo di assicurare una rigenerazione delle cellule del sangue. La maggior parte delle conoscenze sulle cellule staminali adulte deriva dagli studi dal sistema emopoietico, che è il sistema del corpo umano deputato a rigenerare e rigenerare le cellule del sangue. Le cellule staminali emopoietiche appartengono alla categoria delle cellule staminali adulte/somatiche, sono presenti nel midollo osseo, nel sangue periferico e nel sangue cordonale. Esistono condizioni patologiche, su base congenita o acquisita, caratterizzata da una carenza più o meno grave dalla funzione ematopoietica, il trattamento di tali condizioni si basa su tecniche di ripopolamento del midollo malato con cellule sane. Le proprietà rigenerative delle cellule staminali ematopoietiche sono impiegate con successo nei trapianti di midollo osseo sin dalla fine degli anni 50, mentre risale alla fine degli anni 80 il primo trapianto di cellule staminali emopoietiche dal sangue del cordone ombelicale. Nel 1957 ci fu il primo trapianto di modello osseo per bilanciare gli effetti della chemioterapia, questi primi tentativi dovettero fronteggiare i problemi del rigetto. I primi tentavi di trapianto del midollo osseo vennero autorizzati solo in un piccolo numero di pazienti per i quali tutti gli altri trattamenti avevano fallito. Nel 1970 su 203 pazienti solo 3 erano sopravvissuti, in monti casi questi pazienti senza speranza di sopravvivere non erano stati uccisi dal cancro ma dalla malattia del trapianto verso l’ospite. Questi effetti contribuirono all’abbondono del trapianto del midollo osseo. Oggi l’obbiettivo terapeutico di un trapianto delle cellule staminali ematopoietiche è di fornire al ricevente una popolazione di cellule staminale sane che si differenziano in altre cellule ematiche per rimpiazzare gli elementi cellulari deficitari. Si parla di trapianto delle cellule staminali ematopoietiche allogeniche per indicare un trattamento terapeutico nel quale ad un chemio/radioterapia segue l’infusione di cellule staminale ematopoietiche prelevate da un donatore sano. Ciò presenta una terapia salvavita e di grande successo. Le staminali del midollo possono essere prelevate con una procedura poco invasiva, dalla cresta iliaca, oppure con procedura aferetica dopo una mobilizzazione che utilizza un supporto farmacologico. Il donatore sano può essere un parente istocompatibile, tuttavia la necessità ha portato alla istituzione un archivio di tutte le persone disponibili a donare in maniera anonima, gratuita e volontaria. Il trapianto allogenico presenta difficoltà cliniche riguardo la compatibilità tra donatore e ricevente. Questo problema ha portato scienziati e medici a creare una fonte alternativa di cellule staminali, i quali misero a punto un metodo efficace per la raccolta e la conservazione del sangue del cordone ombelicale. Negli anni 90 la donazione del cordone ombelicale era solo sperimentale e mirata. La proposta di raccolta e conservazione veniva fatta alle donne che avevano già un bambino malato e stavano per partorire un altro figlio. Le prime cellule embrionali, definite totipotenti, sono tutte completamente differenziate e in quanto tali di dare origine a tutti i tessuti dell’organismo. Il sangue del cordone ombelicale dopo la raccolta può essere conservato presso strutture dalle diverse
finalità: le banche collegate ai diversi registri internazionali conservano le unità per renderle disponibili per i trapianti, si tratta di strutture pubbliche, a carico dello stato, con lo scopo di consentire la donazione anonima e volontaria. Le staminali del sangue del cordone ombelicale sono state impiegate nella cura di leucemie acute e croniche, linfomi, talassemia e altre disfunzioni del midollo osseo, sindromi metaboliche ed altre patologie. Ad oggi il trapianto di sangue cordonale è utilizzato frequentemente, esso presenta vari vantaggi come: la facilità con il quale può essere raccolto e minor rischio di trasmettere infezioni. La velocità d’integrazione delle cellule dell’organismo è più lenta nel caso del trapianto di sangue del cordone rispetto al trapianto di midollo, tuttavia, questo svantaggio è controbilanciato da una maggiore incidenza della malattia del trapianto contro l’ospite. È stato infatti dimostrato che in alcune condizioni il sangue cordonale può essere trapiantato con successo anche se donatore e ricevente non sono al 100% compatibili. Il sangue del cordone ombelicale contiene una miscela eterogenea di cellule, scienziati e ricercatori hanno individuato tre classi principali di cellule staminali contenute nel sangue del cordone ombelicale: cellule staminali emopoietiche, cellule staminali mesenchimali e cellule staminali multipotenti non emopoietiche. Il sangue cordonale è stato utilizzato nel trattamento di condizioni