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DIRITTO SANITARIO
DOMANDE:
1. 3 MODELLI REGIONALI
- I MODELLI SANITARI: la Riforma del 1992
- I MODELLI DI ASSICURAZIONE (volontaria, obbligatoria, ssn)
- ORGANIZZAZIONE PUBBLICA DEL SSN (ministero della salute, regioni, asl)
- CONSENSO INFORMATO
- TESTAMENTO DI BIOMEDICINA – l. 219/2017 sulle DAT
- CASO ENGLARO
- CASO CAPPATO
- RIPARTO DI COMPETENZE LEGISLATIVE 10.DIRITTO ALLA SALUTE e art. 32 Cost 11.RICOVERO OSPEDALIERO COATTO - TSO 12.I VACCINI 13.MANAGEMENT SANITARIO - i direttori 14.ARTICOLAZIONE ASL 15.ATTO AZIENDALE 16.AO e AOU 17.IRCCS 18.LA RESPONSABILITA’ MEDICA E DANNO RISARCIBILE 19.SANITA’ PRIVATA 20.SISTEMA DELLE 3 A
DOMANDE E RISPOSTE:
1. I 3 MODELLI REGIONALI
La sanità si caratterizza per essere una competenza prevalentemente esercitata a livello regionale. Negli anni 90 questo processo di regionalizzazione è giunto a compimento con la trasformazione delle USL in ASL. Inoltre, a seguito della riforma del titolo V, consente di avere dei modelli sanitari regionali in modelli differenziati, ossia ci sono delle differenze tra regioni per quanto riguarda:
- numero di asl e dimensioni (livello provinciale salvo grandi città, tendenza alla mega-aziendalizzazione);
- tipo di sistema: separato, integrato e misto
- presenza di privati nel mercato delle prestazioni (Lombardia e Lazio le regioni con + privati);
- rapporto tra assistenza ospedaliera, territoriale e collettiva (=45%, 55%, 5%). Per quanto riguarda il tipo di sistema:
- separato: quando il sistema è di tipo separato l’ASL svolge un compito esclusivamente di progettazione, finanziamento e controllo della prestazione, non le eroga direttamente (es. Lombardia in cui l’erogazione delle prestazioni è affidata ad aziende ospedaliere).
- integrato: quando il sistema è di tipo integrato le prestazioni sanitarie sono erogate anche e soprattutto da ospedali pubblici che sono articolazioni organizzative delle ASL (questo fa sì che la presenza pubblica nel settore ospedaliero sia molto forte e sia caratterizzata non solo da ospedali di grandi dimensioni ma anche medio-piccoli).
- misto: presenta elementi dell’uno e dell’altro tipo (es. Piemonte, Friuli Venezia Giulia). FUNZIONI REGIONALI:
- programmazione, indirizzo e controllo
- assicura i lea e ne promuove i più elevati, rilascia autorizzazioni e accreditamenti, ecc 2. I MODELLI SANITARI: la Riforma del 1992 La legge di riordino del SSN del 1992, d.lgs.502/92, non si limitava a introdurre la trasformazione delle Usl in aziende, ma prevedeva la creazione di un sistema sanitario parallelo e alternativo al servizio sanitario nazionale, in mano alle assicurazioni e alle mutue volontarie. La legge 502 del 1992 si può quindi riassumere in pochi principi:
- l’aziendalizzazione degli ospedali;
- l’orientamento al “mercato”: separazione tra committenti e fornitori
- la creazione dei dipartimenti;
- la distribuzione di responsabilità alle regioni.
- aziendalizzazione: Le USL vengono dotate di personalità giuridica in quanto aziende a tutti gli effetti. Gli organi di rappresentanza sono il direttore generale e il collegio dei revisori (ed ulteriori figure). Il direttore generale ha potere gestionale e di rappresentanza legale. E’ coadiuvato da un direttore sanitario e da un direttore amministrativo.
