CHIRURGIA SPECIALISTICA

DOLORE TORACICO: sindrome caratterizzata da sensazioni dolorose a carico del torace che viene considerata

sempre come un’urgenza. È un quadro molto complesso da inquadrare poiché può essere generato da varie cose ed

è la causa più frequente di consultazione del medico ed è uno dei sintomi più importanti e complessi. Il dolore

toracico si può presentare sotto forma di dolori intercostali o di dolori muscolari, ma nella gran parte dei casi non è

correlato a problemi cardiocircolatori. Bisogna fare un’attenta diagnosi in quanto potrebbe non essere riconosciuta

una sindrome coronarica acuta (comprende l’angina e l’IMA; le cause del mancato riconoscimento sono: sintomi atipici, sesso

femminile con età <55 anni, razza non bianca, ECG non diagnostico). Può avere causa di natura diversa: cardiaca

(arteriopatie coronarica, stenosi aortica, miocardia ipertrofica, cardiopatia ipertensiva e pericardite), vascolare (dissezione

aortica, embolia polmonare, ipertensione polmonare), polmonare (pleurite, polmonite, tracheobronchite, pneumotorace, BPCO

e tumore), origini diverse (gastro-intestinali, come ernia iatale o ulcera; muscolo-scheletriche, come dolori intercostali, fratture

e artrite; herpes zooster, tumore della parete toracica).

Approccio al paziente: ECG, accesso venoso, prelievo ematico (ricerca degli enzimi cardiaci specifici).

Obiettivi: correggere le funzioni vitali, stabilizzare le condizioni del paziente, prevenire un danno permanente,

iniziare l’iter diagnostico e il trattamento.

DOLENZIA: dolore che si ha e che si riferisce. Può essere di tipo: cutaneo (si sa esattamente dove fa male) e viscerale

(dolore più diffuso come il mal di pancia).

DOLORABILITA’: dolore provocato da chi visita e che risponde ai farmaci.

- Malattia polmonare: dolore di tipo cutaneo e viscerale (l’embolia polmonare può presentarsi con dolore acuto).

- Pneumotorace: dolore di tipo cutaneo e viscerale (può presentarsi dolore acuto).

- Dolore muscolo-scheletrico: dolore di tipo cutaneo ed ha dolorabilità.

- Dolore gastro-intestinale: dolore di tipo viscerale.

- Aneurisma aortico: dolore di tipo viscerale.

- Psichiatrico: dolore di tipo viscerale e cutaneo.

Il dolore toracico è possibile distinguerlo in:

- CARDIACO: IMA o angina. Può presentarsi pure con un dolore lieve, o con una sensazione di costrizione, di

bruciore o di masso che schiaccia il torace associato ad angoscia. Gli equivalenti anginosi sono: pallore,

cardiopalmo (tachicardia), turbe della coscienza, dispnea, sudorazione, tosse, vomito e dispepsia (pesantezza allo

stomaco).

Sintomi tipici: dolore in sede retrosternale o con irradiazioni allo stomaco e al braccio sx, sudorazione.

- NON CARDIACO: pericardite o dissezione aortica. Può essere un dolore pleuro-polmonare, muscolo-scheletrico,

gastro-intestinale (reflusso esofageo o ulcere) o un dolore di tipo dermatologico.

ELETTROCARDIOGRAMMA: è il mezzo più semplice ed efficace nella prima fase di iter diagnostico. Esso fornisce

informazioni molto importanti per quanto riguarda il dolore toracico e serve ad identificare i pazienti con ischemia

miocardica. È una rappresentazione grafica su carta millimetrata dell’attività elettrica del cuore e presenta: onda P

(piccola onda positiva che indica la depolarizzazione atriale), intervallo PR (differenza tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del

complesso QRS, indica la depolarizzazione atriale che raggiunge i ventricoli), complesso QRS (depolarizzazione ventricolare),

onda Q (prima deflessione negativa), onda R (prima deflessione positiva), onda S (seconda deflessione negativa), tratto ST

(distanza tra onda S e inizio dell’onda T, indica l’intervallo tra depolarizzazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione

ventricolare) e onda T (prima onda positiva successiva al complesso QRS, indica la ripolarizzazione ventricolare).

