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INTRO
“ La straordinaria diversità delle costellazioni psichiche di cui siamo costretti a tener conto, la plasticità di tutti i processi psichici e la quantità dei fattori che si rivelano di volta in volta determinanti, sono tutti elementi che si oppongono a una standardizzazione della tecnica e fanno sì che un procedimento peraltro legittimo risulti talvolta inefficace, mentre un procedimento solitamente difettoso vada una volta ogni tanto a buon fine” Freud, 1915, p. 333 La diagnosi psicoanalitica ha a che fare con la dimensione del contatto , con il cambiamento e la trasformazione. Nel colloquio ci aspettiamo che lo psicologo davanti a noi sia capace di fare una diagnosi. La persona che abbiamo davanti è terrorizzata dalla paura del crollo : paura di perdere il contatto con la realtà (paura di non far più funzionare la propria mente), di non farcela ad affrontare le/alcune difficoltà quotidiane, di rimanere da soli e perdere le persone attorno (la solitudine e la paura della solitudine influiscono anche sul corpo). Nella diagnosi ci interessano i conflitti, le difese, il livello di funzionamento; possiamo riconoscere questi elementi in una dimensione di contro-transfert. Livelli di funzionamento hanno a che fare con i meccanismi di difesa.
- Diagnosi viene fatta in un setting. Nell'incontro con l'altro bisogna rimanere in una dimensione di spaesamento, deve rimanere in noi una zona di non sapere per permettere che la persona che abbiamo davanti sia diversa rispetto a noi, alle nostre teorie e al sapere determinato. Breve storia della Psicanalisi La psicologia dinamica, come la psicoanalisi, si riconosce nella centralità dell'inconscio (e quindi dei conflitti e delle difese). La psicologia dinamica come nascita si riconosce in una matrice psicoanalitica, poi si sono differenziati i modi e le tecniche: analisi transazionale, gestalt, terapia sistemico-relazionale, psicodramma, bioenergetica; alcuni aspetti della diagnosi cambiano in relazione ai diversi approcci. La psicoanalisi appartiene alla psicologia dinamica e ne è il nucleo costitutivo. All'interno della stessa psicoanalisi abbiamo diramazioni differenti: modificazioni della tecnica, della diagnosi. - Erikson : studia le fasi dello sviluppo fino alla vecchiaia, Freud si era fermato all'infanzia. Diagnosi in anzianità viene fatta anche a livello psicodinamico e non solo neurologico e cognitivo. - Bion : ha studiato con la Klein. Introduce il concetto di Reverie: farsi contenitore per i contenuti del paziente - "Se vado in consultazione da un analista e trovo la sua mente intasata dove metto le cose?" - è rendersi spazio disponibile per i contenuti dei propri pazienti , bisogna far loro spazio dentro di noi. Diventare psicoanalisti ha a che fare con la reverie; si riferisce anche al fatto di prendere una distanza : dopo un paziente ce n'è un altro e devo fare spazio a quest'altra persona. Siamo noi lo strumento. Reverie aiuta anche nel fare la diagnosi. - Winnicott : "io interpreto per far sapere all'altro che non sto dormendo" , lui stava lunedì 8 aprile 2019 11:
- Winnicott : "io interpreto per far sapere all'altro che non sto dormendo" , lui stava profondamente nella relazione. LA DIAGNOSI Per fare diagnosi ho bisogno di: un paziente, un clinico, un setting, conoscenza clinica, un supervisore. Finché non compare un terzo analitico (funzione che ci fa osservare da fuori ciò che accade nella coppia) serve un supervisore che ha questa funzione. La diagnosi psicoanalitica non va nella direzione della standardizzazione. Tante persone che arrivano in colloquio hanno un passato di terapie che non hanno funzionato, c'è già un transfert negativo con un vissuto di rabbia nei nostri confronti. Bisogna sempre ascoltare fatti concreti ma anche pensare ai corrispettivi simbolici. All'arrivo del paziente in terapia c'è bisogno che fungiamo da contenitore , che sappiamo tenere allo stesso tempo un po' di distanza e che sappiamo non essere spaventati o rifiutanti rispetto ciò che ci viene detto. È importante che sappiamo tradurre in un nome condivisibile ciò che emerge dall'incontro con un paziente. Imparare a tradurre ma non tradire , fare una diagnosi che tenga in mente anche il contro-transfert e tutto ciò che emerge oltre al nome condivisibile (categorie diagnostiche, nomi tecnici). La diagnosi psicoanalitica ha sempre in mente un trattamento (durata, posso seguirla io? Chi altri può seguirla al meglio al posto mio?), non è fine a se stessa ma è utile nella pianificazione di un trattamento e fornisce già delle informazioni implicite sulla prognosi. La diagnosi inizia dalla telefonata, e dall'incontro: sin dal primo contatto ci facciamo delle fantasie e delle ipotesi. Viene riformulata, facendo un nuovo punto della situazione, durante il corso del trattamento e nei momenti di difficoltà. È importante ascoltare non solo i contenuti ma anche altri aspetti non linguistici ; importante riconoscere le nostre risonanze per fare un buon lavoro come psicoanalisti. Narcisismo è il nucleo da lavorare nella terapia personale: non abbiamo superpoteri di far star meglio le persone che abbiamo davanti; posso anche sentire che non posso lavorare con questa persona o che non posso lavorarci da solo; valutare se siamo persona più adatta per la presa in carico o se è opportuno fare un invio. L'importante è riconoscere piuttosto che negare questi aspetti; all'inizio abbiamo bisogno di qualcuno che ci aiuti in questo. Davanti ad una richiesta, anche se strana, resto di fronte al fenomeno cosi come si manifesta con curiosità, anche rimanendo in quella capacità negativa di spaesamento. PSICODIAGNOSI ( diagnosis - > gnosis =conoscere; dia =attraverso e psico - >aggettivo di psychè = relativo ai processi e ai contenuti della mente). La psicodiagnosi è un processo di conoscenza qualitativo, ipotetico-deduttivo, che cerca di definire chi è un soggetto di osservazione , basandosi sullo studio dei contenuti e delle modalità di funzionamento della sua psiche, tramite l’uso di diversi strumenti (colloqui, interviste, questionari, test…). Ha come scopo quello di individuare le “ caratteristiche del funzionamento psicologico ”, ed è coerente con un modello teorico di riferimento, anche in relazione ai concetti di normalità e patologia.
