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EVOLUZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE SANITARIA, NELL’ITALIA PREUNITARIA
FINO ALLA COSTITUZIONE.
IL RUOLO DELLE CONDOTTE MEDICHE.
L’esigenza di provvedere all’assistenza delle persone nei comuni, è stata realizzata prima dell’unità attraverso le condotte mediche e questo appare già in Italia nel XVIII secolo. Le condotte mediche non avevano la stessa diffusione in tutte le aree geografiche del nostro paese a causa delle differenze storiche e culturali. Il LOMBARDO VENETO era l’area nella quale la condotta medica e più numerosa e qualitativamente più rilevante ed è frutto di una riforma dello stato voluta da Maria Teresa d’Austria, nel 1740, la quale predilesse la vaccinazione soprattutto contro il vaiolo. Così viene costituito il Direttorio Medico il cui responsabile era Joan Peter Frank importante perché detto le proposizioni preliminari al piano della sistemazione medica della Lombardia Austriaca che delineavano il sistema delle condotte definendole di responsabilità dello stato. Egli titolare presso la facoltà di medicina di Pavia dal 1783 dell’insegnamento di Medicina Teorico Pratica ed era sostenitore ed autore di opere sulla polizia medica in cui esprimeva la necessità che fosse lo stato che dovesse assistere a proprie spese i malati di ogni classe, mantenendo i medici e i chirurgi con la fondazione delle università che davano il titolo di studio. Egli mantenne la responsabilità dei comuni nella nomina dei medici condotti, introducendo una remunerazione mista per questi, formata da uno stipendio per la cura dei poveri indicati dal comune ed un onorario che era stabilito per essi pagato da coloro che richiedevano la cura. I medici condotti laureati in medicina erano 1 per ogni 1490 abitanti. Nella parte Veneta le condotte mediche si incrementare all’inizio del XIX secolo e accanto ai medici condotti comunali, vi erano i Medici di Carità stipendiati dalle associazioni di beneficienza e questo andò avanti fino agli anni sessanta dell’ottocento. Il regolamento napoleonico di polizia medica del 1806, assicurava una capillare distribuzione delle condotte mediche e chirurgiche i cui principi furono mantenuti anche nel periodo della restaurazione. I medici condotti rimanevano dipendenti del comune e oltre ai compiti di assistenza avevano anche l’obbligo di trasmettere un rapporto periodo alla delegazione provinciale. Il medico condotto aveva quindi un duplice ruolo: un professionista che doveva assistere i residenti nell’ambito della condotta medica e poi assolveva delle funzioni proprie di sanità pubblica rispondendo al comune ma anche alle autorità superiori al comune. Nell’Italia post unitaria diventeranno anche degli ufficiali sanitari. Nel PIEMONTE Sabaudo, non erano state assunte delle iniziative significative per le condotte mediche. Per l’assistenza, per le persone meno abbienti, si poteva contare sulle Congregazioni di Carità, tanto che nella provincia di Torino oltre il 40% dei comuni avevano dei medici condotti che erano stipendiati non dai comuni ma dalle congregazioni stesse. Nel regno Sabaudo a metà dell’ i medici condotti laureati in medicina erano 1 per ogni 2250 abitanti. Con l’Unità nel 1865 viene emanata la Legge sull’Unificazione Amministrativa del regno. L’allegato C stabiliva l’Organizzazione della Sanità Pubblica nello Stato Sabaudo. Il disegno complessivo si concentrava sul Ministero dell’Interno al quale era attribuita la funzione di Tutela della Salute Pubblica e i soggetti che ne erano proposti erano i prefetti, i sottoprefetti e i sindaci. Le norme di questo allegato, dichiaravano obbligatori per i comuni le spese dei medici, dei chirurghi e delle levatrici per le persone bisognose. Era chiara un’impostazione amministrativa del concetto di polizia medica ed era evidente l’estraneità dei medici rispetto alle scelte da compiere in un paese in cui le condizioni igieniche erano precarie in cui ricorrevano spesso malattie infettive come il colera. In questo contesto è da considerare l’opera di Agostino Bertani, medico chirurgo ma anche un deputato radicale del regno, il quale ritiene che per conoscere le condizioni nelle quali si svolge la vita, nel 1870, quando al Ministero dell’Interno vi è Agostino de Pretis, avvia un’inchiesta sottoforma di questionario, diretta ai medici condotti d’Italia, i quali dovevano compilarlo e rimandarlo al comune. Ciò che risultò dal comune di Novara è che l’aspettativa di vita era tra i 33 e
i 35 anni e questo significa che per circa 2000 anni l’aspettativa di vita è rimasta la stessa. Bertani predispose anche un progetto di Codice per La Pubblica Igiene, fondato su un principio che affermava che lo stato doveva tutelare la salute pubblica, l’igiene per il miglioramento della nostra razza. Bertani morirà nel 1886, ma questo non impedì che la sua opera continui ad essere viva, in quanto gettò delle radici così profonde che serviranno per la riforma del 1888. Dai risultati dell’inchiesta risultò che in 6400 comuni mancavano le fognature, in 1280 mancano le latrine, in 1380 i rifiuti si raccoglievano nei comuni, in 1140 non si provvedeva a pulire le vie. Negli anni tra la prima legge sanitaria del regno e il 1887, l’anno che precede la prima riforma sanitaria, l’Italia aveva subito molte epidemie di colera, ma in questo periodo la medicina aveva fatto degli straordinari progressi con Pasteur ad esempio e i primi vaccini. Veniva messo in evidenza il rapporto tra ambiente e malattie. Si era rafforzato l’istituto delle condotte mediche e nel 1882 la media nazionale registrava il 93% dei comuni con un medico condotto. Rimanevano comunque problemi di arretratezza sul piano sanitario perché la speranza di vita arrivava comunque sui 35 anni. Il governo Crispi dovette far fronte a questo quadro sanitario. Con lui si ebbe una svolta sul piano sanitario: nel 1887 si viene ad istituire la Direzione Sanitaria presso il ministero dell’interno e a dirigere questo ufficio venne chiamato il professor Luigi Pagliani, il quale era un medico, professore di Igiene a Torino. Crispi con la collaborazione di Pagliani predispone un testo di riforma, recependo le proposte di Bertani. Opera che si compone di 70 articoli. La legge viene approvata nel dicembre del 1888 chiamata sulla Tutela dell’Igiene e della Sanità Pubblica. Riforma che contiene 4 punti:
- Una formale attribuzione ai comuni dell’assistenza medica, chirurgica e ostetrica gratuita per i poveri e dove esistono le Opere Pie, questi vengono pagati da tali opere.