- SOPRASLIVELLAMENTO ST: in presenza di dolore toracico di durata superiore a 30 minuti si tratta di infarto del

miocardio. Questo è sufficiente per una diagnosi certa e non risulta necessario utilizzare i markers ma, si può già

mettere in atto in tempi rapidi il trattamento.

- SOTTOSLIVELLAMENTO ST: indica ischemia miocardica. L’ischemia può essere: transmurale (a carico di tutti i miociti

ed è data da un’occlusione della coronaria massiva, si ha un sopraslivellamento ST e tutto lo strato del cuore è in ipossiemia) o

sub-endocardica (è a carico dei miociti in prossimità dell’endocardio, si ha un sottoslivellamento ST ed è meno grave).

- ONDA T NEGATIVA: poco specifica e in pazienti con dolore toracico solo 1/3 svilupperà un infarto del miocardio.

NB! L’assenza di alterazioni di tipo ischemico riduce al 4% il rischio di infarto acuto tra pazienti con anamnesi positiva per

cardiopatia ischemica e al 2% per soggetti che non hanno una storia di cardiopatia ischemica. Solitamente 1/3 pazienti con

dolore toracico ha un ECG normale, di conseguenza occorre monitorarli con ECG seriati o con un monitoraggio continuo a 12

deviazioni.

ECOCARDIOGRAMMA: svolge un ruolo diagnostico rilevante. Nel caso di sindrome coronarica acuta è in grado di

mostrare le alterazioni della motilità della parete ventricolare che si verificano nei primi secondi dell’ischemia

miocardica, a differenza dei markers che impiegano più tempo. Essa può identificare altre cause di dolore toracico

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DOLORE TORACICO: sindrome caratterizzata da sensazioni dolorose a carico del torace che viene considerata sempre come un’urgenza. È un quadro molto complesso da inquadrare poiché può essere generato da varie cose ed è la causa più frequente di consultazione del medico ed è uno dei sintomi più importanti e complessi. Il dolore toracico si può presentare sotto forma di dolori intercostali o di dolori muscolari, ma nella gran parte dei casi non è correlato a problemi cardiocircolatori. Bisogna fare un’attenta diagnosi in quanto potrebbe non essere riconosciuta una sindrome coronarica acuta (comprende l’angina e l’IMA; le cause del mancato riconoscimento sono: sintomi atipici, sesso femminile con età <55 anni, razza non bianca, ECG non diagnostico). Può avere causa di natura diversa: cardiaca (arteriopatie coronarica, stenosi aortica, miocardia ipertrofica, cardiopatia ipertensiva e pericardite) , vascolare (dissezione aortica, embolia polmonare, ipertensione polmonare) , polmonare (pleurite, polmonite, tracheobronchite, pneumotorace, BPCO e tumore) , origini diverse (gastro-intestinali, come ernia iatale o ulcera; muscolo-scheletriche, come dolori intercostali, fratture e artrite; herpes zooster, tumore della parete toracica). Approccio al paziente : ECG, accesso venoso, prelievo ematico (ricerca degli enzimi cardiaci specifici). Obiettivi : correggere le funzioni vitali, stabilizzare le condizioni del paziente, prevenire un danno permanente, iniziare l’iter diagnostico e il trattamento. DOLENZIA: dolore che si ha e che si riferisce. Può essere di tipo: cutaneo (si sa esattamente dove fa male) e viscerale (dolore più diffuso come il mal di pancia). DOLORABILITA’: dolore provocato da chi visita e che risponde ai farmaci.