- Definizione di anormalità: “ non conforme alla norma, irregolare ”
- Definizione di disadattamento “ incapacità di risolvere i problemi posti dall ’ ambiente ”
Definizione di patologia “ un insieme di condizioni atipiche o degenerate rispetto alla
Nel linguaggio comune normalità ha un significato di “regola, esempio, modello”
Video di Marina Abramivich : dimensione dell'alternanza: cerca la sintonizzazione con chi ha davanti a sé, si avvicina quando si emoziona per poi rientrare in se stessa per fare spazio anche alla persona successiva. Dinamica di contenitore e contenuto. Silenzio, emozioni, sincerità, umanità, contatto, paura.
Video della bambina del "Why?" : perché è una domanda fondamentale. Nel video il papà prima da spiegazioni logiche, razionali, condivisibili, poi passa ad una dimensione più personale, più intima; la bambina non ha mollato l'osso finché non si è andati da una dimensione più superficiale ad una più profonda e più vera.
"Cosa abbiamo visto? Cosa abbiamo sentito delle parole dette? Cosa abbiamo visto e sentito a livello affettivo?". Processo che si ricerca anche in terapia. Dobbiamo cogliere il bisogno autentico che ha portato quella persona davanti a noi , dobbiamo quindi andare in profondità. Per farlo dobbiamo entrare in un a dimensione di sintonizzazione/risonanza. Quando siamo nei primi tre (anche 4 all'inizio) colloqui di consultazione, dobbiamo capire come soggettivamente la persona viva quella sofferenza psichica; ha a che fare con un equilibrio che si è rotto e ha portato quella persona a chiedere aiuto. Magari quella persona non sa darci un elemento concreto, o magari si. Ma l'evento esterno è anche una realtà intrapsichica importante. Considerare piano della realtà concreta ed i riverberi dal punto di vista intrapsichico. Nella diagnosi psicoanalitica colloquio è il nostro strumento, non i test. Nei test non c'è controtransfert , tolgo gli aspetti affettivi, metto qualcosa tra me e il paziente, aumento la distanza. Colloquio lo costruisco un passo alla volta e con il paziente. In alcune realtà i test comunque sono fondamentali. Ci interessa funzionamento psicologico della persona: la questione della normalità e della patologia assume una forma diversa. Normalità : norme, standard, categorie, etichette, benessere, maggioranza. Se consideriamo questo concetto in relazione alle variabili della cultura e della storia queste definizioni diventano problematiche o difficili da sostenere. Nel dirci che si ripete ci dà già delle informazioni sull'auto-osservazione: è un meccanismo di difesa molto evoluto; è la capacità di prendere le distanze da se stesso e di osservarsi, di riconoscersi persona e vedere i cambiamenti nel tempo, è una capacità che permette anche di non passare all'agito. Si rileva anche che questo fatto è egodistonico. Come clinico posso chiedermi perché è venuto ora a colloquio e non negli altri momenti di difficoltà (altri episodi).
Se è la prima volta (a detta di lui), possiamo chiederci cos'è successo, che ferita narcisistica ha toccato per portarlo fino qua, se realmente è la prima volta o se ha riversato la sofferenza sul corpo o se invece ha un funzionamento nevrotico e ha trovato in sé o nel contesto le risorse per superare le difficoltà.
Dobbiamo invece cogliere la persona nell'attimo in cui si trova, ma abbiamo bisogno anche di fare un'anamnesi (Mcwiliams) e capire cosa significa per la persona normalità e patologia, stare bene/stare male. È importante capire se c'è una ripetizione di questo stare bene e stare male. C'è differenza tra una cosa che accade per la prima volta o una cosa che si ripete: Normalità e patologia hanno a che fare col come quella persona si sente. Sofferenza è legata a qualcosa di interna o esterna? È legata col sentirsi diversi rispetto al proprio ideale? C'è sempre una dimensione interna più complessa, che può essere lavorata, riconoscendo che la difficoltà è una parte di sé. Se c'è una proiezione esterna bisogna lavorarla per riportarla all'interno.
