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DISABILITA’ INTELLETTIVE E DSA
Fino alla stesura e alla pubblicazione del DSM 5, il nuovo manuale per la classificazione dei disturbi psichiatrici dell’adulto e dell’età evolutiva, si parlava di ritardo mentale, mentre ora si parla di disabilità cognitiva. Che cosa è cambiato? E’ cambiato il modo di considerare lo sviluppo psicomotorio dell’età infantile, che ora è visto come un processo molto più articolato, sia perché si è passati a una considerazione di intelligenza intesa non più come parametro unico, ma come intelligenza multipla (teoria di Gardner), che si estrinseca quindi in diverse forme e sia perché si è iniziato a considerare anche un altro parametro: il quoziente di sviluppo adattivo , ovvero un parametro che ci indica quale sia in funzionamento globale dell’individuo nel mondo, in relazione alla sua disabilità cognitiva, perché potrebbe verificarsi una situazione in cui un soggetto con una lieve disabilità cognitiva, abbia un funzionamento globale nella società comunque discreto, con un notevole livello di autonomia e autogestione, ma al contempo potremmo avere una situazione in cui un individuo con disabilità ugualmente lieve presenti invece un livello di funzionamento globale molto più basso, gravando quindi maggiormente su chi è a diretto contatto con lui e sulla società in generale. Alla luce di ciò capiamo che oggi non si guarda più a quanto un individuo è teoricamente in ritardo rispetto alla norma, ma a ciò che egli riesce a fare, nonostante la sua disabilità, per vivere una vita che sia quanto più possibile “normale”, anche perché oggi, nell’ottica psicopedagogica biopsicosociale in cui è inserito ogni individuo, non interessa più che un determinato soggetto acquisisca le competenze fornite normalmente dall’offerta formativa scolastica e accademica (storia, letteratura, filosofia etc…), ma piuttosto che tale soggetto sviluppi un grado di autonomia tale da avere la vita nelle proprie mani, senza dover necessariamente contare sull’assistenza degli altri. In sostanza quindi, nel DSM attuale il discorso di disabilità cognitiva è molto relativo, in quanto non ci si concentra su quelle che in linea del tutto teorica dovrebbero essere le difficoltà dell’individuo, ma su ciò che quest’ultimo è in grado di fare da sé e per sé per vivere discretamente nella società e a quelle che sono le forme di intelligenza che egli riesce meglio ad esprimere. Il concetto di sviluppo adattivo rivoluziona completamente anche quella che è la valutazione del funzionamento globale di coloro che non presentano disabilità cognitive, infatti è possibile che una persona completamente dotata da un punto di vista intellettivo, presenti un’età mentale (teoria di Binet) ritardata rispetto a quella anagrafica, questo perché magari quel soggetto fino a quel momento non è stato sufficientemente stimolato, c’è sempre stato qualcuno che ha agito al posto suo (spesso i genitori), non consentendogli di sviluppare le giuste competenze di vita quotidiana, dunque in questi casi, non essendoci una vera disabilità cognitiva, non possiamo parlare di soggetto ritardato o disabile, ma piuttosto disadattato, ed è ovvio che a seconda che si abbia l’uno o l’altro caso le strategie di intervento e i risultati conseguibili sono ben diversi, infatti un soggetto semplicemente disadattato, con i giusti interventi, può raggiungere tranquillamente un livello di età mentale che sia congruo alla sua età anagrafica, cosa che invece non può succedere per un soggetto che presenti una reale disabilità cognitiva.