Malattia polmonare : dolore di tipo cutaneo e viscerale (l’embolia polmonare può presentarsi con dolore acuto).
Pneumotorace : dolore di tipo cutaneo e viscerale (può presentarsi dolore acuto).
Dolore muscolo-scheletrico : dolore di tipo cutaneo ed ha dolorabilità.
Dolore gastro-intestinale : dolore di tipo viscerale.
Aneurisma aortico : dolore di tipo viscerale.
Psichiatrico : dolore di tipo viscerale e cutaneo. Il dolore toracico è possibile distinguerlo in:
CARDIACO: IMA o angina. Può presentarsi pure con un dolore lieve, o con una sensazione di costrizione, di bruciore o di masso che schiaccia il torace associato ad angoscia. Gli equivalenti anginosi sono: pallore, cardiopalmo (tachicardia) , turbe della coscienza, dispnea, sudorazione, tosse, vomito e dispepsia (pesantezza allo stomaco). Sintomi tipici : dolore in sede retrosternale o con irradiazioni allo stomaco e al braccio sx, sudorazione.
NON CARDIACO: pericardite o dissezione aortica. Può essere un dolore pleuro-polmonare, muscolo-scheletrico, gastro-intestinale (reflusso esofageo o ulcere) o un dolore di tipo dermatologico. ELETTROCARDIOGRAMMA: è il mezzo più semplice ed efficace nella prima fase di iter diagnostico. Esso fornisce informazioni molto importanti per quanto riguarda il dolore toracico e serve ad identificare i pazienti con ischemia miocardica. È una rappresentazione grafica su carta millimetrata dell’attività elettrica del cuore e presenta: onda P (piccola onda positiva che indica la depolarizzazione atriale ) , intervallo PR (differenza tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS, indica la depolarizzazione atriale che raggiunge i ventricoli ) , complesso QRS ( depolarizzazione ventricolare ) , onda Q (prima deflessione negativa) , onda R (prima deflessione positiva ) , onda S (seconda deflessione negativa ) , tratto ST (distanza tra onda S e inizio dell’onda T, indica l’intervallo tra depolarizzazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare) e onda T (prima onda positiva successiva al complesso QRS, indica la ripolarizzazione ventricolare ).
SOPRASLIVELLAMENTO ST: in presenza di dolore toracico di durata superiore a 30 minuti si tratta di infarto del miocardio. Questo è sufficiente per una diagnosi certa e non risulta necessario utilizzare i markers ma, si può già mettere in atto in tempi rapidi il trattamento.
SOTTOSLIVELLAMENTO ST: indica ischemia miocardica. L’ischemia può essere: transmurale (a carico di tutti i miociti ed è data da un’occlusione della coronaria massiva, si ha un sopraslivellamento ST e tutto lo strato del cuore è in ipossiemia) o sub-endocardica (è a carico dei miociti in prossimità dell’endocardio, si ha un sottoslivellamento ST ed è meno grave).
ONDA T NEGATIVA: poco specifica e in pazienti con dolore toracico solo 1/3 svilupperà un infarto del miocardio. NB! L’assenza di alterazioni di tipo ischemico riduce al 4% il rischio di infarto acuto tra pazienti con anamnesi positiva per cardiopatia ischemica e al 2% per soggetti che non hanno una storia di cardiopatia ischemica. Solitamente 1/3 pazienti con dolore toracico ha un ECG normale, di conseguenza occorre monitorarli con ECG seriati o con un monitoraggio continuo a 12 deviazioni. ECOCARDIOGRAMMA: svolge un ruolo diagnostico rilevante. Nel caso di sindrome coronarica acuta è in grado di mostrare le alterazioni della motilità della parete ventricolare che si verificano nei primi secondi dell’ischemia miocardica, a differenza dei markers che impiegano più tempo. Essa può identificare altre cause di dolore toracico

acuto, come: pericardite, aneurisma dell’aorta prossimale, embolia polmonare, cardiomiopatia o dissezione aortica (ruolo diagnostico insostituibile con una sensibilità del 100%). MARKERS DI DANNO MIOCARDICO: vengono chiamati markers biochimici di necrosi miocardica e sono: CK (creatinchiasi) , ISO-enzimi MB (mioglobina, compare dopo 1-2 ore ma ha un picco più breve rispetto alle altre) , LDH (lattato- deidrogenasi) , AST (aspartato aminotransferasi). Essi vengono utilizzati per stipulare una diagnosi di infarto del miocardio acuto. La differenza tra i vari markers sono: peso molecolare, tempo di comparsa, tempo di picco e durata.