riportarla all'interno. Il funzionamento dipende dalle aree della vita: ad esempio si può funzionare bene a livello professionale e meno a livello relazionale (famiglia e relazioni esterne), c'è anche una dimensione spirituale, funzionamento va indagato anche per aree. Le difese sono l'elemento che si modifica nel processo di cura. Nella valutazione dobbiamo tenere in mente e capire che c'è qualcosa che non può essere cambiato. Bisogna capire le risorse che ha la persona. LA DIAGNOSI PSICOANALITICA (MCWilliams) La diagnosi diventa uno strumento essenziale per capire chi è il paziente e che tipo di lavoro sia possibile ed efficace eseguire in modo compatibile alla sua struttura e alle sue peculiari modalità difensivo-relazionali e di adattamento all'ambiente che lo circonda. L’ obiettivo del processo diagnostico è quindi capire quale sia la particolarità della sofferenza del paziente e quanta sia la forza della sua struttura , al fine di valutare l’opportunità e la modalità di un trattamento psicologico. L’indagine diagnostica ad orientamento psicoanalitico muove dal superficiale (sintomo) al profondo (cause) , dall ’ elemento isolato alla struttura , dal presente al passato e viceversa. I sintomi e i comportamenti sono riflesso dei processi inconsci e sono in relazione con i conflitti e le difese. Abbiamo bisogno di una mappa concettuale ed affettiva di cosa sta accadendo nella realtà del paziente. Controtransfert: viene utilizzato come strumento anche in fase diagnostica. Aiuta il terapeuta a comunicare empatia e a far sentire al paziente che è stato capito ed accettato. Dev'essere portato al paziente per capire se ci ho capito qualcosa e per vedere se il paziente accetta di essere contenuto nella mia mente. Non facciamo interpretazione durante la consultazione : l'incontro viene prima del modello, non posso fare interpretazioni dopo 20 minuti che vedo un paziente per la prima volta, ho bisogno di conoscerlo, di avere delle informazioni, devo prima farlo sentire un soggetto di interesse. Le persone nel corso dei primi colloqui cambiano, si presentano in modo diverso. La consultazione non è solo l'inizio reale del colloquio ma anche il primo momento di apertura all'altro e del paziente verso di noi - prestare attenzione !!! Noi saremo più piccoli delle persone che incontreremo: la ferita narcisistica di portare a qualcuno di più giovane il proprio dolore può portare a difficoltà e anche al rifiuto a volte. Se una situazione è viva nel qui ed ora è una buona occasione per cambiare direzione. Si tratta di occasioni che ci dà la vita di sciogliere una dimensione di coazione a ripetere. -------------------- Lavoro di gruppo : Caso di Katharina (Freud). SETTING: in questo caso Freud era così appassionato che si è fatto trascinare, perde un pochino le coordinate, non troviamo un setting classico. -------------------------- Il coinvolgimento parla di transfert e controtransfert. L'alleanza di lavoro è diversa dall'alleanza terapeutica ; l'alleanza di lavoro muove elementi di transfert e controtransfert, non li utilizza come elementi di lavoro ma li osserva: cerca di capire se c'è un io osservante nel paziente (l'autosservazione è un meccanismo di difesa - Perry). Ci aiuta a capire se persona che abbiamo di fronte può proseguire con noi la cura o meno, c'è una
Aspetto fisico: come si muove il corpo, che confidenza hanno le persone con il proprio corpo, è curato/trascurato, puzza, com'è l'abbigliamento, si trucca o meno? Ci possono essere dei cambiamenti tra un colloquio e l'altro.
È importante restare in una capacità negativa: lasciar entrare e poi uscire le cose, senza farle coincidere per forza con qualcosa.
- Stato affettivo: clima depressivo, nostalgico, ansioso, maniacale, impaurito... Linguaggio: parla per immagini, dice poco/tanto, confonde le parole, usa linguaggio forbito per impressionarci o è proprio il suo modo di parlare, effettua delle pause dove sentiamo un buco nero o pause in cui c'è sotto del pensiero. Sotto il linguaggio c'è il desiderio e la capacità di raggiungere l'altro.
L'esame di realtà: è orientato nello spazio e nel tempo?, ha a che fare con la forza dell'io (capacità di muoversi ed orientarsi con la realtà interna a contatto con quella esterna, al contrario invece può distorcerla per poterla assimilare e poter evitare di ferirsi) e con i meccanismi di difesa. La distinzione tra i meccanismi di difesa primitivi e quelli evoluti sta proprio nel bisogno di alterare la realtà per accettarla.
- Intelligenza, memoria: ci sono buchi di memoria?, sogni: ci sono sogni? Se li ricorda? Zona esistenziale dove la persona funziona meglio: all'interno di quest'area andiamo a vedere come sono le modalità di relazione; come percepisce sé stessa e l'altro, come l'altro si relaziona nei suoi confronti, come noi la percepiamo nel qui ed ora. È importante chiedere degli esempi specifici per capire bene a cosa si riferisce, non abbiamo bisogno di conoscere delle tendenze generali. Gli esempi ci servono come aiuto ed inoltre serve per far vedere al paziente che non siamo dei maghi ma abbiamo bisogno di info.
Fenomeni relazionali: chiedere degli esempi* , la questione fondamentale di ogni patologia è relazionale - > nella nevrosi il conflitto è intrapsichico, nei border è interpsichico, si va sempre più sfumando. Una persona nevrotica è più facile che riesca a fare esempi, ad andare dal concreto esterno al concreto interno, dal qui ed ora al là ed allora. Durante la terapia bisogna riappropriarsi di parti di sé che sono state proiettate fuori.
Esperienza di sé e aree della vita rilevanti: a che cosa dà più o meno importanza, indagare le sue aree e non fare confusione con le mie (spesso tendiamo a pensare che le nostre aree rilevanti siano le stesse anche per gli altri), capire e comprendere quali sono più rilevanti.
Esperienza dell'altro - stile interpersonale: dobbiamo basarci sulla nostra esperienza relazionale con la persona che abbiamo davanti - attenzione alla relazione qui ed ora.
Motivazione alla cura psicoanalitica: è diversa dalla motivazione psicoterapeutica. È importante capire se ha bisogno di fare prima una psicoterapia analitica (vis a vis) e poi passare all'analisi. Si può modulare e rivedere il percorso nel tempo.
Andiamo ad individuare i comportamenti abituali disfunzionali del paziente ma, allo stesso tempo, è importante considerare anche gli aspetti funzionali , utili per trovare risorse e per intravvedere le qualità personali.
- Un oggetto specifico di relazione.
- La descrizione dell'interazione tra il soggetto e l'oggetto.
- L'episodio dev'essere raccontato. *Episodio relazionale deve comprendere:
- Come una persona vede sé stesso
- Come una persona vede gli altri
- Come una persona vede che gli altri rispondono (come pensa lo vedano gli altri)
- Come gli altri vedono la persona nella dimensione relazionale (difficile in terapia avere Quattro posizioni personali della relazione:
Come gli altri vedono la persona nella dimensione relazionale (difficile in terapia avere un terzo, l'unico altro siamo noi - > controtransfert)
- > Andiamo ad indagare i temi del lasciare spazio ("mmm, vedi te, decidi tu!"), guidare gli altri, confermare gli altri, attribuzione di responsabilità, manifestare affetto, prendersi cura, stabilire un contatto, dipendere dagli altri, conformarsi; si tratta di polarità (ex. guido gli altri <----> sono guidato dagli altri). FASI DI VITA E CONFLITTI (Freud-Erikson) Fase orale: il bambino non può soddisfare da solo i propri bisogni: situazione di grande dipendenza , in questa fase possiamo sviluppare la fiducia (all'inizio abbiamo una fiducia di base, poi dipende dall'ambiente se questa viene mantenuta).