- La nomina dei medici e dei chirurghi da parte dei comuni dopo tre anni di prova.
- Il medico condotto è ufficiale sanitario comunale, vigilando sulle condizioni igieniche e sanitarie del comune e redigendone una relazione annuale da dare al comune.
- È sottoposto a vigilanza l’esercizio della medicina, della chirurgia, della veterinaria e della farmacia. Si era sottolineato nel dibattito parlamentare, di stabilire in modo preciso le caratteristiche professionali dei medici in modo da distaccarli in maniera chiara e definitiva, da quelli che erano i pratici, cioè i non competenti di medicina che sfruttavano l’ignoranza della popolazione. Il nuovo ordinamento sanitario, doveva anche fare i conti con le differenti aree geografiche del paese. Il Centro Nord aveva una situazione differente da quella del Centro Sud. La riforma aveva fatto registrare risultati comunque significativi: nei primi vent’anni di entrata in vigore della riforma, la popolazione italiana era aumentata da 28 milioni a 32 milioni e mezzo, la mortalità era diminuita dal 29% al 20% per ogni 1000 abitanti e la speranza di vita era passata a 43 anni. La Legge Crispi Pagliani quindi fu un successo politico e sociale. Era l’inizio di in percorso molto lungo che doveva combattere la povertà materiale, economica e culturale, le malattie. Prima della riforma questi problemi erano stati affrontati con un sistema per lo più caritativo. Nel 1890, Crispi per quanto riguardava le Istituzioni Pubbliche di Beneficenza, provvede a formalizzarle definendo le IPA, le Istituzioni Pubbliche di Assistenza, cioè le Opere Pie e ogni altro ente morale che abbia in tutto o in parte per fine di prestare assistenza dei poveri e di procurare l’educazione, l’istruzione e l’avviamento a qualche professione, arte o mestiere. Di tali Opere se ne contava circa 22.000, molto eterogenee tra di loro per fini e il numero maggiore erano gli ospedali, poi venivano gli orfanotrofi, ma c’erano delle carenze ad esempio per quanto riguardava gli asili infantili. Molto eterogenea era anche la loro distribuzione sul territorio nazionale, con la conseguenza che le zone con i tassi più alti di povertà avevano meno Opere Pie perché i lasciti e le donazioni erano minori rispetto a quelle zone in cui vi erano condizioni economiche migliori. Tra fine dell’800 e la Prima Guerra Mondiale, vi erano molti medici che svolgevano il loro lavoro in queste Opere Pie, soprattutto a Napoli dove erano presenti molte confraternite e associazioni che
ARTICOLO 32 DELLA COSTITUZIONE
Il Diritto alla Salute inserito nell’Art.32 della Costituzione, era sconosciuto per le tradizioni costituzionali precedenti ad eccezione di un’anticipazione generica contenuta nel preambolo della costituzione francese del 1946. L’inserimento di questo diritto nella nostra costituzione è dovuto al gruppo parlamentare medico che in assemblea costituente propose tre articoli, in materia di tutela della salute, alla commissione dei settantacinque durante gli ultimi giorni di attività di quest’organo. Tre articoli che confluiranno nell’Art. 26 che a sua volta diventerà poi Art. 32 presenta nella nostra costituzione. Il primo articolo diceva che “Lo stato tutela la salute come diritto essenziale e fondamentale di ogni essere umano e di interesse della collettività. Promuove lo sviluppo della coscienza igienica, assicura le condizioni necessarie affinché l’assistenza sanitaria si effettui in modo adeguato a tutti”. Il secondo articolo affermava che “Lo stato assolve tale compiti per mezzo dei sanitari, medianti appositi istituti di previdenza facente capo ad un unico organo centrale tecnico sanitario”. Il terzo articolo invece prevedeva che “Nessun cittadino può essere sottoposto a pratiche sanitarie non autorizzate dalla legge, la quale non potrà mai consentire che le pratiche sanitarie siano esplicate oltre i limiti imposti dal rispetto della personalità umana”. Articoli che diventano un unico articolo in un testo che è modificato e andrà a confluire in quello che sarà l’Art.26 del progetto di costituzione che giunse all’attenzione dell’assemblea costituente nell’aprile del 1947. L’Art.26 del progetto affermava che “La repubblica tutela la salute e l’igiene e assicura cure gratuite agli indigenti e nessun trattamento sanitario può essere obbligatorio se non per legge. Non sono ammesse pratiche sanitarie lesive della dignità umana”. Tale articolo intendeva inserire in costituzione una norma che tutelasse il bene salute unitariamente inteso, senza che questa tutela si collegasse ad altri interessi sovraordinati come l’ordine pubblico, la capacità produttiva e che quindi fosse usata per ottenere questi scopi. Qui il diritto alla salute viene visto come Diritto Soggettivo che si colloca nel titolo che si occupa dei Rapporti Etico Sociali. Tale collocazione trovò in assemblea costituente delle obiezioni molto forti soprattutto da parte di quei giuristi, facenti parte del sistema liberare, che erano contrari al fatto che la costituzione si i gerisse in questa dimensione. Si tratta di Vittorio Emanuele Orlando, il quale alla vigilia dell’approvazione dell’attuale Art.32, aveva manifestato tutto il suo scetticismo nei confronti di questa carta costituzionale, perché se poteva ammettere e comprendere il senso dei diritti proclamati nel Titolo III, che si occupava dei Rapporti Economici come evoluzione dei tempi, non poteva giustificare il Titolo II sul Diritto alla Salute. Un altro liberale, Francesco Saverio Nitti, diceva che si trattava di un’abbondanza di promesse e insostenibilità finanziaria del progetto. Dalla parte opposta, i più convinti sostenitori di tale progetto erano gli esponenti del gruppo parlamentare medico che non erano in un unico partito, ma erano distribuiti nei diversi schieramenti e rilevavano che esisteva un dovere della repubblica di tutela la salute degli individui perché trovava il fondamento nel principio di uguaglianza sostanziale: una disparità dei livelli di tutela tra gli individui è una delle più dolore disuguaglianze che vi sono in quest’epoca tra gli italiani. Il secondo comma dell’Art.26 prevedeva la possibilità da parte dell’individuo di rifiutare le cure, che diventerà il secondo comma dell’Art.32. Analisi dell’Art.32 della Costituzione. Al termine Salute si possono attribuire diversi significati e può essere diversamente considerato a seconda dell’estensione della condizione di benessere che in questo termine si riconosce: si va da un livello minimo di mantenimento in vita alla mera assenza di malattia o infermità e allo stato di benessere completo. Inoltre si può includere il solo profilo fisico, o mentale, e oltre alla dimensione individuale inserire anche quella relazione così lo stato di benessere può essere esteso alle condizioni sociali della persona. L’Art.32 approvato dall’assemblea costituente del 1947, dimostra di aver colto questa multidimensionalità della salute. Nel testo si possono distinguere 5 situazioni giuridiche soggettive coordinate tra di loro:
- Il diritto dell’individuo a che la repubblica tuteli la sua salute.