AUMENTO TROPONINA: può essere dovuto a: febbre reumatica acuta, trapianto cardiaco, trauma cardiaco, cardio-tossicità da chemioterapici, insufficienza cardiaca congestizia, pazienti in terapia intensiva, insufficienza renale terminale, ipertensione, ipotiroidismo, mio/endocardite, embolia polmonare, ecc. DOLORE TORACICO CARDIACO NON ISCHEMICO:
PERICARDITE: infiammazione del foglietto che riveste il cuore che in genere segue un episodio infettivo di tipo influenzale. Il dolore può essere simile al dolore ischemico ma varia di intensità con le modificazioni posturali e durante i movimenti respiratori. Diagnostica : ECG ed ecocardiografia.
DISSEZIONE AORTICA: rottura della parete interna dell’aorta. Il dolore è molto intenso ad insorgenza improvvisa e non si aggrava cambiando postura o con il respiro. Si associa con storia di ipertensione arteriosa e rilevazione della pressione differenziale degli arti superiori. Diagnostica : ECG (nell’80% può rilevare segni di ipertrovia del ventricolo sx e/o ischemia) , RX torace (primo esame da effettuare in caso di dolore acuto e dispnea ma raramente permette di sospettare su una dissezione aortica; permette però di escludere un versamento pleurico o pneumotorace) , TC con mezzo di contrasto, ecografia trans-esofagea ed ecocardiografia.
EMBOLIA POLMONARE: il dolore è simile a quello dell’IMA quando è massiva; se di minore gravità il dolore può essere localizzato a vari livelli del torace e presenta i caratteri del dolore pleurico (lancinante e superficiale). Sintomi : dispnea improvvisa e non giustificata. Diagnostica : EGA (emogas-analisi per valutare la presenza di un’ipossiemia associata all’ipocarnia) , RX torace (non serve per diagnosticare ma per escludere altre cause di dispnea) , TC con mezzo di contrasto, scintigrafia polmonare, ECG (capace di rilevare i segni indiretti dell’embolia).
PLEURITE, PLEUROPOLMONITE E TUMORI: il dolore è determinato dallo stiramento della pleura parietale infiammata ed è simile al dolore della pericardite. È correlato agli atti respiratori e viene aggravato dalla tosse o dall’inspirazione profonda. Sintomi tumore polmonare : dimagrimento progressivo, astenia, dispnea ed emoftoe. Diagnostica : RX torace.
PNEUMOTORACE: dovuto alla presenza di aria nella cavità pleurica. Il dolore insorge bruscamente mentre il paziente è a riposo e si presenza come dolore acuto a pugnalata e si aggrava con atti respiratori e tosse. Diagnostica : RX torace, TC senza mezzo di contrasto (in caso di radiografia negativa).
ESOFAGITE DA REFLUSSO: il reflusso gastro-esofageo è un fenomeno fisiologico che di norma non determina un danno alla mucosa, né un quadro sintomatologico specifico. Una condizione clinica grave è la MRGE (malattia da reflusso gastro-esofageo) che si determina quando il reflusso causa sintomi fastidiosi, dolore e complicanze.
ERNIA IATALE: causata dal passaggio di una porzione dello stomaco dall’addome al torace attraverso lo iato diaframmatico. Può essere di due tipi: da scivolamento (lo stomaco scivola in su) o para-esofagea (una parte dello stomaco si porta parallela all’esofago).
SPASMO ESOFAGEO: disturbo motorio dell’esofago che può provocare dolore retrosternale prolungato o spasmi dolorosi durante o dopo la deglutizione. Si verifica in periodi di stress o durante la notte. Spesso è associato a disfagia. Diagnostica : esame radiografico e manometrico.
ROTTURA E/O PERFORAZIONE DELL’ESOFAGO: il dolore è in sede epigastrica con irradiazione infrascapolare e retrosternale e possono comparire segni di uno pneumomediastino. Diagnostica : manovre strumentali endo-esofagee e RX torace.
MALATTIE GASTRO-BILEO-PANCREATICHE: le patologie delle vie biliari (ulcera peptica, pancreatite acuta, ecc) possono esordire con dolore in sede epigastrica con irradiazione retrosternale. Il dolore non è correlato agli sforzi e spesso insorge dopo pranzo. Diagnostica : palpazione (segno di Bluberg, segno di Murphy) , ECG (può subire alterazioni del tratto ST-T tipiche di cardiopatia ischemica ma in assenza di malattia coronarica) , RX diretta addome associata a RX torace, ecografia, TC addome con mezzo di contrasto.
SINDROMI RADICOLARI: dolore associato a infiammazione o stimolazione meccanica delle radici dei nervi spinali.