In questa fase è importante la sintonizzazione del genitore, non la perfezione; è importante sentire che l'altro è attento e sintonizzato e che riesce a contenere le angosce del bambino. Le persone che non hanno avuto questo aspetto di sintonizzazione, passano gran parte del tempo cercando di dare risposta a questo bisogno, con la rabbia di non aver avuto qualcosa che spettava loro. Il bambino lasciato in balia delle proprie angosce cade nel marasma e muore. Nella pancia della madre avevamo tutti i bisogni soddisfatti: il bisogno di completezza e di avere risposta ai bisogni nasce dal desiderio di ritornare a questo stato. Un ambiente che ci contiene e ci protegge è il primo passo per raggiungere la capacità di tollerare la frustrazione. Fase anale: ha a che fare con l' autonomia e l' autocontrollo , col trattenere e con il lasciare andare. Bisogna tenere in mente la dimensione fisiologica, non posso chiedere al bambino di trattenere la cacca se non ha sviluppo del muscolo, ha delle tempistiche.
Fase edipica: tematiche dell' iniziativa e della colpa. C'è la paura di essere castrati per la nostra curiosità e l'identificazione con gli oggetti d'amore.
- Fase di latenza: industriosità ed inferiorità.
- Fase genitale: identità e confusione di ruoli. Tutte le fasi hanno a che fare con dei compiti evolutivi , con conflitti intrapsichici o interpersonali. È importante capire qual è il conflitto più nucleare e qual è quello secondario - > riesco a capirlo in base a quante aree coinvolge. I conflitti sono sostenuti dalle difese. Si lavora sulle difese più mature per proteggere ed esprimere il proprio conflitto. Individuazione degli affetti del conflitto: ogni conflitto ha un affetto guida specifico che si impara a conoscere tramite la sintonizzazione. Che affetti ci comunica il paziente?
La logica motivazionale : qual è la logica esistenziale che ha portato a sviluppare quel conflitto lì?
Individuazione vs dipendenza: ha come affetto guida l' angoscia. La sentiamo perché proprio la respiriamo. Ha a che fare con l'angoscia di frammentazione , questione della vicinanza e distanza. Troppa intimità e troppa lontananza vengono evitate. In questi casi dobbiamo considerare che ci sarà un allontanamento per avere poi un avvicinamento anche nel corso delle sedute (periodo estivi e feste natalizie); si ripropone una modalità della patologia - prestare attenzione!!!
- Sottomissione e controllo: rabbia passiva o agita nel controllare l'altro. Bisogno di cura vs autosufficienza: tenerezza/tristezza, dimensione nostalgica. Quadro di dipendenza. Tristezza per la cura che non c'è stata. Difficile (nella teoria)
I CONFLITTI
un'alleanza terapeutica. Nevrotica/sana: angoscia di perdere l'amore dell'oggetto. Preoccupazioni rispetto a tematiche edipiche. Avvertono al loro interno dimensioni conflittuali. Paura di castrazione, i conflitti riguardano desideri che non possiamo soddisfare.
Borderline: timore di perdere l'oggetto, il legame. Caratterizzata da preoccupazione rispetto a tematiche di separazione ed individuazione. Paura di separazione.
Psicotica: terrore della distruzione del sé. In una fase molto precoce (simbiotica) sono accaduti più eventi che non hanno permesso di superare questa fase. Paura di annichilimento.
Tre tipi di strutture di personalità: Andando dalla nevrosi alla psicosi, le problematiche passano dall'intrapsichico all'interpersonale. Se le problematiche sono intrapsichiche, vuol dire che c'è una mente che tiene; non vuol dire che soffrono di meno ma che la sofferenza è diversa. Nei primi colloqui tutte queste tematiche sono presenti, bisogna imparare a coglierle. Non dobbiamo pensare che queste dimensioni siano totali, non ragionare per esclusione. Esercitazione sul video di "In treatment", caso di Alex:
- Cosa ha portato la persona in consultazione, l'evento concreto
- Quale equilibrio interno si è interrotto
- Quali tematiche espone (tematiche affettive, corporee, professionali, relazionali)
- Quali conflitti presenta Individuazione di alcuni episodi relazionali ed al loro interno indagare: come persona percepisce sé stessa, come percepisce gli altri, come gli altri lo percepiscono, come il terapeuta lo percepisce (come lo percepiamo noi). La relazione terapeuta-paziente è la relazione più sicura dove poter vedere la manifestazione delle modalità relazionali del soggetto: il paziente porta sé stesso nella stanza di analisi e qui ripropone le modalità relazionali esterne; e questo è fondamentale per la cura.
La mappa mentale che vogliamo formarci quando una persona arriva in terapia ha a che fare con: Questa mappa diagnostica non sarà l'unico mezzo tramite cui lavorare. Alex vuole tornare sul luogo di una missione di guerra (bombardamento) dove ha ucciso molti bambini e vuole il parere dello psicologo. Si tratta di un evento recente dopo del quale è stato mandato in congedo per un periodo. Non è stato il primo bombardamento che ha effettuato, ma è il primo in cui non ha colpito dei nemici ma dei bambini; lui fa fatica a riconoscerlo: si tratta di una situazione traumatica anche se tenta di farla passare come una missione qualunque e dice di aver continuato a vivere normalmente. Alex è stato consigliato da un amico di vedere uno psicologo, è una spinta che arriva dall'esterno, ma se non la sentisse propria questa cosa non sarebbe mai venuto.
Il bombardamento ha creato uno squilibrio. In che modo questo può essere una ripetizione di uno squilibrio interno? L'evento concreto esterno che ha portato alla destabilizzazione ha a che fare con un disequilibrio interno, ovvero a come stava Alex prima del trauma?