Il soggetto finanziatore (così come nel modello precedente) non è coincidente con il soggetto erogatore delle prestazioni e potevano essere ad es. l’INAM (istituto nazionale per l’assicurazione contro le malattie) e l’ENPAS (Ente nazionale di previdenza e assistenza per i dipendenti statali). Negli anni ’70, prima che venissero sciolti questi enti per far confluire le risorse necessarie per finanziare il SSN, se ne contarono ben 300. Queste caste erano legate all’attività lavorativa del soggetto assicurato: negli anni ’50 i soggetti iscritti erano il 30% della popolazione, nel 1966 giunsero all’82%. Il funzionamento era semplice: una parte della retribuzione era trattenuta ai fini del fondo di garanzia dell’assistenza sanitaria. Rimane per gli indigenti la gratuità. Il servizio sanitario nazionale è stato istituito con la legge 833/1978, in epoca repubblicana. Con l’introduzione del ssn si supera la condizione di indigenza ex art.32 Cost. e si introduce il sistema mutualistico in cui l’accesso alle prestazioni essenziali non è condizionato dalla situazione economico-sociale dell’individuo. La grande innovazione è che muta il metodo di finanziamento: tutti i cittadini concorrono a finanziare il servizio in base alle loro capacità contributive. La gestione era affidata alle USL che facevano capo ai comuni → oggi è mutata a seguito del c.d. riordino degli anni ’90. La riforma degli anni ’90 aveva la finalità di depoliticizzazione:
- ha favorito l’aziendalizzazione,
- ha separato i committenti dai fornitori (si è passati dal modello integrato al modello contrattuale, la separazione tra ASL e AO, i presidi ospedalieri),
- si è attuata la regionalizzazione (dunque l’assegnazione alle Regioni di tutti i compiti in materia di salute umana e veterinaria). Dunque con la riforma del 1992, i caratteri fondamentali non vengono alterati, rimangono i principi, il finanziamento tramite contribuzione MA cambia il ruolo delle regioni, dato che l’erogazione delle prestazioni è a livello regionale. Le Regioni infatti hanno una scelta organizzativa e ciò ha creato delle differenziazioni tra una e l’altra e ha portato a problemi di uguaglianza di accesso alle cure, con conseguente turismo sanitario. I LEA devono essere erogati nella soglia minima, nessuna Regione può erogare servizi sotto quella determinata soglia. Se una prestazione rientra nei LEA, devono erogarla in tutte le Regioni. 4. ORGANIZZAZIONE PUBBLICA DEL SSN Il SSN si articola su 3 livelli:
- Il Ministero della salute →ha funzioni in materia di tutela della salute umana, coordinamento del SSN, sanità veterinaria, tutela della salute nei luoghi di lavoro, igiene e sicurezza degli alimenti. Vi è poi una distinzione per aree funzionali di attività, tra attività riguardanti l’ordinamento sanitario, riguardanti la tutela della salute umana e sanità veterinaria e il monitoraggio della qualità delle attività sanitarie regionali con riferimento ai livelli essenziali delle prestazioni erogate, sul quale il ministro riferisce annualmente al Parlamento. Le funzioni del ministero sono: di definizione dei LEA, di determinazione del finanziamento della spesa sanitaria, la definizione degli obiettivi del
Piano sanitario nazionale, la regolazione tecnica in alcuni settori (profilassi delle malattie infettive, controllo sulle malattie, ...).
A. Gli organi tecnico-consultivi. Il consiglio superiore di sanità è
istituzione nata per vigilare sull’esercizio della medicina e della chirurgia nonché dell’ostetricia, flebotomia e della farmacia; oggi è un organo consultivo del Ministero della salute.
B. Gli enti organi tecnico-consultivi. L’ istituto superiore di sanità ha
funzioni di ricerca, controllo e formazione in campo medico; svolge direttamente attività di ricerca scientifica nell’ambito delle materie previste dal Piano sanitario nazionale; promuove programmi di studio e di ricerca anche in collaborazione con strutture del SSN e sperimentazioni cliniche e sviluppi tecnologici di avanguardia; collabora con istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e con le aziende ospedaliere; può stipulare convenzioni, contratti e accordi di collaborazione con enti, istituti ed organismi pubblici o privati, nazionali/esteri/internazionali; partecipare a progetti di studio e ricerca nazionali e internazionali.
C. Gli enti tecnico-consultivi.
L’ Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) che svolge diverse attività, anzitutto di regolazione in materia farmaceutica (in quanto i farmaci circolano in regime di mercato), si interessa all’autorizzazione all’immissione in commercio dei farmaci, attua un controllo sulla produzione dei farmaci e sulla spesa farmaceutica, negozia il prezzo dei farmaci a carico del SSN. L’ Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) che svolge supporto tecnico-operativo alle politiche di governo dei sistemi sanitari di Stato e Regioni, all’organizzazione dei servizi e all’erogazione delle prestazioni sanitarie, in base agli indirizzi della Conferenza Unificata; oltre a valutare l’efficacia dei lea, analizzare i costi, sviluppare sistema per la sicurezza delle cure e occuparsi della formazione continua in medicina.
- Le Regioni → a seguito del riordino degli anni ’90 sono state conferite alle Regioni tutte le funzioni e i compiti amministrativi in tema di salute umana e sanità veterinaria, salvo quelli espressamente mantenuti allo Stato. D.lgs. 229/1999, art. 1: “... la prestazione è garantita tramite il SSN, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei servizi sanitari regionali ...”. Le scelte organizzative dunque spettano alle Regioni, e questo significa che le Regioni, sempre a garanzia dei livelli fissati dallo Stato, assicura i lea e ne promuove di più elevati, rilascia autorizzazioni e accreditamenti agli erogatori delle prestazioni, istituisce aziende sanitarie e aziende ospedaliere, nomina direttori generali, ...