neurologiche, incluse paralisi celebrale ischemia ipossica, trauma cranico e autismo. Il trapianto di staminali del sangue del cordone rappresenta una terapia alternativa al trapianto del midollo osseo. CAPITOLO DUE TRA PRIVATO E PUBBLICO Emerge chiaramente la necessità di investire in campagne di alfabetizzazione che chiariscono come la sola raccolta dei cordoni assicuri un corretto uso terapeutico delle cellule staminali, una delle associazioni donatrici italiane di sangue del cordone è la ADISCO. Le riflessioni di Redi, Monti e Battifoglia sono esemplificative del clima che attraversa la cosiddetta disputa pubblico/privato in merito alla conservazione del sangue del cordone ombelicale, descrivere questa vicenda in termini di disputa significa assumere una posizione di riconoscimento delle ragioni della scelta del banking privato da parte delle famiglie e dell’offerta del servizio da parte delle aziende. In primo luogo negli Stati Uniti, l’orientamento che è prevalso è quello di riconoscere entrambe le modalità legittime, in questo modo è stata data la possibilità alle famiglie di scegliere tra modalità di conservazione alternativa. Le banche di cellule staminali pubbliche sono una grande risorsa per qualsiasi servizio sanitario nazionale, tuttavia lo stoccaggio delle cellule staminali pubbliche comporta che le cellule staminali conservate hanno meno probabilità di trovare un destinatario rispetto a quelle conservate in banche di cellule staminali familiari. Mentre quest’ultime, che sono private, conservano cellule staminali derivate dal tessuto e dal sangue di un cordone ombelicale di un neonato/donatore per uso proprio e per la famiglia. Ciò significa che la loro applicazione terapeutica ha più probabilità di successo. Inoltre le cellule staminali della propria famiglia, se conservate in banche private, sono sempre immediatamente disponibili, mentre la ricerca di un donatore compatibile nel sistema pubblico richiede molto tempo, senza garanzia di successo. Umberto Veronesi si è pronunciato a favore della donazione e della costruzione di un fondo pubblico che coprisse tutte le necessità cliniche, ha infatti sostenuto più volte la conservazione privata come atto di fiducia nella scienza. Assunto che il 95% circa dei cordoni viene gettato, il ragionamento della SMARTBANK è incentrato sulla valorizzazione del cordone ombelicale. Sarebbe opportuno realizzare una rete di banche pubbliche organizzate per qualità e distribuzione territoriale. Secondo Licinio Contu, presidente ADoCeS (associazione donatore cellule staminali) definisce inutile la conservazione per impegno autologo (personale) di cellule staminali perché tutti i dati disponibili dimostrano che senza alcun dubbio che tale pratica è unitile per il donatore. La prospettiva che consente a Contu di definire inutile la conservazione per uso autologo emerge da un confronto tra un calcolo teorico di incidenza delle malattie trattabili tramite il trapianto autologo.
prima di due minuti dopo la nascita. Una lunga attesa prima del clampaggio produce un quasi totale svuotamento del sangue cordonale, che si ridurrebbe ad un volume non superiore a 15 millilitri e quindi non più utilizzabile a scopo di trapianto. In condizioni normali dopo una attesa di almeno 60 secondi prima del clampaggio, è possibile raccogliere una quantità di sangue cordonale fino a 100 millilitri. CAPITOLO QUATTRO LA NORMATIVA ITALIANA E IL DIBATTITO PARLAMENTARE In Italia nel 2002 il ministro Sirchia emanò un’ordinanza per vietare l’istituzione di banche per la conservazione di sangue del cordone ombelicale presso strutture sanitarie private. La validità di questo provvedimento è stata rinnovata di anno in anno fino a quando nel 2007 il ministro TURCO, ha emanato un’ordinanza più strutturata, decidendo di mantenere il divieto circa l’istituzione delle banche private e di sottolineare la priorità della donazione solidaristica, e ha consentito alle famiglie di conservare per uso autologo le unità raccolte inviandole in strutture estere. Successivamente il Comitato Nazionale per la Bioetica è intervenuto sul tema del 2007, il testo auspicava alla predisposizione di idonei strumenti di informazione del pubblico non specialistico in ordine alle realistiche applicazioni terapeutiche delle cellule staminali derivate da cordone ombelicale. La direttiva del 2004 ritiene che la conservazione delle cellule staminali cordonali, se autorizzata presso strutture private, devono essere sottoposte ad un regime di autorizzazioni che consente l’effettivo esercizio delle forme di controllo pubblico previste dalla direttiva comunitaria. Il primo articolo del decreto ministeriale del 2009 dichiara che la conservazione del sangue del cordone ombelicale rappresenta un interesse primario per il servizio