Prima dell'evento tutto era perfetto , l'obiettivo professionale era colpire il bersaglio con un tempismo perfetto; anche in questo caso fa tutto alla perfezione ma il problema era il bersaglio. Non riconosce che è questo che lo ha destabilizzato. Vuole una conferma sul da farsi anche perché l'amico si è opposto al suo proposito di tornare
una conferma sul da farsi anche perché l'amico si è opposto al suo proposito di tornare sul luogo. Si è rotta la capacità di elaborare l'evento dal quale si difende anche tentando di non rientrare dal congedo. Nel trauma è crollata la sua idea di perfezione, se non è perfetto non ha ragione di vivere. Espone tematiche di tipo professionale : missione, i marines sono gli uomini migliori ed elogio delle loro virtù; relazional i: parla del suo amico gay/dottore con cui va a correre, nomina di sfuggita la moglie (sembra non avere molta importanza per lui), parla della relazione con il padre che si è risposato (rabbia, modalità di reazione simile al padre quand'è morta la madre) e con la madre (già defunta, lo definisce il trauma più grande della vita); corporee : parla della resistenza alla fatica, della corsa e del presunto infarto, della paura del pene in erezione quando secondo lui è morto, della resistenza al giubbotto "di ibernazione" - ritorna l'idea di perfezione come resistenza e invincibilità. Tematica della morte : ritorna per 4 volte - > bambini, nonno, mamma, lui.
Conflitto di sottomissione e controllo : lo noto sia nella modalità relazionale con il terapeuta , che tenta di dirigere, sulla quale cerca di avere il controllo, prende/tocca gli oggetti del terapeuta sia nella paura del prendere decisioni liberamente (ha sempre eseguito degli ordini).
In generale riusciamo a capire quello che dice tranne in qualche momento, ad esempio quando dice se l'ha riconosciuto - si può intravvedere il bisogno di essere riconosciuto prima di presentarsi , si ritiene famoso per l'incidente. Lui dice che non ha problemi dopo il trauma ma ha una paura che tutti lo additino per quel fatto. Conflitto di autostima , conflitto di colpa : la questione della colpa è nominata dal terapeuta - è una visone del terapeuta o sta dando voce a qualcosa di più profondo che Alex non riesce a verbalizzare? Descrive l'episodio relazionale con l'amico. Lui si sente perfetto-eroico (corsa a rialzo, "femminuccia"), e dà corda alle persone finché confermano quest'immagine che ha di sé; a tal proposito pensa spesso che gli altri non lo valorizzino abbastanza (ma lui ha standard molto alti!!!).
Gli affetti che Alex ci comunica cambiano durante il colloquio: fastidio, rabbia, sottomissione, preoccupazione modulata. Ogni volta che il terapeuta tenta di avvicinarsi, di fare delle ipotesi o delle domande, Alex si oppone, si avverte un clima di tensione che si scioglie solo nel finale quando terapeuta da una minima restituzione ; con la restituzione il terapeuta prende in mano la situazione e "cuce" la dimensione cognitiva con quella affettiva (il terapeuta accoglie gli elementi beta e dà loro un nome, una collocazione; aiuta il paziente a sentire le proprie emozioni ed a iniziare a dar loro parola e significato). Quando scorgiamo la sua diversa disposizione affettiva nei confronti del terapeuta capiamo che c'è un cambiamento - > sta accogliendo una nuova visione, c'è una disponibilità nel paziente ad accogliere dei contenuti che non sono suoi. I diversi approcci concordano che c'è stato un evento concreto che ha portato la persona in consultazione. È importante dividere i dati concreti esterni da quelli interni: uno stesso evento esterno infatti ha ripercussioni diverse in persone con un livello di funzionamento diverso. Ci chiediamo l'evento cos'ha destabilizzato, in quale livello di funzionamento si inserisce. Il trauma/evento porta ad un livello di funzionamento più basso, bisogna indagare quale regressione mette in atto la persona di fronte ad esso, quali difese attiva, quali funzionano e quali no. Che ulteriori informazioni potremo chiedere, quali aspetti potrebbero essere indagati maggiormente: la morte della madre - > come è avvenuta? Com'è stata?, l'immagine che ha di sua moglie e gli stereotipi sul sesso femminile, il rapporto con il padre. Possibile richiesta: "l'altra volta ha parlato di suo padre/madre, mi aiuta un può a capire che persona è?" - si entra in punta di piedi senza fare la domanda diretta.
avranno dimensioni di realizzazioni diverse. Guardiamo le difficoltà ma prestiamo attenzione anche alle risorse - resilienza, là dove persona è capace di utilizzare al meglio le risorse che ha. Esiste anche il setting di gruppo come alternativa al tenere il paziente o all'invio ad un collega. FUNZIONAMENTO NEVROTICO Nella nevrosi c'è un utilizzo prevalente di meccanismi di difesa evoluti (rimozione, annullamento retroattivo, sublimazione…) le quali funzionano bene quando non c'è un trauma; non è importante solo l'evoluzione dei meccanismi di difesa ma anche la varietà nel loro utilizzo. Per noi è importante capire che evento può impattare in modo diverso a seconda del nostro livello di funzionamento, in relazione al nostro "organismo psichico".