- Le ASL -> soggetti committenti delle prestazioni, erogate dalle aziende ospedaliere. 5. CONSENSO INFORMATO
6. CASO ENGLARO
Il caso Englaro ha aperto nuovi e diversi scenari, poiché la volontà poteva solo essere desunta dalla vita condotta dalla paziente prima dell’incidente – verificatosi in data 18 novembre 1992 – che l’aveva ridotta in stato di coma irreversibile e permanente, definito, sovente, in letteratura medica come “stato vegetativo permanente”. Eluana Englaro, nutrita con sondino nasogastrico, respirava in maniera del tutto autonoma, tuttavia non era capace di intendere e volere. Dopo un anno dall’incidente, la regione superiore del cervello di Eluana va incontro ad una degenerazione definitiva. I medici non lasciavano alcuna speranza di ripresa. Dopo circa quattro anni dall’incidente, Eluana viene dichiarata interdetta per assoluta incapacità con sentenza del Tribunale di Lecco in data 19 dicembre 1996, viene nominato tutore il padre, Beppino Englaro. Dopo altri tre anni, nel 1999, inizia la lunga battaglia legale di Beppino Englaro, per poter sospendere l’alimentazione della paziente. Il caso, però, è molto più complesso di quello Welby, atteso che la paziente, caduta in coma all’età di vent’anni, non aveva la possibilità di esprimere la propria volontà, rendendo così impraticabile l’applicazione dell’art. 32 Cost.. Inoltre, Eluana non era attaccata ad un dispositivo medico per la ventilazione artificiale, dunque ci si domandava se la mera nutrizione del paziente che, pur essendo in coma irreversibile, respira, sia da considerarsi come “cura medica” e per ciò stesso ricadente nella fattispecie indicata dall’art. 32 Cost. Siffatte argomentazioni, nel 1999, inducono il Tribunale di Lecco a respingere la richiesta di Beppino Englaro di lasciar morire la figlia, poiché il supporto alla nutrizione non viene visto come una cura medica. Il vero quesito posto dal caso Englaro è se il ‘valore’ presidiato dalla Carta costituzionale sia la vita in se o, piuttosto, la ‘dignità’ dell’esistenza, intesa come condizione umana non degradante ma capace di consentire alla persona di vivere senza una sofferenza insopportabile, idonea a tradursi in vera e propria condanna, tortura. Beppino Englaro, convinto che Eluana non avrebbe voluto vivere in questo stato, nel 2003 presenta nuovamente la richiesta di sospensione dell’alimentazione artificiale per la figlia, che tuttavia, viene nuovamente respinta prima dal
Tribunale e poi dalla Corte d’Appello, poiché non considerata “cura medica”.
L’uomo, tuttavia, continuando a sostenere che il coma irreversibile è lesivo della dignità della figlia, mentre la morte potrebbe restituirgliela, impugna la sentenza davanti la Corte di Cassazione. Nel 2007 si pronuncia, dunque, la Corte di Cassazione, tramite la sentenza numero 21748/2007, con la quale annulla il provvedimento della Corte d’Appello e rinvia ad altra sezione della Corte d’Appello di Milano, sostenendo che il giudice può autorizzare l’interruzione delle cure o dell’alimentazione artificiale in presenza di due circostanze concorrenti: in primo luogo, occorre che “la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno”. In secondo luogo, la Corte sostiene che è necessario, altresì “che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, univoci e convincenti,
della volontà del paziente medesimo, tratta dalle sue precedenti dichiarazioni ovvero dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, l’idea stessa di dignità della persona”. Il 9 luglio 2008 la Corte d’Appello di Milano riesamina la vicenda alla luce di tali dichiarazioni e autorizza il padre, Beppino Englaro, in qualità di tutore, ad interrompere il trattamento di idratazione ed alimentazione forzata che mantiene in vita la figlia Eluana. Ma la vicenda registra ulteriori risvolti. Il 16 luglio 2008 Camera e Senato sollevano un conflitto di attribuzione contro la Cassazione, ritenendo che la sentenza dell’ottobre 2007 integra “un atto sostanzialmente legislativo, innovativo dell’ordinamento normativo vigente”, cosa che spetta solo al legislatore. A dirimere il conflitto di viene chiamata la Corte costituzionale, la quale nell’ottobre 2008 si pronuncia a favore della Cassazione e della Corte d’Appello di Milano, ritenendo che la sentenza in questione non sia affatto innovativa di un ordinamento basato su una Costituzione che garantisce il diritto di rifiutare le cure mediche e il rispetto della volontà del singolo. Il Governo, allora, nel febbraio 2009 approva con urgenza un decreto legge per evitare la sospensione dell’alimentazione e dell’idratazione in pazienti in stato vegetativo, ma il Presidente della Repubblica rifiuta di firmare il decreto definendolo palesemente incostituzionale. Alle ore 20 dello stesso giorno e malgrado il monito del Presidente della Repubblica, il Consiglio dei Ministri si riunisce in una sessione straordinaria per dar vita ad un disegno di legge con gli stessi contenuti del decreto precedente; il 9 febbraio 209, nonostante il Senato osservi la chiusura in quel giorno, si riunisce ugualmente per discutere del disegno di legge n. 1369. Il 9 febbraio 2009, ella serata, arriva la notizia della morte di Eluana, alla quale erano state progressivamente sospese alimentazione e idratazione a partire dal 6 febbraio. Il Governo ritira il disegno di legge e si ripropone di ridiscutere in maniera più dettagliata di disposizioni in materia di fine vita e testamento biologico, proposito, durante la XVI legislatura, disatteso.