- L’interesse generale che la repubblica tuteli la salute collettiva.
- Il diritto della persona in stato di indigenza a pretendere cure gratuite.
- La libertà dell’individuo a non doversi sottoporre a trattamenti o rifiutare questi trattamenti sanitari.
- Il dovere dell’individuo a sottoporsi ai trattamenti sanitari in base solo ad un obbligo di legge sempre che questa non violi il rispetto della persona umana. Sempre nel testo possiamo individuare 4 soggetti coinvolti (aspetto Soggettivo):
- La Repubblica come soggetto attivo, intesa come l’aveva definita Meuccio Ruini, deputato della costituente e poi senatore a vita. Per lui Repubblica comprende tutto l’insieme di quelle attività e funzioni dello stato in quanto tale, sia delle regioni e sia degli altri enti pubblici. L’assegnazione del dovere di tutela alla repubblica piuttosto che allo stato, come era da prima formulazione e poi cambiata, significa che vengono coinvolti tutti i livelli del governo sia quello centrale che quelli locali. Non dice però come deve essere organizzata l’Assistenza Sanitaria in quanto si decise di rinunciare a qualsiasi indicazione di tipo organizzativo lasciando che fosse il legislatore a decidere quale organizzazione dare. Questo permise di mantenere fino al 1977, un sistema mutualistico improntato sul modello Bismark che dal 1978, con la legge 833, con la quale si è istituto Servizio Sanitario Nazionale, si cambia direzione utilizzando il modello Beveridge.
- L’Individuo, riferendosi all’essere umano nella sua dimensione di singolo indipendente dalle sue condizioni sociali, come uomo in quanto tale, come persona. Questo significato nella stessa disposizione che al comma due, impone alla legge di imporre dei trattamenti sanitari obbligatori che però non possono violare il rispetto della persona umana. La repubblica deve perseguire lo sviluppo di questa persona umana, tramite la rimozione di quegli ostacoli di ordine economico e sociale così da realizzare la piena libertà e eguaglianza tra i cittadini così come è disposto nell’Art.3 della Costituzione. La scelta del termine Individuo è collegata all’attribuzione al Diritto alla Salute con la qualifica di Fondamentale. Quindi la salute è fondamentale per l’individuo in quanto lo stato di salute è il presupposto necessario per il godimento di tutti gli altri diritti presenti in costituzione.
- La Collettività. La salute è un interesse della collettività.
- L’Indigente. Una tutela effettiva in capo a questi soggetti più deboli che ne hanno bisogno per migliorare le loro condizioni di vita. L’aspetto Oggettivo di tale diritto, prevede:
- Diritto alla Tutela. L’Art.32, attribuisce all’individuo un diritto fondamentale a pretendere che la repubblica tuteli la sua salute. La pretesa può avere ad oggetto: Una Tutela meramente Passiva che garantisca che nessuna attività pubblica o privata offenda il bene salute predisponendo idonei rimedi, inibitori o risarcitori nel caso che questo bene venga leso. Tutela che viene storicamente a coincidere con la garanzia del diritto all’integrità psico fisica che risulta essere una situazione di vantaggio simmetrica a quell’antico Principio dell’Neminen Laedere. È un diritto tipicamente negativo che ha una struttura di una libertà classica. Il primo aspetto di questa tutela passiva, ruota intorno all’evoluzione del Danno Biologico che a seguito di un lento percorso della giurisprudenza della corte di cassazione, ha consentito di rendere risarcibile ogni lesione al diritto alla salute dell’individuo garantito all’Art.32 nel caso che si tratti di un danno patrimoniale o non. Un’ altra situazione che può rientrare nella tutela passiva è il Diritto all’Ambiente Salubre, cioè il diritto di godere di un ambiente che non metta a rischio la salute dell’uomo. Una Tutela Attiva a cui si ricollega la pretesa positiva del titolare dell’esigenza di servizi sanitari in grado di proteggere e migliorare la sua salute. Essa è la forma di garanzia che più richiama la repubblica ad un’azione positiva di protezione del bene salute. In veste di diritto sociale, il diritto dell’individuo si presenta come una pretesa
espressamente che il medico avesse il dovere di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un “Intelligent Consent”al trattamento proposto, quindi un consenso informato. Con questa sentenza veniva condannata una prestigiosa università californiana per i danni che aveva patito il Sig. Salgo di 55 anni che era affetto da una vascolopatia al quale venne praticata una arteriografia che portò alla paralisi permanente delle gambe. Paziente che non venne informato di tale rischio e che accettò. In Italia vi era una posizione ancora opposta a quella presa oltreoceano. Nel 1938, Carnelutti, uno tra i più eminenti avvocati italiani che aveva preso parte ai lavori per la redazione del nuovo codice di procedura civile del 1942, nella sua opera “Obblighi e doveri del chirurgo”, in merito al Consenso Informato, scriveva che fosse irrilevante almeno dal lato del diritto, cioè non era né sufficiente e né necessario affinché l’operazione del medico fosse legittima. Non escludeva però che ottenere il consenso del paziente potesse essere una misura opportuna, certo però che non assuma alcun senso per il diritto. Ovviamente i tempi si sono evoluti e negli anni 70, la tematica del Consenso Informato incomincia a fiorire in Italia e si inizia a discuterne. Cambia anche la società. Nel 1990, con la decisione della Corte d’Assise di Firenze si arriva a dare un punto fermo a riguardo. La vicenda che ha dato origine alla pronuncia della corte è conosciuta come “Caso Massimo”, il quale era un medico, docente dell’università di medicina di Firenze. Sentenza che passò alla storia a causa dell’eccesso punitivo che fu adottato, confermato sia in appello che dalla corte di cassazione e condannava il medico per Omicidio Preterintenzionale. Successe che un’anziana paziente diede il consenso per un determinato intervento chirurgico, ma morì per complicazioni avvenute in seguito ad un ulteriore diversa operazione che il medico aveva deciso di effettuare arbitrariamente e quando la stessa signora si trovava in stato di narcosi. Ma il legislatore ancora non intervenne in materia. Nel 2008 si ebbe una sentenza della Corte Costituzionale la quale si espresse su questo punto ponendo in risalto la rilevanza del Consenso definendola