eziologica (degenerativi o aterosclerotici, infiammatori, luetici o micotici, congeniti, anomalie del connettivo e meccanici). Occorre fare una diagnosi differenziale in quanto potrebbe essere confusa con: colica renale, diverticolite, pancreatite, emorragia gastro-intestinale, ulcera perforata e IMA inferiore. Fasi dell’aneurisma : prima si fissura e successivamente inizia a rompersi rimanendo contenuta nel retroperitoneo; quando la rottura diventa massiva si libera nel peritoneo provocando morte imminente. Sintomi : nel 75% è asintomatico; nel 25% può comportare compressione o inglobamento delle vie urinarie, dolore epigastrico, irritazione dello psoas (muscolo addominale vicino l’aorta) , embolizzazione sui vasi viscerali, claudicatio abdominis, dolori addominali post-pranzo, claudicatio intermittens. Complicanze : rottura (causa dolore addominale irradiato, pulsazione a libello addominale, ipotensione, tachicardia, lipotimia e shock emorragico nei casi gravi. La rottura può avvenire in sede: retro - peritoneale , libera nel peritoneo , nell’intestino attraverso una fistola aorto-enterica, e nella vena cava inferiore attraverso una fistola aorto-cavale) , embolizzazione periferica, fistola (aorto-enterica o aorto-cavale) e trombosi. Diagnostica : esame clinico (palpazione) , RX addome, eco-color-doppler, angio-TC, angio-RMN, arteriografia. Terapia : medica (serve per prevenire un ulteriore dilatazione attraverso la somministrazione di farmaci antipertensivi e antiaggreganti piastrinici e nel controllo dei fattori di rischio ) o chirurgica ( classica , va sostituito il tratto di aorta dilatato, non è consigliato in caso di età avanzata, comorbità respiratorie o cardiache o paziente obeso o già operato; endovascolare , quando si presentano le caratteristiche anatomopatologiche si utilizza un’endoprotesi inserita da remoto dalle arterie femorali ma non è consigliata nel caso in cui ci sia un’anatomia complessa; laparoscopico , accesso meno invasivo con ridotto tempo di degenza). NB! Lo stato intermedio tra arteria normale e aneurisma viene chiamato ectasia.