7. TESTAMENTO DI BIOMEDICINA – l. 219/2017 sulle DAT Anche o soprattutto grazie al caso Englaro si è giunti alla disciplina del 2017 che oltre al consenso informato disciplina le c.d. DAT. Cosa sono le DAT? Conosciute anche come testamento biologico o biotestamento, le DAT sono un documento con il quale una persona può esprimere, ora per il futuro, il proprio consenso a molte scelte che riguardano la sua salute. Una persona in salute, quindi, può decidere di scrivere le DAT in previsione della possibilità di non essere più in grado di decidere in modo autonomo per la propria salute. Quando scrivere le DAT? Una persona può scrivere le DAT in qualsiasi momento della sua vita, sia quando è in perfette condizioni di salute, sia dopo aver ricevuto una diagnosi di malattia. Tali disposizioni possono essere rese da qualunque cittadino maggiorenne residente in Italia e capace di intendere e di volere, davanti ad un notaio o andando in comune avanti ad un ufficiale di stato civile o in alcuni casi con una scrittura privata con le quali si dichiara di voler rifiutare determinati trattamenti sanitari come ad es. il mantenimento in vita artificiale. Al tempo stesso si può nominare un fiduciario, che è una figura che non c’entra nulla con un curatore o un amministratore di sostegno ma è una persona di fiducia che riteniamo essere
dettavano i principi; con la definizione della competenza concorrente la necessità delle leggi-cornici viene meno, perché i principi possono essere estrapolati anche in via interpretativa dall’ordinamento (si ammette che la regione possa non attendere l’emanazione della legge-cornice ma possa intervenire a dettare i dettagli di quella materia anche in costanza di una legge statale formulata in termini di principi e di dettaglio, andando a derogare ai dettagli stabiliti dalla legge statale). Si stabilisce così un rapporto che è di separazione di competenza e non di gerarchia (non vi è sovra-ordinazione, sono entrambe leggi primarie, solo che una ha competenza nei suoi principi, l’altra invece ha competenza sulle norme di attuazione o di dettaglio). La materia che viene identificata nel 2001 che interessa principalmente l’ambito sanitario è la tutela della salute, che corrisponde ad un ambito materiale più ampio di quello preesistente dell’assistenza sanitaria-ospedaliera perché, in virtù delle prime sentenze della Corte costituzionale che vanno ad interpretare la nuova disciplina, dire assistenza sanitaria-ospedaliera è qualcosa di più limitato rispetto alla tutela della salute (in questo caso si allude ad un fine, non ad un preciso ambito di disciplina). La riforma del titolo V sembra aprire ad una maggiore competenza legislativa regionale. Per lo più la legge regionale copia quanto affermato dalla legge statale perché questa è molto specifica. Inoltre il quadro è ulteriormente complicato perché non si esaurisce richiamando la tutela della salute ma vi sono altre materie che vanno a sovrapporsi alla tutela della salute e che consentono un intervento legislativo di fonte statale. Ve ne sono due particolarmente rilevanti essendo di competenza esclusiva dello Stato (ossia spetta allo Stato la definizione dei principi ma anche delle norme di attuazione o di dettaglio e inoltre lo Stato ha anche competenza regolamentare; in tutte le altre materie invece la competenza regolamentare spetta alla Regione, sia che si tratta di competenza concorrente che residuale regionale). Vi sono due materie particolarmente importanti:
- i livelli essenziali delle prestazioni (concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale) → definizione che allude alla presenza nel nostro ordinamento di diritti, come il diritto alla salute, il cui contenuto essenziale deve essere garantito in maniera omogenea su tutto il territorio nazionale (502/1992). Nel ’78 si parlava di standard omogeneo sul territorio nazionale, ad oggi si parla di standard minimo (minimo secondo una interpretazione giurisprudenziale, anche se non è automatico che l’essenzialità sia anche il minimo assicurabile) e questo passaggio è molto rilevante: significa che nella concezione del ’78 la tutela della salute andava garantita alle medesime condizioni su tutto il territorio nazionale, negli anni ’90 ci si accontenta di una geometria differenziata di tutela della salute, basta che si garantisca il “nucleo minimo”. Si tratta di un cambiamento di prospettiva fortissimo. Vi sono diverse prestazioni che non sono garantite in modo omogeneo su tutto il suolo nazionale. Poi se si va a guardare nemmeno i “lea”, ossia i livelli essenziali di assistenza, sono garantiti in modo omogeneo, tant’è che il commissariamento dei sistemi sanitari interviene quando non sono garantiti i lea, e si tratta di prestazioni contenute in un catalogo adottato con decreto ministeriale finanziate dallo Stato. Quindi alla fine a tutt’oggi il
grosso delle prestazioni sanitarie ha fondamento ed è garantito grazie al finanziamento statale, che definisce i livelli essenziali delle prestazioni (elenca le prestazioni) che vanno garantiti in modo omogeneo sul suolo nazionale e parallelamente le finanzia, dando attuazione alla previsione dell’art. 117, comma 2, lett. m.