una espressione della consapevole adesione al trattamento proposto dal medico, nonché un vero e proprio diritto della persona che trova fondamento nei principi espressi nell’Art.2 Costituzione, che tutela i diritti fondamentali della persona, e nell’Art.13 che stabilisce che la libertà personale è inviolabile e nell’Art.32 comma 2 che stabilisce che nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione della legge. Il nodo problematico che sorgeva però, era che se il consenso fosse posto a presidio del diritto alla salute o a quello dell’autodeterminazione e al corte a riguardo risponde dicendo che il consenso informato è la sintesi di due diritti fondamentali della persona, quello appunto all’autodeterminazione e quello relativo alla salute. Il legislatore interviene circa una decina di anni dopo, con la Legge 219/2017. L’Art.1 di tale legge ribadisce la correlazione fra l’espressione del consenso e l’informazione, inquadrandola nella relazione tra cura e fiducia tra il paziente il medico, all’interno della quale sono coinvolti se il paziente lo desidera anche i suoi familiari, la parte dell’unione civile, il convivente o chiunque il paziente ha deciso di indicare. Il diritto ad essere informati ha bisogno di una comunicazione che risulti comprensibile, completa, aggiornata, idonea a consentire un’adeguata valutazione dei rischi e benefici da parte del paziente. È il medico che deve entrare in comunicazione con il paziente. La Libertà Positiva. Su questo versante, la scelta del come curarsi trova una garanzia fondamentale nel rispetto del consenso informato. Il diritto ad essere informati è funzionale non solo per decidere se curarsi ma anche a decidere come curarsi. Il tema della libertà positiva si è sviluppato nel dibattito sulla “Libertà di scelta del paziente” che si concreta sulla scelta del medico di fiducia.
- L’Interesse della Collettività. La repubblica tutela la salute anche come interesse della collettività. Questa locuzione è l’unica nel panorama costituzionale, giacché altre disposizioni della costituzione utilizzano “Interesse” come aggettivo (interesse generale, interesse pubblico). In questo caso la scelta del costituente è stata quella di ricorrere a qualificazioni dell’interesse, ma a mettere accanto a tale termine la specificazione “della collettività”. Questo dimostra l’accostamento dell’interesse della collettività al diritto dell’individuo garantito dallo stesso articolo. Analisi dei Principi Costituzionali relativi alla Tutela della Salute. Il Diritto alla Salute intrattiene degli stretti rapporti con altre norme costituzionali, in particolare con l’Art.2 e l’Art.3.Questa connessione con l’Art.2 porta a chiederci se il Diritto alla Salute sia diritto inviolabile dell’uomo e quale significati assuma questa inviolabilità. È possibile qualificare come inviolabili quei diritti costituzionalmente tutelati la cui manifestazione è idonea a preservare e accrescere la dignità dell’uomo. Concetto che non sarebbe completo se non si aggiungesse la qualificazione di essere intangibili nel loro nucleo essenziale da parte della legge di revisione costituzionale. Il Diritto alla Tutela, cioè il Diritto alla Salute come diritto sociale di prestazione, pur trovando un limite nel bilanciamento con altri interessi costituzionalmente tutelati come i vicoli di ordine finanziario e organizzativo, porta in sé una serie di prestazioni che non si possono eliminare e che rappresentano l’ultima speranza di sopravvivere dell’individuo e che non potrebbero mai venirgli negate. Questo perché se venissero negate, si verrebbe a ledere la dignità umana. Per quanto riguarda la Libertà di Cura, il rispetto della persona umana è configurabile come un limite al legislatore. Nel secondo comma, abbiamo visto che i TSO possono essere imposti solo con la legge e questa deve comunque rispettare la dignità umana (riserva di legge rinforzata). L’Art.3, rappresenta il “Principio di Uguaglianza” il quale viene applicato anche al diritto alla salute, andando ad ispirare quei principi di universalità, accessibilità che sono quelli posti a fondamento della Legge 833/1978 con la quale nasce il Servizio Sanitario Nazionale.
La creazione di questo Servizio Sanitario passa attraverso gli anni 70, in cui due sono gli elementi di spicco:
- L’avvio del Regionalismo
- Superamento del Sistema Mutualistico Questi due eventi si intrecciano e si influenzano a vicenda e porteranno nel 1978 alla Legge che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale. Dopo l’elezione dei Consigli Regionali avvenuta nel giugno del 1970, le regioni ad autonomia ordinaria dovevano attendere ancora un anno e mezzo per avere i primi decreti legislativi di trasferimento delle funzioni amministrative. C’era stata nel 1970 la Legge Delega 281, che si riferiva ai provvedimenti finanziari per l’attuazione delle regioni e sulla base di questa, erano stati approvati i decreti delegati del 1972 che si occupavano del trasferimento delle funzioni amministrative delle regioni, mentre per la materia sanitaria, si occupava del trasferimento dell’assistenza sanitaria ospedaliera dei relativi personali uffici, della beneficienza pubblica e del suo personale. Primo trasferimento che fu attuato in modo disorganico così che a completarlo bisogna aspettare la Legge Delega del 1975, la 382, sulla base della quale viene approvato il Decreto Legislativo 616/1977 che chiude la prima fase del trasferimento delle funzioni amministrative alla regione. Con la Legge 349/1977, gli Enti Mutualistici vengono messi in liquidazione, in quanto fortemente indebitati. Tra il 1976 e il 1979, si crea la nuova legislatura con la creazione di un clima favorevole ad una serie di riforme fondamentali da parte dello stato, soprattutto per quanto riguarda la Sanità. Il 1978 è un anno cruciale per la Tutela della Salute. Tre sono le leggi fondamentali che vengono approvate nel corso di questo anno:
- Legge 180/1978 in materia di “Accertamenti e Trattamenti sanitari volontari e obbligatori”, la così detta “Legge Basaglia”, dal nome dello psichiatra veneziano che ne fu promotore. Legge che interviene soprattutto in ordine alla Tutela della Salute Psichica, riformando in profondità il sistema di cura delle malattie mentali.
- Legge 194/1978 in materia di “Norme per la Tutela Sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”.