ANEURISMA DEGENERATIVO: aneurisma caratterizzato da una riduzione dello spessore parietale. A livello della tonaca intima si trovano delle lesioni aterosclerotiche e a livello della media avviene una riduzione delle fibre elastiche. Si verifica uno squilibrio proteasi/antiproteasi in cui l’elastasi viene incrementata insieme alle metalloproteinasi.
ANEURISMA INFIAMMATORIO: consiste in un processo infiammatorio della parete con colore biancastro e la parete risulta essere inspessita e fortemente adesa alle strutture adiacenti. Il rischio di rottura è dato da: elevata PA, fumo, insufficienza respiratoria, morfologia (blister, brufoletto che rappresenta un punto di particolare debolezza della parete) e trombosi parietale eccentrica. ARTERIOPATIE CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI: è una delle manifestazioni principali del risvolto ostruttivo delle arteriosclerosi. In questo caso si può fare una diagnosi precoce poiché sono formati principalmente da muscoli e se si presentano delle placche viene alterata la funzionalità muscolare. Questo processo degenerativo porta a perdita di elasticità, stenosi o occlusione delle arterie e può condurre alla perdita di vitalità dell’arto con formazione di lesioni ischemiche (come ulcera o gangrena). Tale patologia rappresenta una delle maggiori cause di limitazione degli stili di vita perché riguarda entrambe le gambe e limita la possibilità di movimento ed una delle maggiori cause di disabilità e di perdita di lavoro. I fattori di rischio sono: fumo, diabete, ipertensione, ipercolesterolemia, iperomocistemia, fibrinogeno e proteina C reattiva. Uno dei fattori protettivi è l’alcol. Può essere classificata in termini: clinici ( funzionale , la manifestazione da ischemia appare durante il movimento dell’arto; critica , si hanno manifestazioni ischemiche indipendentemente dal movimento dell’arto) o topografici (classificazione TASC: lesioni aorto-iliache e lesioni femoro-poplitee che possono essere suddivise in A, B, C e D). La maggior parte delle arteriopatie sono aterosclerotiche, come:
Malattia di Burger, tipica nei maschi, è una vasculopatia obliterante degli arti inferiori con una forte componente infiammatoria e che riguarda le arterie di medio e piccolo calibro. È fortemente correlata a fumo.
Vasculiti , hanno una forte componente infiammatoria di parete e possono causare occlusione delle arterie di calibro minore degli arti.
Sindrome d’aorta piccola : ipoplasia localizzata nel tratto terminale dell’aorta addominale ed è frequente nelle donne fumatrici; possono andare incontro a chiusura.
Sindrome da entrapment della poplitea : si manifesta nei giovani e negli sportivi, ed è caratterizzata dalla compressione estrinseca intermittente dell’arteria poplitea dovuta ad alterazione congenita dei rapporti anatomici del muscolo gastrocnemio.
Degenerazione avventizia cistica : è una patologia rara in cui la stenosi arteriosa è causata da una cisti intramurale, sottoavventiziale a contenuto gelatinoso ed agisce come una placca. Sintomi : in fase iniziale è asintomatica; in fase successiva i pazienti avvertono una difficoltà nell’effettuare attività fisica; in fase severa l’esercizio fisico è ormai impossibilitato e si manifesta con dolore ischemico o perdita di tessuto. Diagnostica : esame clinico (anamnesi, localizzazione del dolore, palpazione, ispezione) , RX al ginocchio, RMN senza mezzo di contrasto, doppler CW (doppler ad onda continua, registra la curva velocimetrica del flusso tramite una pennetta che utilizza gli ultrasuoni) , ecocolordoppler (rappresentazione grafica e velocimetrica di ciò che accade nelle arterie) , angio-TC