ex. Nascita di un bambino: si tratta di un evento generalmente felice che però può essere traumatico perché bisogna trovare dei nuovi equilibri, si tratta di un passaggio molto forte e molto violento; è un trauma perché ti cambia la vita. In un funzionamento nevrotico, in questo caso, riuscirò a riorganizzarmi in funzione di questa novità che permane. Nell'arrivo in terapia il soggetto non si presenta così, avrà un livello di funzionamento meno evoluto, ma dobbiamo capire che ha la possibilità di accedere a difese più mature. L'evento traumatico destabilizza le difese più mature che non sono riuscite a gestire l'angoscia (con le parole di Bion - nel contenitore mentale della persona c'è stato un impatto così forte che ha destabilizzato questo sistema para-eccitatorio). Il trauma è l'elemento che entra nel funzionamento psichico e lo destabilizza ma diventa l' occasione per espandere il contenitore mentale, è un'occasione di evoluzione ; permette di far funzionare in modo più evoluto la propria mente. Avere un funzionamento più evoluto ad esempio permette di tollerare la frustrazione e di non agirla (no evacuazione). Il passaggio dall'agito al pensato è uno dei passaggi più importanti dell'analisi. L'impatto con il trauma ha portato la persona a regredire, c'è il ritorno ad un funzionamento più basso rispetto a quello che aveva prima del trauma. Si tratta di un momento di alta tensione. Il funzionamento nevrotico riesce a tenere più contenuti, anche molto attivi/incandescenti, bisogna però capire qual è l'elemento in più che si è inserito per destabilizzare il paziente ; ci chiediamo quale fenomeno di vero sé sta cercando di emergere. La struttura nevrotica riconosce la continuità del sé: è presente la capacità di descrivere sé stessi, di raggiungere l'altro con la nostra descrizione e di dare all'altro una sequenza temporale. Io e il mio paziente osserviamo fenomeni simili, non c'è bisogno di alterare la realtà. I sintomi nevrotici sono egodistonici , c'è una dimensione di sofferenza psichica; Alex non ha un vissuto di sofferenza egodistonica, per il momento almeno non riesce a riconoscerla. Se c'è la capacità di portare un proprio sintomo accanto alla sofferenza (a differenza di Alex in cui questa capacità non è chiara ed è tutto abbozzolato nel suo racconto) abbiamo la presenza di una scissione terapeutica , a favore della cura, (non è il meccanismo di difesa primitivo) ovvero la capacità di prendere una distanza e guardarci dall'esterno. Questo parla della forza dell'Io , ovvero di quanto l'Io è in balia dell'Es o invece riesce ad attivare dei meccanismi di difesa. Alleanza di lavoro: ha a che fare con l'essere d’accordo di lavorare assieme sui contenuti psichici, riguarda soprattutto la fase di consultazione diagnostica;
L'alleanza di lavoro è diversa dall'alleanza terapeutica:
contenuti psichici, riguarda soprattutto la fase di consultazione diagnostica; Alleanza terapeutica: riguarda l'essere d'accordo che io analista e tu persona con la tua sofferenza possiamo procedere assieme e rendere questa relazione terapeutica; se non c'è prima un'alleanza di lavoro non riuscirò a stringerne una terapeutica.
Concetto di colpa : prevede un funzionamento più complesso, c'è un edipo ed un super-Io, il conflitto tra desiderio ed impedimento del desiderio (tutto questo è intrapsichico, il conflitto è interno - ovviamente c'è una dimensione di frustrazione che è tollerabile). Se riconosciamo una dimensione di desiderio ed ostacolo al desiderio è perché ci sta raccontando diversi eventi della sua vita in cui un desiderio non si è realizzato. È interessante parlare di destino, del destino beffardo che impedisce la realizzazione: non sa se può permettersi di desiderare ancora o se il destino si opporrà sempre al desiderio? Si tratta di una dimensione di coazione a ripetere, configurazioni che si ripetono nella storia di questa persona. Dal punto di vista del controtransfert ci sono affetti positivi o negativi? Il fatto che possano coesistere, ci fa comprendere che si può stare in una dimensione di ambivalenza. Non c'è né il desiderio di salvarlo ma neanche di ucciderlo ma un terzo, c'è un fenomeno che possiamo osservare assieme, un "Io osservante condiviso", possiamo parlare assieme di ciò che riguarda la persona; questo ci fa ben sperare che possiamo passare da un'alleanza di lavoro ad una terapeutica. FUNZIONAMENTO PSICOTICO Anche se è psicotico, funziona! Si tratta sempre di una persona che ha un suo funzionamento e dobbiamo stare attenti a non destabilizzarlo; devo stare attento a quello che dico e prestare attenzione a non scompensare dei nuclei psicotici. Molte persone hanno un funzionamento psicotico ma riescono a difendersi, sono compensati, hanno trovato il modo di compensarsi e non verranno mai in terapia. Questo è possibile soprattutto se c'è contesto che contiene: c'è bisogno di una comunità, di un tessuto sociale che (con)tenga queste persone perché sono delle parti di noi che non vogliamo vedere. Nella misura in cui le teniamo tra di noi andiamo verso un livello di funzionamento collettivo più avanzato. Quando parliamo di difese primarie o secondarie indichiamo uno sviluppo più o meno evoluto dal punto di vista psichico: le difese primitive hanno a che fare con le prime fasi dello sviluppo del bambino, sono preverbali, corporee , hanno bisogno di un lavoro psichico per accedere alla parola. Ex. Acting out: autolesionismo - è presente un'angoscia incontenibile nella mente che la "pelle mentale" non regge e non riesce ad elaborare e che dev'essere evacuata.