- Legge 833/1978, che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale in attuazione dell’Art.32 della Costituzione. Legge che vuole raggiungere l’istituzione di un soggetto unico al quale ricondurre le funzioni e i servizi di tutela della salute che prima erano dispersi in tutte le varie mutue. Il SSN viene definito dall’Art.1 di tale legge come il complesso delle funzioni delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali e sociali e secondo modalità che assicurino l’uguaglianza tra i cittadini nei confronti del servizio. Prevedeva quindi l’istituzione di una strutta centrale suddivisa in unità sanitarie locali il cui ambito territoriale coincide con quello del comune. Struttura deputata ad erogare interventi socio assistenziali ai quali ciascuno può accedere. Ci sono dei principi ai quali il legislatore si è ispirato per tale Legge: Il Principio dell’Universalità della Tutela Sanitaria. Il Principio della Unicità del soggetto referente e garante delle prestazioni sanitarie. Il Principio dell’Uguaglianza dei destinatari delle prestazioni in capo ai quali si configura il diritto soggettivo alla Tutela della Salute. Il Principio della Socialità per cui le prestazioni non sono solo di cura, ma anche di prevenzione e di controllo degli eventi dannosi. La Legge specifica che la tutela della salute fisica e psichica del cittadino è intesa come un fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e viene garantita dalla repubblica dal SSN nel rispetto della dignità e libertà della persona umana. Questa riforma era eccessivamente ambiziosa e realizzava un sistema che risultava essere difficile da mantenere, un sistema troppo oneroso e privo di controllo. E così si fanno strada i progetti di riforma. La prima riforma, è quella degli anni 1992-1993, nota come “Riforma Sanitaria Bis”, con il
conseguente riassetto organizzativo del SSN, si ha con il Decreto Legislativo del 1992 attuativo di una precedente legge, 421/1992, e con un altro Decreto Legislativo del 1993/517. Gli obiettivi previsti nella Legge Delega 421/1992 erano:
- Ridare efficienza al SSN cercando di ottimizzare le risorse.
- Controllare la spesa per contenere il disavanzo. Con i due Decreti Legislativi del 92 e del 93, si diede una spinta notevole verso il modello aziendale dell’Organizzazione Sanitaria perché si attribuì alle USL, Unità Sanitarie Locali, una natura di azienda pubblica e si cercò di attuare una maggiore responsabilizzazione della dirigenza sanitaria in merito ai risultati conseguiti. I punti cardine di questa riforma erano:
- Vengono definiti livelli essenziali di assistenza uniforme sul territorio nazionale, cioè vengono definiti degli standard minimi di prestazioni erogabili a tutti i cittadini in rapporto all’entità del finanziamento garantito dal SSN. Sono previsti i LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza, quelli che poi anni dopo la riforma costituzionale del 2001 recepirà nell’Art.117, attribuendo alla competenza esclusiva dello stesso stato i LEP, i Livelli Essenziali di Prestazione.
- Attribuzione di maggiore responsabilità gestionale alle regioni.
- L’aziendalizzazione delle strutture di produzione ed erogazione dei servizi sanitari. Non sono più USL, ma diventano aziende ASL, Azienda Sanitaria Local, e questo vuol dire che gli viene riconosciuta l’autonomia contabile, gestionale, tecnica e organizzativa.
- La competitività secondo le regole classiche di mercato tra il pubblico e il privato. Questo è finalizzato a garantire un miglioramento qualitativo delle prestazioni offerte e la più ampia libertà di scelta da parte del privato a riguardo alle strutture eroganti. La riforma bis però presentava comunque delle lacune che resero necessario un ulteriore intervento del legislatore nel 1998-1999. Anche qui per prima cosa si ebbe una Legge Delega 419 alla quale segue un Decreto Delegato 229/1999 di attuazione dei principi e dei criteri contenuti nella legge delega. Questa nuova disciplina tende a conferire alle regioni, la generalità dei compiti in materia sanitaria lasciando allo stato il ruolo garante del rispetto dei principi costituzionali nell’attuazione del Diritto alla Salute. Gli aspetti salienti della “Riforma Sanitaria ter” sono:
- La valorizzazione delle Regioni alle quali è data la possibilità di elaborare delle proposte per la predisposizione del Piano Sanitario Nazionale. Devono adottare il Piano Sanitario Regionale per soddisfare le esigenze specifiche delle popolazioni del territorio regionale, devono definire l’articolazione del territorio regionale in ASL, stabilire i criteri per la suddivisione delle ASL in distretti e disciplinare il finanziamento delle ASL.
- Rafforzamento del ruolo dei comuni nella fase della programmazione.
- La previsione di poteri sostitutivi: si stabilisce che il governo deve intervenire in luogo delle regioni inadempienti e in alcuni casi specifici come ad esempio nel caso in cui la regione non adotta PSR.
- Integrazione socio sanitaria. Il decreto del 1999 si preoccupa di fornire assistenza a quei soggetti deboli come i bambini, anziani, tossico dipendenti, malati di HIV, portatori di Handicap. Non solo interventi in campo medico, ma anche in campo sociale.
- Aziendalizzazione del Sistema Sanitario, cioè le ASL vengono dotate di personalità giuridica e autonomia imprenditoriale.
- Le ASL vengono articolate in Distretti, cioè quelle strutture che vanno a garantire la continuità assistenziale coordinando i medici di medici generale, i pediatri di libera scelta, i servizi di guardia medica in ambulatorio e a domicilio.
- Accreditamento istituzionale. La riforma prevede che possono erogare servizi e prestazioni assistenziali per conto del SSN le strutture pubbliche e quelle private che abbiano ottenuto un’attestazione di qualità da parte delle regioni chiamata Accreditamento.
- La formazione continua che comprende l’aggiornamento professionale diretto ad accrescere le conoscenze professionali costituendo un requisito cardine per svolgere la professione in qualità di dipendente o di libero professionista.
IL MINISTERO DELLA SALUTE
Con la Legge 296/1958, viene istituito il Ministero della Sanità il quale attrae nella propria competenza, tutte le funzioni che erano esercitate prima dall’Alto Commissario per l’Igiene e la Sanità Pubblica che era stato introdotto con il decreto luogotenenziale del 1945. Confluisce in tale ministero, ogni altra amministrazione che si occupava di sanità. Questa legge istitutiva prevedeva la concentrazione, in capo al Ministero della Sanità, di tutti i compiti in materia di sanità pubblica con l’obiettivo della tutela della salute pubblica. La legge del 1958 all’Art.1, disciplinava le competenze affidate al Ministero della Sanità che possiamo dividere in quattro blocchi:
- Provvedeva ai servizi sanitari attribuiti dalle leggi delle amministrazioni civili dello stato.