L’intelligenza è “l’aggregato o la capacità globale dell’individuo di agire con uno scopo, di pensare razionalmente e di confrontarsi in maniera efficace con il proprio ambiente”, secondo questa che è una citazione di Wechsler, uno psicologo di origini rumene, che ha ideato nella seconda metà del secolo scorso i test standardizzati per la misurazione del grado di intelligenza e quindi anche dei gradi di disabilità cognitiva che un determinato soggetto può presentare. Il grande merito che va riconosciuto a questo autore sta nel fatto che egli abbia saputo anticipare di circa 60 anni l’dea odierna di intelligenza, classificandola come un requisito multiplo, che avesse quindi delle forme espressive varie e molto diverse tra loro, e non come un parametro unico e assoluto. Quest’ idea risulta oggi di fondamentale importanza, perché disabilità cognitive di pari livello si manifestano con delle modalità del tutto differenti, questo perché tali disabilità non interessano le stesse aree neuro-cognitive, pertanto andranno ad inficiare sull’una o sull’altra sfera dell’intelligenza, mostrandoci dei soggetti con capacità e incapacità completamente differenti, pur avendo un livello di disabilità equivalente. I test creati da Wechsler sono tre: la WISC che viene utilizzata per la valutazione di individui dai 6 ai 17 anni, la WAIS per soggetti dai 18 anni in poi, la WPPSI, usata invece per bambini da 4 a 6 anni. Fino ai tre anni eventuali ritardi del bambino sono indicati sotto la voce “ritardo dello sviluppo psicomotorio”, ma dai tre anni in poi bisogna necessariamente parlare di disabilità cognitiva, in
quanto da questo momento in poi vanno strutturandosi tutte quelle che sono le abilità cognitive e metacognitive vere e proprie. Il DSM5 prevede anche la disabilità SOCIO-AMBIENTALE , che contempla tutte quelle situazioni di deprivazione, scarso investimento socio-culturale, condizioni post-traumatiche come abbandono, violenze fisiche o sessuali nei confronti di un bambino che possono inficiare il funzionamento intellettivo del soggetto, facendo così in modo che le sue abilità non siano adeguate all’età cronologica, nonostante tale soggetto non presenti una disabilità cognitiva vera e propria. La misurazione del quoziente intellettivo totale è utile sicuramente per avere un’idea del grado di sviluppo cognitivo e delle disabilità che l’individuo presenta, ma è un qualcosa di estremamente riduttivo, è nient’altro che una fotografia statica della situazione cognitiva del soggetto, mentre a noi interessa avere un film dinamico di quelle che sono le capacità funzionali dell’individuo stesso, ci interessa vedere come egli si muove nel mondo e quali abilità intellettive è in grado di utilizzare per fare ciò. Sulla base di tali consapevolezze, l’OMS ha formulato un modello di riferimento denominato ICF (international classification of functioning and health) in base al quale l’individuo è considerato come un essere con capacità e bisogni non solo sul piano puramente razionale, scolastico, medico-sanitario, ma anche e soprattutto sul piano culturale, sociale, economico, religioso, in un’ottica molto più ampia rispetto a quella a cui eravamo abituati fino a qualche anno fa. L’intelligenza come funzione dell’io, cioè come strumento attraverso il quale il soggetto si rappresenta agli altri e a se stesso, è composta da : memoria, esame della realtà (questo concetto è fondamentale, in quanto è possibile avere un soggetto, ad esempio schizzofrenico, che presenti un quoziente intellettivo globale altissimo, ma se poi non è in grado di esaminare la realtà in cui di volta in volta si trova, non è nemmeno in grado di utilizzare questa straordinaria intelligenza che si ritova), capacità di sintesi (quindi capacità di osservare e esaminare una data situazione, selezionare i punti salienti, farli propri e memorizzarli), motricità (capacità visuo-spaziali, coordinative e neuromotorie in generale influenzano in particolare la velocità di esecuzione e di percezione delle situazioni presenti), livello cognitivo (cioè le strutture morfo-funzionali cerebrali di base).