- la tutela dell’ambiente. → La Corte costituzionale ha detto che queste materie sono “materie non materie” o “materie-obiettivo”, il che vuol dire che non c’è un confine definibile ex ante tra ciò che si intende come tutela della salute e ciò che si intende come disciplina dei lea perché a titolo di disciplina dei lea si legittimano interventi anche in altri ambiti che sarebbero altrimenti riconducibili a materie di competenza concorrente (importante perché i lea sono materia di competenza esclusiva, quindi vuol dire che non c’è un riparto di competenza rispetto alla potestà regionale, significa che a quel titolo si apre la strada allo Stato di disciplinare anche degli aspetti attuativi e di dettaglio senza necessità di dire che sono “principi”). Il Governo può sostituirsi ad organi delle Regioni, città metropolitane, ecc. in caso di mancato rispetto di norme, trattati internazionali, ..., ovvero quando lo richiedano la tutela dell’unità giuridica o dell’unità economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti diritti civili e sociali prescindendo dai confini territoriali dei governi locali. Questo avviene tramite il “commissariamento”. 10. DIRITTO ALLA SALUTE, art. 32 Cost Il diritto alla salute è un diritto sancito costituzionalmente all’art. 32 Cost. All’art.32 viene specificato che l’obbligo di tutelare la salute è posto in capo alla Repubblica. Tutti gli enti si ripartiscono le competenze, di cui la maggior parte sono conferite alle Regioni ma anche a livello di province e città metropolitane (es. tutela ambientale). La salute è qui tutelata in una duplice accezione: diritto fondamentale dell’individuo (unico diritto che la Cost. qualifica come diritto fondamentale e che non è in alcun modo condizionato dallo status di cittadinanza, è un diritto riconosciuto alla persona in quanto tale. Poi il nostro ordinamento nel dare attuazione al diritto distingue in ragione della residenza: è la residenza che consente di iscriversi al sistema sanitario. Tuttavia anche lo straniero che non sia regolarmente residente ha un diritto di accesso a determinate prestazioni urgenti o indifferibili ex T.U. immigrazione) e interesse della collettività (es. erogazione TSO).
La Cost. al c omma 1 precisa che le cure gratuite sono garantite solo agli
indigenti: il costo delle prestazioni sanitarie di solito è talmente elevato che rispetto al costo l’individuo risulta indigente. Inoltre il nostro ordinamento con l’istituzione del S.S.N. ha adottato un diverso principio per l’accesso alle prestazioni sanitarie che è il principio universalista (l.833/1978): prescinde quasi totalmente dalle condizioni di reddito nel definire l’accesso alle prestazioni; dunque gratuità nell’accesso o al massimo compartecipazione alla spesa sanitaria tramite lo strumento del ticket sanitario.
L'obbligatorietà dei vaccini in Italia è una questione già affrontata nel 2017 con il d.l. 73/2017 che ha reintrodotto l'obbligo di vaccinazione, soppresso alla fine degli anni ‘90, per determinate malattie. La legge 119/2017, di conversione con modificazioni del d.l. 73/2017 (cd. decreto Lorenzin), ha reso obbligatorie dieci vaccinazioni per i minori. Il d.l. 73/2017, infatti, prevede una sanzione amministrativa per i genitori che non sottopongono i figli a vaccinazione obbligatoria, la quale inoltre è "requisito
di accesso" limitatamente a " i servizi educativi per l'infanzia e le scuole
dell'infanzia". Si aggiunga che malattie come la poliomielite e il morbillo sono
state quasi del tutto sconfitte, in seguito all'imposizione di vaccini obbligatori, che hanno assicurato quell'interesse della collettività, che è il parametro cui si rapporta l'art. 32 della Costituzione. La Costituzione dispone che possono essere introdotti trattamenti sanitari obbligatori, ponendo un solo limite, quello di farlo per legge. Quindi, richiede un intervento del Parlamento. Di seguito il testo dell'articolo 32 della
Costituzione:" La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto
dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli
indigenti.Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario
se non per disposizione di legge.La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana".
Dunque, secondo l'articolo 32 della Costituzione, la salute non è soltanto un
" diritto dell'individuo", ma è anche un " interesse della collettività". La norma
costituzionale ha una duplice chiave di lettura, da un lato tutela il cittadino nel suo diritto alla salute e nella sua libertà di scegliere le cure (diritto di autodeterminarsi), dall'altro riconosce un interesse pubblico e collettivo alla salute, che può comportare l'obbligo per i singoli ad essere sottoposti a trattamenti disposti in forza di legge e nei limiti imposti dal rispetto della persona
umana. L'importanza anche " collettiva" della salute può talora giustificare
trattamenti sanitari obbligatori, come per esempio, nei casi strettamente previsti dalla legge, l'obbligatorietà di alcuni vaccini.