- Sovraintendere ai servizi sanitari svolti dalle amministrazioni autonome dello stato e degli enti pubblici.
- Emanare per la tutela della salute pubblica, istruzioni obbligatorie per tutte le amministrazioni pubbliche che provvedevano ai servizi sanitari.
- Provvedere alla vigilanza tecnica sulle organizzazioni, enti e istituti che svolgevano attività sanitaria. L’organizzazione della sanità era di tipo verticistico con a capo il Ministero della Sanità coadiuvato dal Consiglio Superiore della Sanità quale organo tecnico - consultivo, dall’Istituto Superiore della Sanità quale organo di natura tecnica – scientifica. Poi c’era la Ramificazione Periferica dell’Amministrazione Sanitaria che veniva assicurata dai medici e dai veterinari provinciali, dagli uffici dei sanitari comunali, dagli uffici di sanità marittima, aerea e di frontiere. C’era inoltre la figura del Prefetto che presiedeva il Consiglio Provinciale di Sanità. Nel 1970 entrano in funzione le Regioni e la Legge 281/1970, operava il trasferimento delle funzioni amministrative alle regioni. Andò anche a modificare l’organizzazione amministrativa del settore sanitario, operando un decentramento funzionale e amministrativo delle competenze in materia sanitaria, poi completata dal decreto delegato del 1972 e dal successivo decreto 616 del 1977 che si basava sulla legge delega del 1975. L’organizzazione amministrativa successivamente alla istituzione delle regioni appariva distribuita su due livelli:
- Quello Centrale che era rappresentato dal Ministero della Sanità e dagli uffici di porta, aeroporto e frontiera.
- Quello Periferico, regionale e comunale che dipendeva dall’Assessorato Regionale alla Sanità. Livello costituito dai medici veterinari e provinciali assistiti dal Consiglio Provinciale della Sanità e dagli Uffici Sanitari Comunali. Sul finire degli anni 70 arriva la Legge 833/1978 con cui viene istituito il SSN e che ridisegna completamente l’organizzazione della salute e viene ad incidere sulle attribuzioni assegnate alla competenza del Ministero della Sanità. Tale legge prevedeva che presso il Ministero della Sanità venissero istituito l’Ufficio Centrale della Programmazione Sanitaria che doveva redigere il Piano Sanitario Nazionale e anche l’istituzione di un Ufficio di Consulenza al quale affidare un’attività di studio e di ricerca. Questa organizzazione amministrativa della salute rimane così fino al 1993, quando interviene il Decreto Legislativo 266 con cui furono incrementate le funzioni del Ministero della Sanità il quale assumeva tutte le competenze amministrative riservate allo stato ad eccezione di quelle delegate alle regioni. Negli anni 90 interviene la “Legge Bassanini”, Legge 59/1997, che è la prima ad attuare quel procedimento sul modello di stato federale perché attua un federalismo amministrativo. Sulla base di questa legge vengono adottati dei Decreti Legislativi uno dei quali, in materia di sanità il 122/1998, che costituisce una tappa importante in ambito di organizzazione sanitaria perché sulla base di quello che diceva la Legge Delega Bassanini che operava una macro delega al governo, operava un decentramento in favore delle regioni delle funzioni amministrative complessivamente intese e anche in materia di salute delle persone e di sanità veterinaria. Un successivo radicale cambiamento interviene a seguito del Decreto Legislativo 300/1999 che disciplina la riforma dell’organizzazione del governo a norma della Legge Bassanini. Questo
provvedimento viene ad introdurre delle modifiche incisive al vecchio modello di ministero della sanità in quanto lo accorpa ad un altro ministero: Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale. Con questa fusione si viene a creare un'unica amministrazione centrale: quella delle politiche del Welfare Area che è comprensiva anche delle competenze in materia di lavoro e di quelle previdenziali. Nasce così il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Ma non dura molto perché successivamente con l’adozione del Decreto Legge del 2001, il legislatore provvede ad effettuare un’altra ristrutturazione del ministero rendendolo di nuovo autonomo facendogli assumere un nuovo nome: Ministero della Salute. Anche in questo caso l’autonomia non durò molto perché con la Legge Finanziaria del 2008, questo ministero va a confluire nuovamente nel Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, ma solo fino all’anno successivo quando la Legge 172/2009 istituisce nuovamente il Ministero della Salute. L’organizzazione interna del Ministero della Salute è stata oggetto di doversi interventi legislativi. Come era stato previsto con il Decreto Legislativo 226/1993 e con il Decreto Legge 217/2001, il ministero era strutturato su un modello Dipartimentale, in 3 Dipartimenti quindi, all’interno di ciascuno dei quali erano istituiti degli uffici di livello dirigenziale generale che prendevano il nome di Direzioni Generali. Questo tipo di organizzazione viene confermata dal regolamento di organizzazione del ministero, dal Dpr. 108/201. La successiva modifica avviene nel 2014 con un ulteriore decreto che riguardava l’organizzazione del Ministero della Salute: Decreto del Consiglio dei Ministri 59/2014, il quale articola il ministero in 12 Direzioni Generali coordinate da un Segretario Generale. Si tratta ad esempio della Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, quella della Programmazione Sanitaria, quella sulla Sanità Animale e sui Farmaci Animali. Presso il ministero opera anche la Conferenza Permanente dei Direttori Generali del Ministero che è tenuta a formulare dei pareri sulle questioni comuni e ha possibilità anche di formulare anche delle proposte al ministero. Questo decreto di riorganizzazione prevede anche che presso il ministero operino il Consiglio Superiore di Sanità e il Comitato Nazionale per la Sicurezza Alimentare. Per quanto riguarda il Consiglio Superiore di Sanità, c’è da dire che ha un precedente risalente nel tempo: ad un editto regio di Carlo Alberto del 1847. Poi questo consiglio è riconfermato nel 1865 allegato C e diventa organo tecnico e consultivo del ministero nel 1971. Organo dell’amministrazione centrale dello stato che costituisce il normale organo di consultazione del ministero. Esprime dei pareri obbligatori in alcune materie come quelli sui regolamenti che riguardano la salute pubblica. Oltre a questi esprime anche dei pareri facoltativi qualora il ministero ne faccia espressa richiesta. Il decreto del 2003 ha disciplinato la composizione e il funzionamento del Consiglio e lo va ad articolare in Comitato di Presidenza, un’Assemblea Generale, ci sono delle Sezioni ed infine c’è un Segretario Generale. Invece per quanto riguarda l’Istituto Superiore di Sanità, c’è da dire che si tratta di ente pubblico che è incaricato della ricerca scientifica a favore della collettività e sviluppa il proprio intervento al servizio delle istituzioni e della salute