Valutare il livello cognitivo-intellettivo, con i test di Wechsler citati prima, è utile per: pianificare l’iter scolastico del soggetto, capire e valutare quali siano le risorse di cui tale individuo dispone (non solo intrinseche, ma anche relative a ciò a cui si riferisce l’icf, quindi contesto sociale, familiare, economico, culturale etc…), per avviare e sostenere la ricerca clinica e neuropsichiatrica in tale ambito. La disabilità intellettiva è definita nel DSM 5, come del resto aveva già fatto Wechsler, “deficit nelle abilità mentali generali come ragionamento, problem solving, pianificazione, pensiero astratto, giudizio, apprendimento scolastico e dall’esperienza…il deficit risulta in difficoltà del funzionamento adattivo, ad esempio vi è un fallimento nell’acquisire gli standard di indipendenza personale e responsabilità sociale”. Esistono comunque dei livelli di disabilità cognitiva, che vengono misurati in base a quei concetti di cui si scriveva all’inizio di intelligenza multipla e sviluppo adattivo, i quali mostrano un determinato grado di gravità: abbiamo un livello di disabilità LIEVE, uno MODERATO, uno SEVERO e infine uno PROFONDO, livelli ai quali si associano delle diverse capacità attraverso le quali il soggetto può sottoporsi e portare a termine un dato percorso curricolare: per esempio, un bambino con disabilità cognitiva di tipo lieve, ha delle capacità cognitive che gli consentono come massimo livello di apprendimento quello conseguibile entro il 5°anno di scuola elementare, dopodichè il suo grado di competenze curricolari si ferma, anche se procede nel normale iter scolastico tra scuole medie e superiori. Ovviamente bambini con livelli di disabilità superiori saranno molto più limitati nell’acquisizione di competenze, il che significa che un soggetto con disabilità di livello moderato saprà fare soltanto le addizioni e a stento le sottrazioni, risultando quindi incapace di creare in molte situazioni di vita quotidiana il concetto di quantità, ragion per cui si troverà anche in difficoltà nel settore economico (se dai 10 euro o 100 auro a un bambino del genere e lo mandi a fare la spesa, lui non sa quanto deve avere di resto, non potrà mai arrivarci). Le vere difficoltà per questo tipo di bambini nascono in età scolare, cioè quando al bambino vengono richieste delle prestazioni che mettano in campo quelle che sono le abilità cognitive e metacognitive tipiche di un’età intorno ai 5 anni, mentre prima, non essendo richieste tali capacità, difficoltà di questo genere rimanevano latenti. Le difficoltà per questi bambini si esprimono su tre livelli: concettuale, sociale, e pratico. Un bambino con disabilità lieve sul piano
risponde a quella consegna o in termini verbali o in termini di comportamento. Il test WISC è strutturato in maniera tale che l’individuo sia impegnato in attività per le quali sono richieste capacità cognitive specifiche in base all’età: disegno di cubi, giochi e quesiti riguardo le somiglianze tra oggetti, memorizzazione e ripetizione di sequenze numeriche prima in ordine diretto e poi inverso, riordinamento di lettere e numeri e altro ancora.
Le cause della disabilità cognitiva possono essere di natura genetica, lesionale o criptogenica (cioè sconosciute). La disabilità cognitiva di tipo sintomatico lesionale è spesso associata a problematiche pre, peri o post natali (per post natale ci riferiamo a un lasso di tempo che va dalla nascita alle successive 24 o 48 ore). Non tutte le sofferenze risultano poi visibili clinicamente a livello cerebrale corticale, in quanto in alcuni casi le zone danneggiate possono ricevere delle riparazioni repentine ad opera del sistema nervoso stesso e della plasticità neuronale oppure potrebbe succedere che vengano danneggiate aree che non hanno una funzionalità spiccata in senso motorio-cognitivo, per cui tale danno rimane latente. Le cause genetiche sono, il più delle volte da riferire alle cromosomopatie, ma il 50% di queste disabilità ha cause criptogeniche, cioè sconosciute, anche se si ha la certezza di una matrice sempre genetica, ma non si sa niente di più. Le forme sindromiche di disabilità cognitiva più conosciute sono: la sindrome di down, la sindrome dell’X fragile, la sindrome di Williams, la sindrome di Angelman, la sindrome fenilchetonurica legata al metabolismo dell’acido urico, la sindrome di Rett, una malattia neurologica che causa, intorno al secondo anno di vita l’arresto dello sviluppo, la regressione e la perdita delle capacità acquisite fino a quel momento. I quadri appena presentati sono considerati “sindromici” in quanto, oltre alla disabilità cognitiva, si verificano anche altre disfunzioni comportamentali e organiche che completano la panoramica, mentre esistono i quadri genetici, in cui il soggetto presenta solo disabilità cognitiva. Va precisato inoltre che anche per quanto riguarda le forme sindromiche possiamo avere diversi gradi di gravità della disabilità (lieve, moderata, severa, profonda).