Nel funzionamento psicotico abbiamo una prevalenza di utilizzo delle difese primitive. L'organizzazione psicotica è qualcosa che riguarda lo sviluppo di tutti noi nelle prime fasi di vita : dimensione simbiotica di dipendenza totale che è naturale e fisiologica in quella fase, stadio preverbale in cui la comunicazione avviene tramite il corpo. Si tratta di una fase in cui non si è ancora sviluppata la capacità di elaborare queste info. È necessaria la funzione genitoriale. Non si tratta di essere individui maschi e femmina, si tratta di una passività recettiva, è una funzione che non ha a che fare col sesso di appartenenza - l'analista deve formarsi sulla propria bisessualità psichica. In questa fase c'è bisogno dell'altro per sviluppare l'organizzazione mentale e sviluppare livelli di funzionamento più alti , altrimenti permane uno stato di non organizzazione, stato facilmente eccitabile che può facilmente scompensarsi. Tutti noi abbiamo dei piccoli scompensi psicotici - "nulla di ciò che è umano ci è estraneo". C'è una distorsione dell'esame di realtà : si sente/percepisce nel colloquio, facciamo molta fatica a riordinare il pensiero del paziente, a dare un ordine cronologico. La paura nella psicosi è quella della frammentazione , paura del nulla che avanza, del
nostri bisogni; bisognerà col tempo differenziarli dai bisogni degli altri. Una dimensione importante è quella dell'invidia, l'analista diventerà deposito di tutte le invidie. Il falso sé non riguarda solo la ferita narcisista ma riguarda tutti noi : significa che c'è sempre una parte di noi autentica che può essere ricontattata. Il fatto che possiamo ampliare la nostra capacità di sentire, pensare ci permette di aver sempre l'occasione di evolvere. Se non ci fosse saremmo arrivati al capolinea. Il primo lavoro da fare è col setting esterno. Il primo attaccamento è al setting, un ambiente nuovo destabilizza, è importante prestare attenzione alla costanza del setting. Un lavoro importante di individuazione è riuscire a guardare al proprio funzionamento senza passare all'acting out. Il lavoro ha anche a che fare con la possibilità di deprimersi, di sentire la mancanza; nella misura in cui mi deprimo posso andare più in profondità e andare verso un vero sé. Per poter elaborare la rabbia ho bisogno di ascoltare la parte depressa. Inoltre ha a che fare col ricostruire una fiducia di base , rispetto a se stessi e all'ambiente, e quindi il poter separarci ed individuarci senza perdere l'amore dell'oggetto; una terapia funziona nella misura in cui si arriva a potersi lasciare senza odiarsi. L'obiettivo ultimo della terapia è che il paziente possa guardare il suo stesso funzionamento. I MECCANISMI DI DIFESA "Operazione mentale che avviene per lo più in modo inconsapevole, la cui funzione è di proteggere l’individuo dal provare eccessiva ansia. Tale ansia si manifesterebbe nel caso in cui l’individuo diventasse conscio di pensieri, impulsi o desideri inaccettabili" ( Cramer, 1998 ). "Meccanismo diretto a preservare un senso di autostima di fronte a vergogna e vulnerabilità, a garantire un senso di sicurezza quando l’individuo si sente gravemente minacciato da abbandono o alti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli esterni" ( Gabbard, 2005 ). La valutazione dei meccanismi di difesa è fondamentale nella valutazione della personalità e nell’inquadramento diagnostico. Quando si valuta la personalità di un paziente le difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi di porsi in relazione (per questo è necessario un buon allenamento nel riconoscerli). Difese specifiche sono legate a tipi di personalità o, in alcuni casi, a disturbi di personalità specifici.
- Sono una funzione dell’Io Possono essere considerati secondo un’organizzazione gerarchica, dai più primitivi ai più maturi.
- Sono (solitamente) automatici ed inconsci
- Possono essere normali e adattivi o patologici
- Sono dinamici e mutevoli ma in stati patologici possono diventare rigidi I meccanismi di difesa: Quando parliamo di difese non parliamo solamente di patologia, anche quelle primarie in alcune situazioni possono risultare funzionali alla situazione. Ci difendiamo perché abbiamo una ferita. Quando guardiamo le difese del nostro paziente dobbiamo sempre considerare che proteggono questa ferita. Le difese variano e si strutturano in base a quale dispositivo mentale ha vissuto nell'ambiente quella persona per difendersi dal trauma; si sono strutturate nella storia di quella persona. Le difese vanno a proteggere diversi nuclei di ferita: l'autostima, la disgregazione del sé, la
dimensione di autoefficacia affettiva, riguarda anche una dimensione di vergogna: "non è che non vuole stare con me";
dimensione di autoefficacia in ambito prestazionale e lavorativo: "non mi interessa questo lavoro".
Le difese vanno a proteggere diversi nuclei di ferita: l'autostima, la disgregazione del sé, la paura della morte,… La ferita dell' autostima non è solamente da riferire al narcisismo perché così facendo rischiamo di perder alcune sfumature importanti. Ci sono due fenomeni esistenziali che tutti noi umani condividiamo: la nascita e la morte; "si sta come d'autunno sugli alberi le foglie", in questa composizione l'autore si difende dall' angoscia di morte , accettando che si può vivere in una dimensione di precarietà senza sprofondare nell'angoscia della dissoluzione. Ognuno di noi si difende in modi diversi dall'angoscia di morte fisica e psichica. I meccanismi di difesa possono evolvere. L'obiettivo della terapia è passare dalle difese primarie a quelle secondarie. Le modificazioni delle difese possono consolidarsi nel sogno. Nella terapia andiamo a potenziare l'Io osservante, la consapevolezza. L'analista accompagna la persona verso meccanismi di difesa più evoluti e verso l'autosservazione (meccanismo evoluto), si accompagna il paziente ad acquisire questa capacità tramite la ripetizione dell'osservazione di sé. Questo è più facile con persone nevrotiche che sono già in parte autosservanti, se siamo con una persona psicotica e noi, cogliendo questi aspetti, li restituiamo al paziente senza che ci sia un io osservante comune (la consapevolezza di essere in due a guardare e riflettere sul mondo interno del paziente), pensa che abbiamo letto la sua mente e questo lo angoscia molto. Il border invece, nella stessa situazione, prima capisce che abbiamo colto e poi si arrabbia (avvicinamento-allontanamento). Il problema non sta nell'utilizzo di una difesa in sé ma la questione è se è l'unica che abbiamo o se è inserita in un uso vario di difese di diverso livello. DMRS - Defense Mechanism Rating Scale (Perry,1990):
contaminazione, per far spazio ai contenuti del paziente. L'identificazione proiettiva è un meccanismo relazionale , c'è bisogno di una persona che effettui una proiezione ma anche di qualcuno che la accetti, che questa tocchi una questione interna non elaborata e quindi venga agita. 3) DIFESE DI DINIEGO Negazione : l’individuo affronta i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne rifiutando di riconoscere qualche aspetto della realtà esterna o della propria esperienza che agli altri risulta evidente. Il soggetto nega sentimenti, reazioni o intenzioni, evitando le domande relative al materiale negato. Proiezione : L’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress attribuendo erroneamente ad altri i propri sentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprie intenzioni, la propria esperienza attribuendoli ad altri, di solito a coloro dai quali si sente minacciato o che sente in qualche misura affini. Fantasia autistica : ritiro in un mondo fantastico (ex. Bambino quando c'è un ambiente troppo stimolante si ritira e si addormenta) in modo automatico; si verifica anche nella meditazione (che è voluta però). Razionalizzazione : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne escogitando spiegazioni rassicuranti o a lui utili, ma inesatte per il proprio o altrui comportamento. Il soggetto elabora troppo mentre spiega una data azione, tralascia le proprie motivazioni personali… 4) DIFESE NARCISISTICHE È una dimensione che c'è in tutti da bambini (è naturale e fisiologica) ma dev'essere accompagnata gradualmente verso la disillusione ed elaborazione (ex. Papà che accende la macchina all'esclamazione del bambino). All'onnipotenza si sostituisce la propria capacità di pensare, "babbo natale non esiste ma ci sono arrivato io a scoprirlo", che è una capacità umana. Spesso sono i genitori restii ad abbandonare l'onnipotenza.