dei cittadini. Tale istituto è stato regolamentato con un Decreto Legislativo del 2012 ed è composto da un Presidente, un Consiglio di Amministrazione, un Direttore Generale, un Comitato Scientifico, un Comitato Etico e un Collegio per la revisione dei conti. L’istituto ha una struttura interna suddivisa in Direzioni Generali e svolge delle funzioni di ricerca, di sperimentazione, di controllo per quanto riguarda la salute pubblica. Un altro organo è l’AIFA, Agenzia Italia del Farmaco. Organismo di diritto pubblico con personalità giuridica, ha autonomia organizzativa, patrimoniale, finanziaria e gestionale. Un decreto Legge del 2003, istituisce tale agenzia in quanto i farmaci sono visti come strumento di tutela della salute e sono erogati dal SSN perché inclusi nei livelli essenziali di assistenza. Quindi occorre garantire l’unitarietà delle attività in materia farmaceutica. L’agenzia opera sulla base degli indirizzi e della vigilanza del Ministero della Salute: opera in autonomia, trasparenza ed economicità in raccordo con le regioni e ISS. Infine, l’AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, è un organo dotato di personalità giuridica sottoposto alla vigilanza del Ministero della Salute e istituto con un Decreto
MODELLO BISMARK
Al termine della guerra franco – prussiana nel 1870, Guglielmo I re di Prussia era diventato imperatore della Germania e aveva nominato il principe Otto Von Bismark cancelliere del reich, il quale fu poi chiamato “Cancelliere di ferro”. Bismark era un liberale dello stato convinto che l’industrializzazione del paese non si potesse realizzare senza misure di protezione per i lavoratori e così introdusse nel 1883, l’Assicurazione contro le Malattie mentre l’anno dopo l’Assicurazione contro gli Infortuni e nel 1889 l’Assicurazione contro l’Invalidità e la Vecchiaia. Le assicurazioni introdotte non erano a tutela della salute, la quale era vista invece come il mezzo per mantenere l’ordine pubblico così da avere l’industrializzazione del paese. Alla fine dell’800 la Germania era all’avanguardia in molti campi dell’industria e della tecnologia, ma anche delle scienze mediche e delle modalità di insegnamento. Era un modello sociale che rimane tale anche dopo le sconfitte della Prima e della Seconda Guerra Mondiale e dopo la caduta della Repubblica di Vimar. Si propone come Modello Bismark di Assistenza Sanitaria e si confronterà poi con il Modello inglese Beveridge del Servizio Sanitario Nazionale. Le costituzioni del dopo guerra sono quelle dello stato sociale quindi se queste assicurazioni sono finanziate con i premi pagati dai lavoratori e dai datori di lavoro, quelli che non possono pagare, nello stato sociale, restano fuori? No, in questo proprio perché il sistema Bismark si colloca all’interno del modello di stato sociale, per coloro che non possono pagare subentra il pagamento del premio da parte di uno dei livelli pubblici, quindi lo stato, i cantoni svizzeri. Non c’è un liberismo economico ma c’è un modello misto collegato allo stato sociale. MODELLO BEVERIDGE L’Inghilterra nel 1911 era dotata di una legge sull’Assistenza Obbligatoria dei Lavoratori e i medici generali avevano ottenuto la possibilità di libera scelta del medico da parte del malato, la determinazione dei compensi stabilita con accordi locali nelle sedi amministrative. I medici inoltre potevano esercitare la libera professione per i non assicurati. Questo modello fu usato nel Regno Unito tra il 1911 e il 1948 quando viene avviato il Nationalism Service sul Modello Beveridge. Beverigde era un economista, sociologo britannico che si era laureato ad Oxford all’inizio del 1900. Nel 1942 aveva pubblicato un rapporto in cui proponeva l’adozione di un sistema universale di protezione sociale per tutelare quelle categorie più povere, più deboli. I principi contenuti in questo rapporto furono messi in pratica dal governo che andò a sostituire la legislazione precedente con quanto proposto nel rapporto. Questo piano prevedeva l’intervento economico da parte dello stato a sostentamento di chi fosse venuto a trovarsi involontariamente, in condizioni di indigenza come i disoccupati, gli anziani e i malati. Sosteneva anche l’opportunità di creare un SSN che consentisse ai poveri di ricevere gratuitamente l’assistenza sanitaria necessaria a tutela della propria salute. Questi interventi si dovevano basare sulla certezza della continuità della cura tanto che questo sistema proposto da Beveridge venne definito come un “sistema di sicurezza dalla culla alla bara” e rappresentava il primo esempio di Welfare State. I sistemi sanitari sono prevalentemente finanziati mediante le entrate retributive e garantiscono il funzionamento del servizio sanitario fornendo la totalità delle prestazioni. Da un lato le persone che pagano i contributi stabiliti sulla base del loro salario stipendio che vanno a gravare in parte sui lavoratori ed in parte sui datori di lavoro e a livello statale qualora il soggetto non sia lavoratore. Dall’altro ci sono quegli organismi che prendono il nome di Cassa e Malattia e agiscono come soggetti che pagano le cure. A determinare le aliquote contributive nella maggior parte dei casi è il governo e in alcuni ordinamenti è possibile scegliere la cassa a cui aderire, come nel caso della Svizzera. In altri casi invece i lavoratori vengono cooptati al momento dell’assunzione in virtù della categoria lavorativa di appartenenza come in Francia.
ITALIA
Prima dell’adozione del SSN nel 1978, il modello sanitario era di tipo Bismark basato su numerosi Enti Mutualistici o Casse Mutua. Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori e dei suoi familiari a carico e costoro erano obbligatoriamente iscritti all’ente in base alla professione che svolgevano. Fruivano dell’assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere che erano finanziate con i contributi versati dai lavoratori e dai datori di lavoro. Il diritto alla tutela della salute era correlato allo status di lavoratore ed in più esistevano delle forti disuguaglianze tra gli assistiti a seconda della cassa a cui appartenevano visto che le prestazioni assicurate erano diverse a seconda delle Casse Mutua. Verso la metà degli anni 60, questo sistema mutualistico entra in una profonda crisi finanziaria in quanto la spesa finanziaria stessa aumenta in modo esponenziale e questi enti hanno accumulato degli ingenti debiti per cattiva gestione e perciò si trovavano con un bilancio in passivo conducendoli al commissariamento. Successivamente nel 1977 si procederà al loro scioglimento. In questo periodo viene prima istituto il Fondo Nazionale per l’Assistenza Ospedaliera che serve per finanziare le spese degli ospedali ormai diventati enti pubblici e, successivamente, questo fondo diventerà il Fondo Sanitario Nazionale. Nel 1978 nasce il SSN e l’Italia passa da un sistema mutualistico Modello Bismark ad un SSN a copertura universale Modello Beveridge.