DISTURBI IN COMORBILITA’. Per quanto riguarda le forme sintomatiche lesionali di disabilità cognitiva i disturbi che più frequentemente si verificano in comorbilità sono la paralisi cerebrale infantile e l’epilessia, in quanto i danni cerebrali che si verificano risultano favorenti l’insorgere di teli disturbi; altri disturbi in comorbilità possono essere: l’ADHD, disturbi dell’umore, disartrie, disturbi del linguaggio. La comorbilità non è invece possibile con i disturbi specifici dell’apprendimento, tutt’al più è possibile un funzionamento border (QI tra 70 e 84)in associazione ai DSA, ma mai una disabilità vera e propria.
DISTURBI DELL’APPRENDIMENTO
Si distinguono in disturbi SPECIFICI e ASPECIFICI dell’apprendimento. Quelli aspecifici sono dei disturbi la cui causa è da rintracciare in altri fattori, cioè sono disturbi causati da altri disturbi, come la disabilità cognitiva, l’ADHD, disturbo dello spettro autistico, disturbi dell’umore e altri di natura psichiatrica. Questa forma di disturbi riguarda un percentuale molto alta della popolazione scolastica odierna, circa il 15%. Ovviamente l’osservazione dei disturbi dell’apprendimento è importantissima per capire se si tratta di disturbi specifici o aspecifici e attuare le diverse strategie di intervento a seconda che ci troviamo davanti l’uno o l’altro caso (per esempio, se abbiamo un fanciullo con disturbo aspecifico con disabilità cognitiva, sappiamo che esso necessita di un insegnante di sostegno, se invece si tratta di DSA, quest’ultimo, in base alla legge 107 non occorre).
I DISTURBI SPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO riguardano una serie di difficoltà in ambito scolastico, presentate da bambini normalmente scolarizzati, senza patologie neuromotorie e cognitive, né
psicopatologiche o sensoriali, il che significa che questi bambini hanno, da un punto di vista fisiologico e anatomico, tutte le carte in regola per portare avanti un curricolo scolastico senza difficoltà particolari. Questi disturbi possono riguardare la capacità di leggere e in questo caso parliamo di dislessia , la capacità di scrivere= disortografia, la capacità di fare calcoli= discalculia. Il dsa interessa uno specifico dominio di abilità in modo più o meno significativo, ma comunque circoscritto, lasciando, in ogni caso, intatto il funzionamento intellettivo generale, il che in altre parole vuol dire: interessa una particolare abilità del bambino, ma alla base non c’è nessuna disabilità cognitiva causata da problemi anatomici e/o fisiologici del cervello. Va però tenuto presente che solo di rado un bambino presenta un solo dsa, di solito questi si manifestano in comorbilità, cioè se un bambino è dislessico, con elevata probabilità è anche disortografico e/o, e viceversa. L’incidenza di tali disturbi dipende oltre che da fattori eredo-genetici, anche, spesse volte dalla complessità della lingua, e a dimostrazione di ciò vediamo un’incidenza maggiore nei paesi di lingua anglofona; tali disturbi colpiscono per lo più i maschi. E’ facile immaginare che con tali disturbi ci si nasce, ma questi rimangono latenti fino a che tali abilità non vengono richieste, cioè fino alla scuola elementare, anche se le linee guida odierne ritengono che per la diagnosi di dsa bisogna aspettare il completamento del 2° anno di scuola elementare, in quanto prima dei sette anni di età il bambino non possiede i substrati neuronali adeguati per lo sviluppo di tali abilità, ciononostante dei campanelli dall’allarme per la futura diagnosi di dsa sono presenti già alle scuole materne (un bambino discalculico presenta delle difficoltà nella comprensione del concetto di quantità già alla scuola dell’infanzia). Per soggetti con tali disturbi, in base alla legge 170, è prevista la attuazione di un piano didattico individualizzato, che è cosa ben diversa dal piano differenziato, cioè è un piano secondo cui il bambino segue lo stesso iter didattico dei suoi compagni, con gli stessi obbiettivi formativi, ma servendosi di strategie e strumentazioni vicarianti, per cui un bambino dislessico dovrà utilizzare l’audiolibro (in tutto il sud Italia i bambini che usufruiscono di audiolibro sono intorno a 550, contro gli 8000 della sola regione Lombardia). Tra i DSA annoveriamo anche la disgrafia , che consiste in una difficoltà esecutiva riguardante la coordinazione occhio-mano nella realizzazione dei simboli grafici (lettere).