13. MANAGEMENT SANITARIO - i direttori Il direttore generale è l’organo, insieme al direttore amministrativo e al direttore sanitario, che compone la c.d. triade del top management sanitario. Non sono soggetti vincolati all’azienda da un rapporto di lavoro subordinato ma stipulano con la Giunta regionale un contratto di lavoro autonomo di diritto privato di durata da 3 a 5 anni. Insieme esercitano tutti i poteri di gestione dell’azienda, di cui il primo è l’atto aziendale di diritto privato. L’attribuzione della natura di diritto privato all’atto aziendale ha l’effetto di diminuire l’intensità del controllo giurisdizionale su quell’atto. Il direttore amministrativo è un laureato in discipline economico-giuridiche, che abbia esperienza di direzione, e a questi è attribuita la responsabilità della direzione dei servizi amministrativi (di norma costituiti in dipartimento). Il direttore sanitario è un medico, con esperienze di direzione, che dirige i servizi sanitari a fini organizzativo ed igienico sanitari (la sua responsabilità non è inerente solo aspetti riguardanti la medicina). Il medico non si occupa solo degli aspetti pertinenti la medicina ma ha anche delle responsabilità organizzativo-
gestionali, cioè i singoli dipartimenti o comunque le unità complesse sono attribuite ai medici con una funzione che non si dispiega solo sul versante igienico-sanitario (valutando le linee guida adottate ai fini di buone pratiche medico-sanitarie) ma anche su quello di organizzazione dal punto di vista gestionale: si occupano a tutto tondo dei dipartimenti. Questa è una caratteristica del nostro ordinamento, che fa del medico anche un manager. Il rapporto che si instaura tra direttore generale e gli altri due componenti della triade è un rapporto definito di “ fiduciarietà tecnica ”: al direttore compete la nomina di queste persone. La preminenza della dimensione fiduciaria è importante ai fini di individuare il tipo di procedimento di nomina e i vincoli che si oppongono al direttore generale nel momento in cui compie tale scelta. Più il rapporto viene connotato in termini di fiduciarietà più scendono i vincoli e la nomina si intende come libera. In tal caso si vuole parlare di fiduciarietà tecnica perché è vero che deve esserci un rapporto di fiducia tra direttore generale e gli altri componenti della triade per cui è normale che il direttore voglia sceglierli, però la fiducia non va riposta nell’individuo in quanto tale ma sul curriculum (capacità organizzative, manageriali, medico-sanitarie dimostrate da quel singolo). Gli altri organi dell’azienda sanitaria sono:
- il collegio sindacale/dei sindaci — ha una funzione di verifica dell’amministrazione sotto il profilo economico-contabile e di bilancio, oltre che di verifica di legalità. Composto da 5 membri iscritti al registro dei revisori contabili che ha il compito di vigilanza/controllo sull’amministrazione per la buona utilizzazione delle risorse pubbliche e di controllo per l’osservanza della legge.
- il collegio di direzione – coadiuva il direttore generale e la sua composizione varia da una regione all’altra. 14. ARTICOLAZIONE ASL L'azienda sanitaria locale è un ente dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale che opera nel quadro del servizio sanitario nazionale (d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato dal d.lgs. 19 giugno 1999, n. 229). Inizialmente la legge istitutiva del servizio sanitario nazionale, ha introdotto l’USL. Nel quadro delineato dalla legge n. 833 del 1978 l'USL è una struttura operativa dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane. Con il riordino della materia sanitaria disposto con il d.lgs. n. 502 del 1992 l’USL è stata trasformata in azienda e configurata come ente strumentale della regione, dotato di personalità giuridica pubblica, nonché di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Secondo il d.lgs. n. 502 del 1992 le regioni erano chiamate a disciplinare nell'ambito della propria competenza le modalità organizzative e di funzionamento delle usl, finalizzate queste ultime ad assicurare i livelli di assistenza secondo gli standard nazionali nel proprio ambito territoriale. Successivamente con il d.lgs. n. 229 del 1999 l’aziendalizzazione delle USL ha vissuto un ulteriore sviluppo. L.art. 3, infatti, non si limita a definire le USL come aziende con personalità giuridica pubblica, ma attribuisce loro autonomia imprenditoriale. Questa si esplica nell’obbligo di adozione di un atto aziendale di diritto privato, che ne disciplina l'organizzazione ed il funzionamento, nella capacità di disporre del proprio patrimonio secondo il regime della proprietà
ordinario (che può solo giudicare in presenza di violazione di un diritto soggettivo di un individuo cambiando così la sostanza della tutela). L'atto aziendale è adottato o modificato dal direttore generale, sentita la Conferenza provinciale sanitaria e socio-sanitaria, entro sessanta giorni dall'emanazione dei relativi indirizzi, predisposti dalla giunta regionale.