sanitario nazionale ed è consentita esclusivamente presso strutture pubbliche. La rete italiana delle banche da cordone ombelicale, proponendosi obiettivi di raccolta, la conservazione e la distribuzione del sangue cordonale è finalizzata alla creazione di collegamenti fra le banche esistenti sul territorio nazionale attraverso: A) La promozione della organizzazione delle banche di sangue cordonale secondo criteri qualitativi e quantitativi definiti in conformità alle disposizioni normative vigenti e ai requisiti necessari per la cessione di unità di sangue cordonale ai fini di trapianto ematopoietico B) La promozione di iniziative finalizzate alla formazione permanente e all’aggiornamento del personale nello specifico ambito C) La promozione della donazione e della raccolta del sangue cordonale finalizzate al trapianto ematopoietico D) La definizione di programmi di sviluppo delle attività delle banche E) La promozione di studi e di ricerche sulla raccolta, lavorazione e conservazione del sangue cordonale al fine di ottenere una migliore qualità e sicurezza F) La promozione, in collaborazione con le associazioni di volontariato, di iniziative finalizzate alla presentazione della donazione solidaristica del sangue da cordone ombelicale alla popolazione, in particolare alla madri-donatrici G) La promozione, in collaborazione con il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, di una corretta e chiara informazione ai cittadini in merito all’utilizzo del sangue cordonale
H) In collaborazione con il registro nazionale dei donatori di midollo osseo. La normativa vigente consente e promuove la donazione ai fini solidaristici, consente la conservazione ad uso autologo (personale) per patologia in atto o probabile insorgenza, ma vieta la conservazione in assenza di patologia trattabile o senza rischio di insorgenza e infine, proibisce l’istituzione sul suolo nazionale delle bio-banche private per la conservazione ad uso autologo (consentita invece all’estero). Il neonato ha diritto a ricevere il sangue dalla placenta e del cordone ombelicale in quanto appartenenti al neonato stesso, è vietato recidere il cordone ombelicale prima che abbia cessato di pulsare e in ogni caso prima di tre minuti dalla nascita. Il taglio del cordone ombelicale può essere ritardato o evitato su richiesta della madre ed è vietato donare il sangue del cordone ombelicale prima che il sangue sia stato trasfuso nel neonato. In Italia appare assente la cultura scientifica relativa alle staminali e alle biotecnologie, quindi, occorre far sì che la popolazione sia informata sulla rilevanza delle cellule staminale e del loro utilizzo. CAPITOLO CINQUE LA BIO-OGGETTIVAZIONE DEL SANGUE DEL CORDONE OMBELICALE L’organizzazione istituzionale delle bio-banche determina i percorsi di bio-oggettivazione del sangue del cordone ombelicale, il suo status di merce bio-economia e le conseguenti interazioni tra la biomedicina e società. Le bio-banche costituiscono un processo complesso di rappresentazione della scienza, dei corpi, della medicina e della tecnologia. Esse sono in continua connessione con la società, la cultura, l’economia e la politica. Le bio-banche incarnano una visione del futuro della medicina e della sanità, rendono possibili risorse le la ricerca medica e la industria farmaceutica. Negli ultimi anni una serie di ricerche intorno al tema dei rapporti tra scienza e società, in merito agli sviluppi della conservazione delle staminali del cordone ombelicale, si sono intersecate e hanno prodotto un significato confronto in una ampia area di indagine accumunata dalla prospettiva sociologica degli Studi su Scienza e Tecnologie (STS). *Gli STS sono un insieme variegato di ricerche interdisciplinari che ha avuto origine tra gli anni 60 e 80. Ciò che caratterizza gli STS è l’attenzione per le complesse radici storico-culturali del sapere scientifico, per i suoi legami con le scienze sociali, per i rapporti tra scienza e società e per il ruolo che occupa la scienza nella società. Il cordone ombelicale è a tutti gli effetti un oggetto che scavalca e mescola i confini che attraversa, attorno ad esso si coagulano questioni che investono il lessico e il senso della circolazione dei tessuti, problemi di ridefinizione di confini sociali, epistemologici e normativi, per la complessità di queste dinamiche Metzler, Beltrame, Brown e Williams lo definiscono bio-oggetto. Bio-oggetto è una chiave eucaristica adottata dal sociologo della scienza Webster, ed altri sociologi, per mettere a fuoco quelle nuove norme di vita, come le cellule staminali pluripotenti al di fuori dei corpi, la biologia sintetica o gli organismi geneticamente modificati che creano sia nuove possibilità mediche e commerciali che esigenze normative. Il processo di riscrittura del “palinsesto della vita” (S. Janasoff) una realtà in evoluzione che vede il perimetro della vita allagarsi e restringersi, viene secondo questa prospettiva analizzato come bio- oggettivazione. Questo processo di bio-oggettivazione è il modo in cui le diverse forme di vita vengono create e su come viene data loro la vita, e forse molteplici vite. Il tessuto fetale abortito è un semplice esempio di questo processo, perché può essere considerato come rifiuto e materia morta, ma gli può essere ridata la vita come materiale di origine per gruppi di cellule staminali. La bio-oggettivazione riguarda la materialità dei processi biologici, ma non tutti gli oggetti in biologia, come per esempio il gene, possono essere considerati come bio-oggetti. Una caratteristica chiave dei bio-oggetti è la mobilità attraverso differenti domini socio-tecnologici, ciò significa che essi possono assumere significati diversi. Il cordone ombelicale rappresenta un esempio paradigmatico di bio-oggetto, sia perché viene scambiato su scala internazionale attraversando differenti contesti sociali, come laboratori e ospedali, sia perché subisce alla raccolta la trasformazione da scarto a risorsa. In questi processi si situano quelle particolari infrastrutture socio-tecnologiche che sono le bio-banche, l’analisi sociologica di Beltrame, che muove lungo l’asse
CAPITOLO SETTIMO
SOLIDARIETA’
L a solidarietà deve essere continuamente reinventata. Waldby e Mitchell nel loro lavoro sulle economie dei tessuti hanno condotto un serrato confronto con il modello di Titmuss, un modello che prevede una redistribuzione equa e che traferisce risorse biologiche preziose (il sangue) dai sani ai malati. Come scrive il filosofo della politica Salvatore Veca: Titmuss è convinto che la donazione di sangue esemplifichi la relazione del dono fra persone nella sua forma pura perché genera un legame sociale. Le istituzioni e le politiche di solidarietà presuppongono un capitale sociale di altruismo e cura per gli altri. Waldby e Mitchell, a proposito di Titmuss, affermano che la difesa della donazione del sangue è un tentativo di inserire il corpo umano come un cuneo tra la penetrazione del mercato e il potere delle socialità al di fuori di esso, nell’ipotesi che le relazioni sociali non possano essere quantizzabili e che siano prive di calcolo. Il volume di Titmuss era una relazione alla dinamica che andava emergendo dall’intreccio della neoliberalizzazione delle economie e della mercificazione dei tessuti umani. Però lo studio di Titmuss presenta alcune limitazioni waldby e Mitchell ne elencano almeno sette, in primo luogo Titmuss rappresentava il dono del sangue come un trasferimento semplice da una persona all’altra, come un’immagine che rafforzava il concetto di generosità anonima, tuttavia, dagli anni 70 vi è una complicazione, infatti vi è l’ingegnerizzazione dei tessuti che non vengono semplicemente trasferiti intatti da una persona all’altra ma deviati attraverso processi di laboratorio. Un’altra questione rilevante riguarda il trasferimento di Titmuss ai classici dell’antropologia del dono, Titmuss ricorre agli esiti della grande ricerca in ambito antropologico e sociologico, in cui lo studio delle strutture di scambio ha avviato una rivalutazione importante del rapporto che nelle donazioni solo apparentemente è di reciprocità. In tal modo, la donazione non ha particolari poteri intrinseci di produzione di valori civici e non offre alcuna garanzia di proteggere la dignità del donatore. La solidarietà è molto più evidente nella letteratura bioetica, in particolare nelle analisi di Habermas, basate sulla politicità della solidarietà in quanto valore e di Stefano Rodotà che intende la solidarietà in quanto principio. Secondo Habermas la solidarietà di riferisce ad un condiviso interesse. La solidarietà ricava significato dal ricordo di comunità di tipo naturalistico e tuttavia, finisce per modificare la semantica dell’eticità sotto due aspetti, innanzitutto il comportamento solidale presuppone nessi di vita politici e in secondo luogo la caratteristica più importante del comportamento solidale sta nel carattere attivo dell’impegno ad esaudire una promessa che è implicita nella pretesa di legittimità di ogni ordinamento politico. Il futuro occupa costitutivamente la semantica della solidarietà. Stefano Rodotà, scrive della solidarietà in un volume del 2014, che è volta a promuovere legami sociali, quindi si stacca progressivamente da valori esterni ovvero ricchezza e povertà. Nella dichiarazione universale sulla bioetica ed i diritti umani, la solidarietà è parte del tessuto connettivo che lega i soggetti vulnerabili. Le obbligazioni etiche si fondano su pretese super-erogatorie, non può essere imposta nè per via coattiva né pretesa per via categorica.