L’ultimo Dpcm del 2017, noto come Decreto Gentiloni, ha una struttura parzialmente diversa dal precedente e si compone di 63 articoli e di numerosi allegati che lo completano. Si suddivide in 3 aree a loro volta comprensive di una serie di categorie di prestazioni:
- Prevenzione Collettiva e la Sanità Pubblica e comprende la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie infettive e parassitarie, la salute animale, l’igiene urbana e veterinaria, la sorveglianza, prevenzione e tutela della salute per la sicurezza nei luoghi di lavoro.
- Assistenza Distrettuale che comprende l’assistenza sanitaria di base, quella farmaceutica, quella specialistica in ambulatorio, le protesi, l’assistenza termale e l’assistenza domiciliare.
- L’Assistenza Ospedaliera, area in cui si comprende il pronto soccorso, il ricovero ordinario, il day ospitale, la riabilitazione, le attività di trasfusione, di trapianto di cellule, di organi e di tessuti e son compresi anche i centri anti veleno. PROGRAMMAZIONE E PIANIFICAZIONE IN SANITA’ La Programmazione è quella novità della riforma della Legge 833/1978 istituiva del SSN, la quale faceva richiamo agli strumenti di programmazione che per altro avevano già avuto una loro individuazione in quella Legge 132/1968 che aveva attuato la riforma ospedaliera e aveva trasformato gli ospedali in enti pubblici. Questa legge del 68 aveva introdotto la programmazione e pianificazione dell’intervento sanitario che fino ad allora era stato caratterizzato da un eccessivo frazionamento delle competenze. Con il 1978 viene codificata la Programmazione Sanitaria Centrale e Periferica che doveva attuarsi mediante provvedimenti normativi adottati dallo stato, dalle regioni e dagli enti locali. Il PSN è il principale strumento di programmazione sanitaria attraverso cui vengono definiti gli obiettivi da raggiungere attraverso l’indicazione di attività e di strategie strumentali per realizzare le prestazioni del SSN. Proprio attraverso il PSN lo stato stabilisce le linee generali di indirizzo del SSN osservano gli obiettivi e i vincoli che sono posti dalla programmazione economica e finanziaria nazionale in materia di prevenzione, di cura, di riabilitazione, di assistenza sanitaria e questi devono essere applicati con criteri di uniformità su tutto il territorio nazionale. Il PSN deve tenere conto anche dei principi in materia di tutela della salute che sono determinati e stabiliti a livello internazionale. Il PSN dura 3 anni ed è predisposto dal governo su proposta del Ministro della Salute sentite le commissioni parlamentari competenti per materia che si devono esprimere entro 30 giorni dalla trasmissione dell’atto. Inoltre l governo nella elaborazione del PSN deve tenere conto anche delle proposte di piano che vengono suggerite e formulate dalle regioni. Quando l’iter è terminato il piano viene adottato, ma d’intesa con la Conferenza Unificata Stato – Regioni. Lo scopo principale del PSN è quello di determinare e programmare quelle che sono le priorità in materia di Tutela della Salute. Il PSR riguarda le finalità che ciascuna regione deve raggiungere in materia sanitaria. Attraverso i PSR vengono individuati gli interventi che una regione intende porre in essere per la tutela della salute e per il miglior funzionamento dei servizi nella regione. Deve essere predisposto tenendo conto degli obiettivi indicati nel PSN per assicurare un coordinamento e, affinché ci sia, occorre che le regioni inviano i progetti di piano al Ministero della Salute con il fine di acquisire il parere del ministero medesimo. L’iter è che entro 150 giorni dall’entrata in vigore del PSN le regioni debbano adottare il PSR e la competenza per la predisposizione di questo piano è della giunta regionale. Nell’ipotesi in cui il PNR non venga adottato allora si applicano le disposizioni contenute in quello nazionale e la regione che rimanga inadempiente entro un anno dall’entrata in vigore del PSN, deve provvedere entro un nuovo termine stabilito dal Ministro della Salute. Qualora decorso questo termine non provveda, allora il Consiglio dei Ministri d’intesa con la Conferenza Stato – Regioni adotta i provvedimenti necessari per dare attuazione al PSN all’interno della regione e, se è il caso può anche nominare un commissario adatto. I Piani Attuativi Locali sono i successivi. Il compito di disciplinare il rapporto tra la PSN e la Programmazione Attuativa Locale attraverso l’adozione del PAL spetta alla legislazione regionale.
Rilevate è anche il Programma delle Attività Territoriali, che è un documento con cui si organizza il funzionamento dei servizi per garantire l’assistenza sanitaria e socio sanitaria dopo aver definito le risorse necessarie per raggiungere questi obiettivi. Ulteriore piano di rilevanza nazionale è il Piano Nazionale della Prevenzione, PNR, il quale ha come fondamento la consapevolezza dell’efficacia della prevenzione nel contrastare l’insorgere delle patologie e nel contenere gli effetti di queste, ha reso necessario attivare degli interventi in tema di prevenzione. Questo avviene con il PNR che stabilisce gli obiettivi e gli strumenti per la prevenzione delle malattie che saranno poi adottati dalle regioni attraverso i propri piani regionali. Piano che ha una durata di 5 anni e individua le azioni per la promozione della salute e la prevenzione degli stati di malattia sia nei luoghi di vita che nei luoghi di lavoro. Per quanto riguarda invece i Patti per la Salute c’è da dire che si tratta di accordi finanziari programmatici tra stato e regioni che valgono 3 anni e riguardano la spesa e la programmazione del SSN. La Legge di Bilancio del 2019 aveva previsto la stipulazione di un nuovo Patto per la Salute per il triennio 2019 – 2021 previa intesa con la Conferenza Unificata Stato – Regioni e questo, doveva contenere le misure di programmazione e di miglioramento della qualità delle cure, dei servizi e anche riguardare l’efficienza dei costi.