16. AO e AOU L’AZIENDA OSPEDALIERA è un presidio ospedaliero costituito in azienda per l’erogazione di prestazioni (specialistiche, ospedaliere e di riabilitazione). E’ un ente con personalità giuridica di diritto pubblico essendo un ente pubblico (risponde al medesimo modello organizzativo dell’ASL). La differenza con l’ASL è che l’AO di base è un presidio, che quindi eroga prestazioni, cui viene attribuita personalità giuridica di diritto pubblico, manca tutta la parte di finanziamento, controllo e programmazione di prestazioni sanitarie che svolge l’ASL. L’AO è un committente dell’ASL. La scelta di trasformare un presidio ospedaliero in azienda deve rispondere a specifiche esigenze assistenziali, di ricerca, scientifica o di didattica, individuate in sede regionale. L’AO è un’organizzazione che raggiunge un certo livello di complessità, le sue caratteristiche minime indicate dalla legge sono: - organizzazione in dipartimenti (è indice di una determinata complessità organizzativa); - si deve basare su un sistema di contabilità economico-patrimoniale; - deve esserci un adeguato patrimonio immobiliare; - vi siano unità organizzative di alta specialità. Poi si va a guardare l’esperienza maturata da quel presidio, ossia deve avere rilevanza nazionale o interregionale: capacità di attrarre pazienti da altri presidi/regioni e complessità della casistica trattata. Questi requisiti sono elencati dal d.lgs. 502/1992, art. 4, co 1-bis, secondo una disposizione definita tassativamente come NON DI PRINCIPIO, il che comporta la possibilità di una differenziazione su base regionale. Questo significa che è una norma “cedevole”, quindi vale finché non è posta una disciplina diversa da parte del legislatore regionale. Le aziende sanitarie possono essere AOU. Per comprendere i confini tra sanità e università bisogna tenere presente il rispettivo ruolo delle Regioni nel servizio sanitario regionale e delle Università: da una parte vi è il compito della Repubblica di tutela della salute, e l’università nel nostro ordinamento non è ente strumentale dello Stato ma un ente autonomo rappresentativo della comunità accademica, e la libertà di ricerca scientifica, di insegnamento e l’autonomia istituzionale dell’università (art. 33); con questo si confronta l’autonomia regionale, l’esercizio delle funzioni di tutela della salute attribuite alle Regioni. Le caratteristiche della formazione delle professioni sanitarie fanno sì che sia necessario frequentare il reparto, cioè che si vada necessariamente ad instaurare un rapporto tra organizzazioni sanitarie ed istituzioni universitarie per in qualche modo svolgere insieme le funzioni di interesse comune.
Si è passati dall’università servita all’università servente? In origine la l. istitutiva delle Ipab stabiliva l’obbligo per gli ospedali delle città dove avevano sede le facoltà medico-chirurgiche di mettere a disposizione malati e cadaveri occorrenti per gli insegnamenti, a fronte del pagamento di un’indennità pari ai maggiori costi da parte delle Università. Siamo in un contesto in cui l’Università esiste dal Medioevo (tradizione plurisecolare) a fronte di organizzazioni sanitarie che iniziano ad affermarsi. Nel tempo il rapporto si è ribaltato. Il secondo step si ha nel ’33, quando viene adottato il T.U. dell’istruzione superiore che è tuttora vigente anche se non integralmente: nelle città che sono sede di Facoltà di medicina e chirurgia gli ospedali che abbiano una media giornaliera di ricoverati non superiore alle 600 persone sono trasformati in ospedali clinici. Possono essere trasformati anche quelli che abbiano una media superiore quando questo sia richiesto dal Ministro dell’educazione. Gli ospedali clinici sono istituti con un provvedimento del Ministero della pubblica istruzione e affidati alle Università (nel senso che le Università destinano delle risorse di personale e materiali); la direzione è affidata ex lege ad un universitario che assume la qualifica di PRIMARIO (le università li finanzia). I rapporti sono disciplinati in via convenzionale, quindi in virtù di accordi salvo la possibilità di un intervento sostitutivo del prefetto o del ministero dell’interno (in caso di conflitto). Sempre nel ’33 si stabilisce che le Ipab o gli ospedali costituiti in Ipab hanno comunque l’obbligo di mettere a disposizione delle cliniche universitarie i malati. Questo segna la preminenza del fine didattico-scientifico su quello puramente assistenziale. Nel 1978 si vanno a distinguere le strutture miste dalle strutture a gestione universitarie: nelle strutture miste i costi sono distribuiti tra USL e università dove gli universitari, esercitando sia funzioni assistenziali che funzioni didattiche e di ricerca ricevono una integrazione sugli stipendi a carico del servizio sanitario regionale (in virtù delle prestazioni assistenziali che eroga); le strutture che sono invece attribuite alla gestione universitaria sono dirette anche dall’università. Gli strumenti della collaborazione tra SSN e Università sono definiti dal d.lgs. 517/1999 che accede al d.lgs. 229/1999 che disciplina in modo approfondito il rapporto tra Università e SSN e si individuano come strumenti: anzitutto i protocolli d’intesa università-regioni, funzionali all’individuazione delle strutture in cui avviene la collaborazione, strutture che anzitutto sono le aziende ospedaliero-universitarie ma anche dipartimenti ad attività integrata che possono collocarsi nella ASL o presso soggetti privati accreditati. Le attività assistenziali possono essere svolte presso le AOU, dipartimenti delle ASL (presidi ospedalieri – es. oftalmico), altre strutture pubbliche o presso gli IRCCS (strutture d’eccellenza che possono avere carattere pubblico o privato) ed eventualmente altri soggetti privati accreditati. L’Università partecipa agli organi di amministrazione, il che significa anzitutto che è coinvolta nella nomina del direttore generale dell’AOU (nomina regionale ma su parere del Rettore). L’AOU è come un’AO, dotata di personalità giuridica di diritto pubblico, nell’ambito della quale si individuano dei dipartimenti integrati che sono quelli in cui si svolge l’attività in collaborazione tra università e SSN.