Onnipotenza : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress intere o esterne comportandosi come se fosse superiore agli altri, come se possedesse speciali poteri o capacità. Il soggetto si difende da una perdita di autostima che si verifica ogni volta che vive sentimenti di delusione, impotenza, mancanza di valore. Si sente capace di influenzare gli eventi, descrive progetti e capacità personali in termini grandiosi. Idealizzazione : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attribuendo caratteristiche esageratamente positive a se stesso o agli altri. Il soggetto descrive relazioni reali o dichiarate con persone o sistemi potenti, importanti. Questo serve come fonte di gratificazione e come protezione da sentimenti di impotenza e di scarsa importanza. In terapia l'idealizzazione la sentiamo/percepiamo già alla richiesta. Svalutazione : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress intere o esterne attribuendo caratteristiche esageratamente negative a se stesso o agli altri. Commenti sarcastici e negativi, nota solo gli aspetti negativi, svaluta le motivazioni e le azioni altrui. Spesso segue l'idealizzazione. 5) ALTRE DIFESE NEVROTICHE Rimozione : l’individuo affronta conflitti emotivi tramite il non essere in grado di ricordare o il non essere cognitivamente consapevole di desideri, sentimenti, pensieri o esperienze disturbanti. Protegge il soggetto dalla consapevolezza di ciò che sta provando o ha provato in passato. Dimentica ciò che sta dicendo nel mezzo di una discussione, si mantiene vago
in passato. Dimentica ciò che sta dicendo nel mezzo di una discussione, si mantiene vago sulle cose spiacevoli. Dissociazione : l’individuo affronta conflitti emotivi attraverso l’alterazione momentanea delle funzioni integrative della coscienza e dell’identità. Nella dissociazione un particolare affetto o impulso di cui il soggetto non è consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuori della coscienza. Il soggetto è ignaro che i propri affetti siano espressi. dissociazione è nevrotica nella misura in cui c'è un pericolo reale, concreto ma a seguito del trauma scatta l'allerta anche quando il pericolo concreto non c'è. Scissione è diversa da dissociazione. Formazione Reattiva : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne sostituendo i propri pensieri o sentimenti inaccettabili con comportamenti, pensieri o sentimenti diametralmente opposti. Quando il soggetto reagisce ad un evento con un’emozione di tipo opposto a quello che l’evento susciterebbe abitualmente nelle altre persone. Spostamento : L’individuo affronta conflitti emotivi generalizzando o indirizzando su di un oggetto, di solito meno minaccioso, un sentimento o una risposta primitivamente indirizzati ad un altro oggetto. Il soggetto può o no essere consapevole che l’affetto o l’impulso espressi erano rivolti a qualcun’altro. 6) DIFESE OSSESSIVE Isolamento : l’individuo affronta conflitti emotivi mostrandosi incapace di sperimentare contemporaneamente le componenti cognitive e quelle affettive di un’esperienza, in quanto l’affetto è escluso dalla coscienza. Solo l’affetto è perso, l’idea è conscia. È il contrario della rimozione. È emotivamente distaccato da ciò che racconta. Intellettualizzazione : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne attraverso l’uso eccessivo del pensiero astratto per evitare di provare sentimenti che lo disturbano. Il soggetto parla in termini generali, fa molte riflessioni scientifiche, ha delle “teorie” sulle cose che gli succedono. Annullamento Retroattivo : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne con un comportamento destinato a riparare simbolicamente o a negare precedenti pensieri, azioni o sentimenti. Per proteggersi dalla colpa o dalla vergogna. 7) DIFESE MATURE Affiliazione : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress interne o esterne rivolgendosi agli altri per aiuto o sostegno. Non è da considerare affiliazione se il soggetto va in terapia, o se appartiene ad un’organizzazione, è importante che ci sia un rapporto basato sul dare e ricevere per quanto riguarda i propri conflitti e problemi. L’affiliazione conduce ad una condivisione emotivamente significativa e ad una maggiore capacità di adattamento. Altruismo : l’individuo affronta conflitti emotivi e fonti di stress esterne od interne occupandosi degli altri al fine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto è di solito consapevole che le proprie azioni altruistiche sono sostenute dai propri bisogni e sentimenti. Per giudicare presente l’altruismo ci deve essere un chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra i sentimenti dell’individuo e la risposta altruistica. Anticipazione : l’individuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stress interne o esterne non soltanto pendendo in considerazione soluzioni alternative realistiche e prevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, ma anche sperimentando realmente l’angoscia futura attraverso la rappresentazione mentale sia delle idee che degli affetti angoscianti. Implica una maggiore capacità di tollerare l’ansia che si manifesta quando il soggetto immagina quanto possa essere angosciante una situazione futura.