(TC con mezzo di contrasto che permette di effettuare una ricostruzione 3D) , angio-RM e arteriografia (iniezione intrarteriosa di mezzo di contrasto). Terapia : medica (controllo dei fattori di rischio, esercizio fisico, terapia antiaggregante piastrinica, emoreologici, vasodilatatori, eparina sodica e prostanoidi) o chirurgica ( classica , costruzione di un bypass che può essere ad esempio la vena safena; endovascolare , chirurgia plastica che si avvale di un palloncino che allarga l’arteria in un determinato volume per permettergli di riacquistare volume; ibrida ). INSUFFICIENZA CEREBROVASCOLARE (ictus) : condizione patologica caratterizzata da un deficit di perfusione acuto o cronico dell’encefalo. Il deficit si manifesta ogni volta che il meccanismo del circolo di Willis non riesce a rispondere all’occlusione di un vaso o risponde con deficit. È una patologia che può dare delle recidive ed è fortemente invalidante. È di natura aterosclerotica ed ha diversi fattori di rischio : non modificabili (età, sesso, etnia e familiarità) , modificabili (dislipidemia, ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta, obesità, alcolismo, diabete, sindrome metabolica, utilizzo di contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva, emicrania, infezioni, tossicodipendenza, inquinamento atmosferico) ed emergenti correlati ad emostasi ( plasmatici : iperomocisteinemia, lipoproteina a, inibitore dell’attivatore tissutale del plasminogeno, anticorpi antifosfolipidi; genetici : polimorfismi del gene che codifica la nitrossido sintasi endoteliale, fattore V Leiden, mutazione G20210A del gene che codifica la protrombina). L’ictus può essere di natura: ischemica (cardioembolico o non cardiogeno) o emorragica (emorragia intracerebrale o subaracnoidea). Nella patogenesi dell’insufficienza cerebrovascolare sono coinvolti due meccanismi: meccanismo tromboembolico (si realizza nella carotide con la comparsa di una placca aterosclerotica dando luogo all’immissione in circolo di materiale aterotrombotico) e meccanismo emodinamico (dovuto ad un abbassamento del flusso cerebrale, tale da provocare sintomi. In questo caso si ha un’occlusione carotidea anche senza migrazione di materiale verso l’alto). Sintomi : emiparesi controlaterale, bocca storta, fatica a parlare, forte mal di testa, scarsa capacità di comprendere quel che viene detto, scarsa concentrazione e vista annebbiata. Diagnostica : TC (valutazione intracranica) , RMN, ecocolordoppler (test di prevenzione; valutazione extracranica senza radiazioni) , angiografia con mezzo di contrasto, angio-TC o angio-RMN. Terapia : medica (controllo fattori di rischio, terapia antiaggregante piastrinica, utilizzo di statine o prevenzione mediante controlli strumentali) o chirurgica ( tradizionale , aprire la carotide, pulirla dopo averla clampata, evitando che i pezzi migrino e arrivino al cervello; endoarterectomia , intervento di chirurgia plastica che si esegue aprendo la carotide e posizionando un patch di allargamento, si trova la placca, si pulisce lasciando la superficie liscia e si richiude; endovascolare , posizionando uno stent nel punto di restringimento che viene poi allargato come un palloncino). SINDROME DA FURTO DELLA SUCCLAVIA: situazione di alterazione emodinamica in seguito ad ostruzione dell'arteria succlavia a monte dell'origine dell'arteria vertebrale che provoca una caduta pressoria non solo nella stessa succlavia, ma anche nella vertebrale. Per questioni anatomiche è più frequente a sinistra in quanto il vaso è più piccolo. Sintomi : pre-sincope, sincope, deficit neurologici, differenziale di pressione sanguigna tra le braccia, gravi problemi di memoria, ulcere distali da insufficienza vascolare sulle dita delle mani. ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA) : improvvisa comparsa di segni e sintomi riferibili a deficit focale cerebrale. Le cause dell’attacco possono essere: abbassamento di pressione, ipoglicemia, coma diabetico, tossicità da farmaci o da altre sostanze, iponatriemie (sodio basso nel sangue) o iperammoniemie (ammonio alto nel sangue). A livello di deficit, si possono presentare: difetti motori (emiparesi transitoria controlaterale) , parola, scrittura, ecc. TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) : ostruzione di uno o più tronchi dell’asse venoso data da una coagulazione del sangue. La TVP degli arti inferiori è la forma più comune di trombosi venosa ed è caratterizzata da un elevato rischio di morte poiché il trombo potrebbe migrare e creare un’embolia polmonare. Essa si distingue in: distale (al di sotto dell’articolazione del ginocchio; è la più frequente) e prossimale (al di sopra dell’articolazione del ginocchio). La TVP si forma perché c’è uno o più fattori della triade di Virchow: lesione endoteliale, stasi venosa, ipercoagulabilità ematica. La sede preferenziale di formazione del trombo è a livello della valvola venosa. I fattori di rischio sono: intervento chirurgico, immobilizzazione dell’arto, malattie ematologiche, malattie della coagulazione, gravidanza e parto, presenza di neoplasia e terapia estroprogestinica. Sintomi : può essere: asintomatica, scarsa (dolore spontaneo o provocato dallo stiramento muscolare o dalla compressione, gonfiore della gamba) , modesta (edema, aumento della temperatura cutanea, gonfiore della gamba, polsi arteriosi quasi sempre presenti) o grave (embolia polmonare e gangrena venosa). NB! Dolore allo stiramento o spontaneo: segno di Homans; Dolore alla compressione: segno di Bauer. Diagnostica : EcoColorDoppler (gold standard) , flebografia, TC, RM.

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