17. IRCCS
IRCCS privato, è una fondazione di diritto privato detenuta da soggetti privati, che però è sede di un dipartimento dell’Università. E’ individuata dal protocollo di intesa senza essere firmataria del protocollo stesso. Questi protocolli sono disciplinati dalla legge statale, vi sono linee guida stipulate con decreto del Presidente del CdM e sono definibili come accordi tra enti pubblici per l’esercizio in collaborazione di attività di interesse comune (art. 15, l.241/1990). Non è prevista l’attuazione con accordi diversi, salvo che siano individuate strutture private ove ovviamente occorreranno fasi ulteriori di negoziazione. Questi protocolli d’intesa servono più propriamente ad individuare le sedi della collaborazione, più precisamente definiscono a tutto tondo la collaborazione tra Università e SSN quindi da una parte significa individuare come il SSN collabora all’esercizio delle funzioni di didattica e di ricerca, dall’altra significa individuare il coinvolgimento dell’Università nella gestione della sanità e ciò confluisce nel PSR (piano sanitario regionale, la cui denominazione spesso varia e ad es. in Piemonte si chiama piano socio-sanitario). I piani sanitari hanno una durata pluriennale ma è dal 2019 che in Piemonte lo si attende. E’ previsto che l’Università sia partecipe della stesura del piano sanitario. Il protocollo di intesa poi si occupa anche:
- dell’attività delle strutture in cui va a svolgersi la collaborazione, quindi le AOU, i dipartimenti, le strutture dedicate necessarie per le esigenze dei settori scientifici disciplinari;
- del volume e della tipologia di attività assistenziali necessarie per esigenze didattiche e di ricerca;
- numero di posti letto a disposizione degli iscritti (numero minimo di 3 ad iscritto) -> per ogni iscritto devono esserci almeno 3 pazienti (in termini di dimensioni del reparto);
- tutto ciò che riguarda la formazione degli specializzandi e le professioni infermieristiche, tecniche, della riabilitazione e professione. 18. LA RESPONSABILITA’ MEDICA E DANNI RISARCIBILI La responsabilità medica civile riguarda il risarcimento dei danni subiti dal paziente a causa di un errore medico. In questo caso, il paziente ha il diritto di richiedere il risarcimento dei danni materiali e immateriali, come spese mediche, danni fisici, perdita di reddito, dolore e sofferenza. La responsabilità civile si basa sulla teoria dell’”obbligo di diligenza”, che richiede ai professionisti sanitari di adottare tutte le precauzioni necessarie per garantire un’adeguata assistenza al paziente. D’altra parte, la responsabilità medica penale riguarda la commissione di un reato da parte del professionista sanitario. In questi casi, il professionista può essere perseguito legalmente e sottoposto a un processo penale. La responsabilità penale si configura quando il comportamento del medico costituisce una violazione delle leggi e dei regolamenti che disciplinano
l’esercizio della professione medica, come l’omicidio colposo o lesioni personali colpose. I danni risarcibili per responsabilità medica includono una vasta gamma di elementi che riflettono le conseguenze negative subite dal paziente a causa di un errore medico. Questi danni possono essere suddivisi in diverse categorie, ognuna delle quali rappresenta un aspetto specifico del danno subito dal paziente. Ecco i principali danni risarcibili in caso di responsabilità medica: Danni Patrimoniali: I danni patrimoniali includono tutte le perdite economiche subite dal paziente a causa dell’errore o della negligenza medica. Questi danni possono essere facilmente quantificabili in termini finanziari. Alcuni esempi di danni patrimoniali in caso di responsabilità medica includono:
- Spese mediche : Il paziente può richiedere il rimborso di tutte le spese mediche sostenute per trattare le lesioni causate dall’errore medico. Questo può comprendere le spese per visite mediche, trattamenti, farmaci, terapie, e altre cure necessarie.
- Perdita di reddito : Nel caso in cui l’errore medico abbia causato una disabilità o un’incapacità lavorativa, il paziente potrebbe subire una perdita di reddito. Questo può includere sia la perdita di guadagni futuri a causa dell’incapacità di lavorare, sia la perdita di opportunità lavorative a causa delle conseguenze fisiche o della disabilità derivanti dall’errore medico.
- Danni materiali : Questo comprende il risarcimento per danni alle proprietà o agli oggetti personali del paziente causati dall’errore medico. Danni non Patrimoniali: I danni non patrimoniali sono di natura immateriale e riguardano il dolore, la sofferenza, e il danno psicologico e morale subito dal paziente a causa dell’errore medico. Essi non possono essere facilmente misurati in termini finanziari e richiedono una valutazione soggettiva. Alcuni esempi di danni non patrimoniali includono:
- Danno Biologico: Il danno biologico è il danno alla salute fisica e psichica del paziente causato dall’errore medico. Esso comprende le lesioni, le disabilità permanenti o temporanee, e gli eventuali pregiudizi psicologici che il paziente può subire a seguito dell’evento lesivo. Questo tipo di danno è strettamente correlato alla salute e al benessere del paziente, e il risarcimento è calcolato in base alla gravità delle lesioni e delle conseguenze sulla sua vita quotidiana e professionale.
- Danno Morale: Il danno morale è un tipo di danno immateriale che riguarda il dolore e la sofferenza emotiva subita dal paziente a causa dell’errore medico. Questo tipo di danno riflette il disagio psicologico, l’angoscia, lo stress e la perdita di qualità della vita del paziente a seguito dell’evento lesivo.
